其他科|||||||||||||||||& & &>&&>&甲状腺肿容易与哪些症状混淆？甲状腺肿部位：科室：甲状腺肿容易与哪些症状混淆？一、散发性甲状腺肿这种甲状腺肿是在不缺碘地区发生的甲状腺肿大，因而，24 h尿碘正常，甲状腺吸131碘率正常，以上两点是和地方性甲状腺肿的主要鉴别点。二、甲状腺功能亢进是一种由于甲状腺激素分泌过多，引起机体代谢和神经兴奋性过高的病症，多数患者甲状腺呈弥漫型肿大，少数可呈结节型肿大。在甲状腺肿大处常可听到血管杂音，并触及震颤。患者可有眼胀或突眼，性情急躁、心医多汗、怕热、食欲亢进、消瘦无力用便次数增多、手颤等。实验室检查：基础代谢率明显增高，常在十0.15以上；甲状腺吸131碘率增高，且高峰提前出现；血清胆固醇降低，24 h尿肌酸增高；血清T4及T3增高、血清蛋白结合碘增高。三、甲状腺炎（一）慢性淋巴性甲状腺炎也称乔本病，多见于中年妇女及儿童，起病缓慢，主要症状为甲状腺弥漫性肿大，为正常甲状腺的2－3倍，对称、质地坚硬，有弹性如橡皮，无压痛。早期患者代谢率正常，但亦可出现代谢亢进的症状，随着病情的发展，甲状腺储备功能降低，可逐渐出现甲状腺功能减退的表现。甲状腺活组织检查可见大量淋巴细胞浸润及淋巴滤泡形成。实验室检查：血清甲状腺球蛋白抗体与微粒体抗体明显增高，甲状腺吸131碘率正常，亦可降低或增高，但能被T3所抑制。血总T4正常，血清蛋白结合碘可增高，血丙种球蛋白增高，红细胞沉降率加速。（二）亚急性甲状腺炎本病多见于女性。起病较急，但亦可缓慢起病，多在上呼吸道感染后发病。主要症状为甲状腺部位疼痛，于转头或吞咽时加重，向下颌、耳或枕骨部放射，伴有发热、乏力、心悸、神经过敏等症状，甲状腺可出现一侧肿大，质地中等，常有明显压痛，数日或数周后消失，而后又可在另一侧起病。甲状腺吸131碘率常明显降低，血清总T4正常或升高，血清蛋白结合碘常不成比例地升高，提示甲状腺释放碘蛋白。红细胞沉降率显著增高，白细胞计数正常。本病可于数周后消失，甲功腺功能一般不受影响。（三）慢性纤维性甲状腺炎本病罕见，病因不明。主要病变为甲状腺与邻近组织广泛纤维化，多见于中年妇女。起病缓慢，主要表现为由于气管、食管、喉返神经等受压而出现呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等症状。甲状腺可呈中等度肿大，两侧常不对称，质地坚硬如石，但无局部淋巴结肿大，与周围组织广泛粘连，吞咽时不随之上下移动，但与颈部皮肤不发生粘连。全身症状一般不明显，偶可出现甲状腺功能减退的表现，甲状腺吸131碘率正常或偏低。（四）急性甲状腺炎本病罕见，系由化脓性细菌所引起。甲状腺肿大，边缘模糊，局部有显著疼痛与压痛，皮肤红肿、发热、甲状腺邻近部位有感染灶，如颈部蜂窝织炎等，常有吞咽困难以及发热、乏力等全身症状，白细胞计数增高。四、甲状腺肿瘤（一）甲状腺腺瘤甲状腺腺瘤生长缓慢，可多年不出现症状。主要表现为颈部包块，常为患者或他人偶然发现，多为单个，亦可为多个，呈圆形或椭圆形，质地较周围组织为韧，无压痛。由于大多数甲状腺腺瘤为滤泡细胞型，而其滤泡细胞一般已高度分化，具有甲状腺组织的功能，因此甲状腺扫描时常呈&温结节&。但随着病情的发展，结节逐渐长大，其功能亦逐渐亢进，分泌过多的甲状腺激素，抑制垂体TSH分泌，因而腺瘤以外的甲状腺组织呈萎缩，功能低下，甲状腺扫描成&热结节&，患者出现甲状腺功能亢进的表现。如肿瘤内突然出血，出现急性疼痛与甲状腺结节急剧增大，出血后肿瘤细胞功能消失，甲状腺扫描呈&冷结节&。甲状腺腺瘤有时可自行缓解，癌变极为罕见。（二）甲状腺癌早期甲状腺癌常无自觉症状，多为患者自己或他人偶然发现颈前部有一包块，逐渐长大。至后期，可出现局部压迫症状，包括吞咽困难、声音嘶哑或呼吸困难，亦可转移至局部淋巴结或肺、骨骼等处。甲状腺功能一般正常，个别情况下亦可出现甲状腺功能亢进。甲状腺包块常不对称，早期随吞咽上下移动，如已侵人气管或邻近组织则固定不动，包块质地坚硬，但有时肿瘤生长迅速，质地柔软。常见的甲状腺癌有乳头状癌、滤泡状癌与髓状癌。其中以甲状腺乳头状癌最为多见。其发展缓慢，患者常因癌肿局部蔓延或肺部转移而死亡。甲状腺滤泡状癌极易发生远处转移，尤易转移至肺及骨骼。肿瘤细胞偶可合成过多甲状腺激素而产生甲状腺功能亢进的症状。患者常死于远处转移。甲状腺髓状癌起源于甲状腺滤泡旁细胞，因能分泌降钙素，从而使血降钙素增高。甲状腺髓状癌可伴发嗜铬细胞瘤、甲状旁腺功能亢进；黏膜神经瘤等，可有家族史。总之，凡是甲状腺出现结节，尤其是单个结节，必须考虑甲状腺癌的可能性。如结节质地坚硬，最近迅速长大，与邻近组织固定，不随吞咽移动，出现邻近器官的压迫症状，局部淋巴结肿大，甲状腺扫描显示&冷结节&等，提示甲状腺癌的可能很大，必要时可做甲状腺活组织检查。一、病史及临床表现地方性甲状腺肿患者早期除腺体肿大外，一般无自觉症状，随着腺体肿大，逐渐压迫周围器官组织，到了后期可引起一些局部症状。（一）呼吸困难比较多见，尤其是结节型甲状腺肿患者。如压迫气管，有行动性气促的症状。肿物过大时，可使气管移位、弯曲或狭窄，从而引起严重的呼吸困难。（二）吞咽困难食管受压可引起吞咽困难。一般较少见，仅见于腺肿伸人食管与气管之间，或有恶性变时。