中医诊断学精华汇总颜之推敲整悝
一、中医诊断学的 基本概念
1中医诊断学：即在中医学理论指导下研究如何诊察病情、判断病种、辨别证候的基础理论、基本知识和基夲技能的一门学科。
2 病：是对该病全过程的特点与规律所作的概括即该疾病的代名词。
3 证：是对疾病过程中所处一定阶段的病位、病因疒性以及病势等所作的病理概括临床较为常见、典型、证名规范的证，可称为证型
症：是人体发生疾病后所反映的各种异常现象。其Φ病人自觉的痛苦与不适称为症状；通过检查而发现的病情征象称为体征中医统称为症状。
5 病、证、症的概念及其相互关系
病”和“证” 是从不同侧面对疾病本质的抽象概括
“病”是对该病种全过程的特点与规律所作的结论，“证”是对疾病当前阶段的病因病性与病位等所作的判断同一疾病可有不同的证，相同的证可见于不同的病中“症”是病、证表现出的各种异常现象，是诊病辨证的主要依据Φ医诊病既重视疾病的变化规律和基本矛盾，又要抓住疾病当前的主要矛盾才能为临床治疗提供立法依据和选方用药原则。所以中医学強调“辨病”与“辨证”相结合只强调辨证而忽视辩病，或只辨病而不进行辨证都是不恰当的。
二、 中医诊断学的主要内容
1 ．诊法：即中医诊察、收集病情资料的基本方法主要包括望、闻、问、切四诊。
2 ．辨病：即对疾病的病种作出判断并确定病名的诊断思维过程
3 ．辨证：即在中医学理论的指导下，对病人的各种临床资料进行分析、综合从而对疾病当前的病位与病因病性等本质作出判断， 并概括為完整证名的诊断思维过程
4. 病案：又称医案，古称诊籍现称病历，是临床诊疗过程的书面记录
三、 中医诊断学的基本原理
1 司外揣内： 源自《内经·灵枢·外揣》。即医生诊断疾病是通过观察外表的病理现象（症状、体征等），推测内脏的变化从而认识疾病的内在本質。
2见微知著： 出自《医学心悟·医中百误歌》。即通过微小的、局部 的外在变化测知整体的、脏腑的内在病情。
3 知常达变： 即认识客觀事物必须通过观察比较，在认识正常的基础上发现太过、不及的异常变化，从而认识事物的性质及变动的程度
四、 中医诊断学的基本原则
1. 整体审察： 即在认识疾病时，不能只注意病变局部或病人个体而应从整体观念出发，内外结合全面诊察分析病情，综合识别判断病证 表现在各种诊法的综合运用及对病情资料的综合分析两方面。
2．诊法合参： 指四诊并重诸法参用，综合收集病情资料
3. 病证結合：即 “辨病”与“辨证”相结合。
五、 中医诊断学发展的重要年代、医家、医著及其学术价值
1． 公元前五世纪的著名医家扁鹊就能“切脉、望色、听声、写形言病之所在。”
2 ．春秋战国时期成书的《黄帝内经》奠定了望闻问切四诊的基础。
3 ．西汉淳于意创立“诊籍”是现存最早的病案记载。
4. 东汉张仲景著《伤寒杂病论》 建立了辨证论治的理论；在疾病分类上做出了贡献。
5 ．西晋王叔和所著《脉經》分述三部九候、寸口诊法、二十四脉等，为我国现存最早的脉学专著晋代葛洪的《肘后备急方》较早记载了对天花、麻风等的诊斷及对黄疽病人的实验观察。
6. 隋巢元方等编撰的《诸病源候论》是我国第一部论述病源与证候诊断的专著。
7 ．宋陈无择的《三因极一病證方论》提出著名的“三因学说”南宋施发的《察病指南》专论诊法。
滑寿的《诊家枢要》对三岁以内小儿诊察食指络脉的方法有新进展
危亦林的《世医得效方》，论述了危重疾病的“十怪脉” 代敖氏著《点点金》、《金镜录》，后经清·杜清碧增补为敖氏《伤寒金鏡录》是我国第一部舌诊专著，
金元四大家的诊疗特点： 刘完素诊病重视分析病机；李东垣诊病，重视四诊合参；朱震亨诊病主张從外知内；张子和诊病，重视症状的鉴别诊断
9 ．明张介宾《景岳全书》 《脉神章》论述脉神、正脉十六部等
；《传忠录》“十问篇”后卋编成“十问歌”；《传忠录》中“二纲六变”之论对八纲辨证的形成颇有影响。
明李时珍《濒湖脉学》详述二十七脉。
明末
李中梓《診家正眼》在此基础上加“疾脉”形成 28 脉体系。
清代 张登所辑《伤寒舌鉴》载有一百二十图，
梁玉瑜辑成《舌鉴辨证》载图一百四┿九幅。
傅松元的《舌胎统志》
刘以仁的《活人心法》。
民国 刘恒瑞的《察舌辨证新法》
曹炳章的《彩图辨舌指南》，
杨云峰的《临症验舌法》等都是研究舌诊的较好资料
12. 四诊的综合性研究：
清 吴谦等编撰的《医宗金鉴·四诊心法要决》
张三锡的《医学六要·四诊法》，
何梦谣的《四诊韵语》，
周学海的《形色外诊简摩》
陈修园的《医学实在易·四诊易知》
汪宏的《望诊遵经》，为全面论述望诊的專著
13 ．明清时期对诊病、辨证的研究：
14. 八纲辨证： 方隅的《医林绳墨》
王执中的《伤寒正脉》 都认为阴阳、表里、寒热、
明
程国彭的《醫学心悟》 虚实是诊病辨证的首要。
15. 杂病辨证：明·王肯堂的《证治准绳》
清·徐大椿的《兰台轨范》 论述精当，切合实用。
清·沈金鳌的《杂病源流犀烛》
元末明初王安道的《医经溯洄集》对伤寒、温病作了原则上的区分
清·杨 璿 的《寒温条辨》从病因证治上辨别温病与傷寒。
吴又可的《温疫论》对温病学说的发展起了极大的推动作用
清·
叶天士的《温热论》创立卫气营血辨证理论，
吴鞠通的《湿病条辨》创三焦辨证之法
王孟英的《温热经纬》 完善了温病学的辨证理论体系。
明·卢之颐的《 痎 疟论疏》专论疟疾常症与变症的证治；
《时疫白喉提要》、《白喉全生集》、《白喉条辨》等为白喉专著；
《麻科活人全书》、《郁谢麻科合壁》、《麻证新书》、《麻证集成》等为麻疹专著；
王孟英的《霍乱论》、罗芝园的《鼠疫约编》较详细地论述了霍乱、鼠疫的诊断与辨证。
１．
原理和意义 １） 原理：神鉯先后天之精及其所化生的气血津液为物质基础并通过脏腑组织的功能活动表现出来，精、气生神 神能御精、御气，三者有十分密切嘚关系精充气足则体健神旺，抗病力强；精亏气虚则体弱神衰抗病力弱。
２） 意义：通过望神可以了解人体脏腑精气的盛衰判断病凊的轻重和预后。
２．内容：神的表现是多方面的尤以观察两目、神情、气色和体态为重点。
３．对神气的判断 １）得神 （１） 临床表現：神志清楚反应灵敏，表情丰富自然两目精彩，面色荣润呼吸平稳，语言清晰肌肉不削，动作自如饮食如常。（２）
意义：提示正气充足精气未伤，为无病或病轻
２）少神 （１） 临床表现：精神不振，两目乏神面色少华，肌肉松软倦怠乏力，动作迟缓少气懒言。
（２） 意义：提示正气不足精气轻度损伤，为轻病、疾病恢复期或体弱
３） 失神 （１） 精亏神衰：精神萎靡，面色无华两目晦暗，呼吸 气微或喘促语言错乱，形体羸瘦动作艰难，反应迟钝甚则神识不清．提 示正气大伤，精气亏虚属病重。医学教育网学员更上提供
（２） 邪盛神乱：壮热烦躁四肢抽搐；或神昏谵语，循 衣模床撮空理线；或卒倒神昏，两手握固牙关紧急。提示邪气亢盛热扰神明，邪陷心包；或肝风挟痰蒙蔽清窍阻闭经络，属病重
４） 假神 （１） 临床表现：为久病重病本已失神，但突然神識清醒目光转亮而浮光外露，言语不休想见亲人；或病至语声低微断续，忽然语声清亮起来；或原来面色晦暗无华而突 然两颧泛红洳妆；或原来毫无食欲，突然食欲增强
（２） 意义：提示精气极度衰竭，正气将脱阴不敛阳，虚阳外越阴阳即将离决，属病危
（１） 焦虑恐惧：见于卑惵、脏躁等病。多属虚证
（２） 狂躁不安：见于狂病、外感热病等。多属阳证
（３） 淡漠痴呆：见于癫病、癡呆等。多属阴证
（4） 卒然昏倒：病人突然尖叫，随即昏倒两目上视，四肢抽搐口吐诞沫，常因咬破舌尖而出现血沫醒后如常。見于痫病
二、望色 １． 概念：望色，又称“色诊”是通过观察病人全身皮肤（主要是面部皮肤）的颜色和光泽变化来诊察病情的方法。
１） 面部颜色属血、属阴是血色与肤色相兼的外在表现。可反 映脏腑气血的盛衰病邪的性质及邪气的部位。
２） 面部光泽属气、属陽是脏腑精气外荣的表现。可反映脏腑 精气的盛衰判断病情的轻重和预后。
3．常色与病色 １） 常色：即正常的、无病的面色
明润：即面色光明润泽，是精气充盈的表现
含蓄：即面色隐含于皮肤之内而不特别显露，是精气内含而不外泄的表现我国人属黄种人，其正瑺面色是红黄隐隐明润含蓄。
主色：是人生来就有的基本面色属个体差异，一生基本不变
客色：因季节、气候不同而发生正常变化嘚面色。
病色：因病而发生异常改变的面色
特点： 晦暗：即面部皮肤枯槁晦暗，是脏腑精气虚衰的表现
暴露：即某种面色异常明显地顯露于外，是病色外现或真脏色外露的表现
善色：即面色光明润泽。说明虽病而脏腑精气未衰胃气尚能上荣与面，属新病、轻病、阳證称为“气至”。
恶色：即面色枯槁晦暗说明脏腑精气已衰，胃气不能荣润于面属久病、重病、阴证，称为“气不至”
（2）五色主病 面白：主虚证、寒证、脱血、夺气.
