乳腺分叶状肿瘤1例
　　作者：北京市昌平区医院肿瘤科李振周爱军病例简介患者，女性，首次就诊时（2007年）19岁。因右乳肿物3个月入我院，肿物生长迅速。利多卡因局部浸润麻醉下行粗针穿刺活检术，病理示乳腺增生症，部分呈纤维性增生。行右乳肿物切除术，术中冰冻病理未明确诊断。术后石蜡病理示乳腺恶性叶状肿瘤，肿瘤间叶成分细胞丰富，异质性明显，核分裂像多见（＞1010HPF）（北医三院病理科）。连续硬膜外麻醉下行扩大切除术。复查彩超发现右乳正上方肿物，约34cm×18cm×28cm，边界清楚，乳腺钼靶示右乳外上方可见椭圆形高密度肿物影，31cm×24cm×35cm。术前检查无远处转移。行右乳肿物扩大切除术，距肿瘤边缘2cm，术后病理示右乳腺复发性恶性叶状肿瘤，术后行放疗50Gy。剖腹产一女婴，于产后10天再次发现右乳中央区一肿物，约20cm×20cm大小（1），伴针刺样疼痛，乳腺彩超示右乳乳头下方可见一大小为48cm×37cm×43cm以囊性为主的囊实性肿物（2），其内可见范围约37cm×15cm的弱回声区，体位改变，形态改变，实性部分可探及动脉血流信号，乳腺钼靶示右乳乳头后方圆形高密度影，边界较清晰，大小约65cm×60cm，密度不均，皮下脂肪层较薄。入院后行全面检查，胸部CT增强示双肺未见明显异常密度灶（3），纵隔内未见明显肿大淋巴结，右侧乳腺区可见大团块软组织密度灶，最大截面积约77cm×82cm，密度不均匀，CT值约26HU，增强后不均匀强化，CT值为49HU，内见偏液性成分，肝右叶可见多发血管瘤，术前检查无禁忌证。全身麻醉行右乳改良根治术（45），术后病理示右乳恶性叶状肿瘤（6），切缘未见肿瘤组织，腋窝淋巴结无转移（015），ER（），PR（），HER2（），P53（），PCNA（
），Ki67（＞50 ）。病例讨论PT的命名和特征分叶状肿瘤（PT）是乳腺一种少见的纤维上皮性肿瘤，占所有乳腺肿瘤的03~09，首先由乔纳斯，穆勒（JohannesMuller）在1883年描述，当时命名为“叶状囊肉瘤”。1981年，WHO考虑到“肉瘤”常指恶性肿瘤，而真正的肉瘤很少有大的囊性变性，推荐将其命名为“叶状肿瘤”，根据组织学特征将PT分为良性交界性恶性。PT为一个包裹的圆形或分叶状的肿块，挤压周围组织形成假包膜，多数肉眼观与纤维腺瘤无法区分，镜下从近似纤维腺瘤到肉瘤的表现均可以出现。组织学分类见表1。PT的临床表现乳腺PT，尤其是良性的，临床表现与纤维腺瘤类似。肿块多质地硬或韧，表面光滑，边界清楚，且活动度好，肿瘤大谢一，从1cm到40cm均有报道。多无疼痛，偶也可伴疼痛，通常肿物生长特别迅速，但并不意味着肿瘤恶变。肿瘤较大挤压皮肤变薄，可见静脉曲张，或伴皮肤缺血形成溃疡，但不能以此诊断肿瘤为恶性。目前许多PT仍不能在术前明确诊断。没有明确的影像学特征能可靠地区分良性纤维腺瘤良性PT和恶性PT。乳腺钼靶片中表现为大的圆形卵圆形或分叶状的边界局限的肿块；超声表现为低回声，有包膜肿块，多结节状，常可见到液体潴留形成的囊肿。因超声不能鉴别肿瘤的良恶性，因此超声显示肿块较大或明显分叶生长时，应予手术治疗，以排除PT。磁共振成像（MRI）在PT诊断中的作用还有待明确。目前通过细针穿刺（FAN）和空心针活检（CNB）可能难以区分PT和纤维腺瘤，最终结果可能还是需要依靠完全肿瘤切除术后的病理结果。因此，对外科医生的挑战是：面对一个肿瘤，是作为一个典型的纤维腺瘤行肿块切除术以获得诊断？还是作为PT行扩大切除术？PT的治疗PT局部治疗的核心原则是：不管肿瘤为良性还是恶性，均需要扩大切除保证切缘阴性，一般切缘距肿瘤1cm以上，以达到确定的局部控制。阴性切缘是提高无病生存期和降低局部复发率的独立预后因素。多数研究者认为，不管是良性交界性还是恶性PT，只要切缘距肿瘤保证在1cm以上，保乳手术是可行的。对于肿瘤较大者，应行单纯乳房切除术而不行腋窝淋巴结清扫。对于PT手术切缘不充分或无切缘时，是否需要立即再次手术切除在学术上还有争议。有些学者建议，对良性PT可以考虑采取“等待观察”的策略。为了切除PT周围足够的组织，可以将肿瘤上方的皮肤一并切除，包括皮肤肿瘤和周围腺体组织，达胸大肌筋膜。