三氧化二砷治疗初诊急性早幼粒细胞白血病的效果 2007年第22卷第5期 | 39康复网 | 医源世界
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三氧化二砷治疗初诊急性早幼粒细胞白血病的效果
来源：《齐鲁医学杂志》 作者：王欢 王慧涵
摘要: 结果
69例初诊APL病人6例（8。As2O3治疗过程中出现肝功能异常55例（79。结论
应用As2O3治疗初诊APL可获得较高的CR率。类维甲酸综合征是As2O3治疗过程中最严重的并发症，其发生与治疗后白细胞升高有关。...
专题推荐：
探讨三氧化二砷（As2O3）治疗初诊急性早幼粒细胞白血病（APL）的效果及其。方法应用As2O3治疗初诊APL病人 69例，如外周血白细胞>30×109/L，给予羟基脲。如白细胞>50×109/L，除给予羟基脲外给予高三尖杉酯碱，同时将As2O3剂量减半使用。并发DIC者应用小剂量肝素或低分子肝素皮下注射。结果
69例初诊APL病人6例（8.7%）死亡，余63例均获完全缓解（CR），CR率91.3%。As2O3平均应用31.6 d (21～58 d）。As2O3治疗过程中出现肝功能异常55例（79.7%），消化道症状32例（46.4%），水肿28例（40.6%），类维甲酸综合征13例（18.8%），反应5例 （7.2%），发热4例（5.8%），QT间期延长3例（4.3%）。其中类维甲酸综合征死亡4例 （30.8%）。类维甲酸综合征发生时与入院时外周血白细胞计数比较，差异有显著性（P<0.01）。结论
应用As2O3治疗初诊APL可获得较高的CR率。类维甲酸综合征是As2O3治疗过程中最严重的并发症，其发生与治疗后白细胞升高有关。
【关键词】& 三氧化二砷 血病 早幼粒细胞 急性 维甲酸综合征
&&& TREATMENT OF PATIENTS WITH ACUTE CLINICAL STUDY ON ARSENIC TRIOXIDE IN THE PROMYELOCYTIC LEUKEMIA WANG HUAN, WANG HUIHAN, LIU ZHUOGANG,& et al(Department of Hematology, Shengjing Hospital of China Medical University, Shenyang 110004, China)& ［ABSTRACT］ObjectiveTo investigate the therapeutic effect of arsenic trioxide (As2O3) on patients with newly diagnosed acute promyelocytic leukemia (APL) and its adverse effects. MethodsPatients with newly diagnosed APL (n=69) received administration of As2O3 . If leukocyte in peripheral blood exceeded 30&109/L, hydroxyurea was given. If leukocyte in peripheral blood were above 50&109/L, homoharringtonine was given& besides hydroxyurea. Meanwhile dosage of As2O3 should be reduced to half.Patients complicated with DIC received small dosage of heparin or lowmolecular weight of heparin intracutaneously.ResultsIn 69 patients with newly diagnosed APL, six cases (8.7%) died and the others received complete response (CR). CR rate was 91.3%. The mean duration of As2O3 administration was 31.6 days (21-58 days). During administration of As2O3, 55 patients were suffering from liver dysfunction (79.7%), 32 digestive symptoms (46.4%), 28 edema (40.6%), 13 retinoic acid syndrome (RAS, 18.8%）, five& allergy (7.2%), four fever with unkown reason (5.8%), and three QT interval prolongation(4.3%). Four patients died from RAS (30.8%). Leukocyte counts after As2O3 therapy, especially after diagnosis of RAS, were significantly highter than those before therapy.ConclusionAdministration of As2O3 for patients with newly diagnosed APL brings about a& high complete response rate. RAS is the most serious complication of As2O3 therapy and is related to hyperleukocytosis after therapy.
