MDS的发病机制_百度文库
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MDS的发病机制
骨​髓​增​生​异​常​综​合​征​(​ ​M​D​S​ ​)​ ​是​一​组​具​有​造​血​干​细​胞​异​质​性​的​克​隆​性​疾​病​,​ ​伴​有​血​细​胞​质​和​量​异​常​。​其​特​点​为​主​要​发​生​在​老​年​人​,​ ​男​性​多​于​女​性​;​ ​外​周​血​一​系​或​三​系​血​细​胞​减​少​,​ ​常​为​全​血​细​胞​减​少​;​ ​病​态​造​血​,​高​风​险​向​急​性​白​血​病​转​化​。
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骨髓增生异常综合征(myelodysplastic syndromes, MDS)是起源于造血干细胞的一组异质性髓系克隆性疾病，特点是髓系细胞分化及发育异常，表现为无效造血、难治性血细胞减少、造血功能衰竭，高风险向急性髓系（AML）转化。MDS治疗主要解决两大问题：骨髓衰竭及并发症、AML转化。就患者群体而言，MDS患者自然病程和预后的差异性很大，治疗宜个体化。英文名称Myelodysplastic Syndromes, MDS主要病因病因不明传染性无传染性
MDS是一组克隆性造血干细胞疾病，其特征为血细胞减少，髓系细胞一系或多系病态造血，无效造血及高风险向转化。国际预后评分系统（IPSS）推荐的血细胞减少的标准为Hb&100g/L,中性粒细胞绝对值（ANC）&1.8×10^9/L,血小板（PLT）&100×10^9/L，但实际诊断MDS时，不要求一定达到这么低。多数MDS病例以进行性的骨髓衰竭为特征，并最终都会发展成为AML，但是不同亚型转白率也不同，某些患者的生物学特征是相对惰性的，病程较长，转白率很低。
在MDS定义明确后，诊断和分型中主要难点在那些外周血和骨髓原始细胞不增多病例上，尤其当病态造血不显著时；或与营养缺乏、化学药物、中毒、造血生长因子、炎症及感染继发的病态造血鉴别；以及骨髓低增生或伴随纤维化等情况，不能获得足够细胞分析可能的疾病过程。低增生性MDS及MDS伴诊断常常很困难。多少MDS病因未明。表1
MDS的诊断流程
三系血细胞减少相应症状；化疗/放射线、化学毒物接触史；MDS/AML家族史及其他病史
、出血、感染体征，部分脾脏肿大
外周血计数及涂片检查
含网织红细胞计数
血清铁蛋白、VitB12、FA水平
尽量在前查
形态、铁染色、有核红细胞PAS、髓系细胞POX检查
组织病理及免疫病理
骨髓流式细胞术检查
MDS免疫表型
骨髓细胞遗传学分析
怀疑MDS/MPN者查JAK2突变、PDGFRα/β基因重排等
排除反应态造血
、HIV感染、巨幼贫、PNH、LGL，溶血，自身免疫性疾病，，肿瘤，药物、化疗、生长因子等
注：VitB12：维生素B12，FA：叶酸，Epo：促红细胞生成素，PAS：过碘雪夫酸染色，POX：过氧化酶，FISH：荧光原位杂交，PDGFR：血小板衍生生长因子受体，HIV：人类免疫缺陷病毒，PNH：症，LGL：大颗粒淋巴细胞建议参照维也纳标准（表2）。MDS诊断需要满足两个必要条件和一个确定标准。
MDS的诊断标准
一、必要条件
1 持续（≥6月）一系或多系血细胞减少：红细胞（Hb&110g/L）；中性粒细胞（ANC&1.5×10^9/L）；血小板（BPC&100×10^9/L）
2 排除其他可以导致血细胞减少和病态造血的造血及非造血系统疾患
二、确定标准
1 病态造血：骨髓涂片红细胞系、中性粒细胞系、巨核细胞系中任一系至少达10%；
2环状铁粒幼细胞占有核红细胞比例≥15%
3 原始细胞：骨髓涂片中达5～19%
