中医难病诊治
中医难病诊治
中医难病诊治——多发性大动脉炎概&&述多发性大动脉炎，是一种较为少见的疾病，首先由Savary和Kussmal于1856年描述。本病为主动脉及其分支的慢性、进行性、闭塞性的炎症，故又称为“主动脉弓综合病征”、“缩窄性大动脉炎”，又称无脉症。本名为目前我国的统称。本病病因尚不明确，多数病例发病前有风湿、结核、红斑狼疮或外伤史等。近年来有认为本病属于自身免疫性结缔组织病，病理报告也证实了这一点。多发性大动脉炎，在中医学中无类似病名c有人认为与“伏脉”、“血痹”相似。汉代《金匮要略》中指出，“血痹病……寸口关上小紧”，“外证身体不仁”。和本病症血管缩窄、血流不畅及肢体麻木等症相类。伏脉，则更接近无脉症的特征。清代陈修园进一步指出：“血痹者，血闭而不行。”现代中医最早报道的是针灸治疗（1959年），1963年出现首篇用中医药治疗本病的文章。自此以后的30余年，有关报道日趋增多，最大样本的临床观察达164例之多。病因病机中医对无脉症的病因病机认识，随着其病期的演变，大体有三类：六淫侵袭寒湿之侵最为多见，诚如《素问·调经论》白：“寒独留则血凝泣，凝则脉不通。”遂成无脉症，然也有热毒郁结者，此常见于病变早期。主动脉及其大分支已有病理性改变，脉呈微涩小紧之状，尚无典型之无脉症候，故有医家常将此急性活动期患者误诊为风湿、结核，实乃已是热毒侵袭之期。正气虚赢此病渐起，显与正气之强弱有关。本病的形成，首先由于心阳不足，心营失和，脾气亏损，导致脉络痹阻。同时，正气之虚羸，虽以阳虚寒闭最为多见，但也有阴亏于内之成因，本病患者以青年女性多见，男女之比可达1：8之巨，也提示与阴虚有关。究其阴虚之脏腑，则与肝肾两脏有关。血脉瘀涩本病之病变主在大动脉及其分支，其病理改变致使动脉内膜不规则增厚使管腔狭窄，并迟早引起血栓形成而闭塞。血循障碍、血凝不行则主病在血。《素问·五脏生成》篇指出，血“凝于脉者为泣”，“泣”是涩，即塞的意思，故脉之瘀涩是本病主要病理之一。总之，本病虽有邪侵、正虚、血瘀之三方面病因病理因素，但外邪之人侵常基于正虚之内在因素。邪之入侵则形成急性活动期之表现，待酿成病损后则随正气之虚衰，邪热也衰，使病情进入慢性炎症中间期，以气虚血瘀，气血虚弱，或肝肾阴虚为主要表现，随着脉痹血瘀之进一步损害则主以血瘀阻络，甚则形成症瘕疤痕之损害，则病属晚期。故在本病之发病过程中正与邪、气与血均互为因果，相互转化。辨证分型本病症较为少见，至1980年后，临床报道中始有分型论治的资料。综合诸家之说，太体可划分为以下五型：1.热毒阻络低热或身热，疲倦无力，肌肉关节酸痛，头晕目眩，肢体发麻，或见肢凉。舌质偏红，舌苔薄黄，脉细弦而数或见微弱而细。颈项部或腹部听到粗糙的血管杂音，肢体单侧或双侧血压偏低。本型相当于急性活动期，主动脉的大、中分支是由于感染引起血管壁的变态反应。2.阴虚内热头痛眩晕，烦躁心悸，午后潮热，腰腿酸痛，下肢无力发凉，可见间歇性跛行，大便干结，小溲黄少。舌质偏红，苔薄白或微黄，寸口脉细数而弦，趺阳脉细弱或无。检查上肢血压增高，下肢血压偏低，血沉增快。本型也多见于急性活动期，尤其是胸腹主动脉型多见。3.阳虚寒闭形寒肢冷，倦怠无力，头目晕眩，记忆力减退，肢麻作凉，或见间歇性跛行，甚则偏瘫，昏迷，纳减，腰膝酸软。舌淡或暗，苔薄白或腻，脉沉细弱或无脉。检查单侧或双侧上肢血压测不出或明显减低，或两臂收缩压持续相差＞20mmHg，下肢血压正常或增高或减低。本型多见于慢性炎症中间期，属相对稳定期，病变之主动脉分支已形成狭窄，导致头部和上肢缺血。4.气血两虚头昏目花，视力减退，听力下降，心悸气短，上肢无力，发凉发麻，或有疼痛，活动后尤甚，常感疲劳，面色少华。舌淡苔薄，脉伏微弱或无脉。检查上肢血压测不出或明显下降。此型也见于稳定期，常由阳虚寒闭型演化而成，即除有气虚之症外，并见血虚之征侯。5.脉痹瘀阻头昏目眩，两目胀痛，胸脘闷痛，伴心悸，气短钹乏力，肢体麻木刺痛发凉。舌质暗红，舌边或舌面有紫斑，脉细涩或无脉。单侧或双侧血压测不出或明显减低。此型常见于晚期疤痕固定期，血瘀之证甚于气虚之象，甚者可有心肾功能不全或脑血管意外而致死亡。分型治疗（1）热毒阻络治法：清热解毒，活血化瘀。处方：玄参20克，金银花10克，野菊花10克，当归15克，丹参30克，桂枝10克，地龙10克，苍术10克，路路通10克。加减：热甚加大青叶、板蓝根；上肢无脉重用桂枝；下肢无脉加牛膝。加减：热甚加大青叶、板蓝根；上肢无脉重用桂枝；下肢无脉加牛膝。（2）阴虚内热治法：滋阴清热，平肝潜阳。处方：青蒿20克，鳖甲20克，玄参20克，白芍30克，牛膝20克，天门冬15克，当归15克，丹参30克，生地30克，玉竹10克，络石藤10克。