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胸腺瘤合并重症肌无力手术治疗分析
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大家好！小女子这厢有礼了。我的父亲在十多年前得了重症肌无力，如今出现胸腺瘤这个病，打算做胸腺切除的微创手术，然而在我们区这种手术是刚刚开展的。所以想请教一下大家有经验的朋友，他的花费和术后恢复时间！谢谢各位啦！
因为我们家在很偏僻的山村，所以希望对于花费和恢复时间了解一下，以便与向亲友借钱以及安排家里面的事情。
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　　【摘要】 目的：探讨手术切除胸腺瘤治疗重症肌无力的护理措施。方法：对24例重症肌无力患者行胸腺瘤切除术，入院后给予心理辅导，加强机体营养，做好充分的术前准备，指导深呼吸及有效咳嗽咳痰，术后给予严密观察病情变化，保持呼吸道通畅，注意引流管的护理，重症肌无力危象的预防和处理等护理措施。结果：本组无死亡病例，23例症状明显改善，1例症状无明显改善，其中1例出现肌无力危象经气管切开呼吸机辅助呼吸7天后好转。结论：术后重视呼吸道管理，预防肺部感染，注意引流管护理，及时处理肌无力危险，并配合有效的心理辅导能加快患者的康复。
　　【关键词】重症肌无力；胸腺瘤切除；护理
　　【中图分类号】R473.73&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】B&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（8-02
　　重症肌无力（Myasthenia Gravia,MG）是一种横纹肌神经肌肉接头点处传导障碍的自身免疫性疾病,以肌肉易疲劳晨轻暮重[1]，休息后减轻为特点。约80%以上的重症肌无力（MG）的病人伴有胸腺瘤或胸腺增生，因此胸腺组织的病理改变被认为是MG发病的重要原因，同时也是胸腺切除治疗MG的理论基础。近年来认为胸腺扩大切除是治疗重症肌无力的首选方法，其疗效优于单纯药物治疗[2]。我院心胸外科自2013年至2014年对24例重症肌无力患者进行胸腺扩大切除治疗，术后加强呼吸道管理，引流管护理，及时处理肌无力危险等护理措施，取得了较好的效果。
　　1.临床资料&
　　1.1 一般资料
　　本组24例患者，男11例，女13例，年龄9～60岁，平均年龄34.5岁。病程1个月至10年，住院天数10～30天，平均20天。按照Osserman分型，Ⅰ型15例，Ⅱ型4例，Ⅲ型2例，Ⅳ型3例，所有病例均行手术切除胸腺瘤治疗，手术采用全麻气管插管，经第二肋间胸骨横断小切口胸腺扩大切除术，术后送重症ICU监护治疗，22例手术后顺利停机拔管，2例手术后行气管切开术，其中1例为预防性气管切开，1例为出现肌无力危象后行气管切开，并接呼吸机辅助呼吸，辅助呼吸7天后病情稳定停机拔管。
　　2.护理
　　2.1 术前护理
　　2.1.1基础护理& 患者入院后护理人员应详细询问患者病史，如：主要症状，发病时间，是否接受过内科治疗，是否服用抗胆碱酯酶药物，以及具体的用药剂量，有无家族史，有无药物过敏史等。
　　2.1.2入院心理辅导& 护理人员应热情接待患者，用温和真诚的态度为患者及家属介绍病区的环境，帮助其尽快的适应病区环境，角色的转换，消除顾虑，积极配合治疗。
　　2.1.3加强机体营养& 为患者制定较合理的膳食计划，必要时请专业的营养师为其制定饮食方案，实施肠内或肠外营养支持，增强患者机体的免疫力。
