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人工髋关节置换（THA）科普
人工髋关节置换术后常见问题解答-汇总
全网发布： 13:40
1.人工髋关节置换（THA)术后，腰腿活动能恢复正常吗？人工髋关节置换术后通过康复训练，患者基本上都可以恢复到正常人的活动水平，即生活中各种活动都可以做。但取得这样的效果需要有一定的前提：第一，导致患者置换髋关节的疾病不是一些特殊的病。如果患者是因为性、强直性脊柱炎等疾病而需要换髋关节，那么，该患者即便在换完关节后，也可能因为这些疾病术前即存在或继续发展而出现多处关节畸形，部分患者甚至会伴有脊柱畸形，如脊柱前弓、后凸、侧弯等。而这些脊柱和关节畸形一定程度上会影响到人工髋关节的使用，进而让患者不能恢复到正常人的活动水平；第二，如果是因为普通的股骨头坏死、股骨颈骨折等疾病导致的髋关节病变，这些患者在人工髋关节置换术后，要保证六周内不发生髋关节脱位。一旦发生髋关节脱位，需要进行及时复位、限制活动，如果反复脱位还需考虑二次翻修等问题，即便之后经过康复训练，也需要更长的时间恢复才能达到正常人的活动水平。对于以上两个前提条件，第一点因为疾病的性质，患者术后无法改变，所以无能为力。但对于第二点，患者是有能力做到的。为预防人工髋关节脱位，患者在术后六周之内，虽然坐、站等动作都可以做，但尽量不要坐矮凳子或较矮的沙发，六周之后才可以坐。此外，6周之内不要做跷二郎腿或者盘腿的动作，每次翻身如果患侧在上面时，两腿之间需要夹枕头。对于下蹲这个动作，一般建议在术后三个月或半年以后再做，术后六周内尤其不能做。除此之外，患者术后行走的时间也有一定的要求：术后六周之内，患者可以每天早、中、晚三次扶习步器散步慢走，但每次只需走15~20分钟左右就需要坐下休息；等到术后六周之后，这个时间可延长至每次半小时左右。如果患者每次散步的时间过长，短时间内会增加人工髋关节的压力。同时容易出现患肢水肿的情况，也会因为活动时间长导致肌肉酸痛，影响术后的恢复的过程。&2.人工髋关节置换（THA)术后康复训练：六周是分界线人工髋关节置换术后不要急于进行康复训练。因为髋关节是一个球窝关节，当装上人工髋关节后，它有一个稳定的过程。为了预防人工髋关节脱位，原则上，在术后六周之内不要做太多活动，真正的康复锻炼应该在术后六周以后开始。髋关节& & &&人工髋关节&& &&& &&那么术后六周之内就躺着不动了吗？当然不是。患者在术后六周之内需要进行的康复内容包括：术后六周内，如何防血栓？①使用足底静脉泵（一般在医院进行）：一般在术后第二天就可以开始使用足底静脉泵，坚持一周，即可有效预防血栓。因为术后患者虽然可以很快下地，但仍然需要限制活动，而在患者没有下地活动时，足底静脉泵可以帮助患者做收缩活动，挤压静脉，增加血液回流，进而预防血栓，可以说这是一种被动的收缩训练。②小腿肌肉收缩训练，促进血液循环。具体的训练方法为：患肢放在床上尽量伸直，脚趾均往头侧背伸到最大限度，将腿上的肌肉尽量绷紧，坚持5~10秒种，然后放松，再继续练习，每次进行20组，每天进行2～3组。这是预防血栓的一种主动收缩训练。③轴线的屈伸活动训练，主要包括主动的坐床边重力自然下垂以及被动的CPM机器辅助训练等。& &&手术六周后，如何康复训练等到手术六周后，真正的康复训练开始了。患者需要做外展肌训练，这是髋关节置换术后最重要的训练。所谓髋关节的外展肌，主要包括阔筋膜张肌、臀中肌、臀小肌等。这些肌肉不仅可外展髋关节，也能在负重运动中起到稳定的作用，尤其在步行时对稳定骨盆与保持身体平衡发挥重要作用。