&王昭强 王平（山东省荣成市第二人民医院CT、MR室& 山东荣成& 264309）
【中图分类号】R730.5【文献标识码】A【文章编号】（9-03
【摘要】目的 探讨MRI在骶骨肿瘤影像学诊断中的应用价值。方法 回顾性分析了60例经手术、活检病理或随访证实的骶骨肿瘤的影像学表现，所有病例均行X线及MRI检查，部分行CT和ECT检查。分析其MRI表现。结果 各种骶骨肿瘤有不同发病年龄及MRI征象，基本征象包括骨质破坏、周围软组织侵犯、骶管及骶孔扩大变形，MR I信号及强化方式的不同特点，病灶内钙化、髓腔浸润等等。结论 MRI在骶骨肿瘤影像学诊断中有其独到之处，尤其是多方位、多序列的成像特点及对周围软组织改变的高度敏感，能够清晰显示病变范围、提示肿瘤组成成份，在骶骨肿瘤的诊断中有重要意义。
【关键词】骶骨肿瘤 磁共振成像 诊断价值
Value of MRI in the Imaging Examine of sacrum tumors
【Abstract】 Objective：To explore the value of MRI in the diagnosis of sacrum tumors．Methods：Imaging appearances of 60 cases of sacrum tumors were retrospectively analysed, All cases were studied with X-ray plain films and MRI，some of which with CT and ECT. Results：Characteristic MRI signs of all kinds of sacrum tumors included different lesion ranges and location，MRI signal intensity，sacrum destruction，sacral canal and sacral foramen deformation，soft tissue mass，calcification and remaining bone crista,bone marrrow infiltration.Conclusion: MRI is effective in the imaging diagnosis and is of clinical significance to the diagnosis and treatment of sacnlm tumor in combination with the newtechniques of MRI.
【Key words】sacrum tumor&& magnetic resonance imaging(MRI)&&& diagnostic imaging
&&&&&&& 骶椎位于脊柱末端，属于软骨内化骨，是骨源性肿瘤的好发部位，而其肿瘤起源的多样性和解剖部位的隐蔽性，造成骶骨肿瘤在常规X诊断中的复杂性。MRI能多层面任意成像，有极高的软组织分辨率，能够清晰显示骶骨破坏、骶丛神经、骶管结构及周围软组织情况，笔者搜集大量经手术、活检病理或随访证实、资料完整的骶骨肿瘤60例，分析报告如下。
&&&&&&& （一）材料与方法
&&&&&&& 1．临床资料
