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试题解析：
试题答案：C
☆☆☆☆☆考点23：呼吸困难的临床常见类型与特点；
1．肺源性呼吸困难
系呼吸系统引起的通气、换气功能障碍。导致缺氧和/或二氧化碳潴留。临床上分为两种类型：
（1）吸气性呼吸困难：特点是吸气费力，重者由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增大，吸气时胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，称&三凹症&。常伴有干咳及高调吸气性喉鸣发生机制是各种原因引起的喉、气管、大支气管的狭窄与梗阻，如急性喉炎、喉水肿、喉痉挛、白喉、喉癌、气管肿瘤气管异物或气管受压（甲状腺肿大、淋巴结肿大或主动脉瘤压迫）等。
（2）呼气性呼吸困难：特点是呼气费力，呼气时间延长而缓慢，常伴有哮鸣音。发生机制是肺泡弹性减弱和/或小支气管狭窄阻塞。常见于支气管哮喘、喘息型慢性支气管炎、慢性阻塞性肺气肿等。
（3）混合性呼吸困难：特点是吸气与呼气均感费力，呼吸频率增快、变浅，常伴有呼吸音减弱或消失，可有病理性呼吸音，发生机制是肺部病变广泛，呼吸面积减少，影响换气功能。常见于重症肺炎、重症肺结核、大片肺不张、大块肺梗死、弥漫性肺间质纤维化、大量胸腔积液和气胸等。
2．心源性呼吸困难
主要由左心和/或右心衰竭引起，两者发生机制不同，左心衰竭所致呼吸困难较为严重。
（1）左心衰竭：发生机制为①肺淤血使气体弥散功能降低；②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢；③肺泡弹性减退，扩绕与收缩能力降低，肺活量减少；④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。
左心衰竭所致呼吸困难的特点是活动时出现或加重，休息时减轻或缓解，仰卧加重，坐位减轻。因坐位时下半身回心血量减少，减轻肺淤血的程度；同时坐位时膈位置降低，运动加强，肺活量可增加10%～30%，因此病情较重病人，常被迫采取端坐呼吸体位。
急性左心衰竭时，常出现阵发性夜间呼吸困难。其发生机制为：①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩，心肌供血减少，降低心功能；②仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重。发作时，病人突感胸闷气急而惊醒，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐消失，重者气喘、发绀、出汗，有哮鸣音，咳粉红色泡沫样痰，两肺底部有湿性簦穆始涌臁４酥趾粑延殖莆脑葱韵＜诟哐剐孕脑嗖　⒐谛牟　⒎缡孕脑喟昴げ　⑿募⊙住⑿募〔〉取
（2）右心衰竭：发生机制为①右心房与上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射地兴奋呼吸中枢；②血氧含量减少，酸性代谢产物增多，刺激呼吸中枢；③淤血性肝肿大、腹水和胸水，使呼吸运动受限。临床上主要见于慢性肺心病。
3．中毒性呼吸困难
在尿毒症、糖尿病酮症酸中毒和肾小管性酸中毒时，血中酸性代谢产物增多，强烈刺激呼吸中枢，出现深而规则的呼吸，可伴有鼾声，称为酸中毒大呼吸（Kussmaul呼吸）。急性感染和急性传染病时，体温升高及毒性代谢产物的影响，刺激呼吸中枢，使呼吸频率增加。某些药物和化学物质中毒如吗啡类、巴比妥类药物、有机磷中毒时，呼吸中枢受抑制，致呼吸变缓慢，可表现呼吸节律异常和Cheyne-Stokes呼吸或Biots呼吸。