　　2.1.4做好充分的术前准备& ①协助患者及时完善各项检查，了解各项检查结果。②为患者提供安静舒适的病室环境，嘱患者卧床休息，确保良好睡眠。③嘱患者戒烟戒酒。④注意保暖，预防呼吸道感染。⑤做好术前健康宣教，介绍ICU环境，术中可能出现的问题及注意事项，让患者做好充分的心里准备。
　　2.1.5肺功能训练& 术前指导患者练习深呼吸及有效咳嗽咳痰。方法[3]：①深呼吸：患者尽力吸气&屏气&缩唇&缓慢将气呼出。
②有效咳嗽咳痰：深吸气&屏气&声门&突然开放&迅速收缩腹肌将痰咳出。
　　2.1.6用药指导& 指导患者按医嘱定时、定量服用溴吡斯的明或吡啶斯的明、激素等药物，发药后，护士应看患者服药后才能离开，向其讲解术前用药与术后康复的直接关系。重症肌无力患者应禁止使用镇静剂和呼吸抑制剂。
　　2.2 术后护理
　　2.2.1密切观察生命体征& 心电监护，严密监测心率、血压和血氧饱和度。每小时监测血压一次，及时补充血容量，积极预防和处理心律失常，确保患者安全。
　　2.2.2呼吸道护理& 加强呼吸道护理是预防肺部感染的关键。研究表明[4]手术创伤、疼痛、恐惧、应激等常为术后MG危象的诱因，而术后肺部感染更是发生MG危象的重要原因。护理措施：①给予持续低流量吸氧，保持呼吸道通畅。②术后第一天常规按医嘱进行雾化吸入，以降低呼吸道分泌物的粘稠度，稀释痰液，利于痰液排出。③利用振动排痰仪为患者进行拍背排痰，拍背时应由下往上，由外到内循环扣背。鼓励患者早期下床活动，主动有效的咳嗽咳痰。④对于气管切开的患者更应加强呼吸道的护理，痰液较多时应及时吸痰。每日更换套管周围的敷料，套管开口处予无菌盐水纱布覆盖，以增加吸入空气的湿度。⑤术后指导患者进行吹气球训练，以锻炼肺功能，增加肺活量，预防肺不张。
　　2.2.3引流管护理& 术后患者留置胸腔闭式引流管接引流瓶，待患者血压平稳后取半卧位，以利于呼吸及引流。胸腔闭式引流瓶放置应低于胸腔引流出口60～100cm处，保持引流通畅。护士应定时挤压引流管，注意检查引流管是否受压，打折、阻塞、脱出、漏气等。每日更换胸腔闭式引流瓶，注意观察引流液的颜色、性质、量以及水柱波动的范围，并做好记录及交班。留置尿管的患者，若无前列腺增生等问题，术后第二天常规拔除尿管，并协助患者带管下床活动。加强对患者及家属的宣教，告知留置引流管的目的及注意事项。
　　2.2.4重症肌无力危象的观察及处理& 患者手术前后均应密切观察病情变化，床头应准备气管切开包、舌钳、吸痰器等急救物品。如患者出现胸闷，气紧，呼吸困难，口唇紫绀等肌无力危象，应立即通知医生并积极配合抢救，如抢救不及时可造成死亡。肌无力危象患者特点是注射新斯的明后立即生效[5]。一旦患者发生肌无力危象，应及时清除口腔及鼻腔呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅，给予持续低流量吸氧，及时吸痰，必要时行气管切开接呼吸机辅助呼吸，并送ICU监护治疗。
　　2.2.5出院指导& 患者出院前应指导患者按时按量服药，定期复查。饮食与作息规律，加强营养，注意活动与休息，劳逸结合。
　　3.讨论
　　手术切除胸腺瘤是目前治疗重症肌无力的最有效的方法，许多专家学者认为对于伴有胸腺瘤的重症肌无力患者应早期进行胸腺瘤切除术，有利于其症状的缓解，防止肿瘤扩大。胸腺瘤切除术后护士对患者进行周密的护理，严密观察病情变化，加强呼吸道的管理，保持呼吸道通畅，防止呼吸道感染，注意引流管的护理，积极预防和处理肌无力危象等。只要护理措施落实到位，就能加快患者的康复。
　　【参考文献】
　　[1] 王维治，罗祖明.神经病学[M].第5版,北京人民出版社，5.
