&&&&&&&&&&&&
ICU肾脏支持治疗(RST)容量与患者的预后无关(译)
&Intensive care unit renal support therapy volume is not associated with patient outcome
Nguyen YL, Milbrandt EB, Weissfeld LA, Kahn JM, Chiche JD, Aegerter P, Clermont G, Kellum JA, Guidet B, Angus DC.
Crit Care Med 2011 Vol. 39, No. 11 DOI: 10.1097/CCM.0b013e
左姝摘译 于凯江校 哈尔滨医科大学附属第二医院重症医学科
&一、研究目的
&&& 本研究对象为法国和美国两个不同的医疗系统中需要肾脏支持治疗的内科ICU病人，研究目的在于探讨高容量治疗是否与患者的预后相关。
二、实验方法
&&& 1.实验设计和数据收集
&&& 回顾性队列研究。应用法国的CUB-R&a和美国的Project IMPACT两个ICU患者数据库：（数据库简介：CUB-R&a网络成立于1992年，包含了位于巴黎及周边地区的35家医院的40 个ICU病房。被Comite&National Informatique et Liberte&认证。Project IMPACT是由社会危重病医学发展而来，包括年间的132所美国医院的178个ICU病房）
&&& 数据包含医院性质、ICU种类、病人特点、地理位置和收入ICU之前的治疗时间、类型、主要诊断、疾病严重程度（SAPS2评分）、器官功能障碍、住院及住ICU时间、医院及ICU病死率、肾脏支持治疗的种类。
&&& CUB-R&a中，急性、慢性肾功衰竭的定义并不包括肌酐清除率及水平。
&&& Project IMPACT中，急性的肾功能障碍被定义为在足够的液体复苏后肌酐水平&1 mg/dL（有基准线）或者肌酐水平&2 mg/dL（无基准线）。慢性肾功衰竭定义为肌酐水平&2mg/dL。
&&& Project IMPACT还包括ICU内科医生，护士病人比例，病人的种族和保险情况。
&&& 2.病人和ICU选择条件
&&& 在最初期的分析，主要选择内科病人，每个医院只选择一个内科ICU病房，若没有内科ICU我们选择综合ICU。
&&& CUB-R&a数据库中排除成立仅一年的，SAPS II评分不完善的ICU。
&&& Project IMPACT数据库中我们排除独立的外科ICU、采样率及标本不合格的ICU和在规定研究时限中RST患者不超过五例的ICU。
&&& 对于每一个实验对象我们只收集第一次入住ICU的数据。
&&& 3.测量方法和结果
&&& RST(包括持续与不持续两种方式，不包括血浆置换)被收集在这两个数据库中。患者入住ICU24小时后记录SAPS II评分。
&&& 我们定义每一个ICU的肾脏替代治疗容量是研究期间每年接受肾脏替代治疗患者容量的平均值。
&&& 4.统计学分析
&&& 在四组数之间比较基线特征不同的结果，对分类数据适当应用卡方检验和方差分析或者克瓦二次检验。两侧P值小于0.05有意义。
&&& 完成了病死率的多变量Logistic回归和在医院住院时间的线性回归。应用泛发的方程模型解释我们的结果。
&&& 收集SAPS II，ICU入院资料，入住ICU之前在医院治疗的时间，入院诊断，医院学术地位，地理位置，ICU种类。通过反复分析和对研究人群的多种假设评价了结果的敏感性。
&&& 统计学分析用version9.1统计学分析系统(SAS Institute, Cary, NC)。
三、实验结果
&&& 1.研究人群
&&& CUB-R&a 年间148023名新入ICU的患者参与分析。其中10030内科患者接受RST治疗。
&&& Project IMPACT 年间，125744名非反复入院的病人参与了调查。其中6783名内科患者接受RST治疗。
&&& 我们最终挑选了76个ICU的3498个案例(Fig. 1B)。
Figure 1 CUB-R&a. B, Project IMPACT患者的入选流程图。
Figure 1. A, Flow diagram for CUB-R&a. B, Flow diagram for Project IMPACT. ICUs,
RST, r SICU, surgical intensive care unit.
