肱骨近端骨折概述
本文行家：
机制多为间接暴力，故多见于中老年人；
预后不佳，常残留肩关节功能障碍。11
肱骨近端骨折Neer分类
Neer(1970年)在Codman的四部分骨块（肱骨头、肱骨干、大结节、小结节）分类基础上提出此分类方法。Neer分类方法考虑到骨折的部位和骨折的数目。但分类的主要依据是骨折移位的程度－即以移位大于1cm或成角畸形大于45°为标准进行分类。肱骨近端骨折，包括几处的骨折，只要未超过上述的明显移位的标准，说明骨折部位尚有一定的软组织附丽连接，尚保持一定的稳定性。这种骨折为轻度移位骨折，属于一部分骨折。
二部分骨折是指某一主骨块与其他三个部分有明显的移位。
三部分骨折是指有两个骨折块彼此之间以及与另两部分之间均有明显的移位。
四部分骨折是肱骨上端四个主要骨折块之间均有明显移位，形成四个分离的骨块。此时肱骨头成游离状态并失去血液供应。
Neer对肱骨近端骨折脱位的诊断有明确、严格的定义。真正的骨折脱位是骨折伴有肱骨头脱出盂肱关节，而不能将肱骨近端骨折时伴有的肱骨头向下半脱位（关节内）或肱骨头的旋转移位混为一谈。
根据脱位的方向可分为前脱位、后脱位。根据骨折移位的数目可分为二部分骨折脱位、三部分骨折脱位玫四部分骨折脱位。
肱骨头的劈裂骨折和关节面嵌压骨折是特殊类型的肱骨上端骨折。根据肱骨头关节面嵌压的范围大小可分为小于20%、20%－45%和大于45%三种。肱骨头劈裂骨折可参照上述标准分类。
肱骨近端骨折AO分类
AO分类是在Neer分类的基础上对Neer分类进行改良，分类时更加重视肱骨头的血循环供应情况，因为肱骨头的血循环状况与缺血坏死的发生和骨折治疗的预后有密切关系。
根据损伤的程度，AO分类系统将肱骨近端骨折分为A、B、C三种类型。
A型骨折是关节外的一处骨折。肱骨头血循环正常，因此不会发生头缺血坏死。
A1型骨折是肱骨结节骨折。再根据结节移位情况分为三个类型。
A1－1：结节骨折，无移位。
A1－2：结节骨折，伴有移位。
A1－3：结节骨折，伴有盂肱关节脱位。
A2型骨折是干骺端的嵌插骨折（外科颈骨折）。根据有无成角及成角方向也分为三个类型。
A2－1型：冠状面没有成角畸形。侧位前方或后方有嵌插。
A2－2型：冠状面有内翻成角畸。
A2－3型：冠状面有外翻成角畸形。
A3型是干骺端移位骨折，骨端间无嵌插。可分为三个类型。
A3－1型：简单骨折，伴有骨折块间的成角畸形。
A3－2型：简单骨折，伴有远骨折块向内或向外侧的移位，或伴有盂肱关节脱位。
A3－3型：多块骨折，可有楔形骨折块或伴有盂肱关节脱位。
B型骨折是更为严重的关节外骨折。骨折发生在两处，波及到肱骨上端的三个部分。一部分骨折线可延及到关节内。肱骨头的血循环部分受到影响，有一定的头缺血坏死发生率。
B1型骨折是干骺端有嵌插的关节外两处骨折。根据嵌插的方式和结节移位的程度可分为三个类型。
B1－1型：干骺端骨折有嵌插，伴有大结节骨折。
B1－2型：干骺端骨折有嵌插，伴有轻度的内翻畸形和肱骨头向下移位。合并有小结节骨折。
B1－3型：干骺端骨折有嵌插，侧位有向前成角畸形，同时伴有大结节骨折。
B2型骨折是干骺端骨折无嵌插。骨折不稳定，难以复位。常需手术复位内固定。
B2－1型：干骺端斜行骨折伴有移位及结节骨折移位。
B2－2型：干骺端横断移位骨折，肱骨头有旋转移位一。伴有结节移位骨折。
B2－3型：干骺端粉碎移位骨折，伴结节移位骨折。
