儿童急性淋巴细胞白血病诱导缓解化疗合并大脑后部可逆性脑病综合征的诊治--《临床儿科杂志》2010年11期
儿童急性淋巴细胞白血病诱导缓解化疗合并大脑后部可逆性脑病综合征的诊治
【摘要】：目的探讨儿童急性淋巴细胞白血病(ALL)诱导缓解化疗合并大脑后部可逆性脑病综合征(PRES)的诱发因素,以便早期识别和正确治疗。方法回顾分析2008年7月—2009年3月收治的4例ALL患儿诱导缓解化疗合并PRES的诊断和治疗。结果 4例PRES患儿的临床表现包括头痛、癫?、行为异常、认知障碍、昏迷、幻视和皮质盲;头颅MRI检查均显示双侧顶枕叶白质水肿的长T1长T2信号,此外2例额叶受累,1例颞叶受累。4例PRES除可能与联合化疗相关外,2例合并高血压,2例合并败血症。予停化疗、降血压、控制感染等处理,2例临床表现和影像病灶2周内缓解,1例临床表现1周内缓解而影像病灶8个月无明显改善,1例临床表现和影像病灶8个月随访逐渐好转。结论 ALL诱导缓解化疗合并PRES的诱因是多方面的,包括联合化疗、高血压和感染等。行头颅MRI检查以早期确诊并及时去除病因,避免永久性脑损伤。
【作者单位】：
【关键词】：
【基金】：
【分类号】：R733.71【正文快照】：
大脑后部可逆性脑病综合征(posterior rever-sible encephalopathy syndrome,PRES)最初是由Hinchey等[1]于1996年报道的临床影像综合征,其临床表现为头痛、癫疒间、行为神志异常和视觉障碍,影像特征是病灶双侧对称分布于颅后循环供血区顶枕叶,且临床表现和影像病灶可在纠正病
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京公网安备74号一、简要案情
&&& 患者XXX，女，61岁，日主因&放射性脑损伤&入住XX医院烧伤整形科，体格检查：T&36.2℃，P&80次/分，R&20次/分，Bp&140/90mmHg。
&&& 专科检查：嗜睡，语言表达可，站立不稳，满月脸，视力明显减退，饮水无呛咳，吞咽无困难。左侧肢体肌力3-4级，右侧肌力4级，生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查：待回报。最后诊断（日）1、放射性脑损伤；2、乳腺癌综合治疗后。日&15：30，患者从12：30开始体温升高，为38.2℃,查体可闻及双肺哮鸣音，未闻及明显湿啰音。给予物理降温后体温升高无明显好转，其后患者呼吸频率加快，P&152次/分（体温表14点描记显示为T&37.1℃,P64&次/分）。神志呈嗜睡状态，双侧瞳孔不等大，对光反射迟钝，呼吸浅快，双肺仍满布哮鸣音，给予心电监护，吸痰、吸氧，静脉滴注氨茶碱0.2。患者为脑部转移瘤患者，应考虑有脑疝可能，给予甘露醇快速静滴，病情危重，随时有生命危险，下病危通知。请ICU会诊：现患者仍嗜睡，乏力，视物不清，自觉胸闷、憋气2天，大量黄色浓痰，今体温高，最高38.2℃,心率168次/分，Bp140/95mmHg，请会诊。ICU会诊医师意见：4时（16时）20分，病人处于癫痫发作状态，双眼上翻，全身抽搐，自主呼吸存在，偏弱，喉间闻及痰鸣音。考虑为癫痫状态，呼吸抑制，建议行气管插管术，吸痰，保持呼吸道通畅，行血气分析等，必要时请麻醉科协助。
&&& 病危报告单：主要症状：乳癌综合治疗后多发脑转移，持续性呼吸困难。体格检查：嗜睡，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，呼吸急促，面色潮红，双肺布满痰鸣音，双足凹陷性水肿。心电监护：P&168次/分，Bp&147/95mmHg，R&20次/分，氧饱和度96％。目前病情：病危。目前诊断：放射性脑损伤、肺内感染、呼吸衰竭、心功能不全。拟行处置及预后：1、气管插管或切开，改善呼吸；2、危及患者生命。日&17：50抢救记录：16：35&Bp升至156/93mmHg，P、R测不出，杨副主任医师指示患者为脑疝引起的呼吸、循环功能抑制（脑室-腹腔分流管堵塞引起脑分压增高，导致发生脑疝）。急请麻醉科气管插管、简易呼吸器辅助呼吸，体外心脏按压，肾上腺素、尼可刹米静推，无反应；17：45心电图直线，宣布患者死亡。19：00死亡记录：最后诊断：①呼吸循环骤停；②脑疝；③放射性脑损伤；④乳癌多发脑转移综合治疗后；⑤乳癌综合治疗后。死亡原因：呼吸循环骤停。
