第5章呼吸_百度文库
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第5章呼吸|生​理​学​ ​相​关​章​节
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30压力-容量曲线在急性呼吸窘迫综合征患者机械通气中的应用
-868-国外医学呼吸系统分册Z9OO5年第Z5；容积(曲线是用于描记-P-V)呼吸系统静态压力；患者呼吸系统机械性质的经典方法o用于测量呼吸系统；患者中使用保护性通气策略与传统的大潮气量通气呼吸；)\气道峰压的调节9达到既保证足够的氧合9又避免；P-V曲线的传统认识与保护性通气策略；正常健康人在通常状态下9从残气量到肺总容量的P-；位转折点(UIP)9表明
-868-国外医学呼吸系统分册Z9OO5年第Z5卷第11期SectResirSsForeinMedSciNov.ZOO59Vo .Z5.No.11压力容量曲线在急性呼吸窘迫综合征患者机械通气中的应用-王智勇 田凤军容积(曲线是用于描记-P-V)
呼吸系统静态压力患者呼吸系统机械性质的经典方法o用于测量呼吸系统包括肺\胸壁的弹性性质9计算静态顺应性\呼吸功\低位和高位转折点等9指导患者机械通气治疗中于U又避免肺泡过度膨胀9这IPo既防止肺泡塌陷9就是所谓的&小潮气量\高P肺保护性通气策EEP&略o最近9一项大规模\多中心的研究9即在ARDS患者中使用保护性通气策略与传统的大潮气量通气呼吸末正压(PEEP)\气道峰压的调节9达到既保证足够的氧合9又避免呼吸机相关性肺损伤的目的 1]oP-V曲线的传统认识与保护性通气策略正常健康人在通常状态下9从残气量到肺总容量的P-V曲线呈&S&形o其中功能残气量以上正常平静呼吸时的容积范围9呈一条直线o在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)患者中9由于可通气肺泡数目显著下降9一方面可通气的范围变窄9另一方面肺顺应性变差9从而整个曲线更平坦o典型ARDS的P-V曲线分成三个节段o第一阶段曲线平坦9顺应性差9此时大部分肺泡甚至周边气道处于塌陷状态9随着吸气压力升高容积增加很少o继续增加吸气压力曲线进入第二阶段9此时由于塌陷肺泡几乎同时完全复张9单位压力变化导致容积变化明显9曲线开始向上抬起o此后没有新的肺泡复张9斜率不变9曲线呈一条直线o进一步提高吸气压力9曲线进入第三阶段9此时多数肺泡已处于过度膨胀状态9再提高压力已很少增加容积9曲线再恢复平坦o在P-V曲线中9连接曲线第一阶段与第二阶段的部分称为低位转折点(LIP)9它反映肺复张区9超过LIP9即已达到最大的肺泡复张o连接第二阶段和第三阶段的部分为高位转折点(UIP)9表明肺泡已达到最大的弹性膨胀9是过度膨胀的开始 Z]o导致呼吸机相关性肺损伤(VILI)的常见原因有两种o一种是呼气末肺泡塌陷9通气时反复出现肺泡开放\塌陷而产生剪切力9另一种是吸气末肺泡过度膨胀 3]o为避免产生剪切力9必须避免已开放的肺泡在呼气末塌陷o因此9必须选择PEEP高于IP9人们常使用比LIP高Zcm~ZO的呼气末正压(PEEPILIP-Zcm~ZO)9以增加呼气末肺容积9保持已复张的肺泡开放 Z]o另一方面为避免肺泡过度膨胀9必须限制吸气容积\吸气压力9使吸气压力低作者单位:O5OO51河北医科大学第三医院危重医学科(王智勇)9呼吸内科(田凤军)进行对照9其结果表明9保护性通气策略明显改善患者预后 4]o这是ARDS治疗研究中一项重大的成果9使得肺保护性通气策略成为ARDS治疗的准则oP-V曲线的现代认识与保护性通气策略中存在的问题.l 低位转折点与肺复张 传统观点认为9LIP是肺泡复张区域o然而9目前有研究表明9在高于LIP一个广泛的区域内仍有大量的肺泡复张o~ic
in 在动物实验中发现在LIP之上9仍然有持续肺复张 5]oJonson在ARDS患者中通过监测呼吸系统静息容积之上的呼吸末肺容积变化9将ZEEP(PEEP为O)和根据LIP设定的PEEP(9.O Z.Zcm~ZO)时的静态P-V曲线进行对照9结果发现在相同吸气压力水平下9使用PEEP后的容积大于ZEEP时的容积o认为这种容积差值现象表明在LIP之上存在肺复张 6]o人们在研究肺复张(recruitmentmaneuvers9RM)操作时就已发现9在经过一次肺复张之后9如仅用LIP-Zcm~ZO的PEEP9难以维持肺复张效应9通常要选择远远超过LIP的PEEP水平 7]o这些现象表明9LIP不是肺复张的终止o.2 高位转折点与肺泡过度膨胀 