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徐文江，男，主任中医师，教授，首届河北好中医,中西医结合临床医学硕士研究生，一直从事血液病的中西医结合临床诊治、科研及教学工作。现为首届河北好中医、河北省“医德标兵”、河北省新世纪“三三三人才工程”人选、廊坊市感染病学会副主任委员、河北省中西医结合学会血液专业委员会委员、廊坊市血液学会委员、廊坊市医学会医疗事故技术鉴定专家库成员、院“十佳医生”、院“医德医风先进个人”。2012年圆满完成援疆医疗工作任务，荣获新疆焉耆县“优秀援疆工作者”荣誉称号。在《中医杂志》等医学核心期刊发表学术论文20余篇，兼任两家医学期刊编辑，参加并主持多项省、市级科研课题，获河北省中医药学会科技进步二等奖一项、廊坊市科技进步三等奖二项。擅长中西医结合治疗再生障碍性贫血尤其ATG治疗无效的再障、急慢性白血病、血小板减少性紫癜、骨髓增生异常综合症等血液系统疾病。对溶血性贫血、出血性疾病、慢性骨髓增殖性疾病（真性红细胞多症、原发性血小板增多症等）及其他血液系统恶性疾病也积累了丰富的中西医结合治疗经验，尤其是对一些疑难病有自己独到的见解和诊治方法。
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&&& 1、本病在临床表现，血象及骨髓等方面与再障颇为相似，尤其在无血红蛋白尿出现者，常易误诊为单纯再生障碍性贫血。故对此类病人应认真检查，长期随访以区别单纯为阵发性睡眠性血红蛋白尿、再障―睡眠性血红蛋白尿综合征或单纯为再生障碍性贫血。另外，本病尚需与其他溶血性疾病进行鉴别，尤其是阵发性冷性血红蛋白尿、冷凝集素综合征、血红蛋白病等。廊坊市中医院血液科徐文江
&&& 2、阵发性睡眠血红蛋白尿起病多较缓，但亦有起病较急者。临床出现血红蛋白尿的典型病例诊断不难。对于无明显典型血红蛋白尿者，则易误诊、漏诊。故临床具有如下表现者，应考虑本病可能，进一步作有关检查：如不明原因贫血，特别是初步诊断为溶血性贫血而病因不明者；不明原因全血细胞减少，无论骨髓增生减低与否；顽固性不明原因缺铁，尤其是伴有溶血者；反复发作静脉血栓形成，尤其是伴有腹痛或头痛者；不明原因的血管内溶血，尤其是有血红蛋白尿者。
&&& 3、对于无血红蛋白尿发作，骨髓增生低下，中重度血细胞减少的本病患者，常用刺激造血的药物，如雄激素，一般以口服为主，但在使用时应注意肝损害等副作用，应常规加强护肝，如肝太乐、肝得健等，不宜使用联苯双酯，因其味酸，以免诱发或加重溶血。
&& &4、对于有典型血红蛋白尿发作，骨髓增生活跃者，应积极控制溶血发作，可用皮质激素、右旋糖酐、碳酸氢钠、大剂量维生素E等，还可定期足量输注洗涤红细胞以抑制II、III型红细胞生成而减轻溶血；必要时可考虑小剂量化疗。另外，铁剂在确有缺铁时可予常规剂量的1/3~1/10酌情补给，注意不能按常规剂量补充，更不能在未有明确缺铁证据前盲目补铁，以免刺激补体敏感细胞大量增殖诱发溶血。对于有血栓形成者，宜使用右旋糖酐，据报道分子量为142000者效果更好；还可使用抗凝剂，但肝素使用要慎重，除非广泛血栓形成，否则最好不用，因有报道可诱发溶血。对于本病还有报道可使用大剂量654-II，如血红蛋白尿发作时予90mg~120mg，静脉滴注，病情稳定后改为20mg，每日3次口服。
&&& 5、阵发性睡眠性血红蛋白尿属祖国医学黄疸（阴黄）、虚劳、瘀证等范围。其主要病机是湿热交蒸，郁而发黄；或湿毒化火，伤营败血；或气血亏虚，血不华色；或久病入络，气滞血瘀。其中慢性贫血期病机关键在脾胃、肝肾虚损，气血不足；急性溶血期病机关键在湿热毒邪蕴蒸；变证则因气虚气滞，瘀血阻络。本病以脾肾阴阳气血亏虚为本，湿热、瘀血为标。临床正虚与邪实常同时存在，标本缓急时可互相转化，证型之间常互相兼夹，尤须把握病机，辨证施治。一般慢性贫血期多选用益气养血，健脾补肾，填精生髓，滋补肝肾等法；急性溶血期多采用清热利湿，祛瘀退黄；瘀血闭窍阻络变证则选用益气活血，祛瘀通络，开窍等法。有报道黄芪建中汤、茵陈蒿汤、茵陈五苓散等加减可防治溶血发作。尚有报道单味中草药杨梅根皮提取物制成的“防溶灵”治疗本病，有效率79.3%，可供参考。另外，凡酸味中药亦有可能诱发或加重溶血，故对本病均宜慎用或忌用，如五味子、山萸肉、酸枣仁、乌梅、川木瓜等。亦可于方中加入乌贼骨、瓦楞子、珍珠母、牡蛎等制酸药物。
&&&&&6、本病至今尚未有理想的治疗方法；异基因造血干细胞移植可望去除异常造血克隆，达到根治目的，但由于受到供体缺乏、费用高昂、副反应大等限制，未能广泛、常规使用。由于缺乏特效疗法，尽量避免诱发因素就显得更为重要，包括积极增强体质，防治病毒感染；避免使用可能诱发溶血的药物；避免食用桔子、芒果、食醋等酸味食物，以及韭菜、饮酒等；避免剧烈运动、过度疲劳及精神刺激；尽量避免或减少手术、创伤，必要时不输全血及浓缩红细胞而改输洗涤红细胞；对于本病患者慎行预防接种，妊娠、月经来潮期间尽量减少酸味饮食。对于溶血发作频繁的病人，可酌情加服小苏打等碱性药物。
&&&&& 徐文江 廊坊市中医医院血液科副主任中医师，电话：
&&& 目前认为，化学物品及药物、感染是引起白细胞减少和粒细胞缺乏症的主要因素。
&&& 1.化学物品&： 包括苯及其衍生物。
&&&&2.药物因素：&
&&&& 下列以（1）～（6）为多见；（7）～（14）引起者较少见。
&& （1）抗肿瘤药&： 几乎所有抗肿瘤药均可致白细胞减少。廊坊市中医院血液科徐文江
&& （2）解热镇痛药：& 如氨基比林、保太松、阿司匹林、安乃近、布洛芬、吲哚美辛、炎痛喜康、对乙酰氨基酚等。
&& （3）抗甲状腺药：& 他巴唑、甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶、卡比马唑等。
&& （4）磺胺类& 如复方新诺明、柳氮磺胺吡啶、百炎净等。
&& （5）抗生素& 如氯霉素、合霉素、头孢菌素类、氨苄青霉素、万古霉素、奎诺酮类等。
&& （6）吩噻嗪类安定药& 如氯丙嗪、奋乃静等。
&& （7）抗疟药& 氯喹、伯喹等。
&& &（8）抗糖尿病药& 磺脲类如优降糖等。
&&& （9）抗结核药& 异烟肼、利福平、乙胺丁醇、对氨基水杨酸等。
&& （10）抗癫痫药& 如密苏林、琥珀酰胺类等。
&& （11）抗高血压药& 甲基多巴、利血平、卡托普利、普奈洛尔等。
&& （12）H受体阻滞剂& 苯海拉明、扑尔敏、西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等。
&&& （13）利尿药& 如速尿等。
&&& （14）其他&： 别嘌呤醇、干扰素、铋剂、砷剂、青霉胺、左旋咪唑等。
&&&& 3.感染因素：
&&& （1）细菌感染& 如伤寒、副伤寒、布氏杆菌病、志贺菌痢疾、粟粒性结核、败血症等。
&&& （2）病毒感染& 如黄热病、病毒性肝炎、传染性单核细胞增多症、麻疹、水痘、风疹、登革热、流行性出血热、传染性非典型肺炎、人间禽流感等。
&& （3）立克次体感染& 流行性斑疹伤寒、恙虫病、复发性斑疹伤寒、立克次体体痘。
&& （4）原虫感染& 疟疾、弓形体病、黑热病。
&& （5）螺旋体感染& 回归热。
&& （6）支原体感染& 支原体肺炎等。
&&&& &4.物理因素：& 如X线，γ射线等。
&&& & 5.疾病因素：& 如造血系统疾病，包括白血病、恶性组织细胞病、再生障碍性贫血、骨髓纤维化、阵发性睡眠性血红蛋白尿、巨幼细胞性贫血等；脾功能亢进；恶性肿瘤骨髓转移；结缔组织病等。
&&&&& 6.遗传因素& 如婴儿遗传性粒细胞缺乏症，为常染色体隐性遗传所致等。
&&&&& 白细胞减少症和粒细胞缺乏症的主要发病机制是：①骨髓粒细胞系统DNA合成受限而使粒细胞生成减少；②幼稚粒细胞成熟障碍，或粒细胞凋亡增加而无效生成；③导致变态反应或自身免疫而使粒细胞破坏增加、寿命缩短；或粒细胞分布异常；④以上几种机制同时存在，而引起本症。其中迅速发生的白细胞减少可能以免疫反应所致；缓慢发生者可能由抑制骨髓粒细胞增生，或使其凋亡过多而成。
