腹膜腹膜是指在存在高等脊椎动物中的一层黏膜，主要由间皮细胞构成，藉由结缔组织的支持所形成的一层膜状组织。腹膜包覆大部分腹腔内的器官，能分泌黏液润湿脏器的表面，减轻脏器间的摩擦。腹腔脏器的、淋巴和神经组织经由腹膜与外界相连。腹膜也具有吸收撞击保护的效果。 腹膜（peritoneum）为全身面积最大、配布最复杂的浆膜，由间皮细胞及少量结缔组织构成，薄而光滑，呈半透明状。衬于腹、盆腔壁内表面的腹膜称为（parietal&peritoneum）或腹壁薄层；覆盖腹、盆腔器表面的部分称为（visceral&peritoneum）或腹膜脏层。脏腹膜与壁腹膜互相延续、移行，共同围成不规则的潜在性腔隙，称为腹膜腔（peritoneal&cavity）。腹膜腔是脏、壁两层腹膜之间相互移行围成的潜在性间隙。腹膜腔内有少量浆液，在脏器活动时可减少摩擦。男性腹膜腔为一封闭的腔隙；女性腹膜腔则藉输卵管腹腔口经输卵管、子宫、阴道与外界相通。壁腹膜较厚，与腹、盆壁之间还存有一层疏松结缔组织，称为腹膜外组织。在腹后壁及腹前壁下部的腹膜外组织中含有较多脂肪。脏腹膜紧贴覆于脏器表面，从组织结构和功能方面都可视为器官的一部分，如胃、肠壁最外层的浆膜即为。
腹膜是一种生物半透膜，具有分泌、吸收、扩散和渗透作用。按原理，将含有与机体细胞外液近似的电解质和葡萄糖等透析溶液通过透析管输入腹腔，腹膜毛细管内血浆及中积聚的尿素、肌酐、钾、硫酸、磷酸盐、胍类中分子代谢物及其它电解质等，利用浓度梯度和渗透压梯度，经过腹膜进入腹腔透析液中，而透析液中的物质也同样通过腹膜进入循环，不断交换、透析、清除了病人体内的氮质及其它代谢物，并保持水、电解质平衡，代替了肾脏的部分功能。 腹腔指由脊椎、腹部、横膈膜和骨盆底部所构成的空间，须注意不要与腹膜所包围形成的空腔弄混。举例来说，肾脏位於腹腔但却不为腹膜所包覆，而位於之后。
腹膜如动脉出血，可以形成血肿以致压迫后腹膜组织，在肠系膜间弥散，进入骨盆后腹膜间隙或进入腹膜腔。出血如为缓慢发生，有者自发停止则可被吸收，若血液持续停留在后腹膜，可发生机化形成，甚至钙化。血液含有营养物质，故感染的危险很大。 腹膜后出血常见于复合性腹部损伤，占后出血的2/3。主要包括：1.钝挫性创伤：腹膜后间隙伴有肝、脾、肾、肾上腺、胰十二指肠及其血管的破裂损伤；骨盆骨折伴有直肠、膀胱及输尿管的损伤；腹部钝挫伤，骨盆骨折，直接或间接地损伤腹膜后的血管及其分支。2.穿透性创伤：子弹或弹片的穿透伤；尖刀或锐物刺伤；骨折后骨茬的穿刺伤。腹膜后出血还可见于腹膜后脏器的病理性破坏出血，包括：a.出血性坏死性胰腺炎；b.出血性疾病，如血友病、白血病、脾功能亢进等由各种原因所致凝血功能低下可引起腹膜的出血；c.抗凝疗法所致的凝血功能低下；d.腹膜后区的手术所致；e.其他：尚有腹膜后肿瘤、、结节性多发性动脉炎及自发性腹膜后血管破裂（腹部卒中）等。
腹膜临床临床表现取决于出血的、量、引起原因、发生部位及累及器官，如出血量不多，范围局限，很难有固定的典型表现，特别是并发复合性损伤时，其症状更易被掩盖。 本病多数患者进展很快，在数小时或数日内出现症状，少数临床过程隐匿经过，较迟才出现贫血和包块。主要症状为腹痛，腹痛是最早出现和最常见的症状，程度轻重不一，可局限或弥散，位置可在腹部、侧腹部、腰部甚至在背部或髋骶部，有时下蹲能使缓解。其他常见症状有恶心呕吐、或轻度腹泻、肠鸣减弱、腹胀及麻痹性肠梗阻等。严重者可伴出血性休克及严重贫血，失血和后腹膜神经受刺激可引起出汗、心悸、低血压、晕厥甚至休克。有些患者出现短暂的发热。随着病情发展可发生麻痹性肠梗阻，血肿压迫肠系膜血管时，可致局部肠袢坏死。压迫神经时，可出现下肢神经性疼痛、麻木，甚至功能障碍。血肿可影响腹腔神经丛，使得植物神经功能紊乱，出现胃肠道及泌尿道蠕动功能和排泄功能障碍。 腹部检查局部有压痛，有时在腹部、侧腹部或腰部可触及肿块或饱满，一般无或仅有轻度腹肌紧张。当血肿破入腹腔，或伴有腹内脏器损伤，可伴发肠麻痹。若为严重的动脉出血，包块可迅速胀大，甚至有搏动。出血附近皮肤如腰部、腹壁及阴囊部出现淤斑。血肿破入腹腔，常出现和腹膜刺激征。偶有报告股神经受累，出现股四头肌无力和膝腱反射消失的特殊表现。
腹膜的疾病
简述腹膜属于浆膜，由对向腹膜腔表面的间皮及其下面的结缔组织构成，覆盖于腹、盆腔壁的内面和脏器的外表，薄而透明，光滑且有光泽。依其覆盖的部位不同可分为壁腹膜parietalperitoneum或腹膜层和visceral peritoneum或腹膜脏层。前者被覆于腹壁、盆壁和膈下面；后者包被脏器，构成脏器的浆膜。两者互相延续构成腹膜囊。男性腹膜囊是完全封闭的，女性由于腹腔口开口于腹膜囊，因而可经输卵管、子宫和阴道腔而与外界相通。腹膜脏层与脏层，脏层与壁层之间的不规则腔隙，叫做腹膜腔peritonealcavity。腹膜腔内含少量浆液，有润滑和减少脏器运动时相互摩擦的作用 气腹是因为可能在胃或肠子发生穿孔，而使腹腔内有气体进入，是一个危险的。 腹膜炎是指腹膜腔内发生感染，由於发炎可能会造成穿孔，并且持续扩大影响内的器官，所以是很严重的症状，往往需要紧急手术治疗。 腹水指在腹腔积累许多组织液，多半与严重疾病相关，例如。
