贵池区新型农村合作医疗政策农民须知（2013版）. 一、什么是新农合？“新”在..
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贵池区新型农村合作医疗政策农民须知（2013版）
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解读新型农村合作医疗政策
解读新型农村合作医疗政策
加入时间： 15:12:36 ┆ 点击数：3767 次
解读新型农村合作医疗政策
1、什么是新农合政策？
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以“大病住院保障为主、兼顾门诊医疗保障”的农村医疗互助共济制度。
2、新农合看病基金是怎么构成的？
新农合基金是有农民自筹和国家扶助构成，用于支付参合农民看病报销费用，以2010年为例，每个农民自筹30元，国家按每人120元扶助，新农合基金为150元乘以参合人数（153986人）。
3、怎么参加合作医疗？参加合作医疗有什么条件？
参加新农合必须以户口为准，全家参合，新农合是国家出钱给农民办的一项福利。民政部门掌握的优抚人员，参合金由政府民政部门担负。每年必须在规定时间内参合，超过期限本年就不能参合了。
4、参加农合住院时是不是不给用好药？住院收费是不是比别人的高？
农合用药目录中包括了所有治疗使用的一线药物，农合政策对用药的规定，目的是限制医院对参合患者使用高利润的药物，在医院使用不能报销药物或诊疗项目时必须经过患者或家属的同意，并承担20％或50%费用。参合患者在住院时的费用，与非参合人员是一样的，出现因是参合患者而多收费的行为，参合患者可到政府卫生行政部门或“合管办”举报，医院要退回多收费用，并承担责任。
5、新农合基金的钱怎么管理的？
新农合基金由区财政专户管理，除为参合农民报销外，不允许有其他支出，否则将依法追究责任。每年新农合住院基金支出必须达到85%，否则剩余的钱要以大病二次补助形式给农民报销，不得剩余。
6、才交这么俩钱，报销是不是挺难的？
新农合报销是现有医疗报销中最省事的，首先各种医疗保障的报销手续都是一样的，二是所有医保都要到管理部门报销取钱，而农合患者在吉林市内定点医院住院，出院时当时就报销，不用任何手续。
7、定点医院是怎么回事？为什么不让直接到市级医院看病？
定点医院基本都是公有、国立医院，所有市级、区级、乡镇卫生院、村主要社区诊所都是定点医疗机构。不允许直接到市级医院治疗不是不让到市级医院治疗，各种急诊都可以就近到市级医院治疗，只有非急症患者，在下级医院不能治疗，才须经就诊医院开具转诊单，并经合管办审批同意到市级以上医院治疗。大家都知道，医院收费多少和医院级别是相关的，而且价格相差很大，新农合政策的制定是在能获得同样治疗效果的前提下，参合人花的钱越少，报销比例越高为依据的。同时，在保证治好病的前提下，把钱花在本区、本乡镇可以加快医院医疗设备的更新、改善治疗条件。
8、住院看病医院能保证按比例给报销吗？
报销金额由省级管理平台的微机软件自动计算生成，任何医院、任何人都不可能、也没有能力更改。
9、参加农合住院时是不是不给用好药？收费是不是比别人的高？
农合用药目录是现行医保制度中用药最宽，品种最多的，基本包括了所有治疗使用的一线药物，如消炎用的青霉素、氨苄、头孢等等，农合政策用药规定的目的是限制医院对参合患者使用高利润的药物，在医院使用不能报销药物时必须经过患者或家属的同意，同时医院要对不能报销药物承担20％费用。大家对所谓“好药”要有清醒认识，用药时要看看主要成分。高价药不等于好药，能对症治病的才是好药。参合患者在住院时的费用，与非参合人员是一样的，如出现因是参合患者而多收费的行为，将视为严重违反国家农合政策的违法行为，参合患者可到政府卫生行政部门或“合管办”举报，医院要退回多收费用，并承担责任。
10、那些情况住院“新农合”不予报销？
1）、因打仗斗殴、交通事故、服毒自杀、酗酒所造成的医药费用，器官移植、镶牙、配镜、装配假肢、义眼所发生的费用。