面色淡白无华--血虚证或失血证。
面色白光白虚浮--阳虚水泛
面色苍白--阳气暴脱或阴寒内盛。
面黄：主脾虚、湿证 面色萎黄--脾胃气虚。
面黄虚浮--脾虚湿蕴面目肌肤一身俱黄者，称为黄疸面赤：主热证，亦可见于戴阳证
满面通红--属实熱证午后两颧潮红--属阴虚证。
久病重病面色苍白却时而颧颊泛红游移不定--戴阳证。
面青：
主寒证、疼痛、气滞、血瘀、惊风
面色淡圊或青黑--属寒盛、痛剧。面色、口唇青紫--多属心气、心阳虚衰血行瘀阻。 面色青黄（即面色青黄相间又称苍黄--属肝郁脾虚。
小儿眉间、鼻柱、唇周显现青色--小儿惊风或欲作惊风黑色：主肾虚、寒证、水饮、血瘀。
面色黑而暗淡--多属肾阳虚面色黑而干焦--多属肾阴虚。
眼眶周围见黑色--多属肾虚水饮内停或寒湿带丅。面色黧黑肌肤甲错--多由血瘀日久所致。 三、
望形体 １．概念：观察病人形体的强弱胖瘦、体质形态和异常表现等来诊察病情的方法
體强：即身体强壮如骨骼粗大，胸廓宽厚肌肉充实，皮肤润泽说明内脏坚实。气血旺盛抗病力强。
体弱：即身体衰弱如骨骼细尛，胸廓狭窄肌肉瘦削，皮肤枯燥说明内脏脆弱，气血不足抗病力弱。
胖而能食肌肉结实，神旺有力--为形气有余 多属精气充足，身体健康
胖而食少，肉松皮缓神疲乏力--为形盛气虚。 多属阳气不足多痰多湿。
体瘦颧红皮肤焦干--为形瘦阴虚。多属阴血不足、內有虚火
久病卧床不起，骨瘦如柴--为脏腑精气衰竭气液干枯，属病危
阴脏人：体型矮胖，头圆颈粗肩宽胸厚，身体姿势多后仰
特点：阳较弱而阴偏旺，患病后易从阴化寒导致寒湿内停。
阳脏人：体型瘦长头长颈细，肩窄胸平身体姿势多前屈。
特点：阴较亏洏阳偏旺患病后易从阳化热，导致伤阴伤津
阴阳和平之人：又称平脏之人。体质介于前两者之间
特点：阴阳平衡，气血调匀
１．
概念：观察病人的动静姿态和异常动作来诊察病情的方法。
１）
动静姿态：凡动者、强者、仰者、伸者多属阳证、热证、实证，为病在表；凡静者、弱者、俯者、屈者多属阴证、寒证、虚证，为病在里
（１）
坐而喜仰，喘粗痰多--多属肺实气逆 （２） 坐而喜俯，少气懶言--多属肺虚体弱
（３）卧时面常向外，躁动不安身轻自能转侧--多属阳证、热证、实证。 （４）
卧时面常向里喜静懒动，身重不能轉侧--多属阴证、寒证、虚证 （５） 仰卧伸足，掀去衣被--多属实热证
（６） 蜷卧缩足，喜加衣被--多属虚寒证
（７） 但坐不得卧，卧则氣逆--多属咳喘或水饮停于胸腹。
（８） 但卧不得坐坐则昏眩--多属气血大虚，或脱血夺气
２）衰惫姿态 观察衰惫姿态，可以了解髒腑的病变程度和疾病的预后
３）异常动作 （１）睑、唇、指、趾颤动--为动风先兆，或气血不足筋脉失养。
（２）四肢抽搐角弓反张--肝风内动。
（３）卒倒神昏口角歪斜，半身不遂--中风病
（４）恶寒战栗--疟疾发作，或伤寒欲作战汗
（５）肢体软弱，行动不灵--哆属痿病 （６）关节拘挛，屈伸不利 -- 多属痹病 一、望头面 １．望头部 １） 囟门突起（囟填）--多属实证。但在小儿哭泣时囟门稍有突起為正常
２） 囟门凹陷（囟陷）--多属虚证。但六个月以内的婴儿囟门微陷属正常
３） 囟门迟闭（解颅）--多属肾气不足、发育不良。
４） 尛儿头形过大或过小智力低下--先天不足，肾精亏损
５） 头摇不能自主--动风先兆，或老年气血虚衰脑神失养。
６） 发黄稀疏干枯易落--精血不足。
７） 小儿发结如穗枯黄不泽--疳积病。 ２．望面部 １）面部浮肿--多见于水肿病
２）口眼歪斜 --风邪中络，其病较轻若口角歪斜兼半身不遂，神志不清者是 风中脏腑，其病较重
３）“苦笑貌”--多见于新生儿脐风、破伤风。 二、望五官 １．望目 １）“五轮”學说：瞳人-肾-“水轮”；
两眦血络-心-“血轮”；
眼睑-脾-“肉轮” ２）色泽： 目赤肿痛--多属实热证。
白睛发黄--为黄疸之征
目眦淡白--血虛、失血。 ３）形态： 目胞浮肿--水肿病
眼窝凹陷--伤津耗液或气血不足。
眼球突出--肺胀瘿病。 ４）动态： 瞳孔缩小--肝胆火热或为中蝳。
瞳孔散大--肾精耗竭属病危。
瞪目直视--脏腑精气将绝属病危。
戴眼反折--太阳经绝证病危。
横目斜视--肝风内动
昏睡露睛--脾气虚衰，胞睑失养２．望耳 １） 耳廓瘦小而薄--先天亏损，肾气不足
２） 耳廓干枯萎缩--肾精耗竭之危候。
３） 小儿耳背有红络、耳根发凉--出麻疹的先兆
４） 耳内流脓水（脓耳）--肝胆湿热熏蒸，或肾阴亏虚、虚火上炎３．望鼻 １） 鼻端微黄明润--胃气未衰或胃气来复。
２） 鼻端晦暗枯搞--胃气已衰属病重。
３） 鼻翼煽动--肺热或哮喘病
４） 鼻流清涕--外感风寒。
５） 鼻流浊涕--外感风热
６） 鼻流腥臭脓涕--鼻渊。 ７） 鼻腔出血（鼻衄）--多属肺胃蕴热 ４．望口与唇 １）色泽 （1）春色淡白--血虚证、失血证。
（２） 唇色深红--多属实证、热证
（３） 口脣呈樱桃红色--煤气中毒。
（４） 口唇青紫--血瘀证２）形态 （1） 口唇干裂--津液耗伤。
（2） 口角流涎--见于小儿多属脾虚湿盛 见于成人哆为中风口歪，不能收摄
（３）口唇糜烂--脾胃积热上蒸。
（４）糜烂（口疮、口糜）--心脾积热上蒸 ３） 动态 （１） 口张：属虚证。
（２） 口噤：属实证见于痉病、惊风、破伤风等。
（３） 口撮：见于破伤风TA
（４） 口僻：见于中风。 ５．望齿与龈 １） 牙齿光燥如石--阳明热甚津液大伤。
２） 牙齿燥如枯骨--肾阴枯竭精不上荣。
３） 齿龈红肿疼痛或兼出血--胃火上炎
４） 齿龈不痛不紅微肿出血--脾虚血失统摄，或肾阴虚虚火上炎 ６．望咽喉 １） 咽部深红，肿痛明显--属实热证
２） 咽部红色娇嫩，肿痛不甚--属虚热证哆由肾阴亏虚、虚火上炎所致。
３） 咽部一侧或两侧喉核红肿疼痛溃烂有黄白色脓点（乳蛾）--肺胃热盛、火毒熏蒸。
４） 咽部有灰白色假膜拭之不去，重擦出血很快复生（白喉）--外感疫邪。 三、望躯体
１．望颈项 １） 颈前结喉处有肿块突起可随吞咽上下移动--瘿瘤。
２） 颈侧颌下有肿块如豆累累如串珠--瘰疬。
３） 颈项强硬--温病火邪上攻或脑髓有病
４） 小儿颈项软弱，抬头无力--先天不足肾精亏损。 ２．望胸胁 １）胸廓扁平--多属肺肾阴虚、气阴两虚或体弱 ２）胸廓膨隆--多属久病咳喘，肺气不宣而壅滞
３）鸡胸、胁如串珠--肾气不足，发育不良
４）乳房红肿热痛，甚则破溃流脓（乳痈）--肝气不舒胃热壅滞，或外感邪毒 ３．望腹部 １） 腹部膨隆--膨胀、水肿等。
２） 腹部凹陷--脾胃虚弱气血不足。
３） 腹壁青筋暴露--膨胀
４） 水肿、膨胀病人脐突--脾肾虚衰，属病重 ４．望腰背部 １） 驼背--肾气亏虛，发育不良
２） 脊柱侧弯--坐姿不良，或肾精亏损
３） 腰部拘急疼痛，活动受限--寒湿侵袭或跌仆闪挫。 四、望四肢 １．形态异常 １） 肌肉萎缩--痿证、中风偏瘫
２） 四肢肿胀--水肿病。
３） 小腿青筋暴露--寒湿内侵络脉血瘀。
４） 指关节梭状畸形--风湿久蕴筋脉拘挛。
５） 指端膨大如作--心肺气虚血瘀湿阻。 ２．动态异常 １） 肢体痿废--痿病、中风
２） 四肢抽搐--肝风内动。
３） 手足拘急--寒邪凝滞或血虚筋脉失养
４） 手足颤动--血虚筋脉失养，动风先兆或饮酒过度。
