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尖峰系列课程之 圆锥角膜的诊断和RGP治疗 主讲【梅颖】（助理：邓伟）（笔记：邵鸿展）
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视光和眼科临床中结合较多和相关性较高的就是圆锥角膜的RGP治疗。期望这个讲座成为大家了解视光医师工作的窗口。
图片很多，建议大家在wifi环境学习。
散光异常是需要特别注意的。45岁后散光变化的原因：眼睑皮肤松弛，眼睑压力变化，对角膜的压力变化，可能导致角膜形态变化导致散光；晶体周边密度的不均匀增加，会形成内散光；翳状胬肉牵引角膜形态变化形成散光。
目前有3种角膜地形图测量系统：Placido盘为基础的角膜地形图仪，Orbscan和Pentacam眼前节测量分析系统。Placido盘为常见、使用范围最广的基础角膜地形图仪，尤其视光领域（RGP、角膜塑形验配）使用多，这里主要给大家介绍下。
Orbscan和Pentacam眼前节测量分析系统多用于角膜屈光手术。
这是我们用的新日本 CT-1000地形图基于Placido盘设计的地形图系统，图中显示的是角膜镜图
角膜镜图：模拟角膜镜显示，直观观察环间距较小的地方为局部变陡的区域(屈光力大)，环间距较大的地方为变平区域(屈光力小)。就是一个角膜镜图。
上面4图依次是：圆形、对称领结型、不对称领结型、不规则型 的正常角膜地形图代表类似。
I-S值，表达角膜的对称性，是圆锥诊断的重要指标。
多数地形图系统都有这2个指标。
软件设计非常复杂，涉及大量的数学分析模型。了解下即可。
非常复杂，有兴趣可以了解下：
改良Rabinowitz-Mcdonnell指数： SimK大于48.7D，且I-S值大于1.9为圆锥角膜；SimK介于47.2~48.7或者I-S值介于1.4~1.9时为圆锥角膜疑似。
Z3指数：依赖于的Zernike多项式的第3阶系数来计算，根据中心直径6mm范围内的角膜地形图数据，计算三级Zernike多项式系数。
Z3则定义为该系数与平均值几何距离，偏离平均值三个标准以上视为圆锥角膜患者的角膜地形图。Z3指数大于0.00233支持圆锥角膜的诊断。
KPI指数：以五个指标作为亚临床型圆锥角膜的诊断的参考：DSI，OSI，DSI，IAI，AA 。对这五个指数进行回归分析，计算圆锥角膜预测指数KPI对于圆锥角膜与正常角膜、角膜成形术后和角膜屈光手术后的鉴别均有高度的敏感性、特异性和准确性。
KISA%指数： K值：描述中央角膜的屈光力的K值；I-S值；AST指数：描述角膜的规则散光指数；SRAX指数：为描述圆锥角膜的不规则散光指数。KISA%指数是上述四个参数相乘的结果
上述了解即可，临床用处不大
箭头所示为kisa%指标。图中这个指标远远高于100%。进展期圆锥角膜。
这是一个典型的圆锥角膜地形图，但kisa%指标却不高。红色箭头！
统计学模型复杂，但只能是参考，圆锥诊断还是要结果地形图整体形态判断。
轴向曲率图（又叫轴向图）：在此种地形图中，曲线上每一点的曲率计算都以该处法线与主光轴上交点为曲率中心。这个曲率中心不是该点真正意义上的曲率中心。
轴向曲率图与角膜曲率计的结果更加接近。
切向曲率图（又叫切线图）：在此种图中，曲线上每一点的曲率计算所用的曲率中心都是该点所在弧段微分的真实曲率中心。
对于陡的角膜局部表面，切向曲率会显得更陡，对于平的局部，切向曲率会显得更平。切向曲率比轴向曲率更利于显示地形图中细微的变化。
高度图：获知角膜各点形态后可以拟合出一个与角膜最贴合的球面，该球面就是最佳匹配球面BFS(Best fit sphere)。而高度图显示的是角膜表面与该球面的差异。