&&&&& 白细胞减少症和粒细胞缺乏症的基本病理在于：药物或化学物质、放射线、遗传因素、免疫因素、感染、造血系统疾病等作用于骨髓，引起骨髓损伤或成熟障碍；遗传因素、感染、免疫反应等作用外周血，使中性粒细胞外循环池转换至边缘池或血管内阻留；感染、免疫反应等作用于血管外，使粒细胞破坏增多。
&&&& 徐文江 廊坊市中医医院血液科副主任中医师，电话：
&&& 不少人以为贫血是一种疾病，其实贫血并不是疾病，它只是伴随各种疾病的一种症状。 所谓贫血是指循环血液单位容积内的血红蛋白、红细胞计数或红细胞比容(压积)低于正常值的下限。这个正常值可因不同的性别、年龄、生活地区海拔高度的不同以及生理性血浆容量的变化而有所差异。一般地说，婴儿和青春期前儿童的血红蛋白比成人低，女性在青春期后与男性的差异明显，妊娠期的妇女由于血容量的增加，血红蛋白相对减少，久居海拔较高的居民的血红蛋白比海平面居民的正常值高。因此，诊断贫血应综合各种因素全面考虑。
& & 在实际工作中，通常要测每单位体积中血红蛋白量、红细胞数以及红细胞比容。 世界卫生组织(WHO)1972年制订的标准认为，血红蛋白低于以下数值者为贫血：6个月～6岁l10克／升，6～14岁120克／升，成年男性130克／升，成年女性120克／升，妊娠妇女110克／升。国内掌握的贫血标准为(克／升)：成年男性＜120克／升，成年女性＜l10克／升，孕妇＜100克／升。廊坊市中医院血液科徐文江
&&& 根据血红蛋白含量的不同，贫血的严重程度可分为以下四级：①轻度：血红蛋白低限～91克／升，症状轻微。②中度：血红蛋白90克／升～61克／升，体力劳动后心慌气短。③重度：血红蛋白60克／升～31克／升，休息时已感心慌气短。④极度：血红蛋白＜30克／升，常合并贫血性心脏病。
& & 贫血的临床表现主要有：（1）一般表现：疲乏、困倦无力是贫血最早症状。（2）心血管系统表现：活动后心悸、气短最为常见，部分人出现心衰。（3）中枢神经系统：头疼、头晕 目眩、耳鸣、注意力不集中、嗜睡。（4）消化系统表现：食欲减退，腹胀恶心为常见。（5）泌尿生殖系统表现：重度贫血，可有轻度蛋白尿，夜尿增多。（6）其它：皮肤干燥毛皮枯干等。
& & 若出血贫血症状，需做一些相关检查以明确诊断，诊断贫血的主要手段有：详细询问病史，仔细体格检查，必要的实验室检查。实验室检查是诊断贫血的主要依据，主要有：1、血常规检查，血红蛋白及细胞计数是确定贫血的可靠指标。2、骨髓检查：任何不明原因的贫血都应作骨髓穿刺，必要时作骨髓活检。3、病因检查：根据患者的不同情况选择病因检查项目。
&& 徐文江 廊坊市中医医院血液科副主任中医师，电话：
&&&&近年来，随着工业的日益发达，环境污染的日趋严重，再障的发病呈增加之态势，严重地危害着人们的身体健康，如何采取积极措施加以预防，是摆在我们面前的难点之一。通过良好的个人卫生防护以预防感染病毒，避免某些药物的滥用，尤其是儿童、老年人更应注意；加强劳动保护，避免直接频繁接触有毒物质，改善污染环境的影响，避免恶劣的居住环境及暴露在有害的工业污染环境之中，减少由此引起的病毒或其他微生物感染发生，可在一定程度上起到预防作用。廊坊市中医院血液科徐文江
　　1、对造血系统有损害的药物应严格掌握指征，防止滥用，在使用过程要定期观察血象。
　　2、对接触损害造血系统毒物或放射性物质的工作者，应加强各种防护措施，定期进行血象检查。
　　3、大力开展防治病毒性肝炎及其他病毒感染。
　　再障虽然有些病例发病原因不明。但很多病例是由于化学物质、服药或接触放射性物质所致，因此应采取预防措施，尤应提出的是氯(合)霉素，其滥用的情况相当严重。在我国经过调查的一些地区氯(合)霉素是引起再障的主要原因，医务人员及患者都应认识其严重性，慎用或不用氯(合)霉素，可能时以其他抗生素代替。其次是苯，乡镇企业中制皮鞋业较多，苯在空气的浓度有的超过国家规定的量，农民喷洒农药时都须作好劳动保护，防止有害物质污染周围环境，以减少再障的发病。
&&&&&& 徐文江 廊坊市中医医院血液科副主任中医师，电话：
&&&&& 一、发病原因：
　　再障约50%～75%的病例原因不明为特发性。而继发性主要与药物及其他化学物质。感染及放射线有关。现择要分述于下：
　　1、药物：药物是最常见的发病因素。药物性再障有两种类型：①和剂量有关。系药物毒性作用。达到一定剂量就会引起骨髓抑制。一般是可逆的。如各种抗肿瘤药。细胞周期特异性药物如阿糖胞苷和甲氨蝶呤等主要作用于容易分裂的较成熟的多能干细胞。因此发生全血细胞减少时。骨髓仍保留一定量的多能干细胞。停药后再障可以恢复;白消安和亚硝脲类不仅作用于进入增殖周期的干细胞。并且也作用于非增殖周期的干细胞。因此常导致长期骨髓抑制难以恢复。此外。苯妥英钠。吩噻嗪。硫尿嘧啶及氯霉素等也可以引起与剂量有关的骨髓抑制。②和剂量关系不大。仅个别患者发生造血障碍。多系药物的过敏反应。常导致持续性再障。这类药物种类繁多。常见的有氯(合)霉素。有机砷。阿的平。三甲双酮。保泰松。金制剂。氨基比林。吡罗昔康(炎痛喜康)。磺胺。甲砜霉素。卡比马唑(甲亢平)。甲巯咪唑(他巴唑)。氯磺丙脲等。药物性再障最常见是由氯霉素引起的。据国内调查。半年内有服用氯霉素者发生再障的危险性为对照组的33倍。并且有剂量-反应关系。氯霉素可发生上述二种类型的药物性再障。氯(合)霉素的化学结构含有一个硝基苯环。其骨髓毒性作用与亚硝基-氯霉素有关。它可抑制骨髓细胞内线粒体DNA聚合酶。导致DNA及蛋白质合成减少。也可抑制血红素的合成。幼红细胞浆内可出现空泡及铁粒幼细胞增多。这种抑制作用是可逆性的。一旦药物停用。血象即恢复。氯霉素也可引起和剂量关系不大的过敏反应。引起骨髓抑制多发生于服用氯霉素后数周或数月。也可在治疗过程中突然发生。其机理可能是通过自身免疫直接抑制造血干细胞或直接损伤干细胞的染色体所致。这类作用往往是不可逆的。即使药物停用。凡干细胞有遗传性缺陷者。对氯霉素的敏感性增加。廊坊市中医院血液科徐文江
　　氯霉素：是一种具有二氯乙酰基支链的硝基苯化合物。氯霉素与再障发病有密切的相关性。其实际危险性为l/2万～1/3万。比未接触者高l0～20倍。国内多因素分析研究资料表明。发病前1年或半年内有服用氯(合)霉素史者。发生再障的危险性分别为对照组的6倍或33倍。美国医学会药物副反应登记处的资料显示。50%的人用该药后38天内发病。临床有两种类型 ：
&&&&& (1)可逆性骨髓抑制：主要是红系造血受抑。可出现血红蛋白。网织红细胞减少。血清铁增高。幼稚红细胞浆及核中出现空泡。线粒体中可染铁积聚。铁动力学研究显示。血浆铁半衰期清除时间延长。骨髓放射性铁摄入减少。肝脏摄取量增加。8天后循环中红细胞放射性铁仍未出现。证明患者存在血红素及血红蛋白合成受抑。
　　(2)不可逆性再障：1950年报道首例氯霉素所致再障。该病起病隐袭。于接触氯霉素后数周至数月发生再障且与药物剂量。用药时间及给药途径无关。氯霉素可能影响了骨髓造血祖细胞的增殖和成熟。对mRNA形成有竞争性抑制作用。可使线粒体内蛋白合成受损。特别是铁络合酶合成受损。并可抑制CFU-GM生长。更为确切的解释是氯霉素可引起染色体的空泡化。损伤干细胞的基因结构而导致再障。也有人提出氯霉素相关性再障患者或家属骨髓细胞对该药的抑制作用异常敏感。
　　2、苯：在工业生产和日常生活中。人们与苯(C6H6)及其衍生物有广泛的接触机会。苯具有挥发性。易被吸入人体。在接触苯的人员中血液学异常者较常见。其中：贫血占48%。巨大红细胞增多占47%。血小板减少占33%。白细胞减少占15%。在工作环境较差的制鞋工人中。全血细胞减少占2.7%。严重苯中毒可致再障。近年来国内报道较多。上述中毒表现可在接触苯数周至数年后发生。说明个体间苯中毒的易感性差异较大。有关专家建议。苯作业中蒸气浓度的合理限量应为8h内接触量低于10ppm。20世纪初已发现苯及其衍生物(如三硝基甲苯。六氯化苯等)对骨髓具有毒性作用。其毒性作用主要由各种分解产物所引起。尤其是P-苯基奎宁可显著抑制较分化祖细胞RNA及DNA的合成。并导致染色体异常。