& &锻练外展肌，主要靠侧抬腿练习，侧卧在床上或者站立位均可以。具体方法为：患者侧卧，患肢在上，首先患肢外展，即抬腿，脚踝和脚尖向上勾起，与另一条腿呈45度，在此基础上，再将患肢向后侧伸展，坚持10秒钟，然后放松10秒钟，再继续训练。每日上午10~20次，下午10~20次。一般训练6周后，疼痛会有明显的缓解，行走跛行也可以改善。开始训练时，如果外展肌力量很差的话，只能先站立训练，向侧方抬腿；待训练一段时间，肌力增强后，再逐渐转为进行侧卧位的练习。值得注意的是，膝关节置换术后常常要求患者做伸直抬腿的股四头肌锻炼，但这种训练在髋关节置换术后并不建议做，因为容易对髋关节造成非常大的压力。伸直抬腿时需要大腿使劲，这样抬起的腿就相当于一个撬动的杠杆，用整条腿的重量撬动刚换完的髋关节，这是十分危险的。因此，人工髋关节置换术后不建议做伸直抬腿，在床上平躺也只是做勾脚不抬腿的练习。&3.THA康复训练出现疼痛 两种情况属正常现象人工髋关节置换术后康复训练有助于患者尽早恢复正常的活动水平，然而康复训练中不可避免的会出现疼痛，那么出现疼痛就需要终止训练吗？事实上，术后患者在家里无论进行什么样的训练，训练强度稍大时基本都会导致腿部酸疼或者伤口疼痛。这时患者一定要果断停止锻炼，进行2~3天的观察，如果停止训练后疼痛消失了，这时可以恢复训练。训练强度跟之前保持一致即可，不要因为出现疼痛而减轻训练强度。但值得注意的是，如果停止训练后疼痛并没有消失，而是一直持续，这时就需要及时就医。此外，人工髋关节置换术后，很多患者都有类似的经历：走一下骨头就顶着疼。事实上，在术后三个月之内，出现这种现象是十分正常的。因为人工髋关节置换的患者都是在手术六周以后才开始训练肌肉，这往往导致患者的肌肉力量并不强壮。失去了肌肉保护的关节，就如同失去了润滑剂，两个坚硬的物体会顶在一起，进而引起碰撞的感觉，有时也会产生疼痛。所以，在刚换完人工髋关节后，患者往往都会有“走一下骨头就顶着疼”的感觉。但如果超过三个月，这种痛感仍未缓解，就需要到医院检查血沉、C反应蛋白等项目，考虑有没有出现其它问题。&4.髋关节置换术后 什么样的动作算适度？人工髋关节置换术后，有的患者不注意新关节的保护，认为换了关节就高枕无忧了；有的患者则对新关节过度关注，做什么都小心翼翼。那么，人工髋关节术后，到底什么样的的运动、饮食才“适度”，我们来聊聊。1.术后六周之内不建议做下蹲以及穿鞋、穿袜等动作；手术六周后，穿鞋、穿袜、散步和慢跑步、游泳等行为都可以进行。如果有些患者不放心，认为术后六周太早，也可以推迟到三个月后；2.人工髋关节置换术后，并不是完全不能“跷二郎腿”、盘腿。只是这些行为需要等到术后三个月，患者恢复得不错以后才能做。如果在术后六周内做“跷二郎腿”、盘腿等动作，很有可能会导致髋关节脱位，十分危险；3.术后患者不宜长时间坐着，因为久坐对于髋关节、腰椎等都是一个考验。一般来说，这个“长时间”是指超过30~40分钟。也就是说，建议患者坐30~40分钟，就站立行走一段时间；4.术后患者上下楼梯时需要注意“好上坏下”，即上楼时健侧的腿先上，下楼时手术一侧的腿先下。此外，在术后三个月之内，患者上下楼梯要尽量扶着扶手。因为一方面刚做完髋关节置换，关节不一定十分稳固；另一方面，患者术后可能因为肌肉无力而发生摔倒。但手术三个月以后，如果通过侧抬腿锻炼，患者已经恢复得比较好了，就不需要再如此小心；5.如果因为饮酒造成股骨头坏死，进而需要髋关节置换，这类患者即使换了新关节，仍然建议戒酒或者减少饮酒。因为术后继续饮酒有可能导致对侧（好的一侧）股骨头坏死，同时也有可能对肝肾造成损害；6.