术后需要行组织修复。PT和其他软组织肉瘤一样，不易发生淋巴结转移，因此不必常规行腋窝淋巴结清扫术。但对于临床可疑淋巴结转移者，是可以行淋巴结清扫的，而创伤较小的淋巴结活检术更可取。放疗对PT的作用尚不明确，因病例数少，没有大规模的研究，根据个例报告，辅助放疗可能仅限于局部复发的分叶状肿瘤。非对照性个例报告的资料支持对复发的PT行联合化疗。拒PT不定地表达类固醇受体，但目前采用他莫昔芬或芳香化酶抑制剂行辅助内分泌治疗的作用尚不清楚。PT的全身治疗原则与其他肉瘤相似。对转移性疾采取全身治疗时，应当遵循肉瘤的治疗原则，而不是乳腺肿瘤的治疗原则。PT的复发和预后PT的临床特点并不一定与其组织学特点相关，分叶状肿瘤的复发率曾有报告达46。当PT在部分乳房切除术后复发时，必须进行大范围的再次切除，有时需要行全部乳房切除。大多数复发肿瘤的组织学类型与原发类型一致，但有时复发肿瘤侵犯性特别强，能侵犯到小甚至进入胸腔。手术切缘是分叶状肿瘤局部复发的最佳预后因素；切缘大于10cm时，局部复发率较低。间质过度生长是预测恶性PT远处转移最重要的组织学标准。巴里奥（Barrio）将纤维增生定义为在PT周围的乳腺组织同时存在纤维瘤或纤维瘤样变化。在对293例患者中位随访42个月的研究中，纤维增生与较高的真性局部复发率显著相关，良性和恶性PT间复发倾向的差异很小。PT最常见的转移部位是肺，在CT扫描上可表现为多发薄壁空洞或结节。其他转移部位包括骨肝脏和软组织。极少发生脑转移，一旦发生，预后极差。PT切除后，在4~6个月内应进行乳腺临床检查，新的标准是在6个月内行影像学检查。奥格斯（August）和科尔尼（Kearney）推荐术后5年内每年行2次乳腺查体和影像学检查（包括B超钼靶MRI），5年以后每年1次；建议对高危病变的患者术后2~5年每年常规行胸部和腹部CT扫描。
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发布时间： 08:00:59
　　对于乳腺癌患者而言，治疗费用也是很重要的影响因素。现有的一些资源，如中国癌症基金会可以帮助免除一些费用。但是对大多数病人来说，一年十几万的费用负担很大。特别是一旦复发转移，如果治疗有效就要终生使用，直到没效为止，术语叫疾病进展为止。那么治疗乳腺癌什么方法价格低，效果好呢?&　　治疗乳腺癌：哈佛生物治疗最优方案&　　目前，哈佛生物治疗是乳腺癌患者的首选治疗方式，它安全有效，从根本上杀灭癌细胞，清除癌细胞更具有靶向性、更彻底。哈佛生物治疗可以根据患者的不同程度进行相对应的治疗方案，有效抑制癌细胞的扩散和转移、复发，同时减轻患者在进行其他治疗时所产生的疼痛及毒副作用，达到延长患者的生命周期，实现带瘤生存的目的。&&　　哈佛生物治疗有效治疗乳腺癌的成功案例&　　患者王某，女，50岁。已婚育，绝经后一年。患者于2009年发现左乳肿块，2010年6月份肿块渐大伴疼痛。&　　治疗前：钼靶X线检查结果为：左乳肿块巨大质硬，无法拍摄;右乳内下份结节影，良性可能，右乳上份局部致密影，右乳增生性改变。左乳块空心针穿刺组织活检：乳腺浸润性导管癌。全身骨扫描：全身多处骨代谢活跃，T12 ,L1放射性浓聚明显，结合临床诊断为乳腺癌多发骨转移。脊柱CT：第11、12胸椎乳腺癌转移。诊断为：1.左乳腺浸润性导管癌伴胸腰椎骨转移PT4N3M1，Ⅳ期。2.右乳腺腺纤维瘤。&　　治疗后：于在全麻下做“左乳癌改良根治式姑息切除”及“双侧腹部取皮 创面植皮术”，植皮约40×40厘米，完全成活。随后在专家的建议下做了4个疗程的哈佛生物治疗。2011年复查肿瘤标志物数值明显降低，肿瘤缩小为2.5*2.5厘米，CT扫描部分转移灶消失，另一部分瘤体较前明显缩小。未见新的转移灶。患者一般情况可，未诉特殊不适。&　　有效提升治愈率，延长患者的生命期限&　　哈尔滨医大四院肿瘤生物治疗中心专家介绍，哈佛生物治疗是在生物免疫治疗，即DC/CIK生物治疗的基础上，又增加了CTL等多种细胞组织，多种细胞共同联合起来，针对性更强，对肿瘤细胞可形成稳、准、狠的杀伤效果，是癌症治疗最为有效的技术手段。&　　所以，治疗乳腺癌，首选哈医大四院肿瘤生物治疗中心!采用哈佛生物治疗技术靶向性治疗肿瘤，疗效更显著，有效提升治愈率，延长患者的生命期限!M