加减：热甚加银花、连翘；口渴加石斛、沙参；头痛加白蒺藜、双钩藤；失眠加夜交藤、合欢皮；烦躁加代赭石、石决明。常用成方：青蒿鳖甲汤、镇肝熄风汤、养阴活血汤。（3）阳虚寒闭治法：温阳散寒，益气通脉。处方：附子10克，细辛6克，麻黄6克，桂枝6克，当归10克，丹参15克，川芎10克，黄芪20克，炙草10克。加减：气虚甚重用黄芪，加党参；阳虚甚重用附子，加干姜；血虚甚重用当归，加鸡血藤。常用成方：黄芪桂枝五物汤、炙甘草汤、温阳通脉汤。（4）气血两虚治法：补气养血，活血通脉。处方：黄芪30克，党参10克，桂枝10克，干姜15克，赤白芍各Z0克，当归15克，舟参30克，鸡血藤25克，大枣10枚，炙草10克。加减：阳虚甚加附子；血虚甚加阿胶；肢麻作凉加威灵仙、地龙、桃仁。常用成方：八珍汤、十全大补丸、阳和汤、黄芪桂枝五物汤。（5）脉痹瘀阻治法：活血化瘀，通脉蠲痹。处方：当归20克，生地30克，桃仁h克，红花15克，赤芍2o克，川芎15克，枳壳15克，桂枝15克，牛膝15克，桔梗10克，甘草10克加减：头目昏眩加石决明、双钩藤；健忘加益智仁、莲子内；腰膝酸软加桑寄生、川断。常用成方：血府逐瘀汤、大黄蟅虫丸。疗效：据16篇临床资料报道，辨证分型治疗无脉症380例，按上述疗效标准判断，其中基本治愈129例，占33.9％；显效49例，占12.9％；有效185例，占48.7％；无效17例，占4.5％，总有效率为95.5％。无效病例中有3例死亡，其中2例死于心衰，1例死于肾功能衰竭。专方治疗（1）温阳通脉汤组成：附子、麻黄、桂枝、细辛、黄芪、当归、川芎、丹参、炙甘草。加减：面色无华、头昏痛加鸡血藤；心烦不寐、舌红少津加麦冬、五味子；烦热、口咽干燥加生地、玄参；药后热象明显酌减麻黄、附子、细辛。用法：每日1剂，水煎，早晚分服。疗效：统计29例，基本治愈18例，显效7例，有效3例，无效1例，总有效率为96.6％。（2）四妙勇安汤加减组成：金银花、忍冬藤、蒲公英、生地、虎杖、鸡血藤、薏苡仁各30克，玄参、丹参各60克，黄柏、川芎、桃仁、王不留行各15克，红花9克，牛膝18克。用法：每日1剂，水煎服。疗效：治疗2例，均获显效。（3）脉络宁组成：从略。用法：每次10～20毫升加人250～500毫升的5％葡萄糖水中静脉滴注，每日1次，14天为一疗程。疗效：治疗42例，近期疗效满意。（4）溶栓丸组成：I号：蜈蚣、党参、僵蚕、附子、穿山甲、水蛭、虻虫、地龙、川乌、草乌；Ⅱ号：守宫、蜈蚣、肉桂、党参、土鳖虫、穿山甲、鹿茸、熟地。用法：炼蜜为丸，每丸重10克。I号丸适用于体质较强者和治疗后的巩固，Ⅱ号丸适用于体弱病程较长者。每次1丸，每日3次，服用1月～2年。疗效：治疗10例，治愈6例，显效2例，有效2例，总有效率为100％。老中医经验潘文奎医案刘××，男，26岁，教师。一诊：7年来感头昏目眩，久站或疾步行时头晕欲仆，伴心悸气短。授课时板书久则手麻手酸，甚至有颤抖之感，时或不能握而致粉笔坠地。经检查诊为：无脉症。患者面色少华，舌淡苔薄，二手寸口未能触及脉搏，久按重取偶可感触数下，但无从计数。拟炙甘草汤加味进治。处方：炙甘草10克，党参10克，干姜3克，桂枝3克，生地10克，阿胶10克，麦冬10克，麻仁5克，五味子3克，川芎6克，大枣3枚。二诊：药经二旬，仍感心悸，且增纳后脘胀，胸闷，苔根薄腻，脉形如前。疑为痰凝气阻之象，试从化痰行气之法。处方：陈皮6克，香附6克，川芎6克，郁金6克，枳壳6克，柴胡5克，白术6克，生草2克。三诊：药后胸腔闷阻有减，腻苔渐化，大便略溏，唯脉无明显改变，治用益气通阳，活血通络之法。处方：黄芪10克，当归6克，赤白芍各6克，桂枝3克，枳壳5克，川芎5克，红花5克，半夏6克，陈皮G克，白术9克，谷芽10克。四诊：服药一旬，脉象渐显，脉呈濡细，脉率83次／分，心悸也磺平，诸症皆安。原方续服月余，板书已无手麻手颤之感，头昏目眩也仅在劳累过甚之际微现，脉象平稳，搏动有力，恙情告愈。按：本案多发性大动脉炎之诊断可以确立。初诊时取炙甘草汤方，乃是宗《伤寒论》“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”之意，且本方又名复脉汤，拟取其复脉之功。然而本方大都为阴药滋腻之品，药后不仅脉不来复，反增胸腔闷阻，苔现薄腻之象。改用化痰行气之剂，虽解滋腻之痰浊，但对本病裨益良少，故尚难奏效。三诊改方易辙，从益气通阳论治，取黄芪桂枝五物汤合桃红四物之意，宗《医宗金鉴》“血痹，阴阳俱微，……外证身体不仁，……黄芪桂枝五物汤主之”及《金鉴》四物能使营气安行经隧，气虚加参芪、血结加桃红之旨，迅即见效。