人工髋关节置换后在饮食上并没有太多注意事项，没有必要因为手术而忌口。&5.人工髋关节置换术后 教你怎么睡觉对于只做一侧人工髋关节置换的患者来说，常常感到疑惑的是，换完关节后能够侧身睡觉吗？侧身睡觉会不会将新的髋关节“压坏”？事实上，患者在术后1~2天就可以毫无顾忌的睡觉，不是一定要等到术后六周或者三个月以后才敢放心睡。因为人体有天然的“保护措施”，如关节周围的肌肉、滑液等，它们时刻保护着关节的安全。此外，髋关节置换手术术中应该固定得非常结实才行。如果髋关节没固定好，即使你不压关节，它也会出问题。反言之，对于固定牢固的髋关节，随便压也极少因此出问题。要知道，髋关节置换后，人工的关节要使用20~30年，甚至更长的时间，医生不可能让这个关节睡一觉就松动了。但值得注意的是，人工髋关节置换术后六周内，患者侧身睡觉时如果患侧在上面，必须在两腿之间加一个枕头，不要让两条腿并到一起；而患侧在下面，反而不用加枕头，可以毫无顾忌地睡觉。那么，加个枕头有什么用呢？先说个题外话，在做髋关节脱位矫正手术时，医生会让患者处于侧睡的姿势，患侧在上，内收患侧将两腿并在一起，然后把髋关节脱出来。看到这里，大家就明白了，这个姿势是有髋关节脱位的风险的，虽然几率很小，绝大多数患者这样睡了之后也没出现什么问题，但为了以防万一，还是建议术后六周之内、患侧在上面睡时，在两腿之间加一个枕头，让腿不要并在一起，髋关节会更稳固一些。等到六周后，关节囊已经长结实了，就不需要这些辅助保护了。&6.人工髋关节置换术后 教你怎么垫鞋垫与膝关节置换不同的是，髋关节置换涉及两条腿的长短问题，有可能做完手术后患者一条腿长一点或者短一点。如果做完手术后，患侧腿长一点，应该在健康侧垫鞋垫，反之亦然。一般90%以上的患者，手术之后不需要垫鞋垫。术后双侧肢体的长短差别在1cm之内的情况，患者很少有不适的感觉，也不需要进行垫鞋垫的处理。只有一些特殊的病例，手术导致的长短差别大于1cm以上才需要垫鞋垫。之所以这样做，是为了防止因为肢体不等长而影响腰椎，进而导致脊柱侧弯、腰椎退变，出现骨关节疼、腰疼、腿麻等症状。要知道，一旦因为肢体不等长而导致腰椎疾病，往往是很难修复的。至于鞋垫到底需要垫多高，总的原则是，差多少垫多少。测量方法为：当患者两腿不等长时，脱了鞋站在地板上，把感觉短的一侧脚底下放纸，然后不停地增加纸的厚度，直到患者自己觉得两只脚踩地的感觉是一样时，纸的厚度基本就是鞋垫的厚度。一般而言，患者需要垫鞋垫的高度为1~3公分。但值得注意的是，如果患者两腿相差3公分以上，垫鞋垫需要循序渐进，不能一下子垫3公分。因为这类患者长期处于两腿长度相差很大的状态，腰椎往往已经受到影响，如果一下子垫高，患者会觉得短的一侧腿变长了，腰受不了。这时候患者需要先从垫1公分的鞋垫开始，适应4~6周后，再增加到2公分，最后逐渐过渡到需要垫的高度。至于鞋垫到底需要垫多久，一般而言，两条腿长短差距越大，垫鞋垫的时间越长。也就是说，如果两条腿长短相差1~2公分以内，一般垫1年鞋垫，就可以让人体接受并适应这样的差距；两条腿长短相差2~4公分，鞋垫就可能要垫很长时间，5年甚至更久都是有可能的，因为在短时间内，人体很难适应这样的差距，只有等到腰部慢慢代偿，才能逐渐适应；如果两条腿长短相差5公分以上，则有可能需要垫更长时间的鞋垫。&7.THA术后伤口疼痛 先找原因再治疗人工髋关节置换术后，很多患者都反映，虽然医生说手术成功了，但伤口一直疼。那么，这种疼痛是手术导致的吗？该怎么办呢？实际上，做人工髋关节置换手术时，需要开一个比较大的切口，先将“坏的骨头”锯掉，然后装上新的关节。