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目录1 拼音yuán fā xìng rǔ xiàn ái guī fàn huà zhěn liáo zhǐ nán （shì xíng ）《原发性乳腺癌规范化诊疗指南（试行）》由国家卫生和计划生育委员会于日卫办医管发〔2013〕33号印发。
原发性乳腺癌规范化诊疗指南（试行）2 1 范围本指南了（简称乳腺癌）的诊断依据、诊断、鉴别诊断、治疗原则和治疗方案。
本指南适用于农村重大疾病医疗保障工作定点对乳腺癌的诊断和治疗。3 2 术语与定义下列术语和定义适用于本指南。
2.1 乳腺癌& Breastcancer
全称为原发性乳腺癌，起源于乳腺导管、小叶的。
2.2 乳腺癌保乳手术breast-conserving surgery
乳腺肿物局部切除，根据结果决定是否进行清扫术。4 3 缩略语下列缩略语适用于本指南。
3.1 ER：（Receptors, Estrogen）
3.2 PR：（Receptors, Progesterone）受体
3.3 CEA： （carcinoembryonicantigen）
3.4 CA125（cancerantigen 125）125
3.5 CA153：（cancerantigen 153）肿瘤抗原153
3.6 BI-RADS：（Breast ImagingReporting and Data System）乳腺X线象BI-RADS5 4 诊治流程图6 5 诊断依据6.1 5.1 病因初潮年龄和绝经年龄与乳腺癌的发病有关。初次足月产的年龄越大，乳腺癌发病的危险性越大。哺乳总时间与乳腺癌危险性呈负。有乳腺癌家族史、高脂饮食、、外源性雌激素过多摄入可增加乳腺癌的危险。6.2 5.2 高危人群5.2.1 有明显的乳腺癌倾向者。
5.2.2 既往有乳腺导管或小叶中重度不典型增生或小叶。
5.2.3 既往行胸部放疗的患者。6.3 5.3 临床表现及体征6.3.1 5.3.1 乳腺肿块
为乳腺癌最常见的症状。常为无痛性，有时伴有黏连、皮肤、样变，皮肤溃烂等。部分有溢液，常见于发生于大导管者或导管内癌者。当病灶侵犯乳头或下区时，可引起乳头偏向一侧、扁平、回缩、凹陷、糜烂等。
6.3.2 5.3.2 乳头溢液
少数乳腺癌表现为乳头溢液。多为血性溢液，可伴有或不伴有乳腺肿块。
6.3.3 5.3.3 淋巴结肿大
乳腺癌可至腋窝淋巴结，表现为腋窝单发或多发淋巴结肿大。而上及颈部淋巴结肿大为乳腺癌晚期症状。
6.3.4 5.3.4 隐匿性乳腺癌
少数病例以腋窝淋巴结肿大作为首发症状而就诊，而未找到乳腺原发灶。
6.3.5 5.3.5 炎性乳癌
迅速，临床表现为乳腺广泛发红，伴有局部皮肤水肿，局部皮肤温度可有轻度升高。本病易为乳腺炎，两者鉴别要点是乳腺炎较重、局部皮肤温度升显，常伴有等全身症状。6.4 5.4 辅助检查6.4.1 5.4.1 实验室检查
乳腺癌的肿瘤标记物在诊断方面均只能作参考。在术后复发和转移的方面可能更有价值。常用的有CAl53、CEA、CA125等。
6.4.2 5.4.2 影像学检查
5.4.2.1 乳腺X线摄影 是乳腺癌影像诊断最基本的，可检出临床阴性的乳腺癌。常规包括双侧乳腺侧斜位（MLO）及头足位（CC），必要时可采取一些特殊摄影技术，包括局部加压摄影、放大摄影或局部加压放大摄影，使病灶更好地显示。不建议对35岁以下、无明确乳腺癌高危因素、或临床未发现异常的妇女进行乳腺X线。美国放射学会（ACR）制定了乳腺影像报告及数据（BI-RADS）分类，见附录3。
5.4.2.2 乳腺检查 简便、经济，无辐射，可用于所有怀疑为乳腺病变的人群，是35岁以下妇女、、及哺乳期妇女乳腺病变的首选影像检查方法。可同时进行腋窝超声扫描，观察是否有肿大淋巴结。
6.4.3 5.4.3 细胞学及病理组织检查
