36例幼年特发性关节炎病例回顾性研究
目的：通过对近10年来我院收治的幼年特发性关节炎患儿的病例资料进行回顾性研究，了解其特点，为临床早期诊治提供参考依据。方法：分析我院年临床诊断为幼年特发性关节炎的36例病例，从年龄、性别、分型、临床表现、病程等方面进行回顾性研究。结果：36例患儿平均发病年龄为10岁，男女发病比率约为2:1。其中有5例有运动或跌倒致伤的诱因，关节肿痛为最常见也是导致患者就诊的最主要的原因。平均住院天数为8.33天，平均住院次数为2.31次。其中全身型5例（占13.9%）、多关节型9例（占25.0%）少关节型12例（占33.3%）、附着点炎症相关型10例（占27.7%）。类风湿因子阳性率为44.4%。经非甾体类抗炎药（NSAIDs）、激素、甲氨蝶呤（MTX）等抗风湿药物（DMARDs）及配合使用补钙、护胃、抗骨质疏松等治疗后，36例患者均有不同程度的好转。结论：幼年特发性关节炎临床表现多样，早期不具特异性，诊断需排除其他系统疾病。且因其病程迁延不愈，关节脏器受累严重，故早期诊断、积极治疗十分必要。
关键词：幼年特发性关节炎；回顾性研究；临床表现；治疗
Retrospective study of 36 case of juvenile idiopathic arthritis
Hou Lei, Liu Ii-chu, Xing Jisi ,Department of Orthopedics, Foshan Hospital of traditional Chinese Medicine, Foshan, Guangdong Province, 528000
Objective: To provide the reference for the clinical early diagnosis and treatment by a retrospective study,which investigated the cases of juvenile idiopathic arthritis in the past 10 years in our hospital.
Methods: 36 cases of juvenile idiopathic arthritis which treated from 2003 to 2013 were analyzed, The age, sex, classification、clinical manifestation, course of disease etc were enrolled in the retrospective study.
Results: The mean age of the patients was 10 years old. The incidence ratio of male and female was about 2:1. 5 cases had the inducing factors of sporting or falling, and the main reason leading to hospital was joint swelling and pain. The average hospital stay was 8.33 days and the average times of hospitalization were 2.31. In all the cases, there were 5 cases with the general type (13.9%), 9 cases with multi joint type (25.0%), 12 cases less joint type (33.3%), 10 cases of enthesitis-related type (27.7%).The positive rate of rheumatoid factor was 44.4%. After the use of NSAIDs、Hormone、MTX and other DMARDs ,combined with the treatment of Calcium, stomach protection, anti-osteoporosis etc, 36 cases have been healed in different degree.