此时常出现持续性咽下困难的症状。（三）面颈部淤血腺肿常使大血管受压，颈静脉受压多见，此时面颈部淤血。如腺体肿大伸至胸骨后往往压迫大静脉干，若压迫上腔静脉时，则头颈部静脉血回流受阻，可引起颜面水肿、颈静脉曲张、胸部皮肤和上臂亦有水肿及明显的静脉曲张。（四）音调改变喉返神经受压时，起初多出现刺激症状，如声音嘶哑及痉挛性咳嗽，当喉返神经麻痹后常出现严重的嘶哑与失音。（五）眼部的改变颈部交感神经受压时，出现同侧瞳孔扩大。如严重受压迫而麻痹时则眼球下陷、睑下垂。瞳孔缩小。二、体格检查确定甲状腺肿的方法主要是靠望诊和触诊。检查时应注意其肿大的程度和性质，为弥漫性还是结节性，两侧是否对称，质地如何，表面是否光滑。如有结节、为单个还是多个，有否压痛，与周围组织有否粘连，是否压迫气管或引起气管移位。在甲状腺部位们及震颤或听到血管杂音往往提示存在甲状腺功能亢进。甲状腺肿大须与颈部其他包块鉴别：①颈前脂肪堆：位于颈部甲状腺部位，易与甲状腺混淆，但其质地较软，吞咽时不随之上下移动，此种脂肪堆多见于肥胖者。②甲状旁腺腺瘤：甲状旁腺位于甲状腺之后，甲状旁腺腺瘤一般较小，不易扪及，但有时亦可较大，使甲状腺突出，检查时亦可随吞咽移动。仅根据局部体征，不：易与甲状腺肿区别，须结合甲状旁腺功能亢进］的其他表现加以鉴别。进行地方性甲状腺肿调查时，测量受检者颈围，根据颈围变动情况评定甲状腺肿的消长，是一个较准确的指标。但测量用的软尺须准确。测量时，在颈前、颈后都应有固定的部位。如在颈后可把软尺的下缘靠着第七颈椎的上缘；在颈前，可把尺子的上缘靠近环状软骨的下缘。1995年全国地方病防治办公室制定的甲状腺分度标准（触诊法）为：0度：头颈部处于正常位置时，甲状腺看不见，也摸不着。1度：头颈部处于正常位置时，甲状腺看不见，但容易摸得着。特点是&摸得着&。此外，甲状腺虽不大但能摸到结节者，也应判为1度。2度：头颈部处于正常位置时，甲状腺看得见，摸得着。特点是&看得见&。三、实验室检查关于地方性甲状腺肿的实验室检查方法很多，现将最常用的检查方法阐述如下：（一）甲状腺吸血碘率的测定甲状腺具有摄取和浓聚碘离子的能力，它吸取碘离子的数量和速度与它的功能状态有密切关系。甲状功能亢进时，吸131碘率高而快。甲状腺功能减退时，吸131碘率低而慢。甲状腺吸131碘率的测定对判定甲状腺的功能状态有较高的价值。甲状腺吸131碘试验，是临床应用放射性碘检查甲状腺功能最有效的方法。由于它方法简便，准确率高，已经成为大多数临床单位检查甲状腺对无机碘吸收功能的常规试验。目前各家采用的测量方法，示踪剂量的大小等很不一致，诊断标准也不同。示踪剂量可以从 l－2微居里至数十微居里（1Ci＝3.7 &1010Bq人探测技术有计数管直接放在甲状腺部位进行测量的直接测量法及把闪烁探头或Y计数管与颈部保持一定距离进行测量的远距离测量法，测量时间有一次法、多次动态法及快速连续纪录法等，我们通常采用的是万计数管近距离直接测量法。测定结果，国内一般地区都以24h甲状腺吸131碘率15％－45％为正常范围，小于 15％为功能低下，大于45％为高于正常。（二）血清总T4（TT4）测定1．测定原理 甲状腺素（T4）自甲状腺泌进人循环血液，立即与血浆中蛋白结合（约占99．95％），仅极少量（0.05％）呈游离状态而发挥生理作用。本测定结果，包括结合蛋白及游离蛋白两部分之和，反映总T4浓度。通常采用放射免疫分析法进行测定。2．参考值129例健康成人（男70，女59）血清总T4浓度为106.8&23.2nmol／L，实测范围为54.1一183．2nmol /L。3．临床意义 甲状腺功能亢进患者，血清总T4浓度高于正常范围的上限，未经治疗的甲状腺功能亢进患者，血清总T4浓度明显升高，均值比正常值高 2－3倍，诊断符合率高达 95％以上。其对早期及治愈后复发的甲状腺功能亢进均是灵敏的诊断指标，还可应用于甲状腺功能亢进治疗期间判断甲状腺功能状态，观察疗效、调整用药量。甲状腺功能减退患者血清总T4浓度大多数低于正常值范围的下限，少数人与正常有交叉。血清总T4的检测对指导甲状腺功能减退患者替代疗法的调节用药很有价值。与工担检测联合应用诊断新生儿甲状腺功能减退是国内外优生学的重要研究手段。（三）血清总T3（T3）测定1．测定原理 循环血液中的T3，一部分来自甲状腺，大部分来自T4的脱碘转化。T3绝大部分门99.5％）与血浆内蛋白结合，极少数0.5％）处于游离状态。它的生理作用比T4高约4倍。血清T3的检测对于甲状腺疾患的诊断及疗效观察有重要价值，该法与血清T4检测相配合，能提高诊断的符合率。2．参考值129例正常成人（男70，女59）血清总T3值为2.18&0.39 nmol/L，实测范围1.09&3.54 nmol/L。3．临床意义 血清总T3与总T4的检测对甲状腺功能亢进的诊断都是有价值的，无论什么原因引起的甲亢，血清总T3、总T4一般均呈平行性升高。T3比T4升高的幅度更为明显，往往比正常值高数倍（约4－5倍），而T4仅高于正常值的2－3倍。甲状腺功能亢进早期及复发的初期，血清总T3水平比T4更为灵敏。T3型甲状腺功能亢进只有血清T3增高L则正常，血清总T3是诊断T3型甲状腺功能亢进的特异性指标。甲状腺功能减退时一般T3可降低，但下降幅度不如T4明显，且少数患者与正常值重叠，甚至可出现代偿性增高。