5.4.3.1 及检查：对乳头溢液作细胞学涂片检查，乳头糜烂疑为Paget氏病时可行糜烂部位的刮片或印片细胞学检查；细针穿刺吸取细胞学检查简便易行，应用广泛，假阳性率约为1％。针吸细胞学检查对预后无影响。活检查分切除和切取活检。除非肿瘤很大，一般均应作切除活检。
5.4.3.2 粗针穿刺组织学检查可在B超、乳腺X线像引导下进行，粗针可获得组织学证据，并可进行ER、PR、HER-2等，为制定治疗计划提供依据。建议有条件单位开展该项目，逐步取代开放活检及细针穿学检查。7 6 乳腺癌分类和分期7.1 6.1 乳腺癌的分类乳腺癌组织学分类（WHO2003）
7.2 6.2 乳腺癌分期原发肿瘤（T）
原发肿瘤的分期定义临床与病理一致。如果肿瘤的大小由体检得到，可用T1、T2或T3来表示。如果用乳腺X线摄片或等其他方法得到，可用T1的亚分类。肿瘤大小应精确到0.1cm。
AJCC乳腺癌TNM分期
Tx& 原发肿瘤无法评估
T0& 没有原发肿瘤证据
Tis& 原位癌 XE "原位癌"
Tis（DCIS）导管原位癌
Tis（LCIS）小叶原位癌
Tis（Paget’s） 乳头Paget’s病，不伴有肿块
注：伴有肿块的Paget’s病按肿瘤大类。
T1& 肿瘤最大直径≤2cm
T1mi& 微小浸润癌，最大直径≤0.1cm
T1a& 肿瘤最大直径＞0.1cm, 但≤0.5cm
T1b& 肿瘤最大直径＞0.5cm, 但≤1cm
T1c& 肿瘤最大直径＞1cm, 但≤2cm
T2& 肿瘤最大径大＞2cm, 但≤5cm
T3& 肿瘤最大径＞5 cm
T4& 无论肿瘤大小，直接侵及胸壁或皮肤
T4a& 肿瘤侵犯胸壁，不包括
T4b& 乳腺皮肤水肿（包括橘皮样变），或，或不超过同侧乳腺的皮肤卫星结节
T4c& 同时包括T4a和T4b。
T4d& 炎性乳腺癌 XE "乳腺癌"
区域淋巴结（N）
NX & 区域淋巴结不能确定（例如曾经切除）
N0& 区域淋巴结无转移
N1 & 同侧腋窝淋巴结转移，可
N2& 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合或缺乏同侧腋窝淋巴结转移的临床证据，但临床上发现有同侧内乳淋巴结转移*
N2a& 同侧腋窝淋巴结转移，固定或相互融合
N2b& 有内乳淋巴结转移的临床征象，而无同侧腋窝淋巴结转移的临床证据*
N3& 同侧锁骨下淋巴结转移伴或不伴有腋窝淋巴结转移；或临床上发现同侧内乳淋巴结转移和腋窝淋巴结转移的临床证据*；或同侧锁骨上淋巴结转移伴或不伴腋窝或内乳淋巴结转移
N3a& 同侧锁骨下淋巴结转移
N3b& 同侧内乳淋巴结及腋窝淋巴结转移
N3c& 同侧锁骨上淋巴结转移
病理学分期（pN）
pNx& 区域淋巴结无法评估（例如过去已切除，或未进行病理学检查）
pN0& 无组织学上区域淋巴结转移。
pN1& 1～3个同侧腋窝可活动的转移淋巴结，和/或通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现**
pN1mi& 微小转移（＞0.2 mm, 但＜2.0 mm）
pN1a& 1-3个腋窝淋巴结转移
pN1b& 通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现**
pN1& 1-3个腋窝淋巴结转移，以及通过前哨淋巴结切除发现内乳淋巴结有微小转移灶，但临床上未发现**（在阳性腋窝淋巴结阳性淋巴结＞3个的情况下，内乳淋巴结阳性即被归为pN3b，以反映肿瘤符合的增加）
pN2& 4-9个同侧腋窝转移淋巴结转移；临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移
pN2a& 4-9个同侧腋窝转移淋巴结转移（至少一个转移灶＞2.0 mm,）
pN2b& 临床上发现内乳淋巴结转移，但腋窝淋巴结无转移
pN3&& 10个或更多的同侧腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移, 或临床显示内乳淋巴结转移伴一个以上同侧腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示；或同侧锁骨上淋巴结转移
