求教小儿疝手术时疝囊的处理技巧 - 普外科讨论版 - 爱爱医医学论坛
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求教小儿疝手术时疝囊的处理技巧
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不知道大家在做小儿疝手术时处理疝囊剥离的过程中是否常有把疝囊剥破的经历.不知道有好的手术技巧来避免没有?
求教小儿疝手术时疝囊的处理技巧
我们通常用纱布推，但是也有破的时候，不知哪位高人可以指点一下
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求教小儿疝手术时疝囊的处理技巧
我来和大家讨论一下小儿疝气手术的体会&&如果谈的好请 斑竹 加分鼓励
手术基本方法：
1& &切口& &&&我科用的都是横切口&&于下腹最底位皮肤邹折处作一1-2CM左右的横切口，避免伤及腹壁浅动静脉。关闭切口 提睾肌用1号丝线缝合以避免术后精索粘连，缝合皮肤前间断缝合SCARPA筋摸，皮肤用ETHICON&&W 线作皮内连续缝合。
2& &外环& &&&不切开外环，采用腹外斜肌键膜下外方切口，用剪刀沿键膜纤维方向切开1-1.5cm 保持外环口结构完整。
3& &疝囊& &&&先横断疝囊，然后在疝囊颈部既疝囊的最狭窄处结扎疝囊。
1&&年龄以6个月---1岁为宜& &70%的斜疝在一岁内可出现嵌顿现象。
2&&横切口与外环切口及腹股沟斜切口相比操作位置较高，术后阴囊肿胀轻；符合皮纹走向，张力小，愈后瘢痕小；距外阴部较远，减少了尿液污染伤口的机会。
3&&不要切开外环口，一岁以内婴儿内外环几乎重叠，可不切开腹外斜肌腱膜，直接从外环口操作，保持了外环结构的完整，且不易误伤神经。
4&&疝囊横断的位置要恰当，婴儿和小儿的疝囊壁薄且粘连紧密，游离疝囊时易撕裂后壁，导致疝囊结扎不全，且不易发现，因此手术时疝囊横断的位置不宜过高。
5&&预防复发的关键是高位结扎，达到腹膜前脂肪，并靠近疝囊颈部结扎，结扎线剪断后，残端能回缩到肌间而不再显露于视野。疝囊颈的缝扎一定要确切可靠防止松脱。
6&&加强对滑动疝的认识，要掌握滑疝的处理方法。
具体的疝囊剥离方法我个人感觉很难用语言表达出来 这与个人的手技和经验有很大的关系&&等有机会我录一个我作小儿的视频帖上来和大家一起讨论&&。
有不正确之处还请大家指正！ 谢谢！
您的发言非常精彩，请再接再厉！
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不妨试一试：以斜疝说明　　传统的方法切开皮肤，皮下组织腹外斜肌腱摸，切开提睾肌分离精索筋膜，将疝囊和精索一并提起，不切开疝囊，这时疝囊前，内，后方基本游离，将精索与疝囊顿性分离至腹壁下动脉即可
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疝囊较小时，切开疝囊用纱布包在食指上，另一只手的食指伸入疝囊内作为衬垫，将疝囊向疝囊颈部剥离，注意两只手要靠近，稍用力剥，不要用太太大力量，否则容易剥破；疝囊大时先横断疝囊，然后再剥离。另外钳夹疝囊时不要夹的太多，否则不好剥离。
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当初为了做好疝的手术，曾经努力过，但不敢盗用别人的成果，现在将自己的学习资料提供给楼主，我想关于小儿疝手术中疝囊分离问题应该是十分清楚了。以下的方法笔者在临床上都使用过，受益匪浅。
小儿斜疝闭式疝囊高位结扎术《临床外科手术改进》P30
& & 取下腹皮纹处相当于内环部位作2—3cm的斜切口，依次切开各层组织，分离薄弱的提睾肌，在精索的内前方找到疝囊。用组织钳轻轻提起疝囊前壁，用蚊式钳从两侧轻轻分离附着于疝囊后壁的精索，游离出一段疝囊，用细纱条提起，继续用蚊式钳或小湿纱球分离精素，直达疝囊颈部。透过菲薄的疝囊壁见无疝内容物后，先在颈部用4号丝线结扎，后于远端囊壁上切一小口证实疝囊无误后，再在结扎线上缝扎1针，横断疝囊，缝合切口。
小儿三点式疝囊横断法《普通外科常用手术的改进》P71
& & 腹股沟斜疝木中处理疝囊时，以行疝囊横断、近端高位结扎、远端旷置为好。但横断疝囊时，分离方向不易掌握好，有时还不能仅将薄薄的腹膜层切断，加重了组织的损伤，易发生阴囊血肿和精索的副损伤。笔者在临床实践中，采用三点式疝囊横断法，可减少损伤和避免副极伤。