与脏器的关系
腹膜图腹、的脏器依据被覆腹膜的多少可分为三类即： （一）腹膜内位器官此类器官几乎全部包被腹膜，活动度较大。主要的器官有：胃、上部、空肠、回肠、、、乙状结肠、脾、卵巢、输卵管等。 （二）腹膜间位器官此类器官三面包被腹膜，活动度较小。主要的器官有：升结肠、降结肠、肝、、等。 &（三）腹膜外位器官此类器官只有一面包被腹膜，几乎不能活动。主要的器官有：胰、肾、、肾上腺等。
形成的结构
（一）网膜&1．小网膜 腹膜网膜是连结于肝门与胃小弯、十二指肠上部之间的双层腹膜。形似围在脖下的“餐巾”。右侧部称肝十二指肠韧带，内有胆总管、肝固有动脉、门静脉等结构通过。左侧部称。 2．大网膜 是连于胃大弯和横结肠之间的四层腹膜。呈“围裙”状悬挂于横结肠和小肠之前。大网膜内含脂肪、血管、淋巴管等，活动度大，有限制炎症的作用。小网膜，似餐巾 小弯向上围肝门 大网膜，象围裙 大弯向下横连襟 （二）韧带韧带是连于腹壁与脏器、或脏器与脏器之间的腹膜结构。 1．肝的主要有：镰状韧带、肝圆韧带、冠状韧带等。 2．脾的韧带 主要有：胃脾韧带、脾肾、膈脾韧带等。 （三）系膜系膜是肠管连于腹后壁的双层腹膜结构。 1．肠系膜 是将空、回肠固定于腹后壁的双层腹膜。 2．横结肠系膜 是将横结肠固定于腹后壁的横位腹膜结构。 3．乙状结肠系膜 是将乙状结肠固定于盆壁的。 4．阑尾系膜 是将阑尾连于肠系膜下端的双层腹膜结构。 （四）腹膜陷凹&腹膜陷凹是腹膜在盆腔器官之间，形成的凹陷。在男性主要有，在女性主要有和直肠子宫陷凹。
腹膜肝镰状韧带腹膜从壁层向脏层移行，或从一器官移行于另一器官，构成双层的腹膜结构。两层腹膜间常有血管、神经和淋巴管走行。这些形成物偏大其本身结构特点和联属而分别命名为韧带、网膜和系膜。另外，腹膜在一些特定部位形成小而浅的隐窝或大而深的陷凹，在覆盖一些血管或韧带时形成向腹腔内隆起的皱襞。 1．肝镰状韧带肝镰状韧带falciformligament of liver 呈镰刀状，一端起于脐以上的腹前壁正中线稍偏右侧和膈下面的壁，另一端连于肝的膈面，借之将肝从外形上分为左、右两叶。该韧带的游离下缘肥厚，内含由脐至肝门的脐静脉索（由胚胎时脐静脉闭锁构成），特名为肝圆韧带roundligament of liver。 2.肝冠状韧带和左、右三角韧带 肝冠状韧带coronaryligament of liver 为由膈下面的壁腹膜连于肝的膈面的腹膜构成，呈冠状位，由前后两层构成。前层可视为镰状带的左、右两层分别向左、右侧的延续，后层则可理解为腹后壁的壁腹膜从膈下面向肝上面的反折。冠状韧带前、后两层之间有一定距离，这部分肝脏因无腹膜被覆故名。此处肝的被膜直接与膈下筋膜愈合。在肝冠状韧带的左、右两端处，前后两层互相靠近，叫做左、leftand right triangular ligament。 3．小网膜 小网膜lesseromentum是联系于肝门与胃小弯、上部之间的双层腹膜结构，呈冠状位，含脂肪组织处较厚，其余部分薄而稀疏，呈网眼状。小网膜的左侧部为肝胃韧带hepatogastricligament，系于肝门与胃小弯之间，内含胃左、右动静脉，胃上淋巴结和胃的神经等。右侧部为肝十二指肠韧带hepatoduodenalligament，系于肝门与十二指肠上部之间，其游离右缘肥厚，有胆总管（紧右侧游离缘）、肝固有动脉（位于胆总管的左侧）和门（位于上述二管的后方）走行于其中。 4．大网膜 大网膜greateromentum由自胃大弯双层垂下至盆腔上口高度再向后上反折至横结肠的共四层腹膜构成。成体大网膜四层互相愈合，呈门帘状遮于腹腔下部器官的前方。大网膜疏薄，含有多少不等的脂肪，常呈筛网状。其中前两层自胃大弯下降至横结肠前方并与之愈着，叫做胃结肠韧带gastrocolicligament内有胃网膜血管走行。大网膜组织内含有吞噬细胞，有重要的防御功能。当腹腔器官发生炎症时，大网膜的游离部向病灶处移动，并包裹病灶以限制其蔓延。小儿大网膜较短，故当下腹部器官病变时（如），由于大网膜不能将其包围局限，弥漫性腹膜炎。 5．胃脾韧带 胃脾韧带gastrolienicligament为连于胃底部和脾门间的双层腹膜结构，与大网膜的左端相续，内含胃短动脉，为脾动脉向胃底的分支。 6．脾肾和脾膈韧带 为系于脾门和左肾前面、膈的双层腹膜结构，其中反折至左肾前面的叫脾肾韧带splenorenalligament，其上端部分附于膈叫脾膈韧带splenophrenicligament 。脾膈韧带上部为自胃贲门和食管腹段系于膈，叫做胃膈韧带gastrophrenicligament。脾肾韧带内有脾血管走行，胰尾亦位于该韧带内。 7．网膜囊和小网膜、胃后壁和腹后壁腹膜之间的扁窄间隙叫做omentalbursa（又称Winslow’s囊）。