N3a& 10个或更多的同侧腋窝淋巴结转移或锁骨下淋巴结转移
N3b& 临床显示内乳淋巴结转移伴一个以上同侧腋窝淋巴结转移；或3个以上腋窝淋巴结转移和前哨淋巴结切开检测到内乳淋巴结显示微转移而临床上未显示
N3c& 同侧锁骨上淋巴结转移
注：* “临床上发现”的定义为：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）、临床体检异常
** “临床上未发现”的定义为：影像学检查（淋巴结闪烁扫描除外）或临床体检为发现异常
M& 远处转移
Mx& 远处转移无法评估
M0& 无远处转移
M1& 有远处转移
临床分期标准
T4N0M0， T4N1M0，T4N2M0，
任何T，N3M0&
任何T任何N，M1
8 7 诊断和鉴别诊断8.1 7.1 诊断8.1.1 7.1.1临床诊断
乳腺位于体表，详细询问病史和临床体检，多数肿块可得以正确诊断，进一步的辅助检查可明确诊断。早期患者肿块微小或不明确，体检不易触及，需借助多种影像学检查方可诊断。
8.1.2 7.1.2 病理诊断
建议治疗前采用粗针穿刺检查，以获得病理组织学证据，并进行ER、PR、HER-2等免疫组化检测。8.2 7.2 鉴别诊断8.2.1 7.2.1 乳腺增生
病史较长，多伴有乳腺疼痛，并向腋窝、肩部放射，可伴有肿块，肿块质地较韧，边界不规则，随变化。
8.2.2 7.2.2 纤维腺瘤
多见于年轻女性，病史较长，肿块边界清，光滑。
8.2.3 7.2.3 分叶状肿瘤
鉴别诊断较困难，需病理学检查证实。
8.2.4 7.2.4 乳腺脂肪坏死
有史，肿块质地较硬，难与乳腺癌区别，一般肿块表浅，有皮肤受累症状，鉴别诊断需病理学检查。9 8 治疗9.1 8.1 治疗原则乳腺癌的治疗包括手术、放疗、化疗、治疗、靶向治疗等多种治疗手段，个体化是乳腺癌治疗的发展趋势。治疗前应对疾病有一个准确的评估，当病变局限于局部或区域淋巴结时，以局部治疗为主，辅以术前术后的全身治疗。当病变较广泛或已有远处转移时，则以全身治疗为主，局部治疗为辅。9.2 8.2 手术治疗对于临床分期Ⅱ期以下而无手术禁忌证的病人宜首选手术治疗。术后根据病理情况选择合适的综合治疗手段。对于Ⅲ期乳腺癌，应先术前化疗再手术。
9.2.1 8.2.1 手术方式
8.2.1.1 乳腺癌改良根治术 是目前最常用的手术方式，适用于Ⅰ、Ⅱ期及Ⅲ期患者。
8.2.1.2 乳腺单纯切除术 适用于乳腺原位癌。
8.2.1.3 乳腺癌保留手术（简称保乳术） 是早期乳腺癌治疗发展趋势，但由于条件的限制，不建议市县级医院开展此类手术。对于适合保乳手术的患者，如患者有保乳愿望，可到具备相应资质的医院治疗。保乳术证：①单发病灶或局灶性微小钙化灶；②肿块≤3cm；③乳房足够大，行肿瘤切除术后乳房外型无明显改变；④病变位于乳晕区以外的部位；⑤无性疾病及胸壁/乳腺长期照射史；⑥病人自愿。保乳术的绝对禁忌证：①不同象限二个或以上肿瘤；②弥漫性微小钙化（多发散在恶性钙化）；③肿瘤切缘连续多次阳性；④妊娠期乳腺癌；⑤既往接受过患侧乳腺或胸壁放疗。
9.2.2 8.2.2 乳腺癌术后复发风险的分组
9.2.3 8.2.3 综合治疗
参见乳腺癌放射治疗原则和术后辅助全身治疗原则。9.3 8.3 放射治疗（不具备放疗条件转上级医院）9.3.1 8.3.1 早期乳腺癌保乳术后的放射治疗
8.3.1.1 适应证早期乳腺癌保乳术后均需放射治疗。
8.3.1.2 放疗开始时间保乳术后首次放疗应在术后4-6周内，切口愈合后开始放疗。
8.3.1.3 放疗技术和剂量可采用常规技术，也可采用三维适形或调强技术。全乳照射剂量45～50Gy，1.8～2Gy/次，5次/周。全乳照射结束后，一般瘤床区补量10～16Gy/5～8次。
8.3.1.4 照射部位选择 ①腋窝淋巴结清扫或前哨淋巴结活检阴性，或腋窝淋巴结转移1～3个但腋窝淋巴结清扫彻底（腋窝淋巴结检出数≥10个），且不含有其他复发高危因素的患者，照射靶区只包括患侧乳腺；②腋窝淋巴结转移≥4个的患者照射靶区需包括患侧乳腺和锁骨上下引流区；腋窝淋巴结转移1～3个但含有其他高危复发因素，如年龄≤40岁、受体阴性、淋巴结清扫不彻底或淋巴结转移的比例大于20%，Her-2/neu过表达等的患者照射靶区除了包括患侧乳腺外，也可以考虑包括锁骨上下淋巴引流区;③腋窝未作或前哨淋巴结转移而未做腋窝淋巴结清扫者，照射靶区还需要包括腋窝。