& & 在切开疝囊前壁后，距疝囊颈1厘米钳夹疝囊前壁两创缘。即为A点和B点。左右牵拉A点和B点，显露疝囊后壁，在其两点连线的中间定为c点。在c点用有齿镊提起疝囊后壁腹膜，紧贴腹膜层在其下做浸润注射，由c点向A点和B点方向进行，使AcB三点连线处的腹膜隆起，与精索脱离。然后，切开c点处腹膜，再对准A点和B点做扩展切开，边切开边钳夹近端腹膜切缘，即可很方便的横断疝囊。此后，按常规操作做疝囊高位结扎或修补。
& & 三点式横断疝囊法较常规法找腹膜层准确，仅切断薄薄的腹膜层，故可使向上剥离疝囊至高位较容易，还可避免精索精索血管和输精管的副损伤。
二道交叉贯穿缝扎疝囊颈法《普通外科常用手术的改进》P71
& & 腹股沟疝修补是普外常见于术，操作并不困难。但若疝囊的结扎未做到高位或不牢靠、或术中操作失误，也可发生疝复发及其他并发症。为此，我们自1983年至1990年采用二道交叉贯穿缝扎疝囊颈的方法，治疗腹股沟疮243例，手术操作简便，临床效果良好。
& & (一)手术方法：手术适应证、术前准备、麻醉、体位、手术中疝囊的显露均同传统的疝修补术。只是尽量分离已切断的疝囊至内环，以达到腹膜前脂肪为标志，然后提起并展开疝囊，在疝囊颈做二道交叉的贯穿缝扎，再分别各自打结。按常规法完成疝修补的其他步骤。
& & (二)体会：我们按此法处理疝囊243例，男204例。女39例，斜疝230例，直疝13例，单侧206例，双侧37例。其中3岁以下儿童单纯疝囊高位97例。复发性疝修补6例。全组243例随访3—5年，均无复发及并发症发生。
& & 疝修补术后早期复发者，几乎全部是由于疝囊结扎不完善、不确切而引起。二道交叉贯穿缝合疝裹颈法较内荷包或外荷包缝合简单、方便、省时，避免了荷包缝合时在狭小的疝颈内操作的困难，可以满意地达到高位结扎。另外，本法较之荷包缝合完全、牢靠，二道交叉缝线分别结扎，可严密封闭疝囊颈部，不象荷包缝合时遗留多个小孔隙而成为术后复发的起点。
& & (一)手术方法：取仰卧位，选用硬膜外麻醉或局部浸润麻醉。切口与显露疝囊按常规手术操作。分离疝囊前壁到疝囊颈部，在疝囊颈下方切开疝囊前壁3—5厘米，还纳疝内容物，于疝囊前壁切线分别夹两把血管钳，向左右两侧牵开，即可显露疝囊颈部。在疝囊颈的上方，用生理盐水或局麻药向腹膜外做浸润注射、使腹膜凸起。与周围分离。采用外荷包缝合法行疝囊高位结扎。操作时，用中号圆针带7号丝线从疝囊颈的内侧壁由外向内进针并穿出，缝针则进入疝囊颈的空间里，左手持有齿镊夹住注药后隆起的腹膜并向下牵拉，缝针潜行做腹膜外的缝合，潜行的跨度可大些，但针距必须小(约0.2厘米)，至疝囊颈外侧壁穿出，结扎缝线，即可将其后壁兜紧、前壁扎严，完善地封闭了内环(图5—1)、不用横断或剥离疝囊。疝囊前壁切口任其敞开，不需缝合、以免疝囊积液。至此，疝囊高位结扎完毕。若需加做疝修补，则在此基础上选用适当的修补方法继续操作。我们体会，按此法处理疝囊后，疝修补以选用Ferguson法为妥，若选用加强后壁的方法时、因有未横断的疝囊妨碍，操作不大方便。
不横断分离疝囊的斜疝修补术《临床外科手术改进》P39
& & 取腹股沟部斜切口，小儿则取横切口。在精索前内方显露疝囊，纵行切开疝囊前壁至距内环5mm处，直视下向疝囊颈后壁与精索之间注入少量生理盐水或普鲁卡因，使其水肿，然后高位潜行荷包缝合结扎疝囊(自内环上方进、出针)，疝囊切口开放。此后操作依常规进行。术后不用拾高阴囊或沙袋压迫。
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求教小儿疝手术时疝囊的处理技巧
加强对滑动疝的认识，要掌握滑疝的处理方法。
请问3楼一下，小儿滑疝的处理原则及方法。谢谢
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求教小儿疝手术时疝囊的处理技巧
你好7楼：小儿疝气 我科一年大概100病患，我本人作过的最小年龄为二个月大，今年碰到的最有特点的一例是：真两性畸形。 您说的滑动性疝我还没有具体的体会因此不能回答你的问题。我近期找找文献 如果有就传给你。OK？
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求教小儿疝手术时疝囊的处理技巧
腹腔内脏在腹股沟通过腹壁缺损突出者，称为腹股沟疝，是最常见的腹外疝，占全部腹外疝的90％。
根据疝环与腹壁下动脉的关系，腹股沟疝分为腹股沟斜疝和腹股沟直疝两种。斜疝从位于腹壁下动脉外侧的腹股沟管内环突出，向内下，向前斜行经腹股沟管，再穿出腹股沟环，可进入阴囊中，占95％。直疝从腹壁下动脉内侧的腹股沟三角区直接由后向前突出，不经内环，也从不进入阴囊，仅占5％。腹股沟疝发生于男性者占多数。男女发病率之比为15：1，右侧比左侧多见。老年患者中直疝发生率有所上升，但仍以斜疝为多见。