　　3、病毒性肝炎：1955年Lorenz报道首例病毒性肝炎相关性再障(HAAA)。一般认为病毒性肝炎患者中HAAA的发生率为0.05%～0.9%。在再障患者中的构成比为3.2%～23.9%。80%的HAAA由丙型肝炎病毒引起。少数为乙型肝炎病毒(HBV)所致。Hagler将HAAA分为两型：
　　(1)A型：起病急。病情重。平均年龄20岁。肝炎和再障发病间期平均10周左右。生存期11周左右。HBsAg(-)。约占90%。
　　(2)B型：起病缓。病情轻。多在慢性肝炎基础上发病。肝炎和再障发病间期平均6.4年。生存期2.9年。HBsAg可(+)。约占10%。
　　HAAA的发生与肝炎病毒对造血干细胞的直接抑制作用有关。病毒介导的自身免疫异常或产生抗干细胞抗体。病毒损伤骨髓微环境。肝脏解毒功能减退等。在HAAA发病过程中也起一定作用。
　　4、放射线：放射线诱发的骨髓衰竭是非随机的。具有剂量依赖性。并与组织特异的敏感性有关。造血组织对放射线较敏感。致死或亚致死剂量(4.5～10Gy)的全身照射可发生致死性的急性再障。而极少引起慢性再障。在日本原子弹爆炸幸存者中仅几例发展为迟发的再障。大剂量局部照射也可引起骨髓微环境严重损伤。这种照射剂量大大超过了祖细胞的致死剂量。长期接触小剂量外部照射。如放射科医师或体内留置镭或钍的患者可发生慢性再障。有报道指出。在短期接触放射线后数月至数年可发生再障。放射线主要作用于细胞内的大分子。影响DNA的合成。其生物效应是抑制或延缓细胞增殖。无论全身照射或局部照射均可损伤造血干细胞及微环境而导致骨髓衰竭。
&&&&&& 5、免疫因素：再障可继发于胸腺瘤。系统性红斑狼疮和类风湿性关节炎等。患者血清中可找到抑制造血干细胞的抗体。部分原因不明的再障可能也存在免疫因素。
　　6、遗传因素：Fanconi 贫血系常染色体隐性遗传性疾病。有家族性。贫血多发现在5～10岁。多数病例伴有先天性畸形。特别是骨骼系统。如拇指短小或缺如。多指。桡骨缩短。体格矮小。小头。眼裂小。斜视。耳聋。肾畸形及心血管畸形等。皮肤色素沉着也很常见。本病HBF常增高。染色体异常发生率高。DNA修复机制有缺陷。因此恶性肿瘤。特别是白血病的发生率显著增高。10%患儿双亲有近亲婚配史。
　　7、阵发性睡眠性血红蛋白尿(PNH)PNH和再障关系相当密切：20%～30%FNH可伴有再障。15%再障可发生显性PNH。两者都是造血干细胞的疾病。明确地从再障转为PNH。而再障表现已不明显;或明确地从PNH转为再障。而PNH表现已不明显;或PNH伴再障及再障伴PNH红细胞。都可称谓再障-PNH综合征。
　　8、其他因素： 罕有病例报告。再障在妊娠期发病。分娩或人工流产后缓解。第二次妊娠时再发。但多数学者认为可能是巧合。此外。再障尚可继发于慢性肾功能衰竭。严重的甲状腺或前(腺)脑垂体功能减退症等。
　　二、发病机制：
　　再障发病机制极为复杂。目前认为与以下几方面有关。
　　1、造血干细胞内在增殖缺陷： 是再障主要发病机制。依据如下：
　　(1)再障骨髓中造血干细胞明显减少：干细胞集落形成能力显著降低。异常干细胞可抑制正常干细胞功能。Scope等应用抗CD34及抗CD33单克隆抗体对15例不同严重程度AA患者及11例正常人骨髓单个核细胞(BMMNC)进行双色免疫荧光染色。通过荧光活化细胞分选术(FACS)检测了AA患者及正常人骨髓中造血干/祖细胞数量。发现AA患者CD34 细胞较正常人减少68%(p&0.01)。CD33 细胞减少47%。CD34 /CD33-。CD34 /CD33 及CD34-/CD33 细胞分别减少67%。80%及44%。应用FACS方法从正常人及AA患者骨髓中分选出CD34+细胞。并将其分别接种到照射过的正常基质细胞上行LTBMC。结果发现AA患者CD34 细胞粒-巨噬细胞集落(CFU-GM)产率为(3.1±1.9)集落/105 CD34 细胞[正常对照为(74±22)集落/105CD34 细胞];爆式红系集落(BFU-E)为(7±8)集落/105 CD34 细胞[正常对照211±65集落/105CD34 细胞]。p均&0.01。
　　(2)SAA患者DNA修复能力明显降低：用抗淋巴细胞球蛋白(ALG)治疗后仍不能纠正。
　　(3)部分经免疫抑制剂治疗有效的病例：在长期随访过程中演变为克隆性疾病。如阵发性睡眠性血红蛋白尿症。骨髓增生异常综合征。急性非淋巴细胞白血病。Tichelli等认为SAA经ATG/ALG治疗后8年。上述晚期克隆性疾病的发生率高达57%。
　　(4)这些患者体内均有一定数量的补体敏感细胞：体外实验也证明再障造血干/祖细胞对补体敏感性增强。
　　(5)应用3种X-连锁基因(磷酸葡萄糖激酶基因。次黄嘌呤核糖磷酸转移酶基因。用M27β探针检测的DXS255)：检测再障发现11.1%～77%的病例为单克隆造血;Josten等用M27β探针测36例女性AA患者。仅l例其全血细胞表现为单克隆型。Kamp等联合应用PGK。H β RT及M27H 3个探针检测了19例AA。18例可进行克隆性分析。其中13例(72.2%)患者为单克隆型。进一步对其中4例进行了研究。分离纯化其髓细胞及淋巴细胞。二者均为单克隆起源。表明累及了早期干细胞。Tsuae等亦联合应用PGK。MBPRT及M27H 3个探针检测了20例儿童AA患者。18例可进行克隆性分析。其中2例(11.1%)粒细胞及成纤维细胞均为单克隆起源。AA克隆性造血并不意味着克隆性增殖。可能反映造血干细胞池的耗竭。出现严重骨髓衰竭。
　　(6)未经预处理的孪生子之间的骨髓移植(BMT)获得成功。
　　2、异常免疫反应损伤造血干细胞： 再障患者经免疫抑制治疗后其自身造血功能可能得到改善。此为异常免疫反应损伤造血干细胞最直接的证据。异基因BMT治疗SAA需用免疫抑制剂作预处理才能植活。大量体外实验证明。再障患者T淋巴细胞(主要是CD8 T细胞亚群)与造血功能衰竭密切相关。在急性再障T淋巴细胞常被激活。可抑制自身及异体祖细胞集落形成。Zoumbos等证明。再障患者T4/T8比例倒置。T8细胞活性增加。这种细胞在体外有抑制造血和释放抑制因子的作用。Gascon测定15例再障Tac 细胞。其中11例增高。Tac抗原表达增高提示患者淋巴细胞亚群处于“预激活状态”。Mentzel等分析9例再障患者。发现γδ-T细胞亚群表达δTCSl表型明显增加。Blustone等认为γδ-T细胞尤其是δTCSl-T细胞增高可能对造血起抑制作用。再障患者血清干扰素(IFN-γ)。肿瘤坏死因子(TNF-α)及白细胞介素-2(IL-2)等造血负调控因子水平多增高。患者骨髓细胞中IFN-γ基因表达增强。个别再障患者体内可检测到抑制自身造血祖细胞生长的抗体。干细胞抑制因子(SCI)RNA转录水平显著增高。Plantanias等发现。对免疫治疗有效的再障患者。体内IFN-γ明显减少。体外以抗体中和内源性IFN-γ或IFN-α后可使患者骨髓CFU-GM产率成倍恢复。登革热病毒感染后释放IFN-γ。引起淋巴毒反应。使干细胞受损而出现再障。Shinjinakai等用PCR检测23例再障单个核细胞中细胞抑制因子的基因表达。发现IFN-γmRNA在再障患者中有明显表达。且与输血无关。转化生长因子(TGF-β)是生理性造血负调节的核心因子。对造血前体细胞起可逆性的抑制作用。其特点是选择性地抑制依赖IL-3。GM-CSF。IL-6和IL-9等造血因子的造血前体细胞的增殖和分化。近年来认识到许多白细胞介素参与造血过程。有的起CSF辅助因子的作用。有的则本身有集落刺激因子活性。Nakao等检测17例再障。发现10例IL-1显著减少。其中9例为SAA。部分再障患者IL-2显著增加。部分患者IL-3(SCF)明显减少。近来国外有用IL-1和IL-3以及用抗IL-2受体的单抗治疗再障的报道。自然杀伤细胞(NK)可以抑制较成熟的造血祖细胞集落生长。人体NK细胞还具有产生IL-2/IFN-γ。IL-1及CSF等多种淋巴因子的能力。Yashhiro等检测12例再障外周血NK细胞活性减低。上述结果说明再障发病与免疫机制有一定关系。但免疫抑制剂不能完全治愈再障这一事实。说明再障并非经典的自身免疫性疾病。异常免疫反应只是再障发病因素之一。
