什么是髋关节发育不良（iia）型
什么是髋关节发育不良（iia）型
09-03-15 &匿名提问 发布
髋关节发育不良多半有髋臼边缘的增生,有骨赘形成,股骨头长期受力不均匀导致股骨头塌陷,变形造成股骨头坏死.股骨头坏死早期不易诊断,因多数患者仅表现为髋关节疼痛,服用药物后即可减轻,因此往往不会引起重视,有条件最好做个磁共振检查,磁共振是诊断早期股骨头坏死的重要检查.祝早日康复！
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先天性髋关节发育不良好治. 　　先天性髋关节脱位（CDH）又称为发育性髋关节脱位（Developmental Dysplasia of the Hip， DDH）是一种对儿童健康影响较大的病变，如能作到早期诊断和早期治疗临床效果是满意的。先天性髋关节脱位又称为发育性髋关节脱位，是导致儿童肢体残疾的主要疾病之一。先天性髋关节脱位其发生率世界各地区有较明显差别，我国并没有完全整的统计资料，就上海某些产院调查的约为0.91‰，北京地区为3.8‰，沈阳某院为1.75‰，香港为0.07‰，这些资料都不够全面，也不能反映我国的发生率，估计我国的发生率大概为1‰。约20%的先髋脱位有家族史；80%的先髋脱位是第一胎；沈阳某院新生儿普查家族遗传为1/14，加拿大多伦多儿童医院226例中只有4例有遗传史；遗传因素并非为先髋脱位发病的重要因素。先髋脱位发病率以女孩占绝对优势，我国统计男女之比为1：4.75. 地区与种族的发病率有很大差别，这与遗传因素、环境影响和生活习惯有关；习惯背背婴儿的民族发生率低，如南非、中非一些地区，爱斯基摩人，朝鲜族人和广东、香港地区；喜欢用捆绑方法的民族，使新生儿髋关节固定于伸展、内收位，其发生率明显增高，如北意大利，北美印地安人，德国和北斯堪地那维亚半岛以及我国汉族的习惯。冬季出生的婴儿，其发生率明显增高。臀位产发病率较高，国外约23%，上海26%，沈阳28.5%，正常生产中只占5%；臀位产发生先髋脱位较头位产高10倍；剖腹产发生先髋脱位较阴道产高，上海统计占30%，有显著差异，同时发现剖腹产中体重重的婴儿发病率高。 　　先天性髋关节脱位的主要病理特点是： 　　①髂腰肌紧张、挛缩，压迫髋臼的入口； 　　②关节囊变形呈葫芦样； 　　③股骨头颈变形，主要有股骨头呈椭圆形，股骨颈短，股骨颈前倾角增大； 　　④髋臼变形，主要有髋臼窝浅小，呈三角形，髋臼指数增大，关节盂唇内卷； 　　⑤股圆韧带增粗变长，关节软骨变性等。 　　先髋脱位的分型: 　　1、单纯性先天性髋脱位 　　（1）髋关节发育不良：又称为髋关节不稳定，X线片常以髋臼指数增大为特点，多数采用髋关节外展位而随之自愈，约1/10将来发展为先天性髋脱位，还有少数病例持续存在髋臼发育不良，年长后出现症状。 　　（2）髋关节半脱位：X线片有髋臼指数增大，髋臼覆盖着部分股骨头，这是一种独立的类型，可长期存在而不转化为全脱位。 　　（3）髋关节全脱位：股骨头完全脱出髋臼，根据股肌头脱位的高低可分为四度： 　　Ⅰ度：股骨头仅向外方移位，位于髋臼同一水平； 　　Ⅱ度：股骨头向外、上方移位，相当于髋臼外上方水平； 　　Ⅲ脱出的股骨头位于髂骨翼的部位； 　　Ⅳ脱出的股骨头上移达骶髂关节水平。 　　2、畸形型先天性髋脱位 　　典型者呈双髋脱位，双膝关节处于伸直位僵硬，不能屈曲，两足平足呈外旋位，还常合并上肢畸形。 　　一、 新生儿及婴儿先天性髋脱位 　　1、先天性髋脱位在新生儿期诊断较为困难，一旦确诊治疗容易，且会获得理想的治疗效果。因为新生儿期病理改变最轻，易于矫正；生后第一年骨盆发育最快，尤其在新生儿期更快。 　　2、临床症状 　　外观：大腿、小腿与对侧不对称(1-1,1-2)，可表现为增粗变短或变细、外旋（单侧）；臀部增宽（双侧）。 　　皮纹：臀部、腹股沟与大腿皮纹增多、增深和上移不对称(1-3,1-4)　　肢体活动：患肢活动少，在换尿布时最易发现。 　　3、体征 　　患肢股动脉减弱或消失； 　　内收肌紧张痉挛； 　　Barlow试验阳性（仅适用于新生儿检查），因髋关节不稳定随月龄的增加而减少，相反外展受限随月龄的增加而增加。 　　Ortolani征或外展试验阳性，此法可靠。 　　Nelaton线征破坏。 　　4、X线检查 　　Von-Rosen位骨盆平片：正常延长线经髋臼外缘相交于腰5与骶1的平面以下； 　　骨盆平片：髋臼指数 正常为20-25°，至12岁时基本恒定于15°，异常为&30°； 　　Perkin's方格 正常位于内下象限 　　Shenton氏线 　　测量 Hilgenereiner股骨干骺端顶点至水平线的距离为H，正常为10mm；股骨干骺端顶点至髋臼最内缘的距离为d，正常以12 mm为标准。当H值小于10 mm或d距离大于12 mm应怀疑髋发育不育。 　　Bertol测量法：（P30图4-4）正常上方间隙a为9．5 mm，内侧间隙b为4．3 mm。若a小于8．5 mm，b大于5．1 mm应怀疑髋脱位。若a小于7．5 mm，b大于6．1 mm可诊断为髋脱位。 　　