由此反证本例之无脉症乃系心脾阳虚，中阳不能化阴而致脉络痹阻，并非阴虚血少，足见辨证施治必须从整体着眼才更臻完善。用药规律从1963年至1989年16篇临床报道共384例用药统计，治则虽有清热、散寒、温阳、滋阴、活血、通脉诸法，但用药仅涉及108味，兹将其中用药10例以上者列表如下：应用频度（例）报道文献（篇）药物&35016当归。200～34910～15甘草、桂枝、丹参。100～1994～14赤芍、红花、川芎、鸡血藤、牛膝、玄参、黄芪、附子、生地、白芍。50～994～11桃仁、钩藤、威灵仙、桔梗、石决明、龙骨、牡蛎、代赭石、地龙、枳壳、柴胡、川楝子、天门冬、熟地、细辛、干姜、大枣、党参、麻黄、银花。10～491～4乳香、没药、紫贝齿、紫石英、磁石、青蒿、菖蒲、菊花、泽泻、穿山甲、地鳖虫、石斛、沙参、珍珠母、枸杞子、鹿角霜、肉桂、茵陈、络石藤。从上表分析，临床治疗无脉症的药物，以活血化瘀之药物为首选，这是吻合本病大动脉炎之脉络狭窄，后期形成疤痕固定之病理改变的。当归几为所有医家采用。当归一向作为养血、补血、和血、活血之要药，在《汤液本草》中有“头止血，身和血，梢破血”之说，故有些医者在处方中均注明用归尾。据实验研究，当归粉对大鼠实验性动脉粥样硬化之斑块病理过程，具有保护作用，也证实与本病之病理相吻。在桃红四物汤对下肢血管阻力影响的实验研究中亦表明当归与红花、川芎有明显降低外周血管阻力的作用也是取其活血化瘀之功。其次是黄芪、附子、桂枝、甘荨等温阳通脉之药物，黄芪、附子、桂枝均具有强心作用，可增加心脏输出量，从而缓解由于大动脉炎而导致血流量减少的病理，故能改善临床肢麻肢凉及伏脉等症，但从本病之病理改变上尚依赖于活血化瘀之品。至于甘草，是为炙甘草汤之主药，《伤寒论》谓：“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”故本病有主用炙甘草汤加味治疗获效的报道，但也有医者投炙甘草汤无效，改用黄芪桂枝五物汤合桃红四物汤取效的；认为炙甘草汤中太都为阴药滋腻之品，对本病裨益较少，故甘草虽较多用，但主要均为调和诸药之用。其他疗法（1）针灸①体针取穴：主穴：太渊、人迎。配穴：上肢加内关、尺泽、神门；下肢加气冲、冲阳；头晕痛加风池；视力减退加睛明、攒竹；心前区痛加心俞、通里。操作：主穴均取，再据症候酌加配穴。进针略得气后，即用小幅度高频率捻转之法，以产生酸麻感为佳，不要求针感远传，手法宜轻。每穴留针1～3分钟，留针间隙亦可略加运针，但针感不可强烈。开始每日1～2次，待症状改善后，隔日1次。一般以1～3个月为一疗程。疗效：共治疗54例，均获得不同程度好转，其中26例，基本痊愈5例，显效2例，有效19例，总有效率为100％。②耳针取穴：主穴：热穴、患肢相应部位。配穴：交感、心、肝、肺、脾、肾、皮质下。操作：常用穴每次必取，配穴可取2～3穴，每次用一侧耳针刺，另一侧耳贴敷王不留行籽。针刺前，先探得敏感点，常规消毒后迅速刺入，连续捻转0.5～1分钟，强度为中强刺激。留针1～2小时，症状明显者可留针10～24小时。开始每日针刺贴敷1次，待症状改善后可隔日或隔2日针刺贴敷1次，7～10次为一疗程。疗效：共治疗39例，基本痊愈3例，显效15例，有效4例，无效17例，总有效率为56．4％。其他措施本病在急性活动期，可适当配合西药激素控制。对中药久治效差的，慢性期病情稳定6个月至一年而病变局限者，或者有严重顽固性高血压，药物治疗无效的，可考虑配合手术治疗。概&&述病毒性心肌炎是指由各种病毒所引起的心肌急性或慢性炎症。自十九世纪中叶Fiediei首先发现此类病例以来，随着病毒学说研究的深入和诊断方法的改进，对本病的认识不断提高，但对病毒如何引起心肌损害的机理尚未完全明了，因而现代医学迄今仍缺乏控制本病的有效疗法。近二十年来本病的发病率似有上升的趋势，成为中、青年常见的心脏病之一，严重者可引起心力衰竭而死亡。随着本病在心脏疾病中的地位日趋突出，已广泛地引起人们的高度重视。中医学无“心肌炎”之病名，结合本病病位、病性及主症，主要归属于中医“心悸”、“怔忡”之范畴。早在《黄帝内经》中，就有类似本病的某些症候的描述。如“心中儋儋大动”、“心惕惕如人将捕之”，并提出此病与天时不正，感受六淫病邪密切相关。东汉张仲景提出应用炙甘草汤、真武汤等有效方剂进行辨治，为后世辨证治疗本病奠定了基础。从此以后，历代医家多遵《内经》、《伤寒论》的临床思路治疗本病，并有所充实。如元代朱丹溪提出了血虚致病的理论，清代王清任对瘀血导致的心悸作了补充，明代张景岳还提出了“患此者速宜节欲房劳，切戒酒色”等护养措施。现代运用中药治疗本病的最早论文见于1960年。60年代至70年代，中医对本病的治疗主要处于以经方为主的初级研究阶段。