　　3、造血微环境支持功能缺陷： 造血微环境包括基质细胞及其分泌的细胞因子。起支持造血细胞增殖及促进各种细胞生长发育的作用。目前尚无充分证据表明再障患者骨髓基质缺陷。但发现再障骨髓成纤维细胞集落形成单位(CFU-F)和基质细胞产生的集落刺激活性(CSA)降低。中国医学科学院血液学研究所观察到再障骨髓基质细胞萎缩。脂肪化。CFU-F减少。急性再障较慢性再障损伤更严重。多数体外试验表明。再障骨髓基质细胞生成造血生长因子(HGF)并无异常。AA患者血及尿中红细胞生成素(EPO)。粒-巨噬细胞系集落刺激因子(GM-CSF)。粒细胞系集落刺激因子(G-CSF)及巨噬细胞系集落刺激因子(M-CSF)水平增高;但AA患者IL-1生成减少。有研究证实AA患者造血干/祖细胞。尤其是BFU-E对EPO。EPO+IL-3及EPO+SCF反应性明显低于正常对照。甚至缺乏反应性。Wodnar-Filipowicz等检测了32例SAA患者血清可溶性干细胞因子(SCF)水平。发现SAA患者血清SCF水平低于正常对照者。但二者差异无显著性。血清SCF。水平高者预后更好。如果AA是由于HGF缺乏所致。那么理论上HGF就可以治愈AA。事实上。大量临床治疗结果表明。HGF(包括SCF)只能一过性升高患者外周血细胞水平。并不能改变疾病的自然病程。部分患者对HGF治疗根本无效。虽然造血微环境不是引起AA的始因。但可加重病情。
　　4、遗传倾向： 再障常有HLA-DR2型抗原连锁倾向。儿童再障HLA-DPW3型抗原显著增高。患者家属中常有造血祖细胞增殖能力明显降低。并可见家族性再障。再障患者对氯霉素易感性受遗传控制。对其他毒物或病毒易感性也可能与遗传因素有关。上述现象说明。少部分再障存在“脆弱”骨髓造血功能遗传倾向。
&& 徐文江 廊坊市中医医院血液科副主任中医师，电话：
&&&&&& 血液病病人由于造血系统及血液异常，往往有贫血、出血、容易感染等临床表现。除去看医生、接受药物治疗外，饮食上的调理也是十分重要的。 　& &血液病病病人血液中的白细胞数目往往较少或贫血。如粒细胞缺乏症、再生障碍性贫血等病人，由于抵抗力低，容易患感冒、支气管炎、肺炎等，故应选择高蛋白、高热量、高维生素及低脂饮食，如鱼、鸡、瘦肉、蛋、牛奶等食物。多吃水果如苹果、梨及多吃蔬菜，既可补充维生素，又可保持大便通畅，避免用力排便时出现肛裂、心肌梗死及消化道出血等并发症。 廊坊市中医院血液科徐文江　&& 再生障碍性贫血、白血病及血小板减少性紫癜等患者因血小板减少，血管脆性增加，机体凝血机能出现障碍，故进食坚硬、油炸及各种刺激性食物时容易合并齿龈出血、便血甚至消化道出血。所以，这些病人应吃容易嚼烂的食物，不应进食生冷的东西；避免饮酒；可选择鸡汤、牛肉汤、肉末、面条馄饨等食物，进食时宜细嚼慢咽。若有消化道出血的迹迹象时，应暂时禁食，即去医院就诊。一般出血停止24小时后方能进食流质如米汤、牛奶等。 　&& 血液病病人要特别注意食品卫生。在炎热的夏天，不宜吃隔夜的饭菜，因天气热，细菌易繁殖，会引起食物中毒，出现腹泻、腹痛，使虚弱的身体更加虚弱不堪。此外，不应进食变质的食物如变质的蛋、肉、鱼等。每次饭后，食具应洗后煮沸或蒸气消毒。有些血液病病人（如白血病）由于长期要服激素，容易发生消化性溃疡和骨质疏松。如果每天早餐食用牛奶500毫升及苏打饼干，可中和胃酸，对防止发生消化性溃疡有一定好处。为了预防骨质疏松，应选择含钙高的食物如钙奶饼干、含钙高的牛奶等。 &&&& &血液病病人由于化学药物治疗的作用，唾液分泌减少，消化酶亦相应减少，味觉较差，出现胃口不好、腹胀等症状。所以，应选择色香味俱佳且易于消化的食物，多喝一些汤水，如瘦肉红枣汤、西洋菜猪骨汤等。为了促进食欲，每餐菜工要时常变换花样品种。
&&&&&& 徐文江 廊坊市中医医院血液科副主任中医师，电话：
&&& 病毒感染与再障发病有密切关系，最常见的是肝炎病毒。再障多继发于非甲非乙型肝炎，而与甲型肝炎无联系。临床发现有些再障患者发病前多有感冒病史，说明部分再障可继发于普通感冒之后。因此，加强体育锻炼，注意饮食卫生，调情志，保持心情舒畅，劳逸结合，增强机体抵抗力，防止感染继发再障。从事放射工作者，必须严格操作规程，加强防护。而患者应尽可能减少放射诊断治疗次数，避免过多照射发生。 廊坊市中医院血液科徐文江　　化学物质尤其是药物，是导致再障的最常见因素，所以必须注意合理用药。尽可能避免应用氯霉素、解热镇痛剂等。避免接触苯等有害化学物质。 　　患者应树立坚持长期治疗战胜疾病获得痊愈的信心，保持心情舒畅，按时服药。注意个人卫生，打太极拳，练气功，增强体质，预防感冒及各种感染。注意劳逸结合，参加室外活动，接触充足阳光，呼吸新鲜空气，忌房事，戒烟酒，避免应用对骨髓有抑制的药物。防止意外，尤应注意保护头部，避免外伤，以免引起严重内脏出血。 　　注意饮食营养，进食易消化、高蛋白、高维生素、低脂肪饮食，多吃甲鱼汤、排骨汤。有出血倾向者，进食无渣半流食。患者居室或病房空气要新鲜，阳光充足，定时紫外线消毒，重型再障患者有条件可住层流室或隔离病房。& &&& 平时生活中要做好生活、饮食、精神等多方面的调理： 　　&1、生活调理： 　　（1）加强体育锻炼，注意饮食卫生，调理情志，保持心情舒畅，劳逸结合，增强机体抵抗力，防止感染病毒继发再障。 　　 (2)患者应树立坚持长期治疗获得痊愈的信心，保持心情舒畅，按时服药。 　　 (3)患者居室或病房空气要新鲜，阳光充足，定时紫外线消毒，重型再障患者有条件可住层流室或隔离病房。 　　（4）已婚患者应节制性生活。 　&&&2、饮食调理：　　强调饮食卫生至关重要，嘱患者切忌在外购买不净熟食，瓜果宜洗净削皮后食用，注意饮食宜清淡，勿食辛辣食品，加强饮食营养，进食易消化，高蛋白、高维生素、低脂饮食，可适当食用大枣山药粥，甲鱼汤，排骨汤等；有出血倾向者，宜进食无渣半流食。 　　3、精神调理：
&&& 再障者的精神调理很重要，应尽量避免不良精神因素刺激，以免增加精神负担，从而干扰饮食及睡眠，不利于此病治疗。保持良好的精神状态，乐观的情绪是治疗获效的关键。 　　由于该病治疗周期较长，获效后也要坚持较长期维持巩固，故家人的良好生活调护极为重要，给患者创造一个清洁卫生，空气新鲜，环境宜人，愉悦氛围，有利于疾病的恢复。 　　要帮助患者树立同疾病做斗争的坚定信心，一定能治好此病，下定决心积极配合治疗，坚持治疗有恒心，长期施治有耐心，方能缓解乃至治愈。 　　鼓励患者在病情稳定时，适当地进行户外活动，可增加适应外界环境能力，参加太极拳、散步等活动可增强机体抗病能力，有助于疾病早日康复，避免疾病反复。
&& 徐文江 廊坊市中医医院血液科副主任中医师，电话：