实验表明UIP可能与肺泡过度膨胀无关oUIP只是顺应性增加的结束9即肺复张的终止9而非过度膨胀oGanttinoni对ARDS患者进行U 扫描时发现9需要远远大于IP的平台压才能复张肺底部区域的塌陷肺泡 8]o因此证实9从LIP到UIP存在持续肺复张现象9LIP是肺复张的开始9而UIP是肺复张的终止o基于上述理论9出现了以高的吸气压\大的潮气量进行肺复张9并成为ARDS保护性通气治疗中一个重要的辅助手段o.3 P-V曲线形态分类与阈值开放压\附加压 根据静态P-V曲线的形态可将ARDS患者分成两类o一类曲线随着吸气压的升高9斜率逐渐升高9表现为向上凹的形态o另一类曲线随着吸气压升高9斜率逐渐下降9表现为向上凸的形态o然后9分别使用l222LL2国外医学呼吸系统分册Z OO5年第Z5卷第11期SectResirSsForeinMedSciNov.ZOO5 Vo .Z5.No.11 8695cm~ZO~1Ocm~ZO~15cm~ZO的PEEP对两组患结果发现使用P在相同吸气压者进行治疗 EEP后 下 可明显增加凹组患者的容积 意味着存在肺复张 而对凸组患者肺容积的增加不明显 提示没有新9的肺复张同时 由于已有一部分肺泡复张 随着吸气压的升吸气肺复张量将比Z曲线形态相比 高 EEP时少 曲线总体斜率降低 上升相对平坦 形态由凹向凸发展 随着PEEP水平的逐渐增加 P-V曲线沿容量轴的升高越大 吸气肺复张量越少 曲线总体斜率越肺泡张大需要克服两方面压力 低 上升越平坦 形态越往凸的方向发展 最适的~ic
in 认为一是周围尤其是相对上部的肺泡组织由于重力挤压理论上应该是曲线不再沿容积轴升高 没有PEEP因素而形成的附加压
吸气肺复张现象 曲线呈凸的形态 因此 在PsuerimosedpressureSP -V曲pp二是使肺泡容积从塌陷开始张开的压力称为阈值开放压
主要对抗由 thresho doenpressure OP p线呈凹的形态时的最适P应是维持最大的肺复EEP 张 最小的滞后现象 避免吸气肺复张的最小PEEP 于表面活性物质缺乏而增加的表面张力 5当 OP为零时 肺泡在克服最初的SP之后 总肺泡容积随着吸气压力的升高而增加 但是由于没有肺泡复张 P-V曲线呈直线性 当吸气压力上升到一定程度 继续提高压力 容积增加很少 顺应性下降 出现所谓的肺泡 过度膨胀
总体P-V曲线表现为向上凸的形态在 OP存在时 情况变得更为复杂 肺泡张大除受到SP的影响之外 还要受到 OP的影响 最初随着气道吸气压力的升高 总肺泡容积增加很少 曲线低平 只有达到SP- OP水平时 肺泡容积才显著增加 曲线开始向上抬高 同时由于ARDS肺泡病变的不均一性 不同区域 OP并不一致 因此OP不是一个确定值而是一个大的范围 随着吸气压力的逐渐升高 在一个较大的范围内 连续不断的有肺泡复张 即吸气肺复张 同时肺泡顺应性也不断升高曲线总体表现出向上凹的形态
OP和SP的理论为ARDS患者进行曲线形态分组提供了理论基础 同时也解释了为何不同患者对EEP~肺复张的反应不一致 对于指导ARDS机械通气治疗 尤其肺保护性通气治疗起到了重要作用
P-V曲线的临床应用.l 最适PEEP 最适PEEP常指能够避免呼气末肺泡塌陷的最小PEEP 当P-V曲线呈凸的形态时
OP为零 可以没有LIP 此时 由于随着吸气压升高 没有肺复张 没有必要选择PEEP 如若IP存在 它由SP决定 反映肺复张区域 如若设定EEP大于LIP 仅可避免呼气末肺泡塌陷 而当P-曲线呈凹的形态时
OP存在 LIP主要受到最小 OP值的影响 由于在LIP之上存在持续的肺复张 此时LIP与PEEP的选择无关最适PEEP的选择 首先应观察PEEP对静态-V曲线的影响 用PEEP的P-V曲线与ZEEP时的P-V曲线相比 由于肺复张的存在 在相同的吸气压下 肺容积更大 曲线沿着容量轴整体向上升高.2 RM RM的疗效在不同类型不同时期的患者中也不一致 在不适当的患者中采用肺复张治疗 非但不能收到疗效 有可能会导致肺损伤 促使炎性介质释放 也会影响患者预后 如何权衡肺复张的利弊 既达到开放肺泡的目的 又避免其潜在的危险性 是肺复张的关键所在 进行静态P-V曲线的监测 分析曲线形态 可用于指导肺复张的临床使用 当P-V曲线呈凸的形态时
OP为零 随着吸气压的升高没有新的肺复张 此时 如若进行肺复张 只会将呼气末压力容积沿着ZEEP时的P-V曲线向上推动 没有肺复张 同时高吸气压力下 出现的UIP意味着肺泡过度膨胀 可能导致肺损伤 当P-V曲线呈凹的形态时
