& 戴燕& 薛彦翠 郭传涛&& 山东日照莒县人民医院& 276500
摘要& 解决药价虚高问题还要从医疗体制改革入手,切实建立全民医疗保险的制度框架.
关键词&&& 新医改&& 看法
&&&&&&& 解决药价虚高问题还要从医疗体制改革入手,切实建立全民医疗保险的制度框架.
&&&&&&& 2007年10月，胡锦涛总书记在&十七大报告&中，有关医改部分是这样说的：&建立基本医疗卫生制度，提高全民健康水平。要坚持公共医疗卫生的公益性质，坚持预防为主，以农村为重点、中西医并重，实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开，强化政府责任和投入，完善国民健康政策，鼓励社会参与，建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。提高重大疾病防控和突发公共卫生事件应急处置能力。加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，深化公共医院改革。建立国家基本药品制度，保证群众基本用药。加强医德医风建设，提高医疗服务质量。确保食品药品安全。&
&&&&&&& 这些应该是中国新医改的标志和旗帜。三个重点，四个分开，四个体系为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务是重中之重。加强农村三级卫生服务网络和城市社区卫生服务体系建设，深化公共医院改革，建立国家基本药品制度，切中要害，指出了中国医改的光明前途。
&&&&&&& 2009年，国家发布了《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，新一轮医疗卫生体制改革正式启动。
&把基本医疗卫生制度作为公众产品向全民提供&，这是我国第一次明确从&基本制度&的高度保障人民健康，确立了政府在提供公共卫生和基本医疗服务中的主导地位，并提出新增政府卫生投入重点用于支持公共卫生、农村卫生 、城市社区卫生和基本医疗保障，这正是国家促进公共服务均等化，医疗卫生资源向农村倾斜，优化医疗卫生资源配置的表现。新医改是贯彻落实科学发展观、促进经济和社会全面协调可持续发展的必然要求，是维护社会公平正义的重要途径，反映了广大人民群众的迫切愿望和要求，具有重大的历史意义和现实意义。
&&&&&&& 一、医药改革，应正本清源，解决药价虚高问题还要从医疗体制改革入手
&&&&&&& 1. 通过实行管办分开，形成多元办医格局
&&&&&&& 只有让各类医院充分加入到市场竞争中，才能通过竞争调节正常的市场价格变化，切实解决药价。但公立医院的非营利性及人员配置，将限制其在市场中的竞争力。各级卫生行政部门往往在政策上偏袒公立医疗机构，有意无意地对社会资本进入医疗行业设置行政壁垒。这就需要强化政府责任和投入，鼓励社会参与，平衡公立医院与民营医院的公平竞争，最大限度为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。
&&&&&&& 2. 探索有效的激励机制，逐步解决以药养医问题。
&&&&&& 实施医改以来，国家财政投入力度加大，但补偿机制还是难以满足公立医院需求。目前，公立医院的发展建设和日常运营资金，主要还是通过自我创收来解决。零差价销售，取消药品加成，在政府补偿不足的情况下，医院该如何生存？这就需要建立医院合理的创收途径，合理的激励机制，从而规范医疗机构和医生的合理用药。逐步形成以岗位绩效为特色的人事竞聘机制，以绩效工资为特色的薪酬分配机制，以服务性质分类为特色的企业化后勤管理机制，以强化科室单元建设为特色的科室目标分类管理和以数字化为特色的医院信息化建设的内部管理体系。
&&&&&&& 二、切实建立全民医疗保险的制度框架
&&&&&&& 1．政府主导，推进建设全民医保
&&&&&&& 自愿基础上兴办医疗保险，哪怕是保费低廉的公立医疗保险，总有一部分人愿意赌一把，不愿参保。这意味着，要实现全民医疗保险不能单纯依靠自愿，国家应运用其合法的强制性,通过立法，以法律形式确定一定时期内各级政府应承担的支出比例，个人的义务，政府主导，推进建设全民医保。把基本医疗卫生制度作为公众产品向全民提供,全民享受&病有所医&，是医疗卫生领域明确和强调政府责任的理论基点和决策依据。
&&&&&&& 2.财政增加投入，全面建立全民医疗保险的制度框架
&&&&&&& 建设覆盖城乡居民的公共卫生服务体系、医疗服务体系、医疗保障体系、药品供应保障体系，离不开财政的强有力支持。政府财政的&卫生投入&，不仅包括医疗服务，还包括公共卫生、药品监督、医学科研等方面投入。可以说医疗领域方方面面需要增加政府资金投入，才会建立起全民医疗险的制度框架。完善政府对城乡基层医疗卫生机构的投入机制，&对包括社会力量举办的所有乡镇卫生院和城市社区卫生服务机构，各地都可采取购买服务等方式核定政府补助&。政府购买医疗服务，意味着我国财政投入机制的重大转变，通过推行政府购买服务等方式，可以有效促进医疗卫生服务体制机制的转变，全面建立全民医疗保险的制度框架。
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卫生部办公厅关于落实2012年医改任务做好农村卫生服务有关工作的通知
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
20122012202012201282012
20113140%50%
201260%通过信息化建设，提升工作效率和服务质量。
切实承担起为群众“服务一生、管理一生、健康一生”的责任。
2012201224
国务院“”2012112012“”2012&《中国新医改 现实与出路》（1）_新书推荐_书香中国_
《中国新医改 现实与出路》（1）
核心提示：
作者简介与内容简介作者简介：王虎峰，男，中国人民大学医改研究中心主任、中国人民大学公共管理学院教授，博士生导师。出版著作有：《解读中国医改》，中国劳动社会保障出版社，2008年;《中国新医改理念和政策》，中国财政经济出版社，2009年;《医疗保障》，中国人民大学出版社，2010年。主持的课题33项;代表课题为国家社科基金重点项目《我国公立医院改革试点目标任务及配套政策跟踪调查研究》。国内外期刊发表论文62篇。在医改领
写在前面的话
　　健康的事不得不说
　　健康是人类社会的长期追求，老百姓经常讲&有什么别有病，没什么别没钱&，这句朴素的话折射出人们对于健康的渴望。健康不仅是个人的事情，也是国家乃至国际社会普遍关注的话题，世界卫生组织专门对健康作出过定义，其中最简洁明了的一句话就是 &健康是身体上、精神上和社会适应上的完好状态，而不仅仅是没有疾病和不虚弱&。讲到健康，我们首先就要回答这个问题：谁为你的健康负责?按照一般的观点来看，个人应该对健康负有一定责任，因为一些健康问题是由于个人的生活习惯乃至不良嗜好造成的，如吸烟和酗酒导致的健康问题，同时，社会也应对健康负有一定的责任，那就是要提供一个有利于健康的社会环境。这就为我们提出了这样一个问题：如何构建一个有利于健康的卫生医疗制度?应该看到我国改革开放后随着经济的发展及人们生活水平的提高，居民的健康意识日渐觉醒，这表现在人们衣食住行方面更加讲究，更愿意为健康投资，俗话讲&宁愿请人出身汗，不愿请人吃顿饭&，同时，这也对我们的卫生医疗制度提出更高的要求。客观地说国家和政府在改革开放后审时度势，不断加强对卫生事业的投入和支持，及时地调整了工作重点，加强了民生的投入。在过去，我们是以发展经济来解决温饱问题，重点是吃饭问题。最近这些年着力于改善民生，重点解决看病吃药的问题。应该说进步是显著的。但是，在最近一二十年，卫生医疗服务同人们需求之间的矛盾日益突出，毋庸讳言，在健康方面的问题和挑战依然是很严峻的，表现为缓解&看病难、看病贵&有一定进展，但慢性病蔓延状况依然十分严峻;医改取得了阶段的成果，但是整体来看，医疗改革特别是公立医疗机构的改革依然存在瓶颈，与社会发展和居民需求不相适应;药品生产领域亟待整理和提高;医改的广度和深度还远远不够，特别是与健康相关的部门、相关的领域，还没有真正地行动起来，协同起来。医改的难度不断加大，摆在我们面前有这样几个突出的问题亟待回答：第一，如何处理好解决看病问题和维护健康的关系。上一阶段医改我们重点放在了缓解看病问题上，但是&上医治未病&，未来真正要解决的是提高健康水平，使居民不得病、少得病，如何处理好二者之间的关系是当前应该着重研究解决的问题。第二，医改本身也是上层建筑不断适应经济基础的调整过程，推动医改必然要调整政府相关部门的职能和管理方式。也就是在医改的同时政府自身如何进行相应的改革，这是无法回避的问题。第三，长期以来，很多人狭隘地认为医改就是卫生部门的事，乃至就是医院的事、医生的事。这种认识极大地妨碍了医改的深入，我们如何将影响健康的因素科学合理地进行分类、归纳，并针对这些因素来科学地划分医改的社会系统和行业系统。也就是说在行业层面搞改革还要在社会层面搞改革，这也是当前普遍关心的问题。第四，医改是一个复杂的社会工程，要想将这样的事情说清楚就必须有一整套的分析方法和分析工具，我们应该采用什么理论原则、分析工具来研究和发现医改的规律，避免出现&公说公有理，婆说婆有理&、各执一词、纠缠不休的局面，如何用适当的理论把一些似是而非的问题说清楚也是一项急迫的任务。