二、双方争议
&&& 患方认为：⑴医方所提供的病历前后矛盾，关键事实无法认定，病历在形式和内容上都存在重大瑕疵，人为篡改痕迹明显，不能反映客观事实，对司法鉴定的认定已构成实质性影响，不能作为本案鉴定的依据；⑵氨茶碱使用违反诊疗和用药常规，是造成患者死亡的直接原因；⑶对患者脑疝的诊断缺乏依据，同时抢救措施不得力，最终造成患者死亡的损害后果。
&&& 医方认为：⑴患方认为病历不真实、不完整，仅仅是质疑，没有任何证据，且对病历提出的异议大多是对医疗行为的质疑，因此病历本身真实和完整性并不会对司法鉴定结果产生实质性影响；⑵我院在急救过程中针对患者的适应症使用氨茶碱，没有违反医学常规，在许可的合理范围之内，且患方认为患者为氨茶碱中毒死亡的理由难以成立；⑶患者肺部感染与同室病人&感冒&造成交叉感染的条件不存在；⑷患者的基础疾病不可逆转是导致患者死亡的最终原因；⑸患者的死因是判断我院治疗行为与患者死亡之间是否具备因果关系的前提，但由于患方原因使尸检不能进行，故患方应对死因不能确定承担责任。
三、分析说明
&&& 据现有文证资料和本中心召开的鉴定听证会情况，结合相关临床专家会诊意见，现综合分析认为：
&&&& 一、关于病历的真实、完整性问题：
&&& 医方病历确实存在许多书写不规范、不完整之处，但鉴定人仔细查阅了患方所提出的对现有病历资料争议的有关内容，认为基本不会对司法鉴定结论产生实质性影响。
&&& 二、关于医方在本例诊疗行为中存在的过错问题
&&& ⑴没有按规定在入院后24小时内完成主要实验室检查：如血、尿、便常规，心电图、X线等；胸部X线片是在患者死亡当天拍照的，心电图始终缺如。
&&& ⑵对&放射性脑损伤&的患者，入院期间始终未行颅脑影像学检查，病史中又未见对外院重要的检查结果的详细描述，故对被鉴定人的脑损伤部位、损伤程度、有无进展等始终缺少评价的依据。
&&& ⑶被鉴定人入院第二天（7月22日）尿常规结果回报（红墨水笔写---提示重要的阳性结果）：尿糖3+，尿酮体1+，尿红细胞3+，对此并未引起经治医生的高度注意和及时处理分析；而且直到患者死亡也没有再复查过一次，违反诊疗常规。
&&& ⑷对被鉴定人入院第四天（7月24日）回报的血常规、血生化的异常值特别是对血糖（23.31mmol/L）几乎超出正常值4倍以上的异常值，没有及时处理分析和采取迅速降糖治疗，直到入院第8天（7月28日）主任查房才发现：症状加重、烦渴可能由糖尿病所致，方临时医嘱予400单位胰岛素降糖；而且全病程记录中未见请内分泌科会诊和指导用药的记录，致被鉴定人始终处于高血糖水平。
&&& ⑸被鉴定人入院之初血钾正常，半个月之后血钾低至2.72mmol/L,说明对血钾监测不力。
&&& ⑹日9：00被鉴定人呼吸急促，双肺闻及痰鸣音，床旁胸片报：右下肺感染，请抗炎治疗后复查。对此，病历中没有及时补充诊断，也没有及时复查血常规和调整或选择有针对性的抗生素治疗。
&&& ⑺对日15：30以后的病情变化及处置，&心率是152还是125次/分？双瞳孔不等大的时间是15：30还是16：30？&医护记录不符；&是哮鸣音还是痰鸣音？&经治医生和ICU会诊医生不一致。对15：40已经执行的临时医嘱&氨茶碱0.25g静滴，0.25g入壶&，病程记录为：&静脉滴注氨茶碱0.2&，医生记录明显失实。
&&& ⑻在被鉴定人乳腺癌术后肺、脑转移、左肺上叶切除、放射性脑损伤（提示基础疾病较重），伴血糖高、血钾低、红细胞和血红蛋白低、转氨酶高、白蛋白低、血尿（提示有内分泌紊乱、离子紊乱、贫血、肝功能障碍等）、西咪替丁连续使用11天（有降低茶碱消除率、增高茶碱在血中浓度的作用）、胸闷、憋气、发烧、气促、痰鸣音或哮鸣音半天、胸片意见考虑有肺转移癌并肺部感染的情况下，外三病区（烧伤整形科或放射损伤科）的经治医生没有急检心电图、血生化、血常规、血气、尿常规，也没有及时请呼吸科会诊、确诊及指导用药的情况下，一次性、未限速的静点加壶入氨茶碱0.5g，违反了相应临床诊治常规和氨茶碱用药规范。