OP存在 存在吸气肺复张现象 从理论上说 这种曲线形态是肺复张的适应症 肺复张治疗后可引起明显的肺复张 对P-V曲线的效应使其由吸气相向呼气相推移 值得注意的是肺复张时 峰值吸气压力数值应大于最大 OP 才能达到充分复张 此时可出现UIP后者并非过度膨胀 而是意味着肺复张的终止1O总之 静态P-V曲线自开始ARDS研究以来就是指导临床及科研工作的重要环节 近来 虽然有不少人怀疑其使用的价值 甚至曾经有人提出是否还有必要将测量静态P-V曲线进行下去 但是 新近的研究发现和理论的更新 推动着静态P-V曲线在ARDS研究中的向前发展 将ARDS治疗尤其是保护性通气治疗提高到一个新的领域参 考 文 献JonsonB SvantessonU.E asticpressure-vo umecurves Whatinformationdotheyconvey
8Z-87. MaioreSM BrochardL.Pressure-vo umecurve methodsandmeanin.MinervaAnestesio
ZZ8-Z37. S uts yAS
remb ayLN.Mutip esystemoranfai ure ismechanica venti ationacontributin factor AmJRespirUritUareMed 17Z1-17Z5.!下转第87Z页&3 P33LPVP1Z387Z 国外医学呼吸系统分册Z OO5年第Z5卷第11期SectResirSsForeinMedSciNov.ZOO5 Vo .Z5.No.113 Da noareAR.SouthWesternInterna MedicineUonference.Adu tResiratoristressSndrome.AmJMedSci1989 Z98pyDy
413-43O.64 UataniaA Uut iM Garofa oL eta .P asmaconcentrationsandanti-L-cto ineeffectsofa-me anoctestimu atinormoneiny hyseticpatient.UritUareMedZOOO Z814O3-14O7.5p5 GanZR LiY UhenZ eta .Identificationofbasicaminoacidresiduesinthrombinessentia forhearin-cata Zedinactivationpyntithrombin皿.JBio Uhem O1-13O5.bZya6 We
sMJB achmanMA.Invivoc earanceofternarom eXesjycpofvitronectin-thrombin-antithrombinismediatedbeaticyhphearansu fateproteocans.JBio Uhem
p yZ344O-Z3447.eBoer~U PreissnerK
BoumaBN eta .Interna iZationof7 dvitronectin-thrombin-antithrombincom eXbndothe ia ce
spye eadstodeositionofthecom eXintothesubendothe ia ppmatriX.JBio Uhem O733-3O74O.8 Estivia sM Pe Zer~ SieP eta .Prothrombinframent1-Zthrombin-antithrombin皿com eXesandD-dimersinacutedeeppveinthrombosiseffectsofhearintreatment.BrJ~aemato p
-4Z4.李建新 陈红兵.凝血酶抗凝血酶和纤溶酶抗纤溶酶复--9 王鸿利中国实验诊断学
合物的检测及临床应用. ZOO1 Z11-Z13.551O EsmonU . hero esofproteinUandthrombomodu ininthereu ationofb oodcoau ation.JBio Uhem -94746.11 Dah bac B. heproteinUanticoau antsstem inherited ydefectsasbasisforvenousthrombosis. hrombRes1995 77
erFJFaJ.Reu ationofb oodcoau ationbhe1Z WyP
ytroteinUsstem.FASEBJ199Z Z561-Z567.68py13 ~ac en~essinVanVeerU eta .ProteinSbindinto