2）、在辖区内非定点医疗机构就诊发生的医药费用，使用《吉林省新型农村合作医疗药品目录》以外的药品，与疾病治疗无关的检查治疗、用药等所发生的医药费用。
3）、预防性用药及非疾病所必须的各种免疫制剂，婚前检查、美容、整容、矫形、康复医药费用。
4）、未经批准私自到区级以上医疗机构治疗发生的医药费用，使用非国家统一规定的医疗机构专用收据的。
5）、就诊或转诊的交通费、急救车费。
6）、空调费、取暖费、其它服务设施费用以及损坏公物的赔偿费，住院期间的陪护费、护工服务费，住院期间的膳食费、洗理费、保险费等人工服务费，文娱活动费以及其它生活服务费。
7）、非疾病直接医疗所必须的其它费用。与本次就诊疾病诊断不相符的其它疾病治疗所发生的医药费。
8）、吉林省新型农村合作医疗不予支付费用诊疗项目范围规定的项目 。
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怀远县新型农村合作医疗政策农民须知（2014版）
时间： 15:28:45&&来源：县合管中心&&作者：县合管中心&&浏览：
怀远县新型农村合作医疗政策农民须知（2014版）
一、什么是新农合？&新&在哪里？
新型农村合作医疗制度是由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。新农合制度的主要目的是通过报销一部分医药费用，让农民能够看得起病、减少因病致贫（返贫）现象的发生。
新农合资金的主要来源是：一是农民以户为单位整户自愿参加，按人缴纳参合资金（2014年筹资标准为每人缴纳70元）；二是中央和地方各级财政安排专项补助资金（2014年每人补助320元），共计390元/人。
农民个人缴费和政府补助资金共同组成新农合基金，以县（市、区）为单位统筹使用。基金主要用于参合农民当年住院医药费用的报销，适当兼顾门诊费用的报销。
二、广大农民如何参加新农合？参合后如何看病和报销？
（一）哪些人可以参加新农合？
凡是我县农村户口的居民均可参加新农合。失地农民、务工农民以及虽然有城镇户口但在城镇无固定职业且事实上长期居住在农村的居民，可以参加户籍所在地的新农合；行政上独立的农、林、牧、渔场的农业工人和开发区、风景区的农民，按照属地管理的原则，可以参加区划所在地的新农合；长期居住在当地农村但尚未办理户籍转移手续的外籍（含外省籍）农村居民，可以参加居住地的新农合。国务院要求以户为单位参加新农合，农村户口的中小学生必须跟随家长一起参加新农合。
（二）怎样参加新农合？交多少钱？交到什么地方？什么时间交？
一般每年10-12月份开始收缴下一年度的参合资金。由乡镇政府与村、组干部一起，进村入户收缴。符合参加新农合条件的农民以家庭为单位自愿参加，不得选择性参合。缴费后，要当场索取收据。农民凭户口簿（或身份证）缴费，领取新农合就诊证（或就诊卡）。农村五保户、低保户以及民政部门认定的医疗救助对象参加新农合的个人缴费资金，由民政部门代交。
农民的钱收上来以后，还有很多的事要做。要登记造册，县级财政根据参合人数提供配套资金；然后，将参合人数和县级财政配套资金汇总统计上报，向上级财政申请配套补助资金。省级财政配套资金一般于每年的第一季度下拨，中央财政配套资金一般于第二季度拨到省，省级立即分配下去。这样保证一年当中，资金不会&断流&。如果农民缴费时间过分延迟，会影响省级和中央配套资金的及时下拨，从而也就影响到各地的报销兑付。
(三)参合后，怎么看病住院？
参加新型农村合作医疗的农民必须要带上《就诊卡（IC卡）》并携带身份证（或户口簿）看门诊或住院。否则，无法当场报销。
原则上，首先在县（市、区）内定点医疗机构看门诊或住院。如须转诊到县（市、区）外的医院住院，由经治医院医生或定点医院合医办根据病情需要开具转诊证明转诊，不要盲目到县外大医院住院治疗，以减轻你自身的经济负担，同时也减少了新农合基金的支出压力。
（四）看病后，怎么报销？
在乡镇卫生院和村卫生室看门诊，由定点医疗机构按照我县制定的门诊补偿政策规定的报销比例，当场报销相应部分的费用。