某些严重肝病、禁食。高热病者可出现低T3综合征，但T4正常。故有人认为血清总T3的检测对诊断甲状腺功能减退症的意义不大。（四）血清促甲状腺激素（TSH）的测定1．测定原理 人血清促甲状腺激素（thyrod stimulatingormone,TSH）是垂体前叶分泌的一种糖蛋白激素，含有小两个&、&亚基单位，分子量为2。主要作用于甲状腺，促使甲状腺摄取碘能力增强，加速甲状腺激素的合成和分泌。检测血清TSH浓度，有助于了解甲状腺轴的相互关系，评价垂体和甲状腺的功能状态。2．参考值 正常成人（15－70岁）为3.4&4 mU／L（0－10 mU／L），正常儿童（l－14岁）为5.5 L& 4.3 mU／L（1.8－9.5 mU／L）。甲状腺功能亢进患者为 1.8&1.8 mU／L（0－6.8 mU／L），甲状腺功能减退患者是 102.2&72.4Mu/L（48－300 mU／L）。3．临床意义 血清TSH浓度的检测是诊断甲状腺功能减低症的最灵敏指标，还有助于鉴别原发或继发性甲状腺功能减退。轻度和早期甲状腺功能减退，血清TSH比其他甲状腺功能检测可更早地显示异常，其升高的幅度与甲状腺功能不全的程度成比例关系。原发性甲状腺功能减退由于垂体功能正常，血肉T3、T4浓度减低，致使垂体分泌TSH增加，血清中TSH浓度明显增高（数倍甚至数百倍于正常水平）继发性甲状腺功能减退是继发于垂体或下丘脑功能的减低，血内甲状腺激素降低，TSH也降低。检测血清TSH浓度还可以作为原发性甲状腺功能减退替代治疗期间调节用药的参考指标，用药量不足，TSH升高，治疗满意时，TSH浓度趋于正常。（五）血清反T3（Rt3）测定1．测定原理 正常人甲状腺每天约分泌T4 100nmol，T3 5nmol，rT3不足5nmol。在外周组织中T4约有3.5nmol脱去外环碘后转变为几乎没有活性的&LT3，剩余的约20 nmol T4经非脱碘途径转变为四碘甲状腺乙酸等代谢产物。因而rT3虽无生理活性，但在调节和维持甲状腺激素中仍起着重要作用。2．参考值126名健康成人（年龄为20－4o岁)血清rT3浓度为0.57&0.097nmol/L实测范围是0.40－0.89 nmol/L。3．临床意义 甲状腺功能亢进和甲状腺功能减低患者血清rT3浓度的变化，与T3地变化大体一致。甲状腺功能亢进时rT3明显高于正常，甲状腺功能减退时则低于正常，但与正值有交叉。慢性肝炎、糖尿病产经性厌食、大手术后、某些药物的应用等，都可致血清rT3浓度升高，并伴有T3浓度的降低；rT3和T3比值上升。病情改善后，比浓度下降地值回升，们与T3比值恢复正常。有人认为在上述消耗性疾病时，血清T3浓度的减低和不具产热活性的IT3升高，可能是机体避免过度代谢消耗的一种保护性机制。近几年来，应用胺碘酮治疗顽固性心律不齐时，发现血清rT3浓度升高，其升高的程度与药效及副作用有相应的关系。因此，可通过检测血清rT3含量来监测胺碘酮药效和毒性作用，并指导临床用药。（六）血清甲状腺微粒体抗体《Tm-Ab测定）1.测定原理 人血清甲状腺微粒体抗体是一种自家兔疫抗体，出现在某些与自家免疫有关的甲状腺疾病中，该项测定对疾病的发病机制、诊断、治疗及预后判断都有一定意义。2．参考值Tm-Ab结合率（%）＜20％。3．临床意义 正常人群中Tm－Ah阳性检出率很低，＜5%，国外报道＜10%，而且滴度均偏低。阳性检出率随年龄增加有增加趋势。女性尤为明显。血清Tm-Ab检测对诊断自身免疫性甲状腺疾病具有重要意义，是一个敏感性极高的指标。(1)诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎：该病又称桥本甲状腺炎、自身免疫性甲状腺炎，发病率较高，在甲状腺疾病中仅次于甲状腺功能亢进症的发病率。该病患者Tm-Ab阳性检出率高达90％－95％。部分原发性甲状腺功能减退症患者可检测出高滴度的 Tm-Ab，现认为这部分患者是慢性淋巴细胞性甲状腺炎病情发展后造成大量甲状腺组织被破坏的结果。有些慢性淋巴细胞性甲状腺患者伴有甲状腺功能亢进症状，即桥本甲状腺功能亢进，Tm-Ah呈持续强阳性。这类甲状腺功能亢进患者本身易演变成甲状腺功能减退症，不宜考虑手术或131二治疗。检测 Tm-Ab有助于鉴别桥本甲状腺功能亢进。(2)甲状腺功能亢进患者约50％有Tm－Ah中度增高，经治疗，Tm-Ab滴度可随病情缓解而下降，甲状腺功能亢进病情控制良好者Tm-Ab下降程度比控制不良者明显。甲状腺功能亢进复发时，Tm-Ab会再度升高，不复发者无再度增高现象。因此，Tm-Ab可作为甲状腺功能亢进治疗过程中观察疗效和复发的指标之一。(3)部分亚急性甲状腺炎患者可有一过性Tm-Abt阳性。（七）血清甲状腺球蛋自抗体（Tg－Ah）测定1.测定原理 甲状腺球蛋白是由甲状腺上皮细胞产生并贮存在甲状腺滤泡中，在某种因子刺激作用下，进人血循环形成特异性抗原，产生特异性抗体即甲状腺球蛋白抗体（Tg－Ab）Tg－Ab作用于靶器官甲状腺，破坏甲状腺组织。2．参考值Tm－Ab上结合率（%）＜30%。3．临床意义Tm－Ab与Tm-Ab一样，正常人群中阳性检出率＜5％，主要用来诊断慢性淋巴细胞性甲状腺炎，阳性率80％。