囊的前壁由上向下依次为小网膜、胃后壁和胃结肠韧带；后壁是覆盖于胰、左肾和左肾上腺前方的腹后壁腹膜，下方还有横结肠及其系膜；上壁为膈下面的腹膜和肝尾叶；下壁为大网膜前两层与后两层的愈合部；左壁为脾、胃脾韧带、脾肾韧带和脾膈韧带；右侧借网膜孔与大腹膜腔相通。 网膜孔omentalforamen(又称Winslow’s孔)上界为肝尾叶，下界为十二指肠的上部起始段（球部），前界为肝十二指肠韧带的游离缘，后界为覆盖下腔静脉的腹后壁腹膜。网膜孔一般仅可通过1-2个手指。 网膜囊的结构和毗邻特点在医疗实践中具有重要意义。如胃溃疡胃后壁穿孔时内容物常局限于网膜囊内，形成上腹部局限性腹膜炎，继之常引起粘连，如胃后壁与横结肠系膜或与胰腺粘连，从而增加了胃手术的复杂性。胃后壁、胰腺疾患或网膜囊积液时均须进行网膜囊探查，一般采取切开胃结肠韧带的入路，但由于邻近器官的炎性病变粘连，胃结肠韧带与其深面的横结肠系膜可发生粘连，在切开时应予特别注意。 腹腔横断面（通过网膜孔） 8．小肠系膜小肠系膜mesentery是将空、回肠连于腹后壁的双层腹膜结构，呈扇形，附着于肠壁的一缘与小肠长度一致，可达6-7米，而附于腹后壁的一端，长度仅16厘米左右——即肠系膜概radixof mesentery。由于肠系膜两缘的差异甚大，故肠系膜形成许多，系膜的两层间有小肠血管及其分支、淋巴管和神经走行，并含有脂肪和淋巴结。由于回肠的系膜较长，所以肠系膜扭转多发生于该部。阑尾系膜阑尾系膜mesoappendix呈三角形，将阑尾系于小肠系膜下端。在其游离缘中有阑尾血管走行。10．十二指肠悬韧带suspensory ligament of （又叫Treitz’s韧带）是联系于横结肠系膜根与十二指肠空肠曲之间的腹膜皱襞，内含十二指肠悬肌，该肌由和结缔组织构成，起于右膈肌脚，止于十二指肠空曲上部后面，有悬吊固定十二指肠空肠曲的作用。手术时常以此韧带做为判定空肠起端的标志。11．横结肠系膜横结肠系膜transversemesocolon 将横结肠系于腹后壁，系膜根为横位，右端起自，向左依次横过右肾、十二指肠降部、胰头、胰体、左肾至结肠左曲。系膜中含有结肠血管、淋巴管、淋巴结和神经等。横结肠系膜根常做为划分腹腔上、下部的标志。此外，由膈连至结肠左曲的腹膜皱襞叫膈结肠韧带phrenicocolicligament，对脾起承托作用。12．乙状结肠系膜乙状结肠系膜sigmoid mesocolon位于左髂窝，将乙状结肠系于盆壁。系膜根附着于左髂窝和骨盆的左后壁，内含乙状结肠的血管、淋巴管、和神经等。由于活动度较大，加之系膜较长，故易发生系膜扭转而致肠梗阻。
解剖步骤与方法
1．打开腹膜腔腹膜影像自剑突向两侧沿肋弓切开至腋中线，再向下切至髂前上棘，将腹前外侧壁向下方翻起。翻起时可见肝镰状韧带，自脐和腹前壁连于的膈面和肝门，可在靠近腹前壁处切断之，并剪断韧带游离下缘内的肝圆韧带。2．原始腹膜腔和脏器的观察打开腹膜腔后，可见贴附于腹内筋膜内面光滑的膜，即腹膜壁层；覆盖于脏器表面的光滑的浆膜为腹膜脏层。另外在器官与器官之间或器官与腹壁之间有腹膜形成物（、网膜、系膜）相连。腹膜壁层与脏层、脏层与脏层之间的潜在腔隙即腹膜腔，正常情况下，仅有少量浆液存在，腹膜腔的形态随器官盈虚、运动等因素而变化。在两侧肋弓围成的胸骨下角内，可见到肝膈面的一部分露出。肋下缘与右销赃骨中线相交处可见胆囊底。肝下缘与左肋弓之间可见到胃体及胃大弯的一部。自胃大弯向下垂有帘子状的大网膜，成人几乎复盖了胃下方全部的腹部脏器。小儿大网膜较短，仅能覆盖一部分脏器。将大网翻起，可见蟠曲的袢，小肠袢周围有大肠围绕，即居于右髂窝的盲肠和阑尾、右侧的升结肠、上方的横结肠、左侧的降结肠和左髂窝的乙状结肠等。3．检查腹膜腔上部的腹膜形成物肝镰状韧带一端已从腹前壁切下，将右侧肋弓上提，将肝推向下方，可见镰状韧带呈上宽下窄的镰刀状。用手指搓捻其游离下缘，内含结缔组织索即肝圆韧带。将手指插入肝膈面与膈之间，指尖可触及肝镰状韧带两层分别向左、右侧分开，系于膈与肝上面之间，构成冠状韧带的前层，沿此层向左、右可探查到位于其两端的左、右三角韧带。绕过左三角韧带的游离缘可摸到冠状韧带的后层。将肝推向右上方，可见肝门与胃小弯和十二指肠上部间有薄而疏松的（左侧的肝胃韧带和右侧的肝十二指肠韧带）。沿胃大弯下方约2厘米处，剪开大网膜前2层，将右手食指由切口伸入胃后面的网膜囊，在胃底部和脾门之间，用拇指和食指夹撮胃脾韧带，再用左手沿脾与膈之间向绕过脾后缘，与右手食指间探查脾肾韧带。在脾的下方可见从结肠左曲连于膈的膈结肠韧带。4．探查网膜囊和网膜孔将右手食指自胃大弯下缘的切口伸入网膜囊，依次探查囊的上壁为肝左叶和膈下面的腹膜，下壁即大弯切口处、大网膜前两层和后两层的愈着部，左界为胃脾韧带和脾肾韧带，右界为小网膜游离右缘后方的网膜孔。再将左手食指伸入网膜孔，使左、右食指在网膜囊内会合，证实网膜孔为网膜囊右侧的开口。