高度图能够直观显示角膜形状(曲率图形态上主要用来描述角膜变平变陡的趋势)，主要用于隐形眼镜适配。缺点是不能描述某些局部区域细微的变化。
可能会觉得很复杂！如果不好理解，可以简单的按上面的描述理解。
前面不理解没关系，这个ppt的字面意思明白就好。
角膜地形图还有多种辅助图形表达，协助诊断。
篇幅有限，就不展开了。
蝶形也可以称为领结型
由于圆锥角膜形态差异大，针对不同的圆锥形态特点，有不同的圆锥RGP设计。所以在做RGP验配时，要根据地形图的圆锥形态选择相应的RGP。
比如这个地形图特点：中央圆锥，要使用rose-k Ⅱ设计
这是一个乳头状圆锥，要选择 rosk-NC设计
这是一个上方大圆锥，要使用rose-k PG 设计
这是变异性圆锥 要使用 ROSE-K IC 设计
这是下方大圆锥， ACT (不对称设计圆锥片）。地形图上下方圆锥曲率过大，超出了地形图的测量范围！
所以，圆锥RGP的设计多种多样，要根据具体的圆锥地形图特点选择。
这类圆锥，要用TP 设计—— 周边环曲面设计圆锥片
很多患者自带打印成纸质版的地形图，信息含量非常有限。所以我们要求重做地形图，以获得电子版的地形图信息。
另外，很多单位的地形图是和角膜屈光手术配套的，检查技师对地形图的关注点和我们做RGP验配等的关注信息不同，所以适合屈光手术医生阅读的地形图信息，不一定适合做验配RGP视光医生的。
&在地形图软件上，可以测量任意一点的角膜曲率值，距离中心的距离，极坐标角度。
测量锥顶到中心的距离，位置。
可变换轴向图、切线图、高度图多种分析模式。
纸质打印的地形图结果是“死”的，所以，直接使用角膜地形图软件分析远远优于打印报告
这是比较差异图，对不同的地形图计算叠加差异。可追踪圆锥的变化。纸质的地形图结果也无法演示
这是同一眼地形图，左图中的角膜中央红色高曲率部分，实际上是角膜表面的分泌物，瞬目后再做地形图，角膜中央红色高曲率部分消失。
Placido盘镜面反射方法假设角膜的光轴和成像系统的光轴在一条直线上，它对光轴上的移位非常敏感 ，注视不良时，测量结果不准确。
这个诊断标准是针对基于Placido盘系统的地形图诊断标准！
临床早期圆锥角膜又称亚临床期圆锥角膜，是指矫正视力基本正常，无明显裂隙灯体征，但最终将发展为圆锥角膜的情况。
临床诊断较为困难，必须借助于角膜地形图系统。
Orbscan和Pentacam眼前节测量分析系统的诊断标准会不同
圆锥角膜的早期诊断困难，上述指标也不是绝对的。
这个地形图是一个18岁男孩，VOU 1.0，跟妈妈来配镜，双眼痒，喜揉眼。地形图表现为圆锥，但视力是1.0.
圆锥角膜初期患者的裸眼视力是受到病变在角膜上的位置影响的。
本案中，圆锥在下方，患者通过咪眼看视力表，裸眼1.0.
所以，视力好坏，不是诊断圆锥的指标。
这个病例单看地形图，类似变异性圆锥角膜。
注意看黄色箭头所示部分
Terrien角膜边缘变性
是一种角膜边缘部位的非炎症性、缓慢进展的角膜变薄性疾病，确切病因尚未明确。
多发于或首发于角膜上半部边缘，逐渐沿角膜缘环形进展，表现为角膜局部变薄、膨隆，晚期常表现出高度逆规性散光或不规则散光，还可能穿孔。
角膜地形图表现为：除了在角膜中央有一个屈光力强的区域外，角膜周边还有另一个屈光力强的区域
早期圆锥，裂隙灯检查一般无明显角膜体征。
角膜体征在进展期，晚期多见。
放大点看看。
放大点看看。
角膜基质层皱摺，荧光在角膜的皱褶表面形成沟壑状。注意，角膜上皮是完整的。
角膜圆锥非常不规则，导致软镜戴上后形成皱褶。
下方翘起的是软性接触镜
裂隙切面形成火山口样凹陷。
火山口样凹陷
长期配戴RGP是否可以控制圆锥进展，没有明确结论。
RGP镜片和不规则的角膜间形成的间隙由泪液填充；
图中RGP的配适图：中央圆锥顶与镜片轻度接触；锥顶周围角膜曲率变平坦，与镜片形成间隙，泪液填充后形成环形荧光表现。