Conclusion: The clinical manifestation of juvenile idiopathic arthritis is various and not specific in early stage and it is difficult to diagnosis initially, so the differential diagnosis must be clear. Early diagnosis and active treatment is very necessary because of its long duration and severe joint and organ involvement.
Key Words: Juvenile idiopathic arthritis；Retrospective study；Clinical manifestations；Treatment
幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis, JIA）是一种始发于16岁以前的幼年类风湿关节炎。2001年加拿大埃得蒙顿国际风湿病学会联盟修订其定义其为儿童时期不明原因的持续6周以上的关节肿胀，除外其他原因[1]。因该病为慢性病病程较长，临床表现不具特异性，且欠连续性，常易被误诊误治，延误治疗的最佳时机，最终导致关节损害、眼部失明、脏器受累。本文从年龄，性别、分型、临床表现、病程等多方面对我院年收治的36例患儿进行了回顾性的研究。具体情况如下：
1.材料和方法
以年广东省佛山市中医院收治的诊断为特发性关节炎的36例幼年特发性关节炎患儿为研究对象。所有患者均有完整的病历记录及辅助检查结果。
2.1一般资料36例患者中，男24例（66.7%），女12例（33.3%），男女比例为2:1；年龄最小4岁，最大15岁，平均10.0岁。
2.2现病史：
2.2.1病程：最短7天，最长11年余，平均796.5天。平均住院次数为2.31次。年诊断为幼年特发性关节炎住院的仅有5人（占13.9%），年有31人（占86.1%）。
2.2.2诱因：36例患儿中有4例是在打球或剧烈跑跳等运动后开始觉关节疼痛不适，1例为跌倒致伤后开始出现症状。
2.3诊断标准及分型
JIA诊断及临床分型按照2001年国际风湿病学联盟儿科专家组制定的JIA标准[2]。本组患儿全身型5例（占13.9%）；多关节型9例（占25%），其中类风湿因子阳性3例，阴性6例；少关节型12例，占33.3%，附着点炎症相关型（ERA）10例，占27.7%
2.4临床表现及相关检查结果：患儿主要以发热、关节肿痛、皮疹、疲乏、纳差等作为首要症状，欠典型性。其中关节肿痛为最常见也是导致患者就诊的最主要的原因。36例患儿中均出现不同程度的关节肿痛，主要累及全身多个关节10例（占27.8%）膝关节7例（占19.4%），踝关节6例（占16.7%），双下肢5例（占13.9%），髋部3例（占8.3%），腰部2例（占5.6%），足部2例（占5.6%），左侧下肢1例（占2.8%）。2例合并有扁桃体肿大疼痛，咽部充血。
2.4.1全身型：共5例，其中男1例，女4例，初始发病年龄为6~12岁，平均年龄9.5±2.75岁，病程为 8周~半年。均表现为弛张热，且伴有不同程度的关节肿痛，其中3例为双膝、双踝关节疼痛，2例伴随间断出现的颜面、躯干、四肢红斑样皮疹，2例可触及淋巴结肿大。1例伴背部出现串珠样白色小水泡。实验室检查：4例WBC≥10*109/l，最高达40*109/l，均合并轻至中度贫血，HGB最低达89g/l，ESR、CRP均有不同程度的增高，ESR最高达140mm/h，CRP最高达157.68mg/l。自身抗体谱、抗ANA抗体、ds-DNA均（-）。4例HLA-B27（+），1例RF（+），2例PPD-IgG（+），1例Anti-HBs(+)、Anti-HBe(+)、Anti-HBc(+)伴AST、ALT增高。所有患儿均行常规心电图检查，2例为窦性心动过速伴偶发室性早搏，余未见异常。影像学检查：2例受累膝关节MRI检查提示：膝关节髌上囊及关节腔内少量积液。1例外院B超检查提示：双侧膝关节、踝关节滑膜积液。
2.4.2多关节型：共9例，其中男6例，女3例，初始发病年龄6-15岁，平均年龄10.9±4.75岁，病程为1周~11年。RF（+）3例，均为女性，RF（-）6例。所有患儿均表现为5个以上关节不同程度的肿胀及功能障碍。其中累及髋关节6例，膝关节8例，踝关节8例，腕关节4例，肘关节2例。2例伴随低热，体检发现淋巴结肿大3例。实验室检查：HAL-B27（+）5例，7例活动期时白细胞计数＞10*109/l，最高达13.38*109/l，行自身抗体谱、免疫球蛋白等检查，3例有异常。1例骨髓细胞学检查提示增生性骨髓象。影像学检查：3例X线照片检查提示骨质疏松、关节间隙变窄或关节周围软组织肿胀。1例示：胫骨下段轻度骨膜炎。1例彩超检查提示：双膝、双踝关节滑膜积液。