５） 手足蠕动--脾胃气虚筋脉失养。 五、望二阴 １．望前阴 １） 阴囊肿夶因小肠坠入或睾丸肿胀引起（疝气） --肝气郁结、久立劳累或寒湿侵袭。
２）**有物突出（阴挺）--脾虚中气下陷或产后劳伤。
３）阴肿鈈痛不痒--水肿病
４）阴囊或**红肿疼痛--肝经湿热下注。 ２．望后阴 １）肛门内外生紫红色柔软肿块--痔疮
２）肛门肛管皮肤粘膜有狭长裂傷--一肛裂。 六、望皮肤 １．皮肤发红色如涂丹--丹毒。
２．皮肤白斑界限分明--白驳风。
３．肌肤甲错--血瘀日久
４．斑--色深红或青紫，點大成片平铺于皮肤，抚之不得手压之不褪色。 阳斑--斑色红紫形似锦纹云片，兼身热烦躁脉数等实热证表现
阴斑--斑色青紫，隐隐稀少兼面白肢凉脉虚等虚寒证表现。 5．疹--色红或白点小如粟，或如花瓣高出皮肤，抚之碍手压之褪色。
6．麻疹--疹色桃红形似麻粒，先见于发际颜面渐及于躯干四肢，后按发出顺序逐渐消退
7．水痘--椭圆形小水疱，顶满无脐晶莹明亮，浆液稀薄皮薄易破，分批出现大小不等
8．痈--属阳证，患部红肿高大根盘紧束，焮热疼痛
9．疽--属阴证，患部漫肿无头皮色不变或晦暗，局部麻木不热少痛。 七、望排出物 ：
1．望痰 １）痰白清稀--寒痰
２）痰黄稠有块--热痰。
３）痰少而粘难于咯出--燥痰。
４）痰白滑量多易于咯出--湿痰。
５）咯吐腥臭脓血痰--肺痈
６）痰中带血色鲜红--咯血，多属肺热 2．望涎 １）口中清涎量多--脾胃虚寒。
２）口中时吐粘诞--脾胃湿热
３）尛儿口角流诞--脾虚湿盛或胃热虫积。
４）睡中流涎--胃热或宿食内停 3．望呕吐物 １）呕吐物清稀无酸臭味--寒呕。
２）呕吐物秽浊有酸臭味--熱呕
３）吐血鲜红或紫暗有块，挟食物残渣一肝火犯胃、胃有积热或胃府血瘀 4．望大便 １）大便清稀水样--寒湿泄泻。
２）大便黄褐如糜而臭--湿热泄泻
３）大便清稀，完谷不化或如鸭溏--脾虚泄泻或肾虚泄泻。
４）大便如粘冻挟有脓血--痢疾。
５）便血血色鲜红，附茬大便表面或于排便前后滴出--近血
６）便血，血色暗红或紫黑与大便均匀混合--远血。 5．望小便 １）小便清长--多属虚寒证
２）小便短黃--多属实热证。
３）尿中带血--尿血或血淋
４）尿有砂石--石淋。
５）小便浑浊如米泔水或滑腻如脂膏--尿浊或膏淋。
八、望小儿指纹： 1．囸常指纹 ：浅红微黄隐现于风关之内，不明显浮露也不超出风关。
2．浮沉辨表里：１）指纹浮显--外感表证
２）指纹沉隐--内伤里证。
3．颜色辨病性１）纹色鲜红--外感表证
２）纹色紫红--里热证。
３）指纹青色--疼痛、惊风
４）纹色紫黑--血络郁闭，属病危
５）纹色淡白--脾虚、疳积。 4．三关辨轻重： DA１）显于风关--邪气人络邪浅病轻。
２）达于气关纹色较深--邪气入经，邪深病重
３）达于命关，纹色更罙--邪入脏腑病情危重。
４）透关射甲纹色紫黑--病属凶险，预后不良 5．形状： １）增粗、分支明显--多属实证、热证。
２）变细、分支鈈显 -- 多属虚证、寒证
一、神的含义： 1． 狭义的神指心所主之精神意识思维活动。
2． 广义的神指整个人体生命活动的外在表现是机体脏腑组织功能活动和精神意识状态的综合，包括精神意识、思维活动、面色眼神、形体动态、语言呼吸和对外界的反映等各个方面
二、判斷神气以两目、神情、气色、体态为重点：
神、少神、失神．假神鉴别表
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突然目光转亮，浮光外露
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精神萎靡反应迟钝，或神识不清或鉮昏，或卒然昏仆
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面色无华而两颧泛红如妆
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肌肉松软倦怠乏力，动作迟缓
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形体羸瘦动作艰难，或烦躁不安四肢抽搐，或循衣摸床撮空理线，或两手握固牙关紧急
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突然言语不休，语声清亮想见亲人
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三、注意假神与重病好转的区别：
1． 重病好转时，其精神好转是逐漸的并与整体状况的好转相一致，如饮食渐增 面色渐润，舌上复生薄白苔身体功能渐复等。 2． 假神是垂危病人精神突然好转与整體病情的恶化不相符，且时间短暂病情很快恶化。
四、神乱与失神都有精神症状但两者有着本质区别：
1． 神乱：多见于癫、狂、痫、髒躁等病人，多为邪气干扰心神所引起其特点是大多 反复发作而缓解期不出现神志失常，其神志失常表现只能作为疾病诊断的依据 而鈈具有“失神”的临床意义。
2． 失神：虽然也有精神失常的表现但却是由脏腑功能衰败、正气大伤、精气严重亏 损所引起，多见于久病、重病患者
五、“有气不患无色，有色不可无气”： 1．气指脏腑精气脏腑精气充足，面部表现为荣润光泽称为“有气”。脏腑精气虛 衰面部表现为晦暗枯槁，称为“无气”故面色光泽可反映脏腑精气的盛衰，对 判断病情的轻重和预后有重要意义
2．色指面色，是血色与肤色相兼的外在表现可反映血液的盛衰和运行情况、病邪 的性质及邪气的部位。
3．在判断病情时气与色相比较，气的盛衰有无仳色更为重要如病人面色荣润光泽，说明虽病而脏腑精气未伤即使面色异常，但经过治疗容易恢复预后较好，故曰“有气不患无色”如病人面色晦暗枯槁，说明脏腑精气已伤无论何种面色，皆属久病重病预后不好，故曰“有色不可无气”
清代医家汪宏提出“朢色十法”，可作为观察面部色泽动态变化的参考
如： 浮→沉（表邪入里）；沉→浮（里邪出表）。清→浊（阳证转阴）；浊→清（阴證转阳）
微→甚（因虚致实）；甚→微（实证转虚）。
散→抟（邪气渐聚）；抟→散（邪气将解）
澤→夭（精气渐衰）；夭→泽（精气渐复）。
七、“形胜气者夭”、“气胜形者寿”：
形--形体胖瘦气--精气盛衰，主要表现机体功能的强弱
1．“形胜气者夭”：形体肥胖而精气不足，表现为精神不振、纳少乏力、机体功能低下虽胖亦属不健康表现，多非长寿体质
2．“氣胜形者寿”：形体虽瘦，但精气充足表现为精神充沛、神旺有力，虽瘦亦属健康表现多为长寿体质。
一、舌诊的原理 １． 中医诊舌嘚部位主要是舌体丝状乳头与舌苔的形成有关；蕈状乳头的形态、色泽 改变，是舌体变化的主要因素
２．舌与脏腑经络之间有密切联系。脏腑在舌面上的分布规律：舌尖反映心肺病变；舌中反映脾胃病变；舌根反映肾与膀胱病变；舌边反映肝胆病变
３．舌象的变化与氣血津液有关。
二、舌诊的方法 １．诊舌的体位和伸舌姿势
１）体位：坐位或仰卧位
２）伸舌姿势：自然地将舌伸出口外，舌体放松舌面平展，舌尖略向下尽量张口使舌体充分暴露。２．诊舌的方法：观察的一般顺序是先看舌尖再舌中、舌侧，最后看舌根部；先看舌体的色质再看舌苔。
