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经内镜胆管内支架置入术对良恶性胆管梗阻的临床应用
目​的​探​讨​经​内​镜​胆​管​内​支​架​置​入​术​对​各​种​良​恶​性​胆​管​梗​阻​的​治​疗​效​果​。​方​法5​例​良​恶​性​胆​管​梗​阻​病​人​先​行​内​镜​逆​行​胰​胆​管​造​影​(​E​R​C​P​)​检​查​,​确​定​胆​管​梗​阻​病​变​部​位​和​性​质​后​,​再​决​定​使​用​内​镜​下​塑​料​胆​道​支​架​引​流​(​E​R​B​D​)​和​内​镜​下​金​属​胆​道​支​架​引​流​(​E​M​B​E​)​。​结​果5​例​患​者​中2​例​插​管​成​功​,​成​功​率6​.4​%​(2​/5​)​。​针​对​良​性​胆​管​梗​阻​行​E​R​B​D​ 8​例​,​主​要​见​于​胆​总​管​结​石​;​针​对​恶​性​胆​管​梗​阻​行​E​R​B​D​ 4​例​,
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腹腔镜胆总管切开取石一期缝合治疗胆总管结石53例
腹腔镜胆总管切开取石一期缝合治疗胆总管结石53例
刘东斌，刘家峰，徐大华，王悦华，仝小刚，郑亚民，蔡伟，张小丽，王会元，王剑，李非
中文摘要 目的　探讨腹腔镜胆总管切开取石一期缝合治疗胆总管结石可行性及安全性。　方法　回顾2009年12月～2012年8月行腹腔镜、纤维胆道镜联合治疗胆囊结石，胆总管结石，一期胆总管缝合53例病人。完全腹腔镜下胆囊切除联合胆总管切开通过胆道镜置入取石网篮取石,术毕一期缝合胆总管。　结果　本组腹腔镜胆道镜联合行胆总管探查取石术成功率98. 1% (52 /53) , 1例中转开腹留置T管。手术时间57-185分钟，出血量10-100ml，术后住院时间3-10天， 发生胆漏3例，再次手术1例。术后随访4个月至2年，残余胆总管结石1例。　结论　在严格把握手术指征，认真术前影像学评价，术中熟练胆道镜操作，精准缝合的前提下，腹腔镜胆总管切开取石一期缝合治疗胆总管结石是安全可行的。
【关键词】　腹腔镜；　胆道镜；　胆总管结石；胆总管一期缝合
中图分类号: R657. 4　
Laparoscopic common bile
duct exploration and primary suture for the treatment of fifty-three patients
with common duct stones. Liu dongbin, Liu jiafeng, Xue
dahua, Tong xiagang, Zheng yamin, Wang yuehua, Cai wei, Zhang xiaoli, Wang
huiyuan, Li fei. Xuanwu Hospital, Capital Medical University. Beijing, 100053,
Abstract& Objective To explore the feasibility and security for Laparoscopic common bile
duct exploration and primary suture (LBEPS)
to treat the patients with common bile duct stones . Methods: Fifty-three
patients with common duct stones and gallbladder stones treated by for Laparoscopic common bile
duct exploration and primary suture were
analyzed retrospectively from December 2009 to Auguest 2012. Results:
Ninty-eight
percent patients &( 52 / 53) were treated by laparoscopic common bile
duct exploration and primary suture successfully . Only one case was converted to
laparotomy exploration of CBD and indwelling T-tube . The operative time 57-185
minutes , the amount of bleeding 10- 100ml , the postoperative hospital stay of
3-10 days , bile leakage in three cases , reoperation in one case .
Postoperative follow-up of 4 months to 2 years , residual common bile duct
stones in 1 case. Conclusions: Under the premise of& strictly grasping surgical indication,
seriously preoperative imaging evaluation , skillful Choledochoscope technology
and precisely stitching, it is safe and feasible for Laparoscopic common bile duct exploration and
primary suture (LBEPS) to treat the patients with common bile
duct stones .