摸触网膜孔的四界，前界为小网膜（肝十二指肠韧带）的游离右缘；后界为覆盖下腔的腹后壁腹膜；上界为肝尾叶；下界为十二指肠上部。5．观察扇形的小肠系膜后将小肠袢推向左侧，检查小肠系膜根自第二腰椎左侧，斜向右下至右骶髂关节前方。6．循大肠走向依次观察阑尾系膜、横结肠系膜及乙状结肠系膜的附着部位以及升、降结肠三面被覆腹膜的情况，升、降结肠外侧的结肠旁沟。7．观察腹膜的陷窝和陷凹，将手伸至右肾的上方，探查右肾与肝之间的，该处常有液体蓄积，是平卧位时腹膜腔的最低点。将小肠袢推向右侧，并将横结肠向上翻起，在横结肠系膜根部可见一腹膜皱襞，延伸到十二指肠空肠曲上部，即(十二指肠悬韧带)。在,腹前壁腹膜向腹后壁腹膜移行,男性在膀胱和直肠间形成直肠膀胱陷凹；女性则形成膀胱子宫陷凹和直肠子宫陷凹,后者较深,当半坐位时是腹膜腔的最低点。8.依次从正中线向两侧观察腹前壁下部的腹膜皱襞和窝。它们是脐正中襞、成对的脐内侧襞和脐外侧襞（腹壁下动脉壁）以及位于它们中间的成对的膀胱上窝、腹股沟内侧窝以及位于脐外侧襞外侧的。9．按讲义观察腹膜腔分区，注意它们的位置和通向。
[1] 医学全在线：/edu/60_3.shtml[2] 健康网 /News/gck/cmfs/.htm
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503 Service Temporarily Unavailable
nginx/1.4.1腹膜转移癌
目录1 拼音fù mó zhuǎn yí ái2 英文参考peritoneal metastatic carcinoma3 概述腹膜转移癌（peritoneal metastatic carcinoma） 临床多见，是路或腹膜直接种植所致。多继发于腹腔内肝、胃、、和、的癌肿和腹膜后的，也可继发于肺、脑、、鼻咽部的以及等。此阶段的病情发展快、预后差，临床治疗难度大，多需采用联合治疗措施。腹腔转移性肿瘤的发病率及各脏器来源比例未见有大宗统计报告。在临床常被认为是晚期疾病，或放弃手术，或仅作姑息性手术，病人生存期短，死亡率高。
腹膜转移癌主要发病部位是腹腔内，以和最多，其次为胃、子宫、结肠及。腹膜外的和亦可转移到腹膜，30%的病人可有腹膜累及。腹腔内游离癌细胞和残余微小病灶的存在，是腹腔内恶性肿瘤术后复发和腹膜转移的关键因素，它具有极强的，极易种植于手术损伤的腹膜表面、裸露的间皮下上，从而引起术后局部复发和转移。
腹腔转移性肿瘤可继发于全身多种器官和的不同，其常见的转移方式为：腹腔外或腹腔器的肿瘤经血运转移、经转移；腹腔内脏器、腹壁的肿瘤直接种植、浸润转移。其中，或剖腹探查、肿瘤切除手术导致种植是临床中较多见且重要的转移方式。腹膜转移癌75%以上是转移癌，腹腔脏器的癌瘤累及后，瘤脱落，弥漫种植于腹膜、或的表面，生长繁殖，被腹膜的结缔组织所包绕，形成大小不等的转移性结节，结节可呈米粒状，结节状。腹膜常引起血性及脏器的广泛粘连，导致病人死亡。腹腔转移肿瘤因其来源组织及肿瘤病理性质的不同而有不同表现。除原发肿瘤的表现外，腹膜转移癌主要表现为腹水、、、和减轻。
活组织是诊断腹膜转移癌的最可靠。活组织可经、腹腔镜或剖腹探查获得。仅仅为取得活组织而进行的诊断性剖腹探查应用较少，而大多数活组织标本的取得是在治疗性手术中进行的。对于恶性肿瘤术后的腹腔转移患者，诊断较为容易。而以不明原因或腹水为首发症状的病人，尤其是多个肿块伴有或无腹水者，应充分利用常规及影像学检查，同时抽取腹水反复行以进一步明确诊断，有条件者可行或尽早行剖腹探查，以便早期诊断，早期治疗。而对于已明确为腹腔转移肿瘤者，应根据肿瘤的病理特点尽快寻找原发病灶，以采取及时有效的治疗。腹腔肿瘤术后复发及种植转移的病人，也应明确种植的范围及程度，以决定处理方案。
以往多将腹膜转移癌看作癌症晚期而放弃治疗。近年随着影像学、、手术学及肿瘤治疗学的发展，对此有了新的认识，并开始采取积极有效的治疗，取得了一定的疗效。虽然经过近年来的不断努力，腹膜转移癌的生存期有所延长，部分报道的结果也乐观，但其毕竟为中晚期肿瘤，目前尚无长期存活的报道。
腹膜转移癌的预防主要靠手术、腹腔镜手术中严格按照外科无瘤技术的要求进行操作来预防，同时可应用持续腹腔化疗。而对于来源于腹腔脏器以外的肿瘤，则在临床检查中要减少挤压，防行和经淋巴转移。尤其是在、等引导下的有创性及内镜检查中需掌握证，轻柔操作，防止医源性转移。当然，各类肿瘤病人的早期诊断和早期处理才是最重要的预防手段。4 疾病名称腹膜转移癌5 英文名称peritoneal metastatic carcinoma6 别名7 分类一肿瘤科 & 腹部肿瘤 & 腹腔肿瘤 & 腹膜癌7.1 ICD号C48.28 分类二普通外科 & 腹壁疾病 & 腹壁肿瘤 & 腹膜癌8.1 ICD号C78.69 流行病学腹腔转移性肿瘤的发病率及各脏器来源比例未见有大宗统计报告。在临床常被认为是晚期疾病，或放弃手术，或仅作姑息性手术，病人生存期短，死亡率高。10 病因主要发病部位是腹腔内器官，以卵巢癌和胰腺癌最多，其次为胃、子宫、结肠及淋巴系统。腹膜外的肺癌和乳腺癌亦可转移到腹膜，30%的白血病病人可有腹膜累及。腹腔内游离癌细胞和残余微小病灶的存在，是腹腔内恶性肿瘤术后复发和腹膜转移的关键因素，它具有极强的再生能力，极易种植于手术解剖损伤的腹膜表面、裸露的间皮下结缔组织上，从而引起术后局部复发和转移。腹腔内游离细胞的来源有：