9.3.2 8.3.2 乳腺癌根治术或改良根治术后放疗
8.3.2.1 适应证具有下列高危因素之一, 需术疗
原发肿瘤最大直径≥5 cm，或肿瘤侵及乳腺皮肤、胸壁；腋窝淋巴结转移≥4个。腋窝淋巴结转移1～3个的T1/T2患者,尤其是具有下列高危复发风险：年龄≤40岁，腋窝淋巴结清扫数目&10个，腋窝淋巴结转移的比例&20%，激素受体阴性，Her-2/neu过表达时，也可以考虑放疗。
8.3.2.2 术后放疗部位及剂量
胸壁和锁骨上是术后辅助放疗的常规靶区。术后辅助放疗的常规剂量为50 Gy/5周/25次，对于高度怀疑有残留的区域可局部加量至60 Gy或以上。在照射技术上，多数患者常规放疗技术就可以满足临床需要。9.4 8.4 化学治疗9.4.1 8.4.1 乳腺癌术后全身辅助治疗的选择
9.4.2 8.4.2 辅助化疗原则
8.4.2.1禁忌证
妇女、年老体衰且伴有严重器质变患者。
8.4.2.2 化疗方案与事项
以含蒽环类联合化疗方案（4-6个）为主。例如：AC方案（ 600mg/m2，d1； 60mg/ m2,d1;21天为期）；
上述方案基础上增加，对于部分患者可以提高疗效，可与蒽环类联合或序贯，共6-8周期。不建议减少周期数和剂量。
9.4.3 8.4.3 辅助内分泌治疗原则
8.4.3.1适应证 激素受体（ER和/或PgR）阳性的乳腺癌。
8.4.3.2内分泌治疗与其它辅助治疗的次序 一般在化疗之后应用，但可以和放射治疗以及靶向治疗同时应用。
8.4.3.3绝经前患者辅助内分泌治疗方案 首选20mg/d×5年。治疗期间注意避孕，并每年行一次。加或不加去势（手术或药物）。
8.4.3.4绝经后患者辅助内分泌治疗 首选芳香化酶剂单独应用，或与三苯氧胺序贯，不能耐受芳香化酶抑制剂的患者可选择三苯氧胺。治疗时间为5年。
9.4.4 8.4.4 术后辅助Herceptin治疗临床指南。
8.4.4.1适应证 Her-2/neu过表达的肿瘤&1cm各期可手术的乳腺癌。
8.4.4.2禁忌证 治疗前左心（LVEF）&50％。
9.4.5 8.4.5 新辅助化疗
8.4.5.1 新辅助化疗的适应证 适合临床IIB、III期的乳腺癌患者。
8.4.5.2 新辅助化疗的禁忌证
8.4.5.2.1 未经组织病理学确诊的浸润性乳腺癌（推荐获得ER，PR，Her-2/neu等免疫组化指标，不推荐将细胞学作为病理诊断标准）。
8.4.5.2.2 妊娠早、妇女。
8.4.5.2.3 年老体衰且伴有严重心、肺器质性病变等无法耐受化疗者。
8.4.5.3 新辅助化疗的实施
8.4.5.3.1 化疗方案 含有蒽环类和类的方案（序贯或联合）为主；
8.4.5.3.2 疗效评估及化疗疗程 建议每2个周期进行疗效评估。应从体检和影像学两个方面评价乳腺原发灶和腋窝淋巴结转移灶疗效。无效的患者建议暂停该方案化疗，改用手术、放疗或者其它全身治疗措施（更换化疗方案或改行新辅助内分泌治疗）。为2-6个治疗周期。
9.4.6 8.4.6 晚期乳腺癌的化疗、内分泌治疗
8.4.6.1 化疗
8.4.6.1.1 一线方案 根据既往治疗方案选择含蒽环和/或紫杉类方案。
8.4.6.1.2 二线方案 根据一线方案选择含吉西他滨、卡培他滨、铂类、长春瑞滨等方案。
8.4.6.1.3 三线或以上方案 可选择对晚期乳腺癌有效的其他药物，包括：铂类，、等。
8.4.6.2 内分泌治疗
对于ER和/或PR阳性患者，根据辅助内分泌治疗的情况，给予三苯氧胺（绝经前）、去势治疗（绝经前）或芳香化酶抑制剂（绝经后）。其他有效的内分泌治疗还包括：孕激素、托瑞米芬、等。内分泌治疗和化疗交替应用也可作为化疗后的维持治疗。
8.4.6.3 靶向治疗