　　本书有哪些人所未言的内容
　　笔者作为长期跟踪研究医改的高校研究人员，也曾具体参与了20世纪90年代以来的地方医改试点工作和有关部委的实践工作，针对以上问题在借鉴国际经验的基础上，联系医改实际进行了思考，形成了拙著。本书主要有以下内容：
　　第一部分讲真实的医改。首先，通过研究全球的医改现象来说明医改不是一个偶然的、孤立的现象，在全球范围内是一种普遍规律。笔者曾研究国际上15个国家110年的266次医改，从中可以看到，平均每个国家有17.7次医改，约6.2年发生一次，并且从20世纪70年代后各国的改革频率提高，因此可以说医改是随着社会经济发展而出现的一个常态，并不是一个一劳永逸的事情。第二，根据我国医改的实际情况，特别提出了制定和执行政策，协调和协同是关键，笔者深入参与了上一轮医改方案的研究过程并且作为课题负责人向国务院医改办提供了第八套医改方案，所以对医改政策的协调和协同深有体会，对如何在政策制定和执行的层面利用一个科学的机制来协调推进有感而发，并提出了自己的观点。第三，笔者在研究和参与医改的过程中对经济学这个学科适用性有了新的认识，提出了&在社会领域改革要慎服经济学那剂药&这样一个观点。可能这个说法会引起一些争论甚至忤逆一些热心参与医改的经济学家，但是不同学科的价值选择、学科基础还是有差异的，相关学科的交叉研究是有意义的，但是对于公共管理领域的一些重大政策，还是应选择适当的学科理论作为基础，这一点我是毫不动摇的。结合近年来发生在社会领域的很多问题，我才有针对性地提出了 &在社会领域改革要慎服经济学那剂药&的观点。毕竟社会领域和经济领域还是有很大不同的，让大家充分理解、关注这些理论的差异，以避免误导决策者。第四，通过对医改&四领域分析法&的进一步阐释，在此基础上提出了对社会领域分类管理的概念。这个分类管理和我们事业单位改革提出的分类是不同的，我把民生领域分为三类，这里边既有公共服务的内容，也有准公共服务，也有完全靠市场调节的私人产品。我们应该区别不同的类型，根据它的服务属性采取相应的管理策略，制定相应的管理办法，这样才能够将民生问题管细管好，让百姓满意。第五，提出了政府作用的价值中性问题。对这个问题或许有人不太理解，认为我们的政府是为人民服务的，为什么还要提到价值中性?这里的价值中性恰恰是说在法律法规以及在为人民服务的宗旨的基础上和前提下，政府就没有其他的、额外的倾向或意图。也就是说我们应该严格地按照规律行事，反对地方政府的个别领导打着民生的旗号做政绩工程，打着民生的旗号&瞎折腾&，打着民生的旗号搞民粹主义，打着民生的旗号制定歧视性的福利政策，打着民生的旗号强化传统的计划管理。凡此种种，实际上违背了价值中性的原则。因此笔者提出法治政府应该在施政中保持价值中性。
　　第二部分讲医改的社会系统。这一部分重点告诉大家影响居民健康或者说致病的因素不仅是看病和吃药问题，还有一个重要的社会环境问题，包括健康、锻炼、饮食、环境等方方面面。本部分应该说内容十分丰富，不胜枚举，因此以案例的方式，每一个方面选取一个例子来谈。比如说健康教育就针对当前广告领域当中出现的一些不良情况，特别是对酒和药品的广告进行了剖析，指出了这些问题存在的原因以及提出了校正的办法。在锻炼方面，提到了令国民爱恨交加的足球，用公共管理的理论分析指出了足球具有两重属性，一半是公共产品的属性，一半是私人产品的属性。政府应该针对足球公共产品的属性，把足球作为公共服务的内容来为其提供条件，这样才能够使我们的足球走向正确发展的道路，同时还提出了足球的&方圆两半论&，让我们重视足球发展的规律，而不仅仅是关注足球比赛的结果。环境问题从机动车说起，这是最近这几年日益突出的问题。从健康的视角看，机动车问题不再是一个保有量、停车场、拥挤程度的概念，更重要的是一个健康的影响因素，我们应从健康的角度去反思、去思考、去制定我们的机动车政策，在这方面有很多问题值得重视，在如何改进城市公共交通方面笔者也深有感触，提出来供大家思考。在食品安全方面，笔者从多次报道过的&种韭菜用农药浇根&说起，用这样一个案例来剖析我们在食品生产流通和食用环节究竟有什么问题，怎么从根本上杜绝这种安全风险，笔者提出我们只能用有效的组织的办法，从把好技术准入关、理顺生产流通体系等做起。
　　第三部分讲医改的行业系统。这部分主要是研究在此领域如何创新的问题。笔者曾在2008年和2010年出过两本关于医改的书，系统地提出了&四领域分析方法&，建议在四个领域根据不同的服务产品属性采取相应的政策取向，统筹推进四领域的改革。本书重点不再面面俱到地论述四个领域的内容，而是重点讨论当前四个领域中突出的瓶颈问题。在公立医院改革的部分，笔者提出分层协同治理模型，认为当前的主要问题是政府、医疗机构法人治理结构和科室这三个层面协同不够。在解决以药补医方面，缺乏可操作性的方案，缺少达到改革彼岸的渡河工具。当然笔者还是一如既往地对如何认识和把握非公医院的发展提出了个人的见解，认为非公医院的发展重点和难点在于监管和扶持，如果简单一味地提发展恐怕很难达到设计的目标和希望的效果。在药品生产流通领域，笔者从三个维度去思考：一是从满足人们看病的角度思考。如何教育患者学习用药的科普知识，使他们不再对大处方滥用药起推波助澜的作用;对医生则要强调按照规范和标准做事，而不是只要治好病什么招都能用;对基本药物的使用方面，笔者认为在基层还是应该优先配备使用，而不应认为基层就是绝对的基药，&基层对基药&的管理过于简单化，需要进一步改进。二是从药品行业角度讲，笔者特别强调创新问题，应该说这个问题在认识上有不同意见，但笔者认为未来这个行业的发展离不开一个良性的驱动和奋斗的标杆，那就是创新，离开它恐怕很多医药企业就会迷失方向。三是从政府自身监管角度来讲，提到三个转变，一个是从重审批到注重监管，再一个是从监管到服务，还有一个是从行政管理向专业管理延伸，希望未来监管上有所突破和创新。在医疗保险领域，笔者对大家经常争议的碎片化问题、统筹层次低的问题提出自己的看法，并且对医保在未来医改中的地位和作用有了进一步的认识，提出医保应该努力引导合理就医以及建立有管理的连续的医疗服务，同时适应多元办医的格局，促进医疗服务领域的质量提升和规范化管理。最后提出经办管理服务的创新之路，那就是建立统一的医保公共服务平台，这个平台是跨地区的，可以整合不同部门资源，甚至于由政府所属机构和企业共同来搭建，这样的平台才能适应未来改革发展的需求。同时，这对在其他领域提供公共服务，也是一个示范和借鉴。在公共卫生服务领域，笔者专门提到基本公共卫生服务的均等化，认为均等化是公共卫生的良心所在。再一个重点问题是公共卫生投入的绩效问题。绩效管理方面的问题比较突出，如不尽快解决绩效问题及与之相关的基层工作人员的职称待遇问题，我们这种投入的效率会大打折扣，现实当中也出现了这类问题，所以要特别注意如何科学合理解决医务人员的待遇并进行科学的绩效管理，而不是简单地搞绩效工资。笔者还针对慢性病问题给了重点论述，认为慢性病的问题直接影响到未来医保体系的可持续性，影响到我们整个卫生投入的效率。因此笔者建议国家应在慢性病防控上采取更加积极有效的策略，动员全社会进行干预，形成应对慢性病坚强有效的屏障，只有这样才能切实提高大家的健康水平和生活质量。
　　第四部分讲笔者对两个案例的体会。一个是北京市卫生事业发展改革&十二五&规划，一个是对北京市二龙路医院的绩效管理。通过这两个案例的体会，笔者对如何将一些卫生管理的知识、政策分析的工具运用到实际工作中去，使宏观管理及微观操作的绩效有明显的提高，有比较多的感性认识。这些体会讲出来一方面供同道参考，也体现了作者对卫生管理方面的关注和重视。
　　书稿形成后，曾将征求意见稿送呈一些专家学者评阅，他们在百忙中抽时间反馈了书面点评意见，给予了中肯的评价和热情鼓励，也指出了不足之处，本书诸多关键之处改进得益于这些帮助。他们堪称笔者的良师益友，他们是：中国体制研究会会长宋晓梧、全国人大财政经济委员会副主任委员乌日图、卫生部办公厅副主任杨建立、人力资源和社会保障部社会保障研究所所长金维刚、国家食品药品监管管理局稽查专员许嘉齐、北京市卫生局局长方来英、北京市医管局副局长毛羽等。在此，对他们的大力支持和帮助表示衷心感谢!当然，由于能力和时间有限，文中纰漏在所难免，本人对全书观点负责，同时，恳请同行不吝批评指正。
　　王虎峰
　　引言 医改连环问：为什么要改应该改什么
　　为什么要医改?这个问题看似简单，实际上很复杂。一般人听到这个问题可能脱口而出：医改就是解决&看病难、看病贵&，因为大家都这么说，甚至很多文件中都这么讲。这样说并不为错，但是我们要想一下：为什么会出现&看病难、看病贵&的现象呢?