&&&&&&& 本组共收集病例60例，男42例，女18例。年龄10-75岁，平均44岁。其中脊索瘤9例，骨巨细胞瘤5例、神经源性肿瘤6例，转移瘤21例，软骨肉瘤1例，滑膜肉瘤1例、小细胞肉瘤1例、恶性纤维组织细胞瘤1例、动脉瘤样骨囊肿1例、骶管囊肿4例、皮样囊肿1例、畸胎瘤1例，海绵状血管瘤1例，骨肉瘤1例、白血病2例，淋巴瘤2例，骨髓瘤2例。除体检时发现5例外，患者就诊时有不同的临床症状，包括骶尾部或腰腿痛、臀部放射痛，会阴与下肢感觉障碍，大小便习惯改变等。其中腹部可探及肿块6例，肛检发现骶前包块14例。
&&&&&&& 2. 成像方法
&&&&&&& 患者均摄骶骨X线平片(正、侧位)及MRI检查，部分行CT和ECT扫描。MRI采用SIEMENS 1.5T超导磁共振成像仪完成，腹部体表线圈或脊柱相控阵线圈。每一例均行FSE序列Tl和T2WI矢状、横断及冠状位扫描，梯度回波序列和脂肪抑制序列。
&&&&&&& （二）结果
&&&&&&& 1．脊索瘤(9例) 基本位于S3-5节段，呈中心溶骨性骨质破坏，部分内部有钙化 ,多有骶骨前较大的软组织肿块，部分通过椎间盘和骶髂关节延伸（4例），T1WI表现为低到中等信号，T2WI为显著高信号,STIR呈高信号，部分因为有不规则钙化和残存骨嵴造成信号不均匀，增强扫描多为中等强化(如图1)。&&
&&&&&&& 图1 脊索瘤 骶骨呈中心溶骨性骨质破坏
&&&&&&& 2．骨巨细胞瘤(5例)，均发生于上骶椎（S1-S3）椎体，男性2例，女性3例，均发生于20-40岁之间，病变在T1WI和T2WI上表现为中等信号。增强后，在CT和MRI上均有明显强化。
&&&&&&& 3．神经源性肿瘤(6例) 其中神经纤维瘤1例，神经鞘瘤5例。2例见单侧骶孔扩大，侵及骶管内。T1WI为等或稍低信号，T2WI为略高号，神经鞘瘤大部分发生囊变（4例），增强扫描肿瘤实质部分显著强化。
&&&&&&& 4．转移瘤(21例) 所占比例最大，其中原发灶肺癌11例，乳腺癌2例，肾癌1例，肝癌3例，前列腺癌2例，直肠癌1例，子宫内膜癌1例， 主要为溶骨性转移（18例），成骨性转移3例（为2例前列腺癌和1例乳腺癌），溶骨性转移MRI表现为T1WI为低信号，T2WI为高信号，增强后呈明显强化，成骨性转移T1WI呈低信号，T2WI为稍低或低信号，CT表现为高密度转移灶。
&&&&&&& 5．软骨肉瘤(1例) MRI显示骶骨破坏，轻度膨胀，突出于骶骨轮廓外，边界模糊，软组织信号不均，T1WI为等信号为主，T2WI为等高混杂信号，钙化灶在MRI图像上显示为低信号（对比CT）。增强后肿瘤的边缘呈明显不规则环行强化为其较有特征征象(如图2-5)。
&&&&&&& 图2 软骨肉瘤CT&&& 骶骨骨质破坏
&&&&&&& 图3 MR T2WI 骶骨破坏，可见混杂信号
&&&&&&& 图4 MRI T1WI 呈不规则低信号
&&&&&&& 图5 MRI 脂肪抑制像 呈不均匀高信号
&&&&&&& 6．滑膜肉瘤(1例) MRI示S3-5水平骶旁浸润性骶骨破坏，相邻髂后上、下嵴破坏，肿瘤信号强度不均匀，有囊变、钙化、出血，臀部形成软组织肿块，增强后呈不均匀强化，X线骶骨破坏，周围软组织内密度增高，边界不清，内有斑点样钙化。
&&&&&&& 7．恶性纤维组织细胞瘤(1例) 骶椎呈溶骨性骨质破坏，可见巨大软组织肿块，肿块信号混杂，以稍长T1略长T2信号为主，增强呈不均匀较明显强化。
&&&&&&& 8．骶管囊肿（4例）部分有临床症状（2例），部分无临床症状，MR显示骶管内见圆形、类圆形、不规则形脑脊液信号，局部骶管扩大，部分可见骶椎骨质变薄（1例）（如图6-7）。
&&&&&&& 图6 MRI脂肪抑制像 呈类圆形高信号
&&&&&&& 图7 MRI T1WI 呈水样低信号