Keyword: laparoscopic common bile duct exploration and
primary suture，(LBEPS) C Common Bile duct
腹腔镜胆囊切除术早已成为胆囊结石手术金标准。对于胆囊结石合并胆总管结石病人的腹腔镜治疗还未有相应的标准。我院自2009年12月至2012年8月，经腹腔镜胆囊切除，胆总管切开纤维胆道镜探查取石，一期缝合治疗的胆囊结石合并胆总管结石病人共计53例，取得较为满意的临床效果。现报告如下。
本组资料中，病人53例均为2009年12
年8 月我院住院患者。其中男26
例，女27 例，年龄27-81
岁，平均52岁。均为胆囊结石合并胆总管结石53例。病程3天～12年,平均4.5个月。其中12例有不同程度的和急性胆管炎, 总胆红素34-82μmol/L，直接胆红素15-56μmol/L，丙氨酸转氨酶45-216 U/L；腹痛24例；发热10例,体温37.9. -39.1℃。53
例患者术前均行B
超及MRCP检查， MRCP测定胆总管直径范围为0.8-
2.5 cm， 平均1.26
cm。经MRCP
检查提示，单发结石31
例，直径0.5- 2.0 cm；多发结石22例，最多结石5枚，直径0.5-1.5cm。
气管插管静脉复合麻醉,腹压保持12-14mmHg, 四孔法完成手术。患者体位及外科医师位置与腹腔镜胆囊切除术相同。各套管针穿刺部位相应下移，主要取决于腹腔充气后腹壁充气程度。腹腔镜位于脐上，主操作孔位于剑突下，其余两孔位于右锁骨中线肋缘下及右腋前线与脐水平线交点水平。腹腔镜常规探查了解病变情况,先解剖胆囊管及胆囊动脉,如胆囊动脉影响游离胆囊管可将其结扎后切断，此时便于辨别清楚胆囊管，肝总管及胆总管三者关系，用钛夹或Hem-o-lock夹距胆总管0.5cm夹闭胆囊管,但暂不切断,牵引之,显露胆总管。于剑突下套管置入腹腔镜穿刺针试穿胆总管，使用腹腔镜切开刀视术前MRCP提示结石大小切开胆总管前壁0.5-1.5cm。首先冲洗器接软管水冲取石，对于较小结石(&0.8cm)可能将其自胆总管内冲出。。由主操作孔将纤维胆道镜置入胆总管探查,如有结石通过纤维胆道镜（外径5mm,日本 奥林帕斯）置入Cook取石网蓝取尽结石。如结石较大则使用取石钳等器械取石，水冲洗联合器械取石，液电碎石，多种方法联合胆道镜网篮取石冲洗胆总管，验证胆总管结石数目基本与MRCP数目相当。所有患者最后均再次经胆道镜检查，无残余结石，胆管远近端通畅无狭窄。使用4个“0”Vircyle （美国强生公司）间断“8”字缝合10例或连续缝合42例。常规放置Penson腹腔引流管于右肝外侧，自右侧腋前线戳口引出固定。
本组腹腔镜胆道镜联合行胆总管探查取石术成功率98.1% (52/53) , 1例因结石嵌顿无法取出，中转开腹留置T管。本组手术时间57-185分钟，平均89.1±46.3分钟。出血量10-100ml，平均35±24.9ml。术后住院时间3-10天。1例病人因急性胆管炎，胆总管结石，胆囊结石入院，既往脑梗，偏瘫，失语无法配合检查。术中取出胆总管结石2枚，切除胆囊。纤维胆道镜发现胆总管壁水肿。术中同时行ERCP胆总管内留置ENBD引流管，同时一期胆总管缝合，术后第2天行经ENBD胆总管造影未见残余结石，第3天拔出ENBD引流管,术后5天痊愈出院。本组病例中发生胆漏3例，一例病人术后腹腔引流可见胆汁，前三天分别为100ml，150ml，170ml，第4天引流消失，腹穿及腹部CT证实胆漏且引流不畅，再次腹腔镜探查，发现胆总管上端有胆汁漏，4个“0” Vircyle线 “8”字缝合后冲洗腹腔，再次手术后第6天出院。另2例胆漏病人腹腔引流管每日引流量约30-150
mL，于术后第3及第5天胆漏消失，一周内拔除引流管。余49例均无并发症，腹腔引流管24-
72 h 拔除。所有病例无、发热、胰腺炎、胆道感染等并发症。残余胆总管结石1例，此例病人术中取出结石4枚，术后1个月再次出现发热，等急性胆管炎表现，行MRCP显示胆管下端仍有结石一枚，行ERCP取石后3天出院。所有病人术后随访4个月至2年，B
检查未发现有胆道残余结石。
在胆石症患者中, 胆囊结石合并胆管结石者为12%-21%[1]。1991 年Phillip[2]进行了首例腹腔镜胆总管切开取石术并获得成功。我院自1991年开始行腹腔镜胆囊切除手术[3]， 2003年开始行腹腔镜胆总管探查取石，T管引流术[4]。在此基础上自2009年对部分胆总管结石，胆囊结石病人实施腹腔镜胆囊切除，纤维胆道镜探查取石，胆总管一期缝合术，效果较为满意。
4.1严格掌握腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术适应证
传统的胆总管探查T
管引流术已有100
多年的历史，其疗效已被广大外科医生所公认。腹腔镜下胆总管切开、胆道镜取石、T 管引流术LCHTD，具有微创外科的特征。但放置T
管就会有相应的弊端如胆汁大量丢失引起水；T
管脱落或拔出后引起胆漏，造成胆汁性；
手术创伤较开腹手术明显减少,腹腔粘连形成少,术后T 管窦道形成缓慢,使腹腔镜手术后带T 管时间延长，一般需6周以上, 患者携带不便，需二期造影后拔除，增加了患者的痛苦及治疗费用［5］。
腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术可以一次性解决胆囊结石及胆管结石，且术后不需留置T管。相比较而言具有微创、不影响十二指肠乳头功能、病人恢复快、住院时间短、无需再次造影拔管等优点[6-8]。近期有的meta分析也认为，腹腔镜胆管取石一期缝合比腹腔镜探查T管引流更为安全，有效[9-10]。
但并不是所有胆囊结石并发胆总管结石病人都适合此手术方式，目前该术式还是应用于特定病例，不能完全取代传统的T
管引流术及腹腔镜胆总管切开取石T管引流术，后两种术式仍是前者安全手术的基础和保证。我们认为严格掌握腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术的手术适应证是手术安全和成功的保障。本组病例手术适应证为：（1）术前MRCP或CT明确的原发性或继发性胆总管结石，不伴肝内胆管结石，胆管内结石小于5枚；（2）胆总管直径≥0. 8 cm , 胆总管下端无狭窄者；（3）胆总管壁无明显的急性炎性水肿改变;（4）胆总管内结石已取净且取石数目与术前MRCP胆管内结石数目一致;； （5）胆道镜观察到十二指肠乳头开闭良好、远端通畅者。