在省内大多数公立医院住院,办理出院手续时也能够&即时结报&新农合补偿款。参合农民在全省各级县级以上公立医院（省级、市级、县级医院）住院以及在乡镇卫生院住院（即时结报），全部由医疗机构先行垫付病人应该得到的报销款，病人在办理出院手续的同时办理报销手续。病人在哪里住院，就在哪里报销；出院当时就能拿到报销款，如参合患者及家属提供手机号码，短信会自动提醒你的住院天数、医疗费用、补偿金额等信息。
三、2014年新农合报销方面的新政策
（一）2014年住院报销比例明显提高。
1、2014年住院报销比例在2013年的基础上相应提高，提高的部分主要是对重大疾病参合患者，同时2014年参合农民报销将继续不再设置封顶线。
2014年具体报销比例如下：
起付线至中段线
中段线以上
注：1、对使用&国家基本药物&和&安徽省补充药品&中的所有药品及&新农合药品目录&内的中药（含有批准文号的中药制剂）、符合新农合补偿范围的中医诊疗项目的报销比例，在表中报销比例的基础上增加10个百分点。2、根据（皖卫中医药【2010】24号）文件要求，县中医院门槛费在省农合办公布标准的基础上降低100元执行。3、在县外即时结报定点医院住院凭转诊证明提高5%报销。
注：虽然上述五类医院的报销比例差距不大，但&起付线&差距很大（不管看病花多少钱，你自己先承担&门槛费&）。越是大医院，门槛费越高，报销比例越低。门槛费是根据各医院上一年度次均费用水平确定下一年度的门槛费，各医院的门槛费都不一样。专门有一个文件下到各医院执行。省级医院的门槛费总体上比市级、县级医院高。我们这样设计政策的主要目的是控制各级各类医院的费用上涨。今年涨费用，我明年就涨他的&门槛费&，并且广泛告诉农民，引导常见病病人不要轻易上大医院、不要到费用涨得快的医院、门槛费高的医院就诊。同时，也分流大医院的常见病到基层就诊）。
2、对&国家基本药物&和&安徽省补充药品&中西药费用的报销比例，再提高10个百分点。
3、大病享受保底补偿。一旦参合农民住院后所花的总费用，在扣除起付线，再扣除不可报销的费用后，实际得到的补偿比低于以下的比例，可以享受保底补偿：
住院费用段
5万元以下部分
5-10万元段
10万元以上部分
保底补偿比例
注：仍然要扣除起付线（门槛费）。
4、参合农民疾病住院补偿年度内不再设置封顶线，根据住院医药费数额和报销比例据实报销。
5、参合产妇住院分娩（含手术产）定额补助500-600元。分娩合并症、并发症，其可补偿费用的1万元以下的部分按45%的比例给予补偿，1万元以上的部分按同级医院疾病住院补偿政策执行，但不再享受定额补助。
6、参合残疾人的假肢和助听器等补助比例提高到50%（不设起付线），最高补助额每具大腿假肢提高为1500元，每具小腿假肢提高为700元，参加新型农村合作医疗7周岁以下听力障碍儿童配备助听器每只提高为3000元。参加新农合的10周岁以下苯丙酮尿症患儿定点治疗费用提高到50%。
（二）重大疾病实施按病种付费报销政策。
1、2010年8月1日起，对14周岁以下儿童的白血病、先天性心脏病在指定的定点医院就诊的，白血病可报销90%（个人负担10%）、先天性心脏病可报销70%（个人负担30%），该政策2012年仍然继续执行。
2、2011年7月1日起，在省级医院新增了20组重大疾病提高报销比例，分别是：急性早幼粒白血病（＞14岁）、双侧感音神经性耳聋（&14岁）（人工耳蜗植入）、心脏瓣膜病变、冠心病、升主动脉瘤、主动脉夹层动脉瘤、先心病（＞14岁）、先天性心脏病（＞14岁）、心房扑动或房颤动、频发室性早搏或室性心动过速、室性心动过速或心室颤动、慢性心力衰竭、颈椎病（脊髓型）、腰椎滑脱症、重度膝关节骨关节炎、青少年脊柱侧凸（&18岁）、三叉神经痛、椎管内肿瘤（神经纤维瘤、脊膜瘤）、垂体腺瘤、肾脏疾病等。参合农民患有以上疾病，可以在指定的省级医疗机构就诊，净报销比例提高到70%。
3、2012年1月1日，将参合患者疾病诊断为重性精神病的，病种主要包括精神分裂症、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相（情感）障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞（伴发精神障碍）等6种重性精神病。纳入按病种付费范围，报销比例提高到70%。重性精神病实施定点医院管理，（具体定点医院详见卫生厅文件）。