（一）腹股沟区解剖层次 　腹股沟区位于髂部，呈三角形，左右各一。上界是髂前上棘到腹直肌外缘，下界为腹股沟韧带。腹股沟区的腹壁层次与腹前壁其它部一样，由浅及深分为7层：皮肤、浅筋膜（camper’s筋膜）、深筋膜（Scarpa筋膜）、肌肉层（腹外斜肌、腹内斜肌、腹横肌以及它们的腱膜）、腹横筋膜、腹膜外脂肪和腹膜（壁层）。层次结构虽同，但远为薄弱。
（1）腹外斜肌：此肌在髂前上棘与脐连线水平以下，已无肌肉，进入腹股沟区移行为腱膜。此腱膜在髂前上棘到耻骨结节之间，向后向上反折，增厚成为腹股沟韧带。该韧带内侧部有一小部分纤维，继续向后向下向外反折成陷窝韧带（Gimbernat韧带），附着于耻骨梳上，边缘呈弧形。此韧带的游离内缘组成了股环的内界。陷窝韧带继续向外延续，附于耻骨疏韧带（Coper韧带）。上述各韧带在腹股沟疝修补术中很为重要（图2－19）。腹外斜肌腱膜的纤维自外上方向下方行走，在耻骨结节的外上方分为上、下二脚，二脚之间形成一个三角形裂隙，即为腹股沟管的外环。正常人的外环口可容一食指尖。在腹外斜肌腱膜深面，有两条呈平行的髂腹下神经和骼腹股沟神经于腹内斜肌表面行走，二者纤维可相互交叉相连，有时成为一条神经，行腹股沟疝修补术时，谨防误伤。
& & & & & & & & & & & & & & & & 图2－19&&腹股沟区的韧带　
（2）腹内斜肌与腹横肌：在腹股沟区，腹内斜肌与腹横肌分别起自腹股沟韧带的外侧1／2与1／3，两者的肌纤维都向内下行走，下缘构成弓状，越过精索前、上方，在其内侧都折向后方，止于耻骨结节。在手术和尸体解剖中，发现腹内斜肌下缘弓多为肌肉，甚至少形成腱膜；而位于深面的腹横肌下缘多为腱膜结构，称腹横腱膜弓。此腹横腱膜弓在各类疝修补术中是修补的基本用物，有极重要的临床意义。有约5％的病例，腹横腱膜弓与腹内斜肌下缘腱膜结构在精索内后侧互相融合，形成联合肌腱或称腹股沟镰，止于耻骨结节（图2－20）。
& & & & & & & & & & & & & & & & 图2－20 左腹股沟区解剖层次（前面观）
& &（3）腹横筋膜：在腹股沟区，腹横筋膜外侧与腹股沟韧带，内侧与耻骨梳韧带相连。在腹股沟韧带中点上方约2cm处，腹横筋膜有一卵圆状裂隙，即为腹股沟内环。精索由此通过，腹横筋膜向下将其包绕，成为精索内筋膜，腹横筋膜在内环内侧增厚致密，形成凹间韧带；而在腹股沟韧带内侧半，则覆盖股动静脉，并随伴至股部，形成股鞘前层。
综上所述，可以清楚地看到，在腹沟内侧1／2区，腹横腱膜弓（或联合肌腱）下缘与腹股沟韧带之间，有一个极为薄弱的腹壁“空隙”区，因为在此区，与其它腹前壁不同，完全没有强有力的肌肉层（腹内斜肌与腹横肌）的保护，仅一层腹外斜肌的腱膜和一层非薄的腹横筋膜，力量极为薄弱，这就构成了腹股沟区好发疝的解剖基础（图2－21）。更何况，当人立位时，该区所承受的腹内压力比平卧时约增加三倍。
& & & & & & & & & & & & & & & & 图2－21腹股沟区解剖层次（后面观）
（二）腹股沟管解剖& &腹股沟管在正常情况下为一潜在的管道，位于腹股沟韧带的内上方，大体相当于腹内斜肌、腹横肌的弓状下缘与腹股沟韧带之间。在成人管长4～5厘米，有内、外两口和上下前后四壁。内口即内环或称腹环，即上文所述腹横筋膜中的卵园形裂隙；外口即外环，或称皮下环，是腹外斜肌腱膜下方的三角形裂隙。管的前壁是腹外斜肌腱膜，在外侧1／3尚有部分腹内斜肌；后壁是腹横筋膜及其深面的腹膜壁层，后壁内、外侧分别尚有腹横肌腱（或联合肌腱）和凹间韧带。上壁为腹横腱膜弓（或联合肌腱），下壁为腹股沟韧带和陷窝韧带。腹股沟管内男性有精索，女性有子宫圆韧带通过，还有髂腹股沟神经和生殖股神经的生殖支。
（三）直疝三角　 又称Hesselbach三角。亦称腹股沟三角。直疝三角是由腹壁下动脉构成外侧边，腹直肌外缘构成内侧边，腹股沟韧带构成底边的一个三角形区域。此处腹壁缺乏完整的腹肌覆盖，且腹横筋膜又比周围部分为薄，所以是腹壁的一个薄弱区。腹股沟直疝即在此由后向前突出，故称直疝三角（图2－22）。直疝三角与腹股沟管内环之间有腹壁下动脉和凹间韧带（腹横筋膜增厚而成）。
& & & & & & & & & & & & & & & &
图2－22&&直疝（Hesselbach)三角
一、腹股沟斜疝
腹股沟斜疝有先天性和后天性两种。