&&& 综上：医方在对被鉴定人XXX的诊疗行为中存在过错：1、漏检（心电图、脑CT）、漏诊（左肺上叶切除术后、低钾血症、糖尿病、右下肺炎、血尿待查、肺转移癌？）和延误治疗（糖尿病）；2、对氨茶碱的给药剂量和给药速度不当，未尽其防止药物浓度过高的注意义务。
&&& 三、医疗过错和因果关系及参与度问题
&&& 1、根据病程记录、护理记录，被鉴定人在日9：00之前，在脱水剂和激素治疗的控制下，未提示有突发性致死性病变的相关记载和病危告知；同日15：30之前无头痛、恶心、呕吐、视神经乳头水肿等脑水肿加重、急性颅内高压的临床表现；无头颅CT或MRI对脑部病变情况的检查记录；无尸检结果对脑疝情况的确认；医生记录的双侧瞳孔不等大、对光反射迟钝的时间（15：30）与护理记录不符（16：30）。因此认为&患者为脑部转移瘤应考虑有脑疝可能&的依据不足。
&&& 2、根据人民卫生出版社出版的《药典》、《药物不良反应》和《氨茶碱注射液说明书》记载：
&&& ⑴本药的适用症是：&用于支气管哮喘、喘息型支气管炎、阻塞性肺气肿等缓解喘息症状，也用于心衰时喘息&。
&& ⑵用法与用量：①口服；②肌注；③静脉注射；④静脉滴流：1次0.25-0.5g，以5％-10％葡萄糖液稀释后缓慢滴注；
&&& ⑶不良反应：当血药浓度＞40ng/mL可发生发热、失水、惊厥、癫痫，严重的引起呼吸、心跳停止致死。
&&& ⑷注意事项：
&&& ①应定期监测血清茶碱浓度，以保证不发生血药浓度过高的危险。
&&& ②肝、肾功能不全患者，年龄超过55岁，因清除率降低，潜在毒性增加，应慎用或酌情减量。
&&& ③西咪替丁合用时可增加茶碱的血药浓度和毒性。
&&& 根据上述规定，鉴定人认为：
&&& 第一：医方在缺少&支气管哮喘、喘息型支气管炎&等疾病的诊断下应用氨茶碱，其使用的适应症不充分。
&&& 第二：即使应用也没有针对患者的放射性脑损伤、血脑屏障遭到破坏，肝功能减退，年龄超过55岁，正在应用西咪替丁等综合情况下，应予减量使用，却使用了单次剂量的最大剂量（0.5g），未尽谨慎注意义务。
&&& 第三：缺少静脉滴注时缓慢、限速的医嘱和护理记录；听证会上对患者家属指证的是用&快速加壶入&的方式将0.5g氨茶碱一次性输入患者体内的过程没有做出解释和回应。如果患者家属所述属实，则医方违反了该药使用方法的相关规定。
&&& 3、根据《法医毒理学》对氨茶碱中毒的记载：由于氨茶碱的治疗量与中毒量很接近，中毒量和致死量与患者的敏感性、耐受性、年龄、健康状态有关，并与剂量大小、给药途径、给药速度密切相关，稍有不慎便可过量中毒；当其过量时，主要兴奋中枢神经系统，中毒死亡的主要原因为全身持续性惊厥、呼吸、循环衰竭及心室纤颤。
&&& 综合被鉴定人的年龄、健康状态及用药史和用药后的临床表现，符合上述氨茶碱中毒致呼吸循环衰竭而死亡的过程。
&&& 4、参与度问题
&&& ⑴由于没有尸检，没有血药浓度测定，故对死因只是推断。
&&& ⑵被鉴定人乳腺癌后多发转移、放射性脑损伤，基础疾病较重，健康状态较差，有其对正常剂量下的氨茶碱使用亦发生中毒反应的自身因素。
&&& ⑶医方忽略了被鉴定人的年龄因素，血脑屏障损害的因素，药物清除率下降等因素，没有酌情减量和限速静点氨茶碱，不能排除氨茶碱中毒导致被鉴定人死亡的因果关系，其参与度为50％。
四、鉴定意见
&&& 1、现有病历资料争议部分基本不会对司法鉴定结论产生实质性影响。
&&& 2、XX医院在对被鉴定人XXX的诊疗行为中存在医疗过失，其过失不能排除氨茶碱中毒导致被鉴定人XXX死亡的因果关系，参与度为50％。
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公安局备案号：110 1081859&&&&→ 鼻咽癌放化疗后遗症引起放射性脑病、脑水肿
鼻咽癌放化疗后遗症引起放射性脑病、脑水肿
悬赏2个健康币
健康咨询描述：
岁岁 姓别:男 在2004年底发现颈部包块，在四川华西医院检查确定为鼻咽癌中期。在月通过放化疗以后治愈。
曾经的治疗情况和效果：
2005年1月-2月放化疗以后治疗效果还是比较理想的。
想得到怎样的帮助：但是5年后发现后遗症，放射性脑病其中症状“头痛、头晕、昏倒、脑水肿、呕吐、性格变异、嗜睡”现在怎么办，怎么样才能根治此病。急需帮助！！！谢谢！！！