4．血源性呼吸困难
重度贫血、高铁血红蛋白血症或硫化血红蛋白血症等，因红细胞携氧量减少，血氧含量降低，致呼吸变快，同时心率加速。大出血或休克时，因缺血与血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加速。
5．神经精神性呼吸困难
重症颅脑患如颅脑外伤、脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿及脑肿瘤等，呼吸中枢因受增高的颅内压和供血减少的刺激，合呼吸变慢而深，并常伴有呼吸节律的异常，如呼吸遏制、双吸气等。癔病患者由于精神或心理因素的影响可有呼吸困难发作，其特点是呼吸浅表而频数，1分钟可达60～100次，并常因通气过度而发生呼吸性碱中毒，出现口周、肢体麻木和手足搐弱。叹息样呼吸患者自述呼吸困难，但并无呼吸困难的客观表现，偶然出现一次深大吸气，伴有叹息样呼气，在叹息之后自觉轻快，属于神经官能症表现。
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?心衰竭是什么症状？
　　心衰：分别 左心衰，右心衰 还有全心衰竭　　左心衰：主要是肺淤血引起.以肺淤血、心排出量降低及器官低灌注临床表现为主。　　.症状　　（1）呼吸困难:①劳力性呼吸困难是左心衰最早出现的症状。　　②端坐呼吸.不能平卧。　　③夜间阵发性呼吸困难，熟睡后突然憋醒，可伴呼吸急促，阵咳，咯泡沫样痰，又称“心源性哮喘”。　　（2）咳嗽,咳痰和咯血:痰常呈白色泡沫状,重者呈粉红色泡沫痰.　　（3）其他 如乏力、疲倦、头昏、心慌、少尿等症状。　　右心衰：　　体循环淤血为主的综合征，包括颈动脉怒张啦　　(1)胃肠道症状：长期胃肠道淤血，可引起食欲不振、腹胀、恶心、呕吐、便秘及上腹疼痛症状。　　(2)肾脏症状：肾脏淤血引起肾功能减退，白天尿少，夜尿增多。可有少量蛋白尿、少数透明或颗粒管型和红细胞。血尿素氮可升高。　　(3)肝区疼痛：肝淤血肿大，肝包膜被扩张，右上腹饱胀不适，肝区疼痛，重者可发生剧痛而误诊为急腹症等疾病。长期肝淤血的慢性心衰，可发生心源性肝硬化。　　(4)呼吸困难：单纯右心衰竭时通常不存在肺淤血，气喘没有左心衰竭明显。在左心衰竭基础上或二尖瓣狭窄发生右心衰竭时，因肺淤血减轻，故呼吸困难较左心衰竭时减轻。　　全心衰竭 就左右心衰竭的症状都有.
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心衰竭一般表现为：心力衰竭有出现水肿状况，但一般首先出现于下肢，右心衰竭主要表现为肢体水肿，而左心衰竭主要表现为呼吸困难。最好就是带去做一下心脏彩超检查。
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  文章来源：贵阳结石病医院   点击：459
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据贵阳结石病医院介绍：根据心衰发生的基本机制可分为收缩功能障碍性心衰和舒张功能障碍性心衰，临床上根据病变的心脏和淤血部位，可分为左心，右心和全心心衰，其中以左心衰开始 较多见，以后继发肺动脉高压，导致右心衰，单纯的右心衰较少见，现...