　　[2] Jarelrki A 3rd Barohn RJ Ematoff RM et al Myastheniagravia.recommendstions for clinincal resacanch atandards Task Force of the Medical seientice Adviaory Board of the Myasthenia Gravis Foundation of Amenice Ann Thorac Surg -334.
　　[3] 李燕.外科治疗重症肌无力围手术期的护理.医学理论与实践,2009年,第22卷第2期.
　　[4] 王律，周学超，裘德懋等.20例重症肌无力术后危象的处理[J]. 中华外科杂志,）：234.
　　[5] 宋光芬，梁玲芬.重症肌无力胸腺摘除术的护理体会.甘肃中医学院学报,第26卷第1期,2009年2月.
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胸腺瘤与重症肌无力的诊断与治疗
全网发布： 17:04:54
发表者：王连聪
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浙江大学医学院附属二院肿瘤放疗科 王连聪 主任医师胸腺瘤是最常见的前纵隔原发肿瘤之一，是一组来源于不同胸腺上皮细胞，具有独特临床病理特点和伴有多种副肿瘤症状的疾病。胸腺肿瘤中90%为胸腺瘤，其余是胸腺癌、淋巴瘤及类癌等。胸腺瘤在全部成人恶性肿瘤中不足1%，在成人前纵隔肿瘤中约占30%。据美国国家癌症研究所报告，美国胸腺瘤的发病率为0.15/10万，我国尚无相关数据报告。胸腺瘤的好发年龄为50岁-60岁，中位年龄为56岁，男性发病率高于女性，儿童罕见。胸腺瘤的病因尚不明确，有些学者证实部分患者既往有放射治疗、EB病毒感染史。一、临床表现:绝大多数胸腺瘤位于前上纵隔的胸腺部位，极少数可异位发生在后纵隔、下颈部、肺门周边、胸膜或肺实质内。 较小的胸腺瘤可没有任何症状；肿瘤生长到一定体积时，会产生周围组织压迫、刺激症状如胸痛、胸闷、咳嗽及前胸部不适等。临床上1/3胸腺恶性肿瘤患者表现为无症状的前纵隔肿物，多在影像学检查时发现；1/3表现为局部症状，如：咳嗽、呼吸困难、胸痛、咯血、吞咽困难、声音嘶哑、上腔静脉压迫综合征、膈神经麻痹等；还有1/3患者表现为副瘤综合征，最多见的为重症肌无力，约30%-50%胸腺瘤患者伴重症肌无力，而单纯性红细胞再生障碍、低球蛋白血症、肾炎肾病综合征、类风湿性、皮肌炎、红斑狼疮、巨食管症等，其中以重症肌无力最为多见（约有30%左右的重症肌无力患者合并胸腺瘤）。二、影像学检查近80%胸腺瘤患者在正位胸片上表现为纵隔轮廓异常或肿物。胸部增强CT是诊断前纵隔肿物的首选影像检查方法，CT不仅能显示病变大小、密度、边缘，而且能提示病变与胸腔内周围器官包括大血管、肺、心包、心脏、胸膜等的关系，肿块内钙化、出血、坏死常提示肿瘤侵袭性高。MRI对评价病变是否侵犯血管更有优势。三、临床分期与组织学分型目前采用最广泛的胸腺瘤分期方法是Masaoka于1981年制定， 1994年修改后的胸腺瘤Masaoka分期定义是：I期：肿瘤局限在胸腺内，肉眼及镜下均无包膜浸润；II期：IIa期：镜下有包膜浸润，IIb期：肉眼可见周围脂肪组织浸润，但局限于纵隔胸膜内；III期：侵犯周围器官，IIIa期不侵犯大血管，IIIb期侵犯大血管；IV期：IVa期：胸膜腔播散（胸膜或心包转移）；IVb期：淋巴或血行转移，胸腔外播散（以骨转移最为常见）。