应用成形术治疗功能性三尖瓣返流疗效的对比研究--《吉林大学》2012年硕士论文
应用成形术治疗功能性三尖瓣返流疗效的对比研究
【摘要】：背景：三尖瓣关闭不全在心脏瓣膜病中较为常见，其大多数属于功能性病变。在我国，继发于风湿性左心系统瓣膜病及先天性心脏病是导致功能性三尖瓣关闭不全发病的首要病因。其在临床上主要表现为反复发作的右心功能衰竭症状,近期药物治疗效果差，远期并发症和病死率高。应用成形术治疗功能性三尖瓣返流已有几十年的历史，成为主要的治疗手段。目前在临床上主要应用有两种术式：缝线成形术和瓣环成形术。经过临床上多年的应用，应用成形术治疗三尖瓣返流手术指征已趋于完善，针对术前病变不同的病理生理形态及术后远期效果，两种术式在原有不足的基础上不断地进行改良和更新。在三尖瓣关闭不全的治疗过程中，术前手术时机的把握，术中手术方法的选择以及术后进一步的治疗对提高手术效果有着重要的影响。
目的：总结应用成形术治疗94例功能性三尖瓣关闭不全的临床经验，对比缝线成形术与瓣环成形术的成形效果。
方法：收集我科自2010年2月至2011年9月应用三尖瓣成形术治愈的94例患者。男34例，女60例。年龄6-72岁(42±15.52岁)。其中风湿性心脏病42例，先天性心脏病47例，左房粘液瘤5例。术前应用超声心动图检查，依据测量三尖瓣瓣口返流面积进行评估。轻度返流24例，返流面积（2.87±0.89）cm2；中度返流39例，返流面积（5.82±1.26）cm2；重度返流31例，返流面积（12.09±4.7）cm2。根据术中是否使用三尖瓣成形环分为两组。缝线成形组，包括Kay和De Vega两种术式，共52例。其中Kay成形法44例，De Vega成形法8例。瓣环成形组（佰仁思硬质三维成形环），共42例。术中采取右心室注水试验直视下观察三尖瓣成形效果。术前、术后分别行心脏彩超检查，观察右室内径、左房内径、左室舒张末期内径、三尖瓣返流面积、心排出量、射血分数，组内与组间分别进行对比研究，观察成形效果。观察指标组内对照采用配对计量资料T检验、组间对照采用两样本均数差别T检验进行统计分析，以p＜0.05为差异有统计学意义。
结果：患者术后恢复顺利，两组患者围手术期间均无死亡。术后二次开胸止血3例（缝合组1例、瓣环组2例）。所有患者均未发生低心排出量综合征和多脏器功能衰竭等并发症。心功能较术前明显提高，心功能I级36例，心功能II级58例。心胸比例较术前缩小。术后TR体征显著改善。缝合组术后三尖瓣轻度返流45例，返流面积（2.24±0.91）cm2；中度返流7例，返流面积（5.84±1.3）cm2；无重度返流出现。瓣环组术后三尖瓣轻度返流35例，返流面积（1.96±0.81）cm2；中度返流6例，返流面积（5.09±0.83）cm2；重度返流1例，返流面积10.2cm2。缝线组内术前与术后成形效果进行对比，右室内径、左房内径、三尖瓣返流面积、心排出量、射血分数有统计学意义（P0.05），左室舒张末期内径无统计学意义（P0.05）。瓣环组内术前与术后成形效果进行对比，右室内径、左房内径、三尖瓣返流面积有统计学意义（P0.01），左室舒张末期内径、心排出量、射血分数无统计学意义（P0.05）。两组间术后进行对比，左房内径、左室舒张末期内径、三尖瓣返流面积、射血分数有统计学意义（P0.05），右室内径、心排出量无统计学意义（P0.05）。术前根据返流面积分为轻、中、重度，再进一步分层比较。术前返流面积为轻度时，术后两组TR程度无统计学意义（P0.05）。术前返流面积为中重度时，术后两组TR程度有统计学意义（P0.05）。术后实访68例患者，随访3-6个月，均无晚期死亡病例。随访期间心功能较出院时有所提高，I级45例，II级21例，III级2例。63例患者门诊行心脏超声检查三尖瓣返流程度均有不同程度改善。5例患者（缝线组3例、瓣环组2例）三尖瓣返流较出院时增加，2例患者因出现急性右心功能不全、循环衰竭症状再次入院，经强心、利尿治疗后缓解出院。余患者恢复良好，无房室传导阻滞、瓣周漏、出血、血栓、栓塞、心内膜炎等并发症。
结论：在纠治左心瓣膜病变或先天性心脏畸形的同时对功能性三尖瓣返流进行相应的环缩成形术处理对提高患者预后疗效具有重要的临床意义；术前轻度功能性三尖瓣返流，对比缝线成形法与瓣环成形法术后近期疗效相当。术前中重度返流时，人工瓣环成形法术后疗效优于缝线成形法；对于瓣膜条件尚好、中重度以上的三尖瓣返流，特别合并中重度以上肺动脉高压的患者应积极使用人工瓣环成形。
【关键词】：
【学位授予单位】：吉林大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2012【分类号】：R654.2【目录】：
中文摘要4-7Abstract7-13第1章 引言13-15第2章 综述15-36 2.1 三尖瓣的解剖16-18
2.1.1 三尖瓣环16
2.1.2 瓣叶和交界16-17
2.1.3 腱索和乳头肌17-18 2.2 三尖瓣关闭不全评估方法18 2.3 三尖瓣关闭不全影响因素及手术时机18-22
2.3.1 肺动脉压力18
2.3.2 三尖瓣瓣环扩张18-20
2.3.3 三尖瓣瓣叶牵连20
2.3.4 右心室形态20-21
2.3.5 心房颤动21-22
2.3.6 左室收缩功能22 2.4 三尖瓣成形术22-28
2.4.1 Kay 氏二瓣化成形术22-23
2.4.2 De Vega 瓣环成形术23-25
2.4.3 人造瓣环成形术25-27
2.4.4 自体心包补片成形术27-28
2.4.5 瓣叶缝合技术28 2.5 三尖瓣置换术28-29 2.6 结语29-36第3章 资料与方法36-40 3.1 临床资料36-37 3.2 分组37 3.3 手术方法37-39 3.4 观察指标39 3.5 统计学处理39-40第4章 结果40-43第5章 讨论43-51 5.1 手术指征43-44 5.2 术前处理44 5.3 成形方法44-48
5.3.1 Kay 二瓣化成形术45
5.3.2 De Vega 瓣环成形术45-46
5.3.3 人造瓣环成形术46-48 5.4 术后处理48 5.5 影响手术效果因素48-51
5.5.1 右室和三尖瓣环进行性扩大49
5.5.2 持续性肺动脉高压的存在49
5.5.3 心房纤颤49
5.5.4 术后风湿性活动的进一步影响49-51第6章 结论51-52参考文献52-55作者简介及在学期间所取得的科研成果55-56致谢56
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