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&&&&&&你好,放化疗对身体有一定的副作用,不能全部杀死癌细胞,只能是按照比例杀死癌细胞,残余癌细胞在身体虚弱免疫力低的情况下发展很快,形成新的病灶.建议采用中医动态的疗法服用中草药全面调养综合治疗,减轻放化疗的副作用,杀死残余癌细胞,提高免疫力,有效的控制病情发展,使患者在最短时间内病情得到明显好转和控制,达到最理想的效果
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&&&&&&你好：瑶药能调节机体免疫力，使术后患者的免疫系统功能得到恢复、增强，与化疗有协同增效与减毒作用，特别对化疗引起的消化道反应、造血机能抑制等有保护作用。对于癌术后患者，瑶医一般采用益气健脾、清热解毒治法，根据辨证结果，还可结合通络散结法，具体用药因人而异，根据不同病期、不同体质、不同证型等情况，进行个体化治疗。&&&&&&中医治疗肿瘤的优势：&&&&&&
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&&&&&&你好！根据你提供的病情描述，放疗和化疗没有辨别能力，往往在杀死癌细胞的同时杀死了大量的正常细胞，但也杀不尽患者体内的癌细胞！多次放化疗后患者头发脱落，身体消瘦，肠胃功能紊乱，恶心，呕吐，低烧不退，从而与癌细胞一样，破坏了人体的免疫功能和脏腑功能，致使： 许多患者在放化疗后脏腑功能. 免疫力严重破坏，无法弥补，无法恢复； 许多癌症患者在放化疗其间出现多处扩散转移；所以，我建议患者在放.化疗的同时 ，应采用最新纯中草药配方综合治疗，对您提到的病症有提高免疫力、镇痛消炎、改善临床症状、直接抑制癌细胞分裂、阻断恶性肿瘤血管使肿瘤萎缩之功效，肯定会让您收到满意的效果。
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&&&&&&您好！这种情况可以考虑中医药治疗。放化疗对肿瘤有着治疗作用，但是放疗和化疗没有辨别能力，往往在杀死癌细胞的同时杀死了大量的正常细胞，但也杀不尽患者体内的癌细胞！多次放化疗后破坏了人体的免疫功能和脏腑功能，从而出现毒副反应。所以，我建议患者在放、化疗的同时 ，可考虑采用中药治疗，能缓解头晕、头痛等症状，减轻痛苦。
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&&&&&&鼻咽癌放化疗后遗症引起放射性脑病、脑水肿,一般可以用激素治疗,另外应用一些抗癌中药如康泰安/圣液,对放疗引起的组织损伤/炎症反应效果也是不错的.&&&&&&
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&&&&&&你好，放疗是把双刃剑，在起到良好效果的同时也会给身体正常细胞造成损伤，当然也存在个体差异，但如果与中药抗肿瘤药物配合治疗，可以在加强疗效的同时，中药削减放疗的毒副作用，起到较好的治疗效果。&&&&&&
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&&&&&&鼻咽癌放化疗后遗症引起放射性脑病、脑水肿，治疗一般可以应用糖皮质激素治疗，另外有一些抗癌中药对放射引起的炎症损伤也会有明显效果。&&&&&&
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&&&&&&你好，临床上传统治疗鼻咽癌多采取放疗，但是单纯的放疗毒副作用很大，放疗后常出现局部皮肤水泡、溃烂等，另外还会出现骨髓抑制，机体免疫力低下，出现感染、发热等全身症状，给患者带来很大痛苦。因此，建议患者要在放疗同时配合采用中医治疗，中医中药有扶正固本，补气养血，软坚散结的功效，能提高机体免疫力，改善循环，不仅可以缓解放疗毒副作用，还能控制病情，提高机体免疫力，减轻临床症状，防止复发。