阳性率虽低于Tm－Ab，但有较强的特异性。部分淋巴细胞性甲状腺炎患者Tm-Ab阴性，但Tm－Ab可阳性。同时检测TgAb和Tin－Ah，可提高慢性淋巴细胞性甲状腺炎的阳性检出率，达98％－100％。慢性淋巴细胞性甲状腺炎患者Tm-Ab和Tm－Ab两者均阳性约占85％。60％甲状腺功能亢进患者表现Tm－Ab阳性。四、器械检查用状腺体积可用触诊、131I互扫描、X线检查和超声测量。触诊法误差大。131I二扫描具有放射性危害J线检查误差率也较高（65.5％）。近年来用超声测量重复性最大误差仅为&8%，且对人体无害，所以是当前测量甲状腺体积的最可靠方法。（一）正常甲状腺声像图甲状腺超声扫描横切时从皮肤起Icm左右处可见蝶形或马蹄形甲状腺，境界清晰、边缘规则、包膜完整，两侧叶基本上对称。由位于中央的峡部相连，甲状腺一般均呈中等回声（略低于正常肝脏回声人分布均匀，细弱密集光点。气管位于峡部后方中央，因有气体，故呈一弧形强光带的多重回声，渐次减弱成声影区。后方外侧为颈总动脉和颈内静脉。动脉在内侧，静脉在外侧。在甲状腺左后方，恰在气管旁有50％的人可见到食管。通常以气管声影和颈总 动脉、颈内静脉作为甲状腺内、外侧标记。行侧叶纵切扫描时，在位于颈前肌、颈侧肌及胸锁乳突肌与颈长肌之间可见到前（头端）及后（尾端）的实质均匀的甲状腺侧叶。在其后方常能见到颈部血管的条状含液回声；甲状腺正常测值：通常侧叶前后径为1&2cm左右径为2&2.5，上下径为3.5&6cm；峡部前后径为2&6cm,左右径为1.2&2cm。详见表9 & 1&1。表 9－1&且 正常甲状腺 B超测值（cm）项 目 性 别 均 值 标准差 标准误95％可信限范围右前叶后径 男 二石10．21 00 2．20－2．02女 1&56 0．18 0．021．ZI－1．gi左右径 男 1．80 0．M 0．021．33－2．27女 1．74 0．02 0．021．35－2．13上下径 男 5．63 0．75 0．cd 4．16－7．10女 5．ZIO．70 0．i 3．84－6．58左叶前后径 男 1．53 0．ZIO．021．12－1．94女 l．46 0二9&0．021．19&l石3左右径 男 互．75 0．23 0．021．30－2．20女 1．67 0．ZIO．of．26&2．08上下径 男 5．250．740．ho3。3&6．70女 4石8 0．55 0．05 3．80&5．96峡部前后径 男 0．39 0．p 0刀10．ZI－0．57女 0．39 0刀8 0刀10．23&0．55左右径 男 1．79 0．18 0．of．M－2．14女 1．53 0．15 0刀11．M－1．82Hegedus L等(1983 年)用超声测定缺碘区271例健康人（年龄13－91岁）,甲状腺平均容积&标准差为18.6& 4.5 ml。男性(139 人)为19.6&4.7 rnl，女性（132人）为 17.5&4.2 ml，男女之间有显著差异（P＜0.001）。刘守军等（1991年对缺碘区长春市885名7－14岁儿童的状腺体积进行了测量，结果如下：7岁为3.71&0.94ml（n＝112），8岁为3.84&0.83ml（n＝110），9岁为4.29&25rnl（n＝119），10岁为4.91&1.47 ml(n=111)，11岁为6.20 &1.58 ml（n＝110），12岁为6.60&2.03ml（n＝105），13岁为 7.01& 2.17ml（n＝105），14岁为 7.45&2.34ml(n=113)甲状腺容积与体重、年龄显著相关，可用公式表示。 y＝1.97＋0.2.1. X1＋0.06.X2 y为甲状腺容积，单位ml；X1为体重，单位kg；X2为年龄，单位为周岁。（二）甲状腺肿大判定标准（B超法）1. 8岁儿童甲状腺容积大于4.5ml，判定为甲状腺肿大。2．9岁儿童甲状腺容积大于5.0ml，判定为甲状腺肿大。3. 10岁儿童甲状腺容积大于6.0 ml，判定甲状腺肿大。||||||||Copyright &copy 2008- Limited,All Rights Reserved 版权所有全球医院网全球医院网 — 国内优秀的医疗信息门户 — 提供医院、疾病信息在线咨询服务　未经授权请勿转载本站常年：德恒（福州）律师事务所 任林鹏、李剑敏律师相关词条：
地方性甲状腺肿
地方性甲状腺肿俗称大脖子病，我国古代医籍称为“瘿”，早有用海藻、昆布防治的经验。其分布不仅遍及我国，而且也是一种世界性地方病。