一、复发的遗传异常性急性髓性白血病1.急性髓性白血病t(8;21)(q22;q22);RUNX1-RUNX1T1型2.急性髓性白血病inv(16)(p13.1q22)/ t(16;16)(p13.1;q22);CBFB-MYH11型3.急性早幼粒细胞白血病t(15;17)(q22;q12);PML-RARA*型（M3）廊坊市中医院血液科徐文江4.急性髓性白血病t(9;11)(p22;q23);MLLT3-MLL型5.急性髓性白血病t(6;9)(p23;q34);DEK-NUP214型6.急性髓性白血病inv(3)(q21q26.2)or t(3;3)(q21;q26.2);RPN1-EVI1型7.急性巨核细胞白血病t(1;22)(p13;q13);RBM15-MKL1型暂定的亚型：NPM1突变的AML暂定的亚型：CEBPA突变的AML二、脊髓发育不良相关性AML三、治疗相关性骨髓瘤四、非其它特定分类的AML1.急性髓性白血病微分化型（M0）2.急性粒细胞白血病未分化型（M1）3.急性粒细胞白血病部分分化型（M2）4.急性粒-单核细胞白血病（M4）5.急性单核细胞白血病（M5）6.急性红白血病（M6）①纯红白血病②红白血病，红系/髓系7.急性巨核细胞白血病（M7）8.急性嗜碱粒细胞白血病9.骨髓纤维化的急性全骨髓增生症(syn.:急性骨髓纤维化；急性骨髓硬化症)五、骨髓瘤(syn.:髓外骨髓瘤；粒细胞肉瘤；绿色瘤)六、唐氏综合征所致的骨髓瘤1.短暂性异常髓细胞生成(syn.:短暂性骨髓增生病)2.与唐氏综合征相关的髓样白血病七、Blastic plasmacytoid dendritic cell neoplasm八、不明谱系的急性白血病1.急性未分化性白血病2.混合型急性白血病：t(9;22)(q34;q11.2)；BCR-ABL13.混合型急性白血病：t(v;11q23)；MLL重排4.混合型急性白血病：B细胞来源/骨髓来源，NOS5.混合型急性白血病：T细胞来源/骨髓来源，NOS暂定的亚型：NK细胞成淋巴细胞性白血病/淋巴瘤
&&&&&&& 徐文江 廊坊市中医医院血液科副主任中医师，电话：
白细胞减少症（leukopenia）是指由各种病因所致外周血白细胞计数持续低于正常值（成人低于4.0×109/L，儿童10岁以上低于4.5×109/L，10岁以下低于5.0×109/L），可伴有或不伴有中性粒细胞减少。中性粒细胞减少症（neutropenia）是指成人中性粒细胞少于2.0×109/L，儿童10岁以上少于1.8×109/L，10岁以下少于1.5×109/L。由于多数情况下白细胞减少症是粒细胞减少所致，且通常嗜酸性、嗜碱性粒细胞占粒细胞总数的比例少，故粒细胞减少症通常又相当于白细胞减少症。粒细胞缺乏症（granulocytopenia）是指在各种病因影响下，使粒细胞增生减低，或成熟障碍，或寿命缩短，或分布异常，导致外周血白细胞计数少于2.0×109/L，中性粒细胞重度减少，低于0.5×109/L，并出现急性发热和粘膜坏死等为临床特征的一种综合征。粒细胞缺乏症是粒细胞减少症或白细胞减少症病情严重的表现，它们的病因和发病机理基本相同。粒细胞缺乏症的发病率约为0.054%，近年有增多趋势，可能与滥用药物有关。发病率与种族、国家、地区有关。以女性多见，儿童、少年少见。医务工作者较多见，可能与较常接触化学药物有关。死亡率过去高达50%～90%，病情凶险，预后较差；由于医疗技术条件的改善，死亡率目前已降至20%左右。患者预后很大程度取决于医护条件、保护隔离措施及经济条件等。廊坊市中医院血液科徐文江
本病属中医“虚劳、急劳、内伤发热、温病”等范围。
【病因病理】
1．感受外邪，邪毒伤正：感受风寒暑湿燥热或瘟毒疫疠之邪，邪气传里，郁而化热化火；或放疗或接触放射线，火热之邪直中人体，邪热蕴积成毒，均可耗人精血，损伤正气而为病。
2．药毒内攻，精气亏虚：服药不当，或误食误触有毒之物，或化疗之后，药毒内留，郁而化火，火毒炽盛，耗伤精血，损伤正气而成本症。
3．禀赋薄弱，精血不足：父母精血不足，或胎中失养，或出生后喂养不当，均可致禀赋薄弱，形气不充，脏腑不荣；若复外感，则更伤正气，而成本症。
4．饮食失调，损伤脾胃：饥饱失调，或暴饮暴食，或嗜食偏食，或饮酒过度，或误食不洁等，均可损伤脾胃，运化失常，气血生化乏源，渐成虚损。
5．劳倦过度，五脏受伤：劳神过多，忧愁思虑，久郁不解，劳欲过度，损伤心、脾、肝，心虚则血不足，脾虚则化源缺，肝虚则阴血少，肾虚则精气亏，日久渐成虚劳。
6．久病大病，耗伤正气& 久病失治误治，耗伤精血，或耗伤阳气；或瘀滞日久，新血不生；或大病暴病，邪气太盛，正气受伤，精血、阴阳亏损，发为虚劳、急劳。
总之，本症的病机在于脏腑虚弱，阴阳气血亏损。其病因可为因虚致病，亦可为因病致虚。正如《理虚元鉴?虚证有六因》指出：“有先天之因，有后天之因，有瘟疹病后之因，由外感之因，有境遇之因，有医药之因。”正气既亏，卫外不固，极易复感外邪，或停痰宿饮，或瘀血、邪毒内留，郁而化热化火，本虚标实，或邪毒蕴结，腐肉成脓；或火毒上攻，壅于头面；甚或内传营血，气血两燔；或热极生寒，阳极化阴，阳无所恋，阴无所依而阳气暴脱，阴阳离决，是为危候。
本症病位在五脏，病机特点为：
五脏相关，脾肾肺为主& 因肾为先天之本，内寄真阴真阳，为脏腑之根；脾胃后天之本，气血生化之源；肺主一身之气，外合皮毛，司卫气，为脏腑之华盖；肝为罢极之本，主藏血。体质、生活、疾病诸因导致疾病，由于五脏相关，气血同源，精血相生，阴阳互根，故一脏受病，可累及他脏，而又一脾肾肺为主。正虚受邪，本虚标实& 正气既虚，常以复感外邪，或停痰宿饮，或瘀血、邪毒内留，有易加重正虚，终成本虚标实之证，即以脏腑阴阳气血亏虚为本，外邪、痰饮、瘀血、邪毒为标。
【临床表现】
一、白细胞减少症
1、一般症状& 白细胞减少症的部分病人无明显症状，偶然在血分析检查时发现；临床表现较轻者，可有乏力、疲倦、头晕、反复感染、或低热等；较重者可见心悸、纳差、失眠、四肢酸软，或有原发病表现。
2、继发感染& 白细胞减少常易继发感染，如咽喉炎、支气管炎、口腔炎、肛周炎等，反复发作，迁延难愈。
二、粒细胞缺乏症
1、症状：发病迅速，前驱症状不明显，可仅在发病前2～3天略感疲乏。突然出现高热、畏寒、或寒战，头痛、困倦、极度衰弱、恶心、关节及肢体疼痛，或痉挛性腹痛，或心悸、气促，甚至虚脱而面色苍白、大汗淋漓、四肢冰冷等。
2、体征：常有特征性粘膜坏死，以口腔粘膜、咽峡、软腭、牙龈、舌等处多见，皮肤、鼻腔、食管、阴道、直肠、肛周亦常发生脓肿、溃疡等炎症改变；呼吸道常有炎症，X线表现可较实际病情为轻；可有颌下或颈部淋巴结肿大，或见黄疸；肝脾常不大，肝、脾、肾上腺等脏器可见粟粒状坏死，极易发生败血症。
【实验室与其他检查】
一、白细胞减少症
1、外周血象& 白细胞计数成人少于4.0×109/L，儿童10岁以上少于4.5×109/L，10岁以下少于1.5×109/L。中性粒细胞绝对值减少（轻者1.0～2.0×109/L；重者0.5×109/L）。红细胞及血小板数量多正常。部分病人代偿性单核细胞增多。
2、骨髓象& 增生多活跃或明显活跃，部分可增生减低；多有粒细胞系统增生不良或成熟障碍；粒细胞形态异常，胞浆见中毒颗粒、空泡形成，核固缩；红细胞及巨核细胞系统正常。
二、粒细胞缺乏症
1、外周血象& 白细胞多在2.0×109/L以下；粒细胞明显减少；中性粒细胞降至1%～2%以下,直接计数少于0.5×109/L，甚至缺如；血片可出现中、晚幼粒细胞，粒细胞核固缩成块，胞浆有空泡且颗粒粗大；淋巴细胞、单核细胞可相对增多；血小板数正常或减少。
2、骨髓象& 增生活跃或减低，红系及巨核细胞系统大致正常。粒细胞系统增生多减低或极度减低，成熟障碍，多停留在早幼粒、中幼粒阶段，粒细胞形态异常，见中毒颗粒、细胞残余、核分叶过多等，或见巨型早幼粒细胞，红系及网状细胞、浆细胞等相对增多，粒：红比例减少；部分骨髓增生活跃，出现较多原粒、早幼粒细胞，以下阶段少见。恢复期可见淋巴样组织细胞，或组织嗜碱细胞增多。
3、成熟中性粒细胞碱性磷酸酶& 数值升高，阳性率大于40%，积分大于80。
4、其它& 血沉增快，α2球蛋白增多，部分胆红素增高等。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
（一）西医诊断
1．白细胞减少症：临床见下列情况时，可诊为白细胞减少症：
成人：外周血白细胞数低于4.0×109/L；
儿童：10岁以上低于4.5×109/L，10岁以下低于5.0×109/L。
2．粒细胞缺乏症：临床见下列情况时，可诊为粒细胞缺乏症：外周血中性粒细胞重度减少，绝对值低于0.5×109/L。
白细胞减少症和粒细胞缺乏症的诊断依据是外周血白细胞减少，具体尚须结合其年龄而定；而且应取手指血，最好抽静脉血作计数，连续查2次以上，采血时间固定在某天中的同一时点。只有排除采血误差、不同时间的白细胞生理波动及检验误差，方能确诊。