B3型骨折是关节外两处骨折伴有盂肱关节脱位。
B3－1型：干骺端斜行骨折，伴盂肱关节脱位。虽然只有一骨折线，但通过结节及干骺端。
B3－2型：与B3－1型相似，伴有结节骨折及盂肱关节脱位。
B3－3型：干骺端骨折伴盂肱关节后脱位及小结节骨折。
C型骨折是关节内骨折，波及到肱骨解剖颈。肱骨头的血循环常受损伤、易造成头缺血坏死。
C1型骨折为轻度移位的骨折，骨端间有嵌插。
C1－1型：肱骨头、大结节骨折。颈部骨折处有嵌插，成内翻畸形。
C1－2型：头、结节骨折，颈部骨折处有嵌插，成内翻畸形。
C1－3型：肱骨解剖颈骨折，无移位或轻度移位。
C2型骨折是头骨折块有明显移位，伴有头与干骺端嵌插。
C2－1型：头、结节骨折，头与干骺端在外翻位嵌插，骨折移位较明显。
C2－2型：头、结节骨折，头与干骺端在内翻位嵌插。
C2－3型：通过头及结节的骨折，伴有内翻畸形。
C3型骨折是关节内骨折伴有盂肱关节脱位。
C3－1型：为解剖颈骨折伴有肱骨头脱位。
C3－2型：解剖颈骨折伴有肱骨头脱位及结节骨折。
C3－3型：头和结节粉碎骨折，伴有头脱位或头的部分骨折块脱位。
肱骨近端四部分骨折知识点
1.四部分骨折移位方向：肱骨干受胸大肌牵拉向内前方移位，肱骨大小结节受肩袖肌牵拉向后上移位，肱骨头外移外旋移位；
2.四部分骨折的关节部骨折块失去软组织附着从而失去血供导致骨坏死危险性增加；骨坏死发生率20%以上；
3.外翻嵌插型骨折是四部分骨折的一个特殊类型，骨坏死发生率20%以下；可以选择经皮固定术；
4.四部分骨折注意检查血管神经损伤及胸壁情况；
5.四部分骨折闭合复位后骨折块不能保持稳定，仅适用于对手术风险大的患者和对功能要求低的患者；对于这些患者不行复位仅制动；或者闭合复位经皮克氏针固定术；6.四部分骨折骨质差者行人工肱骨头置换手术并重建肱骨结节；
7.四部分骨折骨质好者行ORIF，固定的目的达到可以接受的复位和充分固定，以利于骨折愈合及早期功能锻炼；手术的关键是恢复肱骨头与大小结节的关系；
全麻或臂丛麻醉，患者平卧位或坐立位。胸大肌三角肌间隙入路，将头静脉保护好后向外牵拉暴露肱骨近端并检查旋转肩袖是否破裂或撕脱。骨折复位后用克氏针临时固定，C形臂X线透视机下确认骨折端复位良好，将LPHP接骨板置于肱骨近端，钻速应较慢。肱骨头一般用二至三枚锁定螺钉。骨折远端为皮质骨可用锁定螺钉固定，也可用普通3.5mmAO标准皮质骨螺钉。如有旋转肩袖破裂或撕脱，岗上肌和肩胛下肌的肌腱可用5#不可吸收线将其固定在接骨板的缝合孔上，活动肩关节以检查固定是否可靠。放置负压引流逐层关闭伤口。术后颈腕带固定，术后3天开始腕、肘关节功能锻练，术后2周肩关节摆动锻练，术后3周肩关节上举锻练。
参考资料：
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[3] 洛克伍德格林成人骨折.998
[4] 骨折手术操作与技巧
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医学博士，主任医师、教授,硕士研究生导师，创伤骨科主任。曾赴美国、韩国等研修骨折治疗，擅长各类骨折的诊断治疗。特别是在复杂骨折、骨不连治疗方面积累了较丰富的经验。全国客服电话：023-
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肱骨近端骨折