5、 鉴别诊断 　　a、先天性髋内翻 　　b、病理性髋关节脱位 　　c、麻痹性与痉挛性髋关节脱位 　　d、佝偻病 　　6、新生儿及婴儿期先天性髋脱位的治疗 　　a、尿布枕 　　b、连衣挽具 　　c、Pavlik harness 　　d、Von-Rosen铝制夹板 　　e、持续牵引复位 　　f、内收肌切断闭合复位石膏固定+支架 　　Pavlik固定带图 应该使用3-4个月 　　二、幼儿及儿童期先天性髋脱位 　　1、临床症状 　　走路较晚，步态异常：开始走路时步态不稳呈蹒跚、摇摆或摇动步故态（单侧）；双侧者为鸭行步态，肢体不等长，躯干呈代偿性侧弯 　　2、体征 　　Allis征阳性（单侧） 　　Ortolani征或外展试验阳性 　　Nelaton线征破坏 　　Trendelenburg征阳性 　　3、X线检查 　　髋臼指数 　　CE角：正常值4岁+15°以上，15岁为+20°以上 　　Perkin's方格 　　Shenton氏线 　　Sharp角：该角&40°即表示髋臼发育不良。 　　股骨颈前倾角的测量：X线双平片 　　头臼指数（AHI）：由股骨头内缘到髋臼外缘的距离A比股骨头的横径B，表示股骨头的大小与髋臼深度不相称的状态。其特点是随年龄的增长而头臼指数随之下降，一般正常值在84-85左右。其计算公式为AHI=A/B×100。 　　髋关节间隙：与正常侧相比较，双侧患者与同年龄髋关节进行比较。测定股骨头最高点的面与髋臼软骨底面的距离，分为5级，4级为正常间隙，3级较正常窄1/4，2级较正常窄1/2，1级较正常窄3/4，0级关节间隙完全消失。用以判断有无创伤性关节炎的标准。 　　4、其它检查：关节造影、CT、MRI均能对先天性髋脱位有其诊断价值。 　　5、幼儿及儿童期先天性髋脱位的治疗 　　1、保守治疗 　　自动复位法：以Pavlik harness固定带为代表。适用于6个月以内的患儿。 　　牵引复位法：适用于6个月以内的患儿，也有人用于1岁以内的患儿。 　　内收肌切断闭合复位法：本人主张用于2岁以内的患儿。 　　Ferguson手术： 　　2、保守治疗的固定姿势：主张采用人位固定（Human Position）而不用Lorenz体系的蛙式位，其理由如下： 　　蛙式位是股骨头遭受髋臼压力最大的体位，尤其是对6个月以内的婴儿； 　　蛙式位时经过内收长肌与髂腰肌之间的旋股内侧动脉遭受压迫，将直接影响股骨头的血运； 　　蛙式位时，增大的盂唇可以压迫骺间沟，致使股骨头发育受到影响，甚至产生畸形。 　　3、影响复位的因素 　　髂腰肌的挛缩； 　　盂唇过大，阻塞了髋臼而影响股骨头的复位； 　　头、臼不称，通常是髋臼过小过浅； 　　其它：如髋臼内脂肪过多，圆韧带过长、增宽在臼内形成阻塞，关节囊的挛缩等。 　　4、复位后髋关节发育的观察 　　保持头、臼同心是髋关节发育的基本条件； 　　保守治疗一般头三个月用石膏固定，以后改用支架固定，保持髋关节的有限制动；固定时间一般为就诊月龄时间或加3个月，一般每三个月复查一次并复查骨盆平片进行监测； 　　Salter骨盆截骨术 　　1、手术适应症：年龄在1．5-6岁的先天性髋关节脱位患儿，髋臼指数在45°以下，股骨头大小与髋臼基本适应者。 　　2、手术前准备：必须进行牵引，可行皮牵引或骨牵引，牵引时间不应少于3-4周，必须使股骨头达到髋臼Y形软骨线水平。 　　3、手术方法： 　　4、术中注意事项： 　　手术时对内收肌和髂腰肌均应切断，在关节囊外分离髂腰肌至股骨小转子处应注意保护股神经；髋臼内的脂肪组织和圆韧带均应清除，特别注意要切断髋臼横韧带；作髂骨截骨时应用线锯锯断而不应用骨刀，理想的截骨应是在髂骨上、下棘之间，保持内低外高，后低前高；髂骨远端应以耻骨联合为轴心，向前、下、外方向牵引旋转，改变髋臼的方向；注意保持不能造成髂骨截骨后方张开，这样达不到髂骨充分旋转。 　　5、术后治疗： 　　术后远用抗生素5-7天； 　　术后12-14天折线； 　　6-8周折石膏并可拔出固定钢针； 　　三个月后开始下地行走。 　　Pemberton髋臼成形术 　　1、手术适应征： 　　年龄在2岁以上，髋臼发育不良，髋臼角大于45°以上，头臼比例不适合髋臼不能包容股骨头者；手法或手术复位后，经一定时间观察，髋臼仍发育不佳或未发育，股骨头仍处于半脱位或全脱位；年龄超过7岁以上，耻骨联合软骨已愈合，虽髋臼指数未超过45°者也适应此术式。 　　2、术前准备：同Salter骨盆截骨术。 　　3、手术步骤： 　　4、术后治疗： 　　外展内旋位单髋人字石膏固定； 　　术后14天折线，术后6-8周折石膏； 　　术后3-6个月下地行走。 　　其它手术 　　Gill手术： 　　Steell三相髂骨截骨术：适用于7岁以上，髋臼发育极度不良者。 　　改良沙拉尼契克手术（Zahradnick）：是一次性髋臼、股骨颈、股骨干成形术，使其恢复解剖关系和功能，这种手术适用于3-7岁手术法失败或发现较晚7岁以内的儿童。手术成功率是很高的，但其并发症有可能影响关节活动功能。应强调年龄越小手术效果越好，并发症越少。本人不主张该术式。 　　Chiari骨盆内移截骨术 　　Stahali髋臼盖成形术 　　综上所述，先髋脱位的手术方法很多，超过100余种，但其基本原理均相同。目前公认的经典根治性手术是Salter骨盆截骨术和Pemberton髋臼成形术。其它手术均属于补救性的或者称为姑息性手术，适用于年龄超过8-10岁以上的儿童，主要目的在于改善其负重功能。