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机器人手术辅助系统将会给我们带来什么？
在我1991年初次接触腹腔镜时，就被其能成功完成腹腔深部操作的胆囊切除术感到兴奋，一上手就想到这一微创技术将会取代传统外科技术成为常规胆囊切除术的“金标准”。果不其然，自1988年法国第一例腹腔镜胆囊切除（LC）到中国大陆的首例LC只用了不到十年，LC在全国就成为常规从中心医院普及到基层医院，但LC也只是腹部外科中较单纯的手术，我们也曾较早尝试过用腹腔镜下进行肝胆胰的复杂疑难手术，想从中找到真正的突破口。可是总感觉现实的腹腔镜技术还达不到外科经验所需要的最佳平台，不能安全平稳地完成传统外科技术已成就的复杂疑难手术。记得我一直不敢冒然用腹腔镜完成单纯的胆肠吻合术，总觉得在缝合等精细操作方面远不及传统手工放心可靠。
&& 当我第一次于2008年圣诞前夕见到美国伊利诺大学医学中心机器人微创外科中心Giulianotti教授用达芬奇行Whipple手术时，我被彻底地震撼了！回国后在短短两个月我就完成了包括Whipple术在内的各种肝胆胰高难手术。为什么会有如此之快的进步？我的感觉是和2009年10月首届CRSA大会的主题一致即“机器人外科时代到来了！”。当我看到一个个老年或高龄的疑难病例，在机器人辅助腔镜的手术后恢复的如此轻松快速，和许多相关科室的医生一样都感到惊讶。
记得我的恩师黄志强教授就曾说过：“我的外科梦想就是让病人做手术如同做个梦样术后迅速的康复”这种外科医师的职业梦想在微创外科发展的今天就已经可以成为现实。
1．达芬奇机器人的突出优点[1~3]
1．1极佳的三维视觉 &&传统手术最关注的是暴露与视野，而达芬奇虽然不同于开放手术宏观鸟瞰的淋漓视觉，但它如同让你钻进病人的腹腔内利用放大镜或显微镜从深层面地细查病变区域；并能轻松越过和达到开放手术也很难看清的视角，那种由你来实时控制的自然、鲜活、稳定的景致，会使你感觉离病人更近、更深、更贴切。三维与二维视觉的主要差距在更精细操作的空间定位上，而视觉上的这一突破将会提升的是你对手术操作的自信与掌控力。现在我敢说用机器人辅助的胆肠吻合术要比我开放手术时更好更便捷可靠。
1．2灵活超自然的仿人手操作系统使术者得心应手&& 外科医生在手术危急时刻都自然的最相信自己的手感，我国肝脏外科先驱之一吴孟超教授就是在肝切除解剖中，以手指快速分离控血法而堪称一绝。在现代外科技术不断发展的今天，传统外科的手技与手感仍然还是外科精髓中的主要传承方式。百年多的现代外科临床教学的四大基本技能：“切开、止血、缝合、打结”，在如此之多的新技术融入后难到不需要改革吗？我们早就走出了“刀耕火种”的原始时代，外科医生也应当是自我解放的劳动群体。
当我看到机械手在镜下的精细操作时（如缝合、打结），我就已经感到用腹腔镜解决疑难高危手术的时机真正到来了！因为越大越难的手术采用微创技术才更显其优势；也就是说微创外科要由理想变为现实，必需进入传统外科也感到困惑的临床前沿，成为众多疑难复杂或再次手术的患者都可以选择的常规外科技术。
1．3全新的外科模式&& 除了上述两个主要优点之外，机器人辅助的腔镜外科完全改变了传统外科医师的临台手术模式，形成一种实时透明的经验传承与交流模式；手术者与患者之间是比原单纯腔镜技术更稳定灵巧并有记忆的机器人手术系统，术者之间可以从容地阅读、讨论、交流与换位，甚至可以实时救助远离患者的网络系统；自然形成了非常默契的团队配合和多学科融合的新型诊疗模式，它的这一影响定会使我们令人耳目一新。[1~2]