创伤及骨科学
肱骨近端骨折
概述&&& 肱骨近端的类型和患者人群各不相同，治疗目标是重建无痛、满意的肩功能，这主要通过重建骨的解剖结构和保护软组织完整来达到，治疗因患者和的众多变异因素不同而差异很大。 &&& 肱骨近端由4个解剖部分组成：大结节、小结节、肱骨干和肱骨头。解剖颈是以前骺板的部位，外科颈则位于结节和解剖颈的远端，该区域皮质薄，使其结构薄弱易于。颈干角平均145&，肱骨头相对于纵轴线后倾25&～30&，肩胛带肌和肩袖止点使肱骨近端处于平衡状态，每一个部分的都会破坏这种平衡，对块造成变形力，胸大肌通过其在肱骨干的止点对肱骨干施加向前和向内的变形力，冈上肌、冈下肌和小圆肌附着于大结节，对肱骨 头施加外旋力，肩袖的完整性比骨质量更重要，尤其是对老年人。时，肱骨头部分的位置由保留下来的骨一韧带止点来决定，这些变形力及其带来的块移位使得闭合方法很难达到满意的复位。 &&& 肱骨头的供血动脉主要来 自旋肱前动脉的分支，旋肱前动脉来 自腋动脉，旋肱前动脉沿肩胛下肌下缘水平走行向外，于喙肱肌深层通过，到达二头肌腱沟处，并发出一升支，在大结节的水平进入到骨内，在骨内弯曲走行通向后内，供应头部的大部血运。在头内弯曲走行的血管称为弓形动脉，此外，通过大、小结节肌腱附着干骺端的血管以及旋后动脉的分支&&后内侧血管，肱骨头也能得到部分血液供应。在肱骨近端四部分后，上述血管都被损伤，易造成肱骨头坏死。 诊断思路&&& 1．病史要点&&同样的外力作用于肱骨近端，由于年龄因素以及骨与囊韧带结构的强度不同，可发生不同类型的损伤。一般肱骨近端均有明显的外伤史，造成肱骨近端最常见的外伤机制是上肢伸展位摔伤所致。造成的外力多较轻微或为中等强度，而发生的内在因素是骨质疏松。年轻患者遭受严重的外力，可造成严重的损伤，常表现为伴盂肱。造成肱骨近端的另一种外伤机制是上臂过度旋转，尤其是在上臂外展位过度旋转时，肱骨上端与肩峰相顶触发生。第三种外伤原因是肩部侧方遭受直接外力所致，可造成。此外，转移性病变，可使骨质破坏，骨强度减弱，遭受轻微外力即可发生，肱骨近端是病理好发部位之一。&&&& 2．查体要点&&& (1)伤后患侧肩部、、活动受限。 &&& (2)外伤24h后肩胛带区、患侧上肢以及广泛的瘀斑。 &&& (3)由于肩部，局部畸形可不明显。 &&& (4)主动、被动活动时可引起加重，可听到骨擦音。&&&&&& 肱骨近端为肱骨大结节，小结节移行为肱骨干的交界部位，是松质骨和密质骨的交接处，位于解剖颈下2～3cm，有臂丛神经、腋血管在内侧经过，因此可合并神经。
分类&&& Neer在1970年建立了四部分分型系统，尽管其可重复性有争论，但Neer分型仍是评估和治疗常用的标准，Neer将肱骨近端分为四部分：肱骨头或解剖颈、大结节、小结节、肱骨干或外科颈，分型时考虑到的部位和块的数目，分类的依据是移位的程度，即移位大于1cm或成角畸形大于45&为明显移位(图2-24)。
辅助检查&&&& (1)常规检查：最先摄与肩胛骨纵轴垂直和平行的肩胛正侧位像，还需摄腋位像来判断脱位、结节移位程度和盂损伤的情况，该X线片需很少的外展，否则会引起患者的不适，改良Velpeau腋位像是退而求其次的方法。 &&& (2)特殊检查：肱骨头的劈裂和压缩损伤最好通过CT来加以鉴别，该技术可以进一步了解骨折程度、骨折块移位情况以及肱骨头和盂损伤的范围。&&&&&&