&&& ［KEY WORDS］ leukemia, promyelocyte, retinoic acid syndrome
&&& 急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种具有特定染色体改变的特殊类型白血病，其弥散性血管内凝血（DIC）发生率高，传统化疗病死率高，自全反式维甲酸（ATRA）和砷剂应用于APL治疗后，APL的预后已大为改观。上述两种药物的共同作用机制是诱导白血病细胞分化，此外砷剂尚可诱导白血病细胞凋亡。为了解砷剂治疗APL的效果及毒副作用， 2001年5月～2006年1月，我中心应用三氧化二砷(As2O3)治疗初发APL病人69例。现报告如下。
&&& 1& 资料与方法
　　1.1& 一般资料
&&& 本文69例初诊APL病人，男32例，女37例；年龄为15～68岁，中位年龄为37岁。所有病例均符合诊断标准[1]。39例行聚合酶链式反应（PCR）检查PMLRAR&融合基因均为阳性。就诊时白细胞（0.8～130.8）&109/L，血红蛋白（39～140）g/L，血小板（6～216）&109/L。骨髓原粒+早幼粒细胞占0.36～0.97。乳酸脱氢酶（92～1 766）U/L。56例并发凝血指标异常。
&&& 1.2& 治疗方法
&&& 取As2O3（哈尔滨伊达药业公司生产，1 g/L）10 mL 加入生理盐水溶液250 mL，每日1次静脉点滴。当外周血白细胞>30&109/L，给予羟基脲 1 g，每日3次口服。如白细胞>50&109/L，除口服羟基脲外，同时给予高三尖杉酯碱2 mg加入生理盐水250 mL，每日1次静脉点滴，另外将As2O3剂量减半使用。伴DIC者应用小剂量肝素或低分子肝素皮下注射。
&&& 1.3& 疗效评价标准
&&& 根据文献[1]的标准进行评价。
&&& 2& 结&&& 果
&&& 2.1& 疗效
&&& 63例获得完全缓解（CR），CR率为91.3%，获得CR中位时间33 d（21～63 d）。6例死亡，其中3例于入院3 d内死于脑出血，2例均于第12天死于脑出血，1例于第15天死于心力衰竭。
&&& 2.2& 毒副作用
&&& As2O3治疗过程中出现的毒副作用按发生率由高到低依次为：①发生肝功能异常55例（79.7%），均表现为转氨酶升高，仅1例伴胆红素轻度升高，经用保肝药物治疗，出院前均恢复正常；②出现消化道症状32例（46.4%），表现为轻度恶心或食欲下降，其中3例为轻度腹泻，停药后症状好转；③出现水肿28例（40.6%），发生于下肢和颜面部，其中26例伴低蛋白血症，经补蛋白、利尿治疗后水肿减轻；④发生类维甲酸综合征13例（18.8%），表现为发热、呼吸困难、体质量增加、水肿、低血压、肺部浸润、胸腔积液[2]，类维甲酸综合征出现时外周血白细胞平均（64.8&13.6）&109/L，与治疗前（21.9&9.4）&109/L相比显著升高（t=2.471，P<0.01）。给予口服羟基脲3 g/d、静脉点滴高三尖杉酯碱2 mg/d、静脉点滴地塞米松20 mg/d以及将As2O3剂量减半，并给予吸氧、抗炎、利尿及成分输血等治疗，9例治愈，4例死亡；⑤发生过敏5例（7.2%），给予开瑞坦抗过敏治疗后症状减轻；⑥发生不名原因发热4例（5.8%），体温一般在38 ℃以下，停用As2O3后体温恢复正常；⑦出现QT间期延长3例（4.3%），停药后恢复正常。
&&& 3& 讨&&& 论
&&& APL是一种具有特异性染色体易位的急性白血病，17号染色体上的维甲酸受体基因（RAR&）与15号染色体上的早幼粒细胞白血病基因（PML）发生融合，产生PMLRAR&融合基因，成为该类型白血病的特异性分子标志，也成为ATRA和As2O3的共同治疗靶点[3]。两种药物都能通过调节PMLRAR&融合基因，影响基因转录表达网络而促进APL细胞分化，从而避免了化学毒性药物引起的严重骨髓抑制，也减少了由于APL细胞大量崩解所释放的促凝物质，利于凝血功能恢复，显著降低早期病死率。ATRA和As2O3治疗APL完全缓解率高达85%～95%，5年存活率可达60%～70%[4～6]。