表1.ICU每年接受RST患者特征(Table 1. Intensive care unit characteristics by quartiles of renal support therapy cases per year)
&&&& 高容量治疗的ICU多为学院附属ICU和综合医院ICU。
&&& 大部分患者年纪在60(&16) 岁, SAPS II 大约为56 (&23)，将其分为四组。
&&& 四组的入院诊断不同，主要诊断为肾脏疾病及肺疾病，与ICU容量没有明显相关。&
表2.每年接受RST患者特征
Table 2.&Patient characteristics by quartiles of renal support therapy cases per year
&&& 大多数的ICU位于社区医院并采用低容量的内科治疗。
&&& 高容量治疗的ICU大多位于教学医院，拥有专门的MICU，更高级的医师体系。
&&& 病人多来自基层或急诊科，主要年龄为61（&15）岁，SAPS II是53（&23），容量差别不大，分为四组。22%为非裔美国人。
&&& 四组的入院诊断不同，多为脓毒症和呼吸系统疾病，医院容量无明显相关。
&&& 比较两项研究设置：
&&& CUB-R&a和 Project IMPACT 拥有相似的内科ICU，但是CUB-R&a包括的教学医院更多，医师编配水平更高。
&&& CUB-R&a组是由重症护理人员进行RST治疗操作，而Project IMPACT并未提供相关数据。
&&& 两个数据库人口学特征是相似的，CUB-R&a患者的入院诊断多为肾脏和呼吸系统疾病，而Project IMPACT患者的入院诊断多为呼吸系统疾病和脓毒症。大多数接受RST的患者通常需要机械通气和升压药物治疗。
&&& 2.肾脏替代治疗RST
Figure 2.ICU中RST治疗容量分布图
&Figure 2. A, Distribution of intensive care unit (ICU) renal support therapy (RST) volumes per quartile in CUB-R&a. B, Distribution of ICU RST volumes per quartile in Project IMPACT.
&&& CUB-R&a 每个ICU病房中应用肾脏替代治疗的患者数目从3到129不等 。
&&& 在四个实验组中，每年肾脏替代治疗的容量最高组是最低组的6倍。
&&& ICU病房中小于8%的病例接受肾脏支持治疗&17次/年。
&&& RST大部分是间歇透析。小于四分之一的患者有基础肾脏疾病。
&&& Project IMPACT每个ICU病房应用RST治疗的患者数目从1到66不等。
&&& ICU病房中小于四分之一的病例接受肾脏支持治疗&17次/年。
&&& RST大部分是间歇透析。一半左右的患者有基础肾脏疾病。
&&& CUB-Re&a 全部ICU和医院病死率为45%-49%。
&&& Project IMPACT 全部ICU和医院病死率为34%-47%。
表三 CUB-Re&a未校正的接受RST的ICU和医院患者病死率不同。
Table 3. Unadjusted outcomes by quartiles of renal support therapy cases per year in CUB-R&a
ap _ .05 for comparison across quartiles with quartile 1 referent.
表四&& Project IMPACT未校正的接受RST的ICU和医院患者病死率相近。
Table 4. Unadjusted outcomes by quartiles of renal support therapy cases per year in Project IMPACT
ap&_&.05 for comparison across quartiles with quartile 1 referent.
患者应用RST治疗在ICU和医院治疗时间的长短是不确定的。
在CUB-R&a高容量RST治疗可以缩短住ICU时间和住院时间，但在Project IMPACT却延长住院时间。
&&&& 表5 6 7 8展示调整病人及医院特征，病人死亡率和ICU及医院的住院时间。
表5.&CUB-R&a初期结果调整后的死亡率
Table 5.&Adjusted odds ratios for primary outcomes&a&in CUB-R&a
Adj OR, CI, confidence interval.
表6. Project IMPACT初期结果调整后的死亡率
Table 6. Adjusted odds ratios for primary outcomesa in Project IMPACT
Adj OR, CI, confidence interval.
表7. CUB-R&a调整后的接受RST治疗的住院时间
Table 7. Adjusted lengths of staya by quartiles of renal support therapy cases per year in CUB-R&a
aMean (95% confidence interval); bp _ .05 for comparison across quartiles with quartile 1 referent.
表8.Project IMPACT调整后的接受RST治疗的住院时间
Table 8. Adjusted lengths of staya by quartiles of renal support therapy cases per year in Project
aMean (95% confidence interval).
&&& 数据显示，在调整之后各组数据的死亡率没有不同。
&&& CUB-Re&a的高容量RST组住院时间较低。
&&& Project IMPACT RST的容量与住院时间无关。
4.敏感性分析
&&& 为了测试实验结果的稳定性，我们把之前的没有入选的ICU科室和术后的患者选入研究对象，与我们初步的分析结果一样，对于死亡率没有容量-预后关系。
&&& 把已经记录的急性肾损伤的病人，严重脓毒症病人和只应用RST的病人（除外慢性肾功不全的病人）列入研究对象，结果是相似的。
表9.CUB-R&a的ICU死亡率的敏感性
Table 9. Sensitivity analyses for intensive care unit mortality in CUB-R&a
Adj OR, CI, Ref, referent.