4 染色体异常（参考表6）
三、辅助标准
（用于符合必要标准，未达确定标准，临床呈典型MDS表现者）
1 流式细胞术显示骨髓细胞表型异常，提示红细胞系或/和髓系存在单克隆细胞群
2 单克隆细胞群存在明确的分子学标志：HUMARA（人类雄激素受体）分析，基因芯片谱型或点突变（如RAS突变）
3 骨髓或/和循环中祖细胞的CFU集落（±集簇）形成显著和持久减少
当患者未达到确定标准，如：不典型的染色体异常，病态造血&10%，原始细胞比例4%等，而临床表现高度疑似MDS，如依赖的大细胞性，应进行MDS辅助诊断标准的检测（见表2），符合者基本为伴有骨髓功能衰竭的克隆性髓系疾病，此类患者诊断为高度疑似MDS。若辅助检测未能够进行，或结果呈阴性，则对患者进行随访，或暂时归为意义未明的特发性血细胞减少症（idiopathic cytopenia of undetermined significance, ICUS），定期检查以明确诊断。
MDS的形态学异常
原始细胞标准：Ⅰ型为无嗜天青颗粒的原始细胞，Ⅱ型为含有嗜天青颗粒但未出现核旁高尔基区的原始细胞。出现核旁高尔基区者则为早幼粒细胞。
病理活检是骨髓涂片的必要补充（表4）。要求在髂后上棘取骨髓组织长度不得少于1.5cm。所有怀疑为MDS的患者均应进行免疫组化（immunohistochemical, IHC）检测（表5）。
细胞遗传学检测
对所有怀疑MDS的患者均应进行染色体核型检测，需检测20～25个骨髓细胞的中期分裂相（表6）。对疑似MDS者，染色体检查失败时，进行FISH检测，至少包括：5q31、CEP7、7q31、CEP8、20q、CEPY和p53。
对怀疑MDS疾病进展者，在随访中应检测染色体核型，一般6～12月检查一次。
基因表达谱和点突变检测
在MDS中，基于CD34+细胞或CD133+细胞的基因表达谱（gene expression profiling, GEP）的检测，能发现特异的，有预后意义的，并与FAB、WHO或IPSS亚型存在一定相关性的基因标记。但是在高危MDS与继发性AML，低危MDS与正常人间，这些GEP异常存在重叠。
对于怀疑有或伴有血小板增多症者，检测KIT基因D816V突变或JAK2基因V617F突变有助于鉴别诊断。
流式细胞技术在MDS中应用
目前尚未发现MDS患者特异性的抗原标志或标志组合，但流式细胞术在反应性骨髓改变与克隆性髓系肿瘤患者的鉴别诊断中有意义，见表7。诊断MDS的主要问题是要确定骨髓增生异常是否由克隆性疾病或其它因素所导致。病态造血本身并不是克隆性疾病的确切证据。
（1）营养性因素，中毒或其它原因可以引起病态造血的改变，包括Vit B12和FA缺乏，人体必需元素的缺乏以及接触重金属，尤其是砷剂和其他一些常用的药物、生物试剂等。
（2）先天性血液系统疾病，如先天性红细胞生成异常性（CDA）可引起红系病态造血。微小病毒B19感染可以引起幼稚红细胞减少，并伴有巨大巨幼样的幼稚红细胞。免疫抑制剂麦考酚酸酯也可以导致幼稚红细胞减少。
（3）药物因素，复方新诺明可以导致中性粒细胞核分叶减少，易与MDS中的病态造血相混淆。化疗可引起显著的髓系细胞病态造血。G-CSF会导致中性粒细胞形态学的改变，如胞质颗粒显著增多，核分叶减少；外周血中可见原始细胞，但很少超过10%，骨髓中原始细胞比例一般正常，但是也可以升高。
了解临床病史包括药物和化学试剂的接触史很重要，鉴别骨髓增生异常时，尤其是原始细胞不高的病例，要考虑非克隆性疾病。若诊断困难，可在几个月后再行骨髓及细胞遗传学检查。
（4）其他血液疾病
与MDS鉴别。RA的网织红细胞可正常或升高，外周血可见到有核红细胞，骨髓病态造血明显，早期细胞比例不低或增加，染色体异常，而一般无上述异常。