（二）中医辨病与辨证要点
白细胞减少症和粒细胞缺乏症临床较为常见，其病机不同，证候各异，宜详加辨别。尤须分清虚实寒热，辨识卫气营血。
1.辨病要点：& 白细胞减少症和粒细胞缺乏症据其临床表现不同，中医可分别诊为虚劳、急劳、内伤发热、温病等病证。而这些病证又须分别与肺痨、外感发热、伤寒等进行鉴别。
2.辨证要点：
（1）辨纲目，别虚候& 本病临证宜先辨清纲目，以阴阳气血为纲，五脏虚候为目，互相配合，可辨别五脏之中何脏阴阳气血之虚。
（2）辨标本缓急，明何邪何犯& 虚劳之人尤易感邪，故本病常属本虚标实，虚实夹杂之证，临证宜权衡标本缓急。标证又有邪毒、六淫、痰饮、瘀血等邪气滞留之异，亦须一一辨明；还应分清邪之在表在里。
（3）辨顺逆，察危候& 病人神清气爽，不伴高热寒战，口咽不烂，脉细弱，经治白细胞和粒细胞在短期内回升者为顺；神迷气乱，寒战高热，口咽溃烂，脉洪大弦数，久治不愈者为逆。若合并严重感染性，出现休克或败血症，症见神昏谵语，面色苍白或面红如妆，寒战频频，高热不退，或大汗淋漓，四肢厥冷，或四肢抽搐，角弓反张，口咽溃烂，或痈疽漫肿，气粗息高活气息微弱难续，倦卧不起，脉微细欲绝或洪大滑数，血压下降，外周血粒细胞外周血粒细胞少于0.5×109/L或缺如者，是为危候。
二、鉴别诊断
1.本症应与低增生性白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合征作鉴别& 后三者常伴贫血和血小板减少，出血倾向，骨髓穿刺涂片或骨髓活检最有鉴别诊断意义。如低增生性白血病骨髓三系细胞增生减低，活检可见大量原幼粒细胞浸润；再生障碍性贫血骨髓三系细胞增生减低或局部增生活跃，但活检见脂肪组织明显增多，造血组织减少；骨髓增生异常综合征骨髓三系细胞至少一系细胞增生减低，原幼粒细胞比例增多，粒、红系可见巨幼样改变，或派胡畸形，可见小圆巨核细胞，活检可见幼稚细胞异常定位（ALIP）等。
2.本症还应与传染性单核细胞增多症作鉴别& 后者可有粒细胞减少，但外周血及骨髓均可见异形淋巴细胞增多，常超过20%；嗜异凝集试验阳性；VCA-IgA滴度增高；IgM增高约1倍，IgG亦可明显增高。
一、中医治疗
本病多属本虚标实证，以阴阳气血亏虚为本，热毒、痰浊、瘀血为标。本病治疗大法当以扶正祛邪为主，临证宜标本兼顾，急则治标，缓则治本。攻邪不忘正虚，衰其大半而止；补虚不忘邪实，“二虚一实，先治其实”。攻邪宜选用疏风清热，清热解毒，清气凉营，祛痰化湿，活血化瘀为主。补虚须视五脏阴阳气血之虚，分别选用补气、养血、滋阴、温阳之法；尚应注意欲补五脏，脾肾为先，并重视补肺固表。一般来说，对于粒细胞重度减少者，在祛邪解毒的同时，扶正多选用补气温阳，养血填精为主。
（一）辨证论治
1.气阴亏虚
主要证候：面色苍白或萎黄少华，疲乏懒言，潮热气短，五心烦热，自汗盗汗，头晕眼花，或纳呆便溏，舌质淡嫩，苔少或花剥，脉细弱或细数。
治法：益气养阴，祛风固表。
方药：生脉散合玉屏风散。方中党参、黄芪、白术健脾益气固表，麦冬养阴清热生津，五味子敛肺止汗，防风疏散风邪。
中气虚较甚，疲乏声低、动则气短、四肢酸软，纳呆便溏者，可将党参改用吉林参，加枳壳、山药、陈皮、茯苓、升麻；血虚明显，面色少华、唇甲色淡者，可加当归、鸡血藤、黄精、阿胶；气血两虚俱甚者，可改用八珍汤；潮热汗出较显者，可加地骨皮、白薇、胡黄连、银柴胡；并有肾虚，腰酸膝软、耳鸣，遗精或经闭者，可用十全大补汤加补骨脂、熟地、山茱萸。
2.邪犯肺卫
主要证候：恶寒发热，头痛鼻塞，倦怠乏力，气短懒言，咽喉肿痛，咳嗽痰白或黄，口渴，或周身骨痛，有汗或无汗，舌质淡边尖红，苔薄白或黄，脉浮细数。
治法：益气解表，宣肺利咽。
方药：人参败毒散合银翘散。前方用羌活、独活、川芎疏散风寒湿邪；柴胡、薄荷宣解表邪；前胡、枳壳、桔梗宽胸理气；茯苓、生姜、甘草化痰健脾和中；党参扶正祛邪。后方以金银花、连翘清热解毒，轻宣透表；荆芥、薄荷、淡豆豉辛散表邪，透热外出；牛蒡子、桔梗、甘草宣肺解毒，利咽祛痰；淡竹叶、苇根甘凉轻清，生津止渴。共济疏散风热，清热解毒之功。
风寒未化热者，可单用人参败毒散；风寒化热，口渴痰黄稠、咽喉肿痛较甚者，去羌活、独活、川芎，加浙贝母、黄芩、升麻、千层纸；腑气不通，大便秘结者，加虎杖、玄参。
3.温毒上攻
主要证候：恶寒发热，或但热不寒，头面或双颊红肿{痛，目赤口苦，咽喉肿痛溃烂，疲乏无力，或烦躁不安，口渴欲饮，便秘尿黄，舌红苔黄，脉数或大。
治法：疏风清热，解毒消肿。
方药：普济消毒饮。方中重用黄连、黄芩清泄上焦热毒；牛蒡子、连翘、薄荷、僵蚕、升麻、柴胡疏散上焦风热；玄参、马勃、板蓝根、桔梗、甘草清解咽喉、头面热度；陈皮理气化滞。诸药共能清热解毒，疏风散邪。
热毒炽盛，咽喉肿痛溃烂，水饮难咽者，可加浙贝、猫爪草、千层纸、胖大海；气虚较甚，疲乏倦怠、气短难续者，可加黄芪、党参、太子参；阳明腑实，大便秘结者，加虎杖、枳实、厚朴；兼邪犯少阳，寒热往来、胸胁满闷、口苦咽干者，加柴胡、法半夏，党参。
4.邪漫三焦：
主要证候：身热不扬，头痛如裹，肢体酸倦，咽痛或溃烂，胸闷腹胀，纳呆便溏，小便短赤，舌质红苔厚腻或黄，脉滑数或濡数。
治法：清热利湿，益气生津。
方药：甘露消毒丹或东垣清暑益气汤。甘露消毒丹方中滑石、茵陈、木通清热利湿；黄芩、连翘清热解毒；贝母、射干利咽散结；石菖蒲、白豆蔻、藿香、薄荷芳香化浊，行气醒脾。诸药合用，共奏利湿化浊，清热解毒之功。东垣清暑益气汤方用人参、黄芪、当归、白术、炙甘草健脾益气养血；麦冬、葛根、五味子养阴生津；苍术、陈皮、青皮、神曲化湿理气醒胃；黄柏、泽泻清热化湿；升麻升阳解毒。诸药共能益气生津，除湿清热。
前方长于清热化湿，解毒利咽，适用于湿热内困，弥漫三焦，以实证为主者；后方长于补气培元，清暑化湿，适合于元气本虚，复伤暑湿之本虚标实证。湿热困阻，肢体困重者，可加防风、桑枝；纳呆，舌苔厚腻者，可加佩兰、鸡蛋花、木棉花；兼瘀血内停，肢体疼痛、舌质暗红者，可加三七、郁金、丹参。
5.气营两燔：
主要证候：壮热寒战，头痛身疼，心烦口渴，口咽溃烂，甚则神昏谵语，或身黄目黄，或肌衄齿衄，舌红绛，苔少或黄燥，脉洪大或弦数。
治法：清气凉营，解毒救阴。
方药：清瘟败毒饮。方中黄连、黄芩、栀子、连翘、生石膏、竹叶、知母以清泻三焦气分之火热邪毒；犀角、生地黄、丹皮、玄参、赤芍以清心凉血，安营止血；桔梗、甘草解毒利咽，甘草并能调和诸药。
方中犀角一般代以水牛角；气分热盛，灼伤津液，口渴、舌苔焦燥少津者，可加太子参、石斛、天花粉；热盛动血，肌衄、齿衄、鼻衄、黑便者，可加栀子炭、大黄炭、紫草、白茅根等；若热邪尽入血分，身热夜甚、燥扰不安、或昏狂谵语、斑疹紫黑、吐衄便血、舌质深绛无苔、脉细数者，当选用犀角地黄汤加紫草、栀子炭、蒲黄炭等。
6.正虚毒盛
主要证候：高热恶寒，痈疮漫肿无头，或溃烂发黑，身体困重，纳呆疲乏，口渴便秘，小便短赤，舌红苔黄腻，脉弦细数或洪大重按无力。
治法：补益气血，托毒消肿。
方药：托里消毒散。方用人参、黄芪、白术、茯苓、当归、川芎、赤芍补益气血；金银花、桔梗、白芷、皂角刺以托毒消肿，甘草解毒和中。共济补益气血，托毒消肿之能。
精血亏虚较甚，气短声低，面色苍白无华，腰酸膝软者，可加补骨脂、鸡血藤、升麻；邪毒内结，腑气不行，便秘、腹胀者，可加虎杖、芒硝；热毒炽盛，入营动血，高热不退、神昏谵语、斑疹隐隐者，可加水牛角、生地、丹参、赤芍。
7.阳气欲脱
主要证候：高热不退，面红目赤，突然面色苍白，大汗淋漓，四肢厥冷，神疲m卧，或躁扰不安，脉微欲绝。
治法：益气回阳，扶正固脱
方药：参附汤。方中人参大补元气，炮附子回阳固脱。
津气外脱，大汗淋漓者，可加生龙骨、生牡蛎、炙黄芪、糯稻根。
（二）其他治法
（1）针刺足三里、三阴交、血海、曲池、脾腧、神门、太溪，用补法，适用于气阴两虚型白细胞减少症。
（2）针刺足三里、三阴交、脾腧、肾腧、天枢、气海，用补法，适用于脾肾阳虚型白细胞减少症。
