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病例分析内科
安贞 呼吸内科部分 病例题01难 杨×男26岁，酗酒后第二天晨起突发高热，T39.1℃-39.7℃，寒颤，咳嗽，右胸痛，自服泰诺林1片后，2小时体温下降至36.7℃，大汗、头晕、 心悸、乏力、嗜睡、口渴、尿少，每日尿量约500ml。第三天烦躁不安，四肢厥冷，速来急诊，经对症输液处理后收入院。 即往体健无药物过敏史 查体：T36.7℃，P134次/分，R30次/分，BP80/50mmHg，精神烦躁，呼吸急促，口唇紫绀，皮肤无黄染及皮疹，颜面苍白，咽充血，气管居中， 右肺呼吸运动减弱，右中上叩诊浊音，心界不大，律正，心律134次/分，P2&A2，右中上可闻及管状呼吸音，偶闻细小水泡音，左肺呼吸音清 晰， 腹部胀气明显， 无明显压痛、 反跳痛。 无肌紧张。 肝脾未及， 四肢厥冷。 辅助检查： 血常规WBC29.2×109/L， N93%L7%Hb14g/L， PLT206×109/L， K3.2mmol/L，Na130mmol/L，CL96mmol/L， BUN8.1mmol/L，血糖6.1mmol/L，血气分析：PH：7.316，PaO2：7.45Kpa（50mmHg），PaCO2：4.12Kpa（31mmHg），BE：-9mmol/L，ECG：窦性 心动过速，胸片：右上肺大片状阴影 一、 诊断（2 分） 1，肺炎球菌肺炎（0.5 分） 2，感染中毒性休克（0.7 分） 3，失代偿性代谢性酸中毒（0.4 分） 4，电解质紊乱，低 Na、低钾（0.4 分） 二、 诊断依据（2 分） 1，急性起病，病前酗酒（0.2 分） 2，畏寒、高热、咳嗽、右胸痛（0.2 分） 3，WBC↑N↑（0.2 分） 4，胸片：右上肺实变阴影（0.2 分） 5，体检：右上叩浊，管状呼吸音（0.2 分） 6，血压下降，脉压差缩小（0.2 分） 7，脉搏细弱，心率↑，四肢厥冷，尿少，多汗（0.2 分） 8，血气分析：PH&7.35，BE：-9mmol/L（0.2 分） 9，低 Na 低 K（0.2 分） 10，口唇紫绀，PaO2&60mmHg（0.2 分） 三、 鉴别诊断（1.5 分） 1， 干酪性肺炎（0.5 分） 2， 肺脓肿（0.5 分） 3， 肺癌（0.5 分） 四、 辅助检查（2 分） 1， 血常规（0.4 分） 2， 痰培养（0.4 分） 3， 血培养（0.4 分） 4， 胸片，胸部 CT（0.4 分） 5， 血气分析，电解质（0.4 分） 五、 治疗预后（2.5 分） 1，一般治疗：吸 O2 卧床休息，足够营养及维生素（0.5 分） 2，抗休克控制感染，纠正水电平衡紊乱（2 分） 抗休克 （1）补充血容量，纠正酸中毒（0.5 分） 补平衡液及 5％碳酸氢钠补足血容量指标：口唇红润，肢端温暖， BP 上升到 11.97Kpa（收缩压） ，脉率&100 次/分，尿量&30ml/h。 （2）应用血管活性药物： （0.5 分） 在补充血容量基础上应用，可应用多巴胺，以维持 BP12－13.3Kpa（90-100mmHg） 。 控制感染：选用广谱抗菌素 （1）头胞Ⅱ、Ⅲ代，待痰培养结果后调整，使体温正常，WBC↓，肺部体征好转。 纠正水电平衡紊乱： （0.5 分） （2）有尿的情况下，补 15％KCL10ml-20ml/日，补 Na 每日 12－19g。 （0.5 分） 病例题02中等 患者张××，男，28岁，主因突发喘憋24小时入院。 患者24小时前装修居室时，突感鼻痒流涕，继后胸闷，憋气，自行吸入气喘气雾剂（异丙基肾上腺素）2喷，因症状不缓解，病人呼吸困难， 烦燥不安，伴大汗，被家人急送医院抢救。 患者既往体健，偶有不明原因的喘憋发作16年，数小时可自行缓解，或喷用气喘气雾剂有效，故未引起重视，不吸烟，青链霉素过敏，其母亲 有”咳喘病”病史。 查体：T36.2℃，P120次/分，R35次/分，BP100/70mmHg，神情焦虑，端坐位，呼吸急促，张口呼吸，大汗淋漓，皮肤无黄染及皮疹，唇指轻度 紫绀，气管居中，三凹征明显，心率120次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，双肺满布高调呼气性哮鸣音，腹软，肝脾未及，全腹无压痛及反 跳痛，双下肢无浮肿。 -1-辅助检查：血常规WBC7.6G/L，N52%，L44%，E4%，Hb132g/L。尿十项：正常.胸透：双肺透光度增加，肺纹理略粗重.心电图：窦性状心动过速 一、 诊断（2 分） 1，支气管哮喘（1 分） 2，分度，重度发作（1 分） 二、 诊断依据（1.4 分） 1，特应性体质，有过敏史（0.2 分） 2，诱因明确（0.2 分） 3，间歇性发作（0.2 分） 4，可自行或吸入 2 受体激动剂缓解（0.2 分） 5，青少年发病（0.2 分） 6，嗜酸性粒细胞增多（0.2 分） 7，症状持续 24 小时以上，病情危重（0.2 分） 三、 鉴别诊断（2.8 分） 1， 心源性哮喘（0.7 分） 2， 自发性气胸（0.7 分） 3， 急慢性支气管炎（0.7 分） 4， 大气道阻塞性疾病（0.7 分） 四、 辅助检查（1.2 分） 1，血气分析（0.2 分） 2，胸片（0.2 分） 3，血 IgE（0.2 分） 4，血电解质测定（0.2 分） 5，呼吸功能检查，包括支气管舒张试验（病人情况许可时） （0.2 分） 6，皮肤敏感试验（0.2 分） 五、 治疗预后（2.8 分） 1，避开过敏原（1 分） 2，控制急性发作（1.2 分） （1）拟肾上腺素药物皮下注射（0.2 分） （2）充分补液 ml/日（0.2 分） （3）茶碱类药物静注（0.2 分） （4）肾上腺皮质激素静脉输注（0.2 分） （5）注意纠正电解质紊乱（0.2 分） （6）氧疗（0.2 分） 3，缓解期治疗（0.4 分） （1）避开过敏源（0.2 分） （2）糖皮质激素长期吸入治疗（0.2 分） 病例题03难 患者刘××，男，71岁，因咳嗽喘憋反复发作40余年，神志不清一天，急诊收入。 患者咳嗽，咳痰40余年，多于冬季发作，每次发作持续3～4个月，反复不愈，近6年活动后渐感喘憋，2周前受凉后，咳喘加剧，痰色黄，不易 咳出伴低热，双下肢浮肿，嗜睡，晨起发现患者神志不清，呼之不应，急送医院。既往吸烟史50年，20支/日，戒烟2年，56年前曾患浸润型肺 结核，已愈。 查体：T37.8℃，P96次/分，R24次/分，BP120/65mg浅昏迷，面色潮红，皮肤湿润，唇指紫绀明显，浅表淋巴结不大，压眶反射存在，双侧球 结膜充血，水肿，颈静脉怒张，气管居中，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音弱，右肺可闻湿罗音及痰鸣音，心尖搏动于剑突下，心率96 次/分，有早搏10次/分，P2&A2，三尖瓣区可闻Ⅱ级S.M，腹隆起，肝部右季肋下3cm处可及，质中度硬，腰骶部及双下肢浮肿（++），无杵状 指，病理反射未引出。 辅助检查：血常规WBC12.0×109/L，N80%，L20%，Hb180g/L，PLT300×109/L，RBC5.4×109/L。尿十项：旦白（+），WBC0～3个/HP，余正常。 胸片，双肺纹理粗乱，右中下肺野斑片状密度增高影，右上纤维索条影，可见钙化灶，右肺下动脉增粗，心界向两侧扩大。血气分析：PH7.21， PaO26.0kpa （45mmHg） ， PaCO211.7kpa （88mmHg） ， BE6.5mmol/L。 心电图： 窦状心动过速， 房性早搏.电轴右偏.肺性”P”波Ⅱ， Ⅲ， avF， RV1+SV5=1.7mv 一、 诊断（2.3 分） 1，慢性肺原性心脏病，急性加重期（0.6 分） 2，呼吸衰竭，Ⅱ型（0.3 分） 3，肺性脑病（0.2 分） 4，心功能 IV 级（0.2 分） 5，慢性喘息型支气管炎（0.4 分） 6，慢性阻塞性肺气肿（0.4 分） 7，陈旧性肺结核（0.2 分） 二、 诊断依据（1.5 分） 1，慢支病史数十年，有吸烟史（0.3 分） 2，临床上有右心功能不全的症状及体征（0.3 分） 3，有肺动脉高压，右室肥大的证据（0.3 分） -2-4，除外其它心脏病（0.3 分） 5，肺心病基础上，由于肺部感染加重，出现肺性脑病（0.3 分） 三、 鉴别诊断（1.2 分） 1，风湿性心脏病（0.4 分） 2，发绀型先天性心脏病（0.4 分） 3，冠心病（0.4 分） 四、 辅助检查（1.8 分） 1，血 K，NaCL（0.5 分） 血 GPT，血糖 BUN（0.2 分） 2，痰培养+药物痰涂片（0.5 分） 3，痰找 TB 菌（0.2 分） 4，超声心动图（0.2 分） 5，便 RT+潜血（0.2 分） 五、 治疗预后（3.2 分） 1，呼吸衰竭（1.6 分） （1）积极控制感染，选用广谱强力抗生素（0.4分） （2）通畅呼吸道，解痉化痰，建立人工气道，经鼻或经口气管插管（0.4分） （3）呼吸机辅助通气（0.4分） （4）持续低流量吸氧（0.4分） 2，心力衰竭（1 分） （1）利尿剂间歇少量（0.4分） （2）强心剂，小剂量酌情（0.4分） （3）血管扩张剂（0.2分） 3，并发症处理及对症治疗（0.6 分） （1）纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱（0.2分） （2）纠正心律失常（0.2分） （3）营养支持（0.2分） 病例题 04 较难 患者男，55 岁，今年 4 月因喘息呼吸困难 5 天住院。既往反复喘息 40 余年，春季多发，诊断哮喘；既往有高血压病史。查体：P126 次/分， R32 次/分，BP160/100mmhg，端坐呼吸，烦躁，皮肤多汗，紫绀，桶状胸，双肺满布哮鸣音，未闻及湿罗音，心律齐，未闻及额外心音及杂音， 下肢无水肿。 一、 诊断（2 分） 1，重度支气管哮喘，发作期（0.5 分） 2，慢性阻塞型肺疾病（0.5 分） 3，呼吸衰竭（0.5 分） 4，高血压病（0.5 分） 二、 诊断依据（2 分） 1，哮喘病史；春季多发，这次春季复发；P126 次/分，R32 次/分，端坐呼吸，烦躁，皮肤多汗，紫绀，双肺满布哮鸣音（0.5 分） 。 2，哮喘 40 余年；桶状胸；缓解后做肺功能协助诊断。 （0.5 分） 3，上述诊断；烦躁，紫绀；进一步做血气分析协助诊断。 （0.5 分） 4，高血压病史；查体 BP160/100mmhg。 （0.5 分） 三、 鉴别诊断（1 分） 1， 心源性哮喘（0.5） 2， 支气管肺癌（0.5 分） 四、 辅助检查（1 分） 1，进一步做血气分析，肺功能和舒张实验，胸片，血常规（0.5 分） 2，ECG，UCG。 （0.5 分） 五、 治疗预后（4 分） 1，氧疗（0.5 分） 2，平喘（1.5 分） （1）B2 激动剂：雾化吸入或静点（0.5 分） （2）茶碱：静点较氨茶碱或喘啶（0.5 分） （3）抗胆碱：雾化吸入爱喘乐（0.5 分） 3，抗炎（0.5 分） （1）静点激素（0.5 分） 4，其它（1.5 分） （1）口服白三烯拮抗剂如扎鲁司特，化痰，注意维持水电解质和酸碱平衡（0.5 分） （2）防治下呼吸道感染如头孢呋新（0.5 分） （3）机械通气（0.5 分） -3-病例题 05 较难 患者男性，70 岁，嗜烟，慢性咳嗽咳痰 20 年，进行性气短 6 年余。曾住院诊断慢支。 5 天前着凉病情恶化入院。查体：神志恍惚，紫绀，颈静脉怒张，桶状胸，两肺散在干罗音，两肺底可闻及中小湿罗音，剑下心脏搏动，心律 9 齐， P2&A2 ，腹膨隆，肝大肋下 2cm ，质中，触痛，下肢浮肿。