地方性甲状腺肿俗称大脖子病，我国古代医籍称为“瘿”，早有用海藻、昆布防治的经验。其分布不仅遍及我国，而且也是一种世界性地方病。主要病因是环境缺碘导致身体缺碘，所以也是一种碘缺乏症。身体缺碘造成甲状腺激素合成分泌不足，导致垂体促甲状腺激素代偿性合成分泌增多，刺激甲状腺增生、肥大。主要病理变化和临床症状为单纯甲状腺肥大，病久出现结节，严重者可压迫气管和食道。一般无明显的甲状腺功能异常表现。防治方法简便，轻度和弥漫型甲状腺肿可用碘盐以及甲状腺粉剂治愈。甲状腺结节不易消失，巨大甲状腺肿有压迫症状者，需外科手术治疗。食盐加碘和碘油注射为当前最有效的防治方法。因此可以认为地方性甲状腺肿是一种完全可以控制和消灭的地方病。 病理解剖 地方性甲状腺肿的病理变化分为两个阶段。①早期：甲状腺呈弥漫性肿大，左右对称，重量一般在40～50g左右，肿大明显者可达80g以上。甲状腺外形多无明显变化。光镜下可见小叶大部分为密集增生的小滤泡，上皮细胞呈柱状，滤泡腔胶质很少。还可见到许多胀大的胶质贮留滤泡，上皮细胞为矮立方形，滤泡腔扩大，充满胶质。电镜下可见增生的滤泡上皮细胞线粒体发达、内质网扩大、核糖体增加及胞质顶部的胶体小滴增加，显示分泌功能增强。胶质贮留滤泡的上皮细胞微绒毛稀疏、线粒体减少及顶部的胶体小滴明显减少，显示功能低下或衰竭。弥漫型甲状腺肿继续发展，由于滤泡进一步肿大并互相融合，胶质过多贮留，整个肿大的甲状腺因充满棕褐色半透明的胶质而呈细小蜂窝状。这种甲状腺肿可重达200～300g，称为胶性甲状腺肿。②后期：弥漫型甲状腺肿发展到一定阶段，可形成结节型甲状腺肿。其主要病变特点为结节形成，结节可表现为各种形态，主要与结节的性质、形成时间的长短和继发性病变发展的情况有关。按其性质的不同，可将结节分为两种类型：一种是胶质贮留性结节，由高度胀大并相互融合的滤泡组成，滤泡中充满浓稠的胶质，使整个结节呈棕褐色半透明状，并有灰白色纤维组织间隔穿插其间;另一种为腺瘤样增生性结节，由增生的滤泡上皮细胞组成，因细胞密集的程度和胶质量的不同而呈灰白、淡黄或黄褐色。这两种结节都是由弥漫型甲状腺肿中出现的早期胶质贮留或上皮细胞增生小岛逐步发展而成的。开始形成时，多无明显的边界。随着结节的增大，逐渐有纤维组织包绕。这两种结节可分别存在于不同的甲状腺中，也可混合存在于同一个甲状腺内;可单发，也可多发。一般在流行较重的地区，以多发性结节较多见。当结节进一步增大后，由于结节间血管受压而常发生变性、坏死、出血等继发病变，进而纤维化、钙化或囊性变，甚至整个结节成为一个囊肿或完全钙化。在纤维组织瘢痕中，又可形成新的上皮细胞增生岛，随后再发展为新的结节。最后可使甲状腺完全变形，代之以新旧不同、大小不等、形状不规则、各种颜色混杂的肿块。 临床表现 (1)症状与体征：患者除颈下部肿大外，多无其它明显症状。腺肿可由刚被触知逐渐发展为鸡蛋大、拳头大、甚至儿头大，更大者少见(图)。腺肿除发生囊性变、并发囊内出血时可在短期内迅速增大外，一般均缓慢增长。当增大到压迫周围组织器官时，常引起相应的局部症状：如压迫气管时可有呼吸困难，运动时更为明显，少数可使气管移位、弯曲、狭窄和软化，个别病例还可引起气管部位组织脱落，造成突然窒息; 巨大的或胸骨后的甲状腺肿可压迫食道，引起吞咽困难; 压迫喉返神经时，最初出现痉挛性咳嗽，当喉返神经麻痹时，则出现嘶哑、失声;压迫颈交感神经时，可出现同侧瞳孔扩大，严重受压造成神经麻痹，则出现眼球下陷、眼睑下垂、瞳孔缩小;压迫颈部深静脉时，可引起头颈部血液回流障碍，以至面部青紫肿胀，颈部与胸部浅表静脉曲张。但这些情况均少见。触诊时，甲状腺肿可随吞咽活动，其中常有大小不等的结节，早期质地柔软，晚期变硬，腺肿表面皮肤上有隐约可见的曲张静脉。用手轻压大型甲状腺肿时，由于气管受压，可发生哮鸣音。胸骨后甲状腺肿大到一定程度时，可挤压肺部，造成肺膨胀不全; 压迫气管则使气管变窄，以致呼气时带笛鸣音。胸骨后甲状腺肿如尚未发生粘连，当病人用力咳嗽、强力呼气时，腺体可上升到下颈部，可帮助诊断。舌下甲状腺肿长得很大时，可使舌抬高，妨碍吞咽和语言。 地方性甲状腺肿患者照片(43岁，女)(2) 分度与分型： 在本病临床检查中，特别是在评定病区严重程度和观察防治效果时，分度与分型是很重要的指标。我国于1978年在北方食盐加碘防治地方性甲状腺肿专业会议上，提出以下分度、分型方法。分度： ①正常：甲状腺看不见，摸不着。②生理性增大： 头部保持正常位置时，甲状腺特别是峡部，可触及到相当于病人拇指末节大小。③Ⅰ度： 头部在正常位置时，甲状腺可以看得见，其大小由超过本人拇指末节到拳头大小的1/3;甲状腺大小不超过本人拇指末节，但能摸到结节时也算Ⅰ度。④Ⅱ度：由于甲状腺肿大，脖根明显变粗，其肿大程度介于本人拳头大小的1/3到2/3之间。⑤Ⅲ度： 颈部失去正常形态，甲状腺肿大程度介于本人拳头大小的2/3和一个拳头大小之间。⑥Ⅳ度：甲状腺大于本人拳头，且多带有结节。这一标准的主要特点是：生理性增大为“摸得着”，Ⅰ度为“看得见”，Ⅱ度为“脖根粗”，Ⅲ度为“颈变形”。至于“拇指末节”和1/3拳头大小等，通常只供参考。这个分度标准与过去使用的三级分度法，五级分度法及国际上常用的Perez分度法之间的关系，概括如下表： 几种甲状腺肿分度标准的关系我国1978年的分度法Perez分度法(1974)五级分度法三级分度法正 常0a0度0度生理增大0bⅠ度Ⅰ 度Ⅰ度Ⅱ度Ⅰ度Ⅱ 度Ⅱ度Ⅲ度Ⅱ度Ⅲ 度Ⅲ度Ⅳ度Ⅲ度Ⅳ 度Ⅳ度Ⅴ度分型： ①弥漫型：甲状腺均匀增大，摸不到结节。②结节型： 在甲状腺上摸到一个或几个结节。③混合型： 在弥漫肿大的甲状腺上，摸到一个或多个结节。过去还有人提出囊肿型，但由于该型需要穿刺才能确诊，故不再单列为一型，可根据情况分别归入结节型或混合型。在一般病区，通常是弥漫型多，结节型和混合型少，在儿童和青少年更是如此。但在老的严重的病区，结节型和混合型往往占较大比例。在一个病区进行有效的防治之后，由于弥漫型易于治愈，也会使结节型和混合型相对增多。 