1.肿瘤细胞浸透腹腔脏器浆膜，直接落入腹腔，其阳性率与肿瘤特性和浆膜浸润成正比。
2.术中未能，落入胃内的癌细胞随胃经残端流入腹腔。
3.手术区域被切断的内癌栓随血流和流入腹腔。
腹腔内残存微小病灶包括：无法彻底手术切除的微小癌灶；腹腔内癌细胞被手术区域内样物凝固后形成保护层，使之不易被细胞吞噬，形成残存小癌灶，加之因手术和等打击，机体免疫力下降，癌细胞增殖，形成肿块，最终导致腹腔局部区域复发和转移。
另外，在临床有时可出现来源不明的腹腔转移肿瘤。虽经各种检查，仍难以明确原发病灶。11 发病机制腹腔转移性肿瘤可继发于全身多种器官和系统的不同组织，其常见的转移方式为：腹腔外或腹腔内脏器的肿瘤经血运转移、经淋巴转移；腹腔内脏器、腹壁的肿瘤直接种植、浸润转移。其中，腹腔镜手术或剖腹探查、肿瘤切除手术导致种植是临床中较多见且重要的转移方式。
腹膜转移癌75%以上是转移性腺癌（图1），腹腔脏器的癌瘤累及浆膜后，瘤细胞脱落，弥漫种植于腹膜、大网膜或肠系膜的表面，生长繁殖，被腹膜的结缔组织所包绕，形成大小不等的转移性结节，结节可呈米粒状，结节状。腹膜转移瘤常引起血性腹水及脏器的广泛粘连，导致病人死亡（图2）。
12 腹膜转移癌的临床表现腹腔转移肿瘤因其来源组织及肿瘤病理性质的不同而有不同表现。除原发肿瘤的表现外，腹膜转移癌主要表现为腹水、腹胀、腹痛、贫血和体重减轻。其共同的表现为：12.1 腹胀及腹水腹水为腹腔转移性肿瘤最常见且较早出现的临床症状，腹水量常不大，与、、病人大量腹水所致之严重腹胀有所不同。但若同时伴有门转移或肝转移肝衰，则也可表现为大量腹水。可发现移动性浊音。腹水常为无色或淡黄色微混液体，若伴肿瘤，则可为血性。为，蛋白含量较高，腹水病理检查可发现肿瘤细胞。12.2 腹部包块腹膜转移癌所致的腹部包块常为多发性，可位于腹部各区，常有一定的度，其活动度因肿瘤所在腹膜不同部位而异，肿块质地因肿瘤病理性质而异。有时肿瘤侵及腹壁可表现为腹壁固包块，质地常较硬，压痛明显。12.3 消化系症状常表现为食欲不振，有时伴、、腹痛及。若肿瘤侵及或胆管，可有。当肿块压迫胃或因肿块致、时，则可出现的痛、呕、胀、闭症状。部分病人因手术而明确诊断。12.4 全身症状常表现为乏力、、贫血、恶病质。12.5 原发疾病症状因不同组织、器官来源和不同病理类型而不同。如病人可出现化道出血、；病人可出现黄疸、肝衰、门脉高压表现；而腹腔外脏器的腹膜转移肿瘤常以原发病灶的表现为主，甚至将较明显的腹腔转移症状误认为原发肿瘤晚期的表现而放弃治疗。极少数病人则明确为腹腔转移肿瘤或尸检时发现腹腔转移而无法确定原发病灶的来源。13 腹膜转移癌的并发症若肿瘤侵及肝脏或胆管，可有黄疸。当肿块压迫胃肠道或因肿块致肠扭转、肠套叠时，则可出现肠梗阻的痛、呕、胀、闭等。14 实验室检查腹膜转移癌的一般化验常表现为原发肿瘤的特点，如肝癌病人可有AFP升高，结病人可有CEA升高，伴道潜血为阳性，部分病例可有贫血。来源于妇的肿瘤则有的异常等。14.1 细胞学检查经腹腔穿刺抽吸腹水进行检查，其检查阳性率50%～80%，以下3点可以提高腹水癌细胞检出率：①多次反复查找；②抽取足量的腹水，至少500ml；③抽取腹水前让病人多次翻身，使沉淀的癌细胞更易抽出。14.2 活检腹膜镜直视下活组织病理检查是目前最准确的检查方法。14.3 血常规及血浆蛋白可有、减少及蛋白降低。14.4 腹水检检查腹腔穿刺腹水检检查是最简单、迅速、方便、损伤较少的临床检查方法，对临床怀疑腹腔转移肿瘤的病人可反复进行，通过对腹水脱落细胞的检查明确诊断，并可根据肿瘤病理类型的特点追寻原发病灶。
总之，活组织检查是诊断腹膜转移癌的最可靠方法。活组织标本可经腹腔穿刺、腹腔镜或剖腹探查获得。仅仅为取得活组织而进行的诊断性剖腹探查应用较少，而大多数活组织标本的取得是在治疗性手术中进行的。15 辅助检查15.1 B超检查（1）腹水：常见腹水和腹腔脏器粘连。声像显示腹腔内游离无回声区，肠管粘连成团附于后腹部（图3A）。
（2）腹膜不规则增厚：声像图可见增厚的腹膜呈高回声的带状改变，常不规则（图3B）。
（3）腹腔内肿瘤结节：腹腔内肿瘤结节常合并有腹水而显示清晰，多见于右侧腹壁及壁，也可位于上腹正中（图4）。结节与腹壁分界不清，向腹壁内突出。不合并腹水者可见实性、囊性或混合性肿块回声。部分肿瘤可见原发肿瘤声像表现及腹腔内肠系膜多个肿大。
15.2 CT扫描可示转移癌的部位、大小、性质及腹水等情况，在腹膜转移癌诊断中有较大的价值，可以定位，并了解肿块的数量、质地、血管供应，并有助于发现原发病灶。