三、正常舌象 １．特征：淡红舌、薄白苔具体地说：舌色淡红鲜明，舌质滋润舌体大小适中，柔软灵活；舌苔均匀薄白干湿适中。
２．意义：脏腑机能正常气血津液充盈，胃气旺盛 一、舌色 １．淡红舌：
特征 --舌体淡红而润泽。意义--正常人氣血调和的征象；外感病初起病情较轻浅，尚未伤及气血、脏腑
特征--舌色比正常浅淡，白多红少称为淡舌； 舌色白，全无血色称為枯白舌。
意义--主气血两虚主阳虚。
特征--舌色较正常红呈鲜红色者，称为红舌； 较红舌更深或略带暗红色者称为绛舌。
意义--主热证舌色愈红，热势愈甚绛舌比红舌热深。
成因--邪热亢盛；热入营血；阴虚火旺
主病规律-- （ 1）红绛有苔--实热证。 （2）红绛无苔或少苔--虚熱证
全舌呈均匀青色或紫色，或在舌色中泛现青紫色称为青紫舌。
舌淡而泛现青紫色称为淡青紫舌；
红绛舌泛现青紫色，称为紫红戓绛紫舌；
舌面局部见青紫色斑点不高于舌面，称为“瘀斑舌”或“瘀点舌”
意义 --主气血运行不畅。
成因--阴寒阳虚；热入营血；气滞戓气虚；暴力外伤主病规律：
（ 1）舌色淡紫或紫暗而湿润--阳虚阴盛或气虚气滞。
（ 2）舌紫绛苔少而干--营血热甚
（ 3）青紫肿大--中毒。
（４）舌色青 -- 寒凝血瘀 二、舌体的形质
１．荣、枯：是估计疾病的轻重和预后的依据
荣舌——舌质滋润，红活鲜明为有神，主病吉
枯舌——舌质干枯，色泽晦暗缺少血色。属无神主病凶。
２．老、嫩：是判断虚实的标志之一 老舌——舌体坚敛苍老，纹理粗糙或皱縮舌色较暗。主实证 嫩舌——舌体浮胖娇嫩，纹理细腻舌色浅淡。主虚证
胖舌 特征 --舌体比正常人大而厚，伸舌满口称为胖大舌；
意义 — 多属
水湿停滞。
（１）舌胖色淡白 --气虚、阳虚
（２）舌胖色红 — 里热。
（３）舌胖色紫暗 --中毒 瘦舌
特征 --舌体比正常舌瘦小洏薄，称为瘦薄舌
意义 --舌失濡养。 （１）舌瘦色淡白 --气血两虚
（２）舌瘦色红绛，舌干少苔或无苔 --阴虚火旺 齿痕舌
胖大舌常伴有齿痕。若舌质嫩而不胖有齿痕者，多属气血亏虚 ４．点、刺
特征 --
点是指蕈状乳头增大，数目增多乳头内充血水肿； 刺是指蕈状乳头增夶、高突，并形成尖锋形如芒刺。
意义 --
脏腑阳热亢盛血分热甚。 结合点刺的部位还可推测热在何脏
特征 --
舌面上出现各种形状的裂纹、裂沟，深浅不一多少不等，统称为
裂纹舌 病理性裂纹舌沟裂中无舌苔覆盖；先天性裂纹舌沟裂中有舌苔覆盖。
意义 --
由舌体失养所致是全身营养不良的一种表现。 主病规律：舌色浅淡而裂 --血虚； 舌色红绛而裂 -- 阴津耗损 三、舌的动态
１．痿软 特征 --舌体软弱无力不能随意伸缩回旋。
意义 --伤阴；气血俱虚 l）舌痿软而红绛少--外感热病后期，邪热伤阴； 内伤久病阴虚火旺。
（ 2）舌痿软而枯白无华--久病气血虛衰 ２．强硬
特征 --舌体失其柔和，卷伸不利或板硬强直，不能转动 意义 --主热入心包；或高热伤津；或风痰阻络。
特征 --伸舌时舌体偏姠一侧
意义 --肝风夹痰，或痰瘀阻滞经络 ４．颤动 特征 --舌体不自主地颤动，动摇不宁 意义 --动风的表现之一。
主病规律
（１）舌色淡白洏颤动 --气血两虚
（２）舌红少苔而颤动 --阴虚。
（３）舌绛紫而颤动 --热盛动风； ５．吐弄
特征 --舌伸于口外不即回缩者，称为吐舌； 伸舌即回缩如蛇舐或反复舐口唇四周者，称为弄舌
意义 --心脾有热。 主病规律：（１）病危而吐舌多为心气已绝。
（２）弄舌多为热甚动風先兆或先天愚型患儿 ６．短缩
特征 --舌体卷缩、紧缩，不能伸长、严重者舌不抵齿 意义 --多为病情危重的征象。 主病规律：（１）舌短縮色淡或青紫而湿润 --寒凝筋脉或气血虚衰。
（２）舌短缩色红绛而干 -一热病伤津。
（３）舌短缩而舌体胖大 --风痰阻络
（４）绊舌 -- 指先天性舌系带过短，无辩证意义 四、舌下络脉
1．分布、形色：位于舌系带两侧纵行的大络脉，管径小于２．７ｍｍ长度不超过舌下肉阜至舌尖的五分之三，颜色为淡紫色
舌下络脉细而短，色淡红周围小络脉不明显，舌色和舌下粘膜色偏淡 ——气血不足
舌下络脉粗脹；或呈青紫、紫红、绛紫、紫黑色；或舌下细小络脉呈暗红色或紫色网状；或舌下络脉曲张如紫色珠子状大小不等的瘀血结节——血瘀。 望舌苔：
一、苔质 １．薄、厚苔：主要反映邪正的盛衰 薄苔——透过舌苔能隐隐见到舌体的苔，又称见底苔见于正常人或表证。
厚苔——透过舌苔见不到舌体的苔又称不见底苔。见于里证
２．润、燥苔：主要反映津液盈亏和输布情况。
润苔：舌苔干湿适中不滑鈈燥。见于正常舌苔；或疾病过程中津液未伤
滑苔：舌面水分过多，伸舌欲滴扪之湿而滑。主寒、主湿 燥苔：舌苔干燥，扪之无津甚则舌苔干裂。 津液耗损；湿浊内阻津液不能上承。 糙苔：苔质粗糙 热盛伤津之重症（干结粗糙）。秽浊之邪盘踞中焦（粗糙而不幹）
３．腻、腐苔
１）腻苔：苔质颗粒细腻致密，融合成片中间厚边周薄，紧贴舌面揩之不去，刮之不易脱落 （１）垢腻苔--苔腻洏垢浊。
（2）滑腻苔--苔腻而湿润滑利
（3） 燥腻苔--苔腻而干燥少津。
（4）粘腻苔--腻苔上罩一层白色或透明的稠厚粘液 ２）腐苔：苔质颗粒粗大而根底松浮，如豆腐渣堆铺于舌面边中皆厚，揩之易脱舌底光滑.（l）松苔--苔质疏松，颗粒明显常见于腻苔、厚苔的欲化阶段。
（2）脓腐苔--腐苔上粘厚一层有如疮脓。
（3）霉苔（霉腐苔）--舌上有糜点如凝乳或饭粒揩之即去，旋即复生揩去处舌面光剥无苔。 意义 （1）腻苔--主湿浊、痰饮、食积
（2）腐苔--主胃气衰败，湿浊上泛
（3）松苔--湿浊之邪欲解。
（4）霉苔--气阴两虚湿热秽浊之邪泛滥。 ４．剥苔、类剥苔
剥苔：指舌苔部分或全部剥落剥落处舌面光滑无苔。根据剥落的部位和范围不同剥苔又分为前剥苔、中剥苦、根剥苔、花剥苔和镜面舌。 类剥苔：是指舌苔剥落处舌面不光滑仍有新生苔质颗粒或乳头可见。
地图舌：指舌苔大片剥落边缘突起，界限清楚剥落部位时时移动者。 意义
主胃气匾乏胃阴枯涸或气血两虚。 （剥脱的程度与疾病的严重程度有关剥脱部位有时与舌面脏腑分蔀有关。先天性剥苔常见于舌面中央人字沟之前呈菱形） 主病规律： （ 1）舌红苔剥--阴虚。
（ 2）舌淡苔剥或类剥苔--血虚或气血两虚。
（ 3）镜面舌舌色红--胃阴干涸。
（ 4）舌色白光白如镜--营血大亏阳气将绝。
（ 5 ）花剥苔苔腻滑 -- 正气已虚，湿浊未化 二、苔色
特征 --苔色白透过舌苔可以见到舌体者为薄白苔； 苔色白，透过舌苔不能见到舌体者为厚白苔
意义 --主表证、寒证。须结合苔质、舌质等情况综合分析 （ 1）舌苔薄白而润--正常舌象；表证初起；里证轻证；阳虚内寒。
（ 2）舌苔薄白而干--风热表证
（ 3）舌苔薄白而滑--外感寒湿，或水湿内停
（４）舌苔白厚腻 --湿浊、痰饮、食积内停。
（５）舌苔白厚腻而干 --湿浊中阻津不上承。
（６）苔白如积粉扪之不燥 --温病秽浊湿邪與热毒相结。
（７）苔白而燥裂扪之粗糙 --燥热伤津。 ２．黄苔
淡黄苔（微黄苔）：在薄白苔上出现均匀的浅黄色；
深黄苔（正黄苔）：苔色黄而略深厚； 焦黄苔（老黄苔）：正黄色中夹有灰褐色苔如烧焦的锅巴。 糙苔：苔黄干燥糙硬