I期为非侵袭性胸腺瘤，II期及以上为侵袭性胸腺瘤。组织学分型多采用WHO（1999）胸腺瘤分型：A型胸腺瘤：即髓质型或梭型细胞胸腺瘤。AB型胸腺瘤：即混合型胸腺瘤。B型胸腺瘤：被分为3个亚型；B1型胸腺瘤：即富含淋巴细胞的胸腺瘤、淋巴细胞型胸腺瘤、皮质为主型胸腺瘤或类器官胸腺瘤； B2型胸腺瘤：即皮质型胸腺瘤； B3型胸腺瘤：即上皮型、非典型、类鳞状上皮胸腺瘤或分化好的胸腺癌。C型胸腺瘤：即胸腺癌，组织学上此型较其他类型的胸腺瘤更具有恶性特征。四、治疗手术、放疗和化疗是胸腺瘤主要的3种治疗方法，胸腺癌的治疗与胸腺瘤相似。4.1& 手术手术是胸腺瘤最有效的治疗方法，所有可能切除的病例均应得到专业团队的仔细评姑：I期患者手术切除率为95%-100%，II期疾病切除也较为容易，完全切除率为85%-100%，其中分类为B2型、B3型和胸腺癌的患者复发率高。III期患者完全切除率为65%-80%，即使术后接受放疗，将近50%患者5年内会复发，复发多在胸膜或肺内，极少扩散至胸腔外。单纯手术不是IVa期胸腺瘤患者的最有效治疗，完全切除率仅为30%-40%。近年来的扩大手术范围治疗及多学科治疗模式明显提高了IVa期患者的生存率，目前资料显示IVa期患者的5年生存率为40%-78%，切除不完全的胸腺癌患者未能从手术获益。4.2 放疗胸腺瘤细胞对放疗敏感，放疗在胸腺瘤治疗中起着重要作用，包括术后辅助治疗、局部晚期、不可切除及复发 病人的放疗。肿瘤分期是决定术后是否放疗的主要依据，但还应考虑肿瘤的WHO类型。I期胸腺瘤完全切除后复发率极低（0.9%），术后无需放疗。II期胸腺瘤有肉眼包膜、纵隔周围脂肪侵犯，或胸膜粘连，术后复发危险增加，II期5年生存率为98%，复发率为4%。对于II期患者术后是否行常规放疗曾存在争议，迄今为止，越来越多的研究 证实完全切除的II期胸腺瘤患者不会从放疗中获益。而III期、IV期胸腺瘤及胸腺癌术后复发率高（28%、34%），术后应行放疗以控制局部复发。对于手术边缘足够大的I期胸腺瘤不推荐放疗，但如果为B3型，则应行放疗。对于II期患者，B型患者的复发率高于A型，B2型、B3型和胸腺癌即使无胸膜的镜下侵犯，也会从辅助放疗中受益，这些患者放疗和不放疗的纵隔复发率分别为0%、36.4%。Utsumi等分析324例完全切除的胸腺瘤患者预后，单纯手术切除后的A型、AB型、B1型患者不需放疗，B2型、B3型患者的最佳治疗策略尚需探索。如果病灶紧贴邻近器官，建议行放疗以降低局部复发风险。对于切除不完全的II期、III期患者应行术后放疗，控制病灶，降低复发率。一般来说，术后胸腺瘤放疗的推荐剂量为45 Gy-55 Gy；对于术后残存病灶，剂量可达60 Gy。目前推荐的放疗方法有：三维适形放疗或调强放疗，临床靶区包括整个胸腺体积、肿瘤部位、前、上、中纵隔（放疗量至50 Gy-55 Gy时缩野），不推荐预防性锁骨上淋巴结放疗。胸腺癌的放疗剂量尚无一致的结论，放疗剂量多采用40 Gy-70 Gy，1.8 Gy/次-2.0 Gy/次。胸腺瘤放疗的副反应包括急性心包炎、肺炎，晚期副反应有冠脉疾病及肺纤维化， 3/4度的放疗毒副反应发生率为5%-10%。4.3化疗& 化疗可用于晚期胸腺瘤的姑息治疗、新辅助化疗及复发疾病的治疗。