进人80年代，大量的临床验证从个案乃至数百例的临床报道及一批质量较高的理论探索性论文不断涌现。许多学者除了从浩瀚的中医典籍中颛取菁华外，还根据现代天时、地理、体质等特点，结合各自临床实践进行探索，使本病研究日趋深入。病机方面，在原邪毒侵心之说的基础上，又观察到尚与正虚，尤其是心肺气阴两虚密切相关，并发现在其发病的全过程中始终表现着正邪盛衰和阴阳消长的病理变化，本病的中、后期往往累及多个脏腑。在治疗上，强调心病治心而不专于心，调整脏腑以利于心。辨证分型逐步趋于一致，并为越来越多的医家所接受。治法方药上取得较大进展，还进行了对一方一药为主的治疗本病的疗效观察。总体看来，目前中医药治疗本病的疗效已达85％左右。为进一步给临床疗效提供客观依据，近年来还开展了对某些方剂和药物的药理药化实验研究。目前已得到证实的，如生脉散有提高心肌脱氧核糖核酸作用和抑制心肌细胞膜三磷酸腺苷活性；麦冬注射液能增强心肌耐缺氧能力；玉竹、生地具有强心利尿作用；苦参能抑制异位起搏点，使心肌的应激性降低等等。这些实验研究结果，显示中医中药对本病的治疗效果是确切的。病因病机综合文献，中医对本病的病因病机的认识，主要有以下几个方面：邪毒侵心外界六淫之邪毒侵袭人体，由表人里犯及心经。心气被阻，脉道涩遏，以致心之气血阴阳失调，或因心气素虚复感于邪，则邪毒乘虚伤其心经，人舍于心，神无所归，则惊惕不安，悸动不定。心血不足若禀赋不足，或病后失于调养，或思虑过度等，伤及心脾，导致心血亏虚，使心失所荞，而发惊悸、怔忡。心气（阳）不足心之阳气，为心脏维持其生理功能，鼓舞气血运行之根本，若心气不足，心阳不振，搏动失常以致脉气不能正常衔接，搏动失其常度；又心气不足，难于摄纳神气，心神散逆可发心悸；心阳不足，气化不利，水液停聚，积于心下，也可上逆凌心发为心悸。肝肾阴虚肝为心母，操用神机，肝阴不足，则肝阳上亢，肝木与心火相煽，内扰心神而致心悸；又“心本乎肾，上不安者因于下，心气虚者因于精”，肾精亏虚，肾水不能上济于心，则心火自焚，扰乱心神，以致忧郁不宁，心神恍惚，惊悸不已。血脉痹阻病至后期，心阳虚衰，不能鼓动血液运行，或因寒邪侵袭，其性凝聚，致血液运行不畅而渐至瘀阻，心脉瘅阻，失其奉养之职，传导异常，引起心悸怔忡。辨证分型1.邪毒犯心先有发热，全身酸痛，头痛，咽喉疼痛，咳嗽，流涕等症，数天后出现心烦心悸，胸部闷痛，小便短赤，大便秘结。脉来疾数或结代，心律不齐，舌尖偏红，苔黄厚腻。2.心脾血虚心悸气短，动则加甚，平时经常头晕目眩，面色无华，倦怠无力，纳呆腹胀，大便偏稀或溏薄，脉象细弱或见结代。舌淡苔薄。3.气阴两虚心悸怔忡，胸闷气短，低热，心烦，口干咽燥，盗汗或自汗，面色少华，失眠多梦，神疲乏力。舌质淡红或偏红，少津，脉细弱兼数或结代。4.气滞血瘀经常胸闷，心悸怔忡，心前区间隙性刺痛感，有时向肩背部放射，且痛处固定不移，颈部可见青筋暴露，口唇紫绀，舌质紫黯，边有瘀点，脉以细涩结代为主。此外有些患者起病急骤，病势危重，可突然间出现面色苍白，汗冷肢厥，唇指紫绀，脉象微弱，血压下降等虚阳外脱的危重征象，此乃毒侵心脉，正难敌邪，以致正衰毒陷，阴竭阳脱。如不及时抢救，可导致死亡，有资料立此为一型，鉴于临床病例较少，故不另作分型，治疗遵回阳救逆大法。分型治疗（1）邪毒犯心治法：清热解毒，祛邪宁心。处方：银花15克，连翘15克，板蓝根15克，苦参10克，羌活9克，太子参12克，丹参12克，麦冬10克，柏子仁9克，炙甘草3克。加减：发热甚加石膏、知母；咽喉疼痛加玄参、马勃；热毒深重加贯众、栀子、大青叶；胸闷塞感加瓜蒌、远志。用法：每日1剂，水煎2次，分2次服。疗效：共治疗45例，痊愈27例，显效11例，好转6例，无效1例，总有效率为97.7％。常用成方：银翘散、桑菊饮、人参败毒散、参苏饮等。（2）心脾血虚治法：健脾宁心，补血安神。处方：黄芪12克，当归9克，阿胶3克（另冲），龙眼肉3克，柏子仁12克，酸枣仁12克，茯神12克，生地15克，丹参30克，炙甘草6克。加减：心烦不寐者可加夜交藤、合欢皮；早博频发者可酌加苦参；面黑舌紫血瘀加川芎、赤芍。用法：阿胶一味另炖，然后冲入煎好汤药中口服。余药每日1剂，水煎服。疗效：共治疗46例，痊愈9例，显效27例，好转3例，无效7例，总有效率为84.8％。常用成方：归脾汤、当归补血汤、参芪益气汤、保元汤&。（3）气阴两虚治法：益气养阴，宁心复脉。处方：知母6克，黄柏9克，生地12克，玉竹12克，麦冬15克，龙骨、牡蛎各20克，酸枣仁12克，柏子仁12克，党参20克，炙甘草6克。加减：心悸频，脉呈结代，重用炙甘草；午后低热加地骨皮；脑痛胸闷较甚加瓜蒌皮；失眠严重加服朱砂安神丸。