&&& 本研究应用As2O3治疗初诊APL 病人69例，获得91.3%的CR率，治疗效果较好。As2O3治疗APL过程中常见的不良反应包括肝功能异常、消化道症状、类维甲酸综合征、水肿、过敏、发热、QT间期延长等。类维甲酸综合征是As2O3治疗过程中最严重的并发症。维甲酸综合征首先在ATRA治疗APL过程中被发现而冠名[7，8]，近年发现As2O3治疗APL过程中也可以发生类似综合征[9，10]。维甲酸综合征表现为发热、呼吸困难、体质量增加、肺部浸润、胸腔积液、心包积液、低血压等，病情急骤而凶险，病死率较高。其发生与ATRA或As2O3本身毒性无关，与二者诱导白血病细胞分化或凋亡，使白血病细胞黏附功能改变、细胞因子分泌异常、白细胞聚集并浸润组织器官或血管有关。大多数认为维甲酸综合征与外周血白细胞增多有关，本组13例类维甲酸综合征白细胞与治疗前相比显著升高，其中4例死亡。 因此，类维甲酸综合征的发生与治疗后白细胞升高有关，As2O3治疗后白细胞增加过高、过快应警惕类维甲酸综合征的发生。出现类维甲酸综合征时，应及时减少As2O3剂量，给予杀细胞化疗药物，尽快减少外周血白细胞数，并给予地塞米松及其他支持治疗。As2O3治疗APL过程中除了类维甲酸综合征外，其他不良反应均较轻，一般不影响进一步治疗及生存，经对症处理症状可以缓解。
&&& 总之，应用As2O3治疗初诊APL可获得较高的CR率，除类维甲酸综合征外，其他毒副作用比较轻，是安全有效的治疗方法。
【参考文献】
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作者单位：中国医科大学附属盛京医院血液病治疗中心，辽宁 沈阳
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急性早幼粒细胞白血病合并DIC的临床护理与观察
来源：中华现代护理学杂志 作者：胡顺菊，董李梅作者单位：276826 山东日照,日照市人民
摘要: 【摘要】
目的 探讨急性早幼粒细胞白血病(APL)合并DIC的护理体会。方法 对46例APL合并DIC患者实施一系列心理护理及临床护理措施,观察其效果。结果 43例平稳渡过DIC期完全缓解出院,3例死亡。结论 加强早期临床观察,做好心理护理,加强凝血功能监测,预防感染,能够降低DIC致死率,提高长期生存率。...
专题推荐：
目的 探讨急性早幼粒细胞白血病(APL)合并DIC的体会。方法 对46例APL合并DIC患者实施一系列心理护理及护理措施,观察其效果。结果 43例平稳渡过DIC期完全缓解出院,3例死亡。结论 加强早期临床观察,做好心理护理,加强凝血功能监测,预防感染,能够降低DIC致死率,提高长期生存率。
【关键词】& 急性早幼粒细胞白血病;　弥散性血管内凝血;　护理
　 Objective To explore nursing of acute promyelocytic leukemia(APL) combined with DIC.Methods Psychological care and clinical nursing were given to 46 APL with DIC patients.Results 43 patients survived and reached complete remission after intensive care, 3 cases died of massive bleeding and severe infection. Conclusion Early and careful clinical observation, well psychological care, monitoring of anticoagulations, prevention of infection can cut down the mortality of APL combined with DIC.
　　[Key words] acute pr disseminated intra nursing