　　先说&看病贵&。在20世纪90年代一直到2003年这段时间，在农村居民当中，以前的合作医疗基本都不复存在了，农民看病基本上是靠自己。从个人支出的角度来讲，没有补助或者分担风险的机制，全靠自己掏腰包，相对并不宽裕的农民来说，看病自然是贵的事情。在城市里面，1998年12月出台了国发[1998]44号文，就是《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》，这个文件实际上把原来的劳动保险里面城镇职工家属、子女半费医疗这个政策取消了。换句话说，城镇的职工是按照新的医疗保险走的，职工的家属在很多单位不再享受这种半费医疗了。也就是说，从支出角度来看，从农村到城市，在这一段时间，居民看病要完全靠自己。恰恰在这一阶段，我国的医疗费用大幅度上涨，并且上涨的幅度高于居民的可支配收入增加的幅度。年，我国城镇居民人均可支配收入由1510.2元增加到9421.6元，增加了5.24倍，农村居民人均纯收入由686.3元增加到4039.6元，增加了4.89倍;而我国城乡居民人均医疗保健支出分别增加了19.57倍和5.86倍。也就是说，看病所需要的费用占居民可支配收入的比重越来越高，医疗费用不断上涨。与此同时，国家财政对这个领域的投入，从比重上看是逐步递减的。我国卫生总费用由政府财政卫生支出、社会保险及其他卫生支出和个人现金卫生支出三部分组成。年，政府财政卫生支出占卫生总费用比重从32.16%下降到15.21%，社会保险及其他卫生支出所占比重从47.41%下降到26.45%，个人现金卫生支出由20.43%上升到58.34%。
　　从以上三方面的因素可以看出，在这段时间医疗费用上涨了，国家支出递减了，个人支出增加了，导致了&看病贵&这个问题的凸显。这些是从基本面上的分析，现实当中更严重、更突出的问题是很多农村居民因病致贫、因病返贫。在城市里面也经常会爆出一些天价医疗费的事情。医疗问题不仅是一个看病问题了，已经关系和影响到社会的稳定。因此，一段时期以来，看病问题同上学、住房问题一起被人们戏称为&新时期的三座大山&。
　　再说&看病难&。单从人均拥有的医生、病床数和其他医疗资源来看，近年来我国的医疗资源还是不断增加的。年我国卫生人员总数从353.47万增加到558.39万，其中医生从115.32万增加到209.97万，护士从46.58万增加到128.69万;床位数从218.44万张增加到320.12万张。但是为什么群众反映&看病难&呢?如果在总量的基础上再看一下资源配置的结构就会发现问题了。在这个时期，大部分的卫生资源是集中在城市、城市的大医院，而农村的村级、乡镇级的医院，甚至包括我们当时叫防疫站(主要做公共卫生工作)，这类医疗机构的数量是滑坡的、人员是在减少的。年间，我国医院床位从205.4万张增加到297.6万张，涨幅为44.9%。在此期间，城镇医院床位从83.2万张增加到195.9万张，涨幅为135.3%，而农村医院床位从122.1万张下降到101.7万张，降幅为16.7%。农村医院床位占床位总数的比重从1982年的60%跌至2001年的34.2%，比1965年的比重40.2%还要低。而农村卫生人员的数量从1975年的328万跌到2001年的27万，还不足当年数量的零头。而在此期间，农村人口的绝对规模还有所扩大。一增一减的结果是，每千农村人口乡村医生和卫生员的人数从1985年的1.55降到2001年的1.41。也就是说，我们的总量是处在增加的趋势，但是在基层、在老百姓最需要的地方，卫生人员总量在不断地减少，服务能力在不断地降低。这些人员要么转行，要么向上集中。我个人有在基层工作的经历，知道这个变化过程。还有我们去基层调研时经常会听到他们说：当年兴盛的时候，一个基层的医疗单位有的四五十人、有的七八十人，甚至更多。现在就没有多少人了，这种情况是很普遍的。也就是说，我们的基层单位，在这样一个特定的背景下，实际上是在不断地消融。这种消融一方面使当地居民看病不方便，而另一方面还有一个连锁反应：就是随着交通的便利、信息资讯的发达，大家开始集中到城里来看病、来寻医问药。那么，这几个因素叠加起来，就形成一个恶性循环：农村的医疗机构不断萎缩，城里的大医院一号难求。这就导致了&看病难&的局面，使得不但在农村、在基层看病困难，到城市里看病也困难。在很多大城市的大医院可以看到为数众多的倒卖挂号的黄牛党，排队挂号就像春运期间购买火车票一样，人满为患，甚至周围的交通都为之堵塞。
　　如果我们再深入地分析一下，&看病难&还有结构性因素。这些年我们对于医学各学科的发展，特别是社会效益比较强而经济效益不太突出的那些学科，重视不够、扶持不够、发展不够。甚至有一些领域专业人才尤为紧缺，看病尤其是难。什么领域呢?大家知道最典型的：第一个是儿科，现在很多综合医院的儿科都办不下去了，没有发展，所以儿童看病难。再一个是产科，由于利润少、风险高，一些公立医院取消产科，不少二级医院只设妇科，不开产科，导致产科缩减。而中国人还是相信传统文化，生孩子有大小年，有的年份生孩子多了，孕妇都要救护车拉着在全市转找床位，根本住不下。2012年是龙年，预计北京常住人口新生儿总数将超过20万名，建档都建不上。再一个就是我们的精神卫生，还有我们的一些老年病医疗，等等。像这些疾病，看病更加困难。
　　讲到这个地方，既然我们是为了解决&看病难、看病贵&来搞医改，有人马上就可以说出来一个很&好&的办法。什么办法呢?政府出钱来解决这个问题不就行了?有人说&全民医保&是解决&看病难、看病贵&的良方。看病不是贵吗?政府全给报销了，居民负担就不会这么重了。这样做到底可不可以呢?
　　对解决&看病贵&问题来说，这种补助在短期内是有效的，但是从长期来看，这种补助不可能从根本上解决问题。为什么呢?道理很简单：第一，补助只是从筹资上分担一点，而并不能通过补助确保居民的个人负担始终是下降的，因为有医疗费用的增长因素在里边。如果我们补助的速度跟不上增长的速度，很可能以后居民负担依然会反弹。如果我们补助的比例很低，让居民去配套，可能杯水车薪，他们的负担依然很重。第二，这个补助不可能是百分之百的，将所有的病都包括进去，这是不现实的。第三，这种补助并不能解决让人们少得病、不得病的问题，也不足以解决我们卫生系统服务效率的问题。所以说，有补助当然是好事，但是对解决&看病贵&的作用是有限的。
　　其实，这种补助对于解决&看病难&的作用将更加有限。为什么呢?因为刚才提到基层医疗机构资源配置不合理的问题。基层的医疗机构及医疗服务人员短缺，如果仅仅是补助资金，很可能导致这样的现象：就是农村的居民虽然可以报销医疗费用，但是他找不到一个好的医生和好的医疗机构为他提供服务。他可能还要拿着这种保障到处去求医问药。事实上，这样的情况在很多地方也是存在的。所以说，仅仅用补助的办法是没办法解决&看病难、看病贵&问题的。
　　并且，退一步讲，假如通过补助可以解决&看病难、看病贵&的问题，是不是有了补助就可以一劳永逸了呢?不是的，更难的问题还在后面。那就是：第一，社会领域任何投入都要讲究效率，没有哪一个国家对所有的国民，可以无限度地进行这种医疗的补助。因为医疗服务、医疗消费具有一个很大的特点，就是在高科技、高技术面前，需求的弹性很大，甚至是无止境的。我们都知道国外发达国家在卫生领域的投入，多的占GDP的16%甚至18%，少的占8%&9%，比如，2009年，美国、法国、德国、加拿大、英国等国卫生支出占GDP比重分别为16.2%、11.7%、11.3%、10.9%和9.3%。当然，要注意这些国家是发达国家，人均GDP很高，很有钱。在这种情况下它可能投入到这个程度;在发展中国家，是不可能达到这么高的程度的。2009年中国、印度、老挝等发展中国家卫生支出占GDP的比重分别为4.6%、4.2%和4.1%。
　　但是即使是在发达国家，也要讲究投入的效率。换句话说，我们投入越来越多的钱，怎么样才能让医疗服务的体系高效运转?怎么样才能让居民满意?效率问题，实际上和补助、和掏钱同样重要，但是要想真正做好，却比掏钱更加困难。换句话说，全世界只有少数人，比方说外国的国王，可能在医疗上不需要考虑成本。但是就一般人来说，不可能不考虑成本。为什么呢?人在生命最后阶段的医疗费用可能大致相当于一生花费的医疗费用的80%，如果要采取一些特殊治疗手段，这个费用可能会无限放大。如果说我们大家都用这个特殊手段去无限放大这些治疗费、抢救费，那么这样的医疗消费是无法承受的。所以说，效率问题和投入问题是并存的，只讲投入不讲效率是不可持续的。
　　再接下来，还有一个更大的挑战在后面：即使我们投入了，舍得花钱，是不是就能让居民健康了?这又是一个值得考虑的严肃问题。在缺医少药的时候，我们自然会想到：我病了能不能吃上药、能不能看上医生?但是一旦把这个基本问题解决了，能吃上药、能看上医生了，那么很多人马上就会想到：我能不能很快地治好?我能不能少得病、不得病?我能不能有个更好的健康状态?作为个人来讲，每个人都愿意保持一个健康的状态，而作为一个国家来说就是怎么样提升国民的健康素质，怎么样降低居民的患病率。现在国际上具有很强可比性的一个指标就是慢性非传染性疾病的患病率，它能够很明确地反映出一个国家的健康状况究竟如何。慢性非传染性疾病就是老百姓经常遇到的那些疾病，如高血压、糖尿病、心脑血管疾病、肿瘤等。讲到这个地方，你会突然发现&有药吃&反倒容易做，只要国家下决心补助，甚至免费提供药，这总是可以做到的。但是如果想要做到让你不吃药、让你很健康，那就难上加难了。有时候有钱不一定买得来健康。
　　所以，我们面临这样一个复杂问题：如何既要让卫生投入有效率，也就是我们投入这个钱是值得的，我们的服务体系运转是高效率的，我们的居民是满意的;同时也要不断地提升我们的健康水平，最鲜明的一个指标，就是可防可控的那些疾病的发病率是在降低的、是稳定的。而不能是随着投入加大患病率还是不断上升，果真那样的话，说明我们的卫生医疗系统是有问题的。