用法：方中龙骨、牡蛎应先煎20～30分钟，然后放入其他药物共煎，每日1剂，分2次服。疗效：共治疗99例，痊愈30例，显效50例，好转10例，无效9例，总有效率为90.9％。常用成方：可选炙甘草汤、生脉散、天王补心丹加减复脉汤等方。（4）气滞血瘀治法：理气活血，宁心安神。处方：丹参30克，赤芍15克，红花6克，降香15克，郁金9克，薤白12克，瓜蒌12克，党参15克，炙甘草6克，山楂15克。加减：血瘀明显加桃仁、檀香；兼阳虚可酌如附子；心悸甚加珍珠母、龙齿等。用法：每日1剂，水煎，分2次服。疗效：共治疗24例，显效16例，好转3例，无效5例，总有效率为79.1％。常用成方：血府逐瘀汤、失笑散、丹参饮等。专方治疗（1）清心莲子饮组成：生黄芪15克，党参15克，莲子肉15克，茯苓12克，车前子15克，黄芩9克，炙甘草9克。用法：每日1剂，水煎，分2次服。疗效：共治疗18例，显效8例，好转7例，无效3例，有效率为83.33％。（2）健心汤组成：生地15克，麦冬15克，桂枝9克，炙甘草15克，党参15克，苦参9克，甘松6克，丹参30克，紫石英30克，板蓝根15克。加减：阴虚火旺去桂枝，加玄参；早搏频繁加茶树根、常山、生姜；心动过速加琥珀粉；胸闷痛加郁金、檀香；夜寐不宁加莲子心、淮小麦、五味子。用法：每日1剂，水煎，分2次服，3个月为一疗程。疗效：共治疗52例，显效24例，好转19例，无效9例，总有效率为82.6％。（3）宁心汤组成：人参10克，麦冬10克，生地15克，枣仁10克，桂枝6克，瓜蒌壳10克，夜交藤20克，丹参15克，炙甘草10克。用法：每日1剂，水煎，分2次服。人参另蒸服。疗效：共治疗68例，治愈48例，好转14例，无效6例，总有效率为91.2％。老中医经验许××，男，26岁。既往身体健康，无心脏病及关节炎病史。1977年10月中旬患流感，恶寒、鼻塞、流清涕、咽干喉痛，发热38℃～39℃，持续十余天，经西药治疗，以上症状消失，但有心慌心悸，胸闷气短，头晕乏力。11月3日入院时心率94次／分，早搏10余次／分，有二联律，心电图检查：频发性室早。舌质红，苔白滑，脉结代。证属伤寒病后，血气虚衰，气阴不足，心失所养，脉不充盈，心动悸而脉中止。拟炙甘草汤加减治疗，以益气复脉。处方：炙甘草15克，党参15克，麦冬12克，生地12克，火麻仁10克，阿胶12克（烊化），柏子仁10克，炒枣仁10克，朱辰灯芯2克，生姜3克，大枣15枚。服5剂后，心慌胸闷减轻，早搏减少，又连服10剂，症状基本消失，仍从原方加减治疗。而后2次复查心电图均正常，出院随访情况良好。按：曾老认为病毒性心肌炎所引起的“心悸”症，是曲于外邪内舍于心，伤气耗阴所致，临床辨证多见于气阴两虚证候。炙甘草方主要功效为益气补血，通阳复脉，适用于气虚血少、心阳不振、虚烦不眠、脉结代等症。本病选用此方，正合“治病求本”之意。用药规律经过不懈探索和临床实践，已筛选出不少证实具有较好疗效的处方及药物，通过对每篇用药在5例以上的资料统计，使用药物共93味，具体分析如下表：应用频度（例）报道文献（篇）药&物＞500＞20人参、炙甘草、生地、麦冬。＞200＞10黄芪、五味子、丹参、瓜蒌、桂枝、茯苓、板蓝根、当归。＞1006～11白术、红枣、薤白、大青叶、川芎、连翘、银花、生甘革、枣仁。3～5夜交藤、柏子仁、炙远志、煅磁石、木通。＞50＞2黄精、玉竹、龙齿、白芍、茯神、赤芍、玄参、沙参、黄芩、麻仁、牡蛎、紫石英、淡竹叶、莲子肉、车前子、龙眼肉、郁金、枳壳、厚朴、苦参、甘松。从上表中可以看出，以补气药之人参、甘草和滋阴清热之菱冬、生地四味药选用最多。究其因，盖人参能大补元气，具有安精神，止惊悸之功，甘草补脾益气，配人参更添补气之力；生地、麦冬向为清热滋阴之要药。《日华子本革》谓生地能“治惊悸劳劣，心肺损”；麦冬去心热，保神安五脏。补气滋阴药的大量运用，可见临床针对气阴两虚为主的病理变化而制定的补气益阴，生津定悸之治疗大法，是当前诊治病毒性心肌炎的主要趋向。其次为温阳宽胸，化浊通痹之桂枝、瓜蒌、黄芪，活血理气导滞之丹参、当归等药的运用，都说明了中药的运用与临床分型具有相对的一致性。值得一提的是，板蓝根的使用，在治疗病毒性心肌炎中受到重视，以往该药多用在外感风热之证候。药理实验证明板蓝根具有较强的抗病毒的能力，临床亦显示本病初期，在辨证分型的基础上，加入一昧板蓝根，往往能收刭事半功倍之疗效。这不仅说明了中医的传统经验必须和现代实验相结合的重要性，亦为开辟一些新的处方用药思路（一药多途）提供了有价值的线索。其他疗法（1）针灸疗法耳穴压丸取穴：①窒性早搏：心、冠状动脉、毛细血管、前列腺；②房性早搏：心房、小肠、肾；③结性早搏：房室结、毛细血管、迷走；④I度房室传导阻滞：房室结、肾上腺、迷走。