　　急性早幼粒细胞白血病(acute promyelocytic leukemia，APL)是急性髓系白血病(acute myelocytic leukemia，AML)中较特殊的一个类型，又称AML-M3型，90%以上的APL患者有特异性染色体易位t(15;17)(q22;q21)，95%以上的患者可检测到PML/RARa融合基因。弥漫性血管内凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)是APL的一种严重并发症。大约80%的APL患者在发病早期就已经存在凝血功能异常[1]，以及化疗导致APL细胞释放大量促凝物质和纤溶酶原激活物，从而诱发或加重弥漫性血管内凝血，导致重要器官出血，病情凶险，病死率极高。因此，DIC是APL常见的并发症和早期主要死亡原因之一。本院于2002年1月&2010年5月救治46例急性早幼粒细胞白血病并发DIC的病人,均取得了较好的疗效,现将护理体会报告如下。
　　1 临床资料
　　本组46例,男21例,女25例;年龄17～70岁,中位年龄32岁。均按血液病诊断及疗效标准进行[1]。经临床、血象、骨髓组织形态、组织细胞化学及染色检查确诊。入院时均有不同程度的皮肤瘀斑及出血点, 29例牙龈渗血, 13例鼻衄, 12例阴道流血量增多,经期延长, 4例尿血, 7例便血, 8例白细胞异常增高(100. 0～280. 0)&109/L , 3例死亡(2例死于颅内出血, 1例死于感染性休克)。其余病例,经积极抢救,注意早期DIC的预防及护理,平稳渡过DIC期,经化疗、抗感染支持疗法,完全缓解出院。DIC诊断标准参照第七届中华血液学全国血栓与止血会议制定的诊断标准[2,3]。
　　2 护理
　　2.1 病情观察
　　AML-M3并发DIC的早期表现为高凝状态、现出血倾向及微循环障碍。护理可见:(1)抽血输液时,血液极易凝固且不易抽出。(2)注射后针眼渗血不止或注射部位出现片状瘀斑。(3)用手指在患者胸腹部压迫几秒钟,抬手后观察皮肤,指痕呈苍白,条纹清晰且不易消失。(4)频发出现的鼻衄或牙龈渗血经过一般止血处理不易自止。(5)皮下出血伴无痛性血尿或便血。发现上述情况,应考虑DIC发生的可能,须立即报告医生明确DIC诊断，并给予处理。
　　对AML-M3合并DIC的病人应加强病情观察,主要观察内容有:(1)原发病的病情;(2)出血倾向;(3)有无微循环障碍;(4)有无高凝和血管栓塞表现;(5)有无黄疸、溶血表现;(6)实验室检查结果,包括白细胞计数、血小板计数、血红蛋白浓度、凝血酶原时间、血浆纤维蛋白原、3P试验、D二聚体等。
　　2.2 心理护理和一般护理
　　(1)AML-M3并发DIC起病急,病情凶险,几乎均有严重的出血倾向,可遍及全身各个器官,患者可表现为恐惧、悲观、焦虑等,应加强与患者沟通,向其讲解疾病知识,使其认识到AML-M3具有诱导缓解率较高,渡过DIC期可获得长期生存的机会。使患者增强战胜疾病信心,配合治疗与护理,顺利渡过危险期[1]。(2)给患者提供高热量、营养丰富的软食,应用止吐剂控制化疗所致呕吐,嘱其进餐时细嚼慢咽,并保证摄水量>1 500 ml/d。(3)保证充足的休息与睡眠,以利体力与精力的恢复。
　　2.3 出血的护理
　　(1)保护皮肤黏膜完整,防止碰伤。尽量减少穿刺的机会, 采用静脉留置针,既可保护患者的血管,又减轻患者痛苦及出血机会。禁止针头在皮下反复穿插。(2)嘱患者勿用手挖鼻,鼻腔干燥时,给予无菌石蜡油滴鼻,鼻腔出血,取半卧位,嘱勿将血咽下,前额部冷敷或1∶1 000肾上腺素棉球填塞。如出血不止,可用油纱条填塞鼻腔压迫止血,一般48～72h取出,麻黄素滴鼻液滴鼻,保持鼻部清洁。(3)做好口腔卫生指导,暂禁刷牙,用3%双氧水棉球将口腔内的血痂擦洗干净,再用碘甘油涂齿龈缘。(4)发现消化道出血时,嘱患者暂禁食,卧床限动，保持情绪稳定,密切观察面色、脉搏、血压、柏油样便量并做记录, 生理盐水20ml加凝血酶500U稀释后口服, 3～4次/d，及时与医生联系配血,做好准备。(5)眼底出血时,嘱患者卧床休息,勿揉擦眼球,以防加重出血。(6)颅内出血是威胁患者生命的重要并发症，一旦发生,后果不堪设想,本组2例患者死于颅内出血。保持大便畅通,排便时勿过度用力以免颅内出血。患者表现为、呕吐、烦躁进而意识障碍,颈项强直,肢体瘫痪时,常提示颅内出血, 密切观察患者神志、瞳孔、血压、脉搏及呼吸变化并须立即报告医生同时将患者平卧,头侧一边,保持呼吸道畅通,吸氧,头部置袋,准备好降颅压药物,配合医生积极抢救。