据贵阳结石病医院介绍：根据心衰发生的基本机制可分为收缩功能障碍性心衰和舒张功能障碍性心衰，临床上根据病变的心脏和淤血部位，可分为左心，右心和全心心衰，其中以左心衰开始 较多见，以后继发肺动脉高压，导致右心衰，单纯的右心衰较少见，现将收缩功能障碍性心衰和舒张功能障碍性心衰的表现，分别予以介绍。
1.左心衰竭症状 左心衰竭的症状，主要表现为肺循环淤血。
(1)疲劳，乏力：平时四肢无力，一般体力活动即感疲劳乏力，是左心衰竭的早期症状。
(2)呼吸困难：是左心衰竭时较早出现和最常见的症状，为肺淤血和肺顺性降低而致肺活量减少的结果，呼吸困难最初仅发生在重体力劳动时，休息后可自行缓解，称为&劳力性呼吸困难&，随着病情的进展，呼吸困难可出现在较轻的体力活动时，劳动力逐渐下降，有的则表现为阵发性夜间呼吸困难，通常入睡并无困难，但在夜间熟睡后，突然胸闷，气急而需被迫坐起，轻者坐起后数分钟可缓解，但有的伴阵咳，咳泡沫痰，若伴有哮喘，可称为心源性哮喘，重者可发展为肺水肿，夜间阵发性呼吸困难的发生机制，可能与平卧时静脉回流增加，膈肌上升，肺活量减少和夜间迷走神经张力增高有关，左心衰竭严重时，患者即使平卧休息也感呼吸困难，被迫取半卧位或坐位，称为端坐呼吸，由于坐位时重力作用，使部分血液转移到身体下垂部位，可减轻肺淤血，且横膈下降又可增加肺活量。
(3)急性肺水肿：急性肺水肿是指血浆渗入到肺间质，随后渗入到肺泡内，影响到气体交换，而引起的呼吸困难，咳嗽，泡沫痰等综合征，由心脏病所致的急性肺水肿，称为&心源性肺水肿&，它是肺水肿中最常见最重要的类型，此处所讨论的均指心源性肺水肿而言，心源性肺水肿的常见病因为急性左心衰竭，可因急性心肌梗死，乳头肌断裂，风湿性心瓣膜病，恶性高血压，急性心肌炎，肥厚型心肌病伴左室流出道梗阻，先天性主动脉瓣下狭窄及严重的快速性心律失常等引起。
(4)咳嗽，咳痰与咯血： 系肺泡和支气管黏膜淤血所致，咳嗽是左心衰竭的主要症状之一，在急性左心衰竭时更为明显，有时为心衰发作前的主要表现，咳嗽多在体力劳动或夜间平卧时加 重，同时可咳出泡沫痰，急性肺水肿时，可咳出大量粉红色泡沫样痰，二尖瓣狭窄，急性肺水肿及肺梗死等均可引起咯血，色鲜红，量多少不定。
(5)其他症状：左心衰竭时可出现发绀，夜尿增多，左肺动脉扩张压迫左喉返神经致声音嘶哑等症状，脑缺氧严重者，可伴有嗜睡，神志错乱等精神症状，严重病例可发生昏迷。
(6)体征：除原有心脏病的体征外，左心衰竭后引起的变化，主要有以下几方面。
①心脏方面体征：左心衰竭时，一般均有心脏扩大，以左心室增大为主，但急性心肌梗死引起的左心衰竭及风心病二尖瓣狭窄引起的左心房衰竭，可无左室扩大，后者仅有左心房扩大，心尖区及其内侧可闻及舒张期奔马律，肺动脉瓣区第二心音亢进，第二心音逆分裂，左室明显扩张时可发生相对性二尖瓣关闭不全而出现心尖区收缩期杂音，左心衰竭时常出现窦性心动过速，严重者可出现快速性室性心律失常，交替脉亦为左心衰竭的早期重要体征之一。
②肺脏方面体征：阵发性夜间呼吸困难者，两肺有较多湿簦⒖晌偶跋艏案簦昂羝忻飨岳眩毙苑嗡资保温际簦艏肮距嘁簦诩渲市苑嗡资保尾课薷墒簦鲇蟹魏粑艏跞酰1/4左心衰竭患者发生胸腔积液(参见右心衰竭)。
2.右心衰竭 症状：
(1)胃肠道症状：长期胃肠道淤血，可引起食欲不振，恶心，呕吐，腹胀，便秘及上腹疼痛症状，个别严重右心衰竭病例，可能发生失蛋白性肠病。