冠状动脉穴位置：耳轮脚未端和对耳屏外侧外缘；毛细血管穴位置：耳甲艇和耳甲腔交界处，呈人字形，分别斜向两腔的内上和内下；心房穴位置：心与耳屏外缘正中处；房室结穴位置：耳舟下方内侧和耳轮内侧相当对耳轮下脚水平处；迷走穴位置：耳轮下脚内侧下方和耳迷根部位。操作：按症取穴。用咽喉丸或王不留行子贴压双侧耳穴，每3～5日换贴1次。10次为1疗程。疗效：本法主要用于病毒性心肌炎的后遗症。共治疗各种心律紊乱55例，痊愈46例，好转9例，总有效率为100％。（2）单方验方淫羊藿片组成：淫羊藿。用法：上药制成浸膏片，每片重O。3克，相当于至生药2.7克，每次7～1o片，每日3次，连服2个月。同时配合维生素C3克静脉注射，15次为一疗程，连用3个疗程。疗效：共治疗36例，显效25例，好转8例，无效3例，总有效率为91.67％。（3）推拿操作：按迎香穴：两手中指腹，按压迎香穴15秒，然后顺、逆时针方向按摩各16次。按合谷穴：用另工手拇指紧压合谷穴，顺、逆时针方向按压各16次，然后加压15秒钟，使之有酸胀麻本感为度。疗效：本法适用于病毒性心肌炎容易感冒者，有预防作用。（4）食疗①蔗藕饮组成：甘蔗汁、鲜藕汁。用法：两汁混合，代茶饮用。②赤豆莲桂粥组成：赤小豆、莲子、桂圆肉、小米。用法：上四物洗净，文火熬粥食用。其他措施应向患者及其家属正确宣传有关医学知识，消除思想疑虑和恐惧感，调动病人主观积极性，接受治疗，配合护理，并可进行适度的体力劳动。中医难病诊治—— 风湿性心脏病&&概&&述风湿性心脏病（简称风心病）属于常见的结缔组织病，由于风湿热反复发作累及心脏，导致心脏瓣膜损害而形成：对于风湿热的发病机理，现代医学曾有过链球菌毒学说、过敏学说、病毒感染学说和毒性上一免疫学假说等等，但至今尚未十分明确，因而对积极防治风心病带来一定的困难。中医学虽无此病名，根据心悸、气急、浮肿、咯血等主要临床表现，类似于中医“心痹”，亦可归属于“惊悸”、“怔忡”或“喘证”等范畴。《黄帝内经》所载：“脉痹不己，复感于邪，内舍于心。”“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”可见对本病之病因病机、证候、特征已有一定认识。之后，张仲景应用辨证施治的原则，制定了一些至今仍行之有效的方剂，如真武汤、苓桂术甘汤等。隋代巢元方在《诸病源候论》中将心瘁证出现的证候特征分成心悸、喘哮、水忡等几个阶段进行论述，与本病临床表现颇相类似。宋代陈无择、清代沈金鳌等医家分别对本病病理机制及症候特征的描述，增添了部分新的内容，值得现代临床借鉴。现代中医对风湿性心脏病的研究，初见于1955年。在50～60年代，用传统经验和方法对本病进行临床验证观察，报道虽不多，但其优势已初见端倪。70年代，曾掀起过用针灸以及中西医结合治疗风湿性心脏病的热潮，取得了一定成效。但对本病广泛深人的研究，则是在80年代以后，广大医者在继承古今医家经验的基础上，通过临床和实验验证，已逐步认识到外邪虽系诱发因素，而心体残损，心脉瘀阻，阳衰血寒实为其主要病理变化。由于血液流变学改变，造成心脏负荷增加，导致全身各脏器相继受累而引起一系列临床危重症。因而活血化瘀，温通心脉已成为主要治则之一。辨证分型亦开始趋于集中统上。临床用药除继续沿用经验方外，又出现了不少自拟方剂，使疗效不断提高。同时针灸治疗本病的研究较70年代更为客观、深入。近年来又大力挖掘气功、食疗、民间单方验方等传统疗法，均已显示出可喜的疗效。中医药治疗风湿性心脏病的实验研究也正在引起重视，首先对一些有效的中草药进行药理分析，如发现党参、黄芪能提高动物的DNA合成率，增加心肌的抗病能力，因此对于阳气虚型患者，有显著的疗效i在针刺机理研究中观察到针刺内关穴后，可提高患者血浆cAMP含量，使心肌收缩增强，进一步证明了内关穴为治疗风心病的有效穴位。病因病机风湿性心脏病的病因，西方医学及中医学均冠以“风湿”之名，可见两者的认识颇为一致。通过广大临床工作者的实践，对风湿性心脏病的病机有了较为深入的认识，其病因外为风湿之邪侵袭，内为脏腑虚损，病机演变过程可分述如下：风湿外侵，心体受损禀赋素虚，屡受风寒湿邪侵袭，风湿入络迁延不愈，痹阻经脉；或因风湿人脉郁而化热，心营为之病变，气血运行不畅，盖人体气血之循脉皆赖于脏腑之气，尤依仗于心气之鼓动，心脏负担过重，心体受累而致病。此常见于病变早期或急性活动期。心脉痹阻，气血瘀滞风湿性心脏病既成，耗气伤血，气虚不能布血，血虚难以荞心，心气过耗，以致心脏推动血液功能障碍，血循失常，瘀痹于心，心脉为之痹阻，脉络不通，故见唇绀舌紫之外象，咳血、咯血之肺脾郁血之症。