本组病人术前均行腹部B超及MRCP或CT检查，术前明确胆囊及胆总管结石情况，术前评估出病人胆总管内结石数目，术中与取出结石数目比较，对于结石较多者应认真胆道镜检查以免遗漏结石。本组中有1例病人术前结石评价3枚，术中亦取出3枚，但术后一月再发胆管炎情况，行ERCP取出胆总管残留结石一枚，再次回顾MRCP显示结石4枚。故准确判断胆管内结石数目十分重要。病例中胆总管直径均超过0.8cm，对于胆总管直径小于0.8cm的胆总管结石合并胆囊结石病例我们采用先ERCP取石再腹腔镜胆囊切除的办法治疗，以免造成胆管狭窄。对于胆管壁水肿布有脓苔或十二指肠乳头水肿开闭功能不良的病例我们不建议一期缝合。
4.2手术注意问题及技术要点
腹腔镜胆总管探查胆管一期缝合术手术trocar的选择，操作口选择应低于LC，合理布局有利于手术。本组病例均选择四孔法。 胆总管切开部位选择胆总管第1 段前壁，胆总管切口的长短视结石大小和数量而定,一般为0.5～2cm 长，不宜过大，否则影响胆道镜的探查。&
技术要点包括（1）术者应具有熟练的腹腔镜及纤维胆道镜技术；（2）术中取石可应用水冲洗，取石网篮及开腹取石器械，但操作应轻柔，
尽量减少对胆管，尤其是Oddis
括约肌的刺激；（3）高质量胆道镜的技术，防止术后胆总管残留结石；4）熟练掌握腹腔镜缝合打结技术,可靠缝合胆总管壁：本组应用4个“0” Vircyle缝合胆管壁，针距0.2-0.3 cm，
本组前10例行“8”字间断缝合，其后均行连续缝合，缝合完毕后可使用花生米拭子或纱布仔细检查；（5）术后放置腹腔引流管，Penson引流管前10例放置于Winslow孔，其后放置于肝脏右侧。本组一例因胆漏再次腹腔镜探查的病人发现位于Winslow孔处的引流管周围网膜包绕，引流不畅，因此其后均将引流放置肝脏右侧，此处引流效果很好；笔者体会，只要严格掌握腹腔镜胆总管探查后胆管一期缝合术的手术适应证和手术操作技术，胆道下端通畅及缝合技术满意，一般不会发生胆漏。另外腹腔引流管也很重要，轻微的胆漏可通过该管的持续引流而自行愈合，并不致二期手术，所以笔者常规放置引流管48-72
h。腹腔镜胆总管探查术后胆管一期缝合术式效果好，
具有创伤小、疼痛轻、康复快、住院时间短等优点；其减轻了患者的痛苦，节约了住院时间及费用。只要严格掌握适应证，熟练操作技能，腹腔镜胆总管探查后胆管一期缝合术是安全的。
随着腹腔镜、胆道镜在临床上的广泛应用，使腹腔镜胆总管一期缝合成为微创外科的一种可行的手术方式。在严格把握手术指证，认真术前影像学评价，术中熟练胆道镜操作，精准缝合的前提下，腹腔镜胆总管切开取石一期缝合治疗胆总管结石是安全可行的。
[1].Widdison
AL,Longstaff AJ, Armstrong CP. Combined laparoscopicand endoscopic treatment of
gallstones and bile duct stones: a prospective study. Br J Surg, ）: 595 - 597.
Phillip EH. New techniques for the treatment of common bile duct calculi
encountered during laparoscopic cholecystectomy. J Probl Gene Surg, 1991, 8:
387 - 389.
[3].徐大华，孙家邦，刘家峰。腹腔镜下胆囊切除术附24例报告 首都医学院学报. 期 46-49
[4].仝小刚，徐大华，刘家峰，王剑，孙家邦 微创治疗胆总管结石的探讨北京医学.2006 年第28 卷第6
期 336-338&
[5].Verbesey
JE, mon bile duct exploration for choledocholithiasis. Surg Clin
N Am.2008,88（6）:,
Noble H, Tranter S, Chesworth T et,al.A randomized, clinical trial to compare
endoscopic sphincterotomy and subsequent laparoscopic cholecystectomy with
primary laparoscopic bile duct exploration during cholecystectomy in higher
riskpatients with choledocholithiasis. J Laparoendosc Adv Surg TechA. ):713–720
Rogers SJ, Cello JP, Horn JK et al&
Prospective randomized trial of LC+LCBDE vs ERCP/S+LC for common bile
duct stone disease. Arch Surg.):28–33
[8].陶涛 , 石刚 , 彭祥玉 , 赵国刚. 腹腔镜和胆道镜联合治疗胆总管结石
例报道).中国普外基础与临床杂志.2009 年8 月第16 卷第8 期,549-653　
[9].Xiangsong
Wu , Yong Yang, Ping Dong et al. Primary closure versus T-tube drainage in
laparoscopiccommon bile duct exploration: a meta-analysis of andomizedclinical
trials. Langenbecks Arch Surg.):909–916
[10].Zi Yin,Kang Xu,Jian Sun et al. Is the end of
the T-tube drainage era in laparoscopic choledochotomy for common bile duct
stones is coming? A systematic review and meta-analysis.