PNH也可出现全血细胞减少和病态造血，但PNH检测可发现CD55+、CD59+细胞减少，Flaer可发现粒细胞和单核细胞的GPI锚连蛋白缺失，Ham试验阳性及血管内溶血的改变。
自身抗体导致的全血细胞减少，也能见到病态造血，Coombs试验阳性和流式细胞术能检测到造血细胞相关自身抗体，而且应用糖皮质激素、免疫抑制剂常于短期内出现较好的治疗反应。
(5)也可出现全血细胞减少和病态造血，但甲状腺功能检查异常。
（6）实体肿瘤也可出现全血细胞减少和病态造血，可行相关检查排除。[1-2]1982年FAB协作组提出以形态学为基础的FAB标准（表8），主要根据MDS患者外周血和骨髓细胞病态造血、特别是原始细胞比例、环形铁粒幼细胞数、Auer小体及外周血单核细胞数量，将MDS分为5型：难治性（refractory anemia，RA）、环形铁粒幼细胞性难治性（RA with ringed sideroblasts，RAS）、难治性贫血伴原始细胞增多（RA with excess blasts，RAEB）、难治性贫血伴原始细胞增多转化型（RAEB in transformation，RAEB-t）、慢性粒-单核细胞（chronic myelomonocytic leukemia，CMML）。
1997年WHO开始修订FAB的分型方案，于2001年发表。WHO分类已被广泛接受，并得到多个独立研究组的证实。最新的2008年WHO分类包括以下变化（表9），（1）对标本采集、原始细胞和原始细胞系的分析、遗传学改变的分析都做了明确指导，（2）MDS/MPN的诊断和区分，（3）将具有MDS主要的特异性改变，如血细胞减少，但是骨髓中没有明确的形态学证据，称为待定MDS，（4）增列了难治性血细胞减少伴单系病态造血的亚型，（5）将伴有多系病态造血的环形铁粒幼细胞（RCMD-RS）归入RCMD。
表3 病态造血的形态学改变（WHO，2008年）
核分叶减少
小巨核细胞
（假Pelger-Huët；pelgeriod）
不规则核分叶增多
多核（正常巨核细胞为单核分叶）
环状铁粒幼细胞
PAS染色阳性
胞体小或异常增大
颗粒减少或无颗粒
假Chediak-Higashi颗粒
MDS病理活检的意义
与AML鉴别[骨髓涂片被血液稀释时(CD34-IHC)]
与低增生性AML鉴别(CD34-IHC)
CD34+祖细胞多灶性集聚(CD34-IHC)
CD34+祖细胞的异常分布/定位（ALIP）(CD34-IHC)
巨核细胞的形态学和集聚异常(IHC: CD31、CD42，或CD61)
明确(Gömöri氏银染)
明确血管新生增加(CD34-IHC)
明确第二（伴发）髓系肿瘤
诊断低增生性MDS
诊断MDS-U和系统性伴MDS（SM-MDS）
FISH进行细胞遗传学检测[常规染色体核型检查失败时]
MDS病理活检推荐组化抗体
原始细胞、祖细胞、内皮细胞
CD31、CD42、或CD61
类胰蛋白酶*
肥大细胞、嗜碱粒细胞、髓系祖细胞
单核细胞、粒细胞
T和B细胞亚群，不典型肥大细胞
CD68、CD68R
单核细胞、巨噬细胞、髓系细胞
单核细胞、巨噬细胞
祖细胞、肥大细胞
嗜碱粒细胞
*极少数MDS患者原始细胞的CD34阴性，但CD117阳性。原始细胞类胰蛋白酶反应很弱或阴性。
#单核/巨噬细胞用于鉴别未成熟单核细胞和原始细胞(CMML vs. AML)。
MDS中染色体异常及其比例（WHO，2008年）
i(17q)/t(17p)
12p-/t(12p)
idic(X)(q13)
t(11;16)(q23;p13.3)
t(3;21)(q26.2;q22.1)
t(1;3)(p36.3;q21.2)
t(2;11)(p21;q23)
inv(3)(q21;q26.2)