&诊断与鉴别诊断
鉴别诊断&&&& (1)：有外伤史，局部，方肩畸形，患肢活动障碍，需拍摄X线片明确诊断。 &&& (2)肱骨病理性：只需要很小的暴力即引起，患者可有病史，拍摄X线片可显示局部骨质异常，对疑有病理性时，需行CT扫描、DCT(全身同位素骨扫描)或MRt检查。&
&治疗方案及原则
治疗措施&&& 肱骨近端是争取理想的复位，尽可能地保留肱骨头的血液循环供应，保持骨折端的稳定，并能早期开始功能锻炼。但也要认识到肩是全身活动范围最大的，因此，一定程度的畸形，由于活动范围的代偿，一般不会造成明显的功能障碍。因此，在决定治疗方案时，除根据骨折的移位，成角的大小及骨折的解剖部位等因素外，尚需考虑患者年龄、全身状况、合并损伤、医疗技术条件等因素综合分析判断。 &&& 1．轻度移位骨折(一部分骨折) 肱骨近端骨折中80&～85&为轻度移位骨折，一般均可采用非手术方法治疗。由于骨折块间没有明显的移位和成角畸形，骨块间仍留有一定的软组织联系，因此，骨折 比较稳定，一般无须再复位。初期治疗是适当制动，保持患者舒适与骨折的稳定，早期开始肩功能锻炼，一般皆可取得满意的治疗效果。对有一定的移位或成角的骨折，也可给予适当的整复后采用相应的方法制动。一般可使用颈腕吊带、三角巾将患肢保护于胸侧，腋窝部垫一棉垫，也可采用绷带、棉垫将患肢包扎固定于胸侧，以达到制动、止痛舒适的效果。制动7～10天后，当肿胀开始消退、减轻，骨折端相对更为稳定后，即可开始肩功能锻炼。功能锻炼期间需间断拍摄X线片，复查骨折有无移位，以便指导功能锻炼的进程。功能锻炼的活动范围和强度应由小到大、循序渐进。初期主要为被动活动，增加活动范围为主，随着软组织的修复及骨折的愈合进程，逐渐转变为主动的增进力量的锻炼和抗阻力功能锻炼，一般每日练习3～4次，每次持续20～30min，初期功能锻炼时可配合应用止痛药物。 &&& 2．两部分解剖颈骨折&&& 解剖颈骨折较为少见，由于肱骨头的血液循环受到破坏，因此，肱骨头易发生缺血坏死。对于年轻患者，早期仍建议采用切开复位内固定。术中操作应力求减少软组织的剥离，减少进一步损伤肱骨头血运，尤其头后内侧仍连有部分干骺端骨折块时，肱骨头有可能经由后内侧动脉得到部分供血而免于坏死。此外，有碎骨块或解剖复位有困难时，可接受一定的骨折移位，不必强求解剖复位而增加更多的软组织剥离。内固定应力求简单有效，多采用克氏针、螺钉或钢丝张力带固定，以减少手术创伤。如果肱骨头骨折块较小，难以行内固定，或老年患者，可行一期人工肱骨头置换术。 &&& 3．两部分外科颈骨折&&& 移位的外科颈骨折原则上应首选闭合复位治疗，闭合复位应在满意的麻醉下进行，全麻效果较好，以保证松弛，易于手法操作及复位。复位操作应轻柔，根据创伤解剖及移位的方向按一定的手法程序进行，不要盲目、反复、粗暴地进行复位，否则不仅增加损伤，而且使骨折端变得圆滑，影响骨折端的稳定，有条件者可在C形臂X线，透视机监视下进行复位，移位的外科颈骨折可分为骨折端间成角嵌插、骨折端间完全移位以及骨折端间粉碎移位3种类型，嵌插成角畸形大于45&者，应予手法矫正。外科颈骨折正位X线片上为内收畸形，侧位多有向前成角畸形，整复时需先行轻柔牵引，以松动骨干与近骨折端间的嵌插，然后前屈和轻度外展骨干，矫正成角畸形。整复时牵引力不要过大，避免骨端间的嵌插完全解脱，影响骨端间的稳定。复位后用颈腕吊带或绷带包扎固定，也可采用夹板固定。