(2)肾脏症状：肾脏淤血引起肾功能减退，可有夜尿增多，多数病人的尿含有少量蛋白，少数透明或颗粒管型和少数红细胞，血浆尿素氮可升高，心衰纠正后，上述改变可恢复正常。
(3)肝区疼痛：肝脏淤血肿大后，右上腹饱胀不适，肝区疼痛，重者可发生剧痛而误诊为急腹症等疾患，长期肝淤血的慢性心衰患者，可造成心源性肝硬化。
(4)呼吸困难：在左心衰竭的基础上，可发生右心衰竭后，因肺淤血减轻，故呼吸困难较左心衰竭时有所减轻，但开始即为右心衰竭者，仍可有不同程度的呼吸困难。
(5)体征：除原有心脏病体征外，右心衰竭后引起的变化，主要有以下几方面：
①心脏体征：②颈静脉充盈与搏动：③肝大与压痛：④下垂性水肿：⑤大多数胸腔积液出现于全心衰竭的患者：⑥腹水：⑦发绀：⑧心包积液：⑨其他表现：
3.全心衰竭 全心衰竭则同时具有左，右心衰竭的表现。
贵阳结石病医院国内著名心血管内科专家坐诊
刘 宏珍，教授、主任医师、硕士研究生导师原省医心内科主任。贵阳结石病医院心血管内科主任，毕业于贵阳医学院，曾任省人民医院心内科临床内科主任，从事心血 管内科疾病临床工作近45年，是著名的心血管病专家，对心力衰竭、心律失常、心肌炎、心肌病、脑血管病变等心血管的常见病、多发病、急重病均有丰富的临床 经验及独到见解，深受病人的信任和爱戴。多年来，共发表核心期刊、重点期刊论文40余篇，获多项省级医疗科研奖。
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　　呼吸困难(dyspnea)是指患者主观感到空气不足、呼吸费力，客观上表现呼吸运动用力，严重时可出现张口呼吸、鼻翼扇动、端坐呼吸、甚至发绀、呼吸辅助肌参与呼吸运动，并且可有呼吸频率、深度、节律的改变。
　　【病因】
　　引起呼吸困难的原因繁多，主要为呼吸系统和心血管系统疾病。
　　1.呼吸系统疾病 常见于①气道阻塞：如喉、气管、支气管的炎症、水肿、肿瘤或异物所致的狭窄或阻塞及支气管哮喘、慢性阻塞性肺疾病等;②肺部疾病：如肺炎、肺脓肿、肺结核、肺不张、肺淤血、肺水肿、弥漫性肺间质疾病、细支气管肺泡癌等;③胸壁、胸廓、胸膜腔疾病：如胸壁炎症、严重胸廓畸形、胸腔积液、自发性气胸、广泛胸膜粘连、结核、外伤等;④神经肌肉疾病：如脊髓灰质炎病变累及颈髓、急性多发性神经根神经炎和重症肌无力累及呼吸肌，药物导致呼吸肌麻痹等;⑤膈运动障碍：如膈麻痹、大量腹腔积液、腹腔巨大肿瘤、胃扩张和妊娠末期。
　　2.循环系统疾病 常见于各种原因所致的左心和或右心衰竭、心包压塞、肺栓塞和原发性肺动脉高压等。
　　3.中毒系各种中毒所致，如糖尿病酮症酸中毒、吗啡类药物中毒、有机磷杀虫药中毒、氢化物中毒、亚硝酸盐中毒和急性一氧化碳中毒等。
　　4.神经精神性疾病 如脑出血、脑外伤、脑肿瘤、脑炎、脑膜炎、脑脓肿等颅脑疾病引起呼吸中枢功能障碍和精神因素所致的呼吸困难，如癔症等。
　　5.血液病常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症等。
　　【发生机制及临床表现】
　　根据发生机制及临床表现特点，将呼吸困难归纳分为以下五种类型。
　　1.肺源性呼吸困难肺源性呼吸困难主要是呼吸系统疾病引起的通气、换气功能障碍导致缺氧和(或)二氧化碳潴留引起。临床上常分为三种类型：