　　围绕着健康和效率，有几个值得我们考虑的问题：第一，这个效率不是单纯的医学技术问题，而是一个管理问题。要想提升效率首先要遇到的一个问题是公立医院改革。现在80%的医疗资源和90%的诊疗量是由公立医院来提供的，而这些公立医院是在计划体制之下演变过来的，如何去调整、改革和完善相关政策，让公立医院实至名归?让它们既能够发挥公益作用、又能够担当维护居民健康、发挥教学科研示范、解决疑难病症的中坚作用?也许有人会说：那我们改医院就可以了，改了医院不就把这个问题解决了么?我要说，改革公立医院不光是医院和医生的事情，还是政府的事情。换句话说，要想让公立医院能够在社会主义市场经济环境下提供我们需要的、社会需要的、大家认为应该提供的服务，发挥这样的作用，不光是医院和医生要有所作为，还有政府在新的环境和历史条件下，如何管理医院、如何定位医院的问题。从这个角度来讲，可以说医改是由&看病难、看病贵&这个社会问题引发的，大家在这个问题上看得很清楚，但是它的深层次问题是，我们要想把这个事情做好，就不得不标本兼治，不得不从根儿上说起，这里面就有一个政府应该怎样发挥作用，配置资源，怎样去调控、去监管，以及政府自身管理的职能、方式、方法转变的问题。还有一个就是我们要解决效率问题，那就得有效管理，就必须要改革。追根溯源，医改这个事情和政府如何施政是密切相关的。
　　第二个问题是健康。人人都希望有个健康的身体，我们逢年过节都要祝福别人身体健康，恐怕没有人说祝福别人&药费可以足额报销&的。为什么?因为大家都知道&有什么不要有病&这个理儿。医改之所以复杂，是因为这不是一个简单的医疗问题，科学研究表明，影响人的健康的有四类因素：第一个是遗传因素，医学上已经证明很多疾病是带有遗传性质的，而目前从医学技术发展来说，可以作一些遗传学上的诊断和预测，但是没有办法完全改变基因。也就是说针对遗传问题可以有一些应对之策，但是不可能完全解决遗传问题。这个因素不用多考虑。第二项是环境因素，就是我们身处的社会环境和自然环境。也就是说，你健康与否和你每天工作生活所接触的人和事以及空间环境是有直接关系的。有人说，生产香醋的工厂里面的工人没有感冒的;反过来，很多农民工得尘肺病，也是因为在一些劳动保护不好的环境下工作造成的。所以这个道理大家应该知道。第三项是人自身的生活习惯和行为。我们经常说，有些人得的病是吃出来的，确实不假。有些人有特殊的嗜好，比方说，抽烟喝酒。这些人们往往愿意用极端例子来壮胆，说某某也喝酒怎么很长寿?其实一个人是否健康是受很多的综合因素加总来影响、来决定的。有些生活习惯是减分的，有些生活习惯是加分的。如果在你的生活习惯里边减分的很多加分的不多，那么自然你的健康状况所受到的威胁就越大;如果你减分项少加分项多，当然你就很容易健康长寿。所以我们往往拿别人的减分项来看，但是我们没比别人的加分项，这就是为什么有人说某某名人也抽烟、也喝酒但是活到了多少岁，但是忽略了人家进行的锻炼、人家那种毅力、那种精神境界是你所没有的，而你只比人家抽的烟、喝的酒，所以这种情况下，你的身体健康状况自然不太好。第四项是医疗技术，这涉及能不能让你在关键的时候起死回生，能不能把你的病治好。这四大类因素，大致来说环境和行为的因素占一半，除去遗传因素，真正靠医疗技术解决健康问题的比重，连一半都不到。所以我们真要想健康，就不是简单的打针吃药、去医院看病的问题。如果想要健康，从个人来讲，这四个因素当中除了遗传之外的三个因素，是可以有所作为、应该注意的。作为一个国家、作为一个地区、作为一个群体、作为一个居民，如果想要健康的话，就应严肃地考虑究竟影响我们健康的因素是什么?我们要根据影响健康的因素来采取针对性的办法，这样才能提高我们的健康水平和生活质量。
　　值得一提的是，我们经常会说，我国人均预期寿命不断增加，特别是新中国成立后有很大变化。其实这里面有一些因素新中国成立后和新中国成立前是不能放在一起相比的，因为新中国成立前的人均预期寿命短主要是受战争的影响，非正常死亡大量存在，一场战役死伤几十万甚至上百万人，当然没法比了。我们现在的人均寿命一直在增长，至少受这几个因素影响：第一个是社会安定了，我们没有战争因素;第二个是生活条件好了，现在我们吃的穿的和以前有天壤之别;再一个是医疗条件好了，现在很多心脑血管疾病患者经过抢救又存活下来了。但是要注意这种人均预期寿命的增长还不能简单等同于我们身体健康了，换句话说，当年人均预期寿命没有现在长，没有现在人活的时间长，那么是不是当时得高血压、糖尿病、肿瘤的比现在多呢?未必。所以，从这个角度来讲，我们真正要追求的是寿命长并且患病率还要低，那才叫幸福的健康生活，或者叫有质量的健康生活，而不是说抱着&药罐子&生活，靠药物来维持，靠先进的医学技术来维持生命而痛苦地生活着，这不是我们的追求。
　　最后我要说，要想解决终极问题，既要投的钱有效率，还要让大家生活得健康，那么这个改革可就不仅仅是怎么样让医院、让医生做点什么，更重要的是我们怎么样去重新认识医改，在认识医改的过程中，还要调整政府自身的定位，如怎样改进公共服务领域的管理、怎样做好社会管理，怎样动员全社会的力量、整合全社会资源来保证居民的健康等等。只有投入效率和健康水平提高了，我们才是屹立在世界东方的一个健康的民族，才与历史上被说成&东亚病夫&的称号彻底告别，才能显示出我们这个国家、这个民族的强大。毕竟，居民健康是一个国家、一个民族兴旺和强大的根本所在。
　　第一部分真实的医改
　　大家对医改概念和范畴的认识有一个逐步深化的过程，这个过程不仅是医改实践的阶段性进展，也是医改理论不断突破的探索过程。改革开放以来，随着经济体制改革的开展，也做了一些医改的工作，但真正成规模的医改要从1994年的&两江试点&说起，&两江试点&是中央层面系统地、大规模地推动医改的重要开端。在此基础上，1998年出台了《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》。2000年上海会议的时候，又提出了&三改并举&的概念，也就是说基本医疗保险制度改革要同医疗卫生体制改革和药品生产流通体制改革配套进行。年，在中共中央、国务院关于卫生改革与发展的决定精神指导下进行了新的尝试，因为非典的来袭导致这项改革很快就停顿下来。在这之后，特别是2006年新一轮改革的启动，人们对医改的认识有了深化。2007年中国人民大学提交的医改方案就明确提出新一轮改革的四个领域，提出&四领域分析法&及其发展和改革四个服务体系的政策建议。2009年中共中央、国务院关于深化医改意见确立建立四个服务体系。随着时间的推移，到了2012年，在完成3年试点工作任务的同时，也认识到了公立医院改革是一个难点，医改进入深水期。至此，中国医改路线图和认知历程也就呼之欲出了，那就是从医保入手，从需方到供方，从某一个领域改革到多个领域配套改革，从重点围绕解决看病问题开始，到不断解决体制机制层面的重要问题，从而对医改的规律性认识越来越深，对医改的概念和范畴不断清晰。
　　本书将医改的内涵界定为：一国政府为了调整和完善健康服务制度或体系，而在立法和重大政策层面所进行的重要调整努力及其带来的系列变化。
　　通过对医改历史经验的总结分析和理论研究，本书提出以下几个主要观点并重点论述。第一，提出&医改实际上是一个全球的现象，是政府治道变革&这样一个命题，将医改看做是社会领域当中政府如何施政，如何善于治理，如何对相关领域进行分类管理，如何进行价值取舍的一个使命定位过程。第二，医改有一个&大系统&&&社会系统，这个系统实际上包括大家熟知的但往往不太重视的几方面，如健康教育、体育锻炼、环境问题、食品安全等，这些都可能是重要的致病因素，都对我们的健康有着潜在的或现实的重大威胁，我们必须重视。2009年这轮医改没有充分重视问题，但今后我们应该提出并重视这个系统。第三，医改的&小系统&&&行业系统，即我们的卫生医疗系统，涉及公共卫生、医疗服务、药品生产流通和医疗保障。我们研究医改一定要将四个服务体系作为一个整体的系统统筹考虑，要注重卫生行业的特殊性，卫生事业发展的规律性，在政策上还要同医改的社会系统相协调。以上内容主要是发展和改革的政策问题。第四，医改还涉及宏观和微观管理的问题。本书以区域卫生发展规划以及医疗机构管理为例来阐述这些问题。让大家了解医改三件事儿：发展、改革和管理，是缺一不可的，不能互相替代的。
　　一、　医改是全球现象，是政府治道变革的反映
　　对改革发生、发展的认识直接关系到我们对改革的评价和对未来发展的预期。
　　在国外竞选过程中，卫生政策已经成为公共政策讨论的主要问题之一。
　　美国多届总统在医改上花了大量精力但结果却不尽如人意，其根源是它选择了崇尚市场的自由经济体制和决策制度。从这个角度上看，我们搞医改有政治优势和体制优势。
　　&免费医疗&的提法是对英国模式的极大误解。
　　北京居民看病可以直接去三甲医院，在英国人眼中是不得了的事，不可想象的事情。
　　虽然德国和我国都实行社会医疗保险，但德国经过多次改革，它的医疗保险和我国是远远不同的。
　　根据各国不同时期各不相同的卫生体系改革的实践，依据改革内容，笔者将医改划分为三种类型：体制型、管理型和混合型。
　　医改说到底是政府治道变革的反映。
　　改革开放后，我国进行了几轮医改，特别是2006年以来的这次改革，就其深度、广度以及社会各界的反应来说都是空前的。有人认为，这一轮改革应该解决当前卫生医疗领域中全部的突出问题，如果解决不了，恐怕以后也就没法再改下去了;还有人认为，只有我们这种转型国家，特别是从计划经济转型到市场经济的国家才作这样的改革。实际上，对医改发生、发展的认识直接关系到我们对改革的评价和对未来发展的预期;所以，我们还是跟着改革的进程，在更宽广的范围加深对医改的认识。我的一个基本结论是医改不是中国独有的，它是一个全球现象。举几个例子。
　　美国有几千万人没买商业医疗保险，但不能说他们没有任何医疗保障。
　　大家以往认为美国卫生投入高是其一大毛病，其实这里面至少有三个方面的合理因素。
　　奥巴马的医改方案虽然不完美，但是其中体现了很多我们至今没有体现的内容，我们应虚心借鉴和参考。