2.4.3少关节型：共12例，其中男10例，女2例，初始发病年龄5-13岁，平均年龄8.45±3.85岁，病程为10天~5年。3例发作前有外伤或剧烈运动史，以累及髋关节及膝关节为多，其次依次为腰部、踝关节、足趾关节、骶髂关节等。2例伴有发热，体温最高达38.7℃。未发现虹膜睫状体炎。实验室检查：自身抗体谱检查等均未见异常。CRP、ESR轻度增高，多为轻度贫血，2例HLA-B27(+) 。影像学检查：2例X-ray提示：骶髂关节模糊。1例髋关节MRI提示：1.左髋关节感染性滑膜炎、右侧股骨粗隆间水肿2.不排除全身结蹄组织病3.骨盆倾斜。1例MRI检查提示：髋关节、骶髂关节、右膝关节多关节滑膜增厚，关节积液、骨水肿，考虑结蹄组织疾病。
2.4.4与附着点炎症相关型：共10例，其中男7例，女3例，初始发病年龄8岁~15岁，平均年龄9.36±2.45岁，病程为1周~5年。2例发病前有外伤或剧烈运动史，主要受累部位为双下肢关节，尤其以髋部、腰骶部、膝部、足踝部、跟腱处为多。2例有轻微低热，体温最高达38.3℃。2例有反复发作咽炎、扁桃体炎史。实验室检查：8例HLA-B27（+）。4例结核抗体（+），2例白细胞轻度增高，4例ESR增高，6例CRP增高。RF仅1例（+），自身抗体谱均（-），1例合并慢性乙型病毒型肝炎。5例（占50%）有轻至中度贫血。影像学检查：所有患儿均行病变关节X线照片，4例双踝关节X-ray提示：骨质疏松、关节间隙正常。2例X-ray提示：双侧骶髂关节炎。3例骶髂关节CT检查提示虫蚀样改变，符合AS征象。
3.治疗方法及结果
经治疗后，36例患者均有不同程度的好转，其中住院天数最短1天，最长64天，平均住院天数为8.33天。绝大多数患儿按照标准疗法给予NSAIDs和MTX治疗，配合使用补钙、护胃、抗骨质疏松、免疫抑制及生物制剂，其中有16例（占44.4%）使用了激素，全身型全部使用了激素，30例（占83.3%）使用了生物制剂。所有病人均未进行手术矫正。发热病人体温三天内均降至正常，关节症状得以减轻或消失，复查血沉明显下降，至出院时10例RF阳性患儿转为阴性。
幼年特发性关节炎作为一种特殊类型的疾病，其早期临床表现无特异性，致残率高、严重危害儿童的身体健康，近年来随着医疗水平的发展及人们对疾病的重视，骨科、内科、风湿科医生对该病的认知水平较前有显著提高，早期发现、早期诊断、规范治疗已经成为一种趋势。这一点从我院近年来收治该病的病例分布特点可见一斑。
幼年特发性关节炎的许多临床表现无特异性，如关节肿胀、灼热、疼痛、活动受限等很多症状均为骨科临床常见。从受累关节看，本病主要累及大关节，尤其是下肢关节。从诱因方面看，36例中有5例有不同程度的运动或外伤诱因，首诊时很容易被单纯地诊断为外伤引起的关节挫伤。入院后多数病例易被误诊为关节滑膜炎、急性化脓性关节炎，门诊医生对该病认识相对欠缺、分诊欠准确，从而延误治疗的最佳时机也是导致医治缓慢、住院时间延长的一个重要因素。
该病诊断中很重要的一点是需除外其他疾病，如风湿热、系统性红斑狼疮等，全身型JIA的表现和很多疾病类似，弛张热是其典型热型；少关节型除了和JIA的其他亚型鉴别外，主要需要和外伤引起的关节肿胀相区别。RF（-）的多关节型需要与自身免疫性结缔组织病相鉴别。附着点相关性关节炎则需与儿童期反应性关节炎、疼痛综合症等相鉴别。形体消瘦的需排除消耗性疾病。
本研究结果显示，全身型患者关节外临床表现更严峻，主要表现为发热、皮疹及淋巴结肿大。覃肇源等通过228例回顾性研究发现其中70例患儿有心肌损害，主要表现为心肌酶升高、心律失常、心脏结构或心瓣膜病变[3]。本次回顾性研究中仅发现心电图异常2例，均为窦性心动过速伴偶发室性早搏。早期行心脏彩超对该型并心脏损害具有重要的诊断价值。多关节型关节损伤较严重，严重者可出现关节畸形。作为临床骨科医生，发现关节囊肿胀，周围骨质疏松、骶髂关节密度增高、间隙模糊、胫骨下段轻度骨膜炎等相对欠特异性时，不能仅单纯考虑为关节滑膜炎，应考虑到有发生该病的可能。少关节型既往文献报道半数患儿会出现慢性虹膜睫状体炎[2]，本组少关节型病例未发现该状况，但临床仍应严密观察。与附着点炎症相关型共10例，其中8例HLA-B27检测（+），影像学上表现多为踝、足、跟腱等附着点处肿胀、炎症等异常信号。36例中有28例均有轻至中度贫血，大部分为小细胞低色素性贫血。JIA为儿童慢性病贫血(炎症性贫血)较常见的病因，可通过骨髓穿刺进一步明确诊断[3]。