Mhumanendothe ia ce
sisreuiredforeXressionofcofactorgp-activitoractivatedproteinU.JBio Uhem 6yf4OOO.14 BoneRU GrodZinUJBa
RA.SesisaneWhothesisforpypathoenesisofthediseaseprocess.Uhest1997 11Z Z35-1 pZ43.15 Pa rtD vanderPo
LeviM eta .Inter eu in-1Oinhibitsjactivationofcoau ationandfibrino sisdurinuman y hO1-Z7O5.endotoXemia.B ood收稿日期
ZOO4-1Z-ZO实验证明 F删aAPU通过有限的蛋白水解作用对F删a均具有灭活作用 ②阻碍FFVaXa与血小板结合 现已证明 血小板表面的FVa是FXa的受体 使F APU灭活结合在血小板表面上的FVaXa与血小板结合发生障碍 因而可使FXa对凝血酶的激活作用大大减弱 ③促进纤维蛋白溶解 APU可刺激纤溶酶原释放 同时与纤溶酶原激活物抑制剂-1
结合 导致 asminoenactivatorinhibitorPAI-1 p保护组织型纤溶酶原活化物的活PAI-1活性丧失1Z性 启动纤溶系统导致纤维蛋白溶解
实验证明在P加入S缺乏血浆中 APU抗凝活性大为降低3PPS后则APU抗凝活性又恢复1S也是肝脏合成的维生素K依赖的抗凝血因子 内皮细胞表面和血小板a颗粒内也存在P S 它本身对FVaF删a并无灭活作用 为APU的辅因子 人血浆中的 PS有两种形式 约有6O%与U4b结合蛋白形成结合型参与补体系统调节功能 PS 4O%以游离形式存在 只有FPS具有APU辅因子活性 PU系统是体内防止血栓形成的重要天然抗凝系统 P均能影响体内凝U抗凝系统各蛋白的缺陷 血 抗凝的生理平衡 使凝血功能亢进 促使血栓形14 15AR成 肺泡氧分压下降诱发血管痉挛 DS时导致肺动脉高压 由于ARDS患者血管内皮细胞功能减退 抗凝血功能降低 所以在这一过程中 患者易出现高凝状态和血栓形成 活化蛋白U抵抗是目前发现的导致血栓形成的一个重要因 APUR 研究P可为A素 U变化 RDS的诊断提供新的临床依据参 考 文 献郭先健 史景泉 等.呼吸窘迫综合征发病机制实验研1 毛宝龄究.中华内科杂志
O1.钱桂生 陈正堂 等.急性呼吸窘迫综合征.人民卫生出Z 毛宝龄 版社 ZOOO 1-45.一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一一8 GattinoniL Pe osiP UrottiSeta .Effectsofpositiveend-!上接第869页&roWerRG Rubenfe dGD.Lunrotectiveventi ation4 B- p4 strateiesinacute unnur.UritUareMedZOO3 31
ijyS31Z-316.5 ~ic
in hepressure-vo umecurveis reat odifiedb ~.ymyrecruitment.Amathematica mode ofARDS uns.AmJResir p-ZOZ.UritUareMed16 JosonB RichardJU StrausU eta .Pressure-vo umecurvesandcom ianceinacute unnur.Evidenceofrecruitnentabovep ijythe oWerinf ectionpoint.AmJResirUritUareMedp
t.prassoS MasciaL
uroLM eta .Effectsofrecruitin7 GmaneuversinpatientsWithacuteresiratoristresssndromepydyventi atedWithprotectiveventi atortrate.Anestheso oys y y
ZOOZ 96795-8OZ.4eXiratorressureonreiona distributionoftida vo umeandypp recruitmentinadu tresiratoristresssndrome.AmJResirpydypO7-1814.UritUareMed rassoSFane