血气： PH7.28PaCO276mmHgPaO250mmHg 血常规：WBC11.7×10 /L ， N79% ，血 Na125mmol/LK4.3mmol/LCL86mmol/L 一、 诊断（2.5 分） 1，肺源性心脏病 心功能Ⅲ级（0.5 分） 2，Ⅱ型呼衰（0.5 分） 3，呼吸性酸中毒失代偿性（0.5 分） 4，肺性脑病（0.5 分） 5，电解质紊乱（0.5 分） 二、 诊断依据（2.5 分） 1，病史：老年男性，嗜烟，慢支病史，进行性气短，加重 5 天。 （1 分） 2，体征：桶壮胸；P2&A2；剑下心脏搏动；颈静脉怒张，腹膨隆，肝大肋下 2cm，3，下肢浮肿；神志恍惚，紫绀。 （1 分） 4，辅助检查：血气提示呼吸性酸中毒失代偿性，Ⅱ型呼衰；WBC 和中性分类升高； 5，血 Na，CL 降低。 （0.5 分） 三、 鉴别诊断（1.2 分） 1，风湿性心脏病（0.4 分） 2，发绀型先天性心脏病（0.4 分） 3，冠心病（0.4 分） 四、 辅助检查（1.2 分） 1， EKG（0.2 分） 2， 胸片（0.2 分） 3， UCG（0.2 分） 4， 复查血气（0.2 分） 5， 痰培养+药敏（0.2 分） 6， 肺功能（0.2 分） 五、 治疗预后（2.6 分） 1，保持呼吸道通畅： （1）祛痰：溴已新或吸痰； （0.3 分） （2）平喘：沙丁胺醇，氨茶碱，异丙托溴胺，地塞米松（0.3 分） 2，纠正缺氧和 CO2 储留 （1）氧疗： （0.25 分） （2）呼吸兴奋剂：如可拉明（0.25 分） （3）机械通气（0.25 分） 3，控制感染：应用抗生素。 （0.5 分） 4，治疗右心衰：利尿，强心。 （0.5 分） 5， 其他：补充生理盐水，注意脑水肿，营养支持治疗（0.25 分） 病例题 06 易 董 XX，男 75 岁，慢性咳嗽，咳痰二十余年，伴喘憋五年，加重半月入院.患者二十余年前受凉后出现咳嗽，咳痰，以后每于受凉后均有发作， 多于冬春季节出现，五年前发作时伴喘憋，尤以活动后明显，休息后可缓解。半月前受凉后上述症状再次发作，咳嗽，黄白痰，不易咳出，无 发热，活动后气喘，自服药物后无缓解而入院。 既往有长年吸烟史，无药物过敏史。 查体：T36.6℃，P82 次/分，R22 次/分，BP130/75mmHg，端坐位，喘息貌，口唇无明显发绀，颈静脉无怒张，桶状胸，双肺扣诊过清音，散在 干鸣音，双下肺少许湿罗音，P2 无亢进，肝，脾未及，双下肢无浮肿。 9 辅助检查： 血常规 WBC10.2X10 /L， N75%， 血气分析： PH7.362PCO251.2mmHg， PO276.3mmHg， BE2.0.胸片： 双肺纹理粗重。 肺功能： FEV1.0/FVC65%， FEV1.0%52%.心电图：大致正常. 一、 诊断（2 分） 慢性阻塞性肺疾病Ⅱ级（2 分） 二、 诊断依据（2 分） 1，病史（0.5 分） 2，体征：端坐位，喘息貌，桶状胸，双肺叩诊过清音，散在干鸣音（0.5 分） 3，胸片：双肺纹理粗重（0.5 分） 4，肺功能：符合 COPD 分级的Ⅱ级标准（0.5 分） 三、 鉴别诊断（2 分） 1，支气管哮喘（0.5 分） 2，支气管扩张（0.5 分） 3，肺结核（0.5 分） 4，肺癌（0.5 分） 四、 辅助检查（2 分） -4-1， 胸部 CT（0.5 分） 2， UCG（0.5 分） 3， 复查血气（0.5 分） 4， 痰培养+药敏（0.5 分） 五、 治疗预后（2 分） 1，氧疗：持续低流量吸氧（0.5 分） 2，支气管扩张剂：受体兴奋剂，抗胆碱药，茶碱（0.5 分） 3，使用抗菌素：根据痰培养结果合理选用抗菌素（0.5 分） 4，糖皮质激素：如气喘不缓解，可静脉短时间应用激素（0.5 分） 病例题 07 易 患者男性，49 岁，反复咳嗽咳痰 40 余年，伴间断痰中 10 余年，加重 1 周 患者 40 余年前曾患”支气管肺炎”，具体治疗不详。其后即反复出现咳嗽咳痰，多为黄粘痰，受凉感冒后咳嗽咳痰症状加重，痰量明显增多， 予静脉抗炎治疗可好转。40 余年来上述症状反复发作，并于近 10 余年患者间断出现痰中带血，口服止血药物可好转。1 周前患者受凉后出现 咳嗽咳痰明显加重，痰量增多，黄绿色脓痰，伴痰中带血，为鲜血，与痰液混合，每日约 4-5 口，伴发热，体温最高 39℃，伴寒战，伴轻度 活动后气短，无明显喘息，无胸痛，胸闷，来我院门诊予抗炎止血治疗（具体不详）后，体温降至正常，咳嗽咳痰症状好转，但仍为黄粘痰， 不易咳出，为进一步治疗入院。 既往：6 岁时患”支气管肺炎”，当时医治条件欠佳。否认其他慢性病史。吸烟史 20 余年，6 支/日。 查体：T37℃BP120/80mmhgP90 次/分 R18 次/分神清，精神可，发育正常，口唇无明显紫绀，胸廓无畸形，双肺呼吸音对称，双肺呼吸音粗， 左下肺可闻及湿罗音，未闻及干鸣音。心界不大，心率齐，无杂音。腹软，肝脾未及，双下肢不肿。 辅助检查：血常规：WBC13G/LN83%，胸片：左下肺纹理粗重，紊乱，局部呈卷发状阴影 一、 诊断（1 分） 1，支气管扩张症（1 分） 二、 诊断依据（2 分） 1，病史：反复咳嗽咳痰 40 余年，伴间断痰中 10 余年（0.5 分） 2，既往史：6 岁时患”支气管肺炎”，当时医治条件欠佳（0.5 分） 3，体征：左下肺可闻及湿罗音（0.5 分） 4，胸片：左下肺纹理粗重，紊乱，局部呈卷发状阴影（0.5 分） 三、 鉴别诊断（1.5 分） 1，慢性阻塞性肺疾病：多见于吸烟的中老年患者，发作多有明显季节性，多为白色泡沫痰，少有痰中带血，伴活动耐力逐渐下降。查体：桶 状胸，双下肺湿罗音，可闻及干鸣音，胸片：双肺纹理粗重，透亮度增高等肺气肿表现（0.5 分） 2，肺脓肿：急性起病，发热，咳嗽，脓臭痰，但本病慢性病程中的急性发作，且胸片表现不支持（0.5 分） 3，先天性肺囊肿：也可表现为慢性咳嗽咳痰伴咯血，但胸片可见多个边界纤细的圆形或椭圆形阴影，薄壁，周围组织无浸润（0.5 分） 四、 辅助检查（1.5 分） 1，胸部 CT，尤其是 HRCT（高分辨 CT） ，明确支气管扩张的位置及范围（0.5 分） 2，痰病原学检查：痰涂片，痰培养，有助于抗生素的选择（0.5 分） 3，气管镜检查：必要时可行气管镜检查，及局部灌洗治疗（0.5 分） 五、 治疗预后（4 分） 1，保持呼吸道通畅，促进痰液引流 （1）祛痰药物，雾化治疗（0.5 分） （2）支气管扩张药物（0.5 分） （3）体位引流：患肺处于高位（0.5 分） （4）气管镜吸痰（0.5 分） 2，积极控制感染 （1）根据症状，体征，痰液颜色及细菌培养结果选择抗生素（0.5 分） （2）必要时可抗生素联合治疗，注意真菌与厌氧菌感染可能。 （0.5 分） 3，若通过 HRCT，此患者病变局限于一侧或一叶肺组织，可考虑手术切除。 （1 分） 病例题 08 中等 李 XX，女，27 岁，三周前着凉后出现发热，Tmax37.8℃，一般为午后发热，次晨缓解，无鼻塞，咽痛，咳嗽，咯痰，当地应用青霉素，头孢 菌素，百服宁等治疗一周，疗效不佳。两周前出现痰中带血，盗汗，胸部不适，为进一步诊治收入我科。既往体健，无外伤手术史，无药敏史。 体检：T37.4℃，Bp110/70mmHg，消瘦，全身皮肤无黄染和出血点，鼻咽（－） ，双肺呼吸音清，右上肺可闻及少许湿簦蠓挝醇斐＃HR76 次/分，律齐，P2=A2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，腹软，无压痛，肝不大，移动性浊音（－） ，双下肢不肿。 辅助检查： 血 RtWBC6.9G/L， N52%， L48%， Hb115g/L， ESR47mm/h， 血液生化： K2.9mmol/L， Na136mmol/L， ALT32U/L， Cr78umol/L， 血糖 5.7mmol/L， X 线胸片示右上肺斑片状阴影，其中可见空洞，痰及血细菌培养（－） ，动脉血气分析大致正常。 一、 诊断（2 分） 1，继发型肺结核（1 分） 2，低钾血症（1 分） 二、 诊断依据（2 分） 1，青年女性，不明原因出现长期午后低热，咳嗽，痰中带血，盗汗等，一般抗感染治疗无效（0.5 分） 2，血常规 L48%，ESR↑（0.3 分） -5-3，体检右上肺湿簦0.2 分） 4，X 线胸片示右上肺斑片状阴影，其中可见空洞（0.5 分） 5.血 K&3.5mmol/L（0.5 分） 三、 鉴别诊断（2 分） 1， 肺炎（0.5 分） 2， 慢性阻塞性肺疾病（0.5 分） 3， 支气管扩张（0.5 分） 4， 肺癌（0.5 分） 5， 肺脓肿（0.5 分） 四、 辅助检查（2 分） 1，痰涂片找抗酸杆菌（1 分） 2，5IUPPD 皮试（0.5 分） 3，必要时支气管镜检查（刷片，活检） （0.5 分） 五、 治疗预后（2 分） 1，一般治疗：卧床休息，加强营养，多食蔬菜水果，戒酒。 （0.5 分） 2，应用抗结核药物（总疗程 6－9 个月） 3，强化期：异烟肼，利福平，吡嗪酰胺，乙胺丁醇（0.5 分） 4，巩固期：异烟肼，利福平（0.5 分） 5，补钾：氯化钾缓释片或口服液，氯化钾注射液等（0.5 分） 病例题09中等 张×男56岁，淋雨受凉后第二天晨起突发高热，T39.1℃-39.7℃，伴寒颤，咳嗽，干咳为主，少量白粘痰，不易咯出，右胸痛，咳嗽或深吸气 时加剧，自服泰诺林1片后，大汗淋漓，体温下降至36.7℃，四小时后，体温复升至39.7℃，全身肌肉酸痛。速来急诊，经对症输液处理后收 入院。 即往体健，吸烟史多年，无药物过敏史 查体：T39.5℃，P125次/分，R30次/分，BP100/50mmHg，神清，精神弱，呼吸急促，口唇无紫绀，皮肤无黄染及皮疹，颜面苍白，咽充血，气 管居中，右肺呼吸运动减弱，右中上叩诊浊音，心界不大，律正，心律125次/分，P2&A2，右中上可闻及管状呼吸音，偶闻细小水泡音，左肺 呼吸音清晰，腹部胀气明显，无明显压痛，反跳痛。无肌紧张。肝脾未及，双下肢无浮肿。 辅助检查： 血常规WBC19.2×109/L， N93%， L7%， Hb14g/L， PLT206×109/L， K3.2mmol/L。 Na130mmol/L， CL96mmol/L， BUN8.1mmol/L， 血糖6.1mmol/L， ECG：窦性心动过速，胸片：右上肺大片状阴影 一、 诊断（2 分） 1，肺炎球菌肺炎（1 分） 2，电解质紊乱，低 Na，低钾（1 分） 二、 诊断依据（2 分） 1，急性起病，病前淋雨受凉（0.4 分） 2，畏寒，高热，咳嗽，右胸痛（0.4 分） 3，体检：右上扣浊，管状呼吸音（0.4 分） 4，化验：WBC↑N↑低 Na 低 K（0.4 分） 5，胸片：右上肺实变阴影（0.4 分） 三、 鉴别诊断（1.5 分） 1， 干酪性肺炎（0.5 分） 2， 肺脓肿（0.5 分） 3， 肺癌（0.5 分） 四、 辅助检查（2 分） 1，病原学检查：痰涂片，痰培养，血培养，有助于抗生素的选择。 （0.5 分） 2，胸部 CT：进一步明确病变的位置及范围。 （0.5 分） 3，血气分析：了解氧合状况，有无酸碱失衡。 （0.5 分） 4，气管镜检查：如病变吸收不佳，必要时可行气管镜检查。 （0.5 分） 五、 治疗预后（2.5 分） 1，一般治疗：吸 O2 卧床休息，足够营养及维生素（0.5 分） 2，控制感染，纠正水电平衡紊乱 （1）控制感染：选用广谱抗菌素，头胞Ⅱ，Ⅲ代，待痰培养结果后调整，使体温正常，WBC↓，肺部体征好转。 （1分） （2）纠正水电平衡紊乱：每日液入量2000ml左右，有尿的情况下，补15％KCL10ml-20ml/日，补Na每日12－19g。 （1分） 病例题10易 患者刘××，女，35岁，主因喘憋咳嗽十年，加重7天入院。 患者十年来多于秋季出现咳嗽喘憋，发作时以夜间及凌晨时为主，伴有咳嗽，咳白粘痰，无发热，胸痛，咯血等表现。每年发作两月左右，经 解痉平喘治疗可以缓解。7天前单位装修后，感鼻痒流涕，继后胸闷，憋气，脱离环境及吸入β 2受体兴奋剂可以缓解。