亚临床期、早期圆锥角膜——普通RGP
中晚期圆锥——使用特殊设计的RGP
角膜移植术后RGP
角膜中央菲薄
圆锥角膜急性进展
外伤后继发圆锥
RGP配适。视力矫正0.8
右眼角膜移植术后
RGP 视力矫正0.8
这个是另外一眼的角膜地形图（最多算中期圆锥）和我们给的RGP配适评估图。
患者诉在外地做角膜移植手术前，双眼的圆锥程度差不多。
我觉得很可惜，这样的圆锥程度，RGP很容易做。而且矫正视力更好。
现在还在用免疫抑制剂呢
圆锥角膜移植后RGP验配
左眼圆锥角膜移植后，视力0.1，矫正不提高。
图中箭头所示为角膜移植片疤痕
红色箭头所示为角膜移植片缝合疤痕
ROSE-K IC RGP矫正视力0.8
戴RGP的评估图，中央菱形泪液填充池，是其火山口锥顶与镜片间隙的荧光填充区 。
这是3000度散光！
地形图。患者自述3月前视力还不错！
这个是我见过的圆锥发展最快的圆锥患者。
镜片配适好，矫正视力0.8
这是一个拳击伤后2年，继发圆锥的患者。框架眼镜视力矫正0.3
这是他的地形图
RGP配适：中央锥顶轻接触，视力矫正1.0-
&这是一个角膜屈光术屈光回退的患者，框架眼镜矫正 -5.25DS/-2.75DC*51
从地形图看，要警惕继发性圆锥角膜。临床需要密切观察地形图变化
RGP通过泪液镜，重新“填补”了被激光手术缺陷的角膜组织，重建角膜屈光面。
视力矫正1.0
Rose-k RGP
，视力矫正1.0
Piggy-back（骑跨式验配）在角膜上先配戴软性角膜接触镜后再戴RGP。是处理复杂圆锥角膜常用的方法，对于大圆锥、超高曲率圆锥、下方周边圆锥等复杂圆锥往往有很好的治疗效果。
就是一只眼戴两片接触镜
超期使用RGP，或者护理不当造成镜片划痕。，此时会造成角膜损伤。
所以要定期复查，检查镜片情况。
注意，仅仅高角膜曲率、角膜体征不是手术指征。
这个圆锥，后弹力层破裂，角膜水肿。有手术指征。
这个患者，虽然角膜曲率很高，地形图最高K值在80.00D以上，但仍然可以RGP处理，视力矫正1.0-
总体开展较少，国内在部队医院开展多。篇幅有限，不展开了。
很多患者担心长期使用RGP的安全性，文献研究结果认为长期使用RGP是安全的。
RGP的具体验配方法，由于篇幅问题就不再展开。更多的验配案例，包括各种复杂圆锥角膜、角膜屈光手术后激发圆锥、角膜屈光术后屈光回退等的验配，大家如有兴趣可以以后再安排课程介绍交流。
谢谢大家聆听！
梅颖：主要是对圆锥角膜的RGP验配做一个初步介绍，具体的验配方法非常复杂。篇幅有限，希望以后还有机会交流。rgp的圆锥设计也很复杂，根据不同的圆锥情况用不同的设计。
梁刚：很想知道那个3000度散光的患者是如何测定度数的？
梅颖：3000度散光是角膜地形图上的DK值，验光无法确定。
梁刚：地形图也没有办法做出图像来？是吗？
梅颖：地形图测量的就是角膜散光量。如果是非常厉害的圆锥，会超过地形图的测量范围，就没有伪彩色（测量数据）
梅颖：由于RGP设计很多，要根据不同的设计有不同的费用
普通球面RGP
双非球面RGP
后环曲面RGP、双环曲面RGP
圆锥角膜RGP
不规则镜RGP
PMMA试戴片
这些是一些有代表性的分类。
临床上的思维常常是，来了圆锥就安排角膜移植，其实没到最后是不需要移植的。
而且圆锥角膜发病年龄小，都是18岁左右多，就做角膜移植很可惜
梁刚：3000度散光的病人没有后弹力层破裂等情况？角膜水肿情况？散光度数的表现是否真实？说实话我对这个度数着实有点不敢想象
梅颖：K值和角膜散光与是否有角膜体征没必然关系。
黄嵩：水肿期也能配？
继发性圆锥角膜是角膜屈光手术后的常见并发症，继发性圆锥会逐渐增长，框架眼镜或软镜角膜接触镜视力矫正效果差。RGP是这类并发症的矫正首选。