相比之下，Stahali髋臼盖成形术和Steell三相髂骨截骨术效果较好，但后手术操作过于复杂，手术打击也过大。 Zahradnick手术由于术后其关节功能太差，不宜提倡，由于其手术成功率是很高，可作为多次手术失败病例的选择。 　　先髋脱位远期疗效的评价： 　　1、本评价标准适用于手术或保守治疗之后的各年龄组的先天性髋脱位的疗效评定；对疗效的评定时间至少在治疗后2年以上方可评定，时间过短意义不大；本标准既可反应出随访的结果也可判断预后，具有使用简便，判断容易，评价较准确的特点。 　　2、本标准由两大部组成，均以评分方式进行，总计30分。 　　⑴ 临床功能评价（15分）：主观感觉和临床检查 　　⑵ X线摄片检查评价（15分）： 　　3、评价方法： 　　4、评定： 　　30－26分……优 　　25－21分……良 　　20－16分……可 　　＜15分 ……差 　　5、说明： 　　⑴Trendelenburg征是髋关节稳定程度的标志，是评价中一项重要内容，当髋关节出现半脱位或治疗后并发股骨头缺血性坏死所致短髋畸形时均为阳性。 　　⑵Shenton线标志股骨头复位的程度，反应髋臼发育的状态，Y形软骨未闭合时采用。Sharp角也是反应髋臼发育状态的，用于Y形软骨已闭合者，因此时测髋臼角难以准确。Sharp角的测量方法为通过骨盆正面相，双泪痕连线再通过泪痕与髋臼外缘连线，此二线夹角为Sharp角。 　　⑶臼头指数AHI（Acetabular-Head-Index）AHI＝A/B，A为股骨头内缘至髋臼外缘的距离；B为股骨头的横径。其值与年龄呈负相关。 　　⑷关节间隙的测量：按5级制进行评定，4级为正常关节间隙；3级较政常间隙窄1/4；2级窄1/2；1级窄3/4；0级关节间隙全消失。关节间隙的测量应与健侧对比，双侧者应与龄儿童的髋关节对比。关节间隙是反应关节软骨有无损伤的重要参考指标。　　1、ortolani 试验 是早期发现先天性髋关节脱位有效而又简单的检查方法。具体做法：让患儿仰卧并屈髋屈膝至９０°，检查者将拇指放在患儿大腿内侧，示指和中指放在大转子处，将两侧大腿逐渐外展、外旋。如有脱位，可感到弹响或跳动声，髋部才能外展、外旋至９０°，如将大腿内收、内旋，拇指向外推，股骨头可再脱位，再次有弹响或跳动声，称为Ｏｒｔｏｌａｎｉ试验阳性（弹进弹出试验），适用于新生儿的检查。 　　2、barlow试验 又称“稳定”试验，婴儿平卧，检查者的两侧中指放在两侧大转子处，两手拇指放在大腿内侧小转子附近，将髋屈至９０°，膝完全屈曲，然后将两髋外展至４５°，若检查者中指感到股骨头滑入髋臼内，表明有脱位。再用置于大腿内侧小转子附近的拇指将股骨头推向外后侧，若感到股骨头自髋臼后缘滑出，放松拇指后，股骨头又滑入髋臼内，表明髋是不稳定的，称为Ｂａｒｌｏｗ试验阳性。年龄较大病儿不宜作此检查。 　　3、 allis征 脱位期单侧脱位者，患肢短缩，平卧时双膝屈至９０°，两膝顶端不在一个平面上，低的一侧表明有脱位。 　　4、trendelenburs 实验 令患儿单足站立时，对侧骨盆不能抬起，以保持身体平衡，则站立足侧髋有病变。
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先天性髋关节脱位是小儿四肢畸形中最为常见的疾病，在胎儿发育过程中是由于髋臼先天发育不良和关节囊松弛而引起股骨头脱位，在病儿出生时，这种畸形已经存在，多见于女孩，单侧、双侧都可发病。    新生儿时期先天性髋关节脱位的最早体征是患侧髋关节的外展，外旋活动受限。正常新生儿的两髋部与膝部均能屈曲９０度，使其外展外旋，很容易将两膝外侧平置在检查台上，不能达到上述旋转度或听到弹响声后两膝外侧即能放平者，可能患有髋关节脱位。若为单侧病变，可见患侧肢体较短。    开始行走后，若为单侧病变，因肢体缩短呈无痛性跛行。如双侧病变，行走时左右摇摆，呈鸭步，骨盆前倾，臀部突起。    此病早期诊断，早期治疗极为重要。最理想是在新生儿期治疗，可使功能恢复正常。每一个产科医师、助产师、儿科医师和保育人员，都应熟悉如何检查，以便早期发现本病。每一个新生儿，均应做髋关节外展外旋试验，以及作“弹进弹出”试验。    怎样早期发现先天性髋脱位？    １、观察婴儿的两腿是否等长。有病的腿要比好腿短。比较方法是将小儿两脚跟对齐，再将膝关节屈曲，观察两膝关节是否一样高，有病的腿要比好腿要低。    ２、观察婴儿两腿活动情况。好腿活动灵活，伸屈自如；病腿喜欢屈曲，不敢伸直，当把病腿拉直后一松手则又是屈曲状，这种活动受限制的情况可持续数月。    ３、外展试验。即把婴儿的大腿和小腿都弯曲成９０度，然后将大腿外展分开，好腿可贴于床面，病腿则不能贴于床面。在外展时，病腿根部可摸到弹跳或听到弹跳声。
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y发育不良全髋置换的髋臼处理技术
导读：&&&CroweII~III型DDH全髋置换的髋臼假体位置的选择与技术&&&髋臼发育不良全髋置换的髋臼处理是初次全髋置换术中最困难的环节，其难点在于髋臼假体放置位置的选择，以及获得假体的稳定。在DDH全髋置换髋臼假体放置在不同