断端间有移位的骨折，近骨折块因大、小结节完整，旋转肌力平衡，因此肱骨头没有旋转移位；远骨折段因胸大肌的牵拉向前、内侧移位，整复时应先沿上臂向远侧牵引，当骨折断端达到同一水平时，轻度内收上臂以中和胸大肌牵拉的力量，同时逐渐屈曲上臂以使骨端复位，最好能使骨端复位后正位片上呈轻度外展关系，整复时助手需在腋部行反牵引，并以手指固定近端骨折块，同时，帮助推挤骨折远端配合术者进行复位。复位后如果稳定，则可以吊带及绷带包扎固定或以固定，如果骨折复位后不稳定，可行经皮穿针固定，骨折复位后，自三角肌止点以上部位进针斜向内上至肱骨头，一般以两枚克氏针固定，然后再从大结节部位进针斜向内下以第三枚针固定。最好在C形臂X线透视机监视下操作，核实复位固定后，将克氏针尾剪断并折弯留于皮下，必要时可在前方经远端骨折块向头方向以第四枚针固定。术后以三角巾保护，早期进行肩功能锻炼，术后4～6周，可拔除固定针。有时骨端问由于软组织嵌人，影响骨折的复位，肱二头肌长头肌腱夹于骨块之间是常见的原因，此时只能采用切开复位内固定治疗，手术操作应减少软组织的剥离，可以松质骨螺钉、克氏针、钢丝缝合固定或以钢板螺钉固定。粉碎型的外科颈骨折，如果移位不明显，复位改善移位后以吊带、绷带或以夹板固定，有时也可采用肩人字固定或应用尺骨鹰嘴骨牵引维持复位，上臂置于屈曲，轻度外展位，待骨折处相对稳定或有少量骨痂时，可去除牵引，三角巾保护，并开始肩功能锻炼。如粉碎骨折移位明显，不能行闭合复位或很不稳定时，则需行切开复位内固定，一般可用钢板螺钉内固定，如内固定后骨折断端仍不稳定时，则需加用外固定保护。 &&& 4．两部分大结节骨折&&移位大于1cm的大结节骨折，骨折块向后上方移位，肩外展时大结节与肩峰撞击，影响盂肱功能，应采用手术治疗，缝合定。盂肱前脱位合并大结节骨折发生率较高，一般应先行闭合复位肱骨头，脱位复位后大结节骨块多也 自动复位，可采用非手术方法治疗，如骨块不能复位时，则需行手术复位固定。 &&& 5．两部分小结节骨折&&单独小结节骨折极为少见，常合并于肩后脱位，骨块较小，不影响肩内旋时，可行保守治疗，骨块较大且影响内旋活动时，则应行切开复位、缝合固定。 &&& 6．三部分骨折&&三部分骨折原则上应手术治疗，手法复位难以成功。由于肱骨头的血液循环受到部分损伤，因此肱骨头有缺血坏死可能，报告 3%～25%不等。手术的关键是将移位的结节骨块与肱骨头及干骺端骨块复位固定，无需力求解剖复位而剥离更多的软组织，以免增加损伤肱骨头的血液循环。内固定以克氏针、钢丝、不吸收缝线固定为主，不宜采用钢板、螺钉固定。有报告经钢板固定治疗者，肱骨头坏死率高达34%。年老、严重者，难以行内固定维持复位时，可行人工肱骨头置换术。 &&& 7．四部分骨折&&四部分骨折常发生于老年人、者。肱骨头缺血坏死发生率比三部分骨折更高，有的报告高达13%～34%，一般应行人工肱骨头置换术，只在年轻患者如果肱骨头骨折块没有脱位，并保留有一定的软组织附着条件下，可试行切开复位，以克氏针、钢丝等较小创伤的内固定物固定。 &&& 8．骨折脱位 &&& (1)两部分骨折脱位：盂肱脱位合并结节移位骨折时，应先复位肱骨头，脱位复位后，结节骨块也多可复位，复位后以吊带或绷带固定患肩。肩脱位复位后，如果结节骨块仍有明显移位时，需手术复位固定结节骨折块。肱骨头脱位合并解剖颈骨折移位时，多需行人工肱骨头置换术。肱骨头脱位合并外科颈移位骨折时，可先试行闭合复位肱骨头，然后再复位外科颈骨折，如闭合复位不成功，则需行切开复位内固定。 &&& (2)三部分骨折脱位：一般均需切开复位肱骨头及移位的骨折，选择克氏针、螺钉、钢丝缝合固定，术中注意减少组织剥离(图2-26)。&&& (3)四部分骨折脱位：由于肱骨头失去血液供应，因此应行人工肱骨头置换术(图2-27)。&&&
