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临床医学毕业论文激光泪道成形术治疗阻塞性泪道疾病的疗效对比观察
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532nm激光泪道成形术治疗泪道阻塞的临床研究
日 16:17:20 Sunday&&
作者：曾庆广&&&&作者单位：（450052)中国河南省郑州市，武警河南总队医院眼科 武警部队眼科研究所
目的：研究532nm 激光泪道成形术治疗各种泪道阻塞的临床效果。
方法:采用532nm激光泪道治疗机，患眼局部常规消毒后，充分扩张泪小点，用带针芯的泪道探针由泪小点插至泪道阻塞处，拔出针芯，将532nm激光导光纤维插至泪道阻塞处，激发激光至泪道阻塞处疏通，并同时接冲左氧氟沙星液，术后隔日泪道冲洗。
结果：采用此方法治疗各种泪道阻塞630例（717眼），5眼未疏通，疏通率为99.3%。术后0.5a再阻塞；复打激光者32例（32眼），复打率为4.5%。680眼一次性治愈，治愈率为94.8%。
结论：532nm激光泪道成形术是目前治疗泪道阻塞效果快捷有效的治疗方法。
关键词：532nm激光；泪道成形术；治疗；泪道阻塞
【关键词】& 532nm激光 泪道成形术 治疗 泪道阻塞
泪道阻塞是外眼病中最常见的疾病，以往多采用探通、插管、手术等方法，其目的是使阻塞或狭窄的泪道再通，恢复其导泪的生理功能[1];但上述方法创伤大、治愈率低、疗效不满意。我院7?12采用KTP?Nd:YAG激光（以下简称532nm激光）泪道激光成形术治疗泪道阻塞630例（717眼），疗效满意，现报告如下。
1对象和方法
1.1对象& 各种泪道阻塞630例（717眼）；男193例，女437例；眼别：右眼364例，左眼353例，双眼112例；职业：农民325例（379眼），工人188例（193眼），干部68例（96眼），学生38例（38眼），军人11例（11眼）；年龄：3～95岁，717眼中40岁以上女391例（54.5%）；病史：0.5mo～42a。随访：3mo～8a。泪道阻塞发生的部位:泪小点闭锁38例(38眼)，泪小管阻塞18例(18眼)，泪总管阻塞101例（101眼），鼻泪管阻塞473例(560眼)，泪小点闭塞合并泪小管阻塞7例(7眼)，泪小点阻塞合并泪总管阻塞31例(31眼)，泪总管阻塞合并鼻泪管阻塞131例(131眼)，鼻泪管阻塞伴慢性泪囊炎（脓性分泌物或粘液）484例(492眼)，鼻泪管阻塞伴慢性泪囊炎并泪囊瘘管4例(4眼)，泪囊鼻腔吻合术后再阻塞27例(27眼,3.8%),激光（KTP,Nd：YAG）泪道疏通术后再阻塞32例(32眼)。设备及器械:武汉华工激光工程有限责任公司生产的532nm泪道激光治疗机，波长532nm、功率8～15W、光纤直径0.3～0.6nm、脉冲宽度100～150ms、脉冲频率pps。9号空心泪道激光套针（带针芯），常规泪道冲洗器具1套，必备泪小点扩张器，1g/L盐酸左氧氟沙星加地塞米松泪道冲洗液。
1.2方法& 患者取仰卧位，用4g/L奥布卡因滴眼液棉片夹附于内眦泪小点处作粘膜麻醉，常规术区消毒，用泪小点扩张器将下泪小点或上泪小点充分扩张后，再将带针芯的泪道套针按常规泪道探通法，从下泪小点插至泪道阻塞处，拔出针芯,插入0.3mm激光导光纤维至阻塞处，发射激光至光纤及套针推进阻力消除（落空感）的同时，推动套针至鼻泪管开口处抽出光纤，缓慢注入1g/L盐酸左氧氟沙星及地塞米松混合液的同时，边注边退出套针。术后诺美沙星滴眼液5～6次/d，术后隔日冲洗泪道，连续3～10次酌情不等。对炎症明显、有脓性分泌物者可注入潇莱威，必要时注入0.2～0.4g/L丝裂霉素液，防止泪道创面管腔粘连，对阻塞部位长或疑有假道者可植入麻醉导管或硅胶管。对术中炎症明显或疑有泪道损伤者可口服罗红霉素胶囊、甲硝唑片及消炎痛3～5d。