[发病机理] 胚胎早期，睾丸位于腹膜后第2～3腰椎旁，以后逐渐下降，同时在未来的腹股沟管内环处带动腹膜、腹横筋膜以及各层肌肉径腹股沟管逐渐下移，并推动皮肤而形成阴囊。随之下移的腹膜形成一鞘状突，而睾丸则紧贴在鞘状突的后壁。鞘状突在婴儿出生后不久，除阴囊部分成为睾丸固有鞘膜外，其余部分即自行萎缩闭锁而遗留一纤维索带（图2－23）。如环不闭锁，就可形成先天性斜疝，而未闭的鞘状突就成为先天性斜疝的疝囊（图2－24）。有时，未闭的鞘状突只是一条非常细小的管道，则在临床上并不表现为疝，仅形成交通性睾丸鞘膜积液。如果鞘状突下段闭锁而上段未闭，也可诱发斜疝；如两端闭锁而中段不闭，则在临床上表现为精索鞘膜积液。右侧睾丸下降比左侧略晚，鞘突闭锁也较迟，因此，右侧腹股沟疝较为多见。
& & & & & & & & & & & & & & & &
图2－23 睾丸下降过程
& & & & & & & & & & & & & & & & （1）后天性（2）先天性
图2－24 腹股沟斜疝结构特点
后天性斜疝较先天性者为多，其发病机理则完全不同。此时，腹膜鞘状突已经闭锁，而有另外新的疝囊形成，经腹股沟所引起的（图2-24）。它是因为腹股沟区存在着解剖上的缺陷所致，即腹股沟管区是腹壁薄弱区，又有精索通过而造成局部腹壁强度减弱，但主要是发育不良或腹肌较弱而腹横肌与腹内斜肌对内环括约作用减弱，以及腹横肌弓状下缘（或为联合肌腱）收缩时不能靠拢腹股沟韧带，均诱发后天性斜疝。
[临床表现]　 临床症状可因疝囊大小或有无并发症而异。基本症状是腹股沟区出现一可复性肿块，开始肿块较小，仅在病人站立、劳动、行走、跑步、剧咳或婴儿啼哭时出现，平卧或用手压时块肿可自行回纳，消失不见。一般无特殊不适，仅偶尔伴局部胀痛和牵涉痛。随着疾病的发展，肿块可逐渐增大，自腹股沟下降至阴囊内或大阴唇，行走不便和影响劳动。肿块呈带蒂柄的梨形，上端狭小，下端宽大。
检查时，病人仰卧，肿块可自行消失或用手将包块向外上方轻轻挤推，向腹腔内回纳消失，常因疝内容物为小肠而听到咕噜声。疝块回纳后，检查者可用食指尖轻轻经阴囊皮肤沿精索向上伸入扩大的外环，嘱病人咳嗽，则指尖有冲击感。有的隐匿性腹股沟斜疝，可以通过此试验，确定其存在。检查者用手指紧压腹股沟管内环，然后嘱病人用力咳嗽、斜疝肿块并不出现，尚若移开手指，则可见肿块从腹股沟中点自外上方向内下鼓出。这种压迫内环试验可用来鉴别斜疝和直疝，后者在疝块回纳后，用手指紧压住内环嘱病人咳嗽时，疝块仍可出现。
以上为可复性疝的临床特点。其疝内容物如为肠袢，则肿块柔软、表面光滑、叩之呈鼓音。回纳时，常先有阻力；一旦开始回纳，肿块即较快消失，并常在肠袢进入腹腔时发出咕噜声。内容物如为大网膜，则肿块坚韧无弹性，叩之呈浊音，回纳缓慢。
难复性斜疝在临床表现方面除胀痛稍重外。其主要特点是疝块不能完全回纳。
滑动性斜疝往往表现为较大而不能完全回纳的难复性疝。滑出腹腔的盲肠常与疝囊前壁发生粘连。临床上除了肿块不能完全回纳外，尚有“消化不良”和等症状。滑动性疝多见于右侧，左右发病率之比约为1∶6。在临床工作中应对这一特殊类型的疝应有所认识，否则在手术修补时，滑出的盲肠或乙状结肠可能被误认为疝囊的一部分而被切开。
嵌顿性疝常发生在强力劳动或排便等腹内压骤增时，通常都是斜疝。临床上常表现为疝块突然增大，并伴有明显疼痛。平卧或用手推送肿块不能使之回纳。肿块紧张发硬，且有明显触痛。嵌顿的内容物为大网膜，局部疼痛常轻轻微；如为肠袢，不但局部疼痛明显，还可伴有阵发性腹部绞痛、恶心、呕吐、便秘、 腹胀等机械性肠梗阻的病象。疝一旦嵌顿，自行回纳的机会较小；多数病人的症状逐步加重，如不及时处理，终将成为绞窄性疝。肠管壁疝嵌顿时，由于局部肿块不明显，又不一定有肠梗阻表现，容易被忽略。
绞窄性疝的临床症状多较严重。
[鉴别诊断]　 腹股沟斜疝虽是一种比较容易诊断的疾病，但它很易和以下疾病混淆，应注意鉴别。
（一）腹股沟直疝：与斜疝的鉴别（表2－2）。
表2－2 　斜疝和直疝的鉴别　斜 疝直 疝发病年龄 突出途径
回纳疝块后压住内环
精索与疝囊的关系
疝囊颈与腹壁下动脉的关系
多见于儿童及青壮年 经腹股沟管突出，可进阴囊
椭圆或梨形，上部呈蒂柄状
疝块不再突出
精索在疝囊后方
疝囊颈在腹壁下动脉外侧
多见于老年 由直疝三角突出，不进阴囊
半球形，基底较宽
疝块仍可突出
精索在疝囊前外方
疝囊颈在腹壁下动脉内侧
（二）睾丸鞘膜积液：完全在阴囊内，肿块上缘可触及，无蒂柄进入腹股沟管内。发病后，从来不能回纳，透光试验检查呈阳性。肿块呈囊性弹性感。睾丸在积液之中，故不能触及，而腹股沟斜疝时，可在肿块后方扪到实质感的睾丸。