北京& 首都医科大学普通外科学系& 首都医科大学宣武医院普通外科& 100053
& 刘东斌，男，黑龙江省佳木斯人，博士，副主任医师 研究方向：肝胆胰胃肠外科。
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胆总管结石
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目录1 拼音dǎn zǒng guǎn jié shí2 英文参考oledocholithiasis3 概述胆总管结石多位于胆总管的中下段。但随着结石增多、增大和胆总管扩张、结石堆积或上下移动，常累及肝总管。胆总管结石的含义实际上应包括肝总管在内的整个肝外胆管结石。胆总管结石的来源分为和。原发性胆总管结石为原发性胆管结石的组成部分，它可在胆总管中形成，或原发于肝内胆管的结石下降落入胆总管。继发性胆总管结石是指原发于内的结过胆囊管下降到胆总管。胆总管结石病人多因出现、或等急性胆管炎发作时就诊。期手术，难以明确结石位置、数量和胆道的病理改变，不宜进行复杂的手术处理，再手术的机会较多。4 疾病名称胆总管结石5 英文名称calculus of common bile duct6 别名common duct stones；7 分类肝胆 & 肝胆道结石8 ICD号K80.89 流行病学继发性胆总管结石的率，各家报道有较大的差异。国内报道胆囊及胆总管同时存在结石者占例的5%～29%，平均18%。我国年和1992年的两次调查，胆囊及胆总管均有结石者分别占胆石病的11%和9.2%，分别占病例的20.9%和11.5%。国外报告胆囊结石病人的胆总管含石率为10%～15%，并随胆囊结石病程延长，继发性胆总管结石相对增多。
原发性胆总管结石，西方国家很少见，东方各国多发。我国20世纪50年代原发性胆管结石约占胆石病的50%左右。年全国ll307例手术病例调查结果，胆囊结石相对构成比平均为52.8%。胆囊与胆管均有结石为10.9%。肝外胆管结石占20.1%，16.2%，实际的原发性胆管结石应为36.3%。1992年我国第2次调查结果相对构成比有明显变化：胆囊结石平均为79.9%，胆囊、胆管结石9.2%，肝外胆管结石6.1%，肝内胆管结石4.7%，原发性胆管结石平均为10.8%。这与我国20世纪80年代以后生活水平提高、饮食改变和卫生条件改善密切。不过这两次调查资料主要来自各省、市级的大，对于农村和基层医院的资料尚觉不足。我国幅员辽阔、人口众多，地理、饮食结构和卫生条件的差异很大，其发病构成比亦有较大差别。
总的状况为我国南方地区和农村的原发性胆管结石发病率要比西北地区和城市的发病率高。如广西地区年胆石病调查的构成比：肝外胆管结石内胆管结石仍分别占23.6%和35.8%，农民占36.7%和53.1%。因此目前我国原发性胆管结石仍然是肝胆外科的重要课题。
原发性胆总管结石，可在胆总管内形成或原发于肝内胆管的结石下降至胆总管。全国4197例肝内胆管结石病例同时存在肝外胆管结石者占78.3%。提示在诊治胆总管结石过程中要高度重视查明肝内胆管的状况。10 病因10.1 继发性胆总管结石、、基本上与同存的胆囊结石相同或。数量多少不一，可为单发或多发，若胆囊内多发结石的直径较小、并有胆囊管明显扩张者，结石可以大量进入胆总管、肝总管或左右肝管。10.2 原发性胆总管结石是发生在胆总管的原发性胆管结石，病因和形成机制尚未完全明了。目前研究结果认为这种结石的生成与胆道、淤滞、胆道有密切关系。结石外观多呈棕黑色、质软、易碎、形状各异、大小及数目不一。有的状如细沙或不成形的泥样，故有“泥沙样结石”之称。这种结石的组成是以钙为主的色素性结石。经其主要成分为胆红素、和少量以及钙、钠、钾、磷、镁等和多种。在矿物质中以钙的含量最高并易与胆红素结合成胆红素钙。此外尚有多种及黏蛋白构成网状支架。有的在下可见的壳皮、虫卵和聚集等。11 发病机制本症可能引起的病理变化基本上决定于两个因素：①梗阻是否完全：视结石的大小和部位而有不同，亦与胆总管的状态有关；②有无续发感染：常视结石的成因和性质而异，其的范围和严重性亦有甚大差别。
由结石而引起的胆总管阻塞通常是不完全或间歇性的，因结石在胆道内可以移动或滑动；但有时也可造成完全性的急性梗阻。自胆囊进入胆总管的继发性结石虽然体积较小，但所引起的梗阻常呈急性，特别是当结石嵌顿在壶腹部时，可能造成一时性的完全梗阻。，如为胆总管原发性结石，因系逐渐长大，虽可至巨大的程度，但因胆总管可有相应的代偿性扩张，一般不致引起完全梗阻，有时甚至可以完全没有梗阻症状，这与结石所处的部位有关，若位于胆总管中段的结石一般仅有不完全梗阻，但嵌顿在壶腹部或阻塞在肝管内的结石有时可引起完全性梗阻。