2．典型病例介绍
例1、赵某某，女，74岁，曾因肝内外胆管结石、胆囊结石，于2003年10月在当地医院行胆囊切除胆总管空肠吻合术，术后反复寒战、发烧、腹痛。于日因“肝内胆管结石复发、化脓性胆管炎并性”，在我院急诊行机器人辅助腹腔镜下胆总管探查取石、T管引流术，当术中切开肝门胆管狭窄时见涌出的脓液与结石（见图1~2），中毒症状立即得以控制。该患者入院时病情极为危重，经机器人微创手术后很快消退，肝功得以恢复。
图1&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&图2
图-1：术前CT平扫显示肝内胆管结石、积气；
图-2：术中见肝门胆管多发黑褐色结石并大量脓液。
例2、肖某某，女，50岁， 2003年5月于外院因胆囊结石行腹腔镜胆囊切除术，1周内因梗阻性行胆肠吻合术。2005年1月因复发性化脓性胆管炎，我于301医院对其行再次胆道生理通道重建修复术，同时将原胆肠吻合拆除。2009年6月因肝内胆管结石、化脓性胆管炎在我院行机器人辅助下胆道再次手术取出肝内外胆管结石，将原过大的空肠修复瓣切除并胆道再修复术，2009年8月，拔除T管，胆道镜检查：无结石残留（见图3~6）。该病例曾三次胆道手术，反复胆道，行胆肠吻合后又拆除重建术，在第四次选择机器人手术路径时很难想像如此成功、简捷地完成了原定开腹的手术方案，而且恢复如此之快。
图3&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&图4
图5&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&图6
图-3：术前CT平扫显示肝门胆管结石；图-4：术中见肝门胆管多发色素性结石；
图-5：取净结石后肝门部胆管情况；&&& 图-5：修剪原空肠瓣后胆道修复并留置T管。
例3、许某某，女，58 岁，曾因卵巢癌三次开腹手术（见图7）第三次手术切除巨大肝右叶转移灶于术后8月又发现肝后下腔静脉旁有4.7×3.5cm的转移结节，并怀疑伴下腔静脉内瘤栓？于日在机器人下结合超声探查证实为下腔静脉后方转移结节及淋巴结挤压所致，成功切除了4.7×3.5cm的转移结节（与术前CT所见形状大小一致）。因考虑到病灶区域为多次手术疤痕残留肿瘤组织的可能较大，将两个肿大淋巴结（1.1×1.2cm和1.4×1.6cm）及周围软组织分别从下腔静脉隔离后用射频扩大消融，手术中留下深刻印象的是腔内超声探头为我们精确定位及保护下腔静脉起到关键作用。术后第二天病人即可下床活动（见图8~10）。该病例因复发性巨大肿瘤，多家曾手术过的医院均拒绝为其再手术，而我们针对肝后下腔静脉深部转移灶，选用机器人微创途径成功切除病灶，并保护下腔静脉的局部扩大消融术，为患者有效地延长了健康生存期。
图7&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&图8
图9&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 图10
图-7：MRI显示第三次开腹手术切除的右肝巨大转移灶；
图-8：CT显示肝后下腔静脉旁转移结节（白色箭头所指），下方两图为切除标本；
图-9：机器人辅助手术中腹部戳卡位置；&&&
图-10：术中所见：黑色箭头所指为瘤体，IVC为下腔静脉，RRV为右肾静脉。