这么大的一个手术，术后伤口完全不疼是不可能的，但这种疼痛也要分情况进行区别对待。如果术后六周之内伤口出现疼痛，患者不需要过度紧张。因为这种疼痛是手术导致的组织损伤，引起的炎症反应，只需使用一些非甾体类消炎镇痛药即可，如芬必得、扶他林等。对于有胃部疾病的患者，可以考虑使用对胃刺激较小的西乐葆、美洛昔康，以及对胃肠道基本没有刺激的吲哚美辛栓剂等药物。此外，也可以适当用一些活血化淤的药物。总而言之，六周之内的疼痛多数是无菌性炎症性疼痛，吃药就能解决问题。但如果患者认为这只是一个小问题，自己扛扛就能行，不需要吃药，那么，这种未处理的炎症有可能进一步损伤患者的关节，后果不堪设想。人工髋关节置换手术六周以后，伤口和关节囊都应该基本愈合，功能基本恢复良好。如果这时患者仍然感到伤口疼痛，则需要积极寻找原因。一般，术后超过六周仍然疼痛的原因有以下几种：1.感染造成的疼痛。如果患者术后超过六周或者3个月后，仍然反复出现疼痛，尤其是出现明显的间歇疼痛、夜间疼痛等，需要首先除外感染。这时要积极就医，复查血沉和C反应蛋白这两项指标，请主刀医生进行诊断和治疗；2.肌肉训练造成的疼痛。手术六周以后，患者需要进行肌肉力量的训练，如果训练情况不佳，患者走路时间稍长，就会感到髋关节酸疼或者髋关节外侧臀部附近酸疼。这时通过外展肌锻炼就能够缓解疼痛；3.其他原因造成的疼痛。术后超过六周出现突然疼痛，或者出现关节绞锁现象（即关节在活动过程中突然被卡住，不能伸屈，这时通常有突然的疼痛），需要考虑是否出现髋关节脱位，或者因为外伤导致的骨折，这时需要积极就医治疗。&8.髋关节置换术后出现肿胀怎么办？人工髋关节置换术后，很多患者在很长一段时间内都会有下肢的肿胀。之所以出现肿胀，是因为在做髋关节置换的过程中，医生要对髋关节周围的组织、肌肉进行松解，让肌肉松弛便于手术，这不可避免地会伤害到一些并不十分重要的小血管。当血管受到影响后，血液循环变差，静脉回流不畅，就会导致下肢肿胀。尤其髋关节处于一个较重要的位置，下肢血液回流都要经过髋关节，所以手术后更容易出现下肢肿胀。一般，患者在康复训练后，下午和晚上这两个时间段会出现明显的下肢肿胀，而经过一晚上的平卧休息后肢体肿胀会消失。术后六周或三个月以后，如果仍然出现下肢肿胀，尤其跟另一条腿相比，患侧腿肿胀比较明显，建议患者到医院做一个双下肢静脉彩超，排除下肢静脉血栓的可能。要知道，下肢静脉血栓的典型症状就是肢体肿胀，此时如果不及时治疗，可能由于血栓脱落而导致肺栓塞。因此，这时如果出现下肢静脉血栓，这时要以治疗血栓为主。如果做了彩超，确定不是下肢静脉血栓以后，为了消除肿胀，患者可以使用一些对血管有消肿作用的药物，如迈之灵、吲哚美辛栓等。同时，需要适度减少行走等康复训练的强度，并且抬高患肢，促进血液循环，让静脉回流更加畅通。&9.人工髋关节置换术后 感染是灾难人工髋关节置换术后，患者需要特别小心关节感染，因为一旦出现感染，患者就要面临再次甚至多次手术，可谓是一种灾难性的后果。现在，全世界人工髋关节置换术后，最低的感染率基本控制在1‰~2‰；在中国，术后感染率基本在2‰~5‰之间。一般来说，以下三种人群容易发生感染：1.抵抗力较差的病人；2.术前伴有糖尿病、贫血等疾病，导致其它器官功能比较差的病人；3.皮肤条件差，人工髋关节置换前有过外伤史的病人；4.长期服用激素或者免疫抑制剂的药物。另外，值得注意的是，不同病因导致的人工髋关节置换，术后感染率各不相同。其中，因性或者强直性脊柱炎等炎症性关节病，需要置换人工髋关节的患者，其术后感染率是股骨颈骨折、股骨头坏死等病因的2.7倍。