&&& CroweII~III型DDH全髋置换的髋臼假体位置的选择与技术 &&& 髋臼发育不良全髋置换的髋臼处理是初次全髋置换术中最困难的环节，其难点在于髋臼假体放置位置的选择，以及获得假体的稳定。在DDH全髋置换髋臼假体放置在不同类型中的处理各有差异。I型通常按照常规全髋置换技术处理，IV型高脱位通常有独立的真臼，虽然真臼发育差骨量少，但有类似三角形的髋臼结构，一般选择放在真臼、选择与真臼相应的较小直径假体便可获得包容与稳定。II~III型DDH的髋臼是真臼与假臼连在一起，髋臼浅，骨量差，股骨头不同程度半脱位，无相对独立的真臼结构，因此，如何处理髋臼是手术的关键。我们对近6年II~III型DDH进行回顾分析，了解髋臼假体放置位置与疗效。 &&& 一、临床资料和方法 &&& 1．一般情况：我院在2005年1月至2010年12月对CroweII～III型DDH和部分由于其他原因引起髋发育不良病例26例（单侧），年龄35岁～67岁，全部病例有长期行走困难、疼痛、关节活动受限等明显临床表现，影像学表现为DDHCroweII~III型、股骨头半脱位、骨关节炎。Harris评分44。有明确全髋置换适应症。 &&& 2．术前影像学检查：骨盆标准正位，部分病人进行骨盆CT三维重建 &&& 3．影像学分析内容和意义如下： &&& （1）了解髋臼前柱、后柱和内壁骨量情况，意义：判断骨量不足和骨缺损部位，了解骨量最丰富地方，为选择髋臼假体位置提供参考。 &&& （2）根据髋臼周围骨量情况，测量髋臼假体可能的最大直径。意义：1）DDH髋臼周围骨量较差，因此多只能选择小直径髋臼假体，但小直径假体通常应力较集中，磨损增加，关节稳定性相对较差，因此，在可能情况下，尽量选择可以用28mm以上股骨头的髋臼假体最低直径要求。2）由于术中挫磨髋臼中心位置不容易做到非常精确，因此，实际挫磨时一般不超过术前测量直径。当挫磨接近预期测试的直径时，需要通过仔细观察、触摸等方法了解髋臼周围骨量情况，不可以挫磨过度以至于损失骨量过多，影响骨量保存。 &&& （3）髋臼假体放置水平中心点的选择。通常认为髋臼假体需要放在正常的髋旋转中心（活动中心），即真臼位置。我们测量髋臼假体在旋转中心、上移5mm、10mm、15mm、20mm时在冠状位和横切位的骨性包容情况。我们的选择是： &&& 1）在不影响髋臼假体的稳定性、良好的骨性包容、良好的角度方向位置的情况下，尽量将髋臼假体放在与正常侧一致的旋转中心。这是前提、原则与基本要求。 &&& 2）当真臼发育很差，如果将髋臼假体放在真臼精确位置时，其负重面获得不到50％的骨性 包容而需要50％面积以上的大量结构性植骨，可以考虑上移髋臼假体。 &&& 3）上移原则：选择骨量最丰富平面，能够获得最低70％骨性覆盖最少上移距离，上移最大距离不超过15mm。 &&& 4.髋臼处理的手术技术 &&& 获得不少于70％的骨性覆盖，上移距离最小，关节稳定的髋臼处理技术：（1）定位挫磨中心与方向：根据术前影像学判断骨量最好的平面与方位选择挫磨中心，逐渐增加挫磨直扩大臼窝。（2）假体内移：挫磨内壁到达内侧壁皮质骨板，尽量不要磨穿；（3）选择合适直径假体，一般在44~48mm之间，太大直径将使假体外露增加，太小直径不利于磨损与关节稳定。（4）必要时，可适当增加髋臼假体外倾角在45~50度之间，将聚乙烯高边放在上方，可使在有限骨量基础上获得较好的假体骨性包容。 &&& &5．植骨选择与技术：多数情况髋臼假体外露不多并不需要植骨。 &&& （1）髋臼假体上方的自体碎骨植骨：当假体外露较少，可在外露的金属假体与髂骨之间凹陷填入碎骨打实。 &&& （2）结构性植骨：当假体外露较多，可用截下来的股骨头制作合适形状放在髋臼上方缺损处，以2枚螺钉固定。 一般植骨覆盖不超过50％的髋臼假体负重面积，在植骨前应获得假体的自身稳定，不可以完全依靠植骨块获得假体稳定。靠植骨块形成对假体的近期稳定作用是有限的。 &&&& 6.髋臼假体前倾角与外倾角选择 &&& 在获得良好骨性覆盖基础上，常规选择外倾角40度，前倾角15~20度。可以根据骨量缺损情况进行安全范围内的调整。在选择合适角度时需要考虑外倾角（或前倾角）－骨性包容－头臼关系（关节稳定性）的三者关系，不能只考虑单一因素。 &&& 7.内壁骨量、挫磨深度与偏心距的考虑。在DDH，通常需要挫磨到髋臼内侧壁皮质板，以获得良好骨性包容。但要注意偏心距潜在的减少，影响臀中肌功能，此时可以选择有不同偏心距选择的关节假体。 &&& 8.下肢等长问题：DDH常有患肢短缩，如果术中由于骨量因素需要适当上移，更要关注患肢等长问题。解决办法是：（1）适当软组织松解，从而获得患肢向远端延长的软组织条件；（2）股骨头脱位前测量髋臼与大粗隆距离，根据术前短缩长度，在关节重建后获得短缩长度的延长，达到等长或将双下肢长度的差异局限在0.5或1cm之内。 &&& 9.假体类型界面选择与准备。DDH患者多数年龄相对比较年轻，陶对陶界面从骨溶解和磨损角度上是有利的，但陶对陶要求较高，包括良好的角度、良好松紧度、无撞击，无防脱位高边，以及对假体直径的要求等特点，因此，对于复杂和困难DDH，在准备陶对陶假体时，仍然需要准备聚乙烯内衬假体，后者适用范围较广，有一定调整范围的“容错性”。