4、2012年7月1日，省级医院又新增20组重大疾病实施按病种付费，报销比例为70%，重大疾病病种包括：慢性粒细胞白血病、血友病、重型再生障碍性贫血、病态窦房结综合征或二度Ⅱ型/三度房室传导阻滞、急性ST段抬高心肌梗死、耐多药结核病、甲状腺癌、原发性纵膈肿瘤、颅内动脉瘤、听神经瘤、骨肉瘤（&25岁）、先天性巨结肠（&14岁）、发育性髋关节脱位（2-8岁）、非小细胞肺癌、食管癌、胃癌、结肠癌、直肠癌、唇裂（&6岁）、腭裂（&6岁）。
5、积极推行新农合按病种付费试点，我县按病种付费的试点医院为县人民医院、县第二人民医院、县中医院、第三人民医院、城关镇卫生院以及7个中心乡镇卫生院，试点病种34种，报销比例为75%-80%,同时我县参合农民到省、市级定点医院住院符合按病种付费条件的也可以实行执行按病种付费，报销比例远远高于普通住院报销比例，实行按病种付费实际报销比例都在70%以上（具体情况可登陆省、市、县新农合网站查询相关文件）。
（三）将残疾儿童抢救性康复门诊费用纳入报销范围，并实行按病种定额补偿。
从2011年4月1日起，对我省0～6岁患有听力语言障碍、脑瘫的残疾儿童开展两项康复门诊，实行总费用定额控制的办法，最高不超过9000元。其中，由居民医保、新农合基金补偿60%，民政部门管理的医疗救助基金分担20%，个人只需承担20%的费用。为保证康复质量和基金安全，首批定点在：安徽省立医院，安徽省立儿童医院，安徽医科大学第一附属医院，安徽医科大学第二附属医院，安徽省残疾人康复研究中心。
（四）我县进一步扩大慢性病门诊报销的病种，并提高报销比例。
1、慢性病门诊补偿。
常见慢性病门诊补偿可以不设起付线，其可补偿费用的补偿比例为65%。慢性病的年度补偿总额上限为3000元。可以随时结报，也可以定期累计结报一次。
&常见慢性病包括以下病症：高血压（Ⅱ、Ⅲ期）、心脏病并发心功能不全、冠心病（心肌梗塞）、脑出血及脑梗塞恢复期、慢性阻塞性肺气肿及肺心病、慢性溃疡性结肠炎、慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿期、慢性肾炎、饮食控制无效的糖尿病、甲状腺功能亢进（减退）、癫痫、肝豆状核变性、帕金森氏病、风湿（类风湿）性关节炎、重症肌无力、系统性红斑狼疮。各地可根据当地慢性病疾病谱，结合新农合基金承受能力，适当增加新农合保障范围的慢性病病种。
2、特殊慢性病门诊补偿
特殊慢性病的门诊补偿不设起付线，其可补偿费用直接比照同级医院住院补偿政策执行，可每季度累计结报一次。需要分疗程间段多次住院的特殊慢性病年度只设该年度内首次住院起付线。
特殊慢性病包括以下病症：再生障碍性贫血、白血病、血友病、精神分裂症、恶性肿瘤放化疗、慢性肾功能不全透析治疗、器官移植抗排治疗、心脏换瓣膜术后、血管支架植入术后等门诊治疗费用比照住院报销。以后可根据我县特殊慢性病疾病谱实际，结合新农合基金承受能力，适当增加新农合保障范围的特殊慢性病病种。
（五）加快推广普通门诊报销，并提高报销比例。
目前，我县参合农民都能在本乡（镇）卫生院和就近的一体化村卫生室获得门诊费用报销，年度内累计补偿不超过本户参合缴费金额的1.2倍，户结余部分的50%可结转下年使用，一户一卡每天限报一次。单次门诊的可补偿费用的补偿比例提高到50%（含对国家基本药物增加的补偿比例和一般诊疗费），单次补偿限额为：乡镇卫生院为20元、村卫生室15元。县级医院的门诊报销比例为35%，单次补偿封顶限额为县级医院为25元。（门诊补偿对乡村定点医疗机构实施总额预算）。
四、特别提醒广大参合农民
当前，部分民营医院超范围执业、发布虚假广告、以免费或减免医疗费用为幌子诱骗参合农民住院、虚夸病情、无病乱治、小病大治、滥检查、乱用药、违反物价部门规定的收费项目和标准乱收费等方面的问题较为严重，少数民营医院甚至非法组织妇女体检，虚夸病情、滥收住院甚至滥做手术，摧残妇女健康；收集农民参合证编造虚假病例套取新农合基金；虚增住院费用骗取新农合补偿款。为此，省卫生厅、省财政厅联合下发了《关于加强非政府办非营利性新农合定点医疗机构监督管理的意见》（皖卫农［2011］37号），规定：