结石阻塞胆总管后，胆汁的排出首先将受到障碍，于是已经通过肝泌入的胆红素将重新回入中，形成。如阻塞是属完全性或长期性，则由于胆道内的压力增高，不仅胆总管有增厚扩大，并将进一步影响胆汁分泌，造成肝细胞之损害。长时期的胆道阻塞也可以使肝内的毛细胆管发生扩张，肝细胞发生，胆管周围有增生，形成。有阻塞性黄疸时由于肠内缺乏胆汁，影响的，且因肝细胞之损害致原的减少，结果造成凝血酶原时原时间延长容易发生现象。胆汁之分泌停止后，滞留在胆管内的胆汁和也会被吸收而代之以胆管黏膜之透明黏液性分泌，称为“白胆汁”。
此外，胆总管阻塞后由于胆汁滞留，在阻塞部位以上的胆总管内极易发生继发性感染。当然感染的来源不仅是胆汁，与结石的成分和性质亦有关。例如继胆道寄生虫病而形成的结石多数含有细菌，它本身就有感染的因素。感染的范围和严重性亦有甚大差别，它可以仅限于胆总管，形成一般的急性胆管炎；也可以上升而累及肝内毛细胆管和肝组织，形成毛细胆管炎、肝炎甚至；或者如结石嵌顿在壶腹部者，由于共同通路的阻塞而激发。感染的程度取决于病程的长短和胆道有否梗阻及程度。一般早期感染较轻，而当的阻塞与胆管黏膜的炎症，导致胆总管之急性完全性阻塞时，阻塞部位以上的胆管中的和将被迅速吸收入（所谓胆血反流），导致所谓的，可因严重的性而死亡。偶尔，胆总管结石并发感染后还可以导致胆管发生。12 胆总管结石的临床表现决定于胆管之梗阻程度和有无感染，多数患者过去曾有一次或多次急、发作史或史，在一次剧烈的后出现黄疸，表示结石已进入胆总管，或在胆总管内形成后已发生嵌顿和阻塞。
胆石所致的胆道阻塞通常是不完全和非持续性的，完全性阻塞毕竟属少见，故约20%患者可以不感右上腹绞痛，40%的患者虽有绞痛但无黄疸，其余患者则多数在发生后数小时至1～2天开始有黄疸，且持续数天后即可逐渐。如胆总管内结石不能排出至，则腹痛势必再发，并可再度出现黄疸，且复发的次数往往愈趋频繁，程度亦多愈加严重；但也有病例在一次发作后相隔10余年不再复发，至下次发作时胆总管内之结石已大至l～2cm直径以上，或者发作时仅有轻微腹痛而不复出现黄疸者。少数病例于某次发作后可致胆道完全阻塞，黄疸持续不见消退，颜色甚深呈黄绿色，瘙痒显著，粪便呈陶土色，且有明显现象，与胰头癌很难鉴别。此类患者胆道探查时往往可见巨大的结石嵌顿在壶腹部；或有多量之泥沙样结石壅塞在胆总管或肝管内。少数情况术中胆总管内见不到结石，其结石大多系胆管内压力过大而自行排入肠内或由于后括约肌松弛而有利于结石排出。然而，在结石移动的过程中，患者多有反复的胆绞痛发作史，发作时除阻塞外常并有胆道感染症状，胆囊不肿大，一般仍可与胰头部癌区别。
患者发作时多无腹肌，但上腹部或右上腹可有轻度触痛。肿大，质地坚实，稍有触痛，但一般胆囊则多不可扪及。有时也可肿大，多数患者黄疸明显，病容憔悴，神情抑郁，时有消瘦现象。有并发症时则有相应的体征如黄疸和休克征等。13 胆总管结石的并发症13.1 急性化脓性胆管炎是原发性胆管结石最常见的并发症，又称胆道感染。原发性胆管结石的临床表现大多与它有关。主要表现为右上腹痛、和黄疸，引起胆道感染的常见细菌为革兰阴性或是，以埃希杆菌为多见，更常是。当结石嵌顿于胆管下端即出现急性化脓性胆管炎，经过消炎治疗，局部炎症水肿消退，结石浮动，嵌顿解除，上述症状和体征消退，因而表现为波动性黄疸。可发现肝内外胆管扩张或胆管结石；可有增多等实验室发现。一般认为急性化脓性胆管炎应先进行消炎解痉利胆补液治疗，症状缓解后再行择期手术。但在非手术治疗过程中要严密观察，一旦出现急性梗阻性化脓性胆管炎，应考虑手术。13.2 胆源性肝脓肿由于并发感染未能及时手术引流或肝内小肝管结石嵌顿所致化脓性小胆管炎，炎症波及周围组织而形成。以多发性小多见。可有右上腹痛也可能没有腹痛，表现为寒战高热，为弛张热型，黄疸可有可无，病程一般较长。本病经过非手术治疗未能奏效，应手术引流胆道，若为弥漫性小脓肿，引流胆道即可。若为单个大脓肿或多发性脓肿外尚有较大的脓肿时，除作胆道引流外，同时要行脓肿引流。13.3 胆道出血是原发性胆管结石的较严重的并发症。13.4 胆源性肝硬化胆源性是原发性胆管结石的晚期并发症，属于晚期胆道病。严重时伴有、及。除有肝胆管结石的症状外，还有肝硬化和门静脉高压的表现。如果病人无，则应尽早行胆道探查术，将肝内结石尽量取净，一部分病人肝功能可望恢复。若伴有门静脉高压症则处理较复杂困难，病人情况允许可一期行胆道探查取石和脾切除手术，然后再行彻底的肝胆管结石手术来处理复杂的肝内病变。否则应行分期手术，首先作胆道探查取石，再次行门静脉高压手术，最后处理复杂的肝胆管手术。这类病人病情重，处理困难，病死率高，有时不管怎样做手术都预后极差。因而对于肝胆管结石最好在没有出现症状或才出现症状时即行手术，以减少肝功能损害。