&病程和预后
预后评价&&& 肱骨近端会造成、肌腱、骨和神经血管结构受损，一些并发症是治疗中常见的，而另一些是肱骨近端特有的，缺血性坏死发生的可能性决定于类型、位置、移位程度和周围软组织的状况，已报道的发生率从三部分的3%～25%到四部分的90%以上。缺血性坏死在X线片上的表现可从一过性囊性变到大部或全部肱骨头塌陷，其对临床结果的影响各不相同。不论选择何种治疗方法，肱骨近端的不愈合都不常见，不愈合继发于分离、软组织嵌入或局部血运损害，或是术后固定不当和过度强行活动。愈合不良、内固定相关和活动受限的后果前文已有论述。人工肱骨头置换术后最常见的并发症是结节愈合失败及该部分位置不良，这两种情况都可使正常肩功能不可或缺的肩袖平衡重建失败，任何手术治疗都可继发术后，尽管部分的血运不稳定，但肩部其他部分的血运很好，降低了手术伤口的风险。非手术或手术治疗后的活动度受限较常见，并会随、愈合不良、内固定放置和粘连形成而增加。异位骨化是活动受损的另一原因，可因残留的骨碎片、反复的暴力手法或延迟的手术治疗而发生。
&最新进展和展望
最新进展&&& 随着近年成角稳定性锁定钢板的研究，其的结果令人鼓舞，尤其是根据肱骨近端解剖设计的LPPH(1ocking plate of proximal humerus)的广泛使用，使移位的肱骨近端的治疗效果有很大的改善，其原理是将螺钉与钢板通过锥形螺纹锁定，形成一体，这样锁定钢板与骨形成一个框架结构；同时，由于锁定螺钉问相互成角，增加了抗拔出的阻力，大大增加了其在骨质疏松骨骼中的把持力，提供了足够的稳定性。由AO设计的LPPH根据肱骨近端的解剖设计，具有良好的塑形性，能在最少干预血供的情况下进行复位固定，其锁钉的设计，提供了更佳的即时稳定性，对于的愈合有重要意义。因此，LPPH是治疗肱骨近端较好的内固定方式，尤其对于骨质疏松患者，LPPH应该是首选的内固定材料。
诊断标准&&&&&(1)典型的外伤史。 &&& (2)伤后患肩、、活动受限。 &&& (3)肩胛正侧位像，腋窝位像，改良Velpeau腋窝像提示。&&&&&& (4)肱骨头的劈裂和压缩损伤最好通过CT来加以鉴别。&诊断流程&&& 诊断流程(图2-25)&&&& &&&&一、明显外伤口，伤后肩部，畸形，瘀斑，上肢活动障碍。&&& &&&&二、局部明显压痛和纵向叩击痛；x线片存在移位，肱骨大结节与肩峰的间隙增宽，肱骨头旋转，远折端肱骨外侧骨皮质插入近端髓腔，也可能远折端向内，上移位呈重叠移位，合并向内，向前的侧方移位和成角畸形。
&疗效判断标准
疗效判断标准&&& &&&&一、治愈标准 完全愈合，线已消失，愈合，症状消失，功能完全恢复正常，无需外固定保护。&&& &&&&二、好转标准 对位对线满意，基本消失，症状基本消失，功能部分恢复。
骨科疾病诊断流程与治疗策略临床疾病——诊断与疗效判断标准骨科疾病诊断流程与治疗策略
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