　　2.4 输血的护理
　　除严格查对、严格遵守输血操作常规外,血小板制品应以病人能耐受的速度立即快速输入,输入前应轻轻摇动血袋,使血小板悬起,防止血小板聚集,切忌粗鲁摇动,以防血小板破坏,摇匀时出现云雾状为合格。冷沉淀应用37℃水隔袋溶解后快速输入,水温切忌过高,以防血液中蛋白质成分变性。
　　2.5 预防和控制感染
　　病原菌多来自呼吸道及消化道的细菌,所以应加强口腔、肛门护理,注意皮肤清洁。患者免疫功能低下,化疗时粒细胞减少易感染,不同程度的出血等因素极易造成感染。因此临床护理时注意：(1)严格无菌操作技术，保持病室环境安静清洁, 病室相对无菌, 开窗通风，每日空气紫外线照射消毒2～3次,1：200&84&消毒液擦拭床单位及地面。指导患者戴口罩作自我保护,预防呼吸道感染。(2)患者中性粒细胞1.5&109/L时采取保护性隔离措施,限制陪伴及探视人员,防止交叉感染。(3)保持口腔清洁。预防口腔感染,用5%碳酸氢钠及0.5%甲硝唑交替漱口,每日3～4次;感染时可用制霉菌素片溶液漱口,每日3次;危重者口腔护理每日2次。给患者口服庆大霉素等肠道不易吸收的抗生素,减少内源性感染机会。(4)保持全身皮肤清洁,特别要注意会阴、肛门的清洁,防止肛周脓肿, 每晚睡前及便后给予1：5 000高锰酸钾溶液坐浴20min。(5)高热患者应首先给予物理降温,但要避免乙醇擦浴及引起白细胞减少的退热药物。(7) 动态观察体温，遵医嘱合理应用抗生素。
　　2.6 肝素治疗的护理
　　AML-M3合并DIC时,临床常给予小剂量肝素治疗,护理须注意:(1)单独通路给药或皮下注射,勿与其他药物合用,以防降低效价或产生配伍禁忌,现用现配。(2)控制滴速:一般肝素5 000～10 000U加入5%葡萄糖水500ml中以20～30滴/min的速度以微量泵持续静滴,并严格交接班。(3)观察出血征象有无改善:肝素应用期间,若原有疾病症状改善,高凝状态及出血症状得到纠正,说明肝素剂量合适,若出血症状加重或自发性出血,应考虑肝素过量,须报告医生。(4)熟悉检测指标,掌握对抗药物:肝素滴注过程中,须定时测定凝血时间,以指导用药。如有出血症状加重,应报告医生,并用1∶1比例的鱼精蛋白对抗。
　　3 讨论
　　弥散性血管内凝血(DIC)是常见的临床综合征,其特点是起病急、症状重、死亡率高。DIC不仅是一种消耗性凝血病,而是消耗性凝血出血病,早幼粒细胞中颗粒内含有大量促凝物质,在AML-M3的发病早期及维甲酸、砷剂诱导缓解治疗时,由于大量白血病细胞破坏促凝物质释放,激活凝血系统,导致DIC发生,进而危及患者生命。APL并发DIC的机制是多方面的[4]:(1)白血病细胞产生、释放促凝物质，激活凝血纤溶系统。(2)APL细胞内含大量嗜苯胺兰颗粒，在接受化疗、砷剂、放疗时释放入血，激活凝血纤溶系统。(3)患者淋巴细胞、单核巨噬细胞抗癌免疫反应产生促凝物质，作为凝血因子Ⅶ的受体，激活外源性凝血系统。(4)放、化疗使机体免疫力低下致感染，在重度感染合并内毒素血症，能通过激活Ⅶ因子、补体系统及凝血-纤溶系统导致DIC。(5)单核-巨核系统功能障碍，不能及时处理体内活化的凝血因子和纤维蛋白，诱发了DIC。(6)APL时高白细胞、高低密度脂蛋白和低血小板是诱发DIC的高危因素。(7)治疗相关的促发因素。AML-M3并发DIC较其他类型白血病多,出血是急性DIC最显著的特点,也是其高危因素之一。尽早给予维甲酸、砷剂及化疗，争取APL早日完全缓解以及早期发现DIC配合严密细致的护理,及时提供疾病信息,是控制病情进展,提高AML-M3完全缓解率的有效措施。因此，治疗期间应特别注意与DIC有关各项指标的变化,护理应采取有效的预防措施,一旦发现出血倾向,如皮肤黏膜出血、鼻衄、牙龈出血、头痛、意识障碍、呕吐及消化道出血等症状,应及早处理。如局部止血、止血药物的应用,输注血小板、补充凝血因子与各项对症治疗措施。避免使病情进入严重的DIC期。临床实践证明早期及时诊断,科学、合理、有效的治疗并采取积极的防护,能够提高AML-M3的完全缓解率,延长患者生存期,降低病死率。
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