但7天来病人夜间呼吸 困难，每夜均有憋醒。为进一步诊治来院。 患者既往过敏性鼻炎病史12年，不吸烟，青链霉素过敏，其父亲有”咳喘病”病史。 查体：T36.2℃，P100次/分，R30次/分，BP100/70mmHg，神情焦虑，端坐位，呼吸急促，皮肤无黄染及皮疹，口唇无紫绀，气管居中，三凹征 -6-不明显，心率100次/分，律齐，各瓣膜无病理性杂音，双肺可闻及高调呼气性哮鸣音，腹软，肝脾未及，全腹无压痛及反跳痛，双下肢无浮肿。 辅助检查：血常规WBC7.6G/L，N52%，L44%，E4%，Hb132g/L。尿十项：正常.胸透：双肺透光度增加，肺纹理略粗重.心电图：窦性状心动过速 一、 诊断（2 分） 1，支气管哮喘（1 分） 2，分度，中度发作（1 分） 二、 诊断依据（1.4 分） 1，特应性体质，有过敏史（0.2 分） 2，诱因明确（0.2 分） 3，间歇性发作（0.2 分） 4，可自行或吸入 β 2 受体激动剂缓解（0.2 分） 5，青少年发病（0.2 分） 6，嗜酸性粒细胞增多（0.2 分） 7，症状持续发作，病情中度（0.2 分） 三、 鉴别诊断（1 分） 1， 心源性哮喘（0.5） 2， 支气管肺癌（0.5） 四、 辅助检查（1.2 分） 1，血气分析（0.2 分） 2，胸片（0.2 分） 3，血 IgE（0.2 分） 4，血电解质测定（0.2 分） 5，呼吸功能检查，包括支气管舒张试验（病人情况许可时） （0.2 分） 6，皮肤敏感试验（0.2 分） 五、 治疗预后（4.4 分） 1，避开过敏原（1 分） 2，控制急性发作（2 分） （1）吸入糖皮质激素500-1000微克/日，或口服糖皮质激素&60mg/d（0.4分） （2）规则吸入β 2受体激动剂（0.4分） （3）茶碱类药物静注（0.4分） （4）口服LT调节剂（0.4分） （5）可联合吸入抗胆碱药物（0.4分） 3，缓解期治疗（1.4分） （1）避开过敏源（0.7分） （2）糖皮质激素长期吸入治疗（0.7 分） 病例题 11 易 张某，男，20 岁，锻炼过程中突感右侧胸痛，气促，偶有咳嗽，无明显喀痰，发热。开始未予特殊处理，半日来症状逐渐加重，随来门诊。 既往：体健，无食物药物过敏史 查体：T36.5℃，P98 次/分，R28 次/分。呼吸急促，皮肤无黄染，气管略向左移位，右肺叩鼓音，听诊右侧呼吸音消失。心率 98 次/分，律齐。 腹部查体无异常。 辅助检查：血常规：WBC8200，N65%心电图：未见明显异常。胸片：右侧肺纹理消失，右肺压缩约 40% 一、 诊断（2 分） 右侧自发性气胸（2 分） 二、 诊断依据（1.5 分） 1， 青年患者，既往体健，在运动过程中胸痛，气促。 （0.5 分） 2， 查体呼吸急促，气管略向左移位，右肺叩鼓音，听诊右侧呼吸音消失。 （0.5 分） 3， 辅助检查胸片：右侧肺纹理消失，右肺压缩约 40%。 （0.5 分） 三、 鉴别诊断（2 分） 1， 支气管哮喘与阻塞性肺气肿（0.5 分） 2， 急性心肌梗死（0.5 分） 3， 肺血栓栓塞症（0.5 分） 4， 肺大疱（0.5 分） 四、 辅助检查（1 分） 1， 监测血常规（0.5 分） 2， 复查胸片（0.5 分） 五、 治疗预后（3.5 分） 1，严格卧床休息，经鼻导管或面罩吸氧（1.5 分） 2，右侧胸腔穿刺（1 分） 3，如果肺复张不满意，可加用闭式胸腔引流（1 分） 病例题 12 中等 -7-患者女性，67岁。反复咳嗽，咳痰15年，活动后喘憋7年，加重10天。患者近15年来多在冬季受谅后出现咳嗽，咳痰，每次发作持续2~3月。7 年前病情发作时伴有喘憋，此后逐渐出现活动后喘憋，口服氨茶碱或休息后可缓解。近10天受凉后咳嗽，咳痰，喘憋加重，痰量增多，黄粘， 不易咳出，夜间咳嗽重。 既往史：有高血压病史20年。吸烟史18年，每天20支，戒烟2年。 查体：T36.8℃，P90次/分，R20次/分，BP140/90mmHg。一般情况可，神志清楚，喘息貌，口唇轻度紫绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼 吸音低，可闻及散在的哮鸣音及少许湿簦淖且艚缢跣。穆90次/分，律齐，P2亢进；腹软，肝脾未触及；双下肢无浮肿。 辅助检查：血常规WBC11.6×109/L，N78%。血气分析：PH7.46，PCO254.5mmHg，PO267.8mmHg，BE-2。X线胸片示：双肺纹理增多，紊乱，肺透 亮度增加。肺功能；FEV1占预计值45%，FEV1/FVC55%。 一、 诊断（1 分） 慢性阻塞性肺疾病Ⅲ级（重度） ，急性加重期。（1 分） 二、 诊断依据（2.5 分） 1，病史（0.5 分） 2，体征：喘息貌，口唇轻度紫绀，桶状胸，双肺叩诊过清音，双肺呼吸音低，可闻及散在的哮鸣音及少许湿簟 （0.5 分） 3，实验室资料：血气分析：PH7.46，PCO254.5mmHg，PO267.8mmHg（0.5 分） 4，X 线胸片示：双肺纹理增多，紊乱，肺透亮度增加。 （0.5 分） 5，肺功能；FEV1 占预计值 45%，FEV1/FVC55%。 （0.5 分） 三、 鉴别诊断（2 分） 1，支气管哮喘（0.5 分） 2，支气管扩张（0.5 分） 3，肺结核（0.5 分） 4，肺癌（0.5 分） 四、 辅助检查（2 分） 1， 胸部 CT（0.5 分） 2， UCG（0.5 分） 3， 复查血气（0.5 分） 4， 痰培养+药敏（0.5 分） 五、 治疗预后（2.5 分） 1，控制性吸氧（0.5 分） 2，支气管扩张药（0.5 分） 3，抗生素的使用（0.5 分） 4，祛痰药（0.5 分） 5，糖皮质激素的使用（0.5 分） 病例题 13 易 王 XX，女，32 岁，突发喘憋五天，稍事活动后加重，伴咳嗽，咳少量白粘痰，无发热，无咯血，无胸痛。一周前因家中灭蟑螂，喷洒敌敌畏 溶液。 既往有过敏性鼻炎史，无药物过敏史。 查体：T36.7℃，R30 次/分，P106 次/分，BP110/70mmHg。喘息貌，三凹征（-） ，咽充血，气管居中，双肺呼吸音粗，可闻及呼气相哮鸣音， 未闻及湿性罗音，心率 106 次/分，律齐，未闻及杂音，肝，脾未及，双下肢不肿。 辅助检查：胸部 X-ray：两肺纹理粗重，心影不大。血常规：WBC69G/L，N71%，L23%，E6%。 血 IgE300mg/dl。动脉血气分析：PH7.398，PO281mmHg，PCO235mmHg，BE-2.3mmol/L。 一、 诊断（0.5 分） 支气管哮喘急性发作（中度） （0.5 分） 二、 诊断依据（2.5 分） 1，有发病诱因，吸入敌敌畏，既往有过敏性鼻炎史（0.5 分） 2，症状：突发喘憋，活动后加重，伴咳嗽，咳少量白粘痰，无胸痛（0.5 分） 3，查体：R30 次/分，P106 次/分，喘息貌，双肺呼吸音粗，可闻及呼气相哮鸣音（0.5 分） 4，血常规：WBC 正常，E6%升高，血 IgE 升高（0.5 分） 5，胸部 X-ray：两肺纹理粗重（0.5 分） 三、 鉴别诊断（2 分） 1，心源性哮喘：心源性哮喘常见于左心衰，发作时与哮喘症状相似，但患者多有心脏原发病，心率增快，心影增大（0.5 分） 2，喘息型慢性支气管炎：本病实为慢支合并哮喘，患者多为中老年，有慢性咳嗽，咳痰病史，喘息常年存在，两肺可闻及湿罗音，有肺气肿 存在（0.5 分） 3，支气管肺癌：肿瘤导致支气管狭窄或伴发感染时可有类似哮喘样症状，但患者常有咯血，消瘦，症状常进行性加重，胸片可协助诊断（0.5 分） 4，变态反应性肺浸润：常有寄生虫，原虫，花粉，化学药品，职业粉尘等接触史，症状较轻，常有发热，胸片可有淡片状浸润阴影，可自行 消失（0.5 分） 四、 辅助检查（1.2 分） 1，血气分析（0.2 分） 2，胸片（0.2 分） 3，血 IgE（0.2 分） -8-4，血电解质测定（0.2 分） 5，呼吸功能检查，包括支气管舒张试验（病人情况许可时） （0.2 分） 6，皮肤敏感试验（0.2 分） 五、 治疗预后（3.8 分） 1，脱离致病源，避免再次接触过敏因素（0.5 分） 2，一般治疗：休息，吸氧，补充水分（0.5 分） 3，药物治疗（2.5 分） （1）支气管舒张剂：β 2 受体激动剂如沙丁胺醇，特布他林等（0.5 分） （2）茶碱类：静脉点滴氨茶碱（0.5 分） （3）抗胆碱药：如异丙托溴铵（0.5 分） （4）抗炎药：糖皮质激素：静脉用药，吸入表面激素（0.5 分） （5）其它药物：白三烯受体拮抗剂，酮替酚（0.5 分） 4，健康教育与管理（0.3 分） 病例题 14 较难 男性，厨师，39 岁，发热，肌肉酸痛，呼吸困难一周入院。患者一周前无明显诱因开始发热，T37.6℃-38.2℃，轻微咳嗽，无痰，自服感冒 药无明显好转，逐渐出现乏力，全身肌肉酸痛，呼吸困难，食欲减退，为诊治来急诊收入院。 既往：体健，二周前手指外伤，未特殊处理已经愈合，无烟酒嗜好，无药物过敏史。 查体：T38.5℃，P130次/分，R30次/分，BP100/60mmHg。神志稍淡漠，精神弱，呼吸急促，口唇轻紫绀。皮肤无黄染及皮疹，咽充血，气管居 中，双肺呼吸运动急促对称，双中下肺湿罗音，心界不大，，心率130次/分，律齐P2&A2，未闻杂音。腹软，无压痛及反跳痛。无肌紧张，肝 脾未及，双下肢无浮肿。 辅助检查：血常规：WBC39.5/LN83%L13%Hb110g/LPLT201G/L，血生化：K3.0mmol/L，Na125mmol/L，CL96mmol/L，BUN8.1mmol/L，Glu6.8mmol/L， 血气分析：PH为7.316，PaO2为7.45Kpa（50mmHg），PaCO2为4.12Kpa（31mmHg），BE：-9mmol/L，ECG：窦性心动过速，胸片：双肺多发片状 阴影，部分阴影内似乎可见透亮区，痰涂片：较多革兰氏阳性球菌 一、 诊断（2 分） 1，金黄色葡萄球肺炎（0.5 分） 2，Ⅰ型呼吸衰竭（0.5 分） 3，失代偿性代谢性酸中毒（0.5 分） 4，电解质紊乱低钾低钠血症（0.5 分） 二、 诊断依据（1.5 分） 1，急性起病，病前外伤史（0.2 分） 2，发热，咳嗽，呼吸困难（0.2 分） 3，体检：神志淡漠，口唇紫绀，双肺湿罗音（0.2 分） 4，WBC↑N↑（0.2 分） 5，胸片：双肺多发阴影，内有透亮区（0.3 分） 6，血气分析：PH&7.35PaO2&60mmHgBE：-9mmol/L（0.2 分） 7，低 Na 低 K（0.2 分） 三、 鉴别诊断（1.5 分） 1， 干酪性肺炎（0.5 分） 2， 肺脓肿（0.5 分） 3， 肺癌（0.5 分） 四、 辅助检查（1.5 分） 1，血培养（0.5 分） 2，痰培养（0.5 分） 3，胸部 CT（0.5 分） 五、 治疗预后（3.5 分） 1，一般治疗：高流量吸氧，降温，止咳化痰等（0.5 分） 2，呼吸衰竭进展可机械通气治疗（1 分） 3，抗生素治疗：万古霉素（1 分） 4，补液，补钾，补钠纠正电解质紊乱（1 分） 病例题 15 易 患者男性，56 岁，慢性咳嗽多年，1 年来左胸痛，反复咳少量血丝痰，近 2 月来声嘶。既往体健。有吸烟史 30 余年，每天 2 包。查体：消瘦， 12 9 2 左上肺呼吸音低。辅助检查：血常规 WBC7.8G/LN65%RBC3.5×10 HB10G/LPLT210×10 血沉 40mm/h 胸片：左上第二肋间有结节致密影 2×3cm ， 呈分叶状，边缘有短毛刺，侧位位于上叶前段，左肺门淋巴结增大。 一、 诊断（2 分） 左上肺癌（2 分） 二、 诊断依据（2.5 分） 1，中年男性，慢性起病。 （0.5 分） 2，胸痛，咳嗽，咯血及声嘶（0.5 分） 3，有重度吸烟史。 （0.5 分） -9-4，体检：消瘦，左上肺呼吸音低。 （0.5 分） 5，血常规示贫血，胸片示左上肺结节（0.5 分） 三、 鉴别诊断（1.5 分） 1， 肺结核（0.5 分） 2， 肺炎（0.5 分） 3， 肺脓肿（0.5 分） 四、 辅助检查（2 分） 1，多次痰病理（1 分） 2，纤支镜检或经胸壁细针穿刺活检（1 分） 五、 治疗预后（2 分） 1， 化疗（0.5 分） 2， 手术治疗（0.5 分） 3， 放射治疗（0.5 分） 4， 其他局部治疗（0.5 分）安贞循环病例题（共 25 题） 病例 1 中等较难． 患者女性 28 岁，劳累后心悸气短四年，半月来受凉后咳嗽，咯黄痰，伴发热，多汗，乏力，稍活动即感心慌气短，并出现双下肢水肿。查体： 一般状况欠佳，T38.5℃，口唇紫绀，颈静脉怒张，双肺底湿罗音，心界向两侧扩大，心率 120 次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，肺 动脉瓣区第二心音亢进，心尖部可闻舒张期隆隆样杂音和 3/6 级收缩期杂音。腹软，肝肋下 3cm，缘钝，有轻压痛，脾未及，双下肢浮肿(+)。 血常规：白细胞 13.6×109/L，分叶中性粒细胞 84％。 一、诊断（3 分） 1，风湿性心脏瓣膜病(1 分) 2，二尖瓣狭窄并关闭不全(0.5 分) 3，心律失常，快速心房纤颤颤动(0.5 分)4，心功能Ⅲ级(0.5 分)5，肺部感染（0.5 分） 二、诊断依据(3 分) 1， 风湿性心脏瓣膜病，二尖瓣狭窄及关闭不全的诊断依据(1 分) （1）年轻女性 （2）心尖部可闻舒张期隆隆样杂音和 3/6 级收缩期杂音 2， 房颤的依据(0.5 分) （1）心率 120 次/分 （2）心律绝对不齐，心音强弱不等 3， 心力衰竭的依据(1 分) （1）劳累后稍活动即感心慌气短，双下肢浮肿 （2）口唇紫绀，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，HR120 次/分，P2 亢进，双肺底湿罗音，肝大双下肢水肿 4， 肺部感染的依据(0.5 分) （1）受凉后咳嗽，咳黄痰，发热（2）双肺有湿罗音三、鉴别诊断（1.50.5 分） ： 1， 舒张期杂音应与以下疾病鉴别： （1）左房粘液瘤 （2）Austin-Flint 杂音 （3）二尖瓣相对狭窄 四、进一步应完善的检查(1.51.0 分) 1，X 线胸片 2，尿常规，血常规，血沉，电解质等血生化检查，痰涂片、痰培养 3，超声心动图 五、治疗原则（12.5 分） 1，使用抗生素控制感染 2，休息，低钠饮食，吸氧3，改善心功能，控制房颤的心室率，可使用洋地黄制剂 4，利尿减轻心脏负荷，同时补钾，注意维持水，电解质和酸碱平衡5. ACEI，β 受体阻滞剂，螺内酯等改善预后的药物 病例 2 较难． 患者男性，64 岁，高血压病史 10 余年，血压最高 190/110mmHg，未规律治疗。昨晚单位聚餐，今晨解大便时突然出现胸骨后剧痛，向左肩部 - 10 -放散，伴胸闷、大汗。含服硝酸甘油 2 次， 每次 2 片， 症状持续 1 小时余不缓解。查体： BP16/10.6kpa(120/80mmHg),神情， 紫绀(－)，双肺(－) 无异常，心界稍向左下扩大，心率 80 次/分，律齐，心尖部第一心音减弱，心尖部可闻 3/6 级收缩期吹风样杂音，向胸骨左缘方向传导。心电 图：V3－V5ST 段抬高呈弓背向上，余导联 T 波平坦或倒置，胸片示靴形心，纵隔不增宽。 一、诊断（3 分） 1，冠心病(1 分) 2，急性前壁心肌梗塞死(0.5 分) 3，乳头肌功能不全？(0.5 分)4，心功能Ⅰ级（Killip 分级） （0.5 分） 5，高血压病 3 期级（极高危） （0.5 分）二、诊断依据（2 分） 1，冠心病，急性前壁心肌梗死：(1 分) （1）大便用力后出现胸骨后剧痛，向肩部放散，时间长，含服硝酸甘油无效 （2）心电图：ST V3－V5 弓背向上抬高。 2，乳头肌功能不全：为急性心梗并发症，心尖部可闻 3/6 级收缩期吹风样杂音，应考虑此可能(0.5 分) 3，高血压病 3 级（极高危） （0.5 分） 高血压病史 10 余年，血压最高 190/110mmHg，出现心肌梗塞死的并发症 三．鉴别诊断（2 分） 1，心绞痛 2，急性主动脉夹层 23，急性心包炎 34，急性肺动脉栓塞 45，急腹症：(急性胰腺炎，消化性溃疡穿孔等) 5，主动脉夹层动脉瘤急性 四、应进一步完善的辅助检查（1 分）1，心电图和心肌酶谱的动态监测 2，超声心动图 3，血尿常规，血生化，血气分析等五、治疗原则（2 分） 1，心电监护和一般治疗：卧床休息，吸氧，心电血压监测，镇静 2，解除疼痛：度冷丁或吗啡，硝酸甘油 3，心肌再灌注治疗：介入治疗或溶栓疗法，应尽早血运重建，挽救濒临死亡的心肌 4，注意心律失常，休克及心衰的发生和对症处理 病例 3 较难． 患者男性，30 岁。活动时心悸、气短，间断双下肢水肿 2 年。2 周前因受凉咳嗽、咳黄痰，1 周来不能平卧，伴夜间阵发性呼吸困难，下肢浮 肿加重。查体：端坐呼吸，颈静脉怒张，心界向两侧扩大，心率 124 次/分，不齐，可闻频发早搏，心尖部 3/6 级收缩期吹风样杂音，舒张早 期奔马律，肺动脉瓣第二音亢进，双下肺可闻及湿性罗音。肝肋下 3cm，质中，边钝，有轻触痛，双下肢水肿（＋＋） 。辅助检查：白细胞 14.2 ×109/L N80% L20% 红细胞 4.2×1012/L Hb122g/L 血小板 150×109/L 心电图：窦性心动过速；室性早博 一、诊断(共 2.5 分) 1．扩张型心肌病（1 分） 2，心律失常，频发室早（0.5 分） 3，心功能Ⅳ级（0.5 分） 4，肺部感染（0.5 分） 二、诊断依据（2.5 分） 1、劳力性心悸、气短，有夜间阵发性呼吸困难，不能平卧（0.5 分） 2、 端坐呼吸，颈静脉怒张（0.5 分） 3、 心界向两侧扩大，心尖部 3/6 收缩期杂音，舒张早期奔马律，HR124 次/分，不齐，可闻及频发早博（0.5 分） 4、 双肺底湿罗音，肝大，双下肢浮肿（0.5 分） 5、 WBC 升高，分叶升高,心电图：窦性心动过速，室性早博（0.5 分）三、鉴别诊断（1 分） 1，冠心病（0.5 分） 2，风湿性心脏病（0.5 分）四、应进一步完善的检查（1.5 分） 1，超声心动图和 X 线胸片（0.5 分）2，血生化，水、电、酸碱平衡，血常规，痰培养＋药敏（0.5 分） 3，复查心电图，必要时行动态心电图检查（0.5 分）五、治疗原则（2.5 分，各 0.5 分） 1，限制体力活动，低钠饮食 2，应用血管扩张药，减轻心脏负荷 3，使用正性肌力药物，加强心肌收缩力4，控制感染，并注意水、电解质及酸碱平衡- 11 -5，急性心衰控制后，可从小剂量起加用β -受体阻滞剂以改善预后 病例 4 易中.新 患者男性，60 岁，6 天前，夜间睡眠中出现胸骨后疼痛，向左肩背部放散，伴胸闷，气短，持续 10 余分钟后自行缓解。此后上述症状间断出 现，均在夜间 12 点至晨 6 点发生，每次持续几分钟至半小时不等。缓解后多次于当地医院行心电图检查未见异常。今晨 5 点，患者无明显诱 因再次发作，立即至附近医院做心电图示 V1-V4 导联 ST 段弓背抬高 0.2-0.3mv，查体未见阳性体征。给予硝酸甘油静点约 1510 分钟后，患者 胸痛缓解，复查心电图示 V1-V4 导联 ST 段回到等电位线。 一、诊断（2 分） 1，冠心病（1 分） 2，变异型心绞痛（1 分） 二、诊断依据（3 分） 1，胸痛无明显诱因，多在夜间和清晨发作（1 分） 2，发作时心电图示 V1-V4 导联 ST 段弓背抬高 0.2-0.3mv，缓解后 ST 段回到等电位线（1 分） 3，发作持续时间小于 30 分钟，使用硝酸甘油可缓解，查体无阳性体征（1 分） 三、鉴别诊断（1.5 分） 1，急性心肌梗塞死（0.5 分） 2，急性心包炎（0.5 分） 3，急性肺栓塞（0.5 分） 四、应进一步完善的检查（1.51.0 分） 1，心肌酶，肌钙蛋白，D-二聚体及血脂等生化指标（0.5 分） 2，超声心动图，X 线胸片（0.5 分） 3，可择期行冠状动脉造影，明确冠脉有无器质性病变（0.5 分） 五、治疗原则（32.5 分） 1，抗痉挛，抗缺血治疗：给予钙离子拮抗剂，预防冠脉痉挛的发生，给予硝酸酯类药物改善冠脉缺血。 （1.52.0 分） 2，加用小剂量阿司匹林及他汀类降脂药物（10.5 分） 3，根据冠脉造影结果，必要时行冠脉内介入治疗（0.5 分） 病例 5 中等．新 患者 62 岁，男性，1 年前曾因“急性前壁心肌梗塞”住院治疗，症状缓解出院后未规律服药。2 小时前患者用力排便后，突然出现呼吸困难， 大汗，强迫坐位，咳嗽，咳粉红色泡沫痰，急诊入院。查体：P138 次/分，R40 次/分，BP160/100mmHg，口唇发绀，双肺布满哮鸣音及湿罗音， 心率 138 次/分，心浊音界向左扩大，心尖部第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律。入院后心电图无动态演变，心肌坏死标志物无增高。 一、诊断（2 分） 1，急性左心衰（1 分） 2，冠心病（0.5 分） 3，陈旧前壁心肌梗塞（0.5 分） 二、诊断依据（1.5 分） 1，患者有陈旧心肌梗塞的病史（0.5 分） 2，患者用力排便后，突然出现呼吸困难，大汗，强迫坐位，咳嗽，咳粉红色泡沫痰的症状（0.5 分） 3，查体可见口唇发绀，双肺布满哮鸣音及湿罗音，心率明显增快，心浊音界向左扩大，心尖部第一心音减弱，可闻及舒张早期奔马律（0.5 分） 三、鉴别诊断（1.5 分） 1，支气管哮喘急性发作（0.5 分） 2，急性肺栓塞（0.5 分） 3，急性呼吸窘迫综合征（0.5 分） 四、应进一步完善的检查（1.5 分） 1，心电图，超声心动图和胸片（0.5 分） 2，血气分析，第 D-二聚体，心肌酶和电解质的血液检测（0.5 分） 3，中心静脉压（0.5 分） 五、治疗原则（3.5 分） 1，患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流（0.5 分） 2，高流量吸氧（0.5 分） 3，吗啡镇静（0.5 分） 4，使用呋塞米快速利尿，并使用血管扩张剂如硝酸甘油或硝普钠以减轻心脏负荷（0.5 分） 5，加强心肌收缩力，可使用洋地黄类药物使用血管扩张剂如硝酸甘油或硝普钠以减轻心脏负荷（0.5 分） 6，氨茶碱可解除气管痉挛，加强心肌收缩力，可使用洋地黄类药物，并有一定的正性肌力及血管扩张利尿作用（0.5 分） 7，消除诱因，积极治疗原发病（0.5 分） 病例 6 中等．新 患者女性，16 岁，1020 天前出现发热，咽部疼痛，伴全身乏力及关节酸痛。自服消炎及退热药物，症状缓解不明显，并感活动时胸闷，气短 及心悸，休息后可缓解。近两天来，出现胸闷，气短及心悸加重，安静时亦出现活动后加重。行心电图检查示窦性心动过速，频发室早，Ⅱ， Ⅲ，V4-V6 导联 ST 段水平压低 0.05mv，心肌酶谱 CK1250U，CK-MB78U。抗“0” （-） ，血沉正常。查体：T37.5℃，心率 118 次/分，心界不大， - 12 -心律明显不齐，第一心音低钝，可闻及第三心音。 一、诊断（2 分） 1，病毒性心肌炎（1 分） 心律失常 2，频发室早（1 分） 二、诊断依据（3 分） 1，急性起病，发热，咽痛 20 天后出现胸闷，心悸等心脏症状（1 分） 2，出现与体温不相符的心动过速，心音低钝，第三心音及心律失常（1 分） 3，心电图出现频发室早，两个以上导联的 ST 段水平压低 0.05mv，心肌酶升高（1 分） 三、鉴别诊断（1.5 分） 1，风湿性心肌脏炎（0.5 分） 2，冠心病（0.5 分） 3，扩张性心肌病（0.5 分） 四、应进一步完善的辅助检查（1.5 分） 1，血常规，血生化，血沉，抗链“O” ，肌钙蛋白的检测（0.5 分） 2，血清病毒学检查（0.5 分） 3，超声心动图及 24 小时动态心电图（0.5 分） 五、治疗原则（2 分） 1，卧床休息，补充营养，吸氧，心电监测（0.5 分） 2，改善心肌代谢（0.5 分） 3，抗病毒治疗（0.5 分） 4，针对心律失常，使用抗心律失常药物，注意监测心功能（0.5 分） 病例 7 中等．