■禁止新农合定点医疗机构发布治疗妇科疾病、男性疾病、前列腺疾病、不孕不育、性传播疾病、皮肤病、肝病、肛周疾病及痔瘘以及leep刀(治疗宫颈糜烂)、体外碎石（治疗泌尿系结石）、射频热凝靶点（治疗椎间盘、关节及颈椎疾病）、手术根治糖尿病等内容的医疗广告。一经发现发布上述内容的医疗广告，暂停其定点资格3个月以上。望广大农民群众关注上述医疗广告，欢迎向卫生部门举报。
■微波、红外线（红光）等热疗和理疗项目以及非功能性整形手术不属于新农合报销范围。二级以下（含二级）医疗机构开展的leep刀（宫颈环切术）、体外碎石、射频热凝靶点术以及用微创技术治疗妇科疾病、前列腺疾病、肛周疾病和痔瘘、鼻窦炎、鼻中隔偏曲、乳腺良性肿瘤以及骨质增生等的手术项目不列入新农合报销范围。望广大农民群众不要在民营医院接受上述项目的诊疗服务。
五、对广大参合农民说的几句话
（一） 千万不要错过参合缴费时间。
凡是户口在本县的农民都可以参加新农合。长期居住在农村的无固定职业的城镇居民也可参加。千万别忘记给老人、小孩、婚嫁人员和外出务工人员缴费参合。农村户口的中小学生应跟随家长一起参加新型农村合作医疗。参合者参合时应带上原《合作医疗就诊证(卡)》、户口本(身份证)参合。
在办理参合手续时，应将姓名、出生时间、身份证号、联系电话准确地告知所在地登记部门，索取财政部门专用参合票据，妥善保存好，以防参合信息错误而导致你生病治疗时不能办理补偿手续。
&（二）明白您自己的权利与义务。
参合农民有下列权利：一是享受新农合补偿待遇；二是享有新农合管理与医疗服务知情权、建议权、选择权和监督权；三是享受新农合统筹地区规定的免费或优惠的医疗卫生服务。
参合农民要履行下列义务：一是按时、足额以家庭为单位缴纳参合资金；二是如实向新农合管理经办机构、定点医疗机构提供个人相关信息；三是遵守新农合管理规定。
（三）在看病报销方面需要注意的几个问题。
1、一定要妥善保管好您的IC卡,看病一定要带上IC卡和身份证（或户口簿）,一定要去新农合定点的医院。在非定点的医疗机构看病的费用原则上不能报销。有些不具备定点资格的医院乱做广告，您千万不要轻易相信。
2、现在，我县与全省范围内的大型公立医院都已经开通了&即时结报&。希望您尽可能在这些医院直接报销，不要带着发票回来报销。无论在医院报销还是回去报销，报销的钱是一样多，不存在回去报销可以多报的事。而且回去报销要等待1-2个月才能拿到钱。
3、要理性选择医疗机构住院。不要盲目到大医院住院。一般常见病应该在当地乡镇卫生院住院，重一点的病可以到县医院（或县中医院）住院。能在县内看好的病，不要轻易到市级医院或省级医院住院。能在省内看好的病，不要轻易到北京、上海、南京、武汉、广州等大城市的大医院住院。
4、鼓励参合病人在上级医院诊断明确后到下级医院住院诊治。在下级医院住院期间到上级医院所做的与病情相关的检查费用，一并按下级医院补偿标准补偿。
5、在同一家医院住院当天的门诊检查费纳入当次住院费用一并计算并纳入报销范围。请您不要忘记这一笔门诊检查费也是可以报销的。
6、不要轻信某些私人医院的医疗广告，很多是&骗局&；不要相信某些私人医院搞的&免费体检&，很多是&陷阱&。如果有人借用（或有偿租用）你的新农合《就诊卡》，希望你不仅不要借给他，而且还要举报他。他们是想利用您的参合证件，伪造虚造病历，套取新农合基金，这是犯罪行为。如果有人花言巧语把你介绍到小型的&私人医院&住院，你千万要担心。很多情况下，&介绍人&与这家私人医院之间是有&交易&的，医院给他介绍费（也叫&回扣&），他们之间在&买卖病人&，这些小型的私人医院一般没有能力看好您的病。他们的暗中交易其实是对你的生命不负责任。
7、您在住院期间，如果医生叫您到门诊做大型检查或到门诊拿药甚至到医院外面的药店买药，您可以拒绝。
8、住院期间，如果医生叫您中途出院，过几天再来住院，或者办一个出院手续接着又办一个重新入院手续继续住院，您一定要提出质疑，要求医生说明理由。把本该是一次住院分解成两次住院，您需要多付一次&门槛费&。