腹膜转移性肿瘤的CT表现为：腹水，壁腹膜增厚，肠系膜及大网膜污垢状、结节状、饼状及肿块状改变，腹腔内囊性占位改变，管壁增厚及小肠移位。多位作者认为CT可为腹膜转移性肿瘤的首选检查方法。
（1）腹水：为腹腔脏器间均匀水样密度影（图5A）。少量腹水聚集在肝肾隐窝或肝外侧缘（图5B）。大量腹水时，围绕整个腹腔脏器，并可进入小内。
（2）腹膜不规则增厚：正常情况下，CT一般不显示前壁腹膜，后壁腹膜仅表现铅笔描绘样的细线状。但腹腔转移性肿瘤增厚的腹膜可呈宽带状、结节状或块状，以宽带状为多，其次为结节状，这可能与肿瘤细胞多数性种植后，生长融合过程有关。宽带状瘤灶可能是结节融合的表现。在部位上，以右侧腹壁多见，其次为左侧腹壁和前腹壁（图6）。
（3）肠系膜及大网膜改变：
①污垢状改变：正常时均匀密度的肠系膜或大网膜内出现区域性多数细小的点状、短条状的污垢样密度影（图7）。
②结节状改变：脂肪密度的肠系膜或大网膜内见结节状软组织密度影（图8）。
③饼状大网膜或肠系膜：大网膜或肠系膜失去脂肪密度，而被饼状软组织密度影所取代（图9）。
以上三种表现可同时存在，细点污垢状的大网膜或肠系膜可增大为结节状，再融合成饼状。
（4）腹腔内多囊或单囊性占位改变：表现为腹腔内多发或单发囊状改变，囊壁薄，囊内呈水样密度，有占位效应，这一点可与单纯性腹水鉴别（图10）。
（5）小肠系膜缘管壁增厚：表现为小肠管壁增厚，以系膜缘为著，累及部分或大部分肠管壁（图11）。
腹膜腔转移性肿瘤的诊断，需结合患者原发病史及典型的CT表现，并且要与腹膜腔和腹膜腔肿瘤作鉴别，因为三者的CT征象有很大部分的重叠。15.3 MRI腹膜转移癌可以表现为沿肠系膜表面直接扩散、腹膜腔内种植、血行转移以及淋巴转移。增强加脂肪可以显示块状的腹膜转移病灶明显，边界一般不光整。腹膜腔内种植转移病灶表现为多发散在的小结节强化灶 （图12）。
15.4 X线检查用于腹膜转移癌的诊断，可进行胃肠道的钡餐和钡剂灌肠，部分病人可见到胃肠道受压和移位等间接征象，若为原发于胃肠道的肿瘤则可发现原发病变。选择性造影有时可见到肿瘤的新生血管，但无诊断本病的特殊征象。B超对腹部检查常有阳性发现，可显示多个实质性肿块，偶有囊性变，同时可见腹水。必要时可在B超引导下行细针以明确诊断及病理类型。15.5 腹腔镜检查对诊断不明的腹部肿块伴有明显的腹水患者，可用腹腔镜进行检查，吸去腹水后常见到壁层和脏腹膜有多个肿块或结节，借助腹腔镜行结节或肿块，是明确腹腔内肿瘤转移诊断的非常的有效方法。16 诊断对于恶性肿瘤术后的腹腔转移患者，诊断较为容易。而以不明原因腹部肿块或腹水为首发症状的病人，尤其是多个肿块伴有或无腹水者，应充分利用常规及影像学检查，同时抽取腹水反复行脱落细胞检查以进一步明确诊断，有条件者可行腹腔镜检查或尽早行剖腹探查，以便早期诊断，早期治疗。而对于已明确为腹腔转移肿瘤者，应根据肿瘤的病理特点尽快寻找原发病灶，以采取及时有效的治疗。腹腔肿瘤术后复发及种植转移的病人，也应明确种植的范围及程度，以决定处理方案。
1.病史：患者有原发的腹腔内器官或其他部位的癌肿史。
2.临床症状：腹水、贫血和体重的进行下降。
3.实验室检查和影像学检查支持转移癌的诊断。17 鉴别诊断在临床，尚有几种病变需与腹腔转移肿瘤相鉴别：
女性腹膜比男性更易较多类型瘤样病变或肿瘤。女性腹膜肿瘤分为三种类型：间皮类肿瘤、苗勒管类肿瘤和转移性肿瘤。尤其是原发性的腹膜肿瘤，明显地多发于女性。近年对引此病研究较多，并将其统称为卵巢外腹膜浆液性状癌（EPSPC）。在以往的概念中，女性盆腔及腹腔腹膜的肿瘤多为转移性。但近年来的研究发现，浆液性肿瘤这种被认为是原发于卵巢上皮的肿瘤，也可以原发于女性腹膜。其他一些与相类似的肿瘤，尽管很少见，但也可原发于女性腹膜。临床较易将原发性腹膜交界性浆液性肿瘤认为是卵巢交界性浆液性肿瘤的腹膜种植，将原发性腹膜浆液性腺癌诊断为卵巢浆液性腺癌转移。
另外，存在一种扩散性腹膜病（Leiomyomatosis peritonealis disseminata），为一种罕见的疾病，它的特征是许多腹膜下结节散布在腹腔和盆腔内的脏器或腹膜上。其病理特点是：肿瘤均在腹腔内呈结节状生长并突出于腹膜表面，下观察肿瘤由交错成束的平滑肌细胞组成，染色示：波形蛋白、结蛋均呈阳性。表明此病是发生在生育期妇女腹腔内的良性平滑肌增生变，但必须与分化好的相鉴别。在影像学检查方面，此病非常类似平滑肌肉瘤或卵巢合并扩散性癌病，但是在部分报告过的病例都没有腹水，这一点在临床上非常重要，因为Leiomyomatosis peritonealis disseminata是一种良性疾病，且预后非常良好，若能正确诊断，病人就可避免不必要的广泛性手术切除。18 腹膜转移癌的治疗以往多将腹膜转移癌看作癌症晚期而放弃治疗。近年随着影像学、病理学、手术学及肿瘤治疗学的发展，对此有了新的认识，并开始采取积极有效的治疗，取得了一定的疗效。18.1 腹膜肿瘤的细胞减积术（Cytoreductive Surgery）腹膜肿瘤的细胞减积术是将有肿瘤病灶及可能被肿瘤侵犯的腹膜及其形成的系膜、网膜等尽量切除，以达到减少肿瘤负荷，减轻症状，改善生存质量，延存期的目的。常用术式有6种：大网膜和切除术；左上象限腹膜切除术；右上象限腹膜切除术；小网膜和；盆腔腹膜切除术；胃窦部切除术。根据癌灶大小和分布范围选用一种或多种不同术式进行手术，但单纯手术效果非常差。