因此，建议这类患者在术前预防性使用抗生素1~2天；术后使用抗生素的时间也要稍微长一点；术后两年以上，如果身体其它部位出现感染灶，如皮肤感染、泌尿系统感染、等，也一定要使用抗生素保驾护航。一般而言，人工髋关节置换术后出现关节感染，可分为急性感染和慢性感染。急性感染主要表现为伤口红、肿、热、痛以及流脓。而慢性感染时，患者最明显的感受就是疼，如静息疼（即患者呆着什么也不做，仍然感到关节疼痛）、负重疼（即患者踩地时感到疼痛）、夜间疼等。现在大多数髋关节置换术后出现的感染都是慢性感染，即细菌不是很厉害，不会让患者伤口出现红、肿、热，而只有疼痛表现。当怀疑出现感染时，患者需要及时就医，到医院做X线、查血沉、C反应蛋白等项目来明确诊断。&10.全髋关节置换术后 人工关节可以用多久？人工髋关节置换术后，新的关节能够使用多久，是患者及家属都十分关心的问题。事实上，随着新技术、新材料的广泛使用，人工髋关节的使用寿命也大大提升。如陶瓷技术已经从第一代发展到第四代，塑料聚乙烯内衬也从普通的聚乙烯发展到交联聚乙烯，到现在高交联聚乙烯的使用，耐磨程度越来越好。研究发现，每十年磨损情况不到0.1毫米。可以说，随着新材料的使用，因摩擦导致的假体失败率已经越来越低。另外，人工髋关节的设计越来越符合人体的解剖生理学，比如现在的技术可以让患者自己的骨头长到人工髋关节里面，这样髋关节与骨头之间的固定就更加牢靠，保证了新关节的使用寿命。从最新的文献，以及很多登记系统，如瑞典登记系统、美国登记系统、英国登记系统中发现，除感染、外伤等因素之外，人工髋关节使用15年~20年后的优良率为90%—95%，20年~30年的优良率为85%—90%。也就是说，装了人工髋关节20~30年以后，100个患者中仍然有85~90个患者可以继续使用。&&11.髋关节置换术后 三种情况立即就医随着科技的不断发展与手术技术的不断提高，人工髋关节置换术后，患者需要住院的时间大大缩短，很多术后康复训练及护理，都逐渐转为在家中完成。然而，对于患者来说，由于并非专业人员，面对术后可能出现的种种问题，在是否需要就医的问题上往往犹豫不决，不去就医怕出现大问题，去就医又怕只是虚惊一场。事实上，如果患者出现以下几种症状，就需要立即就医：1.出现髋关节脱位。要知道，即使人工髋关节置换术后已经很多年了，髋关节也有可能因为不恰当的姿势或者外伤导致脱位，一旦出现髋关节脱位就要考虑复位或翻修等问题，需要立即就医；2.术后伤口流脓。如果手术后发现伤口发红，且开始流脓、流水，这时要高度怀疑出现感染，需要立即就医；3.术后持续不断出现疼痛。术后患者一直都能感受到疼痛，甚至疼痛加剧，也需要及时就医。&12.人工髋关节置换术后就诊指南对于人工髋关节置换的患者而言，换了关节以后并非高枕无忧，定期复查，监测关节情况是必不可少的。一般而言，人工髋关节置换术后第一年内，需要到自己的主刀医生那里复查四次，分别是六周、三个月、半年、一年时；手术一年以后，患者可根据自己的恢复情况每年复查一次。术后复查，并不是每一次都需要重新做X线等检查。一般，术后六周的复查不需要拍片、抽血等，这个时间要求患者来医院，主要是为了查看伤口的愈合情况，以及是否存在其他不适症状，如伤口是否感觉疼痛等。而在术后三个月、半年、一年这三次复查中，患者都需要做X线检查。尤其需要注意的是，为了保证拍摄效果，对于人工髋关节置换的患者而言，每次做X线检查都需要站立拍。至于血沉、C反应蛋白等检查，建议在怀疑感染时再做。除此之外，建议患者术后扫描自己主刀医生的二维码，进入医生的患友会，并上传病例等相关资料。因为患者扫码上传资料后，医生能够迅速看到资料，了解当前患者所处的疾病状态，及时进行指导。一般对于髋关节置换术后的患者，上传X光片是最重要的（不只是X光片的纸质报告，更重要的是X光片），其他如化验单，如果有也可考虑上传。北京大学人民医院 骨关节中心 李虎 副主任医师门诊时间：周一下午，周二全天以及周三上午在北京隆福医院出门诊。