治愈标准为术后无溢泪、泪道冲洗通畅为治愈；反之为无效。本组630例(717眼)，除5例（5眼）未疏通外，其余均为一次性疏通成功，疏通率99.3%，其中678眼532nm激光泪道成形术后溢泪消失，泪道冲洗1～4wk不等，冲洗泪道通畅为治愈，治愈率94.6%。泪囊鼻腔吻合术后吻合口阻塞27例27眼（3.8%），32例（32眼）激光术后3mo后再阻塞，再次给予激光治疗，复打再阻塞率4.5%。其中4眼术后随访3mo泪溢症状无缓解，泪道冲洗不通畅，为无效，无效率0.6%。
3.1 泪小点闭锁& 在治疗泪小点闭锁时首先应准确判定泪小点的生理开口位置，确定后用美蓝或龙胆紫点印，用0.4～0.6mm光纤直接垂直对准后再激发激光，使再造的泪小点深度达2～3mm，再用泪小点扩张器顺泪小管走行方向充分扩张后再冲洗，隔日冲洗1次，至泪小点形成、恢复功能为止，再置入硅胶管或泪小点塞。本组失败1例，泪小点再造成功后间断冲洗6次均为通畅，因未置入泪小点塞，停2mo后复诊发现再造泪小点又闭锁，再次激光治疗，因未找到泪小管开口而失败，因此保持再造的泪小点成形是成败的关键，故必要时可植入泪小点塞或硅胶管。
3.2泪小管及泪总管闭塞& 治疗泪小管及泪总管阻塞时可把0.4～0.6mm导光纤维直接插入阻塞部位或插入较短的套针管，便于操作。但应注意泪小管及泪总管的正常生理解剖位置，谨防粗暴操作造成假道及导光纤维的断裂折存。术中假道形成是主要并发症，但少见，原因多为阻塞严重、节段长，探针达到该阻塞部位时，引导光纤的探针管有可能向正常组织偏位[2]，故闲熟的操作是防止假道形成的关键。
3.3假道的处理& 对生理泪道异常疑有假道形成或骨性泪道阻塞时间长有泪道骨化者的泪总管、泪小管阻塞，也可植入硅胶管或硬膜麻醉管，有利于泪道的愈合与再通。关于支撑物硅胶管或硬膜麻醉管留置的时间，各家不一，笔者认为8～10wk拔管为宜，因组织创伤修复在10wk内较为稳定[3] 。泪道插管可出现留置管滑脱及泪小点环形肌撕裂， 泪小点撕裂可使泪小点虹吸生理功能消失，出现长期溢泪和泪小点无力现象。
3.4小儿泪道阻塞的激光治疗& 婴幼儿时期（<3岁），泪点及泪管细小，泪小管的成纤维细胞发育生长不完善，若过于充分扩张泪小点及泪小管时，致泪点及泪小管周围的环形纤维撕裂，使环形纤维、环形肌失去收缩功能，造成组织发育不良或紊乱，泪小点的虹吸生理功能无力或丧失，造成功能性溢泪。故我们认为对3岁以下患儿采取泪道探通加冲洗来治疗婴幼儿泪道阻塞，3岁以上患儿，酌情采取泪道充分扩张，选用9号以下套针进行激光治疗。
3.5泪囊鼻腔吻合术后吻合口阻塞的激光治疗& 泪囊鼻腔吻合术是以往治疗慢性泪囊炎最有效的方法之一，其成功率为90.0%～97.6%[4，5]，但仍有极少数病例发生术后吻合口再阻塞。532nm激光治疗泪囊鼻腔吻合口阻塞为泪囊鼻腔吻合术后失败的病例提供了新的治疗途径[6]，在临床工作中我们采用吻合口激光加原鼻泪管生理道常规激光法，治疗鼻腔泪囊吻合口处再阻塞各27例27眼（3.8%），均达临床治愈。在作泪囊鼻腔吻合口激光时，尽量采用粗导光纤维，目的是把再阻塞后的吻合口打大或在吻合口处小区域作多个激光孔，促使泪道的导泪功能恢复。
3.6泪道冲洗& 对单纯的膜性泪道阻塞，532nm激光成形术后可隔日冲洗泪道，冲洗液为左氧氟沙星加地塞米松混合液，若通畅，术后连续隔日冲洗2～3次即可；对炎症阻塞有脓性者可冲洗1～2mo不等；慢性泪囊炎术前应冲洗至无脓性分泌物，术后必要时注入典必殊眼膏或潇莱威。对泪道阻塞时间长、区段长者，激光成形术后可注入少量低浓度（0.2～0.4g/L）丝裂霉素液，方法是冲洗液保留3min后用生理盐水冲洗残留药液。丝裂霉素液生物活性降低后成为DNA的一烷基化物质，交替抑制细胞繁殖[7]，可降低泪道再阻塞的机会，提高泪道再通率[8]。冲洗泪道仍为较简单的临床技术操作，但术者必须有娴熟的操作技能，否则可再次造成假道，难以达到较好的疗效。本组失败的病例中均为鼻泪管阻塞合并泪总管或泪小管阻塞，纠其原因为鼻泪管阻塞在先，泪总管或泪小管阻塞在后，原因是在不正规的医疗单位或术者反复的泪道冲洗,操作不慎，造成泪道粘膜损伤或假道，继而粘连堵塞，才发生为后两者。我们认为：后两者多为医源性阻塞为多，应引以为戒。