在与放疗联合时，顺序为序贯化放疗，以免增加治疗的毒副反应。胸腺瘤对化疗相对敏感，目前胸腺瘤的标准方案是以顺铂、蒽环类为基础的联合方案，有PAC、ADOC、PE、VIP等，但哪种化疗方案最佳尚未明确。4.4胸腺瘤伴重症肌无力治疗1/3胸腺瘤患者表现为副瘤综合征，最多见的为重症肌无力。约30%-50%胸腺瘤患者伴重症肌无力症，而重症肌无力症患者约有30%左右合并胸腺瘤。重症肌无力（MG）是一种由乙酰胆碱受体抗体介导、细胞免疫依赖、补体参与、主要累及神经肌肉接头突触后膜乙酰胆碱受体的获得性自身免疫性疾病。临床初期表现：眼睑下垂（73%）、复视、斜视，或四肢无力；晚期表现：吞咽困难，呼吸困难。过度劳累、病毒感染及药物使用不当会加重病情、甚至诱发重症肌无力危象，其中呼吸肌无力致使呼吸困难可使患者在短时间内窒息死亡。重症肌无力发病原因可能与遗传因素有关：不仅与主要组织容性抗原复合物(MHC)基因有关而且与非MHC基因，如T细受体、免疫球蛋白、细胞因子、凋亡等基因有关；临床研究显示 胸腺增生肥大、胸腺瘤与重症肌无力有关系 ：约有30%左右的重症肌无力患者合并胸腺瘤，40%-60%的患者伴有胸腺肥大，75%以上的患者伴有胸腺组织发生中心增生。重症肌无力的临床治疗：（1）胆碱酯酶抑制剂：胆碱酯酶抑制剂是治疗所有类型MG的一线药物，用于改善临床症状。其使用剂量应个体化，一般应配合其他免疫抑制药物联合治疗，其中溴化吡啶斯的明是最常用的胆碱酯酶抑制剂。不良反应：恶心、腹泻、胃肠痉挛、心动过缓和呼吸道分泌物增多。国内临床一般最大应用剂量为480 mg/d。（2）糖皮质激素：糖皮质激素是治疗MG的一线药物，可以使70%～80%的MG患者症状得到显著改善。使用糖皮质激素期间须严密观察病情变化，40%～50%的MG患者肌无力症状在4～10 d内一过性加重并可能促发肌无力危象，同时应注意类固醇肌病，补充钙剂、维生素D和双磷酸盐类药物预防，使用抗酸药物预防胃肠道并发症。（3）静脉注射用丙种球蛋白：丙种球蛋白主要用于病情急性进展、手术前准备的MG患者，可与起效较慢的免疫抑制药物或可能诱发肌无力危象的大剂量糖皮质激素联合使用，多于使用后5～10 d左右起效，作用可持续2个月左右。在稳定的中、重度MG患者中重复使用并不能增加疗效或减少糖皮质激素的使用量。不良反应包括：头痛、无菌性脑膜炎、样症状和肾功能损害等。（4）其他：呼吸肌训练和在轻型MG患者中进行力量锻炼，可以改善肌力（C级、Ⅲ类证据）。建议患者控制体重、适当限制日常活动、注射季节性疫苗等。五、小结尽管胸腺瘤发展相对缓慢，但仍是一种具有侵袭性的疾病。I期、II期胸腺瘤应行手术切除，部分II期患者可从术后放疗获益。多学科综合治疗在III期、IVa期胸腺瘤中起重要作用。现有的多种化疗方案中大多数包括顺铂和蒽环类药物。今后应针对胸腺瘤开展多中心前瞻性临床研究、靶向治疗研究，探索更有效的治疗方法。
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头颈、胸、腹、盆腔等各类恶性肿瘤的诊断、放射治疗和综合治疗，尤擅长三维立体定向技...
王连聪，主任医师，教授，硕士生导师， 中华医学会浙江省肿瘤放疗委员会常委、副主任委...
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