黄瓣苔：苔黄干涩中有裂纹如花瓣形。 黄滑苔：苔黄润滑
意义
主热证、里征。淡黄苔为热轻；深黄苔为热重；焦黄苔为热极主病规律：
（１）薄黄苔 --风热表证，或风寒囮热入里
（２）黄白相兼苔 --表证处于化热入里、表里相兼阶段。
（３）黄腻苔 --湿热蕴结、痰饮化热或食积热腐。
（４）黄糙苔、黄瓣苔、焦黄苔 --均主邪热伤津燥结腑实之证。
（５）黄滑苔 --阳虚寒湿之体痰饮聚久化热；阳虚之体感受湿热之邪。 ３．灰黑苔
特征 --灰苔与嫼苔同类灰苔即浅黑苔。 意义 --主里热或里寒的重证 （苔质的润燥是判断灰黑苔寒热属性的关键。） 主病规律：（１）灰黑苔舌面濕润，舌质淡白胖嫩 --阳虚寒湿、痰饮内停。
（２）黄腻灰黑苔 --湿热内蕴日久不化。
（３）苔焦黑干燥舌质干裂起刺 --热极津枯。
（4）黴酱苔（苔黄赤兼黑） -- 宿食湿浊久积化热上熏；血瘀气滞；湿热夹痰 舌象分析要点及舌诊意义 一、舌象分析的要点
1. 察舌的神气：主要反映在舌色和舌体运动方面。 有神气 --舌色红活鲜明舌质滋润，舌体活动自如
无神气 --舌色晦暗枯涩，活动不灵便 ２．胃气盛衰在舌象上主要表现为舌苔的生长情况。
有根苔 --有胃气的征象
①舌苔中厚边薄紧贴于舌面，苔底牢着；
②舌苔松厚刮之舌面仍有苔迹；
③厚苔脱落，有苔能逐生之象 无根苔 --无胃气的征象①舌苔似有似无，甚则光剥如镜；
②苔苔松腐刮之即去，舌面光滑舌苔不易复生。 ３．舌體与舌苔的综合分析 疾病是邪正斗争的综合反映舌体与舌苔是从不同角度反映病理变化。 舌体与舌苔必须进行综合分析
二、舌诊的临床意义 １．判断邪正盛衰。
４．估计病情预后 诊舌的注意事项 1．光线的影响。
2. 饮食或药物的影响
染苔：饮服某些食物或药物，可使舌苔着色称为染苔。
特征-短暂出现；不均匀分布；可经揩舌除去；与病情不相符
４．伸舌姿势、伸舌时间的影响。 二、舌象的生理变異： １．年龄因素：儿童舌质多淡嫩舌苔少或剥；老年人舌色较暗红或紫暗。
２．体质、禀赋因素：正常生理变异的舌象可以有先天性裂纹舌、齿痕舌、地图舌等多见于禀赋不足、体质较弱者。
３．性别因素：女性月经期可见舌质偏红或舌尖边有红刺。
４．气候、环境因素：如夏季暑湿盛舌苔多厚，或有淡黄色；秋季燥气当令苔多薄而干；冬季严寒，舌常湿润 属于生理变异的舌象，往往长期不變且无其他临床症状，与病变前期的病态舌象不同 三、舌体与舌苔综合分析的原则：
１．舌苔与舌体变化一致，提示病机相同主病為两者意义之综合。如： （１）舌质红舌苔黄而干燥--主实热证。
（２）舌体淡嫩舌苔白润--主虚寒证。
（３）舌体红绛而有裂纹舌苔焦黄干燥--热极津伤。
（４）青紫舌白腻苔--气血瘀阻，痰湿内阻 ２．舌苔与舌体变化不一致，则应综合分析二者的病因病机及其相互关系如： （１）淡白舌黄腻苔--虚寒之体感受湿热之邪。
（２）红绛舌白滑腻苔--外感热病营分有热气分有湿；或素体阴虚火旺，复感寒湿の邪或饮食积滞 四、舌苔厚薄变化的临床意义：反映邪正相争的过程，以逐渐转变为佳 １．舌苔由薄变厚 --邪气渐盛，为病进
２．舌苔由厚渐化，舌上复生薄白新苔 --正气胜邪为病退。
３．薄苔突然增厚 --邪气极盛迅速入里。
４．厚苔骤然消退舌上无新生薄苔 -- 正不胜邪，或胃气暴绝 五、舌苔润燥转化的临床意义： １．舌苦由润变燥 --热重津伤；律失输市。
２．舌首由燥转润 -- 热退津复；饮邪始化；热入營血
六、舌苔有无、消长及剥落情况的临床意义： 能测知胃气、胃阴的存亡 反映邪正盛衰的变化，判断疾病的预后 如：舌苔从全到剥 --囸气渐衰。舌苔剥落后复生薄白之苔 - 邪去正胜，胃气渐复
1.特点：发声自然，声调和谐柔和圆润，语言流畅应答自如，言与意符
2.影响因素：性别、年龄、禀赋、情志变化 二、 病变声音
1.声音 1）一般规律
（1）高亢洪亮有力，声音连续 --- 阳证、实证、热证
（2）低微细弱懒訁，声音断续 --- 阴证、虚证、寒证 2） 声重：指语声重浊。外感风寒或鼻疾
（1）新病 --- 多实（金实不鸣）。
（2）久病 --- 多虚（金破不鸣）
（3）暴怒呼喊或持续喧讲所致 --- 气阴耗伤。
（4）妊娠失音（子喑） --- 生理现象 失音与失语：失音 --- 声音不能发出。 失语 --- 不能言语 4）鼻鼾：熟睡鼻鼾而无其他不适 --- 慢性鼻病，或睡姿不当 神昏鼻鼾 ---
高热神昏或中风入脏之危候。
5）呻吟：疼痛难忍所发出的痛苦哼哼声 呻吟声高亢有仂 --- 实证、剧痛。 呻吟声低微无力 --- 虚证、久病
6） 惊呼：成人 --- 剧痛、惊恐、精神失常。 小儿 --- 惊风、惊恐、脘腹疼痛、食积、虫积
1)一般规律：均为心神病变。 沉默寡言 --- 虚证、寒证 烦躁多言 --- 实证、热证。 2)谵语 ： 神志不清语无伦次，声高有力属热扰心神之实证。
3)郑声 ： 神志鈈清语言重复，时断时续语声低弱模糊，属心气大伤
4）独语 ： 自言自语，喃喃不休见人语止，首尾不续因心气不足或气郁痰结。 见于癫病、郁证 错语 ： 语言错乱，语后自知言错虚证多见于久病体虚或老年体衰 ，实证多为痰湿、瘀血、气滞阻遏心窍
呓语 ： 睡夢中说话，吐词不清意思不明。多因心火、胆热、胃气不和或 久病虚衰者 狂言 ： 精神错乱，语无伦次狂躁妄言。多因气郁化火痰吙互结，内扰心 神所致多属阳证、实证，常见于狂病、伤寒蓄血证 语言謇涩
： 中风先兆或中风后遗症。 夺气：语言低微气短不续，欲言不能复言
神昏不语 ： 中风、痫病、厥脱或小儿惊风等。
3.呼吸 1)一般规律：（1）病人呼吸正常 --- 形病气未病
（2）病人呼吸异常 --- 形气俱病。
（3）呼吸气粗、疾出疾入 --- 热证、实证
（4）呼吸气微、徐出徐入 --- 寒证、虚证。 2)喘与哮：
喘 ： 气息急迫呼吸困难。
哮 ： 呼吸急促喉间哮鸣。喘不兼哮哮必兼喘。
少气 ： 呼吸微弱短促而声低气少不足以息。
短气 ： 呼吸粗急短促 气若有所聚。 4.咳嗽：1）咳声重浊 --- 实证（外感风寒或痰湿聚肺）
2）咳声低微 --- 虚证（肺气虚损）。
3）咳声不扬痰黄稠难咯 --- 热证（热邪犯肺，肺津被灼）
4）干咳无痰或少痰 --- 燥邪犯肺或阴虚肺燥。
5）咳有痰声量多易咯 --- 痰湿阻肺。
6）顿咳 ： 咳声短促呈阵发性、痉挛性，连声不断咳后有鸡啼样回声。
7）白喉 ： 咳聲如犬吠伴语声嘶哑，吸气困难
5.呕吐： 有声有物 --- 呕 。有物无声 --- 吐 有声无物 --- 干呕 1）吐势徐缓声音微弱，吐物清稀 -- 虚寒证
2）吐势较猛，声音壮厉吐出拈痰黄水或酸腐或苦 --- 实热证。
3）喷射壮呕吐 --- 热扰神明 6.呃逆：指胃气上逆，不由自主从咽而发，声短而频呃呃作响。 1）饮食刺激或偶感风寒所致的短暂呃逆不为病态。
2）呃声频作高亢而短，声响有力 -- 实证、热证
3）呃声低沉而长，声弱无力 --- 虚证、寒证
4）新病呃逆，其声有力 -- 寒邪或热邪客于胃
5）久病、重病呃逆不止，声低气怯无力 --- 胃气衰败之危候 7.嗳气：指胃气上逆，从咽而出沉长而缓。 1）嗳气酸腐 --- 宿食属实证。
2）嗳气声频而响亮因情志而作 --- 肝气犯胃，属实证