新 患者女性，37 岁，阵发心悸 10 年，发作无明显诱因，突发突止，持续数分钟至数小时不等。起初发病时经诱发恶心可终止发作，每年发作 1 －2 次，近 2 年来发作频繁，约每月 1 次，且需经静脉推注心律平方可终止，无晕厥及黑蒙史发作。既往体健。心电图（无症状时） ：窦性心 律，心率 70 次/分，P-R 间期 0.08 秒，QRS 波时限 0.12s，起始部粗钝，V1－V6 导 QRS 波群主波向上。发作时：心率 182 次/分，节律规则， QRS 波群形态与时限正常，Ⅱ，Ⅲ，avF 导联 P 波为 QRS 波后可见逆行型 P 波。 一、诊断(2 分) 1，预激综合征（A 型） （1 分） 2，阵发性室上性心动过速（1 分） 二、诊断依据（2.5 分） 1，无器质性心脏病史，突发突止，经刺激迷走神经或用心律平可终止（0.5 分） 2，未发作时心电图示窦性心律，心率 70 次/分，P-R 间期 0.08 秒，QRS 波时限 0.12s，起始部粗钝，V1－V6 导 QRS 波群主波向上（1 分） 3，发作时心率 182 次/分，节律规则，QRS 波群形态与时限正常，Ⅱ，Ⅲ，avF 导联 P 波为逆行型（1 分） 三.鉴别诊断（3 分） 1，房性心动过速（1 分） 2，心房扑动（1 分） 3，非阵发性交界性心动过速（1 分） 四、应进一步完善的检查（0.5 分） 1，心电生理检查 五、治疗原则（2 分） 1，发作时可用刺激迷走神经的方法如诱发恶心，Valsalva 动作终止发作（0.5 分） 2，发作时药物治疗可选用心律平，维拉帕米或腺苷（0.5 分） 3，若患者出现低血压，心衰，严重的心绞痛等表现，应立即直流电复律以终止发作（0.5 分） 4，根治方法为经导管射频消融术（0.5 分） 病例 8 较难.新 患者男女性，45 岁，农民。15 年前于重体力劳动时感心悸，气短，休息后可缓解。5 年前起自觉活动耐量明显下降，一般的日常活动即出现 心悸，喘憋伴咳嗽，间断出现双下肢水肿，偶有咳咯血，当地医院曾给予地高辛，速尿治疗，症状好转，未规律治疗。近 1 月来，上述症状明 显加重，安静休息时亦出现喘憋，心悸，间断咳咯血，夜间不能平卧。30 年前曾有“关节疼痛”史。查体：P 90 次/分，BP120/45mmHg,二尖 瓣面容，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺可闻及湿罗音，心界向左下扩大，心率 118 次/分，节律不规则，第一心音强弱不等，心尖部闻及舒张 中晚期低调的隆隆样杂音伴震颤，左侧卧位，呼气末杂音增强。胸骨左缘 3－4 肋间闻及哈气样递减型全舒张期杂音，向心尖部传导，坐位前 倾时杂音增强。肝肋下 2cm，剑下 3cm，质韧，双下肢可凹性水肿。周围血管征阳性。30 年前曾有“关节疼痛”史。 一、诊断（3 分） 1，风湿性心脏瓣膜病（1 分） 2，二尖瓣狭窄合并主动脉瓣关闭不全（1 分） 心律失常 3，心律失常，心房颤动（0.5 分） 4，心功能Ⅳ级（0.5 分） 二、诊断依据（2.53.0 分） - 13 -1、患者有多年活动性心悸，气短，间断咳血及双下肢水肿史，逐年加重（0.5 分） 2、查体可见二尖瓣面容，心尖部闻及舒张中晚期低调的隆隆样杂音伴震颤，左侧卧位，呼气末杂音增强，提示二尖瓣狭窄。胸骨左缘 3－4 肋 间闻及哈气样递减型全舒张期杂音，向心尖部传导，坐位前倾时杂音增强，周围血管征阳性，提示主动脉瓣关闭不全（1.5 分） 3、心率 118 次/分，节律不规则，第一心音强弱不等，提示房颤（0.5 分） 4、患者目前休息时也出现胸闷，喘憋等心功能不全的症状，故诊断心功能Ⅳ级（0.5 分） 三、杂音的鉴别诊断（21.0 分） 1，Graham-Steel 杂音（10.5 分） 2，Austin-Flint 杂音（10.5 分） 四、应进一步完善的辅助检查（1 分） 1，血常规，生化，血沉，类风湿因子，抗链“O”等血液检查（0.5 分） 2，X 线胸片，超声心动图，心电图（0.5 分） 五、治疗原则（1.52.0 分） 1，使用利尿及血管扩张药物，减轻心脏负荷（0.5 分） 2，控制心室率，并服用华法林预防血栓栓塞性疾病（0.5 分） 3，预防风湿热复发，预防感染性心内膜炎（0.5 分） 4, 病情缓解后考虑心脏外科手术治疗（0.5 分） 病例 9 较难．新 患者女性，65 岁，发现高血压 10 余年，血压最高 185/105mmHg，间断服用复方降压片，平素间断出现头疼，日常活动无明显不适。近 1 月来， 感头晕，头疼加重，快走和上 3 层楼感心悸，气短。6 小时前，患者于睡眠中，突感气短，心慌而憋醒，伴咳嗽，咳少量白色泡沫痰，坐起后 稍缓解，遂来就诊。查体：BP188/106mmHg，情绪烦躁，双肺中下野散在湿罗音，心界不大，第一心音减弱，A2 亢进，肝脾未及，双下肢不肿。 一、诊断（2 分） 1，急性左心衰（1 分） 2，高血压病 3 级（极高危） （1 分） 二、诊断依据（2 分） 1，患者有多年高血压史，平时血压控制欠佳，本次突然出现心悸，喘憋伴咳嗽，咳白色泡沫痰等急性左心功能不全的表现，查体可见双肺中 下野散在湿罗音，第一心音减弱（1 分） 2，患者血压最高 185/105mmHg，并出现心功能不全的表现，故诊断高血压病 3 级（极高危） （1 分） 三、鉴别诊断（2 分） 1，高血压危象（0.5 分） 2，冠心病心功能不全（0.5 分） 3，支气管哮喘急性发作（0.5 分） 4，原发与继发性高血压鉴别（0.5 分） 四、应做的辅助检查（1.5 分） 1，心电图，超声心动图（0.5 分） 2，电解质，心肌酶，血气分析，肾功能等血液检查及尿常规（0.5 分） 3，眼底检查，肾，肾上腺和肾血管超声（0.5 分） 五、治疗原则（2.5 分） 1，患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流（0.5 分） 2，高流量吸氧（0.5 分） 3，吗啡镇静（0.5 分） 4．使用呋塞米快速利尿，并使用血管扩张剂以控制血压减轻心脏负荷（0.5 分） 5，消除诱因，积极治疗原发病，可选择钙离子拮抗剂和β -受体阻滞剂控制血压并改善舒张功能，ACEI 抑制左室重构。 （0.5 分） 病例 10 易.新 患者男性，66 岁，2 年前起出现活动时（如上 4 层楼）心前区闷痛，伴左上肢酸痛感，持续 2－3 分钟休息可缓解。6 月前起症状较前加重， 在快步行走，上 2－3 层楼或情绪激动时出现上述症状，含服硝酸甘油可在 5－6 分钟内缓解，无静息时的胸痛发作。查体：BP120/75mmHg,HR93 次/分，未见阳性体征，入院心电图未见异常。既往吸烟 30 余年，每日 20 支。 一、 诊断（2 分） 1，冠心病（1 分） 2，劳力型心绞痛（CCS2 级） （1 分） 二、诊断依据（1.5 分） 1，患者老年男性，有多年吸烟史（0.5 分） 2，主要表现为与活动有关的心前区疼痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解，无阳性体征（0.5 分） 3，目前无静息痛发作，一般的体力活动轻度受限（0.5 分） 三、应做的辅助检查（2 分） 1，平板运动试验或心肌负荷 ECT（0.5 分） 2，超声心动图（0.5 分） 3，肌钙蛋白，心肌酶，血脂，电解质等血液检查（0.5 分） 4，冠状动脉造影（0.5 分） 四、鉴别诊断（1.5 分） - 14 -1，急性心肌梗塞（0.5 分） 2，肋间神经痛及肋软骨炎（0.5 分） 3，其他疾病引起的心绞痛如主动脉瓣狭窄，肥厚型心肌病（0.5 分） 五、治疗原则（3 分） 1，改善冠脉供血，使用硝酸酯类药物，减低心肌耗氧，使用β -受体阻滞剂（1 分） 2，抗血小板治疗，使用阿司匹林，根据血脂情况，使用降脂药物（1 分） 3，根据冠脉造影结果，必要时可行冠脉内介入治疗（1 分） 病例 11 中等.新 男性，40 岁，6 月前快步行走时出现心前区闷痛，范围手掌大小，向左背部放散，伴心悸，气短，停止运动休息 5 分钟后自行缓解。此后常在 体力活动或蹲位突然站立时出现类似症状，性质同前，每次持续几分钟至十几分钟不等，均可经休息缓解。至 1 周前，患者于散步时突然出现 胸痛，随后晕倒在地，意识丧失约 2 分钟后自然苏醒，现为进一步诊治入院。其父于 50 岁时猝死，病因不祥。查体：BP110/80mmHg,双肺未及 干湿罗音，HR88 次/分，律齐，第一心音减弱，心尖部及胸骨左缘 3，4 肋间可闻及 3/6 级收缩期喷射样杂音，Valsalva 动作时杂音增强。 一、诊断（2 分） 1，肥厚梗阻型心肌病 二、诊断依据（1.5 分） 1，胸痛病史，常于体力活动时出现，休息缓解，伴有一次晕厥发作。 （0.5 分） 2，查体心尖部及胸骨左缘 3，4 肋间可闻及 3/6 级收缩期喷射样杂音，Valsalva 动作时杂音增强。 （0.5 分） 3，猝死家族史（0.5 分） 三、辅助检查（3 分） 1，确诊最常用的辅助检查为超声心动图（1 分） 2，超声心动图典型表现为：室间隔非对称性肥厚，舒张期室间隔的厚度与左室后壁之比大于等于 1.31.5，间隔运动低下，二尖瓣前叶在收缩 期前移（2 分） 四、鉴别诊断(1.5 分) 1，冠心病（0.5 分） 2，主动脉瓣狭窄（0.5 分） 3，室间隔缺损（0.5 分） 五、治疗原则（2 分） 1，避免激烈运动，持重及屏气（0.5 分） 2，弛缓肥厚的心肌，防止心动过速维持正常窦律，减轻左室流出道狭窄和室性心律失常，可使用β -受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子拮抗剂 （1 分） 3，对重症梗阻性患者可作介入或手术治疗（0.5 分） 病例 12 较难.新 患者男性，55 岁，3 天前出现活动时胸骨后闷痛，持续 3－4 分钟，休息后缓解，每日发作 2－3 次，未就诊。3 小时前于睡眠中突感心前区压 榨样疼痛，向左背部放散，持续不缓解，伴恶心，大汗，烦躁，遂就诊。查体：BP75/48mmHg，P86 次/分，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺 未闻及干湿罗音，心率 86 次/分，律齐，第一心音低钝。心电图：窦性心律，Ⅱ，Ⅲ，avF 导联 QS 型，ST 段抬高 0.2-0.4mV，V7－V9 导联 Qr 型，ST 段抬高 0.1-0.2mV ,V3R-V5RST 段抬高 0.1-0.2mV。 一、诊断（3 分） 1，冠心病（1 分） 2，急性下壁，后壁，右室心肌梗塞死（12.0 分） 3，心源性休克（1 分） 二、诊断依据（2 分） 1，患者有典型的胸痛症状：于睡眠中突感心前区压榨样疼痛，向左背部放散，持续不缓解（0.5 分） 2，查体表现为低血压，肺部无罗音，颈静脉怒张，提示右室缺血（0.5 分） 3，心电图表现为Ⅱ，Ⅲ，avF 导联 QS 型，ST 段抬高 0.2-0.4mV，V7－V9 导联 Qr 型，ST 段抬高 0.1-0.2mV ,V3R-V5RST 段抬高 0.1-0.2mV，符 合下壁，后壁和右室心梗的特点（1 分） 三、应进一步完善的辅助检查（21.5 分） 1，心电图和心肌酶谱的动态监测（0.5 分） 2，超声心动图（0.5 分） 3，血尿常规，血生化，血气分析等（0.5 分） 4，冠状动脉造影（0.5 分） 四、鉴别诊断（1.5 分） 1，心绞痛（0.5 分） 2，急性肺动脉栓塞（0.5 分） 3，主动脉夹层动脉瘤（0.5 分） 五、治疗原则（1.52.0 分） 1，心电监护和一般治疗：卧床休息，吸氧，心电血压监测，镇静和止痛 2，积极补液，维持右心室前负荷，纠正低血压 3，心肌再灌注治疗：介入治疗或溶栓疗法，应尽早血运重建，挽救濒临死亡的心肌 4，注意心律失常，休克及心衰的发生和处理 - 15 -5，抗凝、抗血小板治疗 病例 13 易.