目前不少公司有一杯3衬的产品，符合条件的可以选择陶瓷内衬和金属内衬，需要适度调整的可以选择带防脱位高边的聚乙烯内衬。术中有选择的余地。 &&& 10.避免撞击与术中测试 &&& 发生撞击的因素有：（1）DDH可有骨赘形成，有可能影响关节活动；（2）髋臼或股骨假体放置角度不良，有可能形成相互撞击；（3）如果旋转中心上移，其髋臼下方骨质有可能形成骨赘；（4）如果合并骨盆旋转，髋臼周围骨质发生位置改变，可能形成对假体的撞击。因此，术中应以试模复位后进行前后方向的测试关节稳定性，包括前方和后方的稳定性。 &&& 二、结果 &&& 1．骨盆X线平片中，26例中患侧旋转中心获得与健侧一致的（0.5cm以内）11例，旋转中心上移1cm 以内8例，上移1~1.5cm7例。 &&& 2.所有假体获得自身稳定，70％髋臼假体获得骨性覆盖，7例进行颗粒植骨，仅5例进行了结构性植骨。&&&&&3.所有病例1月后可以完全负重行走，随访时间15月至71月，平均34月，最后随访Haris评分91，无一例假体松动，完全恢复正常生活和工作。 &&& 三、讨论与结论 &&& 髋臼发育不良全髋置换的髋臼假体位置的选择与处理是初次全髋置换术最困难的手术之一，高脱位DDH的真臼虽然发育不好，但多数都有相对独立和保持基本结构，选择小臼通常可以获得恰当处理。轻微的髋臼发育不良的髋臼处理同常规手术基本一致，并无特别困难地方。问题是CroweII、III型的DDH的髋臼处理，从术前影像学分析看，将旋转中心放在与健侧一致时，有部分患者的髋臼可能只能获得不到50％的假体覆盖，并需要复杂的髋臼重建，同时存在潜在早期假体松动的风险。但是，如果上移旋转中心，也存在不少问题，包括力学问题、短缩问题、偏心距问题、骨量问题、假体早期松动等问题。因此，如何选择合理方式是临床面对的问题。 &&& 我们认为，一个长期生存、功能良好的需要各方面因素协调。在旋转中心的选择上，放在真臼或接近真臼应是前提与原则。但在具体的病例上，可以根据具体情况进行适当调整。我们提出，髋臼旋转中心应建立在骨量最好的水平与位置并尽量靠近正常。旋转中心允许适当上移是指在髋臼假体能够获得70％骨性覆盖，并获得良好的自身稳定的最小上移程度，一般不超过1.5cm。同时需要关注偏心距、头臼关系（假体位置与角度）、下肢长度等因素。任何因素的调整，包括旋转中心的上移、内移、假体角度等都只能在有限范围内调整，不可以牺牲原则换取手术的方便。 &&& 一个功能良好、长期稳定的关节需要处理好假体稳定与关节稳定的关系：假体稳定性的主要影响因素有：（1）假体的骨性包容；（2）假体压配技术。关节稳定的主要影响因素有：（1）关节假体（髋臼与股骨）良好角度；（2）合适的关节松紧度；（3）无撞击；（4）术后关节活动范围。当然还包括合适的偏心距、旋转中心、臀中肌肌力。
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增值电信业务经营许可证B1.B2-类风湿性髋关节炎
类风湿性髋关节炎
类（rheumatoid arthritis，RA）是一种病因未明的全身性慢性炎性疾病，可累及全身各关节，但以手、腕、肘、膝、颈椎等处为多，而累及髋关节占15%～30%，多为双侧性，单侧受累仅占3%。该病有慢性倾向，自发性发作和缓解为其特点。典型的表现为反复发作的髋关节或其他部位关节炎症状，最终导致髋关节破坏和畸形。
一、病理改变
病变初期，滑膜充血、水肿、增厚，由于血管渗透性增高，故关节内渗出液增多。滑膜逐渐增厚，表面形成血管翳，侵蚀性长入软骨和骨表面，阻断软骨从滑膜液中获取营养，使软骨表面形成和溃疡。此外，增生的滑膜细胞、巨噬细胞及中性粒细胞等炎症细胞释放的蛋白多糖酶和胶原酶降解软骨基质中的蛋白多糖和胶原，从而加重软骨破坏。滑膜炎症可致纤维素性渗出吸收机化，造成相对关节面纤维强直。关节囊纤维化、韧带肌腱松弛、肌肉痉挛和萎缩，可导致关节挛缩、半，造成关节畸形。由于关节畸形，活动受限，而出现邻近和肌肉萎缩。
二、临床表现
本病多见于青壮年，女性居多。发病一般呈隐袭性，先有、纳差、、手足麻木等前驱症状，随后出现单一或多个关节肿痛，侵犯最多的是小关节。几乎所有RA 患者都累及手和腕关节。累及髋关节的RA 的早期临床症状常不明显，由于关节深在，关节膨隆及增厚的滑膜常不易觉察。双髋疼痛、步态异常和关节活动受限，为髋关节受累常见表现。晚期呈关节僵硬和畸形，直至功能丧失，并有骨和骨骺的萎缩。实验室检查：血沉加快，RA 因子及CRF 阳性。
三、影像技术优选与评价
X 线平片是本病重要的检查手段，通过检查结合其他部位的X 线改变和临床表现大多数都能确诊。CT 在显示病变细节方面优于平片。MRI 可以清晰地显示关节软骨、血管翳及骨质微小侵蚀灶，在早期和观察病变活动性方面有很高价值。
四、影像学表现
（一）平片
早期髋关节囊肿胀，关节间隙增宽，关节构成骨；随着关节软骨的退行性变和破坏，髋关节间隙逐渐变窄，常见表现为双髋关节间隙一致性变窄，一般以中心部较明显，同时软骨下显示骨质硬化，以髋臼上方最为明显，负重区软骨下出现细小囊变；病变晚期，股骨头呈状变形，但无死骨出现，也不发生塌陷，少数病例在髋臼边缘出现轻度骨质增生，股骨头向内上移位呈半，髋臼向骨盆内突；如病变继续发展，最后则出现关节强直。