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关节置换术后假体周围感染的诊断和处理
全网发布： 22:06:54
发表者：郑昱新
(访问人次：1031)
&随着我国人口进入老龄化和社会的进步，进行人工手术人不断增加。而预防性的抗生素使用，层流过滤手术室、抗生素骨水泥及伤口处理技术的不断进步，人工关节术后率明显下降，目前报道全髋术后率为0.5%~1%，膝术后率降为1~2%。因此后假体周围的病人的绝对数明显增加。假体周围是术后的一种灾难性的并发症。据报道假体周围是导致全膝术（TKA）后翻修的最常见原因，是全髋术（THA）后翻修的第3大原因，总体发生率介于1%至3%之间。术后一旦因为血液循环或经局部伤口引入少量的细菌，它们就会很容易地在假体表面粘附并生长，并在关节腔内扩散开来。术后假体周围通常被划分为急性、亚急性（血源性）、和慢性三类，而治疗方案通常也是根据该分类予以制定。Parvizi 等统计了他们所进行的病例中，共有3308例在初次置换术后进行了翻修手术，而其中有821例（占24.82%）是因为术后假体周围而进行翻修的。
一、诊断假体周围的方法
临床上一直缺乏准确可靠的假体周围的诊断方法。目前主要依靠临床怀疑、血清学检查、细菌培养、组织学检查、以及一些基本的分子学检查技术等几方面的结合来进行诊断。但在很大程度上讲，目前的诊断方案无法提供必要而准确的信息来证明的关节是否存在化脓菌以及化脓菌的致病性如何。由于尚无得到公认的假体周围的定义，因此目前有关诊断方案反而会使有关问题复杂化。
当前用于诊断假体周围的方案综合了血清学检验（ESR、CRP）、组织学检查、病变关节外观、将术中所取标本在固体培养基上进行培养所得的结果、术前关节抽吸液检查（包括细菌培养）结果、白细胞计数、以及白细胞分类等。AAOS在相关指南里对上述每一种检验方法均提供了相应的证据。
1、目前推荐使用的诊断方法以及AAOS方案
当怀疑存在假体周围时，通常首先检查ESR及CRP水平，它们都是反映的敏感指标。但由于在任何一种炎症变存在时它们都会有明显升高，因此它们在诊断假体周围时特异性很低。通常认为ESR高于30mm/hr、CRP高于10mg/dl时即应考虑存在。但Parvizi J等通过接收者操作特征（ROC）曲线分析发现，ESR和CRP更合理的标准应该分别为31mm/hr和2mg/dl。当ESR和CRP水平均高于上述标准值时，诊断假体周围的敏感性和特异性分别为96%和59%。
如果ESR或CRP高于标准值，而又没有假体周围的临床征象时，则需要进行进一步的检测。比较有效的方法是进行关节穿刺抽吸标本，这样做通常能得到肯定的答案。由于该方法有效且费用较低，因此AAOS指南将其作为第2步推荐。但该方法的问题是可能会出现假阳性或假阴性结果。此前的研究认为膝关节穿刺液白细胞计数大于1700个/&l，或者多形核粒细胞（PMN）比例大于65%即提示存在假体周围。而对于髋关节而言，则上述标准分别为大于4200个/&l和大于80%。但术后早期即使关节抽吸液检测异常也很难判定是否存在，因为术后早期正常情况下也会有炎症标志物水平的升高。Bedair等人则提出术后早期诊断假体周围的关节穿刺液检测标准为WBC计数大于10700个/&l及PMN比例大于89%。