（三）精索鞘膜积液：肿块位于腹股沟区睾丸上方，无回纳史，肿块较小，边缘清楚，有囊性感、牵拉睾丸时，可随之而上下移动。但无咳嗽冲击感，透光试验阳性。
（四）交通性鞘膜积液：肿块于每日起床或站立活动后慢慢出现逐渐增大，平卧和睡觉后逐渐缩小，挤压肿块体积也可缩小，透光试验阳性。
（五）睾丸下降不全：隐睾多位于腹股沟管内，肿块小，边缘清楚，用手挤压时有一种特殊的睾丸胀痛感，同时，患侧阴囊内摸不到睾丸。
（六）髂窝部寒性脓肿：肿块往往较大，位置多偏右腹股沟外侧，边缘不清楚，但质软而有波动感。腰椎或骶髂关节有结核病变。
[治疗]　 除部分婴儿外，腹股沟斜疝不能自愈，且随着疝块增大，必将影响劳动和治疗效果，并因常可发生嵌顿和绞窄而威胁病人的生命安全。因此，除少数特殊情况外，均应尽早施行手术修补。
（一）非手术治疗
1．婴儿在长大过程中，腹肌逐渐强壮，部分有自愈可能，一般主张在一周岁内的婴儿，可暂不手术，先用棉线束带或绷带压迫腹股沟管内环，以防疝的突出（图2－25）。
& & & & & & & & & & & & & & & & 图2－25 棉束带使用法
2．对于年老体弱或伴其它严重疾病不宜手术者，可配用疝带。方法是回纳疝内容物后，将疝带一端的软压垫对着疝环顶住，可阻止疝块突出（图2－26）。疝带可以白天佩带，晚间除去。长期使用疝带可使疝囊颈经常受到摩擦变得肥厚坚韧而增高疝嵌顿的发病率，并有促使疝囊与疝内容物粘连的可能。这是使用疝带的缺点。
& & & & & & & & & & & & & & & & 图2－26 疝 带
3．嵌顿性疝手法复位法：嵌顿性疝原则上应紧急手术，以防止肠管坏死。但在下列少数情况下：①如嵌顿时间较短（3～5小时内），局部压痛不明显，没有腹部压痛和腹膜刺激症状，估计尚未形成绞窄。尤其是小儿，因其疝环周围组织富于弹性，可以试行复位；②病史长的巨大疝，估计腹壁缺损较大，而疝环松弛者。复位方法：注射杜冷丁以镇静、止痛、松弛腹肌，让病人取头低脚高位，医生用手托起阴囊，将突出的疝块向外上方的腹股沟管作均匀缓慢、挤压式还纳，左手还可轻轻按摩嵌顿的疝环处以协助回纳。手法复位，切忌粗暴，以免挤破肠管。回纳后，应反复严密观察24小时，注意有无腹痛、腹肌紧张以及大便带血现象，也须注意肠梗阻现象是否得到解除。手法复位成功，也仅是一种姑息性临时措施，有一定的危险性，须严格控制应用，成功后建议病人尽早进行手术治疗，以防复发。
（二）手术治疗 术前如有慢性咳嗽、排尿困难、便秘、腹水、妊娠等腹内压增加情况，应先予处理，否则，手术治疗易复发。斜疝的手术方法很多，但可归为高位结扎术、疝修补术和疝成形术三类。
1．高位结扎术：手术在内环处显露斜疝囊颈，在囊颈根部以粗丝线作高位结扎或贯穿缝合术，随即切去疝囊。此手术没有修补腹股沟区的薄弱区，因此仅适用于婴幼儿，因其在发育中腹肌逐渐强壮可使腹壁加强；但对成年人不能预防其复发。疝囊切除高位结扎术也适用于斜疝绞窄发生肠坏死局部有严重感染的病例。因当时不能进行疝的修补手术。
2．疝修补术：是治疗腹股沟斜疝最常见的手术。修补在高位切断、结扎疝囊颈后的基础上进行的。修补应包括内环修补和腹股沟管壁修补两个主要环节。内环修补只适用于内环扩大、松弛的病例；它是在疝囊颈高位结扎后，把内环处腹横筋膜间断缝合数针或作一“8”字缝合，以加强因疝内容物经常通过而松弛、扩大了的内环。这是疝修补术中的一个重要步骤，可以减少手术后疝复发；但对于内环区缺损不明显的病人，并无必要。而腹股沟管壁的加强或修补是绝大部分腹股疝手术的主要步骤。但迄今尚无一种术式适用各种情况，故而方法很多，通常有加强腹股沟前壁和后壁两类手术。（各种术式依主张如何修补的创制者而命名的）。
加强腹股沟前壁的方法有佛格逊（Ferguson）法。在切断疝囊颈作高位结扎后，不游离精索，将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）在精索前面缝至腹股沟韧带上，目的是消灭上述两者间的空隙薄弱区。这是一种加强腹股沟管前壁的修补术。此法适用于腹横腱膜弓无明显缺损，腹股沟管后壁尚腱合的儿童和年青人的小型斜疝。