13.5 胆管癌大多数学者认为的发生与原发性胆管结石有关。特别是肝内胆管结石并感染者发生肝内胆管癌较多，又称胆管细胞型。往往被原发性胆管结石的症状所掩盖，术前容易漏诊。原发性胆管结石病人近来出现上腹痛发作频繁并加剧，且局限于某一个部位。腹部查体右上腹或剑突下明显压痛，尚可扪及有压痛的包块，应怀疑此病。进一步作B超和可同时发现肝内结石及肝内局限性或弥漫性占位变，基本可明确诊断。这类病人一般AFP为阴性。由于为肝胆管结石反复炎症纤维化增生所致，胆管细胞型肝癌多为硬癌，内有较多的纤维。主要为局部浸润性，肝内性及远处转移较少。湖南医科大学附属第二医院肝胆外科近年手术发现17例胆管细胞型肝癌，均伴有肝胆管结石，其中13例位于左半肝和左肝外叶，4例在右前叶或右后叶。行胆道探查和肝叶或半，其中10例已存活达3年以上，2例已存活2年，3例在1年左右。2例死亡于术后6个月及14个月。若肿块巨大已累及周围组织及邻近，行肿块大部切除，即减体积手术，也有较好疗效。13.6 胆源性胰腺炎原发性胆管结石合并急性胰腺炎大大少于继发性胆管结石，可能与原发性胆管结石病人大多存在Oddi括约肌呈松弛状态有关。14 实验室检查在急性梗阻性胆管炎时主要为白细胞增多和增加等急性炎症的血液像，血胆红素增高和增高等梗阻性黄疸和肝功受损的表现。若较长时间的胆管梗阻、黄疸或短期内反复发作胆管炎肝功明显受损，可出现低蛋症和征象。15 辅助检查15.1 X线平片胆总管的原发结石和继发结石，分别是以胆色素和胆固醇为主的混合结石。X线平片不能显示。15.2 口服或静脉胆道造影胆管的影像浅淡，难以作出准确诊断。15.3 B型超声波检查B型波检查虽然价廉无创，对胆囊结石的准确率达98%，但因受十二指肠等空腔脏器的影响，对胆总管结石的准确率仅为50%左右（图1），特别对十二指肠后段胆管难以显示。假阳性及假阴性率均较高。
15.4 CT断层扫描CT对胆总管结石的诊断优于B超，准确率可达80%左右。但难以显示胆管系统病理改变和结石数量、大小、等状况。15.5 ERCP和PTC检查ERCP和PTC检查均可清晰显示胆管系统的全貌，能准确提供肝内外胆管和胆囊结石的大小、数量、位置以及肝内外胆管扩张、狭窄等病理改变状况，是获得术前准确诊断最重要的检查。ERCP基本无创、并发症较少，PTC为有创、并发症稍多，可根据病人和病变的具体情况选择。一般情况下多选择ERCP检查（图2）。
15.6 磁共振胆胰管造影（MRCP）磁共振胆胰管造影（MRCP）无创、不需，可以良好显示胆、胰管的管道系统。能显示胆总管内结石，但不如ERCP或PTC的影像清晰。16 诊断胆总管结石急性梗阻、炎症发作期，根据病史和典型表现，一般的临床诊断并不困难。但由于胆总管结石的病因、病理和治疗与整个胆道系统密不可分。因此对其诊断除了明确胆总管的结石和病理状况以外，还必须全面了解包括胆囊和肝脏在内的整个胆道系统的病理状况。是否存在胆囊和肝内胆管结石及其数量分布、有无肝胆管的狭窄、扩张剖、并发肝脓肿、肝硬化、肝组织等改变，以便选择合理的治疗方法，争取最佳效果。为此必须依靠现代影像学诊断。17 鉴别诊断下列疾患，凡可出现右上腹疼痛和黄疸者，鉴别诊断时均应加以考虑：
①性疾患：如、。②炎性疾患：如传染性肝炎、、。③性病变：如手术后胆总管的狭窄。④寄生虫病：如胆道蛔虫病、中华分。⑤癌肿：如肝癌、胰头癌、等。
上述疾患，以传染性肝炎、胆道蛔虫病、胰头癌等比较常见，其鉴别要点略述如下。17.1 传染性肝炎传染性肝炎患者有传染的接触史。在出现腹痛和黄疸以前常有明显的先驱症状如全身乏力、食欲不振等。其腹痛为的钝痛，多不放散。黄疸出现迅速而消退比较缓慢，程度深浅不定，范登白试验呈。本症患者起病初期即有升高，但白细胞之增减不定，而常有增加。肝功能试验在病变初期即有明显减退，颇为突出。17.2 胆道蛔虫病胆道蛔虫病患者年龄一般较轻。多在30岁以下。发病突然，绞痛剧烈，有阵发性加剧且有特殊钻顶感。发作时常伴有，常可吐出。黄疸一般多不明显，除非至病程之晚期，通常亦无寒战发热。腹肌强直和腹壁压痛也多不显著。17.3 胰头癌胰头癌患者年龄一般较大，多在50岁以上。发病隐晦，往往先出现黄疸而后方伴有腹痛（以往无相似的腹痛黄黄疸史）。黄疸属进行性，可发展至甚深程度而无波动表现。其粪便因缺乏胆汁呈灰白色后，将始终为陶土状；尿中也常为阴性，因阻塞往往是完全性。腹痛不常有，有腹痛者多为上腹部的持续性隐痛，往往向后背牵涉。即使病程已久，通常也多无感染的症状，体温和白细胞将始终正常；但其病变为进行性，至病程晚期常有消瘦和恶病质表现。范登白试验为直接性反应，其他肝功能试验也符合阻塞性黄疸而无肝细胞之损害现象。