目前，腹膜肿瘤细胞减积术的适应证为：低分化胃肠道肿瘤所致腹膜肿瘤；中分化小体积胃肠道肿瘤所致腹膜肿瘤；胃肠道肿瘤或肿瘤切除时细胞浸出所致腹膜肿瘤；原发结肠直肠癌伴邻近器官组织受侵；间皮瘤、卵巢癌和低分化所致腹膜肿瘤等。
整个手术由6个部分组成：大网膜和；左上腹膜切除术；右上腹膜切除术；小网膜、和网膜囊切除术；盆腔腹膜切除术；胃窦切除术。可根据不况选择部分或全部手术：小体积肿瘤患者，原发于卵巢、或结肠的低分化囊和间皮瘤患者需做上述全部手术；伴腹膜转移患者、晚期直肠癌、直肠乙状结肠交界部癌穿透肠壁伴腹膜播散者均需作盆腔腹膜切除术；因阑尾、结肠和卵巢肿瘤的细胞可经淋巴管到达膈肌，这些患者需行左、右上腹膜切除术。大网膜常与脾一起切除，如脾未受侵则不需切除。同样如果胆囊未受侵，也不必与小网膜一起切除。
具体的手术方法是：病人仰卧呈截石位，下另放垫子，这可避免术中皮肤受压坏死。脚底置搁脚板可减少腓肠肌受压。下肢放置交替压力装置防止静脉血栓形形形成。腹部切口起于剑突止于，咬去剑突和使用腹部牵开器可广泛暴露腹腔。肿瘤常采用球状电灼柄（ball-tip electrosurgical handpiece），高压状态下在肿瘤与正常组织分界处行钝性分离从而使肿瘤电。常用的球状电灼柄直径为2mm，如需快速切除则可选用直径为5mm的。因组织炭化和电而出现大量的羽状物和烟雾，需用吸烟装置术野清晰和无烟。
（1）大网膜和脾切除：提起大网膜与横结肠分离并暴露出胰腺，探查脾表面有无肿瘤后牵开脾脏，分离胰腺前，在胰尾处分离结扎脾动、静脉，作脾切除。
（2）左上腹膜切除术：在切缘腹直肌后鞘处开始分离腹膜，间隔10cm夹一血管钳充分暴露左上腹。剥除左侧膈肌下所有组织，暴露出左、胰腺上方和膜头侧。为充分暴露左上腹，需将结肠脾曲游离并牵向内侧。膈肌和腹膜之间血管在切断前须电凝以防出血。有时肿瘤侵及胰头而需切断胃左动脉支，应避免胃左动脉主要分支受损以保持胃的血供。
（3）右上腹膜切除术：从剥离切口腹直肌鞘处开始，肝膈面、肝镰状韧、肝圆表面孤立的肿瘤均采用球状电灼柄使肿瘤电气化，肝表面血性转移肿瘤采用电凝法去除。Glisson鞘表瘤则需同时采用锐性切除和电气化法。随后切除右肾筋膜和右肾上腺表面肿瘤。此时应保护腔静脉和肝尾叶静脉。肿瘤与膈肌中央部常有紧密粘连，需行膈肌的椭圆形切除，肿瘤侵及的组织也应切除，并间断缝合缺损膈肌。因此而引起的呼吸困难较少见。
（4）小网膜、胆囊和网膜囊切除术：胆囊常采用逆行切除。肿瘤常严重侵犯肝门组织，应从胆囊床底向作肿瘤切除，此时用球状电灼柄可能会引起严重的损伤，常用血管钳钳夹肿瘤，在方用电除肿瘤。为连续切除小网膜，需沿静脉韧带沟分离肝尾叶和肝左叶，此时应注意尾叶受损，防止大量出血。另外，肝左动脉也可能从胃左动脉发生并途经此处，也需注意保护。剥离网膜时要保护胃左动脉和冠状静脉的分支，分离小网膜脂肪，用和食指加压帮助鉴别这些血管。胃小弯侧采用顺时针方向分离，仅去除肿瘤而保留足够多的小网膜脂肪。因进入胃窦的许多分支被切断，需行胃成形术或以防术后。
（5）盆腔腹膜切除术：从下腹部切口处开始剥离腹膜，暴露直肠和肌层，去除腹膜和腹膜外脂肪中的肿瘤。在腹股沟内环处切断两侧圆韧带。盆腔腹膜从缘开始作完整切除，应分离保护两侧。在乙状结肠中部用线状器切断乙结肠。结扎切断子宫左、右静脉，缝扎切断子宫动脉，去除子宫。分离穹隆，切除盲管处肿瘤，阴道残端用可缝线关闭。结肠直肠吻合用吻合器进行，如吻合处张力较高，须松解左半结肠。吻合后盆腔中放满水来检查吻合口密封性，用手检查吻合口有无张力，直肠指检确定吻合处有无出血。
（6）胃窦切除肠道：胃窦和腹腔中其他较固定的组织一样易被肿瘤广泛侵犯，应完全切除。分离胃右动脉和十二指肠第一部，在肿瘤的上下方分别横断胃和十二指肠，随后作胃空肠吻合。十二指肠远端放置造瘘管以防术后十二指肠瘘。
术后常规进行腹腔化疗，术中需在左、右膈下和盆腔中分别放置一，在小肠环下方放置一腹透管以供腹腔内化疗用，在左、右分别放置胸腔引流管以防术后腹腔内化疗所致的。术后严密观察病情变化，腹透液保留4h出，再每8小化疗药液腹腔灌洗一次。
肿瘤细胞减积术虽然在技术上可行，在临床上已取得了一定的效果。但由于手术复杂、性大，存在着一定的并发症，并有一定的技术要求，临床应用应持审慎态度。18.2 腹腔化疗是治疗腹膜转移癌的主要方法。
（1）优势：①使腹腔肿瘤直接在高浓度穿透力强的抗癌药液中，增强对肿瘤细胞的杀伤能力；②用药后药物主要经门静脉系统吸收入肝，通过首次过肝效应成或低毒形式进入，代谢后减少了药物对机体的。提高了机体的耐受力；③腹腔化疗提高了门静脉系和肝脏中化疗药物浓度，而肝脏则是癌肿最常见的远处转移脏器。