加强腹股沟后壁的方法有三种：① 巴西尼（Bassini）法、是切断并高位结扎疝囊颈部后，将精索游离提起，在精索后面将腹内斜肌下缘和腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝至腹股沟韧带上，以加强腹股沟管后壁。经此手术后，精索移位，处于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。此法应用最广，适用于成人腹股沟斜疝，腹壁一般性薄弱者。②赫尔期坦（Halsted）法。此法也是加强腹股沟管后壁。不同之处，在于精索称位于皮下，在其深面先和腹内斜肌，腹横腱膜弓（或联合肌腱）与腹股沟韧带的对合缝合，再做腹外斜肌腱膜缝合。此法也适用于腹壁肌肉重度薄弱的斜疝，但由于精索移位较高，可能影响其发育，不适用于儿童与年青患者，适于老年人大斜疝。③麦克凡（Mc Vay）法。此法与巴西尼氏法唯一区别处，是将腹内斜肌下缘、腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝于耻骨梳韧带上，以达到加强腹股沟管后壁的目的。此法如同Bassini手术，将精索移位于腹内斜肌和腹外斜肌腱膜之间。此式适用于腹壁肌肉重度薄弱的成人大疝、老年人和复发性斜疝。加强后壁的方法亦宜于不同情况的腹股沟直疝修补术。
3．疝成形术：适用于巨型斜疝、复发性疝、腹股沟管后壁严重缺损，腹横腱膜弓完全萎缩，不能用于缝合修补的病例。手术步骤按Bassini法进行，在精索深面用同侧腹直肌前鞘瓣，向外下方翻转缝于腹股沟韧带上；或用移植游离的自体阔筋膜以修补腹股沟管后壁，也可用各种人工制品材料如尼龙布、不锈钢丝网、钽丝网等。
（三）嵌顿性和绞窄性疝的处理原则 　嵌顿性疝需要紧急手术，以防止疝内容物坏死并解除伴发的肠梗阻，绞窄性疝的内容物已坏死，更需手术。术前应做好必要的准备。如有脱水和电解质紊乱，应迅速补液或输血。这些准备工作极为重要，可直接影响手术效果。手术的主要关键在于正确判断疝内容物的生命力，然后根据病情确定处理方法。判断嵌顿肠管的生命力应先扩张或切开疝环，在解除疝环压迫前提下，根据肠管的色泽、弹性、蠕动能力以及相应肠系膜内是否有动脉搏动等情况加以判定。凡肠管呈紫黑色，失去光泽和弹性，刺激后无蠕动和相应肠系膜内无动脉搏动者，即属已经坏死。如判定肠管尚未坏死，则可将其送回腹腔，按一般易复性疝处理。但如嵌顿的肠袢较多，应特别警惕逆行性嵌顿的可能。所以，不仅要检查疝囊内肠袢的生命力，还应检查位于腹腔内的中间肠袢是否坏死。
如果检查后认为肠袢生命力可疑，可在其系膜根部注射0．25％普鲁卡因60～80ml，再用温热等渗盐水纱布覆盖该段肠管，或将该段肠管暂时送回腹腔，10～20分钟后，再行观察。如果肠壁转为红色，肠蠕动和肠系膜内动脉搏动恢复，则证明肠管尚具有生命力，可回纳入腹腔。如肠管确已坏死，或经上述处理后病理改变未见好转，或一时不能肯定肠管是否已失去生命力时，则应在病人全身情况允许的前提下，切除该段肠管并进行一期吻合。病人情况不允许肠切除吻合时，可将坏死或生命力可疑的肠管外置于腹外，并在其近侧段切一小口，插入一肛管，以期解除梗阻；7～14日后，全身情况好转，再施行肠切除吻合术。切勿把生命力可疑的肠管送回腹腔，以图侥幸。
少数嵌顿性或绞窄性疝，临手术时因麻醉的作用而回纳腹内，以致在术中切开疝囊时无肠袢可见。遇此情况，必须仔细探查肠管，以免遗漏坏死肠袢于腹腔内。必要时另作腹部切口探查之。
凡施行肠切除吻合术的病人，因手术区污染，在高位结扎疝囊后，一般不宜作疝修补术，以免因感染而致修补失败。
绞窄的内容物如系大网膜，可予切除。
（四）修补术手术步骤（以常见的Bassini法为例）
1．麻醉：多选用局麻，也可用腰麻，小儿宜用乙醚全麻。局部麻醉方法：1％普鲁卡因溶液，约100毫升左右，首先在髂前上棘内侧约2横指处做皮内小丘，随即浸润腹内斜肌和腹横肌之间组织，用来阻滞髂腹下神经和髂腹股沟神经。再在耻骨结节外侧，即相当于外环的内上侧，做皮下小丘，注入普鲁卡因溶液于耻骨骨膜附近及精索周围组织以阻滞局部神经。然后，在两注射点之间，行菱形的浸润麻醉（从皮肤、皮下组织、筋膜到肌层），必要时，再加沿切口作各层浸润。
2．切口：在腹股沟韧带上2厘米，切口起自腹股沟韧带中点稍外斜行至耻骨结节上方（相当于外环处），切口与腹股沟韧带平行，切开皮肤与皮下组织，显露出银白色的腹外斜肌腱膜与外环。
3．以手指找到外环，用有齿镊在外环处提起腹外斜肌腱膜，以弯血管钳细心分开深层组织，推开在腱膜下面的髂腹股沟神经，沿着纤维方向用直剪刀将腱膜剪开。然后用钝力将腱膜两叶分离、推开，内侧显露腹内斜肌、腹横肌及其腱膜弓（或为联合肌腱），外侧显露腹股沟韧带的内面。
4．用牵开器将骼腹股沟神经和腹内斜肌、腹横肌及其腱膜弓（或联合肌腱）一起拉开，充分显露提睾肌，沿肌纤维分开提睾肌，看到疝囊。有时，为了帮助辨识，嘱病人用力咳嗽，可使疝囊冲动而鼓动起来。术者用有齿镊轻轻提起疝囊，第一助手在离0．5cm处提起疝囊另一点，在此二点之间切开疝囊。将疝囊内的小肠、大网膜等内容物回纳入腹腔，如有粘连，宜先分离。