以上三例病情我想即便是传统外科也会感到困难和挑战：例1为老年重症化脓性胆管炎胆肠吻合术后，例2为胆道损伤多次手术的复杂胆道再修复术，例3是复发性转移瘤位于肝后下腔静脉的高危部位。三位病人均无术中输血及术后并发症，机器人辅助手术的成功与术后恢复之快令我们自己都感到惊奇！[3~6]
为了探索机器人外科技术能否解决传统外科的困惑，我们有意选择了一些以往被视为腹腔镜手术禁忌，曾有多次手术史的复杂病例（本组再手术病例占28.7%）[6]。机器人手术途径突显了3D稳定、清晰视野的优势，克服了传统外科深部手术时“外大内窄”，病灶与解剖间隙无法多角度观察的弱点，在狭小的空间内利用灵巧多功能的机械手臂，可完成复杂高难的精细解剖、缝合等传统外科也感困难的深部操作；突破了原腔镜技术“只看不敢动”的以诊断性手术为主的操作限制，为传统外科经验在微创的视觉平台上提供了更实际的创新的机会[2~3]。
3．展望[1~4]
如果说腹腔镜外科是在现代外科史上的一次技术革命，那我相信腹腔镜加机器人外科是使微创外科向大型疑难手术拓展的又一次飞跃；甚至这不仅仅是一技术上的革命，而是一全新视觉和多学科融合的疾病诊疗模式，这一新型诊疗模式会更灵巧便捷地应用现代影像及多学科最新知识与技术，在微创中不加选择地为重症和疑难患者解除病痛，而腔镜技术的普及和主导化才能推动微创时代的变革与发展。
由于有了达芬奇机器人使前列腺癌的治疗模式发生了惊人改变，大大提高了手术的切除率与生理性功能的保存，使接受这一治疗的病人猛增，由此可见技术变革对理念的巨大影响[1]。
机器人外科目前还只是初期发展阶段，虽然其发展前景与未来还难以预料，但有一点已经被证明了：就是它突破了现已成形的腹腔镜技术的“难点”和“瓶颈”，使微创外科技术向更高难复杂手术突进。而具先驱者和权威人士评估[1]：机器人外科目前还只是“幼年时代”，未来十至二十年的外科机器人可能会只保留了不多的“达芬奇机器人”的样子，将进入真正机器人外科的革命性时代。
那么腹腔镜会被淘汰吗?回答很肯定：不会！请不要把“腹腔镜”与“机器人”两者作竞争性比较，它们实际是两个不可分割的同类技术或工具，有点像自行车与汽车一样，只是用途或需求不同而已。比如机器人手术开始常需腹腔镜技术辅助，尤其是再次手术者；而机器人手术在完成复杂部分之后，又可改为腹腔镜技术来完成，这样会更快捷、简便。
当我们在2009年完成了近百例肝胆胰等复杂疾病的机器人手术后，我很庆幸自己赶上了新技术整体综合发展的好时代，现代外科的传承精髓此时更显得尤为重要，因为机器完全是由人来操纵的。未来的机器人会以人类的不同需求而定向发展，这个新生的家族现在就让我们目不暇接了。而外科手术机器人是外科医师与病人之间的新型纽带，它使以前单一的外科器械改变成：拟人化、有记忆或半智能的工具，让外科医师的想象力与创造力能充分展现的同时，又可独立消除因人脑失误或操作不当带来的损伤。我更坚信这项技术会让传统外科的经验插上翅膀，这一全新视觉的疾病诊疗模式，会让我们能更有机会实事地创新与改革，在疑难复杂疾病问题上寻找新的突破口，它将带给我们的可能会更多……
参考文献：
1. Farid Gharagozloo, Farzad Najam, ROBOTIC SURGERY 2009 by The McGraw-Hill Companies, Inc.
2．周宁新,刘全达.机器人辅助腹腔镜技术的现状与前景.中国实用外科杂志2010年3月 第30卷第3期：12-14
3．胡三元,张怀强,王磊主译:机器人与远程机器人外科精要，山东科学出版社，2006年9月版
4. 周宁新, 刘全达. 达芬奇系统在腹部外科的应用. 腹部外科, ):261-262.