　　2009年美国的卫生支出占GDP的16.2%，在2000年世界卫生组织对全球国家的卫生绩效排名中，美国排第37位。在医疗领域，特别是在医改领域，美国做得不是很好，这没有多大争议，连美国人自己也不忌讳。按理说没有什么好谈的，但是，现在包括学术界在内，有什么事言必谈美国，我们也随一下俗，看看从美国那儿能得出什么经验教训。如果略加留意美国的政治体制，两党间的竞争，以及他们的执政情况，就会发现：医改问题始终是两个政党、任何一个总统候选人谋选所必须面临的问题;甚至从某种意义上讲，总统候选人要想取悦国民、赢得投票、赢得选举就必须打好医改这张牌。克林顿从竞选到上任一直大张旗鼓地打医改牌，推动这项改革。他执政时期美国经济得到了比较快的平稳发展，扭转了长期以来的财政赤字，除了医改之外，其他方面的经济成效很明显。奥巴马从竞选到执政又是大打医改牌，费尽九牛二虎之力，最终于2010年初出台了一项法案。由此，人们往往从美国医改中得出一个反面的经验，认为医改特别难、医改做不好。这是没有真正了解美国医疗保障的情形，没有认识到美国医改真正的难题所在，没有从积极的方面去吸取美国的经验和教训。其实，美国的医保不是大家议论的那样，美国医改的难处也不是人们所想象的。第一，大家经常说美国的医保体系糟糕，其中一个明显的例证是几千万人没有买商业医疗保险，因为它现有公立的医保项目只管老人和穷人，在职人员是不管的。因为几千万人没有买商业保险，就说它的医疗保障体系做得很差，这是一种误解。其实，在小布什总统执政期间就出台了一个法令：全美的任何居民，包括非法移民，在需要救助的时候可以直接到急诊得到救治，不需要预付任何费用。如果大家不了解这个事实，误认为美国几千万人没有任何的医疗保障，这是错的。这几千万人虽然可能得不到很好的医疗保障，但是如果一个人得病的话，他随时都可以到医院得到救治。所以，这和我们平常人想象的&没有任何医疗保障&是完全不同的。
　　第二，大家以往说美国的卫生投入很高，占到GDP的16%，甚至马上到18%了，说这是一个大毛病。我认为，这里面有几个合理的因素，其他任何国家都是不可比的，也是我们平时没有注意到的。第一个因素是，尽管它的投入比较高，但是美国医生的收入是很体面的，也就是说投入的很大一部分是劳动力成本。我认为这种投入不能说是完全错的，因为只有这样高素质的劳动力，才能保证医疗服务的质量和水平。因为有了这么高报酬的劳动力市场，所以在美国做一个医学生是很不容易的，所有的医学生要想成为专科医生的话，要经过普通本科4年、医学研究生4年、住院医培训3&5年、一直到临床实习2年，最少12年的培养周期，比我们长得多，投入也要大得多，因此收入高是有道理的。这是合理成分之一。第二个合理的成分是，美国药品产业一直是世界药品创新的霸主，世界500强中的医药企业大多数都是美国企业，美国药品研究与制造商协会(PhRMA)董事会主席魏巴赫透露，美国每年用于新药研发的资金超过1000亿美元。美国的确在卫生方面特别是在医药方面投入了很多，但是这里有很多是用于支付本国医药企业在研发上的投入，这种机制使得美国的医药企业能够成为全球医药研发的基地和发动机。而在美国自身承担了研发成本的同时，它的医药企业在全球赚到了巨额外汇。2008年，美国医药产业药品销售收入1950亿美元，占GDP13.6%。这与我们的情况形成鲜明的对比。中国人吃的药，尤其是贵药都是国外公司生产的，虽然有人认为我们是花了占GDP比重比较低的投入来解决这个问题，但肥水流到了外人田;而美国人的医药费用比较贵，但是很明显，这个钱是本国企业赚走了，这完全是不可比的。换句话说，人家是一个口袋掏钱放到另一个口袋，我们是从自己口袋掏钱放到外人口袋里，这不是一个概念。第三个合理成分是，在美国的卫生投入里，研发投入特别是软科学投入在卫生领域中做得是很好的，他们投入大量资金用做数据统计、分析、监测和评估。为什么美国的行业协会、高校和科研机构可以做大量的基于数据的实证研究?这是因为他们花了大量的资金，积累了这样的数据，而中国目前在这个领域几乎没有什么基础性的、持续性的数据。因此，在一定程度上可以说，我们的卫生投入低，但很多应该做的事情还没有做;美国的投入高，有很多钱花得是合理的。从这个角度进行比较，美国医疗总费用主要不是用在吃药上了，我们花了很多钱可能是吃药的钱，而恰恰得到的服务比人家少，用作科研、研发的钱更少。我国不管是用于硬的医药企业的新药、新设备的研发，还是用于软的科研上的投入都是严重不足的，我们要清醒、客观地看待这一问题。
　　第三，为什么美国历届总统特别是最近几任总统在医改上花了很大精力，效果却不尽如人意?真正的根源是什么?对于这个问题，我们不能解读为医改很难、做不成，这样理解很肤浅。真正的根源是美国选择了一种基于自由经济的社会组织模式，认为自由竞争是它的命根儿，因此它选择了小政府的模式，认为政府干预是最大的弊端。美国崇尚个人至上，政府应该尊重个人自由。在这种情况下，如果它想建立一个为所有人购买医疗保险的公共项目，这样的事，不管总统再怎么想办法、不管多少人认为是对的，都始终没法办到。原因是，在美国，市场的力量十分强大，政府反而不足以去任意支配。奥巴马签署医改方案快两年了，现在美国国内还在讨论宪法是否有授权强制公民买保险，还起诉到最高法院去裁决。最高法院以5比4险胜裁定法案有效，即便如此反对方还是不肯罢休。这种事情在其他国家是不可想象的。所以，经过了多少轮努力，不管像克林顿这样由白宫起草、推销一个方案的主动出击的形式，还是像奥巴马这样先让国会起草再捏合的迂回的形式;不管是哪一种战术，到最后投票表决的时候因为有巨大的利益集团在后面牵制和左右，最终都不能达到一个满意的效果。如果我们反过来想，假如美国政府可以一句话就出台一个法令，前任总统早就很轻易地把这个事解决了，为什么还拖到现在?归根结底，在高度崇拜市场、崇尚自由的国度不太可能做完全统一的公立的项目。所以，由此不能简单地推论说医改难，只能说如果你选择了一种经济体制和决策制度，那么你就必须承担这种体制和制度带来的好处和坏处。说白了，就是在医改这方面，到任何时候美国也不可能像欧洲一些国家那样特别崇尚公平、平等，也不可能像那些转型国家，特别是计划经济体制下的那些国家一样，高度中央集权地调配资源去做这个保障。从这个角度来看，我们国家要想把自己的医改做好、把我们的医保做好，具有天然的政治优势和体制优势。不能说美国人笨我们聪明，我们想搞个医保就能一下搞成了，应该看清不同制度间的差异，一些事情是不可比的。
　　第四，我们应该怎样看待其他国家医改的长处?即使很多人都认为美国的医改不成功，但是我觉得只是这样想还是简单化了。如果认真研究2010年奥巴马签署的医改方案，虽然不完美，有很多问题没有解决，但是你会看到它体现了很多我们至今还没有体现的东西。比如，其一，即使在商业保险中也强调必须提供预防性保险项目，到今天我们不管是社会保险还是商业保险都还没有提出这个问题，并没有去做这个事情。其二，基于它现有的管理基础，在商业医疗保险的费率方面做到了精细化管理，可以根据不同的人、不同的家庭、不同的收入情况给予不同的税收优惠政策，这一点我们现在也做不到。只有在家计调查的基础上量体裁衣，制定适合的参保费率政策，才是真正的公平。&一刀切&往往很难摆得平，特别是很难照顾到弱势群体。其三，就医改的几大问题来讲，我们现在面临的最难的是公立医院改革，显然在美国没有像我们这样大的压力。并且美国的基层是按非营利模式做的社区医院，运转比较好。可以想象在美国这样一个市场无边无沿、市场利益极端强大的情况下，可以做到有很多非营利的医疗机构，是值得我们很好地学习的。还有，在美国，医疗领域是接受捐赠最多的领域，第二才是教育。反观国内，我们接受捐赠最多的是教育，其次才是医疗。我们不得不考虑现在我们的医疗领域的社会化程度是高还是低?我们对于社会资源的动员组织是否还有问题?另外，这么多年来美国一直说医改，但是它的企业特别是药企一直保持着生机勃勃的创造力，它现在是全球新药研发的发动机，其意义不仅是能够有更好的药品提供给市场，药物创新更是一个发达国家、一个创新型国家、一个能够始终掌握高科技主动权的国家的标志。因为很多高科技往往是与健康、生命科学领域相关的。所以，我们应该全面客观地看待美国医改的问题，不要简单地说人家搞得很糟，已经快不行了，这种话还是要慎说。
　　英国的&免费服务&是在一个标准之内的服务。
　　多数情况下&免费医疗&需要长时间的排队等待。
　　英国的制度是通过全科医生做守门人，然后通过排队延缓、抑制医疗费用的支出。
　　英国是在几十年如一日不断地进行着医改，并且医改不管在内容还是在范围上，都是比较深刻、比较持久的。
　　在英国人眼里，去找全科医生是天经地义，但要是去医院了就代表&这家伙有点麻烦了&。
　　2009年英国的卫生支出占GDP的9.3%，在2000年世界卫生组织对全球国家的卫生绩效排名中，英国排第18位。大家都知道，英国是一个福利国家，其医疗保障体系是二战后按照《贝弗里奇报告》提出的模式建立的，是全球第一个宣布建成了&从摇篮到坟墓&的福利制度的国家。英国有一个重要的卫生体系或叫医疗保障模式叫NHS(National Health Service)。在中国，人们俗称其为&免费医疗&，甚至有一些专家学者也这样讲，这是对英国模式的极大误解。因为既然称为&免费医疗&，人们就会揣测英国有大把的钱可以用于医疗的消费，并且人们可以不花钱就得到医疗的满足。实际上，这完全是误解。从NHS成立至今，英国几十年如一日地不断地进行着医改，并且不管在医改的内容还是在范围上，都是比较深刻、比较持久的。所谓的提供&免费医疗&的&英国模式&根本就不是大家所想象的那样。事实上，英国在历次医改中做了几个大动作。
　　第一，1999年英国为了在英格兰不同的地方让居民公平地享有医疗服务，专门成立了一个制定医疗服务标准的机构叫NICE。它在药品和医疗技术的准入，也就是说什么药能报销，什么技术能使用，以及控制医疗成本费用这些方面都做了很多的工作，作出了很大的贡献。NICE是政府为促进地区间医疗服务的公平而专门建立的，并且赋予它法定的制定标准的职能。这个标准是&金标准&，一旦制定出来以后，所有的医疗机构、所有的患者都必须无条件地按这个标准去做。所以，我们理解的所谓&免费服务&，首先它是在一个标准之内的服务，不是你想去哪儿看病，想怎么看病都可以的，如果超出了NICE制定的目录的范围，那当然不可能提供免费的医疗服务了。
　　第二，大家往往认为&免费服务&就是说我想看病了、我需要看病了，那就无条件给我免费治疗，实际上不是这样的。英国从二战后到现在，通过60来年的努力，建立了比较完善的全科医生制度，这恰恰可以解释所谓的&免费&是怎么回事。每一位英国居民都必须选择一个自己的签约全科医生，负责自己的初级诊疗。就连英国首相、各部部长都必须这样做。假如你不去签约的话，那么你就只能自己去买商业保险，自己掏钱看病。在英国，有钱人自己掏腰包，没钱人才享受所谓的&免费医疗&，而且这个&免费服务&是有着严格的限制条件的。这和我国的做法是完全反过来的。