5．以血管钳夹位疝囊切口边缘几点，术前左手提起疝囊，左示指伸进疝囊内顶住囊壁，右手示指裹以盐水纱布，用钝力将疝囊与其周围组织和精索分离。精索动静脉与输精管位于疝囊外侧，与疝囊粘连，宜细心推开，特别要注意不可损伤静脉引起出血。大此处，不可盲目动力，以免切断或误伤输精管。
6．游离疝囊颈部一圈，然后在中间横形切断，分疝囊为近、远两部分。术前细心用钝力或以剪刀分离近侧囊壁，直至内环。然后将疝囊用血管钳向四周牵开，再将探查疝囊内的内脏组织确已全部回纳入腹腔后，用丝线在疝囊颈部（内环处）作荷包口或贯穿缝合（图2－27）。剪去多余的疝囊壁，荷包口的远端再以丝线贯穿缝合一次。将两根缝合线分别以弯针从腹横肌腱膜弓深面穿过腹横肌、腹内斜肌两肌浅面结扎，以期达到将疝囊残端向高处移位，避免成为腹内压直接压住点的目的。如查得内环松弛宽大者，可将其附近腹横筋膜缝合数针以修补加固。
& & & & & & & & & & & & & & & & 　图2－27 疝囊颈部高位贯穿缝扎
7．远侧疝囊应根据粘连程度，可以全部、部分剥离，或者全部不剥离。但需检查剥离的边缘以及疝囊与精索的剥离面、予以妥善和严密的止血。
8．腹股沟管管壁修补（Bassini法）：游离并以纱布条提起精索。在其深面用粗丝线将腹横腱膜弓（或联合肌腱）与腹股沟韧带内侧面作间断缝合，自上而下缝合3～4～ 5针（图2－28）。最后一针应将腹横腱膜弓（或联合肌腱）缝于耻骨结切的骨膜上，以防止最内端残留三角形空隙，术后易引起疝的复发。近内环一针与精索间的距离可通过一小指尖为宜，避免过紧，引起精索血液循环障碍。
& & & & & & & & & & & & & & & & 图2－28 缝合联合肌腱与腹股沟韧带
9．将精索放置于新位，再次检查无出血后，以粗丝线间断缝合腹外斜肌腱膜。分层缝合皮下及皮肤层。
其它的腹没沟斜疝修补术1～7和9的步骤均相同，仅在第8项腹股沟管壁修补有异。如Mc Vay法，在完成前7项后，将精索牵开，在耻骨上支的浅面切开腹横筋膜，推开疏松组织，以显示耻骨梳韧带。术者左手示指沿耻骨梳韧带由内向外侧移动，直到触到股静脉，固定不动，以挡开股静脉。此时将腹内斜肌、腹横腱膜弓（或联合肌腱）的游离缘缝穿一针于耻骨梳韧带上。然后，在第一针缝合和耻骨结节之间，再缝合2～3针（图2－29）。缝合完毕后，放回精索，在精索浅面缝合腹外斜肌腱膜。
& & & & & & & & & & & & & & & & 图2-29 联合肌腱耻骨梳韧带缝合法
二、腹股沟直疝
腹股沟直疝系指从腹壁下动脉内侧、经腹股沟三角区突出的腹股沟疝。其发病率较斜疝为低，约占腹股沟疝的5％，多见于老年男性，常为双侧。
[病因]　 腹股沟直疝绝大多数属后天性，主要病因是腹壁发育不健全、腹股沟三角区肌肉和筋膜薄弱。老年人因肌肉萎缩退化，使腹股沟管的间隙变得宽大，同时腹内斜肌、腹横肌和联合肌腱的支持保护作用也减弱，当有慢性咳嗽、习惯性便秘或排尿困难而致腹内压增高时，腹横筋膜反复遭受腹内压力的冲击，造成损伤、变薄、腹腔内脏即逐渐向前推动而突出，形成直疝。没有先天发生的。
[临床表现]　 主要为腹股沟区可复性肿块。 位于耻骨结节外上方呈半球形，多无疼痛及其它不适。当站立时，疝块即刻出现，平卧时消失。肿块不进入阴囊，由于直疝颈部宽大，极少嵌顿。还纳后可在腹股沟三角区直接扪及腹壁缺损，咳嗽时指尖有膨胀性冲击感。用手指在腹壁外紧压内环，让病人起立咳嗽，仍有疝块出现，可与斜疝鉴别。双侧性直疝、疝块常于中线两侧互相接近。
[治疗]　 直疝多采用手术疗法。手术要点：加强腹内斜肌和腹横筋膜的抵抗力，以巩固腹股沟管的后壁。直疝修补方法，基本上与斜疝相似（图2－28、29）。常用 Bassini法，如果在手术过程中，发现腹横筋膜缺损很大，不能直接缝合时，可利用自身阔筋膜、腹直肌前鞘，以及尼龙布等材料，作填充缺损成形术。
直疝属继发性疝。术前须考虑其发病原因（慢性咳嗽、前列腺肥大、便秘等），应予处理。若不能控制或另伴有严重内脏疾病者，则不宜手术，可使用疝带治疗。
三、腹股沟滑动性疝
临床的特点是：绝大多数患者是男性，平均年龄在40岁以上，右侧多见，内容物多为盲肠，及其相连的回肠、阑尾、 升结肠等。在左侧则为乙状结肠与降结肠。疝块巨大，大多下坠至阴囊，疝囊内滑出的内容一般较多如大段回肠，可以回纳；但其滑出的腹膜后内脏如盲肠，则始终不能回复，构成难复性疝。滑动性疝发生嵌顿较少，手术前难以确诊，大半在术中才予发现。