总之，对一个黄疸患者，应首先确定黄疸的类型性质，然后再根据各方面的检查确定其病变部位及原因。一般而论，在病变初期结史和化验检查确定黄疸的类型应无困难。如已确定为阻塞性黄疸，则病变在胆管内者最常见的是结石或寄生虫，有时可为血块或黏液；病变在胆管壁者多是手术后的狭窄，有时可为之痉挛，或为硬化性胆管炎；病变在胆管外者主要是胰头癌，有时可为慢性胰腺炎或因胃癌、肝癌之转移性压迫所致。此类不同病变均可引起阻塞性黄疸，通常均有手术指征，确实的病因往往在剖腹探查时即可明确，术前鉴别并不太重要。
需要特别指出，胆道长期阻塞后可引起肝细胞损害，而肝细胞有病变时也可引起肝内毛细胆管阻塞，因此范登白试验二者均可呈双相反应，其他肝功能试验也都表现有一定损害，致使与阻塞性黄疸之鉴别为难。上述两种不同原因的黄疸，因治疗原则不同，前者需要严格的内科治疗，后者必须及时手术，其鉴别诊断尤为重要。临床上必据各方面资料全盘考虑，反复推敲，才能得出正确的结论。18 胆总管结石的治疗18.1 一般处理原则胆总管结石病人多因出现疼痛、发热或黄疸等急性胆管炎发作时就诊。急性炎症期手术，难以明确结石位置、数量和胆道系统的病理改变，不宜进行复杂的手术处理，需要再手术的机会较多。但若梗阻和炎症严重，保守治疗常难以奏效。因此急诊情况下恰当掌握手术与非手术治疗的关系，具有重要性。
一般情况下，应尽量避免急诊手术。采用非手术措施，急性炎症期，待症状缓解后，择期手术为宜。经强有力的抗炎、抗休克、水、和、和，PTCD或经内镜切开取石，放置鼻胆管引流减压，多能奏效。经非手术保守治疗12～24h，不见好转或继续加重，如持续典型的Charcot’s三联征或出现休克，神志障碍等严重急性梗阻性化脓性重症胆管炎表现者，应及胆道探查减压。18.2 外科治疗胆总管结石外科治疗原则和目的主要是取净结石、解除梗阻，胆流通畅，防止感染。18.2.1 经内镜Oddi括约肌切开术或经内镜乳头切开术经内镜（endoscopic sphincterotomy，）或经内镜乳头切开术（endoscopic papillectomy，EPT）适于数量较少和直径较小的胆总管下段结石。特别是继&&& 发性结石，多因结石小、数量少，容易嵌顿于胆总管下段、壶腹或乳头部。直径1cm以内的结石可经EPT或EST取出。此法小，见效快，更适于年老、体弱或已做过胆道手术的病人。
经纤维内镜用胆道镜取石，需先行EST，然后放入子母镜，用取石网篮取石。若结石较大，应先行碎石才能取出。此法可以取出较高位的胆管结石，但操作比较复杂。18.2.2 开腹胆总管探查取石开腹胆总管探查取石目前仍然是治疗胆总管结石的主要手段。采用右上腹经腹直肌或右肋缘下斜切口都能满意显露胆总管。开腹后应常规触扪探查肝、胆、胰、胃和十二指肠等相关脏器。
对于择期手术，有条件者在切开胆总管之前最好先行或术中B超检查，进一步明确结石和胆道系统的病理状况。尤其原发性胆总管结石，多数伴有肝内胆管结石或胆管狭窄等改变，需要在术中同时解决。
切开胆总管取出结石后，最好常规用纤维胆道镜放入肝内外胆管检查和取石。直视下观察肝胆管系统有无遗留结石、狭窄等病变并尽可能取净结石。然后用F10～12号导尿管，若能顺利通过乳头进入十二指肠并从导尿管注入10ml左右的试验无误，表明乳头无明显狭窄。如果F10导尿管不能进入十二指肠，可用直径2～3mm的Bakes胆道扩张器试探。正常Oddi乳头可通过直径3～4mm以上的扩张器，使用胆道扩张器应从直径2～3mm的小号开始，能顺利通过后逐渐增号的扩张器。随胆总管的弯度轻柔缓慢放入，不可猛力强行插入，以免穿破胆总管下端形成假道，发生严重后果。
胆总管明显扩张者可将手指伸入胆总管探查。有时质软、泥样的结石可以黏附在扩张胆管一侧的管壁或壶腹部，不阻碍胆道探子和导尿管通过，此时手感更为准确。还应再次强调，无论采用导尿管、Bakes扩张器，或手指伸入探查，都不能准确了解有无胆管残留结石或狭窄，特别是肝内胆管的状况。而术中胆道镜观察和取石，可以弥补这一不足，有效减少或避免残留结石。北京大学第三医院手术治疗1589例原发性肝胆管结石病例，单纯外科手术未使用胆道镜检查取石的683例中，残留结石达42.8%（292/683）。术中术后联合使用胆道镜检查碎石取石的906例中，残留结石仅2.1%（19/906）。因此择期胆道探查手术，常规进行胆道镜检查取石具有重要意义。
胆总管切开探查后，是否放置胆管引流意见不一致。目前认为不放置胆管引流，仅适于单纯性胆总管内结石（主要是继发结石），胆管系统基本正常。确切证明无残留结石、无胆管狭窄（特别是无胆总管下段或乳头狭窄）、无明显胆管炎等少数情况，可以缩短住院时间，避免胆管引流的相关并发症。严格掌握证的情况下以即期缝合胆总管。在缝合技术上最好使用无创伤的带针细线，准确精细严密缝合胆总管切口，预防胆汁溢出。但应放置肝下腹腔引流，以便了解和引出可能发生的胆汁溢出。