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&&&&&&放化疗五年后出现这些症状，应该不适放化疗副作用的并发症，考虑是复发，并出现了肺，肝等转移。目前的情况来看，病人基本上是进入鼻咽癌晚期，伴随转移，已经没有办法治愈了。鼻咽癌晚期的治愈率不是很高，晚期的治疗可以行化疗及放疗，中草药治疗，能够减轻症状，延长生命。除了积极治疗、定期复查外，亲人的关心安慰不能忽略。中药的治疗用含量16.2%的人参皂苷Rh2（护命素）可以抑制鼻咽癌细胞的凋亡，抑制鼻咽癌细胞的增殖，抑制癌细胞DNA的复制，控制病情的恶化速度。延长患者的生存期限。晚期治疗的方式也不是很多，同时家属要给患者更多的关心。&&&&&&G4&&&&&&
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请问目前国内过外是否有比较权威医院能够根治此病呢？
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&&&&&&病情分析：&&&&&&这位朋友针对这些症状你可以用中医药来治疗能达到治疗求本的效果，你找一个中医把你的症状一一分析后进行治疗。&&&&&&指导意见：&&&&&&中药能抗放射和消除放射后遗症的，比如五加皮这些都可以，所以是有办法治疗的，像嗜睡这些是很好治疗的，参苓白术散这些就可以，性格的变化和生理的变化有关，针对性治疗五脏安和后就会恢复的，找个中医给你调理能治好的，祝你健康快乐。
请问目前国内过外是否有比较权威医院能够根治此病呢？
01:15医生回答：
治疗的过程是一个科学的过程，没有绝对化模式，没有包根治的，但这个症状和这些病因是可以得到治疗和消除的。在国内会更有优势，中医药的优势，这个是有研究的，以往是针对太空人员进行的降辐射治疗，现在辅助恢复放疗，五加皮有非常好的效果。剌五加。
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结肠癌术后能否不做化疗？结肠癌
病情描述（主要症状、发病时间）：目前情况：我母亲今年62岁，结肠癌术后至今已有三个月，1月份出院后未有化疗。胃口不错，无呕吐，大便正常。曾经治疗情况和效果：1，，去年11月底急性肠梗阻住院，12月3日做右半结肠切除+后腹膜淋巴结清扫术，手术中见肿块位于升结肠，缩窄型，大小5*4*4cm3，质硬，绕肠一周致肠腔梗阻，近端结肠及小肠扩张，充血水肿。回结肠血管根部见肿大淋巴结。肝右后叶及结节性占位，直径1.5cm，质中，边界清。（手术中使用了中人氟安植入剂和万特普安化疗药物）。2，术后进食困难，长期呕吐，胃部造影显示胃扭转，存在胃瘫症状，每日服吗丁啉，三周内未见效，与消化内科主任会诊后，用雷莫司琼中枢镇吐后呕吐症状好转。3，28日我母亲出现轻度意识障碍伴定位定向障碍，头颅CT显示老年脑改变，请神经内科医生会诊后确定为“代谢性脑病”，予营养神经、补充B1、B12和叶酸以及深静脉营养治疗后稍有好转。想得到怎样的帮助：1，鉴于我母亲的上述症状，如果化疗会不会再次引发长期呕吐甚至胃瘫现象？2，由于代谢性脑病为完全治愈，我母亲特别嗜睡，记忆力也不好，同时还伴有共济障碍（走路不稳，容易摇晃），化疗会不会加重此病症的严重程度？3，如果不做化疗，只用中医药物治疗行不行？化验、检查结果：出院时的化验结果（1月16日）甲胎蛋白 （0.87）癌胚抗原 （3.07）糖类抗原CA-19-9 （8.34）最后一次就诊的医院：最后一次就诊的医院：上海新华医院病理诊断：升结肠腺II级（溃疡型），浸润至浆膜层，肿瘤大小为3*4.5cm两侧切缘和阑尾均阴性肠周淋巴结1/14枚见癌转移参阅I09-3694KI-67+80%,P170+,CerbB2+,VEGF-,nm23,CEA+,VIM-,P53+90%,E-cad+,TopoII+,CK20灶性+,GST+,CK7-
提问者采纳
根据疾病分期需要辅助化疗,能否耐受化疗应结合全身状况,最好见到病人及相关检查,才能作出较为准确的判断（吴向华大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！）复旦大学附属肿瘤医院吴向华
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