表10. Project IMPACT的ICU死亡率的敏感性
Table 10. Sensitivity analyses for intensive care unit mortality in Project IMPACT
Adj OR, CI, Ref, referent.
& & 这是首次对重症成年患者进行容量-预后关系和RST相关性的研究和测试。
& & 通过对不同医疗系统下，两组同样年龄组的重症患者的研究，我们没有得到每年RST容量与ICU相关性或者与病死率和住院时间相矛盾的结果。
& & 调整医院、ICU、和病人特征后试验结果及灵敏度仍然一致。无法得到容量与RST的关系可能有几方面原因。
& & 一、可能是二者本身就没有关系。
& & 一种解释RST的治疗原则已经确立，潜在的并发症已经明确且可以治疗和预防。不需要高频率的RST来改善预后。
& & 另一种解释为如果肾脏替代治疗试验在治疗剂量，形式中产生阴性结果，肾脏替代治疗不能充分证明其效果。
& & 第三种解释可能为接受RST的患者病情严重或者通常存在多器官衰竭。因此，肾脏替代治疗的容量和预后之间的标志被病人的其他因素所掩盖。
& & 二、容量-预后关系可以被无法测量的影响因素所掩盖。
& & 我们需要对不同ICU中不同死亡风险病人给予不同肾脏支持治疗。没有任何分析揭示影响因素是重要的，也不能遗漏任何一种影响因素。
& & 三、可能存在容量-预后关系，但是不在我们测试的容量范围内。
& & 容量-预后关系并不一定是直线关系。例如，如果关系曲线呈&s&形，如果我们测试的范围过高或者过低，则会遗漏中间范围。因此大部分ICU没有充分的关于RST数据。
& & 四、 也许存在容量-预后关系，但是这种关系与RST数量相关，而非需要RST的病人数量相关。尽管不同容积的测量方式之间是有联系的，一些ICU高容量治疗仅存在很短的时间，可能会遗漏高容量部分。并且，难以获得治疗水平相关的数据。
& & 综上所述，我们对于容量的措施不能被患者考虑，只能作为医护人员的经验。
& & 研究显示在法国间歇肾脏替代治疗更加常用。但是缺少明确的证据显示两种技术对于病人结果的差异。虽然SAPS II评分在两组人群中是相似的，但是接受RST治疗同时接受机械通气治疗的患者比美国组多。
& & 这一发现反映了选择RST标准的不同，但这些差异并没有影响实测的容量-预后关系。
& & 在高容量ICU，我们可以观察到法国患者住ICU和医院的时间缩短，反映了提高护理效率与法国组的容量有关或者反映了两个国家的ICU治疗方式不同。
& & 我们研究的重点包括对两个不同医保系统的大临床样本丰富临床资料的分析。
& & 目前我们研究的局限性在于无法取得全部数据。
& & 第一，我们的研究对象没有包括全部ICU。
& & 第二，我们的研究在本质上是观察研究只能提供建议。随机对照实验可以证实原因与结果，然而对于低容量、高容量中心的随机分配仍然是个难题。
& & 第三，因为我们没有足够完善的数据资料，所以我们需要联系医生取得容量-预后关系。
& & 第四，RST的详细内容（负责人员、时间、用药剂量、抗凝情况、累计的液体平衡情况）在我们的数据库中很难取得。
& & 没有发现ICU高容量肾脏支持治疗与ICU患者死亡率降低之间有相关性。因此，本研究数据不能支持接受低容量肾脏支持治疗的患者常规改为高容量肾脏支持治疗。但仍需要进一步研究影响接受肾脏支持治疗的ICU患者预后的决定性因素。
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1.失血性休克造成血压下降的主要原因是由于( )
A.心输出量减少 B.外周阻力降低
C.血液粘稠度增加 D.循环血量减少
2.大便潜血实验前3天可食用( )
A.蛋类 B.肝类
C.肉类 D.绿色蔬菜
3.尿液呈白色乳样，有时可混有少量血液被称为( )
A.血红蛋白尿 B.脓尿
C.血尿 D.乳糜尿
4.在体温单34℃～36℃之间记录特殊药物和特殊治疗开始与停止时间应用( )