如果反复进行关节穿刺液检测还不能确定是否存在假体周围，如果医师不考虑进行手术干预则应该考虑进行影像学检查。Parvizi J等采用对THA术后髋关节疼痛的患者以18F标记的PET（FDG—PET）检测，以鉴别是细菌性还是无菌变。结果发现FDG—PET对假体周围诊断的敏感性和特异性分别为85%和93%。MRI和CT对于诊断假体周围没有多少价值。
如果上述检测仍然不能明确是否存在假体周围，则唯一可以采用的方法是通过手术采集假体周围组织进行冰冻切片检查以及细菌培养。如果术中发现与关节相通的窦道则表明肯定存在假体周围，并需要立即进行手术干预。但另一方面，即使术中发现存在脓液也不能完全确定存在，这是由于已经发现部分金属对金属的术后可能因为宿主对金属离子的高敏反应而出现类似于脓液的病理改变。Parvizi J等认为术中发现脓液对于诊断假体周围的敏感性低于50%。他们认为不能仅仅凭借关节腔中发现脓液而诊断假体周围。
尽管许多关节外科医师支持对于高度怀疑假体周围的病例进行组织学检查，AAOS指南也支持相应的做法。但Parvizi J等并不进行术中冰冻切片检查。他们的理由如下：目前已有诸如关节穿刺液检测等更加便宜可靠的检查方法；术不冰冻切片检查更为复杂；不同的观察者之间对结果的判断差异很大，等。Parvizi J等认为，如果关节穿刺液检测不能得出肯定的结论的话，那么冰冻切片也很难肯定或否定的存在；此外，他们以及其他一些研究者发现革兰氏染色对于诊断假体周围而言并不是一个很有效的工具。
传统上讲，取假体周围组织以固体培养基进行培养分离是诊断假体周围的“金标准”，但有报道大约2%-18%的假体周围病例经此方法并不能检测出致病菌的存在。Parvizi J等发现，培养阴性的假体周围病例通常预示着采用清创灌洗等方法进行处理容易出现治疗失败。假阴性的出现可能原因有：培养基选择不当、生物膜形成、取标本前已进行抗菌药物治疗、或培养时间不够长等。AAOS指南推荐如果高度怀疑假体周围则应在采集标本之后再进行抗菌治疗。但Parvizi J等却发现预防性应用抗生素并不会影响培养的准确性。Sch&fer等的研究结果显示延长培养时间会提高培养阳性率（培养1周的阳性率为63%，而延长至2周则阳性率增高到77%）。尽管延长培养时间又可能因为污染细菌的生长而导致假阳性结果，但Sch&fer等认为超过一半的污染菌是在培养的第1周内培养出来的。他们的分析显示那些少见的致病菌通常是在培养的第2周才开始明显生长的。但值得注意的是污染带来的假体周围组织培养的假阳性率介于5%-37%之间，这将导致不必要地进行手术干预。
2、白细胞酯酶
白细胞酯酶是由白细胞所分泌的一种酶，一系列研究提示它是一种诊断假体周围的高度灵敏的指标。检测该酶的比色法于上世纪80年代开始广泛应用于检测身体其它部位如泌尿系、胸膜渗液、痰液、中耳分泌物、支气管肺灌洗液等是否存在时表现出了较高的敏感性和特异性。Parvizi J等的研究发现，白细胞酯酶与ESR、CRP、滑膜白细胞计数、以及滑膜PMN比例之间有很好的相关性。Parvizi J等认为，通过检测白细胞酯酶诊断假体周围可能有高达81%的敏感性和100%的特异性。而且该方法还有费用低廉，能够立即得到结果的优点。
3、滑膜CRP浓度
尽管CRP是疑似假体周围病例的一个重要检测指标，但血浆CRP对于假体周围的特异性很低。人们推测它在假体周围组织中的浓度会有明显升高，并就此进行了一系列的研究。结果在一组假体周围的病例中发现，关节液中CRP浓度达到3.7mg/l时即有诊断意义，而在同一组病例中血浆CRP浓度为16.5mg/l才有诊断意义。关节液CRP浓度诊断假体周围的敏感性是84%，特异性为97%，而准确性为96%，这几个方面均优于以血浆CRP浓度为标准的诊断价值。