　　所谓的英国&免费医疗&是这样的：第一种情况，比方说，你感冒了。你说我马上就要到伦敦最好的医院去看病，那显然是要自费的。如果说你到了那儿还不过瘾，还要到最好的私立医院去看病，那你更是要自费的，或者你自己花钱买另外的保险。如果你按规定到自己的签约医生那去看病了，假如你的感冒发烧在38.5&以下，那么全科医生会说：&我给你最好的一个方子，就是回去休息、多喝白开水。&这可不是笑话，我们身边有很多在那儿短期居住的、出国留学的人，经常会遇到这种情况。患者去看医生，医生不会轻易开药的，除非十分必要。
　　第二种情况，如果你的疾病比较复杂，需要到医院去进一步检查治疗的话，那么也分两种情况。第一是急诊，全科医生当然会让你马上去医院救治，这个没有问题。当然了，这个不是你个人认为是急诊，或者因为你来得很急而定的，半夜去的都没有用。而是必须全科医生认为你的疾病符合急诊的条件了，他才允许你去看急诊。第二，假如不是急诊怎么办?那就要预约。就是排在等候名单当中等待就诊。那么大概需要等候多长时间呢?1988年英格兰平均等候时间为45.3周，有二十几万就诊患者等待超过一年以上，甚至等的人都去世了，2006年以后才彻底杜绝了9个月以上的等待时间。2011年后英国出台了一个规定，说最长等待时间不应该超过18周，也就是4个多月!那么你想想，享受所谓的&免费医疗&的代价是什么?就是无休止地排队，一排排几个月。这个制度就是通过全科医生做了&守门人&，然后又用排队来延缓和抑制医疗费用的支出。另外，学医的人都知道，人们常见疾病有很大一部分疾病是自愈性疾病，所以一部分人不用治疗，时间一长自然就好了。严格意义上的免费医疗，在国际上没有几个，除非是人口极少，比方说几万人口、几十万人口的国家，并且地下很富有，富得不停地往上冒油的国家才可能有这种情况。而人口众多、几百万、上千万以上人口的国家，没有哪个可以真正地提供一个毫无节制的免费医疗。那是不可能的事情。
　　第三，英国在提高医疗效率上面还做了很多工作和大量的改革，比如刚才提到的等待期压缩了。从20世纪90年代开始，英国政府认为靠一般税收支持公立医疗机构来提供服务，效率会越来越低。因此他们做了一个改革叫&引入内部市场竞争机制&。换句话说，钱是税收拿来的，老百姓不需要掏多少钱，但是政府部门内部还要竞争。即使都是公家的事儿，也不能够养一帮人，懒懒地做事，这样是不可持续的，所以引入了竞争。引入竞争的意思是，同样都是公立医院，同样都是公立医院的受雇者，同样都是全科医生，每人的工资、分配的额度不是固定的，而是根据服务量来分配的，是根据服务的绩效来评估的。让他们之间来展开竞争，看谁做得好、做得多，以此来进行相应的考评，谁做得好做得多得到的拨款就多。通过这种竞争来刺激医疗机构，让他们提高效率，充满活力。实际上，通过这种内部竞争的改革，从20世纪90年代以来，英国对卫生管理机构进行了大的拆装，从纵向来看，削减、整合了监管的机构，卫生行政机构的行政权力缩减，授权给了一部分专业机构。从横向来讲，医院之间进行了大规模的组合，建立医疗机构的托拉斯(Trust)来展开竞争。不管是纵向的削减还是横向的组合，其规模和力度都远远超过我们所作的历次公立医院改革。换句话说，公立医院改革做得深入、做得持久的应该是英国。在英国，公立医院改革、公立医院的管理体制的改革的力度，管理层的这种竞争的激烈程度都是超乎想象的。
　　最近，英国又酝酿着一个新的改革，管理上又将作出一些大的调整。实际上，我们说人家整体的卫生绩效比较好，不能只看到人家的免费医疗，那是舍本逐末，只看到表象，没看到实质。根本原因在于这几十年来它在坚持不懈地进行医改，并且通过建立完善的全科医生制度，把百分之八十的医疗服务解决在基层，只有很少量的医疗服务在大的医院，所以它能够通过相对少的投入，比较好地解决了卫生医疗服务的问题。
　　这里面还有一个比较有趣的现象叫做&这山望着那山高&，很多人包括一些专家都说英国的医疗体系好，但是如果你身在英国，要是去医院看病，不排几个月是不可能的。以北京为例，凡是北京的职工和居民，只要参加了北京市的医保，就有几个大的三甲医院可以选择。很多人一有病抬腿就直奔三甲医院，并没有到社区医生那里看病。这个在外国人眼里那是不得了的，不可想象的事情。
　　所以，看一个制度，应该比较全面、客观地去看。一方面我们要发展全科医生，另一方面要改变我们的就医习惯，这有一个很漫长的路要走。在英国，人们普遍认为你有事儿去找你的全科医生很正常，即使你觉得抑郁了、觉得不舒服了，你去找他聊一聊，这个大家都可以理解。但是，假如你的邻居、朋友一听到你去医院了，第一反应是&危险了&，&这家伙有点儿麻烦了&，&实在是堪忧&。这就是他们的一种文化。他们认为有问题找全科医生是天经地义，往往是不可收拾的情况下才去医院。我们反过来了，认为我有事儿没事儿、大病小病，我能到大医院、找到大牌医生那是我有面子，那是我有身份，那是我有钱;我要到社区去找一般的医生看那是跌份儿。当然，这里边还有很多复杂的原因，也还有很多不方便的地方。所以，建立一个全科医生制度还有一个漫长的路要走。
　　虽然德国和我国都实行社会医疗保险，但德国经过多次改革，它的医疗保险和我国是远远不同的。
　　怎么样把保险和医疗机构以及全科医生很好地衔接起来，德国模式对我国来说有更大的借鉴性。门诊、住院服务分开，门诊由全科医生或私人诊所提供，医院主要提供住院服务。
　　重视预防性治疗，将之纳入社会医疗保险，这一点值得我们学习。
　　德国保险基金中有专门费用用于健康教育和健康宣传。
　　德国把私立保险和公立保险做了一个整体的设计，并且做了一个分层。一方面减轻了公立保险项目的负担，同时也允许缴费贡献比较大的人，享受相对比较高的待遇。
　　2009年德国的卫生支出占GDP的11.3%，在2000年世界卫生组织对全球国家的卫生绩效排名中，德国排第25位。德国的卫生服务体系和医保体系在世界上是很有影响、久负盛名的。现代社会第一个《疾病保险法》于1883年诞生在德国，换句话说，德国是社会医疗保险的发源地。大家知道，第一个实行工业化革命的国家是英国，但是真正诞生现代意义上的医保制度的是德国，这里面是有一个插曲的，我在另外一本书《医疗保障》中有论述，在这儿不细说了。自从德国颁布《医疗保险法》建立了世界上第一个医疗保险制度到现在，就其医疗保险这个制度来讲，没有大的根本性变化。但是，德国自1883年以来共进行18次改革，其中体制型改革2次，管理型改革14次，混合型改革2次。可以说，各种各样的改革是一直不断的。
　　首先，来讲它的医保。实际上，最初德国的医保是按照行业来做的，多少类似于我国以往按照行业统筹的模式来建的医保制度。因为工业革命有个过程，它先是在城市，在一个个行会组织里面做保险;然后，一个系统一个系统地建立;最后，到了一定程度要进行融合，最终形成一个大的、城乡一体化的保险制度。说得直白一点，就是德国也曾经搞过行业统筹，17世纪末，在德国不同地区共存在五种不同类型互助基金，分别针对短期雇工、手工业者、工人和商人、企业和其他未被纳入互助基金的人群，但是现在早已融为一体。每一步融合就像我们国内的改革一样，先是建立城镇职工基本医保制度，然后再把行业统筹做起来，再搞农村居民医保，最后再做城市居民医保。未来我们还是要走向一体的，当然，这得有个过程。
　　一般认为德国的特点就是其医保体系，我国也做的是医保，两国模式大致相同。从大的制度角度来说，保险原则是相同的：体现贡献和待遇挂钩，权利和义务对应。换句话说就是你首先要参保，应该参保的必须参保，参保以后才有相应的待遇，这个和英国模式是不同的。英国模式是所有的居民，包括在英国居住超过半年以上的留学生、暂住的人员都有资格享受，而在德国就必须参加保险，在理念和保障的原则上与英国是不同的。但是实际上，德国经过多次改革，它的医疗保险和我国是有很大不同的：
　　第一，以法定医疗保险为例。法律规定收入在一定范围之内的居民必须参加法定医疗保险，在这一点和我国是一样的。法定医疗保险中规定收入比较高的人可以参加私立保险，也就是说德国把私立保险和公立保险做了一个整体的设计，并且做了一个分层。需求高的人、有能力的人，可以参加私立保险。这样一方面减轻了公立保险项目的负担，同时也允许缴费贡献比较大的人享受相对比较高的待遇。这个思路也提醒我们去考虑，究竟一个公立项目是保高端还是保低端，还是两个都保?如果两个都保的话，时间长了肯定会出问题，是摆不平的。所以，不管是英国还是德国，都是保低端不保高端的，高端的去自理。由此可见，这也是解决问题的一个思路。
　　但是在筹资机构上、在参保机构上，它是引入了充分竞争的。也就是说，这些参保机构依法设立，可以充分竞争。2004年，德国有250多家疾病基金可以接受投保人参保，到2011年5月有154家。也就是说，为了提供这种竞争的动力，让大家有所选择，提高资金运作的效率，德国是用了一个市场机制来管理和运营医保基金并提供服务，在这方面也做了很多的改革工作。
　　那么，它有了一个参保机制，是不是就把这个保险制度做好了?不是的。还有一点，就是德国也成立了一个专门的机构，类似于英国的NICE，叫医疗服务质量和经济性研究所(Institute for Quality and Efficiency in Health Care, IQWiG)，对加入医疗保险的药品和医疗技术进行评估。不是说随便哪种药品都可以进入报销目录，政府就要买单，而是要经过严格的论证，经过严格的程序。特别是他们在评估中引入了比较科学的一些计量方法，从专业的角度去衡量哪个药品的成本效用更高，通俗来讲就是性价比更好。所以，德国不管是在药品报销的技术评估上，还是在保险的运作上，都有一些比较好的、严谨科学的方法，来促进医保体系的竞争和效率。
　　第三，德国还特别重视家庭医生。德国的家庭医生组成了强有力的家庭医生联盟(German Association of Family Doctors)，2010年德国约有50000名注册家庭医生，其中加入家庭医师联盟的有33000人。换句话说，并不是说有了保险就可以随便看病报销了，它还是要通过全科医生、基层的医疗机构来把关，来引导患者合理地就医，避免无序就医带来的资源浪费。在这一方面，由于我们国家也是采用了这种医疗保险的基本的模式，所以，对我国来说具有更大的借鉴性。也就是说，怎么样把保险和医疗机构以及全科医生很好地衔接起来是值得很好地研究的。