A.红铅笔 B.蓝铅笔
C.红钢笔 D.蓝钢笔
5.医嘱有效期在24小时以上，必要时用，但需有间隔时间的属于( )
A.长期医嘱 B.临时医嘱
C.长期备用医嘱 D.临时备用医嘱
6.杠杆上阻力点位于力点和支点之间，称为( )
A.平衡杠杆 B.省力杠杆
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7.罗依适应模式的护理程序中，&二级评估&又称( )
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A.垂体后叶 B.垂体前叶
C.延髓 D.下丘脑
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A.药物中毒 B.颅压升高
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10.失血引起机体活动障碍，说明失血量已超过全身血量的( )
A. 20% B. 30%
C. 40% D. 50%
11.整体护理是一种( )
A.工作方式 B.护理模式
C.护理思想 D.工作程序
12.热疗法的目的是( )
A.防止炎症扩散 B.减轻疼痛
C.促进炎症局限和消退 D.减轻局部组织充血
13.对纽曼系统模式内容正确描述是( )
A.人是一个与环境相互影响的开放系统
B.健康是护理对象系统的最佳稳定状态，是静止的
C.环境是围绕着护理对象系统的所有外部的因素或影响
D.护理是一种独特的职业，是与所有影响人类对应激反应的变量相关联的
14.有关压力学说内容的正确描述是( )
A.塞利认为压力是身体对任何需求作出的特异性反应
B.霍姆斯认为生活中的变化是一种需要生理和心理两方面都进行适应的压力
C.拉扎勒斯认为在应对过程中，个体只对压力作出反应，不能对压力进行塑造
D.拉赫认为全身适应综合征可分为三个独立的阶段
15.对护理诊断的内涵正确描述是( )
A.需要用护理措施来解决的问题
B.应该为护理评价提供依据
C.需要医护合作解决的问题
D.一项护理诊断应针对病人的多个问题
16.胎膜早破的产妇宜采用( )
A.仰卧中凹位 B.半坐卧位
C.膝胸卧位 D.头低脚高位
17.长25cm的无菌持物镊浸泡于消毒液中，液面应浸没镊子的高度为( )
A. 10.5cm B. 12cm
C. 12.5cm D. 14cm
18.急性肺水肿病人加压吸氧的主要目的是( )
A.增加动脉血氧分压 B.增加肺泡内压力
C.降低肺泡表面张力 D.降低肺泡内泡沫的表面张力
19.病人意识未完全丧失，轻度烦躁，对检查不合作属于意识障碍中的( )
A.意识模糊 B.嗜睡
C.朦胧 D.昏迷
20.股外侧肌注射的部位为大腿中段外侧( )
A.膝上6cm，髋关节下6cm处 B.膝上8cm，髋关节下8cm处
C.膝上10cm，髋关节下10cm处 D.膝上12cm，髋关节下12cm处
第二部分 非选择题 (共60分)
二、填空题(本大题共10空，每空1分，共10分)
21.护理工作的任务是促进健康、预防疾病、_______和减轻痛苦。
22.现代医学模式是_______医学模式。
23.存在于环境中不协调的声响，超过_______dB时，称之为噪音。
24.稳定平衡与重量的大小成_______。
25.完整的病案资料是医护教学最好的教材，是医学生和护士学生_______的依据。
26.当病人或健康人出现_______疲乏、精神疲乏和_______时均需要休息。
27.输血过程中最严重的反应是_______，典型的症状是在输入_______毫升血后出现。
28.个体处于膀胱不能完全排空的状态，称为_______。
三、名词解释题(本大题共3小题，每小题2分，共6分)
29.病人角色缺如
31.护理目标
四、简答题(本大题共4小题，每小题6分，共24分)
32.简述给药的原则。
33.护士应该如何与病人建立良好的关系?