严重病区的儿童和青少年的生长发育、智力、体力均可受到甲状腺肿的不良影响。据河北承德的调查，15岁以上患有甲状腺肿的女青年，各年龄组的平均身高、体重，都普遍低于同年龄组无甲状腺肿者，身高约低1.5cm，体重约少1.5～1.9kg。近来在喜马拉雅山病区调查发现体力、智力都不正常的人，在数量上高达11.5%。此外，患甲状腺肿的女性，月经初潮年龄较健康女性推迟，且推迟时间的长短与甲状腺肿的严重程度平行。病区内孕妇流产和早产率均高于非病区。病区哺乳妇女的泌乳期也较短。 (3) 并发症： ①甲状腺功能亢进症(甲亢)： 是本病常见的并发症。其中大多数是由结节型甲状腺肿发展而来。患者年龄多在40岁以上，除心悸无力、易兴奋、心跳加速、手指震颤等外，一般无突眼症。弥漫型甲状腺肿则很少发展成为甲状腺功能亢进症。②甲状腺功能低下症：在本病病区也可看到甲状腺功能低下的患者(T3/T4比值和TSH水平高)，个别的可有粘液性水肿。主要原因是缺碘使甲状腺激素合成减少。甲状腺组织萎缩、纤维化，也可导致甲状腺功能减低。③甲状腺癌： 据河北隆化县和陕西户县、周至县的资料，在地方性甲状腺肿流行区，甲状腺癌患病率和非病区没有差别; 并发者多为滤泡癌或乳头状癌。 (4) 实验室检查： ①尿碘测定： 在病区碘缺乏未纠正前，尿碘低是本病的一项重要化验指标。为了避免采集24小时尿标本不便，一般以每克尿肌酐的尿碘含量数为指标，每克肌酐的尿碘低于50μg为诊断碘缺乏的一个重要依据。②甲状腺吸131I率测定： 在病区无论有无甲状腺肿的居民，在未采用碘盐供应以前，一律表现为甲状腺吸131I率呈“碘饥饿”曲线，即服入一定量的131I以后，各个时间的甲状腺吸131I率均较正常为高，峰值多在24小时，甚至48小时出现，但也有提前出现者。③甲状腺激素测定： 本病患者的血清蛋白结合碘(PBI)及丁醇提取碘(BEI)多系正常或略偏低。在严重流行区，上述两种测定结果可明显低于正常值。在中等度以下的流行区，患者血清T3及T4多系正常，或T4稍低于正常;但在严重流行区，血清T4浓度往往低于正常，而T3浓度往往正常或高于正常。在最严重的病区，T4和T3可能同时低下，是一种失代偿的表现。④促甲状腺激素(TSH)测定： 血清TSH增高常常是早期甲状腺功能低下的一项重要指标。国内正常人血清TSH平均值为3～4μU/ml，正常范围为2～8μU/ml。一般在较轻的流行区，居民的血清TSH值常在正常范围内。有时尽管血清TSH浓度正常，但缺碘可加强甲状腺细胞对TSH的敏感性，因此仍可发生甲状腺肿。在中等度流行区，患者血清内TSH浓度往往部分升高，但其平均值仍较对照组为高。在严重流行区，患者血清TSH浓度多数为高值。当患者血清T4值低于正常时，约有2/3的人出现TSH浓度升高;而血清T3值多数维持正常，少数可以升高。因而血清T3值的高低，与血清TSH的升高与否无明显关系。⑤其他：如基础代谢率、血清胆固醇等测定，由于大多数患者没有明显的临床甲状腺功能低下情况，故多在正常范围之内。 诊断及鉴别诊断 1978年我国北方食盐加碘防治地方性甲状腺肿专业会议规定的诊断标准(草案)是： ①居住在本病病区; ②甲状腺肿大超过本人拇指末节大小或小于本人拇指末节大小但伴有结节; ③排除甲状腺功能亢进、甲状腺炎、甲状腺癌等其他甲状腺疾病。至于尿碘低于50μg/g肌酐及甲状腺吸131I率呈碘饥饿曲线等，均作为参考指标。 本病应与下列疾病相鉴别：①单纯性甲状腺肿(或称散发性甲状腺肿)这类患者大多为居住于非本病流行区的青春发育期男女，既无碘缺乏的化验依据，也无甲状腺激素或功能方面的变化。②家族性甲状腺肿： (参见“地方性克汀病”)条的鉴别诊断。③甲状腺功能亢进症： 此类患者甲状腺常呈弥漫型肿大，局部常有血管杂音及震颤;自觉眼胀或有突眼，性情急躁，消瘦乏力，体重减轻，食欲亢进，心悸，怕热，多汗，大便次数增多，手颤，月经不规则; 实验室检查可见基础代谢率增高，甲状腺吸131Ⅰ率增高且峰值提前，血清T3及T4增高。④急性化脓性甲状腺炎： 多系细菌感染，患者有高热、寒战，甲状腺迅速增大，局部明显红肿压痛，血内中性粒细胞显著增多，脓液细菌培养阳性。⑤亚急性甲状腺炎： 多系病毒感染，女性多见。先有咽疼或上呼吸道感染症状，继而发热，甲状腺部位疼痛，甲状腺肿大，为单侧或双侧，表面光滑坚实，压痛明显，无血管杂音及震颤。血中白细胞计数正常，血沉加快。甲状腺吸131Ⅰ率明显降低，而血清T3及T4增高，在疾病初期尤为明显，这是诊断该病的重要依据。患者血清中病毒抗体效价增高。甲状腺活检有诊断价值。该病用皮质激素加甲状腺片治疗，可获得明显疗效。⑥慢性甲状腺炎(桥本病)： 系自身免疫性疾病，女性多见，起病缓慢，甲状腺多呈对称性两侧肿大，质地似硬橡皮，多无压痛，也无血管杂音及震颤。各种甲状腺功能测定可正常，也可降低。血清蛋白结合碘常增高，此为该病特点之一。甲状腺扫描常有131Ⅰ稀疏区，这是由于该病病变分布不均匀，可有不同区域的纤维化、萎缩及滤泡上皮增生所致。为提高确诊率，应测定患者血清中的甲状腺抗体，如甲状腺球蛋白抗体、甲状腺微粒体抗体、抗核因子、胶质第二成份抗体等。患者或其家族成员中常并发有其它自身免疫性疾病，如类风湿性关节炎、播散性红斑狼疮、重症肌无力、恶性贫血、溶血性贫血、非结核性阿狄森病等。