二、目前治疗假体周围的方法
一旦确诊假体周围，需要首先明确以下几方面的问题：症状的持续时间、患者的免疫状态以及总体健康状况、病变关节以及其它关节的假体周围病史、任何关节伤口的状态、对关节功能的预期、以及病原菌的特性等。这些都将有助于手术治疗方案的选择。
如果患者身体状况很差，预计手术治疗会带来严重不良后果，致病菌毒力较低且对抗生素敏感，则单纯进行抗菌药物治疗是较好的选择。尽管并无确切证据支持不予手术干预而单纯进行抗菌治疗，但对于不能耐受手术者而言还是一个合理的选择。
在北美地区，二期手术处理是治疗假体周围的标准做法，即一期取除假体，安放抗生素骨水泥间隔，待得到有效控制后再二期植入新的假体。但对于术后发生的急性病例，如果假体位置及固定良好，致病菌对抗生素敏感，关节周围软组织覆盖良好，则采用清创灌洗保留假体的方式以于减轻病残，促进肢体功能恢复有很大的好处。但研究发现，如果致病菌为金黄色葡萄球菌，则保留假体的治疗方法通常会以失败告终。此外，单纯清创灌洗保留假体的方法处理耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌（MRSA）者失败率也很高。
基于相关研究的最新发现，Parvizi J等认为单纯行关节清理灌洗并保留假体的做法成功率较低，不宜常规采用。他们目前对于生物型THA术后早期（2周之内）的急性非MRSA的处理方法是一期清创更换假体。他们认为这样做的优点在于能够更加彻底地清创以及移除致病菌污染的组织。
Parvizi J等的研究发现，假体周围发生后，首先进行关节清理灌洗保留假体，以后再进行二期置换的方法与直接进行二期置换相比，治疗后膝关节功能并无明显差别。并且对假体周围的病例进行二期置换处理后，膝关节功能恢复情况与假体无菌性松动翻修后基本相当。
目前尚没有方法用于预测假体周围经相应处理后的效果，但人们已经对此作出了相应的努力。对假体周围的膝关节进行二期翻修处理后出现复发或持续存在病例的研究发现，假体周围组织培养阴性、耐甲氧西林致病菌、再手术时间长等都是复发的独立危险因素。此外，革兰阴性菌病例行二期翻修后的成功率（52%）与以相同方法处理MRSA病例的成功率（51%）相当。而与此相应的是，以同样方法处理甲氧西林敏感性革兰阳性菌病例的成功率明显升高（69%）。
一旦出现二期翻修术后复发，医师将面临可供选择的处理方法极少的尴尬境地。即使再进行一次二期翻修也不容易达到有效控制的目的。
一旦反复二期翻修也不能有效控制，如果患者肢体功能恢复的可能性较低、或者患者免疫功能低下、或者患者身体状况欠佳无法耐受多次手术，则需要考虑到包括膝关节融合、膝上截肢等挽救措施。这些方法均可能有效去除源并在一定程度上恢复患肢功能。目前对于髋关节病变的挽救措施局限于髋关节融合。在关节融合时如果采用内固定的方式，要考虑到内固定物表面形成生物膜导致不能彻底控制的可能。这时可能需要进行长期使用抗生素治疗。
发表于： 22:06:54
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副主任医师
中西医多种方法治疗肩膝髋关节疾病、人工关节和关节镜外科、骨质疏松症、足踝关节疾病...
郑昱新，男，1995年毕业于上海交通大学医学院临床医学系，副主任医师，目前为曙光医院...
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