&&&&&&& 9．动脉瘤样骨囊肿(1例)。无明显阳性体征，在体检中发现。X2线表现骶骨囊状透光区，MRI显示骶骨囊状膨胀性骨质破坏，呈长T1、混杂T2异常信号，内见液液平面。
&&&&&&& 10．血管瘤（1例）无明显阳性体征，X线表现为骶骨骨质略减低，MRI示S1椎体类圆形T1WI略低信号、T2WI高信号，注射GD-DTPA后明显强化。
&&&&&&& 11．其他(10例) 其他白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等疾病脊柱呈多发T1WI低信号，T2WI为弥漫高信号，脂肪抑制像呈高信号。
&&&&&&& （三）讨论
&&&&&&& 1．骶骨肿瘤一般特点
&&&&&&& 骶椎位于中轴骨末端，属于软骨内化骨，在发育过程中，骶骨椎体及附件成分骨化中心一般于5～6个月出现，3～6岁闭合。因此在骶骨部位各种干细胞及破骨细胞生长活跃，成为骨源性肿瘤的好发部位[1]。根据解剖特点将骶骨肿瘤分为：起自骶骨的肿瘤、起自骶管的肿瘤、起自骶骨骨髓的肿瘤、起自骶骨邻近结构的等。
&&&&&&& 发病年龄不同，其中畸胎类肿瘤多见于儿童；软骨母细胞瘤、骨肉瘤、尤文肉瘤好发于20岁左右；骨巨细胞瘤、神经源性肿瘤好发于20-40岁之间；转移瘤、软骨肉瘤、滑膜肉瘤多见于中老年；脊索瘤多见于45岁后，偶见于儿童。&&&&&&
&&&&&&& 临床表现根据肿瘤发现早晚，生长部位、大小、生长方式，邻近脏器、血管及神经受压、受累程度，是否合并感染而不同。早期症状可不明显，逐渐表现为慢性骶尾部或腰腿痛、臀部放射痛，会阴与下肢感觉障碍，大小便习惯、性状改变等。67％-96％病人可通过肛门指诊触及骶前肿瘤[2]，可初步判断肿瘤部位、质地、活动度、与盆腔脏器的关系。
&&&&&&& 2．&MRI对骶骨肿瘤的诊断价值
&&&&&&& 骶骨肿瘤的MRI表现& 各种骶骨肿瘤有不同的MRI特点：脊索瘤多位于S3-5节段，呈中心溶骨性破坏病灶，内部常见钙化，常见骶骨前较大的软组织肿块。7%的骨巨细胞瘤发生在脊柱，其中骶骨是最好发的部位，主要发生在上骶椎椎体（S1-3），MRI对部分巨细胞瘤特别是合并动脉瘤样骨囊肿的骨巨细胞瘤，可出现特征性的液-液平面。神经鞘瘤和神经纤维瘤发生在骶管内，多为良性病变，可沿着神经生长，使骶管和神经孔扩大，可有不同程度液化、坏死、囊变。转移瘤主要源于肺，乳腺，肾和前列腺，MR表现复杂多样。软骨肉瘤分原发性和继发性（软骨瘤、骨软骨瘤恶变），MRI检查有其特征性，表现为T2WI异常高信号，有分叶或伴间隔，肿瘤边缘呈明显不规则环行强化，间隔亦强化 。滑膜肉瘤以S3-5水平骶旁好发，表现为浸润性骶骨破坏，有时有相邻髂后上、下嵴破坏，这与其他原发肿瘤不一样[3]，肿瘤信号强度常不均匀，增强后呈不均匀强化。恶性纤维组织细胞瘤，中老年好发，往往有区域淋巴结肿大，MRI示溶骨性骨质破坏，可见巨大软组织肿块。骶管囊肿以成年人多见，多位于硬膜下方S1-S3区段，囊肿常呈椭圆形或不规则样，囊肿较大时常见局部骶管扩大，骶椎变薄， MR矢状位T1WI可见囊肿与硬膜囊下缘间有脂肪高信号相隔，此征象可与硬膜囊低位扩张区别[4]。多发骨髓瘤表现为溶骨破坏性病灶，伴有多发连续或跳跃性椎体、髂骨及周围肌肉浸润、破坏。血液系统疾病常为多发，MRI对骨髓信号改变敏感，当白血病或淋巴瘤浸润时，红骨髓失去造血功能，黄骨髓在向红骨髓逆转换时可有明显信号变化。原发性骨髓淋巴瘤(多为XHL)可在骶前或硬膜外形成软组织肿块[5]。