3.7泪道激光的入口& 由于位置的关系、既往的入口多为上泪小点。大家认为： 70%以上的泪液均由下泪小点、泪小管、泪总管、泪囊排入鼻泪道，故认为是要保持下泪小点、泪小管的通畅及功能的恢复为原则，多选择上泪小点为入口。
但近年来我们研究表明：上泪小点、泪小管及排泪功能，不如下泪小点、泪小管，但由于上泪小点的解剖位置关系，便于泪道套针的插入与旋转。插入上泪小点、泪小管要比下泪小管少旋转30&，这有利于泪道套针及激光导光纤维的插入，符合泪道的生理功能。另外,上泪小点、泪小管作为下泪小点的牺牲品，减少了下泪小点、泪小管的再损伤，也保全了下泪小点的虹吸及排泪功能。故近年来我们行532nm激光泪道成形术多选在上泪小点、泪小管中进行，为减少532nm泪道激光成形术对下泪小点、泪小管的微创立有新功。
【参考文献】
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泪道激光成形术治疗泪道阻塞
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同期刊文献ktp激光泪道成形术治疗泪道阻塞临床体会
【关键词】& 激光
&&& 【摘要】& 目的& 总结探讨ktp激光泪道成形术治疗泪道阻塞的疗效。方法& 采用国产ktp-nd:yag激光治疗仪对98例由各种原因造成的泪道阻塞进行激光治疗。结果& 98例中，治愈56例，好转25例，总有效率83%。效果不佳17例，占17%。结论& 用ktp激光治疗泪道阻塞与其他手术方法相比适应证广、操作简便、对组织损伤小、不留瘢痕。
【关键词】& 激光；泪道阻塞；泪道成形术&&& &&& 采用国产ktp激光治疗仪，汽化疏通泪道阻塞是近年来国内正在开展的一项新技术，由于其有诸多优点，已逐渐被认可，并推广应用。我院于月共治疗98例不同部位阻塞的泪道病，现将随访2～9个月后的临床总结报告如下。
1& 资料与方法
1.1& 一般资料& 本组98例中男22例，女76例；年龄19～85岁，病程最短3周，最长25年。阻塞部位：泪点闭塞5例，泪小管阻塞20例，泪小管合并泪总管阻塞12例，泪总管阻塞17例，泪总管合并鼻泪管阻塞17例，鼻泪管阻塞20例，慢性泪囊炎5例，泪道插管术后2例。
1.2& 设备& 国产带导光纤维的ktp/yag泪道激光治疗机。选择波长532nm的绿色可见光，脉冲宽度100～150ns，脉冲频率pps，平均功率1～15w可调，光纤维直径0.4mm，9号空心泪道激光套针（带针芯）。
1.3& 术前准备& （1）询问病史，排除手术禁忌证。（2）冲洗泪道。（3）根据需要测血压、心电图等相关检查。
1.4& 适应证& （1）泪小点完全闭塞。（2）泪小管、泪总管、鼻泪管阻塞或狭窄。（3）泪管插管术失败后。（4）慢性泪囊炎炎症控制后。
1.5& 禁忌证& （1）泪小点狭窄。（2）先天性泪道缺如。（3）外伤性泪小管断离。（4）眼眶及鼻部外伤后骨结构紊乱。（5）泪囊肿块所致泪道阻塞。（6）泪囊摘除术后。（7）鼻息肉术后。（8）急性泪囊炎。（9）眉弓过高者。（10）血液病、传染病、心理障碍者。
1.6& 手术方法& 患者取仰卧位，用1%丁卡因滴眼做表面麻醉，泪点扩张器扩张泪小点，然后将带有针芯的泪道引导针从下泪点插入至泪道阻塞处，拔出针芯，插入导光纤维，对阻塞处击射（输出功率6～8w），并用加入庆大霉素和地塞米松的生理盐水冲洗泪道。如冲洗有阻力，可反复击射，直至冲洗通畅，最后注入典必殊眼膏。此后3～7天冲洗1次，2～4次后可延长冲洗间隔时间。