5. 周宁新,刘全达,陈军周等.Da Vinci机器人辅助下肝门部胆管癌术式的临选与改进.中国实用外科杂志,):44-46
6. 周宁新,陈军周,刘全达,等.达芬奇机器人辅助下对肝胆胰疑难手术的早期探索——附97例临床报告,中华消化外科杂志）
发表于： 15:48
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复杂疑难肝胆胰脾外科疾病的诊治如肝门部胆管癌、巨大肝肿瘤、胰腺肿瘤、肝硬化及多次手术后的疑难胆道疾病机器人操刀,切除胆囊3天即出院
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机器人操刀,切除胆囊3天即出院
　　据手术专家介绍，与传统外科手术相比，整个机器人手术过程，除了一名发布指令操控机器人的医生外，只需要一名医生给机器人当助手，为机器人更换手术刀、缝合针等器械，“而传统手术，至少要三名手术医生、两名助手。” 　　手术时，机器人手臂通过小孔进入腹腔后，病灶状况、组织结构等都通过机械手臂上的摄像头，被放大20倍后在监视器上显示出来。通过控制台的三维成像系统，医生就像钻进腹腔里一样，能清楚辨别患者的腹腔结构，迅速确认手术部位。随后，如何取出结石、在哪里下刀、哪里缝合等，专家只需坐在操控台前发出指令，比人手臂还灵活的机械臂便自动完成。 　　专家称，机器人手术不但创面小，手术中出血量少，而且快速。昨天，仅经过40分钟，机器人便取下结石，切除胆囊，还在腹腔内“穿针引线”缝合了创口。若是传统方式，做胆囊切除手术至少需要3小时。 　　创面小切胆囊腹部只打三个孔 　　“现在没有多大感觉，没有想象的那么疼，而且很快就下手术台了。”昨日，躺在病床上的黄英(化名)面色红润，虽然还在监护仪的全方位监控下，但神色十分轻松，完全看不出是才动过大手术。 　　据了解，黄英一周前腹部突发剧痛，经医生诊断，她的胆囊严重发炎脓变，而且还有一颗小指头大小的结石。由于病情严重，按传统方式必须打开腹腔手术。医生考虑后，决定让“达芬奇”机器人为其实施手术。 　　昨上午，黄英被推进手术室，全麻后，医生在其腹壁上打了3个直径为1厘米的小孔。随后，机器人直径不到1厘米的3个机械臂通过这些小孔患者腹腔内，开始动手术。 　　钱不贵费用暂按普通手术收 　　据医院介绍，手术机器人部分零件寿命短，价格相当昂贵。同时，机器人的运行和费用也不少。若请机器人手术，费用与普通手术相比，可能要贵一些。 　　目前，医院正对费用进行核算，将向物价局申报。在此之前，接受机器人手术的患者，都按照普通手术标准收费。 　　患者家属：麻药一过能下床三天之后可出院 　　“机器人太神了。”患者黄英的丈夫王先生十分兴奋，称妻子中了“头彩”，个接受机器人手术。王先生称，在手术前，医生征求他们是否接受机器人做手术的意见，他当即就答应了。“既然是这样的高科技，肯定有它独特的能力。”王先生说。 　　“做梦也没想到还能回家过年。”王先生称，妻子生病后，他基本上已做好打算这个春节在医院过了，但没想到通过机器人手术，麻药过了后，就可以下床自由行走，三天就可出院。 　　据介绍，如果是传统开腹手术，术后病人至少要在病床上躺4天才能下床。再等六七天时间才能拆线，不上十天是出不了院的。 　　机器人手术将运用到其他科 　　“机器人的运用，将是很多复杂手术的克星。”肝胆科专家杨占宇教授介绍，在目前临床医学上，特别是一些创面大、部位深、难度大的手术，常人仍然无法攻克。 　　“除骨科和脑外科手术外，其他手术都可以由机器人完成。”专家称，目前，该院正在对医生进行技能培训，熟练操作后，可大大缩短手术时间提高效率。该院表示，机器人手术将逐步运用到心脏、妇产、泌尿等复杂手术。 　　（免责声明：本网站转载文章仅为传播更多信息之目的，凡在本网站出现的信息，均仅供参考。本网站将尽力确保所提供信息的准确性及可靠性，但不保证信息的正确性和完整性，且不对因信息的不正确或遗漏导致的任何损失或损害承担责任。）