目前治疗该病的一线药物为水杨酸类及其他非甾体类抗炎药，二线药物为抗风湿药物，三线为糖皮质激素。传统的治疗原则认为，一经诊断，应该使用适量的NSAIDs类药物。近些年更多的学者认为使用该类药物用量及疗程均要足。少数关节受累可考虑给予关节腔内注射曲安奈德，本组36例中有6例曾接受一次或多次关节腔内注射，对关节局部消肿止痛疗效明显。全身型中激素的应用向来引起国内外学者的关注，Smolen[4]等报道，在全身型JIA的初始治疗中，较大剂量激素与改善病情抗风湿药物（DMARDs）短期联合使用，有益于疾病的诱导缓解。狄亚珍[5]等研究发现在疾病初期采用较大剂量激素联合MTX治疗并遵照减药原则，大部分患儿均可取得长期疾病静止状态，可收到良好的治疗效果。周纬[6]等通过32例病例研究发现SO-JIA诊断确立后应尽早予NSAIDs联合MTX治疗，NSAIDs能较好地退热及减轻关节症状，MTX可有效持续改善关节炎症。根据我们的经验，该组病例中有16例（占44.4%）使用了激素，全身型全部使用了激素，对于缓解关节局部的炎症、积液、肿胀及弛张热等效果显著。同时，生物制剂的广泛应用也越来越被重视，36例中有30例均接受一次或多次生物制剂注射。此外，牵引、理疗配合合适的功能锻炼也可作为辅助的治疗措施，可有效减少JIA引起的关节屈曲性挛缩[7]。
参考文献：
1.&何晓琥.幼年特发性关节炎-加拿大埃德蒙顿2001（国际风湿病学联盟新的分类标准稿）[J]，中华风湿病学杂志，）：62-63
2.&Petty RE, Southwood TR, Manners P, et al. International League of Associations for Rheumatology classification of juvenile
second revision, Edmonton,2001[J]. J Rheumatol, ); 390-392
3.&覃肇源,蒋小云,林育权等.幼年特发性关节炎228例[J]，实用儿科临床杂志，）：
4.&Smolen JS, Landewe R, Breedveld FC, et al. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs[J]. Ann Rheum Dis，): 964-775
5.&狄亚珍,吴菱,李蕴言等.幼年特发性关节炎全身型反复发作患儿临床特点及治疗探讨[J]，临床儿科杂志，):
6.&周纬,殷蕾,金燕樑等.非甾体类消炎药联合甲氨蝶吟治疗全身型幼年特发性关节炎疗效观察[J]，临床儿科杂志，):663-665
7.&Ringokl S,Wallace CA,Rivara FP.Health-related quality of life physical function fatigue,and disease activity in children with established polyarticular& juvenil idiopathic arthritis[J],J Rheumatol,):
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幼年特发性关节炎，间断发烧39度到40度
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初步诊断为幼年特发性关节炎如何治疗
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踝关节肿胀手腕肿风湿因子485初步诊断为幼年特发性关节炎如何治疗
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指导意见：由于目前对JRA的原因和演变过程知之甚少，因此治疗原则主要是对症治疗、而非对因治疗。医师应尽量避免使用副作用严重的药物及有害无益的治疗手段。抗炎与理疗是治疗的基本措施。在漫长的治疗过程中要告知家长本病的慢性特征；要让病儿与家长树立战胜疾病的信心，尽量避免心理创伤，保证患儿正常的生长发育。1.水杨酸制剂和非甾体抗炎药水杨酸制剂治疗JRA已有多年历史，其有效性也为大家所熟知，但有近半数病儿在水杨酸制剂治疗后出现肝毒性和严重的胃肠道反应，因此需要监测肝功能和是否发生胃肠出血。由于担心发生Reye综合征，所以在接触水痘或流感样疾病时主张停止使用水杨酸制剂。在应用水杨酸制剂几周之后无明显疗效时应改用其他药物。目前应用的水杨酸制剂以肠溶阿司匹林ASP为代表，推荐剂量为50～80mg/kg·d，分3～4次服。有效血浓度为20～30mg/dl，1～4周内见效，病情缓解后使用剂量为10～30mg/kg·d，维持疗程可达数月。赖氨匹林和精氨匹林是阿司匹林ASP新型制剂，疗效同阿司匹林ASP，而不良反应很少，易为儿童接受。许多解热镇痛药均有抗炎、抗风湿作用，鉴于它们在化学结构上与甾体类药物如肾上腺皮质激素不
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