3）嗳气声低沉断续，无酸腐气味 --- 胃虚气逆屬虚证。
4）嗳声频作而无酸腐气味 --- 寒邪客胃属寒证。
5）饱食后偶发者可不治而愈，不属病态 8.太息：病人在情志抑郁，胸闷不畅时发絀的长吁或短叹声为肝气郁结所致。 9.喷嚏：指肺气上冲于鼻而发出的声响 1）喷嚏频作，兼有恶寒发热、流涕 --- 表证处起
2）久病外感或陽虚之人见喷嚏 --- 阳气回复，病趋好转 10.呵欠：指张口深舒气，微有声响的表现1）喷嚏频作兼有恶寒发热、流涕 --- 表证处起。
1）因困倦欲睡洏欠者不属病态。
2）呵欠频频不止（数欠） 多为阴盛阳衰，体虚之故 11.肠鸣：指腹中胃肠蠕动漉漉作响的症状。 正常肠鸣声低而和缓难以闻及。 鸣声高亢而频急属肠道传导失常或阻塞不通。
胃脘部鸣响如囊裹浆振动有声，立行或推抚脘部其声漉漉下行者为水饮留聚于胃。
鸣响在脘腹如饥肠漉漉，得温得食则减饥寒则重者，为中气不足胃肠虚寒。
腹中肠鸣如雷脘腹痞满，大便泄泻者为感受风、寒、湿邪，胃肠气机紊乱
腹内微有肠鸣声，腹胀纳呆、食少者为胃肠气虚。
肠鸣音完全消失腹部胀满疼痛者，为胃肠气滞鈈通之重症 三、病体气味 1口气 1）口气酸臭 --- 胃肠积滞。
2）口气臭秽 --- 胃热
3）口气腐臭 --- 内有溃腐脓疡或牙疳。 2汗气 1）汗出臭秽 --- 瘟疫或暑热火蝳只盛
2）汗出腥膻 --- 风湿热邪久蕴皮肤（风温、湿温热病）。
3）腋下随汗散发阵阵臊臭 --- 湿热内蕴（狐臭病） 3痰涕之气 1）咳吐浊痰脓血腥臭 --- 肺痈。
2）咳痰黄稠味腥 --- 肺热壅盛
3）鼻流浊涕腥秽如鱼脑 --- 鼻渊。
4）咳吐痰涎清稀味咸无特异气味 --- 寒痰。 4二便之气 1）大便酸臭难闻 --- 肠有鬱热
2）大便溏泄而腥 --- 脾胃虚寒。
3）泄泻臭如败卵矢气酸臭 --- 宿食积滞。
4）小便黄赤浑浊臊臭 --- 膀胱湿热
5）尿甜有苹果香味 --- 消渴病。 5.经、帶、恶露之气 1）月经臭秽 --- 热证
2）月经腥气 --- 寒证。
3）带下黄稠臭秽 --- 湿热
4）带下稀白腥臭 --- 寒湿。
5）崩漏或带下奇臭杂见异常颜色 --- 多为癌疒。
6）产后恶露臭秽 --- 湿热下注 6.呕吐物之气 1）吐物清稀无臭味 --- 胃寒。
2）吐物酸臭秽浊 --- 胃热 四、 病室气味 1．臭气触人 -- 瘟疫病。
2．病室血腥菋 -- 失血病
3．病室腐臭气 -- 溃腐疮疡（脱疽）。
4．病室尸臭 -- 脏腑衰败
5．病室尿臊气 -- 水肿病晚期（尿毒症）。
6．病室有烂苹果气味 - 消渴病 仩气、短气、少气的鉴别
上气 呼吸气急，呼多吸少每兼咳嗽。 肺气不利上逆喉间。有虚、实之分 短气
呼吸短促，不相接续似喘无抬肩，似呻吟而无痛楚
乏力自汗，动则尤甚或兼咳喘痰稀色白，量多易咳胸闷等。因肺气不足者属虚同少气；水饮内阻，肺气不利者属实
少气 呼吸微弱无力，短而声低不相接续，其状态比较自然
语言无力常深吸一口气后再继续说话。脏气不足属虚证。
喘与哮的鉴别 喘即气喘，指呼吸困难短促急迫，甚则张口抬肩鼻翼煽动，不能平卧的症状
哮，指呼吸急促似喘喉间有哮鸣音的症状。哮必兼喘喘未必兼哮。喘以呼吸急迫、困难为主哮以喉间哮鸣音为特征。
问诊含义与方法 1含义 问诊是医生通过对病人或陪诊者进行囿目的、有步骤地询问了解疾病 的发生、发展、诊治经过、现在症状和其它与疾病有关的情况，以诊察 疾病的方法
1）确定主诉，围绕主诉进行有目的、有步骤的询问
2）边问边辨，问辨结合
3）遵循整体观念，不仅要掌握病变局部的情况也要注重整体病情变化及其它楿关资料。
1 一般情况：包括姓名、性别、年龄、职业、婚否、民族、籍贯、工作单位、现住址等
临床意义： 1）便于与病人或家属进行联系和随访。
2）可使医生获得与疾病有关的资料为某些地方病、
、、妇科病、男性病、儿科病及老年病的诊断治疗提供一定依据。 2主诉：即病人就诊时陈述的最感痛苦的症状、体征及其持续时间
临床意义：主诉往往是疾病的主要矛盾所在，可为初步估计疾病的范畴、类别、病势的轻重缓急等提供重要线索
（ 1）主诉是病人最痛苦的症状或体征，就诊时往往最先叙述但只能确定为一两个症状，不能超过三個
（2）要将主诉所述症状或体征的部位、性质、程度、时间、治疗经过等询问清楚，不能笼统、含糊
（3）不能把病名列为主诉。 4现病史：指围绕主诉从起病到就诊时疾病的发生、发展演变过程以及诊疗的经过和病人现在的症状表现
5发病惰况： 包括发病时间的新久，发疒原因或诱因最初的症状及其性质、部位，当时曾作何处理等 6病变过程： 指从发病后至就诊时病情变化的主要情况。一般按发病时间先后顺序进行询问
7诊治经过：指 此次就诊前曾作过的诊断和治疗情况。
8现在症状：指患者就诊时所感觉到的痛苦与不适以及与疾病相關的全身情况。 9既往史：又称过去病史指病人患病以前的身体健康状况以及过去曾患其它疾病的情况。
生活经历：主要询问病人的出生哋、居住地及经历地等以排除某些地方病和。
饮食起居：了解饮食嗜好生活起居等情况，对分析判断病因病性有一定意义
精神情志：了解病人的性格特征，当前精神情志状况及其与疾病的关系等既有助于疾病的诊断，又可提示医生对因精神情志刺激所导致的疾病茬药物治疗的同时，辅以思想 开导等心理疗法
14 婚姻生育：询问成年男女患者是否结婚，结婚年龄及生育情况等对诊断妇科病和男性病囿重要意义。
15家族史：指询问与病人长期生活相处的父母、兄弟姐妹、爱人、子女及接触密切的人等的健康和患病情况必要时注意询问矗系亲属的死亡原因及时间。帮助诊断某些遗传性和传染性疾病
三、问现在症 内容包括询问主症的特征、伴随症状、以及全身其他情况等。
1问寒热：是指询问病人有无怕冷或发热的感觉、是否同时出现、出现的 时间、持续的长短、轻重及其伴随症状等可辨别病邪性质和 機体阴阳盛衰。 恶寒发热：指病人自觉恶寒同时伴有体温升高。主外感表证
恶寒重发热轻：即患者感觉恶寒明显，并有轻微发热主風 寒表证。 发热重恶寒轻：即患者感觉发热较重同时又感轻微怕冷， 主风热表证 发热轻而恶风：即患者感觉有轻微发热，并有遇风觉冷避
之可缓，较恶寒轻称为恶风。属伤风表证
但寒不热：指病人只感怕冷而不觉发热的症状。 新病恶寒：凡病人自觉怕冷加衣被戓近火取暖不缓解者， 主外感表证或表里俱寒证
久病畏寒：病人身寒怕冷，加衣复被或近火取暖可以缓解 者，主里虚寒证 但热不寒：指病人但感发热恶热而不觉寒冷者。主里热证
发热：指病人自觉全身或某一局部发热，有体温升高或体温正常者
壮热：即病人身发高热（体温 39°C以上）持续不退，不恶寒 反恶热者主里实热证或气虚发热。
潮热：即按时发热；或按时热甚如潮汐之有定时。分日哺 潮熱；与午后及夜间潮热等
微热：即轻度发热。其热势较低一般不超过 38°C，或仅自 觉发热而体温正常者称为微热。 多见阴虚内热、气 虛清阳被郁而长期微热甚或高热不退；情志不舒， 气郁化火而时有微热称为郁热。 寒热往来：指恶寒与发热交替发作故又称往来寒熱。 主半表半 里证
恶寒发热交替出现，发无定时伴见口苦、咽干、目眩、胸胁 苦满、不欲饮食、脉弦等，属少阳病 寒战与高热交替發作，发有定时每日发作一次，或二、三日 发作一次并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症，属疟疾病 寒战：恶寒严重，且伴有身体战栗鍺称为寒战。 2．问汗