iA eta .Effectsofhihversus oW9 Gositiveend-eXiratorressuresinacuteresiratoristressppyppyd9 sndrome.AmJResirUritUareMed.ZOO5 171 1OOZ-yp1OO8.1O PestanaD ~ernandeZ-GancedoU RooU eta .Pressure-yvo umecurvevariationsafterarecruitmentmanoeuvreinacuteuninurARDSpatientsim icationsfortheunderstandin jyp
oftheinf ectionpointsofthecurve.EurJAnaesthesio ZOO5 ZZ175-18O.3收稿日期
ZOO5-O9-Z6压力-容量曲线在急性呼吸窘迫综合征患者机械通气中的应用作者：作者单位：刊名：英文刊名：年，卷(期)：王智勇， 田凤军王智勇(050051,河北医科大学第三医院危重医学科)， 田凤军(050051,河北医科大学第三医院呼吸内科)国外医学（呼吸系统分册）SECTION OF RESPIRATORY SYSTEM FOREIGN MEDICAL SCIENCES) 参考文献(10条) 1.Grasso S;Mascia L;Turo LM Effects of recruiting maneuvers in patients with acute respiratorydistress syndrome ventilated with protective ventilatory strategy[外文期刊] 2002(04)2.Joson B;Richard JC;Straus C Pressure-volume curves and compliance in acute lung injury.Evidence ofrecruitnent above the lower inflection point[外文期刊] 1999(4 Pt 1)3.Hickling H The pressure-volume curve is greatly modified by recruitment.A mathematical model ofARDS lungs[外文期刊] 1998(01)4.Brower RG;Rubenfeld GD Lung-protective ventilation strategies in acute lung injury[外文期刊]2003(04)5.Slutsky AS;Tremblay LN Mutiple system organ failure:is mechanical ventilation a contributingfactor 1998(06)6.Grasso S;Fanelli V;Cafarelli A Effects of high versus low positive end-expiratory pressures inacute respiratory distress syndrome[外文期刊] 2005(09)7.Gattinoni L;Pelosi P;Crotti S Effects of positive end-expiratory pressure on regional distributionof tidal volume and recruitment in adult respiratory distress syndrome .Maggiore SM;Brochard L Pressure-volume curve:methods and meaning 2001(04)9.Pestana D;Hernandez-Gancedo C;Royo C Pressure-volume curve variations after a recruitmentmanoeuvre in acute lung injury/ARDS patients: implications for the understanding of the inflectionpoints of the curve[外文期刊] 2005(03)10.Jonson B;Svantesson C Elastic pressure-volume curves: what information do they convey?[外文期刊]1999(01) 本文读者也读过(10条)1. 熊艳.袁月华.洪武军.骆荣华.邱文芳.应可净 重症急性胰腺炎并发急性呼吸窘迫综合征的肺保护通气[期刊论文]-中国综合临床)2. 