CT 所见与平片大致相同，早期间隙增宽，关节诸骨；病变进展，关节间隙逐渐变窄，关节面侵蚀破坏常开始于髋臼上唇和股骨头外上方，关节软骨下可见小囊状破坏，数目不定，直径多数在0.5cm以下，由于骨质不断被肉芽组织压迫吸收，小囊状破坏区周边可无明显硬化现象；晚期关节周围肌肉萎缩，关节屈曲变形，最后呈纤维性或。
在骨质侵蚀之前，可显示及炎性滑膜增生，前者呈长T 1、长T 2信号，后者表现为关节边缘的条带状软组织增厚影，增强后呈显著强化；平扫加增强，可显示关节骨质侵蚀，主要显示充填在侵蚀灶内的血管翳，表现为长T 1、长T 2信号，有明显强化，且与关节内血管翳相延续，根据动态测量滑膜体积及骨侵蚀灶的改变可以判断病变的活动性；部分可见软骨下囊性病灶，呈长T 1、长T 2信号影，增强后病灶可轻度强化。
女，43 岁，类病史5 年，双髋活动受限
平片，双侧髋关节密度减低，间隙一致性狭窄，股骨头及髋臼关节面下侵蚀破坏，Shenton 线欠连续，提示双髋呈半
平片，显示，诸骨，双髋关节间隙变窄，股骨头及髋臼关节面下可见细小囊变，左股骨头向上方移位呈半
平片，示双髋关节间隙狭窄，髋臼增深，骨盆侧壁内突（黑箭），增生的髋臼将股骨头包绕，股骨头及髋臼骨质硬化，股骨头关节面下可见小囊状透亮区
CT 平扫，示双髋关节，间隙均匀狭窄，髋臼及股骨头关节面下显示多发类圆形小囊状破坏
a﹒平片，双侧髋关节密度减低，股骨头基底部及髋臼缘轻度骨质增生，右髋臼缘可见一囊性透亮区；b﹒MRI 冠状位T 1 WI；c﹒T 2 WI；d﹒，示双侧髋关节滑膜增厚，T 1 WI 呈低信号，T 2 WI 呈稍高信号，增强后显著强化（白箭）；髋臼关节面，右髋臼关节面下可见长T 1、长T 2小囊状信号影（黑箭），增强后无明显强化
类风湿性髋关节炎
类风湿性髋关节炎十分常见。
【临床表现和】
1﹒病变可累及单髋或双髋，常全身多关节受累。
2﹒髋部疼痛和关节运动受限，可发生强直性屈曲或内收畸形。
3﹒患侧臀肌和大腿。
4﹒活动期血沉快，RF 阳性。静止期则无异常。
5﹒后期，骨关节面弥漫性。晚期，关节软骨破坏，关节间隙变窄，关节于畸形位置。
全身治疗与一般类同。局部治疗取决于类情况和严重程度。
1﹒较严重者 需卧床休息，一俟炎变反应转为中度或轻度时，应鼓励患者在无痛范围内做功能锻炼，并主动使用患肢。
2﹒关节内注入醋酸氢化可的松或泼尼松龙，可使症状缓解。各种可加速炎变消退，减轻痛苦。
3﹒对疼痛严重、走路只限数步、关节功能明显受限者，可采用：①关节成形术；②全关节置换术。近年来对多数患者，即使是非老年患者，采用后者手术，也能获得较满意效果。
强直性脊柱炎
强直性脊柱炎（ankylosing spondylitis，AS）是一种以中轴关节慢性炎症为主的全身疾病，原因不明。过去曾归于脊柱类风湿关节炎，现已公认为一独立疾病。一般认为与遗传和环境因素引起的异常自身免疫有关。环境因素以较多，某些克雷伯菌株可能触发本病。West等报告其发病率为5/万，Gurrod等报告为5/万～6/万。病变多开始于骶髂关节，几乎全部有骶髂关节受累；向上累及脊柱，常导致脊柱韧带广泛骨化而致。周围关节常可受累，髋关节是最常被累及的四肢关节。Polly等报告髋关节受累率为28%。施桂英等统计少年或青春期（幼年型）AS累及髋关节者可高达46.7%。Ginburg统计AS 50%累及髋关节，肩关节和膝关节受累占30%，其他周围关节甚少。
【临床表现】
、、脊柱活动受限、晨僵、周围关节活动障碍、行走困难、青少年男性好发。80%的AS发病较为缓慢，全身及局部症状较轻．发病定位欠明确，一般晨起明显，活动后好转。部分患者以单侧髋关节疼痛而就诊。绝大多数首先累及骶髂关节。90%最早表现为，主诉有下及僵硬，有时出现大腿放射痛，并可两腿交替发作，骶髂关节压痛。
AS上行累及胸腰椎时，表现为腰背酸痛和弯腰受限。少数可累及颈椎，表现为颈椎疼痛和活动障碍．此类患者常因颈椎强直而导致，极易因创伤而发生骨折，大多在C6～C7水平，常为横断型。AS晚期可出现程度不一的驼背畸形。
【实验室检查】
1．HLA-B27（+）HLA-B27即白细胞抗原（组织相容性抗原）。AS者90%为HLA-B27（+），然而在HLA-B27（+）人群中，发病的危险性为20%。有者HLA-B27（+）率远高于无者，推测HLA-B27（+）与有关。HLA-B27的定型，是了解AS的一大进展，但它不能作为AS的试验。有症状的，虽然HLA-B27抗原（-），仍可AS。的证实主要依靠影像学检查。
绝大多数（-），少数（&15%）为弱阳性。
3．血沉升高
急性期多有血沉快。
4．细胞试验阴性。
5．周围关节渗出液呈黄色，呈轻度至中度混浊，白细胞总数较类风湿关节炎为低，约为3150/mm3。其中以单核细胞为主。
6．AS患者的IgA、IgM也可增加。
7．血清体C3和C4常增加。
8．检查20%为传导障碍。
【病理特征】
附着病是AS的主要病理特征，表现为以关节囊、肌腱、韧带与骨附着点为中心的慢性炎症。炎症过程引起附着点的侵蚀、附近骨髓炎症并肉芽组织形成，最后受累部位钙化，新骨形成，炎症修复。反复发病，则韧带明显骨化，可形成骨桥。附着病主要发生于骶髂关节和脊椎关节。