&&&&&&& MR可判断肿瘤术后复发与转移& 很多骶尾部肿瘤术后容易复发，定期磁共振检查可通过比较肿块大小，有无新的浸润、破坏，并显示有无局部淋巴结肿大。另外MR I在随访血液病及淋巴瘤治疗中骨髓变化有重要意义，白血病化疗后、淋巴瘤放疗后骨髓信号可逐渐恢复正常，或出现化疗、放疗后水肿、纤维化等改变。
&&&&&&& 磁共振新技术的应用& 磁共振灌注成像(MR Perfusion Imaging)可以通过观察组织中造影剂早期分布特点，分析组织微循环状况，定量研究组织血管化程度来判断肿瘤的良恶性及疗效随访[6]。磁共振波谱(MRS)是目前对人体惟一无创伤的研究活体组织代谢和生化信息的方法，31 P MR波谱极大的提高了良恶性骨肿瘤和软组织诊断的特异性。
&&&&&&& MRI与X线、CT比较对骶骨肿瘤诊断的优势& X线平片是骶骨肿瘤的常规检查方法，可显示骶骨肿瘤骨质破坏全貌，但因粪便、肠气重叠及其本身结构复杂，骶骨病变经常显示不清，加上骶骨肿瘤临床症状的非特异性而容易被平片漏诊[7]。CT断层扫描可以直观地显示骶骨骨质、骶管、骶孔、骶髂关节，从不同角度显示骶骨破坏方式，但对周围软组织的侵犯程度显示有限。而MRI的多方位扫描可清晰显示骶部除钙化、骨化以外的所有结构，对于结构复杂的骶骨部位有更重要的意义，因为在骶骨肿瘤的定性诊断中，软组织肿块是否存在及形态、范围、程度等往往能够提示肿瘤良恶性，MRI对软组织的分辨率高，优于其他影像学检查，应用不同序列可检测软组织肿块中是否含脂肪、出血和液化坏死等成分，对于了解肿瘤起源，毗邻关系及显示肿瘤的浸润范围较CT、X线更为敏感，使其在骶骨肿瘤诊断方面有重要优势。
& 参 考 文 献
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原发性骶前肿瘤的诊断与治疗
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3秒自动关闭窗口骶骨神经源性肿瘤的外科治疗作者: 孙伟 马小军 张帆 蔡郑东 上传时间: 13:23:24
，结合骶骨神经源性肿瘤的生长特定决定手术入路，包括三种：单纯后路，单纯前路，前后联合入路。肿瘤出骶神经孔向前生长，形成巨大骶前肿块；肿瘤向前、向后均生长，骶骨前后均形成肿块；单纯后路适合于：肿瘤生长只限于骶管内，仅累及椎管或后方骶骨肿瘤，或者II型伴有前方肿块肿瘤Ｄ值＜5cm。单纯前路手术适肿瘤生长只限于骶前，骶管内没有肿瘤。前后联合入路适合Ｉ型伴有骶前肿块或者II型伴有前方肿块肿瘤Ｄ值＞5cm (图1)。是否行前路手术取决于：肿瘤前后径、肿瘤的阶段，肿瘤的性质。对于肿瘤前后径较大(突入盆腔较大)即Ｄ值＞5cm以及Ｉ型伴有骶前肿块或者需行扩大切除的恶性骶骨神经源性肿瘤需行前路手术。但前路手术亦有禁忌，对于有反复多次前路手术病史或体型肥胖前路距离骶骨位置深在者前路手术风险及难度增加，可考虑单纯后路手术。本组43例患者中１例累及S2，但患者有前路手术史且体型肥胖，行单纯后路手术，术中需注意前方直肠及双侧髂内血管(图2)。单纯前路手术肿瘤创面及骶前出血往往难以控制，可结扎单侧或双侧髂内动脉，术中减少出血，利于肿瘤切除边界判断，降低术后复发率。良性神经源性肿瘤尽量采用边缘性切除，神经功能尽量予以保护。恶性神经源性肿瘤应充分考虑肿瘤切除边界，勿须姑息神经功能。四、并发症控制骶骨神经源性肿瘤手术围手术期并发症主要为出血、神经损伤及毗邻脏器损伤。术中出血控制的手段较多，包括髂内动脉结扎、介入血管栓塞、低位腹主动脉阻断[5]。创伤小、出血控制好以及并发症少是出血控制的原则。对于需行前路手术的患者，术中结扎髂内动脉可能是首选，但由于骶骨血供丰富，侧支较多，往往单侧结扎效果不佳，而双侧结扎并发症多。