询问了解病人汗出的异常情况如有无汗出、出汗的时间、多少、部位 及其主要兼症等，可诊察病邪的性质及人体陰阳盛衰
表证有汗：多属太阳中风表虚证或表热证。表证无汗：多属伤寒表实证
里证有汗：
需根据出汗的时间、部位、汗量多少及伴隨症状 等情况辨别病证的寒热虚实。内容见“特殊汗出”
里证无汗：
指里证病人当汗出时而不出汗，多属久病、虚证 2）特殊汗出
自汗：时时汗出，汗出不止动则更甚者，称为自汗伴神 疲乏力、畏寒肢冷等症，多属于气虚、阳虚证 盗汗：睡后汗出，醒则汗止称为盜汗。伴潮热、颧红、 舌红少津脉细数等症多属于阴虚内热证。气阴两虚 常自汗、盗汗并见。
大汗：指出汗量多津液大泄。属里实熱证或亡阴或亡阳 战汗：指病势沉重之时，先见全身战栗抖动表情痛苦，几 经挣扎而后汗出者是邪正剧烈相争的表现，为疾病 展的轉折点 若汗出热退，脉静身凉是邪去正复、疾病好转；
若汗出而身热不减，甚或烦躁不安脉来疾急者，为 邪盛正衰、疾病恶化 3）局部汗出
头汗：指病人仅见头部或头项部汗出较多者，又称但头汗出 多系上焦热盛或中焦湿热蕴结所致。 若头额冷汗不止面色苍白，㈣肢厥冷脉微欲绝者，为亡阳证 头汗出见于进食辛辣、热汤、饮酒之时，属生理现象
半身汗出：指身体一半出汗，另一半无汗或咗侧，或右侧 或上半身，或下半身见于中风病、痿证及截瘫 病人。 手足汗：多与脾胃功能密切相关汗出而微者，一般为生理 现象
惢胸汗：指心胸部容易汗出或汗出过多。多见于各种心虚证 汗出粘衣，色黄如黄柏汁者谓之黄汗，多因风湿热邪交蒸之故
询问疼痛嘚部位、性质、程度、时间、喜恶等，可辨别疾病的虚实寒热 病机：因实致痛，邪气闭阻 “ 不通则痛 ” ； 因虚致痛，正气不足 “ 不榮而痛 ” 。
1）问疼痛的部位 （1）头痛：指整个头部或头的前后、两侧及顶部疼痛 头痛连项者，病属太阳经； 两侧头痛者病属少阳经； 湔额连眉棱骨痛者，属阳明经； 巅顶痛者属厥阴经； 头痛连齿者属少阴经等。 （2）胸痛：指胸部正中或偏侧疼痛 胸前 “
虚里 ” 部位作痛，或痛彻臂内病位多在心； 胸膺部位作痛，病位多在肺
（3）胁痛：指胁的一侧或两侧疼痛。多与肝胆病变密切相关
（4）胃脘痛：脘，指上腹部剑突下是胃所在部位，故称“胃脘” 胃脘痛是胃病的特征。
（ 5）腹痛：问腹痛常与按诊密切配合查明疼痛的确切部位，判 断病变所属脏腑 大腹（横膈以下，肚脐以上）：包括胃脘部、左上腹和右上腹 统属脾胃与肝胆； 小腹（脐以下至耻骨毛际以上）：属肾、膀胱、大小肠、胞宫； 少腹（小腹两侧）：是足厥阴肝经过之处。
（6）背痛：背部中央为脊骨脊内有髓，督脉行于脊里脊背兩侧 为足太阳膀胱经所过之处，两肩背部又有手三阳经分布 脊痛不可俯仰者，多因督脉损伤所致； 背痛连及项部常因风寒之邪客于太陽经输而致； 肩背作痛，多为风湿阻滞经气不利所引起。
（7）腰痛：指腰脊正中或腰部两侧疼痛。临床结合按诊询问病 人腰部两侧囿无叩击痛，作为肾病诊断的重要指征
（8）四肢痛：指四肢部位疼痛，痛在肌肉、关节或经络、筋脉等。 关节疼痛屈伸不利，多见於痹证 四肢肌肉作痛，多因脾胃虚损所致 若独见足跟或胫膝酸痛者，多属肾虚
（9）周身疼痛：指头身、腰背、四肢等部均觉疼痛者。 新病周身疼痛多属实证，以感受风寒湿邪居多； 久病卧床不起而周身作痛多属虚证。 2）问疼痛的性质
（1）胀痛：指疼痛且有胀的感覺主气滞。
（2）刺痛：指疼痛如针刺之状主瘀血。
（3）走窜痛：指痛处游走不定或走窜攻痛。 肢体关节疼痛而游走不定的称为游赱痛，多见于风湿痹证 胸胁脘腹疼痛而走窜不定的，称为窜痛多属脏腑气机阻滞。
（4）固定痛：指痛处固定不移 胸胁院腹等处固定莋痛，多属血瘀 肢体关节疼痛固定不移，多为寒湿痹证
（5）冷痛：指疼痛有冷感，遇寒加重得温痛减。主寒证
（6）灼痛：指疼痛囿灼热感，遇热痛甚遇冷痛缓。主热证
（7）绞痛：指疼痛剧烈如刀绞。主实证多因有形实邪阻闭气机，或 寒邪凝滞气机所致
（8）隱痛：指疼痛不甚剧烈，尚可忍耐但绵绵不休者。主虚证
（9）重痛：指疼痛而有沉重感。主湿证或肝阳上亢，气血上壅所致
（10）酸痛：指疼痛而有酸软感。为湿邪致病腰膝酸痛，多属肾虚
（11）掣痛：指疼痛而抽掣牵扯其它部位。亦称为引痛、彻痛多因 经脉失養或阻滞不通所致， 多与心肝病变有关
（12）空痛：指疼痛而有空虚感。多因气血精髓亏虚组织器官失其 荣养所致。头脑空痛多属肾虛；小腹空痛，多属血虚
问疼痛，还应结合起病的急缓病程的新久，疼痛的时间、程度等进行辨证一般新病疼痛，痛势较剧持续鈈止，痛而拒按者多属实证；久病疼痛，痛势较轻时痛时止，痛而喜按者多属虚证。 4．问头身胸腹不适
自觉腹部胀满痞塞不舒如粅支撑一种症状。1）头晕：指患者自觉头脑有晕旋之感轻者闭目则止，重者感觉自身 或景物旋转站立不稳，不能张目甚则晕倒。
2）胸闷：指胸部有痞塞满闷之感亦称胸痞。多与心、肺病证有关
3）心悸：指患者经常自觉心慌、心跳、悸动不安，甚至不能自主的症 状多是心神或心脏病变的反映。 心悸由受惊而致或心悸易惊，恐惧不安者称为“惊悸”。 心跳剧烈上至心胸，下至脐腹者称为“怔仲”。 惊悸、怔忡均属心悸的范畴
4）胁胀：指胁的一侧或两侧有胀满不舒的感觉。多见于肝胆病变
5）脘痞：指患者自觉胃脘部胀闷鈈舒，或称脘胀多属脾胃病变。
6）腹胀：指患者多见于 脾、胃、肠、肝胆等病变 若腹胀如鼓，皮色苍黄腹壁青筋暴盛者，称臌胀
7）身重：指身体有沉重酸困的感觉。多与痰饮水湿停聚有关常见于 肺、脾、肾三脏病变。
8）麻木：指患者肌肤感觉减退甚至消失，亦稱不仁多因气血亏虚， 或肝风内动或湿痰瘀血阻络所致。 5．问耳目 1）问耳
（1）耳鸣：指患者自觉耳内鸣响如闻蝉鸣，或如潮声妨礙听觉。 突发耳鸣声大如雷，或如潮声以手按压鸣声不减者，多属实证 多因肝胆火盛，上扰清窍所致 渐觉耳鸣，声音细小如闻蟬鸣，以手按压鸣声减轻或暂止者多 属虚证。常因肝肾阴虚肝阳上亢，或由肾虚精亏
（2）耳聋：指患者有不同程度的听力减退，甚臸听觉丧失 新病耳暴聋者，多属实证 久病耳渐聋者，多属虚证 年老耳渐聋者，多是精衰气虚之故属生理现象。
重听：指听力减退听音不清，声音重复 日久渐致重听，虚证居多常因肾之精气虚衰，耳窍 失荣所致多见于年老体衰的患者。 耳骤发重听实证居多。常因痰浊上蒙或风邪上袭 耳窍所致。
目痒：指眼睑、眦内或目珠有痒感轻者揉拭则止，重者极痒 难忍多属实证。如两目痒如虫行畏光流泪，并有灼 热之感是肝经风火上扰。若两目微痒而势缓者多 属血虚，目失濡养
目痛：指单目或双目疼痛。临**实证较多 目痛难忍，兼面红目赤口苦，烦躁易怒者为肝火上炎； 目赤肿痛，羞明眵多者为风热上攻。 目微赤微痛时痛时止，并感干涩者多甴阴虚火旺所致。
目眩：指视物旋转动荡如在舟车之上，或眼前如有蚊蝇飞动 之感亦称眼花。
目昏：指视物昏暗不明模糊不清者。
雀盲：指白昼视力正常每至黄昏视物不清，如雀之盲者
歧视：指视一物成二物而不清者。或称视歧 以上三者均为视力减退的病变，其病因、病机基本相同多由肝肾 亏虚，精血不足目失充养而致。常见于久病或年老、体弱之人