治疗：采取手术修补。原则是将滑出内脏的周围腹膜（实即疝囊的一部分）切开，缝合，将内脏回纳，人工形成一完整疝囊，然后进行修补。一般采用经腹腔外修补术：切口和显露疝囊的手术步骤与腹股沟斜疝手术相同。显露疝囊后，在其前壁切开，然后在滑出内脏（例如盲肠）的周围约1．5cm处作一环形切口，切开腹膜（ 即疝囊），在腹膜外游离盲肠，直至疝囊颈部（内环）处，在切开与游离时，特别在疝囊与肠之间有粘连处，必须十分细心，千万不可误伤供应肠管的动静脉，以致引起肠坏死，并谨慎地推开精索。将游离的盲肠显露于切口外，在其后面将两侧腹膜作间断对合缝合，使其成为一个新的完整疝囊（图2－30、31）。然后，将游离的盲肠回纳入腹腔，在内环处用丝线作一荷包缝合，以关闭腹腔，剪除多余的疝囊（图2－32）。然后施行Bassini 或 Mc Vay术修补腹股沟管。
& & & & & & & & & & & & & & & & 图2－30 游离盲肠
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图2－31 间断缝合腹膜
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图2－32 荷包缝合疝囊颈部
四、复发性腹股沟疝
腹股沟疝修补术后的复发率一般仍较高，斜疝术后复发率约在4％左右，但也有高达10％的报告，直疝术后复发率，约比斜疝高4～ 6倍，多在术后1年内复发。
造成复发的原因很多，除了患者全身和局部因素外，手术宜做到：①准确可靠的疝囊高位缝扎；②妥善修补内环；③合理选择术式；④修补术的间隔不太宽，避免修补处张力过大；⑤防止术中损伤神经和术后并发血肿，⑥防止感染。
当然病人全身和局部因素：如老年、体弱、腹壁肌肉软弱严重、局部缺损过大，术后没能控制引起腹内压增加的伴随病；此外，术后过早地参加体力劳动，也是造成术后复发的因素、应以注意。
治疗：再行手术修补。根据腹股沟壁缺损情况，采取Bassini、Mc Vay手术，或施行疝成形术（自体移植阔筋膜或应用金属丝网及网状合成材料）。加强腹股沟三角区。
[ 本帖最后由 李迎春 于
23:06 编辑 ]
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求教小儿疝手术时疝囊的处理技巧
小儿疝囊不论大小，用纱布包在食指上钝性剥离的方法都不好剥离，容易将疝囊剥破，我个人的经验是用剪刀做锐性剥离，方法：钳夹疝囊边缘并提起，一只手的食指伸入疝囊内作为衬垫，用剪刀弧形顺着疝囊向疝囊颈部剥离，如果力度掌握适当，一般不会剥破的，效果优于纱布的纯性剥离。高位结扎时在保证疝囊内安全的情况下，可先将剥离的疝囊旋转几圈后再缝扎。大家不访试一下。
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小儿疝囊的剥离，我认为无论用纱布还是用剪刀，都讲究使用的力道和耐心，做到这两点我想一般都还会剥破的．
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还有一个办法,那就是不打开疝囊,提起疝囊底部,剥离至颈部,然后将疝囊向一个方向扭转,在颈部贯穿缝扎即可.(这个帖子讨论的是小儿疝手术!)
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墨斗兄有了小儿疝手术的视频吗？有的话能否发一份给分享
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湿纱布钝性分离。
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小儿疝气疝囊小的，我们又打开顶部，这种情况用湿纱块很容易剥离；疝囊大的，中段离断的，用剪刀锐性分离更好些，助手保持一定的张力很重要。我是湿纱块和剪刀相结合，破的较少。
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一只手的食指伸入疝囊内作为衬垫，用血管钳夹住疝囊边缘，钝性+锐性分离疝囊。也可用湿纱布钝性分离疝囊。小儿疝囊较薄，分离时注意不要弄破。
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墨斗兄的总结不错，，我看我 师傅做的也差不多，，还不错，值得顶
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不错不错 谢谢楼主分享了
进来学习一下 楼主辛苦了
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