滑膜炎，为非特异性。可见滑膜细胞肥大，滑膜增生，有明显的和浆细胞浸润，还可见吞噬了多核白细胞的巨噬细胞。滑膜炎症及血管翳可造成关节软骨及软骨下骨的侵蚀破坏。纤维增殖后，可出现软骨化生及软骨内化骨，从而造成关节及关节囊钙化。
【影像学表现】
1．骶髂关节表现
骶髂关节常为最早受累的关节，AS骶髂关节受累率几乎100%。双侧对称发病为其特征，是的主要依据。
（1）骶髂关节影像学改变及其出现顺序：
1）开始髂侧关节面模糊。
2）以后出现髂侧关节面鼠咬状。
3）可累及骶侧关节面。
4）边缘增生硬化。
5）再出现关节间隙增宽。
6）随后关节间隙狭窄。
（2）腰椎平片对AS骶髂变的意义：
一般的AS患者多以就诊，因此，此类患者在病变早期多只进行腰椎正侧位摄片。因病变早期多无腰椎改变，因此往往漏诊。但腰椎平片也能包括大部分的骶髂关节。通过观察腰椎平片可以检出许多未累及腰椎的较早期的AS病例。
强直性脊柱炎
双侧骶髂关节间隙骨性融合，腰椎多条韧带骨化，椎间纤维环及小关节囊骨化，形成脊柱强直样外观
（3）骨盆平片对AS骶髂变的意义：
可以较清晰地观察到：
强直性脊柱炎
骨盆平片可见双侧骶髂关节面锯齿状，边缘可见明显骨质硬化
1）骶髂关节面的破坏。
2）关节面的硬化。
3）关节间隙的增宽。
4）关节间隙的狭窄。
5）关节的强直。
（4）CT对AS骶髂变的显示作用及扫描方法与表现。
能清晰显示关节面的侵蚀，并能早期发现病变。
①薄层扫描（层厚2mm以下）；②高分辨率算法（骨算法）重建。只有薄层扫描及高分辨率算法（骨算法）重建的图像，才能显示较小的和较早期的骶髂关节骨质异常改变。层厚太厚，或应用软组织算法重建图像，都可能造成早期病变的漏诊。
3）CT表现：
在病变发展的不同阶段，CT有各种不同的征象。由于CT能够清晰显示骶髂关节的细微结构，能够早于X线平片出现阳性征象，如在显示关节面的微小侵蚀、微小囊变方面明显优于X线平片，利于作出正确的分级，为临床分期提供客现依据。①早期：骶髂关节的CT征象为Ⅰ～Ⅱ级，此期病理改变主要为双侧性的，CT表现为关节面下的骨质侵蚀、关节面毛糙，关节面皮质中断、皮质白线消失，关节面下小囊变，以髂侧关节面的改变出现早且显著；病变进一步发展可累及骶骨关节面，表现为骶骨关节面的侵蚀破坏。因侵蚀性血管翳的增生，致使关节面的侵蚀破坏，而关节软骨尚未破坏，关节间隙未塌陷，因此出现关节间隙的不规则增宽，故常被称为“关节间隙假增宽”。在临床中凡青年男性出现一侧或双侧髋部疼痛，CT发现骶髂关节模糊，毛糙、侵蚀，即使骶髂关节的X线检查阴性时，均应警惕本病，此亦为早期的重要条件。②进展期：骶髂关节的CT表现多为Ⅲ级，此期的病理改变主要是由于滑膜及关节软骨的损害进一步加重，关节软骨面下范围逐渐加大，同时见反应性骨硬化更为显著，因此CT主要表现为关节面不光整、局部锯齿状及毛刷样改变，关节面下囊状及周围增生硬化，由于关节软骨的破坏，关节间隙塌陷，出现关节间隙的明显狭窄。③稳定期：骶髂关节CT表现均为Ⅳ级，此期病理节滑膜及韧带均受累，滑膜部分或全部被骨质取代致使关节、关节间隙消失，CT的表现亦为关节，关节间隙消失。骶髂关节后，高密度硬化逐渐消失，骶髂关节区域的疼痛亦随之消退。
总之，CT能够准确地反映骶髂关节不同阶段表现，特别是对AS的早期，能作出CT分级，为临床分期提供客观依据，有利于AS的临床治疗。
强直性脊柱炎
64层CT高分辨率算法薄层扫描显示双侧骶髂关节髂骨关节面可见小区（箭），周围关节面可见明显骨质硬化
强直性脊柱炎
4层CT高分辨率冠状位重组显示双侧骶髂关节髂骨关节面可见小区（箭），周围关节面可见明显骨质硬化
强直性脊柱炎
CT横断面显示右侧骶髂关节髂骨关节面可见明显区，关节间隙可见“增宽”（箭），周围关节面可见明显骨质硬化
（5）MR对AS骶髂变的显示作用。
1）早期显示关节滑膜增厚和，T2W1上显示较清晰；呈长T1、长T2水样信号；增厚的滑膜可被强化。
2）骶髂骨髓水肿，表现为关节周围骨髓腔内长T1长T2信号，可强化。也有文献报道骨髓水肿可出现于软骨改变之前。
3）软骨破坏。MRI可直接显示软骨的异常，包括软骨和形态的异常改变：T1WI上正常线形中等信号消失或增粗，被不均匀的混杂信号所取代。T1WI和T2WI示关节软骨不均匀增加；软骨表面变得不规则为关节软骨破坏的可靠征象。
4）软骨下骨侵蚀。早期位于髂骨侧皮质，以后累及骶侧。T1WI为低信号、T2WI为高信号的皮质缺损区。小于1mm时需才可显示，表现为边界不清的明显强化的小侵蚀灶，与滑膜组织相延续，引起关节腔的假性增宽。
5）关节周围骨髓内脂肪蓄积，表现为T1WI、T2WI上高信号区域，增强后信号无改变。
6）骶髂关节周围骨质硬化、韧带肥厚骨化，T1WI、T2Wl均为明显低信号。
强直性脊柱炎
MRI横断面GRE准T1WI：关节软骨下硬化区呈低信号（星号）
（6）AS的罗马标准：
1）下、强直超过3个月，休息后不能缓解。
2）胸部疼痛及强直。
3）腰椎活动受限。
4）胸部扩展受限。
5）虹膜炎或其继发症。
6）两侧骶髂关节有侵蚀改变，并硬化。前5项中有四项，或第6项加一项，即告成立。
（7）的X线分级：
0级：正常骶髂关节。
Ⅰ级：可疑。
Ⅱ级：骶髂关节边缘模糊，略有硬化和微小侵蚀病变，关节腔轻度变窄。
Ⅲ级：骶髂关节两侧硬化，关节边缘模糊不清，有侵蚀病变伴关节腔消失。