t(6;9)(p23;q34)
*形态学未达到标准，仅有该细胞遗传学异常不能作为诊断MDS的确切证据，如果同时伴有持续性血细胞减少，可以考虑拟诊MDS。
流式细胞术检测的MDS表型异常
CD34+髓系祖细胞
在CD34+细胞群中绝对和相对增加
表达CD11b和/或CD15
CD13、CD33或HLA-DR表达缺失
表达淋系抗原：CD5、CD7、CD19或CD56
CD45表达下降
CD34密度异常增高或下降
CD38表达下降
CD34+B系祖细胞（CD34+/CD10+）
CD34+/CD10+细胞在CD34+细胞群中绝对和相对下降
成熟髓系细胞（中性粒细胞）
无颗粒中性粒细胞（中性粒细胞散射角降低）
髓系抗原间表达关系模式异常
成熟不同步
表达淋系抗原
CD45表达下降
HLA-DR、CD11b、CD13、CD14、CD33抗原间表达关系模式异常
CD13、CD14、CD64或CD33表达缺失
表达淋系抗原（不包括CD4）
红系前体细胞
CD45表达异常
CD71、CD117、CD235a表达异常
MDS的FAB分型
原始细胞&1%
原始细胞&5%
原始细胞&1%
原始细胞&5%，环形铁幼粒细胞&有核红细胞15%
原始细胞&5%
原始细胞5%～20%
原始细胞≥5%
原始细胞&20%而&30%；或幼粒细胞出现Auer小体
原始细胞&5%，
单核细胞绝对值&1×10^9/L
原始细胞5%～20%
MDS 2008年WHO修订分型
难治性血细胞减少伴单系病态造血（RCUD）
难治性贫血（RA）
难治性中性粒细胞减少(RN)
难治性血小板减少（RT）
一系或两系血细胞减少①
原始细胞无或少见（&1%）
一系病态造血：病态造血的细胞占该系细胞10%或以上
原始细胞&5%
环状铁粒幼细胞&15%
难治性贫血伴环状铁粒幼细胞（RARS）
无原始细胞
环状铁粒幼细胞≥15%
仅红系病态造血
原始细胞&5%
难治性血细胞减少伴多系病态造血（RCMD）
血细胞减少
原始细胞无或少见（&1%）②
无Auer小体
单核细胞&1×10^9/L③
≥两系病态造血的细胞≥10%
原始细胞&5%
无Auer小体
±环状铁粒幼细胞≥15%
难治性贫血伴原始细胞增多-1
（RAEB-1）
血细胞减少
原始细胞&5%
无Auer小体
单核细胞&1×10^9/L
一系或多系病态造血
原始细胞5-9% ②
无Auer小体
难治性贫血伴原始细胞增多-2
（RAEB-2）
血细胞减少
原始细胞5-19%
有或无Auer小体
单核细胞&1×10^9/L
一系或多系病态造血
原始细胞10-19%
有或无Auer小体③
MDS-未分类（MDS-U）
血细胞减少
原始细胞≤1%
一系或多系病态细胞&10%同时伴细胞遗传学异常
原始细胞&5%
MDS伴单纯5q-
血小板正常或升高
原始细胞无或少见（&1%）
分叶减少的巨核细胞正常或增多
原始细胞&5%
细胞遗传学异常仅见5q-
无Auer小体
①两系血细胞减少偶见，全血细胞减少应诊断为MDS-U。
②如果骨髓中原始细胞&5%，外周血中2-4%，则诊断为RAEB-1。如RCUD和RCMD患者外周血原始细胞为1%，应诊断为MDS-U。
③伴有Auer小体，原始细胞在外周血中&5%，骨髓中&10%，应诊断为RAEB-2MDS治疗主要解决两大问题：骨髓衰竭及并发症、AML转化。就患者群体而言，MDS患者自然病程和预后的差异性很大，治疗宜个体化。根据MDS患者的预后积分，同时结合患者年龄、体能状况、依从性等进行综合评定，选择治疗方案。低危组MDS治疗包括成分血输注，造血因子治疗，免疫调节剂，表观遗传学药物治疗。低危组患者一般不推荐化疗及，但年轻低危组患者能耐受高强度治疗，有望产生更好的效果/风险比和无进展生存及总生存率。