HER2过表达者，可根据情况在化疗或内分泌治疗的基础上联合靶向治疗（曲妥珠单抗），或靶向治疗单独使用。10 9 随访10.1 9.1 随访时间术后（或结束辅助化疗后）第1-2年每3个月1次，第3-4年每4-6个月1次，第5年开始每年1次。10.2 9.2 随访检查内容触诊体检、超声、和。10.3 9.3 其他特殊检查乳房X线（每年1次），妇科检查（三苯氧胺治疗中每年1次），骨密度（芳香化酶抑制剂治疗中）。11 附录1 乳腺癌手术后病理描述（模板）左/右侧乳腺改良根治/单纯切除/区段切除，大小--×--×--厘米，附梭形皮肤--×--厘米，表面所见（桔皮征/陈旧/新鲜切口）；乳头所见（内陷/糜烂／结痂）；切面所见：结节/瘢痕样质硬区/肿物，单发/多灶，大小／分别大小--×---×--厘米；位于& 象限；结节/肿物境界/包膜，，质地软/硬/韧，粗颗粒/细腻/鱼肉样，有无囊性变和/ ；结节／肿瘤距乳头　厘米，距最近基底切缘　厘米；周围乳腺检查所见及必要的阴性所见。 腋窝中找到淋巴结（数/多/十余/数十余）枚（标准≥10枚），直径&&& 至&&& 厘米。12 附录2 乳腺癌手术后病理诊断报告内容1、肿瘤
（1）组织分型
（2）组织分级（浸润性导管癌，非特殊型）
（3）相关的原位癌
（4）微小钙化
（5）大小（多灶肿瘤分别报告）
（6）浸润/瘤栓
（7）其他组织受累情况（皮肤、乳头，胸肌、胸肌等）
2、切缘（无肿瘤，有原位癌，有浸润癌）
3、周围乳腺及其他病理所见
4、区域淋巴结（包括前哨淋巴结，腋窝清扫及单独送检淋巴结）
5、总数（≥10枚）
6、受累的数目
7、远处转移（单独送检）
8、其他组织/（单独送检）
9、特殊的辅助检查结果（染色，免疫组化染色-ER,PR,C-erbB-2等）
10、有困难的病理提交上级医院或请专家进行会诊（提供原始病理报告以核对送检切片的正确减少，提供充分的病变切片或蜡块，以及术中所见等）。13 附录3 乳腺X线像BI-RADS分类参考美国放射学会（ACR）制定并为国际广泛采用的乳腺影像报告及数据系统BI-RADS第四版 （BI-RADS，BreastImaging Reporting and Data System）（American College ofRadiology （ACR）．Breast imaging reporting and datasystem . 4th ed . Reston,Va: American College of R 2003）制订。报告内容包括以下5方面：
1. 临床病史：无症状筛查或临床症状描述
2. 乳腺类型：根据比例分为四型：脂肪型、少量腺体型、多量腺体型、型
3. X线影像所见：采用乳腺影像专业词汇对包括肿块、钙化、扭曲、不对称致密、特殊征象及其它所见、病灶部位等进行描述
4. 与既往片比较
（1）未定类别
0类：现有影像未能完成评价，需要增加其它影像检查，包括加压点片、加压放大、加拍其它体位，或行超声检查。
（2）最终类别
1类：阴性，乳腺X线摄片无异常发现。
2类：良性发现，存在明确的良性病灶，无恶性征象。包括钙化的、多发的分泌性钙化、含脂肪的病变（脂性囊肿、、输乳管囊肿及混合密度的错构瘤）、乳腺内淋巴结、血管钙化、体、有手术史的结构扭曲等等。
3类：良性可能大的病灶，建议随访。有很高的良性可能性，期望此病变在短期（小于1年，一般为6个月）随访中或缩小来证实。这一类的恶性率一般小于2％。触诊阴性的无钙化边界清晰的肿块、局灶性的不对称、簇状圆形或/和点状钙化这三种征象被归于此类。建议在此后6个月时对病灶侧乳腺进行X线摄影复查，第12个月与24个月时对双侧乳腺进行X线摄影复查，如果病灶稳定，则可继续随诊；若病灶有进展，应考虑活检。
4类：可疑恶性的病灶，但不具备典型的恶性征象，应考虑活检。这一类包括了一大类需临床干预的病变，此类病变无特征性的乳腺癌改变，但有恶性的可能性。再继续分成4A、4B、4C，临床医生和患者可根据其不同的恶性可能性对病变的处理做出最后决定。
4A：需要活检但恶性可能性较低的病变。对活检或细胞学检查为良性的结果比较可以信赖，可以常规随访或半年后随访。将可扪及的部分边缘清晰的实性肿块、纤维腺瘤、可扪及的复杂囊肿和可扪及的均归在于此类。