（2）常用化疗药物：顺泊（cisplatin, DDP）、（mitomycin C，MMC）、（fluorouracil，5-Fu）等，有效率为60%～90%。近年来腹腔内注射治疗已越来越多，常用的有、、阿地白介素（白介素-Ⅱ）等，有效率在70%～90%之间。是从中提取的天然有效抗癌活性物质，系广谱多抗癌药，主要阻滞中G2及M时相的细胞，使进入G0以及G1期细胞减少，并导致S期细胞百分比下降，抑制肿瘤生长，直接抑杀癌细胞。康莱特注射液是一种乳剂，可使腹膜表面与腹腔内药物充分接触，阻止液体的渗出，从而获得治疗效果。多数抗癌药物的穿透能力是有限的，其中（carboplain）穿透能力较强（约为1～2mm），氟尿嘧啶（5-Fu）量小，对组织间隙和穿透力强，易透过肿瘤组织。
腹腔内反复给药可腹膜的渗出、纤维化和粘连，增加腹腔化疗的并发症，影响抗癌药液在腹腔内的良好扩散和吸收，降低治疗效果。对此加入配成抗癌复合液，较好地解决了这一问题。有研究表明透明质酸钠具有抑制的合成和合成，从而明显减膜纤维化和粘连的形成，液在腹腔内有良好的扩散和吸收，并且药液在腹腔内存留时间延长，提高了抗癌作用。
（3）给药方法：
①腹腔穿刺：是腹腔给药的常规方法，即可注入化疗药物，也可抽吸腹水，其生长速度，缓解症状。但反复穿刺费时、费力，容易皮下种植瘤细胞。
②腹腔置管：即腹腔穿刺后将硅胶管置入腹腔适置，通过硅胶管长期给药的方法。因硅胶管细软，对腹腔内脏器无刺激，不影响病人日常活动，不干扰全身的治疗，且操作安全、方便给药，并发症少，不易发生导管堵塞，故近年被广泛采用。18.3 联合治疗腹膜转移癌灶结节的大小是影响腹腔化疗的重要因素，Elias报告，结节大于3mm的腹膜转移癌腹腔化疗几乎无效。故须腹膜减瘤性切除术与腹腔化疗联合应用。减瘤性腹膜切除术尽可能的清除腹膜腔内一切肉眼可见的转移癌结节，为腹膜腔化疗提供良好的条件。术后应用透明质酸钠、5-Fu、卡铂复合药液DDS泵腹腔化疗，临床疗效好。18.4 持续腹腔内热灌注化疗（continous hyperthemic peritoneal perfusion，CHPP）是近年来为防治腹腔恶性肿瘤，尤其是胃肠癌术后腹腔复发和腹膜种植转移采用的一种新技术。它利用了区域化疗、热疗和大容量液体对腹腔的机械灌洗作用，在术中清除和杀灭腹腔游离癌细胞和微小癌灶，有效防治术后腹腔复发和转移，是配合手术最合理、有效辅助措施。
其适应证为：侵及浆膜或的腹腔内恶性肿瘤或手术根治者，尤适于进展期胃肠恶性肿瘤，肝、胆、胰恶性肿瘤，卵巢、子宫恶性肿瘤等；已有腹膜弥散微小转移癌结节，仅可姑息切除原发灶的腹腔内恶性肿瘤患者；手术后腹腔内复发和种植转移者，结合再手术应用。但严重管系统疾病患者和有明显肝肾功能不全者禁忌使用。
CHPP自80年代应用于临床以来，取得了一定的临床效果。Yonemura等对160例胃癌随机分为二组行CHPP疗效观察，结果5年生存率CHPP组高于对照组，但无显著差异（P=0.052）；但所观察病例肉眼观有浆膜浸润者，5年生存率显著高于对照组；根据胃癌分期，Ⅳ期者，CHPP组5年生存率明显高于对照组。Hamazoe等报告82例肉眼观有浆膜浸润、无腹膜播散及腹腔内转移的进展期胃癌患者，广泛切除肿瘤后行CHPP组5年生存率显著高于对照组。而对于有腹膜种植转移或浆膜浸润的癌性腹水患者，广泛切除癌块后行CHPP，全部患者反复Douglas窝引流细胞学检查，癌细胞均阴性，有癌性腹水者腹水迅速消失。术后一年生存率CHPP组68%，而对照组仅为30%，3年存活率为39%，对照组为零。有人对直肠癌术后盆腔冲中癌细胞检查阳性者，行CHPP后复检全部阴性，术后随访16.9±9.7个月无复发。
CHPP的主要有：抑制、、肠粘连、吻合口瘘、盆腔、尿潴留等。急性肾功能衰竭是由于不适当的灌注引起腹膜，使减少的肾前性原因引起。骨髓抑制于CHPP后2周左右很快恢复正常。若适应证掌握适当，应用良好，CHPP可达到较好的预防及治疗效果。19 预后虽然经过近年来的不断努力，腹膜转移癌的生存期有所延长，部分报道的结果也比较乐观，但其毕竟为中晚期肿瘤，目前尚无长期存活的报道。20 腹膜转移癌的预防腹膜转移癌的预防主要靠外科手术、腹腔镜手术中严格按照外科无瘤技术的要求进行操作来预防，同时可应用持续腹腔内热灌注化疗。而对于来源于腹腔脏器以外的肿瘤，则在临床检查中要减少挤压，防止血行和经淋巴转移。尤其是在B超、CT等引导下的有创性穿刺检查及内镜检查中需掌握适应证，轻柔操作，防止医源性转移。当然，各类肿瘤病人的早期诊断和早期处理才是最重要的预防手段。21 相关药品丝裂霉素、氟尿嘧啶、香菇多糖、干扰素、康莱特注射液、卡铂、透明质酸钠、胶原22 相关检查血红蛋白、、干扰素、、肾血流量相关文献
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