（3）针刺曲池、合谷、大椎、内关、列缺、肩井，用泻法，适用于邪犯肺卫型白细胞减少症。
（4）针刺三焦、合谷、列缺、足三里、三阴交、太溪，用泻法，适用于邪漫三焦型粒细胞缺乏症。
（5）针刺足三里、三阴交、太溪、脾腧、胃腧、血海，用平补平泻法，适用于余毒伤正型粒细胞缺乏症。
2．艾灸& 悬灸百会、足三里、脾腧、大椎、关元、气海等穴，适合于无重度血小板减少之阳虚型白细胞减少或粒细胞缺乏症患者。
3．穴位注射
黄芪注射液或当归注射液4ml，足三里、血海穴位注射，每日1次，左右两侧交替，适用于气血两虚型白细胞减少症。
（三）常用中成药
1．十全大补丸& 由十全大补汤制成，功效相同，适用于气血两虚型白细胞减少症。口服，每次6g，每天2～3次。
2．归脾丸& 由黄芪、党参、当归、白术、茯神、炙甘草等组成，具有健脾益气养血的作用。适用于气血两虚型白细胞减少症。口服，每次6g，每天2～3次。
【临床思路】
一、白细胞减少症和粒细胞缺乏症属祖国医学虚损、虚劳、内伤发热、急劳、温病等范畴，其病机以阴阳气血亏虚为本，热毒、痰瘀、风湿等邪为标。治疗宜标本兼顾。临床常见可分气血亏虚、温毒上攻、正虚毒盛、气营两燔、阳气欲脱等证型，各证型常相互兼挟，并在一定条件下可相互转化。正亏邪盛，攻补两难，临床宜谨守病机，密切观察病情变化，做到攻邪不忘正虚，衰其大半而止；补虚不忘邪实，以免关门留寇。最宜扶正祛邪并举，内治外治同施，步步为营，千方百计扭转病机，控制病情。本病常用治法包括补益气血，调补阴阳，填精补髓，清热解毒，疏风散邪，清气凉营，托里消肿，回阳固脱，化痰祛瘀等，要在随证施治中灵活变通。因本病病情危急而重，宜中西医结合，积极全力救治，可有生机。
二、由于本症的病因主要是化学物质（包括苯及其衍生物）、化学药物（解热镇痛药、氯霉素、磺胺、抗肿瘤药等）、感染、放射线等，故凡有上述因素接触史的人员，出现疲乏或高热，均应提高警惕，及时作血分析检查等，做到早诊断。一旦发现粒细胞减少或缺如，即宜对患者进行消毒、隔离，保持口腔、五官、皮肤粘膜、泌尿生殖道、肛周等处清洁卫生，餐后刷牙、漱口，便后冲洗肛周，勤洗澡，严防感染。并发感染征兆出现，即宜开始选用不引起白细胞减少的杀菌类抗生素，早期、足量、联合用药，不可消极观望感染灶显现或病原体培养及药敏结果，做到早治疗。如联合使用一组抗生素3～5天热不退，宜改用另外一组，或按药敏结果作出相应调整。
三、加强支持疗法对急性粒细胞缺乏症病人康复十分关键。可根据情况输注静脉丙种球蛋白、白蛋白、血浆等；增加易消化高蛋白、高维生素食物，保持大便通畅；在尽力消除病因的基础上，使用G-CSF或GM-CSF等细胞因子，以提高粒细胞，以利于患者度过难关。
【预后与转归】
本病的预后转归，与禀赋之强弱，脾肾之盛衰，能否消除病因，治疗护理的及时、正确与否等密切相关。一般来说，体质素盛，元气未败，脾肾未衰，形气未脱，饮食能进，能受补益，无大热或虽热而治之能解者，为顺证，预后良好；若禀赋素弱，元气已败，脾肾已衰，饮食难进，不能受补，形神衰惫，肉脱骨痿，大热不退又不任攻邪，脉浮大无根或弦急者，为逆证，预后则差。
本症外周血粒细胞少于0.5×109/L或缺如，出现高热和粘膜坏死，或合并革兰氏阴性杆菌败血症，或深部真菌感染、感染性休克者，则预后凶险。
【预防与调护】
预防和调护对本症的的重要性不亚于药物治疗。本症的预防，应注意防外感，适劳逸，慎用药，避毒物。特别应注意避免直接接触苯类等化学毒物、放射线等，注意环境保护，治理空气、水源、居室、办公场所的各种污染，及时、恰当地治疗各种疾病，才能防范于未然。当患者外周血白细胞少于1.0×109/L，但多于0.5×109/L，应转至监护室隔离保护；白细胞少于0.5×109/L时，应转入层流室隔离治疗。饮食应以富营养，易消化，不伤脾胃为原则。慎食或不食辛辣、滋腻、生冷、不洁之品，戒除烟酒等不良嗜好。切实加强护理，对抢救粒细胞缺乏症患者非常重要。护理重点是口腔、五官、皮肤、泌尿生殖道、肛周等处。进食后，可用哚贝氏液等漱口；排大小便后，泌尿生殖道、肛周应用生理盐水等冲洗。唇周溃疡者，可用0.3%过氧化氢溶液或生理盐水洗涤后，再予抗生素眼膏调敷喉风散；口腔溃疡者，可予哚贝氏液含漱，再予喉风散或锡类散、珍珠末交替外搽；口腔、咽喉部真菌感染者，可予抗真菌药，如伊曲康唑0.2g或氟康唑0.1g～0.15g含服，每日2次；肛周脓肿或外阴脓肿,未成脓者,可用解毒膏外涂，脓成后可用注射器穿刺抽脓；肛周脓肿溃破，或肛周、外阴溃疡者,可予红汞外搽，或清除坏死组织后，用凡士林纱条引流排脓，呋喃西林湿敷，每次大便后用呋喃西林或生理盐水冲洗肛周，脓液基本排尽后，改用珍珠末调九华膏外涂。尽量避免肌肉注射，宜静脉或口服给药。
徐文江& 廊坊市中医医院血液科副主任中医师，电话：
&&&&多发性骨髓瘤（MM）是以浆细胞恶性增生，分泌单克隆免疫球蛋白，并伴有正常免疫球蛋白减少以及广泛溶骨病变和骨质疏松为特征的肿瘤。本病多见于中老年人，故西医治疗模式，不主张大剂量化疗，以常规化疗为主要手段，一般情况下，化疗持续一年，患者进入平台期，此时疾病无进展，但继续化疗可继发MDS 或急性白血病，不继续化疗会复发，致使重新治疗。还有一些患者在初治过程中仍发生疾病进展，或尽管处于稳定状态，但对诱导治疗无反应，继用原方案仍发生疾病进展者，称为原发耐药；还有一些患者浆细胞快速增长，不断复发，造成恶化，生存期缩短。鉴于上述情况，如何有效的控制病情，使MM 及早进入平台期，且较长时间处于稳定状态，是临床重点研究的问题。在临床实践中发现有些患者常规化疗并不能有效的控制浆细胞及减轻骨损害和骨痛症状，采取中西医结合方法利用个体化疗方案杀伤骨髓瘤细胞的同时，采用益气解毒补肾活血中药，协同化疗作用控制浆细胞的反弹，使之稳定在平台期，并有效地控制溶骨病变，促使成骨细胞的产生，使骨病症状得以缓解。同时解毒活血中药还可抑制促骨髓瘤细胞生长因子，从另一个途径使止痛细胞分化生长，同时具有免疫调节作用。通过治疗大部分患者可获得长期缓解，并能迅速控制骨痛等症状，使患者生存质量得到提高。廊坊市中医院血液科徐文江
&&& 一、中医病因病机:　
&&& 由于古今认识的差异以及多发性骨髓瘤临床表现的多样化，至今中医对本病的认识尚不够统一，综合诸医家的论述，一般认为本病多属中医“腰痛”、“骨痹”、“虚劳”等范畴。其病因病机主要由于六淫、饮食、情志、房劳等因素使阴阳气血失调，脏腑亏损，致气血失和，痰瘀互结，热毒内蕴而成。痰瘀搏结，痹阻经络，经脉筋骨失于濡养而致骨痹、周身痛；老年人肾精亏虚，或病久气血不足，肝肾失调，脏虚毒瘀，故腰痛、贫血；热毒内蕴，耗伤气血亦可致发热、贫血。
&&& 二、中医诊断要点:　　
&& （一）临床表现
　　多发性骨髓瘤早期症状不明显，有的甚至无自觉症状，当出现症状时，其临床表现也是多种多样，常见的有：
　& 1、骨骼疼痛：为多发性骨髓瘤最主要的症状。疼痛程度一般由轻到重，初起为间歇性微痛，随着病情的进展而发展为连续性剧痛。疼痛部位以腰背部脊椎为最多，其次为胸肋、四肢。少数患者可无疼痛，而较多患者以骨骼疼痛为首发症状。疼痛的突然加剧常发生了病理性骨折。
　　2、骨骼肿物：多在扁骨，尤以胸骨、肋骨、头颅骨、下颌骨等处多见。
　　3、发热：多发性骨髓瘤患者常有不同程度的发热。部分病人以此为首发症状，但多数为晚期表现，主要由于机体免疫缺损，感染引起。
　　4、贫血：多发性骨髓瘤约1／3病人有头晕、心悸、乏力、消瘦等贫血症状，有的以此为首发症状。
　　5、出血：少数病人可出现消化道、牙龈、鼻腔、皮肤出血。或月经过多，也有以出血为首发症状。
　　6、共他：本病晚期可出现消化、呼吸、泌尿、神经等系统的症状和恶心、呕吐、腹痛腹泻、咳嗽气短、截瘫、大小便失禁等。
　　（二）实验室检查
　　1、红细胞及血红蛋白均低于正常值，约90%的患者有不同程度的贫血，1／3患者血红蛋白＜7g%；血涂片可见到中晚细胞。
　　2、白细胞减少，约40%的患者白细胞低于正常值。
　　3、红细胞沉降率＞20mm／h.