34.简述健康和疾病是连续、动态过程的涵义。
35.简述对非器质性便秘病人应采取的护理措施。
五、论述题(本大题共2小题，每小题10分，共20分)
36.临终病人的心理反应过程分几个阶段?并说出各阶段的护理措施。
37.叙述从哪些方面对ICU病人进行预后评价。
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护理学基础试题参考答案
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一、单项选择题(本大题共20小题，每小题2分，共40分)
1.D 2.A 3.D 4.D 5.C
6.B 7.B 8.D 9.B 10.A
11.C 12.C 13.A 14.B 15.A
16.D 17.C 18.B 19.C 20.C
二、填空题(本大题共10空，每空1分，共10分)
21.协助康复
22.生物&心理&社会
25.实习和教学
26.生理(身体) 疾病
27.血管内溶血 10～20
三、名词解释题(本大题共3小题，每小题2分，共6分)
29.是指病人不能正确对待自己的疾病或不承认自己是病人，而不能正确履行病人的权利和义务。
30.是一种简练精制的食物，含有全部人体所需的且易于吸收的营养成分，它无需经过消化过程，可以直接被肠道吸收。
31.是护理工作的方向与病人自我努力的目标，是在一定时间内护理工作要达到的标准。
四、简答题(本大题共4小题，每小题6分，共24分)
32.(1)遵医嘱给药。
(2)给药前应了解病人所用的药物。
(3)用药前了解病人的病情。
(4)安全、准确的用药须：
①三查七对一注意；
②选择准确、合适的用药方法和用药途径；
③良好、妥善的药物保管和准确的药物配置。
33.(1)信任；
34.健康是一种状态、是不断变化的，因此没有绝对静止的健康状态。健康和疾病这对矛盾在一定的条件下，相互转化。健康和疾病之间很难找到明显的界限，每个人每时每刻都处在健康和疾病连续过程中的某一点上，并不断地变化着。
35.协助病人建立正常排便习惯，
在饮食中增加新鲜水果、蔬菜、粗粮等促进排泄的食物，
增加液体摄入量。
适当增加运动量。
服用缓泄剂。
手法按摩、针刺有助于促进肠蠕动。
五、论述题(本大题共2小题，每小题10分，共20分)
36.分五个阶段即震惊与否认期、愤怒期、商讨期、抑郁期、接受期。
震惊与否认期：尊重病人反应，不急于揭穿其防御心理。对家属给予支持，使之了解病人的行为。
愤怒期：为病人提供表达其愤怒的机会，使其情感得以宣泄。同时为其提供及时、有效的护理，尽量满足其合理需要。
商讨期：护士应注意观察病人的反应。
抑郁期：护士应允许病人有忧伤、哭泣和表达失落的机会，并让家人陪伴在病人身旁。
接受期：护士应允许病人有冷静、安静和孤单，不必强求有护患的互动行为；并继续陪伴病人，不断地给予适当的支持。
37.从以下几个方面为ICU病人进行预后评价：
(1)年龄：对成年人来讲，年龄越大，从病危状态恢复治愈的可能性就越小。这主要是由于老年人抵御能力低下、生理功能下降、免疫功能受到抑制，从而容易在治疗中出现问题，而影响预后康复。
(2)既往病史：过去所患疾病的性质和严重程度，都会影响危重病人的预后。
(3)现病史：此次疾患或创伤的性质及严重程度的分析是判断预后的主要标准。
(4)病人对治疗措施的反应：应认真记录和分析病人对治疗的反应情况。通常需较长时间加强监护治疗的病人，其死亡率也相应较高。
(5)病人对治疗后生命状态的分析：部分危重病人，治疗后可以有各种不良结果，包括功能障碍、残废，甚至&植物状态&，这也是应考虑的问题。
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ICU患者血磷现状及对预后的评价
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官方公共微信ICU重症患者严重低血糖临床分析及对预后的影响--《中国社区医师》2015年14期
ICU重症患者严重低血糖临床分析及对预后的影响
【摘要】：目的:对ICU重症患者严重低血糖进行临床分析,探讨其对预后的相关影响。方法:年收治严重低血糖患者120例,60例早期严重低血糖,60例延迟严重低血糖,停止强化胰岛素控制,以50%葡萄糖注射液60 m L静脉注射,再以50%葡萄糖注射液50 m L静脉持续泵入,10 m L/h处置严重低血糖患者。对患者一般资料、APACHE评分、病史、预后等内容进行记录,并对其2种疾病的发生几率及预后影响进行探讨。结果:重症患者发生早期严重低血糖与延迟严重低血糖发生率差异无统计学意义(P0.05);早期严重低血糖患者的APACHE评分、死亡率要高于延迟严重低血糖,差异有统计学意义(P0.05)。结论:重症患者出现严重低血糖能反映出患者病情发展情况,且早期严重低血糖对患者生命安危造成了威胁,其死亡率要显著高于延迟严重低血糖,在临床中,患者应引起重视,及时加以治疗。
【作者单位】：
【关键词】：
【分类号】：R459.7【正文快照】：
血糖指标异常普遍存在于应激下的重症患者,其水平的高低对ICU的治疗有着重要影响。强化胰岛素是针对应激性血糖高的重症患者的主要辅助性治疗措施,但低血糖的重症患者在ICU中也较常见,经研究证实,重症患者低血糖程度对其生命安危起到至关重要的作用。年收治严重低血
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【参考文献】
中国期刊全文数据库
杜云波;王玉新;;[J];中国医药科学;2013年12期
【共引文献】
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刘艳辉;石泽亚;刘小明;;[J];齐齐哈尔医学院学报;2015年06期
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