9、在定点医疗机构就诊，使用新农合目录外药品时，医生应该事先告知，征得你签字同意，否则你可以拒付此费用。
10、在乡镇村医疗机构办理门诊补偿时要在补偿记录簿和发票上签名，千万不要将就诊卡（IC卡）放在村卫生室或其它医疗机构，以防他人假冒或作假套取新农合基金。
&如果您（或您的家人）具备上网的条件，请登录&安徽省新型农村合作医疗网&（），可以查询到全省各地新农合经办机构的联系电话，可以查询到全省各地新农合定点医疗机构的名单，还可以查询到新农合报销的相关规定。
（四）不能干下列违法违规的事情。
1、不能转借、出租《新型农村合作医疗就诊证（卡）》；
2、不能私自涂改医药费票据、病历、处方、检查报告；
3、不能授意、串通医护人员弄虚作假，骗取新农合补偿金；
4、不能以假冒参合、伪造票据等手段骗取新农合补偿款。
如发现上述行为之一，由新农合经办机构责令退还补偿款；并视情节轻重，分别给予批评教育、停止参合年度补偿待遇、取消下年度参合资格等处理；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
极少数参合农民利用假发票套取骗取新农合基金，属于经济诈骗行为，是对其他参合农民正当利益的非法侵占，是对新农合制度的恶意破坏。鼓励其他参合农民在掌握线索和证据的情况下及时举报造假者。
六、温馨提示
为方便参合农民办理新农合业务和驻点加强对辖区内定点医疗机构的监管，我县分别在河溜镇（原镇计生办）、找郢乡（乡计生办院内）、包集镇（镇政府院内）、淝河乡（乡政府院内）、涡北新城区（县卫校院内）设立五个派驻乡镇新农合办事机构，其主要工作是负责全县22个乡镇新农合定点医院的监督管理和参合住院患者真实性的调查回访等工作，方便参合农民就近办理补办就诊卡或修改个人参合信息。
参合农民县外非即时结报定点医疗机构和省外住院治疗，要将身份证（或户口簿）复印件、新农合参合证（IC卡）复印件、一卡通账号、住院医疗费收据（原件）、费用清单（加盖医院公章）、出院小结等资料交由当地乡镇合医办（财政所）受理，报销款打入参合农民涉农资金一卡通账户，一般2个月左右才能拿到补偿款。
怀远县新型农村合作医疗管理中心地址：怀远县城关镇南大街45号（县疾病预防控制中心（原县防疫站）院内（四楼、五楼），千万别走错地方。咨询电话：办公室：、稽查科：8051371、信息科：8051071、审核科：8051267、基金管理科：8051391
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金山区2014年新型农村合作医疗政策问答
来源：&&发布时间： 15:05:00&&访问次数：次
&&&&&&& 为了更好地贯彻《2014年金山区新型农村合作医疗制度具体操作细则》，便于参保人员了解、熟悉和遵守合作医疗相关政策，现将金山区2014年新农合相关政策解读如下：
一、<span style="font-size: 14 color: #ff年新农合参保对象有哪几类人员？
&&&&&& 1．本区具有农业户籍，无基本医疗保障的农村居民（含其无基本医疗保障的外来配偶）。
2．日之前征地后参加小城镇医疗保险人员（以下简称&征地镇保人员&），可自愿选择以家庭为单位参加新农合门急诊统筹，或者参加&镇保&门急诊统筹（按照沪府办发〔2012〕45号文件精神执行）；日之后征地镇保人员不能参加新农合（已纳入&镇保&门急诊统筹）。
二、2014年新农合参保手续如何办理？
参保时间：日至12月10日。
参保材料：本人社会保障卡、身份证、户口簿（外来配偶须提供结婚证）等相关证件。
参保地点：农业户籍参合人主动到户籍所在地的村委会办理登记签约、缴费手续；征地镇保人员主动到户籍所在镇合作医疗事务所受理窗口办理申请审核、登记签约、缴费手续。
参保规定：参保人未能在参保时间内申请参保及缴费者，视作自动放弃参保；2014年新农合集中投保手续为一次性办理，自动放弃者，本年度内不予受理投保。
三、2014年新农合个人缴费标准是多少？