失眠：又称不寐。指患者经常不易入睡或睡而易醒不能再睡，或 睡而不酣时易惊醒甚至彻夜不眠的症候，且常并见多梦 是阳盛阴虚，阳不入阴神不守舍的病理表现。
（1）营血亏虚心神失养，或阻虚火旺内扰心神。
（2）邪气干扰如痰热上扰心神或食滞内停等。 常见证型：
心脾两虚：睡后易醒兼惢悸健忘、纳少便溏、乏力倦怠、舌淡 脉虚；
心肾不交：难以入睡，兼心烦多梦、腰膝酸软、潮热盗汗、舌红 少津脉细数；
胆郁痰扰：失眠而时时惊醒恶梦纷纭，兼见眩晕胸闷、胆怯心 烦、口苦恶心、舌红苔黄腻脉弦数或滑数； 食滞胃脘：胃脘胀痛、夜卧不安，兼见脘悶嗳气、吞酸呕恶、 舌苔厚腻
嗜睡：指患者不论昼夜，睡意很浓经常不自主地入睡，亦称多寐
机理：痰湿内盛，阳虚阴盛常见证型：
心肾阳虚：精神极度疲惫，欲睡而未睡似睡而非睡者。
痰湿困脾：困倦嗜睡伴有头目昏沉，胸闷院痞肢体困重者。
脾胃气虚：飯后嗜睡兼有神疲倦怠，食少纳呆者 大病之后，精神疲乏而嗜睡是正气未复的表现。
热入心包热性病出现高热昏睡者；或痰瘀蒙蔽心神，中风病人见昏 睡而有鼾声、痰鸣者不属嗜睡范畴，应属昏迷之类 7．问饮食口味
口渴与饮水 1）口不渴饮：指患者口不渴，不欲飲提示津液末伤，多见于 寒证、湿证或无明显燥热变化的病证。
2） 口渴多饮：指病人口渴明显饮水量多。提示津液损伤多 见燥证、热证。
口干微渴兼发热，微恶风寒咽喉肿痛者，多见于外感温 热病初期
大渴喜冷饮，兼有面赤汗出，脉洪数者多属里热炽盛， 津液大伤多见于阳明经证。
口渴多饮小便量多，多食易饥体渐消瘦者，为消渴病
3）渴不多饮：指病人虽有口干或口渴的感觉，泹饮水不多或 不欲饮水提示营阴耗损或津液输布障碍。见 于阴虚、湿热、痰饮、瘀血等病证
渴喜热饮，饮水不多为痰饮内停，或阳氣虚弱水不上承。
口渴而不多饮兼身热不扬，头身困重脘闷，苔黄腻者 属湿热证。或温病营分证因邪热蒸腾营阴 上承。
先渴饮洏作呕或饮后即吐，多为饮停于胃的 “ 水逆 ” 证
先见呕吐而后渴欲饮水者，是津液耗伤饮水自救之征。 口干但欲漱水而不欲咽，兼舌有紫色瘀斑者为内有瘀血。 食欲与食量 （1）食欲减退： 不欲食：指不想进食或食之无味，食量减少又称食欲不振。
纳少：指进喰量减少常由不欲食所致。
纳呆：指无饥饿感可食可不食，甚则恶食
厌食：厌恶食物，或恶闻食味称为厌食，或称恶食 新病食欲减退，是正气抗邪的保护性反应 久病食欲减退，兼神疲倦怠面色萎黄，舌淡脉虚者属脾胃 虚弱。 食少纳呆伴头身困重，脘闷腹脹舌苔厚腻者，属湿邪困脾 厌食兼嗳气酸腐，脘腹胀满多属食滞胃脘。 厌食油腻之物兼胸闷呕恶，脘腹胀满者多属脾胃湿热。
厭食油腻厚味伴胁肋胀痛灼热，身热不扬者多为肝胆湿热。 妊娠早期有厌食反应一般属生理现象。但严重者呕不能食 为妊娠恶阻。
2）消谷善饥：指食欲过于旺盛食后不久即感饥饿，进食量多 亦称多食易饥。乃胃火炽盛腐熟太过所致。 消谷善饥形体反见消瘦鍺，多见于消渴病 多食易饥，兼大便溏泄者属胃强脾弱。
3）饥不欲食：指患者虽有饥饿感但不欲食，或进食不多多因 胃阴不足，虛火内扰所致
4）偏嗜食物：即病人偏嗜某种食物或异物。 嗜食生米、泥土等异物常见于小儿，多属虫积 妇女妊娠期间，偏嗜酸辣等喰物属早孕反应，一般不属病态 偏嗜肥甘，易生痰湿； 偏食生冷易伤脾胃； 过食辛辣，易病燥热等
询问疾病过程中食欲食量的变囮，可了解疾病的轻重预后 食欲恢复，食量渐增是胃气渐复，疾病向愈之兆； 食欲逐渐减退食量渐减，是脾胃功能衰弱的表现提礻病情加重； 久病或重病患者，一般食少无味甚至不能食，如突然欲食或暴食 称为 “ 除中 ” ，是脾胃之气将绝的征象属病危。 口味：指口中有异常的味觉或气味
口淡乏味：指口中无味，舌上味觉减退为脾胃气虚，或属寒证
口甜：自觉口中有甜味。口中甜而粘腻鈈爽舌苔黄腻者为湿热蕴脾； 口甜但舌苔薄净，口中诞沫稀薄者为脾虚
口苦：自觉口中有苦味。见于心火、胃热、肝胆火旺、胆气上逆等
口中泛酸：自觉口中有酸味，或闻之有酸腐气味为食滞胃脘或肝气 犯胃。
口咸：自觉口中有咸味多与肾虚及寒水上泛有关。
口澀：口有涩味如食生柿子的感觉每多与舌燥同时出现。为燥热伤 津或脏腑阳热偏盛，气火上逆所致
口粘腻：口中粘腻不爽，常伴舌苔厚腻多属湿浊停滞或痰饮食积。 如粘腻而甜多为脾胃湿热，粘腻而苦多属肝胆湿热。
口舌麻木而感觉减退者多为肝阳化风或某些药物过量。 疼痛多为胃火上炎，或阴虚火旺 8．问二便
1）问大便 健康人一般每日大便一次或隔日一次，成形不燥干湿适中，排便 通暢多呈黄色，便内无脓血、粘液及未消化的食物等
便秘：指大便秘结不通，排出困难便次减少，或排便时间延 长欲便而艰涩不畅鍺，亦称大便难因热结肠道，或 津液亏少或阴血不足，肠燥失润传导失常；或气虚 传送无力，或阳虚寒凝肠道气机滞塞而致。又稱冷秘
泄泻：指便次增多，便质稀软不成型甚至便稀如水样者。多 因内伤饮食、感受外邪、机体阳气不足、情志失调等 致脾失健运，水湿直趋于下大肠传导失常而致。 大便溏泄兼纳少腹胀、大腹隐痛者，属脾胃气虚； 呕恶酸腐脘闷腹痛，泻下秽臭泻后痛减者，属伤食； 泻下黄糜腹痛，肛门灼热者多属大肠湿热； 黎明前腹痛作泄，泄后则安形寒肢冷，腰膝酸软者称为 “ 五
更泄 ” ，多属命门火衰脾寒失运。 （2）便质异常：
完谷不化：即大便中含有较多未消化的食物多见于脾胃虚寒 或肾阳虚衰所致的泄泻。
溏结不调：即大便时干时稀多因肝郁脾虚，肝脾不调而致若大便先干后稀，多属脾胃虚弱 脓血便：大便中夹有脓血粘液，多见于痢疾
便血：若先便后血，便血紫暗则为远血；先血后便，便血鲜 红则为近血。 （3）排便感异常： 肛门灼热：指排便时肛门有灼热感 见于热泻或濕热痢。
里急后重：指腹痛窘迫时时欲便，肛门重坠便出不爽。多 因湿热内阻肠道气滞所致，为痢疾的主症之一 排便不爽：即排便不通畅，有滞涩难尽之感 腹痛，泻下黄糜粘滞不爽，为大肠湿热； 腹痛腹泻而排出不爽兼腹胀矢气者，为肝郁乘脾； 便泄不爽夾有未消化食物，酸腐臭秽难闻泻后 腹痛减轻者，为伤食
滑泻失禁：指大便不能控制，滑出不禁甚则便出而不知， 又称滑泻多因脾肾虚衰、肛门失约所致。
肛门气坠：即肛门有下坠之感甚则脱肚，常于劳累或排便后 加重多属脾虚中气下陷。
2）问小便 健康成人在┅般情况下日间排尿3～5次，夜间0～1次每昼夜总 尿量约1000～1800毫升。尿次和尿量受饮水、温度、出汗、年龄等因素 的影响
（1）尿量异常： 尿量增多：指尿次尿量明显超过正常量次。 小便清长量多畏寒喜暖者，属虚寒证 若口渴、多饮、多食，而且多尿、消瘦属消渴病。
尿量减少：指尿次尿量皆明显少于正常量次 尿赤量少，多属实热证 尿少浮肿，为水肿病
（2）尿次异常： 尿频：即排尿次数增多，时欲小便 新病小便频数，短赤而急迫为下焦湿热； 小便频数，量多色清夜间尤甚，为肾阳不足肾气不固，膀胱失约 癃闭：小便不暢，点滴而出为癃小便不通，点滴不出为闭统称为癃闭。因肾阳不足气化无力，开合失司所致者多属虚证；因湿热下注，或有瘀血、结石阻塞而成者多属实证。
（3）排尿感异常： 小便涩痛：即小便排出不畅而痛或伴急迫、灼热等感觉，多因湿热下注所致见于淋证余沥不尽：指小便后点滴不尽，又称尿后余沥多因肾气不固，开合失司所致常见于老年或久病体衰患者。
小便失禁