Ⅳ级：关节完全融合强直。
（8）AS的纽约标准：
1）腰椎在所有三个方面（前屈、侧弯、后挺）的活动皆受限。
2）胸腰部或腰椎疼痛或史。
3）胸廓扩张受限，在第4肋间隙水平测量，只能扩张2.5cm或小于2.5cm。
肯定的AS：①Ⅲ～Ⅳ级双侧，同时至少具备一项临床标准；②Ⅲ～Ⅳ级单侧或Ⅱ级双侧，并具备临床标准1）或具备2）和3）两项。
可能的AS：Ⅲ～Ⅳ级双侧而不具备临床标准。
1）类风湿关节炎：
类风湿关节炎多先起病于手足小关节，阳性。
2）致密性骨炎：
致密性骨炎多见于女性，影像学改变在髂骨，骶骨正常；髂骨面硬化，边缘整齐，更重要的是关节间隙平滑清晰，血沉正常。
多单侧发病全身及局部症状不明显，数月内可有冷脓肿形成，局部明显，血沉明显增快。
4）化脓性：
多单侧发病，起病急，临床有高热，骶髂关节剧痛，红肿，皮温高，影像学上可见死骨形成，周围。
（10）骶髂关节表现小结
1）强直性脊柱炎的标准可简单概括为“明确的双侧骶髂关节侵蚀或强直改变并有临床症状”
2）致密性骨炎只表现为髂骨面的硬化，关节面光滑正常。
3）HLA-B27检查仅供参考。
4）（-）。
2．髋关节改变
累及髋关节是强直性脊柱炎引起肢体功能障碍的最主要原因。幼年强直性脊柱炎的最早和最显著的临床表现为髋关节症状。强直性脊柱炎能使髋关节丧失功能，而造成严重残疾目前对其没有特效的治疗方法，但早期、治疗和锻炼可以避免其影响关节功能，使患者的生活质量与健康人无异。研究AS髋变对早期、及时治疗有重要的临床意义。
（1）AS髋变的X线表现及分级
髋关节，关节囊膨隆和闭孔缩小；关节间隙略窄。
关节间隙明显变窄，股骨头、髋臼虫蚀样，股骨头软骨下囊状破坏区，髋臼和股骨头边缘骨质增生（韧带骨赘）。
髋关节间隙消失，融合；股骨头及髋白明显，股骨头轻度变形，髋臼及股骨头边缘骨质增生，后者在负重线上最为明显，甚至周围骨质增生最宽者达1cm之多；髋臼相应加深，此变化为限制髋关节活动的重要因素。
除上述征象外，还有以下表现：股骨头移位，向上向内或轴向移位：髋臼内突；泪点内移、缩小，变形，消失。
（2）AS髋变的CT表现及分期
Ⅰ期：有AS髋变的临床症状，CT出现髋臼的囊变，节间隙变窄及关节边缘的骨赘形成。
Ⅱ期：髋臼囊变合并出现关节边缘骨赘形成和（或）关节间隙变窄。
Ⅲ期：髋臼囊变、关节边缘骨赘形成同时存在，并有关节间隙狭窄、消失，髋关节。
（3）强直性脊柱炎的髋变的鉴别
1）类风湿性髋关节炎：
①类风湿性髋关节炎常先发病于手、足小关节，而AS多先侵犯骶髂关节，然后才有髋关节改变；②类风湿性髋关节炎以关节侵蚀破坏为主，较少引起；③类风湿关节炎常有明显的，而AS较少有；④类风湿性髋关节炎常发生特殊畸形、变形和半，而AS累及髋关节除强直外，较少有畸形和变形。
2）股骨头无菌坏死：
无菌坏死早期有股骨头的密度增高，中期股骨头阶梯状塌陷，晚期股骨头碎裂，蕈状变形，很少累及髋臼，关节间隙无改变，而AS以关节面改变为著，股骨头形态和密度较少有改变。
①较少同时侵犯骶髂关节；②有滑膜及关节囊肿胀，而AS髋变无此改变；③的股骨头和关节软骨下骨板破坏明显，而AS的髋变多为囊变，破坏轻；④多有冷脓肿及钙化，而AS则无；⑤晚期多有骨硬化，增生少；而AS硬化少，增生多；⑥关节穿刺可抽出脓液，AS则无。
4）化脓性髋关节炎：
①化脓性髋关节炎局限于髋关节局部，多为单侧，不侵犯骶髂关节，而AS髋关节受累多为双侧，并常侵犯骶髂关节；②本病发病时常有、高热、血常规白细胞增多，而AS无此类改变；③化脓性髋关节炎早期即有，局部软组织密度增加，而AS多无软组织改变；④化脓性髋关节炎病变进展迅速，AS进展缓慢；⑤多在关节负重区，而AS病变多在关节边缘处为著；⑥本病可出现广泛的干骺端并形成死骨成出现病理性，而AS无死骨，节。
5）关节骨性：
本病无骶髂关节改变；较少合并脊柱韧带骨化，多发生于60岁以上，与AS发病于青壮年不同，此外骨赘形成不如AS明显，也较少发生髋关节。
3．脊柱改变
早期：改变多发生于腰椎或胸腰段关节突关节，表现为小关节轮廓模糊和软骨下骨质硬化。
中期：腰椎生理前凸由减少而变直，最后形成驼背畸形。
晚期：在正位片上，关节突间关节之关节囊钙化呈两条平行的纵行致密带；而棘上韧带钙化居于其中。椎间盘的纤维软骨环和椎间韧带钙化形成竹节状骨桥在脊柱两旁。于是正位平片上可见到5条纵行韧带骨化，俗称“5条辫子”。
强直后脊柱可骨折及假关节形成，多见于颈椎，并能出现脊髓受压。强直性脊柱炎病例中，也曾有椎体发生破坏的报告，可能是由于肉芽肿引起。
4．胸骨改变
胸骨改变：Savilt与Solovary认为胸骨柄体间关节在结构和病理上与骶髂关节极为相似，并发现部分患者的胸骨柄体关节有边缘或关节强直。
5．耻骨联合改变
耻骨联合改变与骶髂关节相似，但很少发生强直。
附着病最早由Ball提出，指肌腱、韧带和关节囊与骨附着处的韧带骨化和骨质侵蚀。强直性脊柱炎的附着病除发生于髂嵴、坐骨结节、跟骨等处之外，股骨大转子亦为常见的发病部位，表现为毛刷状、棉絮状、状增生。
总之，AS影像需注意以下两点：
1．依靠骶髂关节影像学改变。
2．常规检查髋关节，以免漏诊延误治疗造成功能障碍。
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