农村户籍参加合作医疗个人缴费标准为310元/人；征地镇保人员按照（沪医保〔号）文件规定执行，个人缴费标准为1000元/人。征地镇保参合人员不享受各级政府对特殊群体的个人投保资金补贴政策，个人投保资金由个人自行承担。
四、2014年新农合定点医疗机构有哪些？
&&&&&& 1.所属镇村卫生室，社区卫生服务中心。
&&&&&& 2.区级医疗机构
复旦大学附属金山医院、上海市第六人民医院金山分院、金山区中西医结合医院、金山区亭林医院、金山区精神卫生中心、金山区妇幼保健所、金山区众仁老年护理医院。
3.市级医疗机构
上海市公共卫生临床中心、复旦大学附属中山医院、复旦大学附属华山医院、复旦大学附属华山医院北院、复旦大学附属肿瘤医院、复旦大学附属眼耳鼻喉科医院、复旦大学附属妇产科医院、上海交通大学医学院附属仁济医院、上海交通大学医学院附属仁济医院南院、上海交通大学医学院附属瑞金医院、上海交通大学医学院附属瑞金医院北院、上海交通大学医学院附属新华医院、上海交通大学附属第一人民医院、上海交通大学附属第六人民医院、上海交通大学附属第六人民医院东院、上海交通大学医学院附属第九人民医院、上海中医药大学附属曙光医院、上海中医药大学附属龙华医院、第二军医大学附属东方肝胆外科医院、同济大学附属第十人民医院、同济大学附属同济医院、上海市肺科医院、上海远大心胸医院、上海市胸科医院、上海市精神卫生中心、上海市第一妇婴保健院、中国福利会国际和平妇幼保健院、上海市眼病防治中心。
五、2014年新农合转诊规定有哪些？
参保人至二、三级定点医疗机构住院实行辖区内社区卫生服务中心家庭医生转诊制度。
转诊方式：区内二、三级定点医疗机构（包括上海市公共卫生临床中心）住院的转诊方式为电子转诊；区外三级定点医疗机构的转诊方式为手工转诊（上海交通大学附属第六人民医院由区内一、二级定点医疗机构作电子转诊）。
转诊办理的具体方法：请咨询您的家庭医生。
六、2014年新农合医疗项目补偿范围是什么？
（一）补偿范围
1.门诊：村卫生室用药范围按村卫生室基本用药目录文件执行，超出目录范围的药品不予补偿。其它医疗机构补偿范围参照上海市城镇职工基本医疗保险的有关规定执行。
2.住院（包括门诊大病）：参照上海市城镇职工基本医疗保险可补偿范围。
七、2014年新农合哪些项目不能报销？
1.因肇事造成的意外伤害、毁容、自杀、酗酒、吸毒、斗殴、职业病、认定为工伤事故、医疗事故等原因发生的医疗费用；
2.镶牙、美容、义肢、手术矫形等治疗费用；
3.使用脏器移植的器官源或组织源等所需费用；
4.病人住院期间的伙食费、陪客费、冷暖气费、婴儿照料费等其它特殊服务费用；
5.境外医疗、康复病房、福利院、社会办医、药店购药、救护车、特需医疗服务费等费用；
6.参保人员中尚享受其它医疗保障的人员，如遗属、重残人员、下放工人、城保等，其进入统筹支付、账户支付的医疗费发票；
7.计划生育有关费用；
8.各种健康体检等费用；
&9.发现有冒名顶替治病情况；
10.非上海市医保定点医疗机构及外地医疗机构的医疗费用一律不予报销；
11.国家和本市物价部门、本市基本医疗保险、区合作医疗管理委员会办公室规定不能收费的医疗项目和费用等其它情形。
八、2014年新农合补偿标准是什么？
门急诊、门诊大病及住院医疗可报费用补偿列表如下：
各级医疗机构
区内三级医院
区外三级医院
年最高&&& 补偿限额
9.5万元/人
住院（未转诊）
住院（转诊后）
大病减负补助
具体按照市文件精神执行
备注：上海市公共卫生临床中心的门急诊、门诊大病及住院医疗可报费用补偿按照区内三级医疗机构补偿标准执行。
2．门诊大病范围
包括恶性肿瘤的门诊放化疗治疗、中医药抗肿瘤治疗、同位素抗肿瘤治疗、介入抗肿瘤治疗；重症尿毒症门诊血透腹透；肾移植后的抗排异治疗；精神病（七类疾病）。
3．其它补偿
（1）精神病协议病人：住院医疗费用按照《金山区贫困精神病人免费住院治疗费用分担办法》（最新版）文件精神予以补偿。
（2）家庭病床：2014年1月起开展新农合家庭病床补偿政策，申请对象为具有本区农村户籍且参加合作医疗人员(镇保人员参加农村合作医疗门急诊不属于申请对象)，可向本镇社区卫生服务中心提出申请，经社区卫生服务中心评估符合收治范围的，由家庭医生审核通过后进行建床，按照社区卫生服务中心住院报销比例进行事后报销。