　　另外，德国的门诊基本上完全是由私人诊所来提供的。在住院治疗和门诊治疗之间有非常严格的界限，这一点我们要考虑。所谓严格的界限就是有些医院甚至是不接收门诊病人，只提供住院服务的。但随着社会的发展，考虑到门诊、住院的界限不是特别容易界定，所以有些医院也做一些门诊。从这方面来看，医院主要是提供住院服务，以上几个国家都是比较典型的。而我们国内的医院提供了大量的门诊，应该说这本身也是我们的一个问题，就是基础的医疗机构、医疗技术人员和医疗设施太薄弱了。所以，从这个角度来看，我们的资源要下沉，要往基层投，否则的话，再多的三甲医院也不足以解决十三亿人的就医问题。
　　第四，德国在医疗保险方面做了一些研究和探索，有一些经验。不得不提的就是，他们把一些预防性的治疗纳入医疗保险的报销范围。怎么理解&预防性治疗&?比方说，你是一个处于亚健康状态的人，或者是属于慢性病高危人群，如果按照临床来讲，你现在还没有得这个病，但是假如医生认为你未来可能要得这个病，那么他会给你一些处方，做一些诊疗措施来降低你发病的风险，如，6岁以下儿童体检和早期预防接种，20岁以上女性和45岁以上男性每年的癌症体检，35岁以上成年人每两年的心脑血管疾病和糖尿病体检等，这些处方和诊疗措施，医疗保险会给你报销。这个预防性治疗到了什么程度呢?举个例子：在预防性治疗最鼎盛的时候，如果一个人在春天容易得过敏性鼻炎或有哮喘，那么这个时候医生可以给他开个处方，叫他到外地去，去一个温泉度假、疗养，度假疗养的费用医保来付，工资由医保来付。当然，因为这种经费的压力，德国医保体系从20世纪90年代以来不断地改革，像这样的预防性治疗大方到这个程度，也是难以为继的，也是要改革的。所以现在，这种情况不多了，但是对预防性医疗这一点德国是特别重视的，医保中一直是有体现的。
　　还有一点要特别指出的，就是保险和健康是什么关系?在德国，各个保险基金里面都有一定的费用是用做健康教育和健康宣传的，它认为这个费用是一定要出的。这么做显然是因为他们认为这个费用花得是有价值的，另外它能够确保这部分费用不被滥用。总之，德国的医保体系还是有很多可取之处的。
　　如果翻开德国医疗保险改革的历史来看，就会发现，它是在不断地进行改革的。虽然它的基本制度一直没有变化，但是它的这种改革是一直没停的。
　　医改周期
　　根据各国不同时期各不相同的卫生体系改革的实践、依据改革内容，笔者将医改划分为三种类型：体制型、管理型和混合型。
　　从1900年至今的110多年间，15个典型国家进行了约266次医改。平均每年有2.4个国家进行医改，平均每个国家有17.7次，约6.2年发生一次改革。因此，医改不是哪一个国家独有的现象，而是随着社会经济发展而出现的一个常态，更不是一劳永逸的事情。
　　世界范围来看，三种类型改革交替进行，往往是一次体制型改革后跟着几次管理型改革。20世纪70年代后，各国改革频率提高，以管理型和混合型为主。大的经济环境的变化对医改有很大的影响。
　　从上面的介绍可以看出，这些国家自从建立卫生体制和现代医保制度以来是不断在进行改革的。为了在更大范围内了解各国医改的状况，我在2010年组织做了一项工作，搜集了一些资料来看究竟世界上其他国家是如何进行医改的。首先需要解决的问题是：选取哪些国家才有代表性?为了能够具有说服力，我们选取的研究对象既有发达国家，比如刚才提到的美国、英国、德国，又有发展中国家，比如墨西哥和印度。其次，要考虑到制度类型，这些国家要同时涵盖常说的几种医保模式，如以英国为代表的国民卫生服务模式，以德国为代表的社会保险模式，以美国为代表的商业保险模式等。此外，还要考虑所在地域的代表性，选取的国家既有欧洲的、北美的、亚洲的，还有大洋洲的，具有广泛的代表性。
　　那么，我们如何看他们的改革呢?首先，就要对医改做一个界定。每个国家的医疗服务体系不同、医保模式不同，因此，不能用单一的标准去衡量一个国家有没有改革。比如，有的国家基本上没有医疗保险，那么你用有没有医疗保险改革去衡量当然是没有可比性的。所以，我们根据各国不同时期各不相同的卫生体系改革的实践、依据改革内容将医改划分为三种类型：第一种类型叫体制型改革。不管一个国家的卫生制度和体系是什么样的，如果卫生医疗服务的宗旨和理念发生转变，卫生医疗服务的供给方式发生了变革;卫生医疗机构的性质发生了重大变化，比如由公营的变成私立的;还有筹资渠道发生了重大变化，比如由一般税收转为工资税了;或者医疗保险险种性质的变化，还有医疗保障类型变化等等，这些涉及理念、宗旨、原则的变化，归类为体制型改革。第二类是管理型改革。指的是一个国家的卫生体制没有根本变化，但是管理服务的内容发生变化了。比方说，诊疗的标准发生了变化;医疗福利发生了变化，原来没有这么多项目现在增加了很多项目;再比方说有些国家的费率发生了大的调整，费用结算方式的调整，资金征集手段和渠道的变化;统筹层次的调整，比如原来是分散的、地区性的，后来改革成为全国性的;还有保费分配方式的变革，就是说收上来的钱怎么往下分，是按人头分还是实报实销等等;有没有相关中介机构的建立和调整，比如有的国家专门成立了制定质量标准控制的机构等等，都是管理型改革;当然，还有一类，很多国家的改革是属于混合型的改革，同时具有体制型和管理型改革的内容，在大的方向性的医改方案通过的同时，也有一些管理上的内容，这种改革也是比较常见的。
　　那么，既然有了类型，应该怎样统计各国的改革呢?我们做了一个比较长的历史回溯。从1900年开始至2010年的100多年的时间里，按刚才设定的标准看这些国家进行过多少次医改，然后再分类统计在这些改革中体制型改革有多少次，管理型改革有多少次，综合型改革有多少次。根据医改的次数统计，可以看出这15个典型国家100多年间共发生了资料可查的、够改革标准的医改约266次，其中体制型改革31次，管理型改革199次，混合型改革36次。100多年间，这15个国家平均每年有2.4个国家进行医改，平均每个国家有17.7次，约6.2年发生一次改革。说到这儿，我们可以这样讲：医改不是哪一个国家独有的现象，它实际上是随着社会经济发展而出现的一个常态。只要社会在进步、经济在发展，经过一定时间以后，它就要进行不断的调整。所以，我们要打破这样一个医改迷局：以为只有我们在改别人不在改，或者认为我们改一次就行了、就可以改好了，或者认为这次没有完全解决所有的问题，这个事就不行了、肯定没有希望了。这些认识都是不客观的。我们要认真对待每一次改革，并且要认识到这个改革不是一劳永逸的事情。这是我的一个基本判断。
　　上面说了，我们对100多年的改革做了分析，还有一个更重要、更需要观察的，就是医改究竟有没有周期性或者说规律性?什么意思呢?我们刚才说的是平均数，即每个国家的平均改革次数、每个国家平均多少年改一次。那么它有没有一个时间上的周期性呢?这种周期性同社会经济发展有没有一定的联系?换句话说，我们能不能看出一些规律来?这是特别值得研究的问题。
　　根据分析，我们有以下几点主要发现：
　　一是总体来说，我们刚才提到的三种改革交替进行，一般是一次体制型改革后面跟着几次管理型改革。也就是说，建立一个制度后，要有一个完善的过程，首先建立起来然后再继续完善，所以会出现这种比较典型的一次体制型改革后出现几次管理型改革的情况。
　　二是大部分发达国家都在一战后、二战后进行了医改，发展中国家在20世纪70年代后进行了医改。也就是说，发达国家在一战、二战后大范围地医改、建立了这个制度，大部分国家到了70年代后就都先后进行了改革。特别是70年代后到现在，各国的医改频度在加大，按110年来看是平均每0.41年一次(年共改革266次)，但是到80年代后平均每0.21年进行一次医改(共改革141次)。进一步分析发现，80年代以后的医改以管理型和混合型为主，单纯的体制型改革比较少见。
　　还有一个现象就是连续多次的体制型改革只有在改革没有通过或没有成功的情况下才会出现。
　　再一个，医改和经济发展阶段以及政府治理理念，这里面有没有相关性?我们看到，经济发展或者大的经济波动，比如说世界性经济危机，往往影响制度的建立和发展。比如，二战后国际经济加速发展，很多国家开始建立卫生医疗制度，到20世纪70年代世界性经济危机结束后各国又纷纷开始改革。可见，大的经济环境的变化对医改有很大的影响。从另一个维度看，就是政府治理。经济发展虽然影响改革，但恰恰是政府治理理念的变革影响到改革的方式、方法、路径和内容。为什么这样讲?我们通过统计分析发现，20世纪70年代后的医改管理型改革越来越多，而在管理型改革中，各项措施里最为突出的有两项：第一项是相关管理和中介机构的建立和调整，也就是说70年代后做了这么多管理型改革，其中最热的两件事之一就是管理部门，即上文所述中介机构，新型的监管机构、新型的标准制定机构、新型的管理机构的不断建立，以及对其进行的调整;第二项最热门的事是效率和服务质量的提高。这两个事情为70年代后的医改定了主调，实际上就是在讲效率、讲管理，通过调整管理机构来提高服务效率。其他的改革也有，但是这两个是占了最多数，占了较大比重。就这么多样本国家来说是有一定趋势性的。
　　结合上文提到的英国、美国、德国的改革，再结合国际上政府治道变迁的发展阶段和公共管理理论的发展就能看出其中的端倪：为什么在这个阶段大家要调机构、重效率?医改和政府治理之间究竟是什么关系?下面我们就来谈谈医改和政府治道之间的关系。
　　医改和政府治道变革
　　推动医改的压力和动力来源于三个方面：居民需求、卫生医疗服务体系自身发展需求和政府的财政状况。
　　医改说到底是政府治道变革的反映。
　　同先发国家相比，我们还处于建立制度框架的阶段，医改工作任重而道远，需要逐个阶段地推进。
　　从上述论述可以看出，推动医改的动力和压力大致来源于三个方面：第一个方面是居民的需求，第二个方面是卫生和医保服务体系自身发展的需求，第三个方面是政府财政收入的状况。