角膜屈光手术后激发性圆锥常常从角膜颞下方开始发展。
3. 术前高屈光度患者才容易发生角膜屈光手术继发性圆锥角膜，这样的患者近视度数高，角膜切削量大，导致术后角膜曲率非常平，RGP验配也比原发性圆锥角膜更困难些。
根据继发性圆锥的程度，从普通球面设计RGP开始试戴，先找到满足中央配适要求的试戴片，再根据中周边配适调整边缘翘起、直径等参数。严重和复杂的圆锥，需要尝试针对角膜屈光术后激发圆锥的专用RGP设计（如ROSE-K PG、IC设计 ）；更复杂的圆锥需要采用piggy-back验配方法。
必要时，为患者定制试戴片，根据满意的试戴结果调整后再定片。
一眼发现术后继发性圆锥角膜后，要密切观察术后另一眼是否也激发圆锥。
杨阳：角膜地形图和pentcam的区别？据说后者是鉴别圆锥之利器
李金瑛：早期圆锥角膜的甄别最重要，目前无论obscan还是pantacam应用的诊断标准都是一样的吗？
梅颖：pentcam是新一代的角膜地形图，在圆锥诊断上更具优势。obscan还是pantacam的原理不同。所以诊断标准也有一些区别。
李金瑛：有什么区别啊？
梅颖：很复杂，有篇文章说得很细，我找找推荐给你们
角膜地形图测量工具的比较及其临床应用
作者：尹奕，王艳玲，陈跃国
作者单位：（100050）中国北京市，首都医科大学附属北京友谊医院眼科；（100083）中国北京市，北京大学第三医院眼科 北京大学眼科中心
找不到可以到我博客看
梅颖：水肿期过了以后可以配
梅颖：临床多数情况下遇到圆锥角膜的或者，大家可能最早想到的治疗方法是角膜移植，手术治疗呢有其局限性和特殊性。目前移植片的来源就是个比较棘手的问题、其次费用问题、还有另外一个很重要的就是术后排斥问题。虽然一直在强调角膜是免疫赫免器官，术后依然有部分病人出现植片的排斥，再加上本身植片来源的困难，也就造成了患者和术者很为难的情形了。
曾经国外文献有过报道，RGP佩戴可以阻止圆锥的发展，但目前最新的研究呢对此结果又显示没有明确的统计结果，也是待定。但就对患者的处理上来说，RGP的治疗给患者提供了多一条路径、多一个选择，尤其在无明确手术指征时，RGP不愧为一个很好的选择
希望大家以后看到圆锥角膜时，先尝试RGP.不行才考虑移植
其实真正要做角膜移植的圆锥，不到5%
也有用角膜基质环植入手术做圆锥角膜的，但很多时候最后还是要靠RGP
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视力快速降低？警惕圆锥角膜
视力下降是一种正常的现象，短时间的视力下降或永久性的视力下降以现有的医学水平都是可以矫正治疗的，配镜、近视手术都是治疗方法之一。但快速的视力下降这种反常的现象就需要引起家长的重视，因为这有很大的可能性是圆锥角膜的征兆。
圆锥角膜是一种原因不明的角膜变性，表现为角膜中央或某一部位进行性变薄，呈圆锥状向前隆起，初期能以近视镜片矫正，后因角膜不规则散光和近视度数不断增加，视功能障碍将逐渐加重，视力矫正效果也将明显下降。此病多见于10～25岁的青少年，是导致青少年视力严重低下的常见病之一。其病程发展缓慢，90%为双眼先后发病，双眼病变程度也多不一致。角膜地形图是其最有效的检查方法，经临床实践研究证明，圆锥角膜早期轻症患者可利用高透氧性硬性角膜接触镜(RGP)来矫正治疗，也是最行之有效的控制圆锥角膜的方法;视力不能矫正或病情发展较快时，则需考虑做角膜移植术。
鉴于早期发现、早期治疗圆锥角膜的重要性，当发现孩子在短期内视力下降快，近视散光度数明显增加时，切记不要盲目验光配镜，不要简单认为是近视度数发展了，而应到正规的眼科门诊或视光中心进行详细的视光学检查。
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