胆总管探查取石放置“T”形管引流，是多年来的方法。可以有效防止胆汁外渗，避免术后胆汁性腹膜炎和局部淤胆感染，安全可靠，并可在术后通过“T”管了解和处理胆道残留结石等复杂问题。特别是我国原发性胆管结石发病率高，并存肝内胆管结石和肝内外胆管扩张狭窄等复变者较多，很难保证胆总管探查术能完善处理。因此大多数情况下仍应放置“T”形管引流为妥。“T”形管材料应选择乳胶管，容易引起组织反应，一般在2～3周可因周围粘连形成窦道。用硅胶管或材料的T形管，组织反应轻，不易形成窦道，拔管后发生胆汁性腹膜炎的机会较多，不宜采用。“T”形管的粗细，应与胆总管内腔相适应。经修剪入胆总管的短臂直径不宜超过胆管内径，以免缝合胆管时有张力。因为张力过大、过紧，有可能导致胆管壁血供不足或裂开、胆汁溢出和日后发生胆管狭窄。若有一定程度胆总管扩张者，最好选用22～24F的“T”管，以便术后用纤维胆道镜经窦道取石。缝合胆总管切口，以2-0或3-0号的可吸收线为好。因为丝线等不吸收线的线结有可能进入胆总管内成为结石再发的核心。胆总管缝合完成后，可经T管长臂，轻轻缓慢注入适量生理盐水试验是否缝合严密，若有漏水应加针严密缝合，以免术后发生胆汁渗漏。关腹前将“T”管长臂和肝下腹腔另戳孔引出体外，以免影响腹壁切口一期愈合。18.2.3 腹腔镜胆总管探查取石腹腔镜胆总管探查取石主要适于单纯性胆总管结石，并前或术中胆道造影证明确无胆管系统狭窄和肝内胆管多发结石者。因此这一方法多数为继发性胆总管结石行时探查胆总管。切开胆总管后多数需要经腹壁戳孔放入纤维胆道镜用取石网篮套取结石，难度较大，需要有熟练的基础。取出结石后可根据具体情况决定直接缝合胆总管切口或放置“T”形管引流。18.2.4 胆总管下段狭窄、梗阻的处理无论原发性或继发性胆总管结石并胆总管明显扩张者，常有并存胆总管下端狭窄梗阻的可能。术中探查证实胆总管下端明显狭窄、梗阻者，应同时行胆肠内引流术，建立通畅的胆肠通道。18.2.4.1 （1）胆总管十二指肠吻合术手术比较简单、方便、易行，早期效果较好，过去常被采用。但因这一术式不可避免发生胆道反流或反流性胆管炎，反复炎症容易导致口狭窄，复发结石，远期效果欠佳。特别是吻合口上端胆管存在狭窄或肝内胆管残留结石未取净者，往往反复发生严重胆管炎或胆源性肝脓肿。因此，今已少用。目前多主张仅用于年老、体弱、难以耐受较复杂的手术并已明确吻合口以上胆管无残留结石、无狭窄梗阻者。吻合口径应在2～3cm以上，防止日后回缩狭窄。18.2.4.2 （2）胆总管十二指肠间置空肠吻合术将一段长20～30cm带的游离空肠两端分别与胆总管和十二指肠吻合，形成胆总管与十二指肠间用空肠架桥式的吻合通道。虽然在与十二指肠吻合处做成人工乳头或延长空肠段达50～60cm，仍难以有效防止胆道反流并易引起胆汁在间置空肠段内滞留、增加感染因素。手术过程也比较复杂，远期效果和手术操作并不优于胆总管空肠吻合术。目前较少采用。18.2.4.3 （3）胆总管空肠Roux-en-Y吻合术利用空肠与胆总管吻合，容易实现3～5cm以上的宽大吻合口，有利于防止吻合口狭窄。空肠的游离度大、操作方便、灵活，尤其并存肝总管、肝门以上肝胆管狭窄或肝内胆管结石者，可以连续切开狭窄的肝门及左右肝管乃至Ⅲ级肝胆管，解除狭窄，取出肝内结石，建立宽畅的大口吻合。适应范围广、引流效果好。辅以各种形式的防反流措施，防止胆道反流和反流性胆管炎，是目前最常用的胆肠内引流术式。18.2.4.4 （4）Oddi括约肌切开成形术早年较多用于胆总管末端和乳头狭窄病人，切开十二指肠行Oddi括约肌切开、成形。实际上如同低位胆总管十二指肠吻合，而且操作较十二指肠吻合复杂、较易发生再狭窄，远期效果并不优于胆总管十二指肠吻合术。特别是近年来EST成功用于临床和逐渐普及，不开腹、创伤小、受欢迎。适于Oddi括约肌切开的病例，几乎均可采用EST代替，并能获得同样效果，因此开腹Oddi括约肌切开成形术已极少采用。18.2.4.5 （5）中西医结合非手术治疗一般性胆管炎发作在有力的抗炎、保守治疗过程中使用一些舒肝、利胆、解痉、止痛作为辅助治疗，有一定效果。排石法，对于结石小、数量少、不伴胆管狭窄、Oddi括约肌功能正常者，曾有排石成功的报道。但较大的结石，不能排出，多发结石难以排净，并易再发。特别是明显胆管梗阻并发重症胆管炎、不明结石数量和大小、是否存在胆管狭窄等情况下，经非手术治疗不能在短时间内缓解、好转者，仍应及时进行胆总管手术探查引流，以免发展成严重的胆源性等严重后果。19 相关药品凝血酶、氧20 相关检查维生素K、相关文献
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