高危组MDS预后较差，易转化为AML，需要高强度治疗，包括化疗和。高强度治疗有较高的治疗相关并发症和死亡率，不适合所有患者。包括、促红细胞生成素（Epo）、粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒-巨噬细胞集落刺激因子（GM-CSF）。为大多数高龄MDS、低危MDS所采用。支持治疗的主要目的是改善MDS症状、预防感染出血和提高生活质量。
除MDS自身疾病原因导致贫血以外，其他多种因素可加重贫血，如、出血、溶血和感染等。在改善贫血中，这些因素均应得到处理。
一般在Hb&60g/L，或伴有明显贫血症状时输注红细胞。老年、代偿反应能力受限、需氧量增加，可放宽输注，不必Hb&60g/L。
接受治疗，特别是红细胞输注依赖的MDS患者的铁超负荷若未采取治疗或治疗不当，可导致总生存期缩短。
血清铁蛋白（SF）测定评价铁超负荷，能间接反映机体铁负荷，但SF水平波动较大，易受感染、炎症、肿瘤、肝病及酗酒等影响。对于红细胞输注依赖患者，应每年监测3～4次SF。接受去铁治疗的患者，应依所选药物的使用指南进行铁负荷监测，并定期评价受累器官功能。
去铁治疗（iron chelation therapy, ICT）可以降低SF水平、肝脏和心脏中铁含量，治疗有效与药物使用时间、剂量、患者耐受性及同时的输血量有关。SF降至500 μg/L以下且患者不再需要输血时可终止去铁治疗，若去铁治疗不再是患者的最大收益点时也可终止去铁治疗。常用药物有：去铁胺、去铁酮、地拉罗司。
3血小板输注
建议存在血小板消耗危险因素者（感染、出血、使用抗生素或抗人胸腺细胞免疫球蛋白等）输注点为20×10^9/L，而病情稳定者输注点为10×10^9/L。
4促中性粒细胞治疗
中性粒细胞缺乏患者，可给予G-CSF/GM-CSF，以使中性粒细胞&1×10^9/L。不推荐MDS常规使用抗生素预防感染治疗。
5促红系生成治疗
Epo是低危MDS、输血依赖者主要的初始治疗，加用G-CSF可以增加红系反应，持续6周。对无反应者，可加量Epo应用，继续治疗6周。对治疗有反应者，一旦取得最大疗效，逐渐减量G-CSF、Epo的应用，直至用最小的剂量维持原疗效。ATG单药或联合环孢素进行IST选择以下患者可能有效：无克隆性证据的≤60岁的低危/中危-1患者，或者骨髓低增生，HLA-DR15或伴小的PNH克隆。不推荐原始细胞&5%，伴染色体-7或者复杂核型者使用IST。
近有前瞻性随机对照的研究发现IST与最佳支持治疗生存期相当。对于MDS采用抑制T细胞功能的治疗需慎重。免疫调节药物（IMiDs）
沙利度胺（thalidomide）治疗后血液学改善以红系为主，疗效持久，但中性粒细胞和血小板改善罕见。尚没能够证实剂量与反应率间的关系，长期应用耐受性差。
来那度胺（lenalidomide）对染色体5q-异常者效果很好，但是标准剂量（来那度胺10mg/d，共21天）骨髓抑制比例高；对于复杂染色体异常和伴p53基因突变者，使用来那度胺会导致疾病进展，促进转白。建议5q-患者先使用Epo，无效后换用来那度胺。在使用来那度胺前和过程中检测染色体和p53的突变情况。5-阿扎胞苷（Azacitidine，AZA）和5-阿扎-2-脱氧胞苷（Decitabine，地西他滨）可降低细胞内DNA总体甲基化程度，并引发基因表达改变。两种药物低剂量时有去甲基化作用，高剂量时有细胞毒作用。阿扎胞苷和地西他滨在MDS治疗中的具体剂量方案仍在优化中。高危MDS患者，是应用去甲基化药物的适宜对象；对于低危患者并发严重血细胞减少和/或输血依赖，也是去甲基化药物治疗的合适对象。疗程增加可提高AZA或地西他滨治疗有效率。
1阿扎胞苷（AZA）
MDS中高危患者应用AZA 75mg/m2皮下注射或静脉输注共7天，28天为1疗程为目前推荐方案。