　　(1)吸气性呼吸困难：主要特点表现为吸气显著费力，严重者吸气时可见“三凹征”(three depression sign)，表现为胸骨上窝、锁骨上窝和肋间隙明显凹陷，此时亦可伴有干咳及高调吸气性喉鸣。三凹征的出现主要是由于呼吸肌极度用力，胸腔负压增加所致。常见于喉部、气管、大支气管的狭窄与阻塞。
　　(2)呼气性呼吸困难：主要特点表现为呼气费力、呼气缓慢、呼吸时间明显延长，常伴有呼气期哮呜音。主要是由于肺泡弹性减弱和(或)小支气管的痉挛或炎症所致。常见于慢性支气管炎(喘息型)、慢性阻塞性肺气肿、支气管哮喘、弥漫性泛细支气管炎等。
　　(3)混合性呼吸困难：主要特点表现为吸气期及呼气期均感呼吸费力、，呼吸频率增快、深度变浅，可伴有呼吸音异常或病理性呼吸音。主要是由于肺或胸膜腔病变使肺呼吸面积减少导致换气功能障碍所致。常见于重症肺炎、重症肺结核、大面积肺栓塞(梗死)、弥漫性肺间质疾病、大量胸腔积液、气胸、广泛性胸膜增厚等。
　　2.心源性呼吸困难 主要是由于左心和(或)右心衰竭引起，尤其是左心衰竭时呼吸困难更为严重。
　　左心衰竭发生的主要原因是肺淤血和肺泡弹性降低。其机制为：①肺淤血，使气体弥散功能降低;②肺泡张力增高，刺激牵张感受器，通过迷走神经反射兴奋呼吸中枢;③肺泡弹性减退，使肺活量减少;④肺循环压力升高对呼吸中枢的反射性刺激。
　　左心衰竭引起的呼吸困难特点为：①有引起左心衰竭的基础病因，如风湿性心脏病、高血压心脏病、冠状动脉硬化性心脏病等;②呈混合性呼吸困难，活动时呼吸困难出现或加重，休息时减轻或消失，卧位明显，坐位或立位时减轻，故而当病人病情较重时，往往被迫采取半坐位或端坐体位呼吸(orthopnea);③两肺底部或全肺出现湿哕音;④应用强心剂、利尿剂和血管扩张剂改善左心功能后呼吸困难症状随之好转。
　　急性左心衰竭时，常可出现夜间阵发性呼吸困难，表现为夜间睡眠中突感胸闷气急，被迫坐起，惊恐不安。轻者数分钟至数十分钟后症状逐渐减轻、消失;重者可见端坐呼吸、面色发绀、大汗、有哮鸣音，咳浆液性粉红色泡沫痰，两肺底有较多湿性哕音，心率加快，可有奔马律。此种呼吸困难称“心源性哮喘”(cardiac asthma)。左心衰竭发生机制为：①睡眠时迷走神经兴奋性增高，冠状动脉收缩、心肌供血减少，心功能降低;②小支气管收缩，肺泡通气量减少;③仰卧位时肺活量减少，下半身静脉回心血量增多，致肺淤血加重;④呼吸中枢敏感性降低，对肺淤血引起的轻度缺氧反应迟钝，当淤血加重，缺氧明显时，才刺激呼吸中枢作出应答反应。
　　右心衰竭严重时也可引起呼吸困难，但程度较左心衰竭轻，其主要原因为体循环淤血所致。其发生机制为：①右心房和上腔静脉压升高，刺激压力感受器反射性地兴奋呼吸中枢;②血氧含量减少，乳酸、丙酮酸等代谢产物增加，刺激呼吸中枢;③淤血性肝大、腹腔积液和胸腔积液，使呼吸运动受限，肺交换面积减少。临床上主要见于慢性肺源性心脏病、某些先天性心脏病或由左心衰竭发展而来。另外，也可见于各种原因所致的急性或慢性心包积液。其发生呼吸困难的主要机制是大量心包渗液致心包压塞或心包纤维性增厚、钙化、缩窄，使心脏舒张受限，引起体循环静脉淤血所致。
　　3.中毒性呼吸困难 代谢性酸中毒可导致血中代谢产物增多，刺激颈动脉窦、主动脉体化学受体或直接兴奋刺激呼吸中枢引起呼吸困难。其主要表现为：①有引起代谢性酸中毒的基础病因，如尿毒症、糖尿病酮症等;②出现深长而规则的呼吸，可伴有鼾音，称为酸中毒大呼吸(KlJ.ssmaul呼吸)。