　　这三个方面，从居民需求方面讲，医改就是解决怎样在一定的社会经济条件下，尽量满足居民的医疗和健康需求，并且这种满足是一种有原则、有方向的。换句话说，我们要突出公平还是突出效率，还是兼顾公平和效率?主要重点保障哪一部分人的需求?怎样让居民的医疗保障水平和社会经济发展程度相适应?我们从很多国家的改革动因上都可以看到这方面的例证。比如，随着社会经济的发展，过去几十年来，人口结构和疾病谱系发生了巨大变化，2005年欧洲慢性病死亡人数占死亡总数的86%，消耗了77%的医疗费用。为此，世界各国尤其是发达国家都将慢性病管理作为卫生医疗事业改革的重点，2006年欧盟出台《获得健康：欧洲慢性病预防和控制战略》，慢性病防控由治疗端向预防端延伸，试图通过慢性病管理，对健康人群进行干预，降低慢性疾病发病的可能性。
　　再一个是卫生体系自身发展的需求，其重点是卫生体系要发展就要投入，要投入就必须有一个效率。在一定时期由于种种原因导致效率下降，就必然要考虑怎样改革组织和更新管理，才能让它充满活力，通过引入竞争刺激它提升绩效来满足社会的需求。例如，20世纪90年代前，英国医疗在运行机制、管理模式和经费来源等方面实行计划管理模式，医院88%的经费由政府提供，医护人员领取国家固定工资。这样就无法调动医院尤其是医生的积极性，这不仅恶化了供需矛盾，也使医疗服务的效率低下，成本增加。因此，英国政府从20世纪90年代开始提高卫生医疗服务效率、控制成本，同时保障平等高质服务的公立医院改革。
　　还有一方面，就是政府财政的状况。政府的财政状况是和经济发展状况相联系的，往往经济形势好的时候，财政状况也变好，这时政府有可能投入得多些;经济情况不好的时候，政府在这方面的投入捉襟见肘，可能就要调整。比如，受2010年欧洲经济动荡的影响，加上人口老化的问题日益严重，经济负担与日俱增，意大利对每年价值171.56亿欧元的药品支出费用进行削减。据估计，从年，其药品支出费用将削减总计约13亿欧元，持续三年的医疗保健开支紧缩计划将为意大利节省总额达240亿欧元的费用支出。
　　我们在观察国外这些改革动因的时候不外乎以上三个基本的角度。但在分析具体某个时期一个国家的医改的时候，统领这三个方面的实际上是政府管理理念的变迁。比方说，为什么要强化和坚持公平原则?按照什么原则来组织医疗服务?按照什么原则来投入，投入以后又如何保障投入的效率?统领这三者的是政府的治理理念。讲到这儿，我们要说，&看病难、看病贵&是从患者的角度来讲的，他们真正接触医改主要是从自身的感受，通过求医问药;但从科学研究的角度、从大的方面来讲，真正的医改至少由三个部分构成：一部分是居民，再一个是医疗机构和医务人员，第三个是政府。而能够指导和统筹这三个方面的是我们的管理服务的理念。这就是为什么我强调医改说到底是政府治道变革的反映。
　　以下不妨简要地回顾一下，世界范围内政府治道变迁的发展演变的路径。前面提到，我们对15个国家医改的变化统计是从100年前开始的，实际上一个世纪以来，随着工业化和市场经济的发展进程，学术界对政府的作用的认识也经历了几个阶段，提出了公共管理学或是行政管理学的一些重要理论，这些理论影响了每一个阶段政府作用的发挥。从18世纪中期到20世纪早期，是以亚当&斯密为代表的古典经济学，他们提倡的是自由市场，认为市场是万能的，反对国家的干预，在他们看来政府只需要扮演好&守夜人&的角色。在市场经济发展初期，他们提出这种治理理念不足为奇，他们认为这么好的市场你为什么要干预呢?在这个阶段，鲜有国家进行大规模的医改。而到了年爆发世界性经济大危机，一直到后来第二次世界大战，这种思潮面临着很大的一个挑战，使很多信奉这种自由主义的西方国家认识到市场并不是万能的，也会出现失灵。按照我们现在的话说，市场上什么东西都有但是很难买到公平、很难买到正义、很难买到公共服务，这些都不是市场能解决的，这就出现了&市场失灵&。所以，人们发现小政府不再适应市场的需要了，需要建立一个强有力的政府承担社会责任，在这样的一个背景下，凯恩斯主义应运而生。政府为了应对和弥补市场失灵，开始通过投资兴办公共工程、建立社会保障制度对经济进行干预，这就意味着公共行政介入国家生活的范围有所扩大。不难理解，在这样一个阶段，很多国家开始纷纷建立医疗保障制度，加大对公共卫生的投入。因此，这一时期是国际上各国建立社会保障的高峰阶段，也是以体制型为特征的医改集中发生的时期。
　　到了20世纪70年代，石油危机和经济滞胀又宣布了凯恩斯主义的局限性。这个时候，经济发展停滞不前，人们又发现政府干预过度很容易带来效率低下的问题。随着20世纪80年代以来全球化、信息化和知识经济的来临，为了摆脱财政困境、改进政府效率，西方国家相继掀起了采取工商管理的理论和技术，引入市场竞争机制，强调以顾客导向和提高服务质量为特征的&新公共管理运动&，认为政府应该进行经济&掌舵&而不是&划桨&，很多的社会事务应该交给社会来办而不是由政府来包揽。美国的里根政府和英国的撒切尔夫人政府所进行的公共服务市场化改革就是在这个阶段。英国在公立医院里进行了内部市场化改革，并且还有很多的公立机构私营化，可以看做是这种思潮的代表。与此同时，在国际上以管理型为主的医改此起彼伏，越来越密集。
　　再接下来，20世纪90年代以来，一些新的公共管理理念，比如，美国的罗伯特&登哈特(Robert B.Denhardt)提出来的新公共服务理论，在上一阶段的基础上专门提出政府的职责应该是为公民服务而不是为客户服务。为公民服务和为客户服务是有很大区别的，它体现的是公平，应该重视人而不是重视生产率;它体现的是一种人文关怀，更加注重民主价值和公共利益。
　　总之，在每一个阶段提出来的这些理论对政府治理都产生了比较深远的影响。概括地说，就是从一开始认为市场万能，到认识政府的作用，到赞成政府干预，又从政府干预变成因政府干预效率下降进而积极地通过一些刺激竞争的工商管理手段来弥补，之后又发现通过这些积极的经济刺激政策缺乏了一些公平、人文关怀，再通过强调公共利益进行弥补。这条线大致说下来，会看到其对医改的影响就是：第一，从医改角度来讲，要尽量满足居民的医疗和健康需求;同时，政府的投入还要有效率，投入之后是政府直接提供服务，还是让社会组织、非营利组织去做?这是值得讲究的一个事情。所以，这种治道变革体现在医改方面，就是上百年来人们对保障的范围、保障的方式、医疗服务的组织管理方式、政府投入以及政府所投资兴办的服务机构不断地进行调整、完善和改革。这就是我们为什么会看到，直到如今这么多的国家还在不断地调整。所以，我们认为，每一次调整都是向着理想的状态去迈进、去接近，但是不可能通过一次或两次改革就能把这些任务全部完成。
　　上面我们讲到医改是全球现象，举了几个例子讲典型国家的医改，以及医改和政府治道变迁的关系，下面联系中国医改谈一点认识。
　　首先说，西方国家探索政府职能和定位走过了百年的历史，我国改革开放以来在短短的30年时间做了很多的事情，包括我们也在探索政府职能和定位。从计划经济时期的政府包揽全部的社会服务事务，到逐步建立和完善社会主义市场经济，在这个过程中市场逐步得到培育，一些应该交给市场做的事情逐步交给了市场去做，比方说，实行了政企分开，在政府运作过程中很多时候都采取了招标采购、合同外包，购买服务等。我们强调要提供&人人享有的&公共服务，提出要做一个尽责的政府、一个服务型的政府，这方面应该说是有了很大进步。从医改过程来看，按照上面三个类型来划分，我们现在新一轮的、2006年启动2009年实施的这轮医改，也是政府在满足居民需求、发展卫生事业以及政府职能定位这三个方面需求的一个新的尝试。就其改革内容来看，我们主要还是一个体制型的改革。换句话说，这次改革新建立了很多制度，系统地调整了在计划经济体制下很多不合理的体制和机制，这种改革具有明显的阶段性特征，当然，很多改革任务没有在这次改革当中更多地涉及。比方说，对政府投资效率的衡量、评估以及以效率为主的竞争并不明显，我们本轮医改的重点是放在解决&看病难、看病贵&问题上了。这方面，是通过大幅度增加投入来解决的，所以效率问题还不是特别突出。再一个，在社会参与程度上讲，我们提出了要建立多元办医的格局，但是对于社会如何参与、具体如何组织、如何实现这种参与，现在还有很多地方不明确，需要进一步地探讨。还有，在完善监督管理、完善行业自律组织等方面还有很大的发展潜力。
　　综上所述，我们当前的医改明显是阶段性的，不可能在一次改革当中解决所有的问题。同时，也应该清楚地看到我们在医改方面同先进国家的差距，人家上百年间进行了几十次改革，有的国家的改革已经进入到以效率为中心的管理型的改革阶段，把精细化管理放到了比较重的位置，相对来说我们还处于建立制度框架的时期，所以，应该说我们的改革任重道远，需要逐个阶段地来推进。
　　作者简介与内容简介
　　作者简介：王虎峰，男，中国人民大学医改研究中心主任、中国人民大学公共管理学院教授，博士生导师。出版著作有：《解读中国医改》，中国劳动社会保障出版社，2008年;《中国新医改理念和政策》，中国财政经济出版社，2009年;《医疗保障》，中国人民大学出版社，2010年。主持的课题33项;代表课题为国家社科基金重点项目《我国公立医院改革试点目标任务及配套政策跟踪调查研究》。国内外期刊发表论文62篇。在医改领域提出的创新性理论有：中国新一轮医改政策分析框架&四领域分析&法，界定了中国医改的&四个领域范畴&，论证了构建&四个体系&的建议;首创提出公立医院&驱动型&绩效管理模式概念，中国公立医院改革的&分层协同治理模型&;最早提出提升医疗保险统筹层次的&两代模式&理论并提出政策建议;对国际上15个国家110年期间的医改进行了研究并提出了医改周期理论;提出了公共部门规划:目标&发展重点矩阵构建，并运用到北京市卫生事业发展改革&十二五&规划课题。
　　中心简介：中国人民大学卫生医疗体制改革与发展研究中心(简称医改研究中心)成立于2007年1月，是一个集科研、教学和咨询为一体的独立研究机构。医改研究中心秉承&科研为民、服务社会、不断创新、合作发展&的宗旨，擅长以公共管理和公共政策学科理论为研究工具，充分发挥公共管理学科的集群优势，致力于中国医改政策的研究，以有特色的学术成果影响卫生政策的制定与实施，为中国政府部门提供学术支持和决策参考。
　　医改研究中心拥有高素质的、呈阶梯型的研究团队，包括教授、副教授、讲师、博士后研究人员、博士研究生和硕士研究生，并聘请了多位国内外著名专家学者担任兼职教授。医改研究中心密切关注全球卫生医疗事业发展动态，与多个国际著名高校和研究机构开展了交流与合作。
[责任编辑：赵光菊]