新 女性，16 岁，阵发心悸 3 年入院。患者 3 年前开始出现阵发心悸，发作无明显诱因，心悸时觉心跳增快，自测脉搏可达 150180 次/分，发作 呈突发突止，每次持续 30－60 分钟。近 2 个月发作逐渐频繁，约每周发作 1 次，为求进一步诊治来院。查体：无阳性体征。既往：体健。辅 助检查：ECG（发作时）--心率 150180 次/分，QRS 波形态正常，节律规则。 一、诊断（2 分） 1，心律失常（1 分） 2，阵发性室上性心动过速（1 分） 二、诊断依据（2.5 分） 1，心率 150180 次/分（0.5 分） 2，明显的突发突止（1 分） 3，心电图 QRS 波形态正常（1 分） 三、鉴别诊断（2 分） 1，窦性心动过速（1 分） 2，房扑（2：1）下传（1 分） 四、应进一步完善的检查（0.5 分） 1，心电生理检查 五、治疗（3 分） 1，急性期治疗 （1）刺激迷走神经（0.5 分） （2）药物（0.5 分） （3）直流电复律（0.5 分） 2，预防复发 （1）应用射频消融的方法根治（1 分） （2）药物预防发作（0.5 分） 病例 14 中等．新 男性，60 岁。阵发心悸 2 年，加重 1 个月入院。患者 2 年前出现阵发心悸，心悸时觉心率快，心跳不整齐，持续 1－3 个小时，可自行缓解。 发作多于劳累或情绪激动后出现。近 1 个月心悸持续存在，未求进一步诊治来院。体检：P 70 次/分，BP 150/80mmHg，心界不大，心率 86 次 /分，S1 强弱不等，心律不规则，各瓣膜听诊区未闻及杂音。既往史：高血压病史 5 年，血压最高 170/100mmHg，间断服用降压药物。辅助检 查：暂缺。 一、诊断（2 分） 1，高血压病 2 级（0.5 分） 21，心律失常（0.5 分） 32，心房颤动（1 分） 3，高血压病 2 级（0.5 分） 二、诊断依据（2 分） 1，脉率小于心率（0.5 分） 2，S1 强弱不等（0.5 分） 3，心律不规则（0.5 分） 4，高血压病史 5 年，血压最高 170/100mmHg（0.5 分） 三、鉴别诊断（2 分） 主要是房颤应与以下疾病鉴别： 1，房扑（1 分） 2，阵发性室上性心动过速（1 分） 四、辅助检查（2 分） ： 1，心电图 ，动态心电图，超声心动图，血生化、血 T3 、T4、TSH 等 五、治疗（2 分） 1，转复心律：药物，电转复，射频消融手术（1 分） 2，预防血栓栓塞的治疗（1 分） 病例 15 中等．新 男性，53 岁。发作性胸痛 1 个月入院。患者 1 个月前开始出现活动时（如快步走路）胸痛，胸痛位于胸骨下段后，终止活动后 3－5 分钟可自 行缓解，可向咽部放散，未予重视。近 2 天由于工作劳累上述症状加重，稍微活动即可出现胸痛症状，最长持续 20 分钟。为求进一步诊治来 院。体检：无阳性体征。既往：体健，吸烟史 20 余年。辅助检查：心电图正常。 一、诊断（2 分） 冠状动脉粥样硬化性心脏病（1 分） 不稳定性心绞痛（1 分） 二、诊断依据（1.5 分） 1，男性，53 岁，吸烟史（0.5 分） - 16 -2，有典型的症状：诱发因素，缓解因素，胸痛的特点（0.5 分） 3，症状加重，稍微活动即可出现症状（0.5 分） 。 三、鉴别诊断（1.5 分） 1，急性心肌梗塞死（0.5 分） 2，其他疾病引起的心绞痛：如主动脉瓣狭窄，肥厚梗阻型心肌病（0.5 分） 3，肋间神经痛和肋软骨炎（0.5 分） 四、辅助检查（31.5 分） 1，发作当时的心电图（1 分） 2，心肌坏死标志物检测：心肌酶，肌钙蛋白（1 分） 3，冠脉造影检查（1 分） 五、治疗（23.5 分） 1，戒烟、休息、低胆固醇饮食首先给予药物治疗，包括低分子肝素抗凝，阿司匹林，硝酸酯类药物和β －受体阻滞剂(1 分) 2, 药物治疗，包括低分子肝素抗凝，阿司匹林，硝酸酯类药物、β －受体阻滞剂和他汀类降脂药物(1.5 分) 2， 根据症状发作及心肌坏死标志物的结果判断是否为高危患者，如为高危患者，尽快行冠脉介入治疗。 （1 分） 病例 16 中等．新 男性，48 岁。发作性胸痛 3 小时入院。患者 3 小时前无明显诱因突发心前区疼痛，疼痛较剧烈，持续不缓解，为求进一步诊治来院。体检： BP 120/70mmHg，P 78 次/分，双肺未闻湿罗音，心脏查体无阳性体征。辅助检查：ECG：窦性心律，V1-V3 导联 ST 段抬高 0.3-0.4mv，呈 QS 型。 一、诊断（2 分） 1，冠状动脉粥样硬化性心脏病（1 分） 2，急性前间壁心肌梗死（killip I 级） （1 分） 二、诊断依据（2.5 分） 1，男性，48 岁（0.5 分） 2，症状：心前区疼痛，疼痛较剧烈，持续 3 小时不缓解（0.5 分） 3，ECG：V1-V3 导联 ST 段抬高 0.3-0.4mv，呈 QS 型。 （1 分） 4，双肺未闻湿罗音（0.5 分） 三、鉴别诊断（21.0 分） 1，心绞痛（0.25 分） 2，急性肺动脉栓塞（0.25 分） 3，主动脉夹层动脉瘤（0.25 分） 4，急性心包炎（0.25 分） 四、应进一步完善的检查（1.5 分） 1，心电图和心肌酶谱的动态监测 2，超声心动图 3，血尿常规，血生化，血气分析，第 D-二聚体等 五、治疗原则（23 分） 1，心电监护和一般治疗：卧床休息，吸氧，心电血压监测，镇静（0.5 分） 2，解除疼痛：度冷丁或吗啡，硝酸甘油（0.5 分） 3，心肌再灌注治疗：介入治疗或溶栓疗法，应尽早血运重建，挽救濒临死亡的心肌（0.5 分） 4，抗凝、抗血小板治疗（0.5 分） ， 5，他汀类药物，β 受体阻滞剂，转换酶抑制剂等药物（0.5 分） 46，注意心律失常，休克及心衰的发生和对症处理（0.5 分） 病例 17 中等．新 男性，23 岁。活动时胸痛 2 年，晕厥 2 次入院。患者 2 年前开始出现活动时胸痛，位于胸骨后，中止活动后胸痛可逐渐缓解。症状逐渐加重， 轻微活动即可出现。近 1 个月在剧烈活动中出现意识丧失，摔倒 2 次。体检：BP 120/80mmHg，双肺呼吸音清，心率 80 次/分，律齐，胸骨左 缘 3-4 肋间可闻 3/6 级收缩期杂音。既往：体健。家族史：其堂兄有猝死史。辅助检查：ECG：窦性心律，II、III、avF 导联可见异常 Q 波。 一、诊断（2 分） 1，肥厚梗阻型心肌病 二．诊断依据（2.5 分） 1，男性，23 岁（0.5 分） 2，症状活动时胸痛 2 年，晕厥 2 次（0.5 分） 3，胸骨左缘 3-4 肋间可闻 3/6 级收缩期杂音(0.5 分) 4，其堂兄有猝死史（0.5 分） 5，ECG：II、III、avF 导联可见异常 Q 波（0.5 分） 。 三、鉴别诊断（2 分） 1，冠心病心绞痛（0.5 分） 2，心肌梗死（0.5 分） 23，主动脉瓣狭窄（0.5 分） 34，先天性心脏病室间隔缺损（0.5 分） - 17 -4，高血压心脏病（0.5 分） 四、辅助检查（1 分） ：超声心动图，复查心电图，查心肌坏死标志物 五、治疗（2.5 分） 1，药物治疗：迟驰缓心肌，β 受体阻滞剂，钙拮抗剂（1 分） 2，外科手术（0.5 分） ； 3，植入 DDD 起搏器或介入消融治疗（1 分） 病例 18 较难．新 男性。52 岁。活动时呼吸困难 3 个月入院。患者 3 个月前在感冒后出现呼吸困难，在活动时出现，逐渐加重，伴有腹胀乏力，下肢水肿。体 检：BP 110/80mmHg，P 100 次/分，颈静脉怒张双肺呼吸音清，心界向两侧扩大，心音遥远，心率 100 次/分，律齐，未闻及杂音，肝大。既 往史：16 岁时曾患肺结核。辅助检查：ECG：窦性心律，心率 100 次/分，肢导 QRS 低电压。 一、诊断（2 分） 1，急性渗出性心包炎 二、诊断依据（3 分） 1，以呼吸困难为主要症状，既往有结核病史（1 分） 2，体征：心界扩大，心音遥远，颈静脉怒张，肝大（1 分） 3，心电图示 QRS 低电压（1 分） 三、辅助检查（2 分） 1，超声心动图（0.5 分） 2，胸部 X 光片（0.5 分） 3，心包穿刺液的生物学，生化和细胞分类的检查（1 分） 四、鉴别诊断（1 分） 主要是根据心包穿刺、活检进行病因的鉴别：如急性非特异性、化脓性、肿瘤性和结核性 五、治疗原则（2 分） 1，出现心脏压塞的表现应行心包穿刺排液以缓解症状（1 分） 2，针对病因进行治疗（1 分） 病例 19 较难．新 女，32 岁主诉活动后心悸、气促 5 年加重一个月。该患者 20 年前曾有有反复关节红肿病史，未系统治疗。5 年前妊娠后期时出现心悸气短症 状，未治疗，产后症状缓解，但仍有体力活动后气短，活动耐量明显下降，3 年前出现高枕卧位，双下肢水肿。今日因活动后突发呼吸困难， 咳粉红色泡沫痰入院。查体：T 36.7℃，P 9280 次/分，R 20 次/分，BP 130/80mmHg。急性痛苦面容，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩 膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；双肺布满水泡音，心率 92 次/分，心音强弱不等，心律绝对不整。心尖区可闻及舒张期隆隆 杂音，有震颤，局限不传导。腹软，肝肋下 3.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+ )，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷 性水肿。辅助检查：血常规 Hb l29g/L，WBC 6.7×109/L，尿常规(-)，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能 ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。 心电图示房颤，二尖瓣型 P 波。 一、诊断(2 分) 1，风湿性心脏瓣膜病 （1） 二尖瓣狭窄 (1 分) （2） 左房失代偿期，心功能 IV 级 (0.5 分) （3）房颤(0.5 分) 二、诊断依据(2 分) 1，风湿性心脏病：该患者 20 年前曾有有反复关节红肿病史，未治疗；活动后心悸、气促 5 年加重一个月，心功不全表现；心尖区舒张期隆隆 杂音，局限不传导心 ，心电图示房颤，二尖瓣型 P 波(1 分) 2，左房失代偿期，心功能 IV 级： 半卧位， 颈静脉充盈， 双肺布满水泡音， 心率 92 次/分， 心尖区舒张期隆隆杂音， 局限不传导。肝肋下 3.5cm， 有压痛，肝颈静脉反流征(+ )，双下肢明显凹陷性水肿 (0.5 分) 3，房颤：心音强弱不等，心律绝对不整，心电图示房颤 (0.5 分) 三、鉴别诊断(2 分) 主要和心尖区舒张期隆隆样杂音鉴别： 1，相对二尖瓣口血流增加的疾病：先天性心脏病，甲亢(1 分) 2.，严重主动脉关闭不全(0.5 分) 3.，左房粘液瘤(0.5 分) 四．进一步检查(1.5 分) 1，超声心动图(0.5 分) 2，X 线胸片,腹部 B 超(0.5 分) 3，血 A/G,血 K ，Na ，Cl-，肾功能(0.5 分) 五、治疗原则(2.5 分) 1，急性肺水肿的治疗：吗啡、速尿静推，应选用扩张静脉的硝酸酯类药物静点，西地兰静推控制心室率(1.5 分) 2，一般治疗 : 预防风湿热，定期复查，减少体力活动，限盐(0.5 分) 3，缓解期治疗：使用 ACEI、B 阻滞剂，介入和手术治疗(0.5 分) 病例 20 难．