（3）确系特殊原因参合者在本市新农合定点医疗机构的分院、联合病房以及本市非新农合定点医疗机构（仅限上海市医保定点医疗机构&&药店购药及外地医疗机构除外）就诊的门诊和住院诊疗的可报医疗费用经审核通过后统一按照25%比例予以补偿，其余部分由个人承担，同时不享受大病减负政策。
九、2014年新农合参保人员就诊和报销时的注意事项是什么？
1．补偿时限：当年度发生的医疗费发票必须在下年度1月31日之前（跨年度住院发票须在出院当年度内办理）报销，逾期不报，视作自动放弃。
2．实时结算：参合者在区内医疗机构就诊时，必须携带&门急诊就医记录册&和&社会保障卡&（外来户籍参合人员持合作医疗保障卡）进行刷卡结算和就诊，否则不予报销；如至上海市公共卫生临床中心住院者以及持合作医疗保障卡人员需前往各镇、金山工业区合作医疗事务所窗口办理&住院登记回执单&。
3．事后报销：参合者报销时必须提供社会保障卡、原始医疗费发票、门急诊就医记录册、费用清单、出院小结、投保人农村商业银行卡、转诊单等。医疗费发票复印件不得作为合作医疗报销的财务凭证。
十、2014年新农合参保人员政策享受方面还有哪些具体规定？
答：1. 门诊大病享受规定。参保人如需享受门诊大病待遇，首先应至投保所在地合作医疗事务所受理窗口申请领取《金山区新农合门诊大病登记凭证》，然后在区内定点医疗机构门诊挂号、结算时和事后报销时必须出示《金山区新农合门诊大病登记凭证》后方可享受门诊大病待遇，否则不予享受门诊大病待遇。
2．异常结算次数管理。对在区内定点医疗机构（包括村卫生室）月门急诊就诊次数累计15次以上，或连续3个月内门急诊就诊次数累计30次以上的审核管理对象将不予实时结算，由个人申请后经区、镇经办机构审核通过后方可予以报销，否则不予报销。
3．中途参保、退出规定。符合中途投保的人员，可凭相关材料，至镇合作医疗事务所受理窗口申请中途参保手续，经审核通过后可享受本年度新农合待遇；对于中途转为城保、镇保的人员从享受城保、镇保之日起不得享受合作医疗待遇，并且不予退还个人缴纳款。
4. 转诊享受待遇。参保人如到二、三级定点医疗机构住院，应在入院前7天或入院3天内至家庭医生处办理转诊。转诊后 ，区内二、三级医院（包括上海市公共卫生临床中心）可享受&转诊优惠补偿政策&。未经家庭医生转诊至区外定点医疗机构发生的住院费用，则按照规定补偿比例的50%结报。
5．镇保人员享受新农合待遇。镇保人员参加合作医疗仅享受门急诊医疗费报销补偿待遇，全年最高封顶为5000元/人，发生的住院、门诊大病医疗费用合作医疗不予支付。
6.跨区就医规定。申请跨区就医的参合者须在每年集中投保时申请，经审核通过后可按照相关规定享受跨区就医报销政策。
7. 社会保障卡使用管理。集中投保时如参合人无社会保障卡者（外来人员申领合作医疗保障卡），应在办理投保手续2个月内申领社会保障卡；如参合人遇社会保障卡损坏或遗失应及时至所在镇合作医疗事务所窗口办理登记挂失手续，并在2个月内带本人身份证和户口本原件到镇社保卡申领点办理补卡手续；在挂失或申领2个月期间的自付医疗费用，可至所在镇合作医疗事务所窗口进行报销；2个月以外的医疗发票不再受理报销。
8.凡是农村户籍没有基本医疗保障的对象，自动放弃参加合作医疗的人员必须签订放弃参保协议书，如拒绝签字者由各村二人以上经办人员确认，报镇合作医疗事务所统一存档保管。
9.对于有借证或恶意套用合作医疗基金的投保人，将予以从严处理，一经发现将追回其已经支付的医疗费用，停止投保人享受当年合作医疗待遇，并追究相关医务人员的责任。
十一、上述内容摘自《2014年金山区新型农村合作医疗制度具体操作细则》及《2014年金山区新型农村合作医疗参保须知》，具体由金山区合作医疗管理委员会办公室和各镇（金山工业区）合作医疗事务所负责解释。
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 上海市金山区合作医疗管理委员会办公室
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