4B：中度恶性可能。对这组病变结果可的认识，放射科医生和病理科医生达成共识很重要。对边界部分清晰、部分浸润的肿块穿刺为纤维腺瘤或脂肪坏死的可以接受，并予随访。而对穿刺结果为乳头状瘤的则需要进一步切取活检予以证实。
4C：更进一步怀疑为恶性。不规则、边缘浸润的实质性肿块和现的簇状的细小多形性钙化可归于此类。
5类：高度提示恶性的病灶，有典型乳腺癌的影像学特征，恶性可能性大于95%，应进行活检。形态不规则、状边缘的高密度肿块、段或线样分布的细线状和分支状钙化、不规则带毛刺的肿块且伴不规则和多形性钙化均归于此类。
6类：已行活检证实为恶性，临床应采取适当措施。这一分类用在活检已证实为恶性但还未进行治疗的影像评价上。主要是评价活检后的影像改变，或监测手术前新辅助化疗的影像改变。14 附录4 乳腺癌术后复发风险的分组 危险度分级
腋淋巴结阴性 并同时具备以下特性
标本中病灶大小（pT）≤2cm，
分级a &1级
瘤周脉管未见肿瘤侵犯b
Her-2 基因没度表达或扩增c
年龄≥35岁
腋淋巴结阴性 且具备下列至少一条：
标本中病灶大小（pT）≥2cm，
分级 2-3级
有瘤周脉管肿瘤侵犯
Her-2基因过度表达或扩增
年龄≤35岁，腋淋巴结1-3个阳性但没有Her-2过度表达和扩增。
腋淋巴结1-3个阳性者 且 Her-2过度表达或扩增。
腋淋巴结4个或以上转移者。
a：组织学分级/核分级
b：瘤周脉管侵犯存在争议，它只影响腋淋巴结阴性患者的危险度分级；并不影响淋巴结阳性者的分级。
c：Her-2的测定必须经严格质量把关的免疫组化或FISH检测。15 附录5 乳腺癌术后全身辅助治疗的选择 危险级别
ER和PR状况不明
ER和PR阴性
内分泌治疗
内分泌治疗或不用
单用内分泌治疗或化疗→内分泌治疗
化疗→内分泌治疗
化疗→内分泌治疗
化疗→内分泌治疗
16 参考文献1、乳腺癌专业委员会. 中国抗癌协会乳腺癌诊治指南与规范（2011年版）. 中国癌症杂志, 7-417.
2、VeronesiU, Cascinelli N, Mariani L, et al. Twenty-year follow-up of a randomized study comparingbreast-conserving surgery with radical mastectomy for early breast cancer. NEngl J Med, 7-1232.
3、Effects of chemotherapy and hormonaltherapy for early breast cancer on recurrence and 15-year survival: an overviewof the randomised trials. Lancet, 7-1717.
4、Morrow M, Strom EA, Bassett LW, et al.Standard for breast conservation therapy in the management of invasive breastcarcinoma. CA Cancer J Clin, -300.
5、Jemal A, Siegel R, Ward E, et al. Cancer statistics,2008. CA Cancer J Clin, -96.
6、NCCN. Breast Cancer Clinical Practice Guidelinesin Oncology v. 1，2012
7、 董志伟，谷铣之. 临床肿瘤学. 北京：人民卫生出版社，.
8、Goldhirsch A, Ingle JN, Gelber RD, Thresholds fortherapies: highlights of the St Gallen International Expert Consensus on thePrimary Therapy of Early Breast Cancer 2009Ann Oncol. ）:.相关文献
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