闫润民.李安民.张志文.傅相平 急性颅内高压对呼吸系统顺应性的影响[会议论文]-20073. 安聪娟.张林会.卢金菊 神经外科清醒病人机械通气的护理[期刊论文]-河北医药)4. 张纳新.李军.秦英智.徐磊.王书鹏 急性呼吸窘迫综合征绵羊肺压力-容积曲线描记方法的实验研究[期刊论文]-中国危重病急救医学)5. 徐云洁.朱蕾.XU Yunjie.ZHU Lei 急性呼吸窘迫综合征犬压力--容积曲线与肺部形态学关系的研究[期刊论文]-中国临床医学)6. 谢友军.陈建丽.Xue Youjun.Chen Jianli 呼吸系统动态顺应性在外周型呼吸衰竭患儿机械通气中的临床应用价值[期刊论文]-贵州医药)7. 黄旭强.邓力.温惠虹.何春卉.江文辉.HUANG Xu-Qiang.DENG Li.WEN HUI-Hong.HE Chun-hui.JIANG Wen-hui 1～3岁幼儿肺炎呼吸系统静态顺应性及阻力变化[期刊论文]-实用医学杂志)8. 杨林静 采用强迫振荡法测量呼吸系统阻抗[期刊论文]-中外医学研究)9. 邱海波.许红阳 急性呼吸窘迫综合征肺复张容积的测定方法及其应用[会议论文]-200310. 李湘君.王玉心.陈舜卿.谢泽娟 重型颅脑损伤患者的呼吸道护理[期刊论文]-中国实用医药) 本文链接：http://d..cn/Periodical_gwyx-hxxt.aspx包含各类专业文献、外语学习资料、幼儿教育、小学教育、文学作品欣赏、中学教育、各类资格考试、应用写作文书、专业论文、30压力-容量曲线在急性呼吸窘迫综合征患者机械通气中的应用等内容。 下载
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【求助】肺的静态顺应性曲线
【求助】肺的静态顺应性曲线
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这个帖子发布于2年零233天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
一次呼吸过程中肺顺应性的改变：这点是我的疑问之所在，在吸气时，单位肺表面活性物质减少，肺弹性阻力增大，由图可知，吸气时曲线的斜率逐渐增大，即肺的顺应性逐渐增大，肺的弹性阻力逐渐下降，而我得出的结论和书上是相反的。在呼气时（从上往下哦），单位肺表面活性物质增多，肺弹性阻力减小，由图可知，呼气时曲线的斜率逐渐增大，即肺的顺应性逐渐增大，呼气倒是和我的结论一致？书上还有段文字“正常成年人平静呼吸时，肺顺应性约0.2L/CMH2O，且位于顺应性曲线斜率最大的中段，故平静呼吸时肺的弹性阻力小”，这不与图的斜率变化有矛盾吗？另外就算最大斜率位于中段，那又如何解释
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图示为 肺静态顺应性曲线'你所分析的是呼吸过程中肺的顺应性变化。两者是不同的概念。肺的顺应性包括静态顺应性和动态顺应性。
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谁能分别解释下，不胜感谢
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这里有详细解释，请着重理解下肺顺应性、肺静态顺应性和肺动态顺应性的含义。/view/2981687.htm
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另外，你可以看看这个帖，重要是之后的回复讨论，以加深对以上概念的深刻理解。/bbs/topic/由于本人最近在备考，上网时间有限，所以不能码字过来说清楚，就只好请楼主看看相关链接，自己理解理解，若还未明了，可再行讨论。见谅！
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哦，还忘记了，谢谢你给我投了来园后的第一票！
另，关于你西医综合复习的饱和现象的观点帖，请看看我回复时的问题，不知我说的是不是正解？
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请问版主这个问题有正解了吗
关于丁香园肺静态顺应性曲线
大家都在背：
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肺静态顺应性曲线
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