最重要的诊断依据是甲状腺穿刺活检，可见淋巴细胞广泛浸润而确诊。⑦甲状腺癌： 在甲状腺单个结节突然变大变硬或出现压迫邻近器官的症状以及颈部或锁骨上淋巴结肿大时，即应考虑恶性变的可能，对40岁以上的患者尤应注意。需用病理组织切片法检查方能最后确诊。⑧先天性舌下甲状腺肿： 系先天性畸形，较少见，用131Ⅰ扫描方法可见到舌根部位的甲状腺图形，此图形较小且失去正常腺体形态，据此即可明确诊断。 预防 我国对地方性甲状腺肿的大规模预防工作，是在中华人民共和国成立以后才开始的。在北方16省、市、自治区病区内，吃碘盐的人数已达病区总人口的70%。凡是供应碘盐的地方，患病率都明显下降。 (1) 病区划分标准： 病区划分应有一定的标准，因为不论是病区还是非病区，都有一些甲状腺肿的病人，所以确定哪些病区需采取预防措施时，不应只根据个体病例的诊断，而须根据一个地区人群中的患病率。国际上比较一致的看法是： 一个地区的居民中有10%以上的人患本病，即应在该地区进行全民预防措施。联合国世界卫生组织推荐的标准是，青少年学生中Ⅰ度及其以上的甲状腺肿人数超过5%，或在总人口中Ⅰ度及其以上的甲状腺肿加上可触知的生理性甲状腺增大超过30%时，即应进行全民预防措施。显然，本病患病率的高低与诊断标准有直接关系。我国1978年北方食盐加碘防治地方性甲状腺肿专业会议规定，以公社为单位，按会议规定的分度标准进行普查，居民中患病率大于3%，或7～14岁的中小学生患病率 (每百人中有甲状腺生理增大和Ⅰ至Ⅳ度病理肿大的总例数)大于20%，即应划为病区，全民供应碘盐或采取其它预防措施。划分轻重病区的标准如下表： 地方性甲状腺肿轻重病区划分标准　居民甲状腺肿患病率(%)7～14岁学生甲状腺肿大率(%)尿 碘(μg/g肌酐)轻病区3～1020～5050～25重病区&10&50&25在人群中随机抽样，对50名以上健康成年人作检查，如所测的尿碘平均值低于50μg/g肌酐时，可作为确定病区的参考指标。在一个公社范围内，患病率&3%，而在其中一自然村或大队患病率&10%时，该大队或自然村即应按病区对待。 (2) 预防措施： 碘盐和碘化油(简称碘油)是预防本病的有效措施。①碘盐： 碘化钾(钠)或碘酸盐加入低碘原盐后供应居民食用。它不仅对本病有显著防治作用，同时对地方性克汀病也有预防作用。碘盐中应含碘化物的量，各国的规定差异很大。世界卫生组织推荐的标准是1：100，000。我国不同省、市、自治区曾使用过1：0，000的浓度。但从已有的经验看，瑞士用1：200，000和1：100，000碘盐50年后，其20～30岁年龄组人群中的甲状腺肿大率仍接近20%，表明碘盐含碘尚少，因而不能完全控制其流行。与此同时，美国自1924年应用1：10，000的碘盐，而在年对加利福尼亚、得克萨斯等10个州进行甲状腺肿和尿碘的调查表明，在10～15岁的7785名儿童中，甲状腺肿患病率为6.8%，尿碘平均值为462μg/g肌酐。引人注意的是，有甲状腺肿的儿童尿中排出的碘比无甲状腺肿的儿童更多。因此，摄入高浓度的碘可能是甲状腺肿患病率维持高水平的一个原因。据此，碘盐中的碘化物和原盐的比例似以1：20，000至1：50，000为宜。由于碘盐中的碘化物是一种相对不稳定的物质，易氧化为分子碘升华逸失，所以，对碘盐有以下要求： 原盐加碘后存放在干燥的暗处，避免照晒及高温潮湿的环境;长途运输包装要严密。碘酸盐比碘化钾(钠)稳定。②碘油： 国外用的乙基碘油，是由罂粟油皂化成脂肪酸，再乙酯化，然后与碘分子结合而成。国内多为核桃油直接与碘合成。河南省为了满足大量防治需要，试用豆油与碘合成碘油。1957年McCulaugh在新几内亚首次使用碘油，并取得满意成果。据在扎伊尔长达七年半的观察，注射碘油一年后患病率由49.0%下降至16.3%，而且81.4～87.3%的患者腺肿都有所缩小。我国甘肃、河南、新疆等省区曾进行了这方面的试验，也取得类似结果。碘油所以能长期防治本病，是由于一次大剂量肌肉注射后，可在肌注部位形成碘库，缓慢地释放进入血流，持续地供应甲状腺合成甲状腺激素所需的碘。注射部位，小儿可在臀大肌，成人可在三角肌。通常认为20岁以下的男子和45岁以下的女子都应注射碘油。碘油中含碘量约为475mg/ml。注射剂量尚无统一规定。目前常用的剂量如下表： 不同年龄组注射碘油(475mg/ml)剂量表年龄组碘(mg)注射剂量(ml)0～6月6～12月1～6岁6～45岁95～190142.5～285.0237.5～475.0475.0～950.00.2～0.40.3～0.60.5～1.01.0～2.0对结节型甲状腺肿患者，为了避免发生甲状腺功能亢进症，注射剂量应减少到0.2ml。但1974年泛美卫生组织建议用0.5和1.0ml两种剂量，即0～12个月注射0.5ml，1～45岁注射1.0ml，而且对结节型不必改变剂量。鉴于国外有的观察中指出，注射大剂量碘油只是初期尿碘高，甲状腺吸131I率低，但到后期，无论注射剂量大小，其尿碘、甲状腺吸131I率和血清TSH浓度都基本相似，所以对泛美卫生组织的建议值得采用。注射碘油的间隔时间，以每隔三年注射一次为宜。因为注射五年后，甲状腺肿的患病率有回升趋势; 注射后七年半，男女总患病率虽仍较注射前为低，但女性于注射五年后各种甲状腺肿均缓慢回升，而且以六年半至七年半回升最为明显。