　　4、骨髓穿刺涂片检查骨髓象内骨髓瘤细胞一般＞1.0%.少数患者不易检出，当临床高度怀疑本病时，应进行多部位穿刺，因肿瘤的分布并不均匀。
　　5、白蛋白和球蛋白比例常倒置。
　　6、血清蛋白电泳常在r或β部位出现高峰，这些高峰所代表的球蛋白称之为M成份。
　　7、尿检查表现为蛋白尿、镜下血尿，具有一定特异性意义的是尿中可有凝溶蛋自（本周蛋白）。
　　8、x线检查表现为多发性圆形或椭圆形穿凿样溶骨性病变，周围无骨膜反应、多见于颅骨、盆骨、肋骨和脊椎，骨质疏松，常发生病理性骨折。
　　总之，本病诊断主要根据临床表现和实验室检查，其中骨髓象内的骨髓瘤细胞＞10%，x线检查有溶骨性损害，血清蛋白电泳M蛋白，尿凝溶蛋白阳性具有决定性意义。
&&&& 三、中医辨证治疗：
&&& 本病临证，首当辨别虚实，虚责之肝肾、气阴，实则热毒、痰凝、血瘀、络阻。临床往往虚实夹杂，当分清孰轻孰重，决定补肾、益气养阴，解毒、化痰、祛瘀、通络等药物用药多少及用量大小；其次肾虚的辨证中，多以肾阴虚为主，伴有阳虚者，治疗本阴中求阳原则，补肾益阴同时佐温阳散寒药物，肝肾同源，治疗中应兼补肝阴、调肝气、补肝血；再次解毒化痰祛瘀药物，有一定的毒性及付作用，临证当根据病人的体质情况，佐益气、健脾药物。
　 1、瘀热阻络证：
　　主证：胸胁疼痛，腰痛尤甚，轻则俯仰不便，重则痛剧而活动受限，面色黧黑，或萎黄无泽，发热口干。舌质紫暗，舌苔黄腻或薄苔，脉象细数或弦。
　　治法：补益肝肾、活血通络。
&&&&&& 方药：芍药二白汤加减（《中医杂志》）
&&&&&& 赤芍15g，白芍15g，桃仁9g，制狗脊15g，炒续断15g，补骨脂9g，白花蛇舌草30g，鸡血藤30g，公英15g，徐长卿15g，炒桑枝12g，川石斛9g，胆南星5g，炒谷芽12g.
　　热甚加蛇莓、连翘，痛甚加炙乳没、延胡索、地龙等。
　　分析：本方主要由补益肝肾强筋骨、活血通络而止痛以及清热解毒抗肿瘤三方面药物组成，其中狗脊、续断、补骨脂补益肝肾，强壮筋骨；赤芍、白芍、丹参、桃仁、鸡血藤、炒桑枝、徐长卿活血祛瘀，通络止痛；白花蛇舌草，公英清热解毒，并抗肿瘤；辅以胆南星清火化痰、专治痰入经络所引起的各种证候，并有抗肿瘤作用；石斛、谷芽则生津和胃。主要功效为补益肝肾、活血通络，意在标本兼顾而治疗多发性骨髓瘤本虚标实之证。
　　2、气阴两虚证：
　　主证：面色少华，头晕乏力，心悸气短，自汗盗汗，口干而渴，或有潮热，骨痛酸软，腰酸肢肿，舌质淡红，苔少乏津，或舌胖苔薄，脉象细弦。
　　治法：益气养阴，补益肝肾。
&&&&& &方药：黄芪枸杞汤加减（《辽宁中医杂志》）
&&&&&& 黄芪30g，北沙参30g，狗脊12g，枸杞子12g，续断12g，生地15g，熟地15g，）川石斛15g，麦冬15g，补骨脂15g，白蒺藜15g.
　　分析：主方重用黄芪、北沙参而益气养阴，石斛、麦冬助北沙参养阴生津而止渴；生熟地、枸杞子补血滋阴而善肝益肾；狗脊、续断、补骨脂益肾而强筋骨；白蒺藜平肝疏肝而除晕。
　　3、热毒炽盛证：
　　主证：高热不解，口干气促，鼻衄齿衄，骨骼疼痛，舌绛起刺，脉象细数。
　　治法：清营泄热、凉血解毒。
&&&&&& 方药：凉血解毒汤加减（《中医杂志》1981，（5）：26）
&&&&&& 鲜生地30g，鲜茅根（去芯）30g，凉膈散15g（包煎），全瓜蒌12g，炒丹皮9g，赤芍9g，银花9g，连翘9g，大青叶9g，知母9g，人中黄5g. &
　　分析：本方由凉膈散合犀角地黄汤加减而成，凉膈散清热解毒，泻火通便，通过下的手段而达清的目的，能泻上中二焦之邪火，清胸膈之炽热；犀角地黄汤中的犀角，虽药效颇佳，但价格昂贵而货源日少，故弃而不用，改用鲜茅根、大青叶与生地、丹皮、赤芍合用，清热解毒，凉血散瘀；辅以银花、连翘、知母、人中黄，增强清热解毒的功效，全瓜蒌化痰散结，润肠通便，兼抗肿瘤。
&&&&& 附：为了提高疗效，在临床上一般多采取化疗与中医药结合的方法进行治疗多发性骨髓瘤。
&&&& 1、化疗期间应用中医药配合化疗：
&&&& 化疗期间配合中医药治疗，此法可增强化疗的效果，减少化疗的毒付作用，恢复骨髓造血功能，提高免疫机能，此阶段中医治疗以补气阴、健脾为主，活血化痰为辅，基本处方为：太子参、黄芪、女贞子、枸杞子、五爪龙、金鹊根、灵芝、绞股蓝、浙贝、丹参、当归、半夏、生苡仁、山甲珠。或配合苦参硷、六神丸、犀黄丸等。
&&&&& 2、化疗后间歇期配合中药治疗：
&&&& 有些病人化疗期间胃肠反应较大，不宜服用中药，应在骨髓恢复后积极配合中药治疗，此期间中药的作用旨在不间断的打击骨髓瘤细胞，消灭残存的骨髓瘤细胞，不让其死灰复燃。此阶段中医药以解毒祛瘀为主，益气养阴补肾为辅，基本处方为：白花蛇舌草、猪殃殃、水红花子、狗舌草、冬凌草、鳖甲、三七、全蝎、桃仁、红花、西洋参、黄芪、女贞子、旱莲草、麦冬、天冬、炒杜仲、川牛膝、薏苡仁、生山药。并可配合反应停、维甲酸、干扰素等应用。
&&&&& 3、中医药治疗多发性骨髓瘤并发症：
&&&& （1）骨痛、骨质疏松：病机为肾虚邪毒瘀阻，经脉失养所致，治以补肾解毒祛瘀、强筋壮骨。用药原则：偏于肾阳虚者应选用温肾补阳之品，如补骨脂、鹿角霜、狗脊、细辛、杜仲、巴戟天；偏于肾阴虚者应选用滋阴补肾泻热之品，如生熟地、龟板、鳖甲、枸杞子、女贞子、石斛、青蒿、白薇；两种类型均可加用强筋壮骨之品，如千年健、川断、桑寄生、五加皮、鹿含草。还应加入化痰活血通络之品，如僵蚕、胆南星、全蝎、穿山甲、地鳖虫、姜黄、五灵脂、牛膝、骨碎补、血竭、马钱子等。
&&&& （2） 蛋白尿：其病机为脾肾亏虚、封藏失职所致，治以调补脾肾、益气固摄。常用药物：人参、黄芪、紫河车、肉苁蓉、巴戟天、菟丝子、桑椹子、枸杞子、怀山药、山芋肉、莲子、金樱子、玉米须等，脾气健运，统摄有权，肾气充沛，精关得固。若蛋白尿经久不消，缠绵难愈，可加用三七、益母草、白芨等。伴有血尿者，可加白茅根、藕节、仙鹤草、茜草、苎麻根；伴尿素氮、肌酐升高可加滑石、车前草、扁蓄、石苇、大黄、土茯苓、泽兰等。&
&&&&& 徐文江 廊坊市中医医院血液科副主任中医师，电话：
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