　　某些药物如吗啡类、巴比妥类等中枢抑制药物和有机磷杀虫药中毒时，可抑制呼吸中枢引起呼吸困难。其主要特点为：①有药物或化学物质中毒史;②呼吸缓慢、变浅伴有呼吸节律异常的改变如cheyne―Stokes呼吸(潮式呼吸)或Biots呼吸(间停呼吸)。
　　化学毒物中毒可导致机体缺氧引起呼吸困难，常见于一氧化碳中毒、亚硝酸盐和苯胺类中毒、氢化物中毒。其发生机制分别为：一氧化碳中毒时，吸入的Co与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，失去携带氧的能力导致缺氧而产生呼吸困难;亚硝酸盐和苯胺类中毒时，使血红蛋白变为高铁血红蛋白失去携带氧的能力导致缺氧;氢化物中毒时，氢离子抑制细胞色素氧化酶的活性，影响细胞呼吸作用，导致组织缺氧引起呼吸困难，严重时引起脑水肿抑制呼吸中枢。
　　4.神经精神性呼吸困难 神经性呼吸困难主要是由于呼吸中枢受增高的颅内压和供血减少的刺激，使呼吸变为慢而深，并常伴有呼吸节律的改变，如双吸气(抽泣样呼吸)、呼吸遏制(吸气突然停止)等。临床上常见于重症颅脑疾患，如脑出血、脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤及脑肿瘤等。
　　精神性呼吸困难主要表现为呼吸频率快而浅，伴有叹息样呼吸或出现手足搐搦。临床上常见于癔症患者，病人可突然发生呼吸困难。其发生机制多为过度通气而发生呼吸性碱中毒所致，严重时也可出现意识障碍。
　　5.血源性呼吸困难 多由红细胞携氧量减少，血氧含量降低所致。表现为呼吸浅，心率快。临床常见于重度贫血、高铁血红蛋白血症、硫化血红蛋白血症。除此以外，大出血或休克时，因缺氧和血压下降，刺激呼吸中枢，也可使呼吸加快。
　　【伴随症状】
　　1.发作性呼吸困难伴哮鸣音 多见于支气管哮喘、心源性哮喘;突发性重度呼吸困难见于急性喉水肿、气管异物、大面积肺栓塞、自发性气胸等。
　　2.呼吸困难伴发热 多见于肺炎、肺脓肿、肺结核、胸膜炎、急性心包炎等。
　　3.呼吸困难伴一侧胸痛 见于大叶性肺炎、急性渗出性胸膜炎、肺栓塞、自发性气胸、急性心肌梗死、支气管肺癌等。
　　4.呼吸困难伴咳嗽、咳痰 见于慢性支气管炎、阻塞性肺气肿继发肺部感染、支气管扩张、肺脓肿等;伴大量泡沫痰可见于有机磷中毒;伴粉红色泡沫痰见于急性左心衰竭。
　　5.呼吸困难伴意识障碍 见于脑出血、脑膜炎、糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、肺性脑病、急性中毒、休克型肺炎等。
　　【问诊要点】
　　1.呼吸困难发生的诱因 包括有无引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病病史和有无药物、毒物摄入史及头痛、意识障碍、颅脑外伤史。
　　2.呼吸困难发生的快与慢 询问起病是突然发生、缓慢发生、还是渐进发生或者有明显的时间性。
　　3.呼吸困难与活动、体位的关系 如左心衰竭引起的呼吸困难。
　　4.伴随症状如发热、咳嗽、咳痰、咯血、胸痛等。
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