新 - 18 -男性，35 岁，主诉活动时心悸气促 2 年，发热 1 个月。该患者 20 年前曾有有反复关节红肿病史，未系统治疗。两年前开始有体力活动后心悸 气短，活动耐量明显下降，于当地医院发现心脏杂音，未治疗。1 月前无明显诱因发热，伴乏力、肌肉关节疼痛，体温波动较大，38-39℃之 间，应用抗生素及中药治疗无效，故来我院进一步治疗。查体：T 38.7，P 92 次/分，R 20 次/分，BP 110/70mmHg。神清合作，口唇轻度发绀， 巩膜无黄染，气管居中，甲状腺不大；双肺呼吸音清，心界稍向左扩大，心率 92 次/分，律齐，心尖区可闻及收缩期杂音 4/6 级，及轻度舒张 期杂音，腹软，脾可触及肋下 1cm，移动性浊音(-)；杵状指，手掌及足底处可见直径 2 毫米无痛性出血红斑。辅助检查：血常规 Hb 89g/L， WBC12.7×109/L，尿常规红细胞 60 个/镜下，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L。超声心动图显示二尖瓣中度关闭不全合并轻度狭窄，二尖瓣左 房侧可见赘生物 一、诊断(2 分) 1， 亚急性细菌性心内膜炎 (1 分) 2， 风心病，二尖瓣关闭不全合并二尖瓣狭窄，左房失代偿期，心功能 IV 级 (1 分) 二、诊断依据(2 分) 1， 亚急性细菌性心内膜炎：活动时心悸气促 2 年，发热 1 个月，驰张热，心尖区可闻及收缩期杂音 4/6 级，及轻度舒张期杂音；脾可触及肋 下 1cm，杵状指，手掌及足底处可见直径 2 毫米无痛性出血红斑。辅助检查：血常规 Hb 89g/L，WBC12.7×109/L，尿常规红细胞 60 个/镜下， 超声心动图显示二尖瓣中度关闭不全合并轻度狭窄，二尖瓣左房侧可见赘生物(1 分) 2， 风湿性心脏病：该患者 20 年前曾有有反复关节红肿病史，未治疗；活动后心悸、气促 2 年；心尖区双期杂音，心界向左扩大(1 分) 三、鉴别诊断(2 分) 主要和心尖区舒张期隆隆样杂音鉴别： 1，急性风湿活动热(1 分) 2， 系统性红斑狼疮/结核病(0.5 分) 3， 左房粘液瘤(0.5 分) 四、进一步检查(1.5 分) 1，应用抗生素前高热时进行 2 次血培养和药敏(1 分) 2，X 线胸片,腹部 B 超，血 A/G,血 K ，Na ，Cl-，肾功能(0.5 分) 五、治疗原则(2.5 分) 1，静脉应用抗生素，早期，充分，先经验性用药，再根据血培养结果选择抗生素(1.5 分) 2，手术治疗：瓣膜置换术(0.5 分) 3，预防用药，预防感染性心内膜炎 (0.5 分) 病例 21 较难．新 男性，61 岁。进行性劳力性呼吸困难 6 年，加重伴双下肢浮肿 1 个月。患者 6 年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约 1 小时 稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。1 个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明 显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8 年前有阵发心悸、 气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽、咳痰史，不吸烟，不饮酒。查体：T 37.7℃，P 9280 次/分，R 20 次/分，BP 160/96mmHg。 神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿簦慕缦蛄讲嗬┐螅 心率 92 次/分，心音强弱不等，心律绝对不整。心前区可闻Ⅲ/6 级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下 2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征(+ )， 脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规 Hb l29g/L，WBC 6.712.1×109/L，N87%，尿蛋白(±)， 比重 1.016，镜检(-)，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能 ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。心电图示房颤。 一、诊断(2.5 分) 1，高血压病 2 级（极高危组）慢性心力衰竭，心脏扩大，心功能Ⅳ级(0.51.0 分) 2，高血压病 2 级（极高危组）心脏扩大(0.5 分) 3，心房纤颤(0.5 分) 4，心功能 IV 级肺部感染(0.5 分) 5，肺部感染(0.5 分) 二、诊断依据(2 分) 1，高血压病史长，未治疗；出现心功不全表现；劳力性呼吸困难 6 年，加重伴下肢水肿 1 个月，心脏向两侧扩大，心律不整，心率(1 分) 2，二十余年高血压病史(170/100mmHg)；现在 BP160/100mmHg(0.5 分) 3，肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿簦WBC12.l×109/L，N87% (0.5 分) 三、鉴别诊断(21.5 分) 1， 冠心病扩张性心肌病(0.5 分) 2， 风湿性心脏病二尖瓣关闭不全(0.5 分) 3， 肝硬化炎(0.5 分) 4，肺心病(0.5 分) 四、进一步检查(2 分) 1，心电图、超声心动图(0.5 分) 2，X 线胸片，必要时胸部 CT(0.5 分) 3，腹部 B 超(0.5 分) 4，血 A/G,血 K ，Na ，Cl-，肾功能(0.5 分) 五、治疗原则(1.52.0 分) 1， 病因治疗：合理应用降血压药(0.5 分) 2，心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药(0.5 分) 3，应用 ACEI，B 阻滞剂改善预后（0.5 分） - 19 -34，对症治疗：控制感染等(0.5 分) 病例 22 中等．新 男性，56 岁。劳累后胸骨后疼痛 3 年，加重伴大汗 2 小时。患者 3 年前始无明显诱因出现劳累后胸骨后疼痛，被迫停止活动后可缓解。患者 于 2 小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性、有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物， 二便正常，既往无高血压和糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟 20 余年，每天 1 包。查体：T 36.8℃，P 101 次/分，R 20 次/分，BP 100/60mmHg。 急性痛苦病容，表情痛苦，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率 101 次/分，有期前收缩 5～6 次/分，心尖部可闻及第四 心音，肺清无簦蛊饺恚纹⑽创ゼ埃轮恢住Ｐ牡缤际荆V 1～5 的导联 ST 段弓背向上升抬高， QRS 波呈 Qr 或 QR 型，T 波倒置和室 性早搏。 一、诊断(2 分) 1，冠状动脉粥样硬化性心脏病 2，急性前壁心肌梗死(1 分) 3，室性期前收缩(0.5 分) 4，心功能 I 级（killip）(0.5 分) 二、诊断依据(2 分) 1，典型心绞痛史 3 年，此次疼痛持续 2 小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史(危险因素)(1 分) 2，心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩(0.5 分) 3，查体心界不大，有期前收缩，心尖部有第四心音(0.5 分) 三、鉴别诊断(2 分) 1，心绞痛(0.5 分) 3，夹层动脉瘤(0.5 分) 3，急性心包炎(0.5 分) 4，急性肺动脉栓塞(0.5 分) 四、进一步检查(2.01.5 分) 1，继续心电图检查，观察其动态变化(0.5 分) 2，化验心肌酶谱动态观察心肌坏死标志物(0.5 分) 3，血常规、血脂、血糖、凝血功能检查等，根据医院条件准备溶栓抗凝或急诊介入治疗(0.5 分) 4，化验血脂、血糖,肾功,超声心动图检查(0.5 分) 五、治疗原则(2.5 分) 1，一般治疗和监护：持续心电血压监护，预防猝死。吸氧，绝对卧床休息 12 小时， ，低脂半流食,保持大便通畅(0.5 分) 2，止痛，杜冷丁/吗啡，硝酸甘油静点(0.5 分) 3, 抗缺血治疗：抗凝、抗血小板治疗，B 阻滞剂等（0.5 分） 34，心肌再灌注：溶栓治疗(发病 6 小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证)、抗凝治疗，发病 12 小时内急诊介入治疗。(0.5 分) 45，心律失常，控制休克、心衰，及早使用 ACEI,B 阻滞剂(0.5 分) 病例 23 较难．新 患者 72 岁，男性，发作性头晕、乏力 1 年，晕厥 3 次。一年多来患者无明显原因出现头晕、乏力，与体位、活动无关，曾有眼前黑朦。1 月 前散步时仍觉乏力，步行 20 分钟时出现意识丧失，摔倒在地，无四肢抽搐，约 1 分钟后意识恢复。以后类似症状又发生 2 次，此次为进一步 治疗收入病房。既往：心律不齐史，无高血压和糖尿病病史，无药物过敏史。查体：T 36.8℃，P 32 次/分，R 20 次/分，BP 100/60mmHg。神 志清，查体合作，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉可见巨大 a 波，心界不大，心率 32 次/分，心律不齐，心尖部可闻及响亮清晰的第一心音 （大炮音） ，肺清无簦蛊饺恚纹⑽创ゼ埃轮恢住Ｐ牡缤际荆厚夹 P 波规律出现频率 72 次/分， QRS 波群正常，节律规则，频率 32 次/分，P 波与 QRS 波群互不相关。 问题： 一、 诊断(2 分) 1，心律失常 2，III 度房室传导阻滞 二、诊断依据(2 分) 1， 发作性头晕、乏力 1 年，晕厥 3 次。(0.5 分) 2，颈静脉可见巨大 a 波，心率 32 次/分，心律不齐，心尖部可闻及响亮清晰的第一心音（大炮音）(0.5 分) 3，心电图示：窦性 P 波规律出现频率 72 次/分， QRS 波群正常，节律规则，频率 32 次/分，P 波与 QRS 波群互不相关。(1 分) 三、鉴别诊断(答出 4 个即可 2 分) 1，急性心肌梗死(0.5 分) 2，心肌炎(0.5 分) 3， 肥厚梗阻心肌病 (0.5 分) 4，主动脉办瓣狭窄 (0.5 分) 5，电解质紊乱 四、进一步检查(2.0 分) 1，超声心动除外器质心脏病(1 分) 2，血常规，电解质，凝血功能检查等，准备安装起搏器治疗(1 分) 五、治疗原则(2 分) 1，异丙肾上腺素静点(1 分) - 20 -2，择期安装起搏器(1 分) 病例 24 中等．新 男性，36 岁。阵发发作性头晕 1 年，加重伴头痛、恶心、视力模糊 1 月，患者 1 年来，多次阵发作性头晕，多在紧张、压力大时发生，曾经 测血压 130-140/90-100mmHg，休息后头晕症状可以缓解，间断应用降压药治疗，如降压 0 号、心痛定等。最近由于工作紧张经常熬夜，熬夜 后出现头痛，恶心，视力模糊症状，无呕吐、意识模糊等症状，自用降压 0 号无明显缓解。