如果病变位于高位骶骨且范围较广，腹主动脉阻断能充分控制术中出血，应当作为首选。球囊导管技术为临时阻断腹主动脉提供了一种微创、高效的方法，仍需要通过大量临床随访以进一步明确其安全性和可靠性。肿瘤复发仍然是骶骨神经源性肿瘤术后长期随访最常见的并发症，减少术中的出血，保持术野的清晰，同时术前良好的评估决定手术入路的选择都能增加手术的彻底性，从而降低复发率，良好的手术切除范围才是减少复发的关键[6-7]。本组病例中有11例术后出现后方切口不愈合，８例行清创后二期愈合，１例行臀大肌肌皮瓣手术。伤口并发症的发生率高与手术创伤较大且广泛的后方暴露影响后方的皮瓣神经营养及血运。&&&& 五、髂腰稳定性重建如果肿瘤影响骶髂关节的50％以上需要行髂腰重建[8]，对于骶骨肿瘤切除后是否进行髂腰稳定性重建存在争议。我们的经验是对于年轻患者，术后需要进行早期的功能锻炼，预期生存时间较长的患者建议行髂腰稳定性重建(图2)。对年龄较大或者术后软组织条件较差，术后感染风险较大的，不行重建，术后卧床８周后佩戴支具下床，依靠术后瘢痕可限制脊柱的下沉，患者术后能够直立行走，对脊柱的稳定性无太大影响。本组病例中，有11例患者行髂腰稳定性重建，２例分别在术后３年、４年出现内固定断裂，给予取出。所有重建患者中无感染病例。骶骨神经源性肿瘤发病率相对较低，尚无较多的病例总结，早期的临床症状不易察觉，早期诊断困难。围手术期的并发症防治及肿瘤预后仍然是外科处理的主要矛盾，对于初诊的骶骨神经源性肿瘤应充分评估肿瘤复发、转移及神经功能损伤之间的利弊，恶性肿瘤应保证足够的切除范围，减少复发及转移几率，对于良性肿瘤应充分保留神经功能。术中的出血控制及伤口的并发症需要围手术良好的术前准备和严密的术后观察。参考文献[1] Kim DH, Murovic JA, Tiel RL, et a1. A series of 397 peripheralneural sheath tumors: 30-year experience at louisianastateuniversity health sciences center. J Neurosurg, 2005,102(2):246-255.[2] Oham N, Ozaki T, Kunisada T, et a1. Extended total sacreetomyand reconstruction for sacral tumor. Spine, ):E123-126.[3] 郭卫, 徐万鹏, 杨荣利. 骶骨肿瘤的手术治疗. 中华外科杂志,):827-831.[4] 蔡郑东, 李国东, 付强, 等. 骶骨肿瘤外科分型法初探. 中华骨科杂志, ):101-105.[5] Sahakitrungruang C, Chantra K, Dusitanond N, et a1.Sacrectomy for primary sacral tumors. Dis Colon Rectum,):913-918.[6] Wuisman P, Lieshout O, Sugihara S, et al. Total sacrectomy andreconstruction:oncologic and functional outcome. Clin OrthopRelat Re, 2-203.[7] Doita M, Hrada T, Iguchi T, et a1. T
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