2& 结果
2.1& 疗效标准& 激光治疗后溢泪消失或症状好转，冲洗泪道基本畅通为治愈。泪道冲洗鼻咽部有水但部分液体反留为好转。仍有溢泪冲洗不通畅者为未愈。
2.2& 治疗结果& 本组病例观察时间2～9个月。98例中一次激光治愈者42例，2次激光治愈者14例，好转25例。本组手术有效共81例，占83%；未愈17例，占17%。失败病例中多数为慢性泪囊炎、泪道极度狭窄以及手术不合作者。本组病例有2例术后发生下眼睑轻度红肿，3例鼻腔少量出血。无其他并发症发生。
3& 讨论
泪道阻塞是眼科常见病，由此引起的溢泪给人们生活带来诸多不便，ktp激光治疗泪道阻塞具有热扩散效应小，有很强的汽化组织能力，使阻塞部位的组织汽化，令通道重建，对周围组织损伤小。由于基本上无热能造成的焦痂，因此具有术后反应轻、愈合快的特点，与传统手术方法相比，无颜面瘢痕，减少患者痛苦，适应证广，操作简便，利于在农村及边缘地区推广应用。
通过本组病例治疗及观察，有以下体会：（1）手术的成败与操作者的技术熟练程度及临床经验密切相关，只有不断积累经验，不断摸索才能取得更高的率。（2）操作一定要轻、稳，动作缓慢，切不可用力过猛，避免造成假道或泪点，泪小管撕裂。（3）激光功率由小到大，以7～8w较为合适，光纤暴露套管外2～3mm，不宜过长。持续激光不宜＞3s。（4）术后泪道内注入典必殊眼膏，有利于抑制管腔内肉芽组织增生，消除水肿，抑制细菌生长。（5）对慢性泪囊炎患者，术前做细菌培养及药敏试验，用敏感及激素冲洗泪道至无脓液后再行激光术，同时选用抗生素滴眼液。但是此类患者的治疗效果往往不佳，再次阻塞率较高，究其原因，可能系病程较长，泪囊收缩功能减退，影响排泪或泪囊黏膜长期增生、肥厚或分泌物大范围堵塞有关，故应以鼻腔泪囊吻合术为首选治疗方法。& 作者单位： 200235 上海，上海市第八人民医院眼科
(编辑：夏& 琳)
摘自：
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全刊杂志赏析网 2015激光泪道成形术--《眼科新进展》2000年03期
激光泪道成形术
【摘要】：目的 探讨倍频 YAG激光及 Nd:YAG泪道激光行泪道成形术的疗效。方法 将带针芯的泪道探针按常规泪道探通方法探至泪道阻塞处 ,拔出针芯 ,将倍频 YAG或N d:YAG激光的光纤插入泪道探针达到泪道阻塞处 ,反复击射至击通为止。然后注入生理盐水及抗生素 ,术后泪道冲洗或进一步扩张 1wk～ 3mo不等。结果 共治疗 5 5 4眼 ,随访496眼 ,随访时间 3～ 2 2 m o,单纯性泪道阻塞经 1～ 2次治疗泪道通畅者 412眼。17眼外伤性泪道断裂吻合术后阻塞病例全部再通 ,慢性泪囊炎 5 6眼中 5 0眼治愈 ,复发者有 6例 ,其中再次激光治愈 3例 ,3例术后又发生阻塞。 11例泪囊鼻腔吻合术失败者 ,经激光治疗 8眼症状完全消失。结论 泪道激光治疗泪道阻塞性疾病安全有效 ,并发症少
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R779.63【正文快照】：
泪道阻塞是眼科常见病、多发病之一。我院于1996年6月至1999年4月,用国产倍频YAG激光及Nd:YAG激光泪道治疗仪,治疗多种原因所致的泪道阻塞512例554眼,疗效满意,现报告如下。1 材料与方法1.1 对象 512例中,男167例,女345例,年龄5～74a,病程3mo～30a。554眼中,泪小点闭塞15眼
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