心体内虚，累及他脏心病既久，势必累及肺、脾、肾诸脏。肺贯心脉而司呼吸，心血郁阻，株连肺脏，移邪于肺，而致痰瘀交阻，肺气肃降无权，故有咳嗽痰喘，甚则倚息不能平卧。心气虚影响脾气虚弱，运化失职，则气血生化无源，而致心血愈虚，呈现惊悸、眩晕，食少便溏等心脾两虚证，脾阳不振，难以运湿；水湿内停，肾阳虚衰，蒸化无权，聚水成饮；水饮泛滥，上则凌心射肺，下则腹满肢肿。由此心、肺、脾、肾互相牵累，阴阳、气血俱虚，病变愈演愈烈，最终导致心力衰竭，阴阳离决。辨证分型风热袭表风湿性心脏病早期，可见发热，咽红肿痛，皮肤红斑，关节红肿酸痛，伴心悸心慌，咳喘气粗，咳吐黄稠痰，小便短赤，大便秘结。舌苔薄黄或薄腻，脉来浮数。心脾两亏心慌气短，面色眺白或萎黄，头晕目眩，手足麻木，神倦乏力，面浮足肿，纳少便溏，舌质淡红，脉细无力或结代。心肺瘀痹风心日久，胸前窒闷，刺痛时作，心悸怔忡，烦躁焦虑，唇甲青紫，颈脉怒张动甚，喘咳气急，甚则咯血，面色灰暗或两颧深黯而紫。舌质暗紫有瘀斑，脉来结代。脾肾阳虚（水气凌心）症见心悸如脱，形寒怯冷，咳嗽喘满，气短难续，四肢逆冷，面色虚浮，全身浮肿，自汗尿少。舌质青紫，脉细弱或迟虚。甚则可见心悸如悬，呼吸微弱，大汗淋漓，脉细欲绝等阳衰至极，亡阳虚脱之危象。专方治疗（1）疗风心汤组成：炙甘草6克，桂枝10克，炒枣仁、茯神各20克，远志9克，芡实9克，白术12克，党参12克，麦冬9克，五味子12克，黄芪15克，当归12克，米仁12克，山药9克。加减：血瘀加丹参、桃仁；四肢不温加盐附子；心悸重加朱砂。用法：每日1剂，水煎，分2次口服。疗效：共治28例，痊愈14例，好转13例，无效1例。（2）两仪膏组成：党参6克，熟地12克。用法：将党参、熟地碾为细末，和冰糖、清水熬制成滋膏，每日50～75克，分3次饭后服。疗效：共治疗8例患者，均获良好效果，其中2例达到基本治愈.（3）加味木防己汤组成：木防己15～20克，桂枝6～10克，红参6～10克，生石膏10～25克，坤草15～30克，枳壳6～10克。加减：喘甚加葶苈子、椒目、大枣；心悸明显加紫石英、生龙齿；瘀血明显加丹参、桃仁、红花；咯血加茅根、阿胶。用法：每日1剂，重者日服2剂，10天为一疗程，可连续服用1～3疗程。疗效：16例患者接受治疗，基本治愈4例，好转11例，无效l例，总有效率为93．75％。老中医经验李斯炽医案李××，男，32岁。日初诊。自诉15岁即开始患心脏病，一直心累心跳。近来心累加重，短气乏力，心中慌乱，咳痰不利，痰中带血，胸部疼痛，午后微有潮热，腹内胀气，小便短少，面目及肢体浮肿。医院诊断为风湿性心脏病、二尖瓣狭窄并闭锁不全、心房纤颤、慢性心力衰竭。舌质暗淡，上有白苔，嘴唇青紫，脉象结代，良久始得一至。此气阴两虚，肝郁脾滞之证。先予育阴为主，补气次之，佐以疏肝运脾之品。处方：玉竹12克，太子参9克，石斛12克，柏子仁12克，薤白9克，麦冬9克，火麻仁15克，桑寄生12克，丹参9克，知母9克，女贞子12克，刺蒺藜9克，厚朴9克，甘草3克。上方加减服10剂后，心中慌乱大减，咳嗽转轻，痰中已不带血，精神稍好，已能稍事步行，阴分有来复之象，阳气尚不宣通，用心阴心阳两补之法，炙甘草汤加减：麦冬9克，生地12克，火麻仁12克，阿胶9克，桂枝6克，生姜2片，党参9克，大枣3枚，厚朴9克，白芍9克，丹参9克，炙甘草3克。7剂服后，心悸症状明显减轻，食量增加，精神好转，浮肿减退。昨因饮食不慎，使腹内更胀，尿更黄，舌苔黄腻，面目浮肿加剧，此为湿热内聚之象，上方去阿胶、生地，加天花粉、冬瓜仁、茵陈、枯黄芩。4剂服后，黄腻苔已退，精神顿觉爽快，腹胀臧轻，小便增多，水肿亦减，仍本二诊时的方意：炙甘草9克，桂枝6克，党参9克，阿胶12克，麦冬9克，生地9克，白芍12克，火麻仁12克，丹参9克，厚朴9克，茯神9克，生姜2片。服16剂后，诸症大减，心悸基本停止，水肿消退，食欲正常，二便通利，精神健旺，午后已无潮热之象，能正常活动，于12月开始上班，半年后随访，情况尚好，有时过于劳累，即有心累现象，腹内仍有胀气感，脉象较前有力，但时高时低，有时仍有间歇，嘱其经常服前方以巩固之。按：本例咳嗽不利，午后潮热，为阴虚症状。咳痰带血，是阴虚、火旺之症。短气乏力，腹内胀气为阳虚症状。阳不化水则小便黄少，面目肢体浮肿。胸中阳气不宣，则发为胸痛，心累心悸心慌，应属气阴两虚。故先拟育阴清热，补气通阳为治，在阴分渐复，虚热渐退的情况下，又改用阴阳平补之法。《伤寒论》曰：“脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”故用炙甘草汤加减缓缓调理，其间曾出现湿热内聚之象，故去阿胶、生地等滋腻药，加天花粉、冬瓜仁、茵陈、枯芩以解之。