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达芬奇机器人系统与开放手术在高龄重度梗阻性黄疸患者中的临床对比研究
【摘要】：目的
总结达芬奇机器人手术系统在高龄重度梗阻性黄疸患者中的治疗经验，就患者疾病分布、手术可行性、安全性及术后恢复情况进行探讨。
一、病例来源：
第二炮兵总医院肝胆胃肠病研究所机器人微创中心在2009年1月至2011年12月期间共行机器人手术230例，筛选出高龄重度梗阻性黄疸患者63例（机器人组），其中回顾性分析21例，选择同期开腹手术患者57例（开腹组），其中回顾性分析19例。
二、纳入标准：
1、年龄65岁，性别不限；2、神志清，无临床可凹性水肿；3、术前血清总胆红素水平171μmol/L，直接胆红素水平68μmol/L；4、伴有1种或以上基础疾病；5、住院前可经口进食；6、具备语言交流能力。
三、观察指标：
1、手术前后血清总胆红素、直接胆红素水平变化情况；2、手术时间、术中失血量、术后排气时间、术后下床活动时间、住院时间、术后并发症发生率、围手术期死亡率，术后3个月生存率；3、术前、术后24小时、术后48小时腹部疼痛评分，术后15天体力状况评分，术后3个月体力状况评分；4、术前、术后15天、术后3个月患者营养评分；5、腹部切口长度及愈合情况。
两组患者疾病分布以肝胆胰外科恶性梗阻性黄疸为主，手术方式均包含肝胆胰外科所有疑难手术方式。
机器人组60例患者在机器人下完成手术，手术完成率95.24%。
术后胆红素下降水平与开腹组患者持平甚至更优。术中失血量、术后排气、术后下床活动、术后并发症发生率等方面机器人组优于开腹组。术后疼痛及术后体力恢复和营养水平方面，机器人组优于开腹组。腹部切口长度比较，机器人组优于开腹组。
手术时间方面机器人组长于开腹组，术后短期（3个月）生存率方面两组患者无明显差异。
各观察指标显示，达芬奇机器人组患者手术本身对机体打击较开腹组明显减小，术后患者自体恢复时间明显缩短，术后生存期内生活质量较开腹组明显提高。同时，患者腹部切口小，有较强的美容优势。实践证明，达芬奇机器人系统对于高龄重度梗阻性黄疸患者的治疗是安全、有效的，同时，达芬奇机器人可以完成肝胆胰外科各种高难手术，尤其对于高龄、体弱、伴有多种基础疾病、手术耐受性差的患者其安全、微创、术后恢复快、术后生活质量好的优势更为明显。
1、达芬奇机器人系统可以完成包括胰十二指肠切除在内的肝胆胰外科各种高难手术。
2、达芬奇机器人系统因其有较好的微创优势，患者术后恢复明显加快。
3、机器人手术患者，尤其是恶性病患者术后生存期内生活质量明显提高。
4、达芬奇机器人手术切口小，在完成高难手术的同时，具有较好的美容效果。
5、达芬奇机器人系统对于高龄重度梗阻性黄疸患者的治疗是安全、有效的，尤其对于高龄、体弱、基础疾病多，手术耐受性差的患者，其安全、微创、术后恢复快、术后生活质量好的优势更为明显。
【关键词】：
【学位授予单位】：辽宁医学院【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2012【分类号】：R656【目录】：
中文论著摘要4-6英文论著摘要6-9英文缩略语9-10前言10-12研究对象与方法12-19实验结果19-26讨论26-29结论29-30本研究创新性的自我评价30-31参考文献31-34附图34-40附表40-47综述47-56 参考文献53-56在校期间科研成绩56-57致谢57-58个人简介58-59
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