既往无糖尿病，心脏病，结核、肝病和肾病史，吸 烟，10 支/天，不饮酒。查体：T 36.7℃，P 92 次/分，R 20 次/分，BP 150/130mmHg。神清合作，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲 状腺不大；两肺清音，心界不大，心率 92 次/分，主动脉区可以闻及第二心音亢进，腹软，肝脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音正常，腹部未 闻及血管杂音；双下肢无水肿。辅助检查：血常规 Hb l35g/L，WBC 6.7×109/L，尿蛋白(+++)，镜检(-)，血钾正常， Cr 213umol/L，心电 图示窦性心律，左室肥厚劳损。 一、诊断(2 分) 1，急进型高血压： (1 分) 2，高血压 3 级，极高危险组(1 分) 二、诊断依据(2 分) 1， 急进型高血压：阵发头晕 1 年，加重伴头痛、恶心、视力模糊 1 月，曾经测血压 150/130 130-140/90-100mmHg，尿蛋白(+++) (1 分) 2，高血压 3 级，极高危险组：此次 BP 150/130mmHg，尿蛋白(+++)， Cr 213umol/L，心电图示窦性心律，左室肥厚劳损(1 分) 三、鉴别诊断(1 分) 1，肾性高血压(0.5 分) 2， 嗜铬细胞瘤(0.5 分) 四、进一步检查(3 分) 1，超声心动图,腹部 B 超，双肾及肾血管(1 分) 2，血糖血脂，电解质，血浆肾素活性(1 分) 3， 眼底(0.5 分) 4，头颅 CT(0.5 分) 五、治疗原则(2 分) 1，逐步控制性降压，静点硝普纳/硝酸甘油，头 24 小时使血压下降 20-25% (1 分) 2， 合理应用降血压药长期口服(0.5 分) 3，改善不良生活方式，戒烟，低钠饮食，减肥，减少脂肪摄入等(0.5 分) 病例 25 中等．新 男性，65 岁，劳力性胸痛 5 年，加重 2 周。患者 5 年前开始快走时或上坡时出现胸骨后压榨性疼痛，并向左臂放射。减慢速度或停止活动后 1 分钟即可缓解，一直为未系统治疗。近两周开始中等速度走路即开始出现症状，性质同前，程度加重，停止活动症状也不能完全缓解，每次需 要含硝酸甘油，1-2 分钟方可以缓解。今晨开始慢速步行 50 米即出现上述症状，为进一步诊治收入院。既往糖尿病 15 年，口服降糖药物具体 不详， 空腹血糖波动于 8-9 mmol/L， 无高血压史， 无药物过敏史， 吸烟 40 余年， 每天 1 包。 查体： T 36.8℃， P 88 次/分， R 20 次/分， BP 120/80mmHg。 表情自然，查体合作，平卧位，无紫绀，颈软，颈静脉无怒张，肺清无簦慕绮淮螅穆 88 次/分，未闻及杂音，腹平软，肝脾未触及， 下肢不肿。 一、诊断(2 分) 1，冠状动脉粥样硬化性心脏病(0.5 分) 不稳定心绞痛(1 分) 2，2 型糖尿病(0.5 分) 二、诊断依据(2 分) 1，典型心绞痛史 5 年，近两周开始中等速度走路即开始出现症状，程度加重，停止活动症状也不能完全缓解，每次需要含硝酸甘油，1-2 分 钟方可以缓解。今晨开始慢速步行 50 米即出现上述症，有糖尿病、吸烟史(危险因素)(1 分) 2， 查体心界不大，心率 88 次/分，未闻及杂音(0.5 分) 3， 有糖尿病、吸烟史(危险因素) (0.5 分) 三、鉴别诊断(2 分) 1，心肌梗死(0.5 分) 3，其他疾病引起的心绞痛：如主动脉瓣狭窄，肥厚性心肌病(0.5 分) 3，心脏神经官能症(0.5 分) 4，返流性食管炎(0.5 分) 四、进一步检查(1.5 分) 1，监测发作时心电图，观察其动态变化(0.5 分) 2，化验心肌酶谱，肌钙蛋白，除外心肌梗死(0.5 分) 3，化验血糖,血脂、肾功,超声心动图检查(0.5 分) 五、治疗原则(2.5 分) 1、一般治疗和监护：持续心电血压监护，预防猝死。吸氧，卧床休息，低脂半流食,保持大便通畅，控制血糖，戒烟(0.5 分) 2，止痛，杜冷丁/吗啡，硝酸甘油静点(0.5 分) 3，抗凝、抗血小板治疗：阿司匹林，低分子肝素。(0.5 分) 4，使用 ACEI,B 阻滞剂，他汀药物治疗。(0.5 分) 5，药物治疗效果不佳，及时介入治疗(0.5 分) - 21 -安贞消化 病例 1 中等.旧 某女，40 岁，农民， 近半年来经常出现右下腹隐痛，伴食欲欠佳，乏力，易出汗，体重下降，大便变稀、有粘液，每日 1-3 次，排便后，腹 痛稍缓解，无发热，无恶心、呕吐。近 3 个月来频频出现右下腹阵发性绞痛，低热，腹痛时右下腹有包块隆起，曾在当地医院检查，B 超提示： 回盲部 5×6cm 肿物，被诊为“阑尾脓肿”等。在当地抗炎治疗半个月，效果不显著，遂来我院诊治。 既往：体弱，二十年前曾患肺结核。 查体：发育正常，体弱，贫血貌，皮肤、巩膜无黄染，左锁骨上凹淋巴结无肿大，腹平坦，未见肠型及蠕动波，全腹软，右下腹可及 5×5cm 肿块，质硬，可活动，压痛，无移动性浊音，肠鸣音活跃，未闻气过水音。 一、诊断（1.5 分） 1， 盲肠癌（1 分）：有排便习惯与粪便性状的改变、腹痛、腹胀、右下腹包块、肠梗阻症状、贫血、乏力、体重下降。 2， 不完全肠梗阻（0.5 分）：右下腹阵发性绞痛，腹痛时右下腹有包块隆起，肠鸣音活跃。 二、诊断依据（1.5 分） 1，盲肠癌（1 分） （1）有排便习惯与粪便性状的改变（0.5 分） （2）腹痛、腹胀、右下腹包块、肠梗阻症状、贫血、乏力、体重下降 （0.5） 2，不完全肠梗阻（0.5 分） （1） 右下腹阵发性绞痛，腹痛时右下腹有包块隆起（0.25） （2） 肠鸣音活跃（0.25） 三、鉴别诊断（3 分） 1， 回盲部结核（1 分） （1） 支持点：中年女性、肺结核病史、腹痛、腹泻、右下腹包块、发热、乏力、体重下降。 （2） 不支持点：病程中结核毒血症状不明显、肿块质硬。 2， Crohn 病（1 分，各 0.5 分）） （1） 支持点：腹痛、腹泻、右下腹包块、发热、乏力、体重下降。 （2） 不支持点：病程无反复发作的特点、发热不明显、肿块质硬。 3， 阑尾周围脓肿（1 分，各 0.5 分）） （1） 支持点：腹痛、右下腹包块。 （2） 不支持点：病程长、前期无明显急性阑尾炎的表现、肿块质硬。 四、需做检查（3 分） 1， 结肠镜及活检（1 分） 2， X 线钡剂灌肠 3， 血常规+血型、血清 CEA、PPD 试验（1 分） 五、治疗方案（1 分） 1， 手术治疗（0.5 分） 2， 补液，维持水电解质平衡（0.5 分） 病例 2 中等.旧 某男，50 岁，上腹部隐痛，与进食无关，上腹胀满，嗳气 1 年余，腹痛牵涉至背部，近 2 个月来食欲下降，时有饭后呕吐，呕吐物有酸臭味， 无呕血，大便发黑，成型，每日 1 次，体重下降，全身乏力。在他院检查 B 超示胆囊壁增厚，内有结石。 30 年前曾有胆道蛔虫病史，经治疗后病愈。有烟酒嗜好 25 年。无肝病史。 查体：发育正常，消瘦，轻度贫血貌，皮肤巩膜无黄染，锁骨上凹淋巴结无肿大，腹平坦、软，上腹部压痛，触之较饱满，振水音阳性，未及包块，墨菲征阴性，肠鸣音正常。 辅助检查：血 Hb 80g/L，便 OB（+）。一、诊断（3 分） 1， 胃癌（1 分）：中年男性、消化不良、腹痛无规律、黑便、体重下降、贫血。 2， 胃溃疡（0.5 分）： （1） 支持点：上腹痛、消化不良。 （2） 不支持点：病程长、腹痛无规律。 3， 幽门梗阻（0.5 分）：腹痛、呕吐、呕吐物有酸臭味、上腹饱满、振水音阳性。 4， 上消化道出血（0.5 分）：黑便、贫血、便 OB（+）。 5， 慢性胆囊炎、胆囊结石（0.5 分）： B 超示胆囊壁增厚，内有结石。 二、诊断依据（3 分） 1， 胃癌（1 分）：中年男性、消化不良、腹痛无规律、黑便、体重下降、贫血。 2， 胃溃疡（0.5 分）： （1） 支持点：上腹痛、消化不良。 （2） 不支持点：病程长、腹痛无规律。 3， 幽门梗阻（0.5 分）：腹痛、呕吐、呕吐物有酸臭味、上腹饱满、振水音阳性。 4， 上消化道出血（0.5 分）：黑便、贫血、便 OB（+）。 5， 慢性胆囊炎、胆囊结石（0.5 分）： B 超示胆囊壁增厚，内有结石。 三、鉴别诊断（无） 四、需做的检查（2.5 分） - 22 -1， 胃镜及活检（1 分） 2， 上消化道造影（1 分） 3， 血型、血清 CEA、便 OB（0.5 分） 五、治疗方案（1.5 分） 1， 禁食、胃肠减压（0.5 分） 2， 抑酸、止血药物（0.5 分） ：静脉给予 H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂，如法莫替丁、奥美拉唑等。凝血酶口服。 3， 对症治疗（0.5 分） 病例 3 易.旧 王某，72 岁。 因 2 天来上腹隐痛，柏油样大便 4 次、糊状，呕吐 1 次、呕吐物呈暗红色血性而入院。 患者反复上腹部隐痛 40 余年，进食后加重，伴腹胀、嗳气，无体重下降。既往有乙肝病史 10 余年。 o 入院检查：T37.9 C， R 24 次/分， P 120 次/分， BP 80/60mmHg。发育正常，营养中等，贫血貌，肢冷。皮肤巩膜轻度黄染，浅表淋巴结未 及，无蜘蛛痣及肝掌。腹平软，上腹部压痛，包块未及，肝脾未及，肠鸣音 10-15 次/分，调高。 一、诊断（2 分） 1， 上消化道出血原因待查 （1 分） （1）胃溃疡？（0.5 分） （2）食管、胃底静脉曲张破裂出血？（0.5 分） 2， 失血性休克 （1 分） 二、诊断依据（2 分） ： 1， 上消化道出血（1 分） ：黑便、呕血、贫血貌。 2， 失血性休克（1 分） ：消化道失血的病史；贫血的体征；血压下降、心率加快、肢冷等休克的临床表现。 三、鉴别诊断： （2.5 分） 1， 胃溃疡（1 分） ： （1） 支持点：慢性腹痛 40 年，进食后加重，伴腹胀、嗳气；查体：上腹部压痛。 （2） 不支持点：皮肤巩膜轻度黄染。 2， 食管、胃底静脉曲张破裂出血（1 分） （1） 支持点：呕血，乙肝病史 10 余年，皮肤巩膜轻度黄染。 （2） 不支持点：该病出血量一般较大，而此病人出血以黑便为主；消化道症状出现在乙肝病史之前，查体脾不大，未见肝掌、蜘蛛痣等肝 硬化等特有体征。 3， 胃癌（0.5 分） ： （1）支持点：患者高龄，有反复上腹部隐痛病史，故不能除外慢性溃疡病基础上的恶变； （2）不支持点：病史中无消瘦、食欲减退等症状，查体浅表淋巴结不大；尚需进一步检查排除。四、进一步的检查（1.0 分）1， 胃镜、腹部 B 超（0.5 分） 2， 血常规+血型、便常规+潜血、肝功能、乙肝五项、AFP（0.5 分） 五、治疗原则（2.5 分） 1， 禁食，监测心率、血压，记录 24 小时出入量（0.5 分） 2， 补充血容量（0.5 分） ：葡萄糖盐水、胶体液，必要时输血。 3， 抑酸、止血药物（0.5 分） ：静脉给予 H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂，如法莫替丁、奥美拉唑等。凝血酶口服。 4， 内镜治疗（0.5 分） 5， 对症治疗（0.5 分） 病例 4 难.新 患者男性，56 岁。因“中上腹痛，腹胀伴呕吐 2 天”入院。 患者 2 天前进食后出现中上腹刀割样痛，持续性伴阵发性加重，恶心，呕吐胃内容食物 2 次。到某医院就诊，拟诊“急性胃肠炎”，与 654-2、 O 氧氟沙星等治疗后症状稍缓解。第 2 天进食后再次中上腹痛，向腰背放射，腹胀，恶心，呕吐胃内食物，无咖啡样物，发热，T38 C，遂急诊 收入我院。患者病程中无心悸，胸闷，无尿频，尿急，尿痛，无腹泻。 既往有“胆囊结石”史。否认肝炎病史。 o 体检：T 38 C，R22 次/分， P108