因此注射碘油的间隔时间宜严格掌握在三年内注射一次，经久不断。国内试用碘化豆油的注射间隔期尚待观察确定。在两次注射的间隔期，胎儿和新生儿可藉胎盘传递和哺乳而获得碘。国内河南等省试用口服碘油代替肌肉注射，口服剂量相当于注射剂量的1.4倍，也取得了较好效果，有效期长短正在观察研究中。③除了碘盐、碘油外，还可因地制宜地推销加碘面包，采用碘化饮水源，开发含碘量适当的井水源以及发展海产食品供应等措施。一般地讲，大中城市主副食品物资交流丰富，生活水平较高，不易出现碘缺乏问题。 (3) 碘预防的副作用： ①碘致甲状腺功能亢进症，也称碘性甲状腺毒症。这种副作用除最初在法国试验碘盐时出现的病例外，在南斯拉夫、阿根延、塔斯曼尼亚开展碘盐、碘化面包和肌注碘油后，都有甲状腺功能亢进症病例增多的报道。但这种现象只是一时性的，经过几个月或几年以后，可自行恢复到给碘前的水平。在新几内亚、印度供应碘盐和碘油后，则未见碘性甲状腺功能亢进症增多。我国也没有观察到这种现象。②高碘性甲状腺肿(见“地方性甲状腺肿病因学”条)。 (4) 碘预防的监督： 为了保证碘盐预防效果，必须有相应的监督措施。应定期检查碘盐加工厂、供销点和居民家中食盐的碘含量。不合要求时，应立即采取措施，加以纠正。在有条件时，注射碘油后的头一个月，对所有被注射者都应进行随访，此后每6个月或1年随访1次，以确定有无甲状腺功能亢进或低下症状出现。半个世纪以来的经验证明，只要有效地供应病区居民每人每天200μg碘，就可以控制地方性甲状腺肿的流行，并且基本上可在绝大部分地区消灭本病。 治疗 (1) 口服碘化物： 适应证为①早期弥漫型甲状腺肿; ②成人弥漫型甲状腺肿; ③无神经质倾向或无甲状腺功能亢进倾向的甲状腺肿患者; ④拒绝手术或有手术禁忌证的甲状腺肿患者; ⑤胸骨后甲状腺肿。其中以前两种病例疗效良好，后几种情况的疗效不一定满意，但部分患者甲状腺肿会缩小，主观症状可改善。对结节型甲状腺肿患者，尤其是中年以上患者，碘化物治疗效果不明显。由于缺碘造成的增生状态的甲状腺对碘的亲合力很强，摄入的大部分碘可被甲状腺摄取，因而碘化物的治疗剂量不需要很大。最简单的给药方法是：①1%的碘化钾溶液，每天口服6滴(约300μg碘)，连服3个月。对于生长发育期的儿童和孕妇、乳母，可增至每天10～12滴。3个月不见效时，换其它疗法，也可用复方碘溶液，每天1～2滴，连服2～3周为一疗程。中间休息30～40天，可持续治疗半年。②口服碘化钾片(或碘酸钾)，每片含碘1mg，每周服2～3次。每次1片，直至甲状腺肿消退，用碘化物治疗，在开始阶段甲状腺可以变坚实或稍增大，但不久就会消退。大剂量口服碘化钾疗法，剂量大至每人每天10、20、30mg，甚至更大。疗效在短期内比较显著，但所需药量很大，而且停药后常常复发。由于碘化钾(钠)很容易从胃肠道吸收，故一般不需要注射治疗。 (2) 甲状腺制剂： 甲状腺制剂的治疗作用，是依靠制剂中所含的甲状腺激素来纠正可能存在的甲状腺功能低下。而更重要的作用则是通过甲状腺激素的负反馈作用，抑制垂体TSH分泌，从而使甲状腺肿缩小。同时，甲状腺粉所含的各种碘化合物，全会脱碘供给患者碘。成年人每天可用60mg，逐渐增至120～180mg，20～30天为一疗程，间隔20～30天，再进行下一疗程。停药后如有复发，可重复治疗。在治疗过程中，如有心悸、心动过速、气促、多汗、烦躁等，是药源性甲状腺功能亢进迹象，应立即暂停用药或减小剂量。甲状腺制剂比碘化物疗效迅速，但当腺肿缩小后须继续服用碘化物以防止复发。 (3) 中医中药： 有效中药多为含碘丰富的药物，常用者有五海丸与柳海片。五海丸系由海带、海藻、昆布、海螵硝、当归、川椒等各20g，加等量红糖作成30丸，成人每天3次，每次1丸，服10天，停10天，为一疗程。柳海片每片相当于柳树叶20g，海带500mg，成人每日服8～10片，分2～3次服，连续3～4周，以后可加大剂量，每日服15片，分3次服，连服5～6周。 (4) 针刺治疗甲状腺肿： 常用穴位有曲池、合谷、天突和阿是穴。阿是穴是在肿物两侧向肿物针刺2～4cm缓慢进针，待局部有沉胀感后退针。手法为强烈刺激，隔日针一次。7天为一疗程。进针时要避开血管，气管及胸膜，以防止出血及发生气胸。针刺治疗疗效为一时性的。(5) 外科手术： 适用于内科治疗无效而又符合手术治疗指征的病例。适应证是： 有恶变嫌疑的结节型甲状腺肿; 压迫食道和气管的巨大甲状腺肿; 胸骨后，舌下或牵扯迷走神经的甲状腺肿。禁忌证是： 儿童和青少年的甲状腺肿; 已具有动脉硬化或动脉栓塞症状的老年甲状腺肿; 已有气管软骨软化症状的甲状腺肿和周围组织粘连极为广泛、颈部有创口感染灶或皮肤病的甲状腺肿患者。 甲状腺生理增大，基本上不需要治疗，只要供应碘盐即可。Ⅰ～Ⅱ度弥漫型甲状腺肿，特别是处于轻、中病区的青少年，而本人无治疗要求时，已经供应碘盐就无需采取特殊治疗措施。对Ⅰ～Ⅲ度的结节型甲状腺肿，在未纤维化、钙化之前，可用甲状腺片。对Ⅲ度以上的巨大结节型甲状腺肿，特别是已经纤维化、钙化者，可采用外科手术疗法。
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