本例虽未彻底治愈，但已找到下条治疗的途径，以供研究参考。用药规律为了进一步总结、摸索出中医治疗风心病的用药规律，以便更好地指导临床，从而提高临床疗效，我们对24篇较完整的临床资一料进行了初步的归纳、统计，见下表：应用频度（例）报道文献（篇）药&物＞100＞15桂枝、丹参。＞10黄芪、炙甘草。＜10当归、川芎、酸枣仁、生地、赤芍。＞50＞5枳壳、党参、红花、石膏、防己、五味子、麦冬、白芍、桃仁。＜5柴胡、知母、连翘、赤芍、远志、地龙、鸡血藤。＞20＞5川牛膝、茯苓、附子、龙骨、牡蛎、白术。＜5银花、桑枝、木瓜、苍术、北沙参、地龙、制半夏、别直参、羌活、熟地、阿胶、仙鹤草、蛤蚧、茯神、薏苡仁、山药、田三七、芡实。在24篇资料中共涉及中药100余味，经过归类，相对集中的药物为50味左右，其中以桂枝和丹参占首位，此与中医对本病发病机理研究颇为吻合。桂枝历来为温经通脉之要药，能“升清阳之脱陷，降浊阴之冲逆，舒筋脉之急挛，利关节之壅阻”。上海著名老中医朱锡琪尤推崇此药，他认为本病当心阳不展，浊阴弥漫时，投之如离照当空，阴霾自散。丹参向有“功同四物”之誉，其补血生血功过归、地，逐瘀生新性倍川芎。近年来常用于心血管系统疾病，具有较显著的改善心肌缺氧，增加血流量，加强心肌收缩力等作用，用之于风心病瘀血型患者，有较好的疗效。其次，从表中看到补气药之黄芪、炙甘草和补血和血之当归、生地、川芎等，亦为临床所常用，进一步揭示风心病患者以气血两虚为本的病理机制。其他疗法（1）针灸①休针取穴：主穴：内关、足三里、三阴交、心俞；配穴：若心悸严重者加神门、膻中；房颤加间使、华佗夹脊胸4～5；呼吸困难加肺俞、列缺；心动过速加厥阴俞；心动过缓加素醪、百会；下肢浮肿加阳陵泉；有风湿活动加风池、大椎。操作：以提插捻转中等感应为主，心动过缓或体质较差用弱感应（素缪用括针柄法100～200次），心动过速用较强感应，间歇动留针或静留针15分钟（背俞穴不留针），每天或隔天治疗1次，10次为一疗程。疗效：共治疗19例，基本治愈10例，好转6例，无效3例，总有效率为84．2％。②耳针取穴：主穴：心、神门、内分泌、皮质下。配穴：肾上腺、小肠、风湿线、交感。风湿线位置：位于耳舟中，自锁骨穴至肘穴间连线，本穴呈线状。操作：每次取2～3个主穴，1～2个配穴。开始可以针刺为主，体质强者针双侧，体质差者针单侧，并接遍电针仪，以密波刺激，开始刺激强度宜轻，以后逐渐加强，时间为45分钟左右，随症情好转，延长留针时间。当病情趋向稳定，可用磁珠（强度380高斯）贴敷配合针刺，即一耳针刺，取针后在另一耳贴敷磁珠。方法为将磁珠先置于O．7×0.7厘米大小之方块胶布中，于所选穴位测得敏感点后贴上，并作按压。值得一提的是，对本组处方中主穴心穴的位置，有不同意见，有认为在耳甲腔最凹处，须作仔细测定。耳针在心衰期间或治疗初期可每日1次，待症状改善后，可改为隔日1次或每周2次。穴位据症情变化而更换，以3个月为一疗程，停针7天，再作下一疗程。表明耳针是有一定疗效的。表明耳针是有一定疗效的。（2）单方验方①金鸡散。组成：3年以上白雄鸡1只，沉香60克，皂矾120克，黑豆300克，琥珀90克，山楂150克。用法：杀鸡，取新鲜鸡血及内脏（不用水冲冼），与其他药共捣如泥，晒干碾末，为一料。早晚各服1次，每次6～15克。每料可服约20天。疗效：共治疗48例风心慢性心力衰竭患者，基本治愈24例，好转21例，无效3例。组成：山药960克，黑芝麻360克，赤小豆360克，鸡内金30克，炒枣仁480克，柏子仁360克。用法：上药共碾细末，每天早晚饭前服服之。疗效：治疗2例，分别服药3至5剂，症状皆消失。（3）食疗①酸枣仁粥组成：酸枣仁30克，粳米50克。用法：将酸枣仁捣碎，用纱布袋包扎，与粳米同入锅内，加水500毫升，煮至米烂汤稠停火，然后去纱布袋，加红糖适量，盖紧闷5分钟可服，每晚临睡前1小时温热服食。疗效：本方对风心病心烦失眠，心悸怔忡，体虚自汗空等有一定效果。②莲子茯苓糕组成：莲子500克，茯苓500克，麦冬500克，白糖、桂花各适量。用法：莲子、茯苓、麦冬共碾细末，加白糖、桂花拌匀，适量调和，制成糕坯，用武火蒸15～20分钟即成。每日1次，早餐食用，每次100克为宜。疗效：对风心病因心脾气血虚弱所致心悸、怔忡、食少、乏力等症有一定疗效。其他措施加强身体锻炼，适量散步，打太极拳，体操等活动，积极防治感冒，同时要慎起居，注意保暖、防风、防潮湿。注意饮食调理，以低钠饮食为主，切忌恣食饮冷生硬，保持脾胃健运，以防内湿停滞。
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