AZA可明显改善患者生活质量，减少输血需求，明显延迟高危MDS患者向AML转化或死亡的时间。即使患者未达CR，AZA也能改善生存。
在毒性能耐受及外周血象提示病情无进展的前提下，AZA治疗6个疗程无改善者，换用其他药物。
地西他滨推荐方案为每天20mg/m2静脉输注，共5天，4周1疗程。
多数患者在第2疗程结束起效，并且在同一时间点达到最佳效果。通常足量应用地西他滨3~4疗程若无效再考虑终止治疗。高危组尤其原始细胞增高亚型的MDS预后相对较差，开始宜行类同于AML的治疗，完全缓解率40-60%，但是缓解时间短暂。年老者常难以耐受。年轻（&65岁）、核型正常者化疗后5年总生存率约27%。
预激方案在小剂量Ara-c（10mg/m2,q12hs×14d）基础上加用G-CSF，并联合阿克拉霉素（ACR）或高三尖杉酯碱(HHT)或去甲氧柔红霉素（Ida）。国内多使用预激方案，由于MDS多见于老年人群，机体状况较差或常伴有诸如慢性肺病、心血管病及等不适于强化疗的因素，因此小剂量化疗为这些患者延长生存期，改善生活质量提供了一种治疗选择。治疗MDS的CR率40%-60%左右，有效率60%-70%。年龄对于疗效无显著影响，但年龄≥60岁的患者对化疗耐受较差。异基因（Allo-HSCT）可能治愈MDS，但随年龄增加移植相关并发症也有所增加。适应证如下：
1 FAB分类中的RAEB、RAEB-t、CMML及MDS转化的AML患者生存期短，是Allo-HSCT的适应证。
2 IPSS系统中的中危-2及高危MDS是进行Allo-HSCT的适应证。IPSS高危染色体核型的患者预后差，宜进行Allo-HSCT。
3 严重输血依赖，且有明确克隆证据的低危组患者，应该在器官功能受损前进行Allo-HSCT。
4 MDS患者有强烈移植意愿。MDS国际工作组（International Working Group, IWG）于2000年提出国际统一疗效标准，2006年又做了进一步修订，使不同临床治疗方案结果间具有可比性。MDS的治疗主要目的：改变自然病程和改善生存质量（表10），以此评价疗效。
表10 IWG疗效标准
疗效标准（疗效必须维持≥4周）
骨髓：原始细胞≤5%且所有细胞系成熟正常
应注明持续存在的病态造血
血红蛋白: ≥110g/L
中性粒细胞：≥1.0×10^9/L
血小板：≥100×10^9/L
原始细胞0%
外周血绝对值必须持续至少2个月
其它条件均达到完全缓解标准（凡治疗前有异常者），但骨髓原始细胞仅较治疗前减少≥50%，但仍&5%
不考虑骨髓细胞增生程度和形态学
骨髓完全缓解
骨髓：原始细胞≤ 5%且较治疗前减少≥50%
外周血：如果达到血液学改善（HI），应同时注明
未达到部分缓解的最低标准但至少8周以上无疾病进展证据
血液学改善（疗效必须维持≥8周）
（治疗前&110g/L）
血红蛋白升高≥15g/L
红细胞输注减少，与治疗前比较，每8周输注量至少减少4个单位。仅治疗前血红蛋白≤90g/L且需红细胞输注者才纳入红细胞输注疗效评估。
血小板反应
（治疗前&100×10/L）
治疗前血小板计数&20×10^9/L者，净增值≥30×10^9/L；
或从&20×10^9/L增高至&20×10^9/L且至少增高100%
中性粒细胞反应
（治疗前&1.0×10/L）
增高100%以上和绝对值增高&0.5×10^9/L
治疗期间死亡或病情进展，表现为血细胞减少加重、骨髓原始细胞增高或较治疗前发展为更进展的FAB亚型
完全缓解或部分缓解后复发
至少有下列1项：
骨髓原始细胞回升至治疗前水平
粒细胞或血小板数较达最佳疗效时下降50%或以上
血红蛋白下降≥15g/L或依赖输血
血液学改善后进展或复发
有下列至少1项：
粒细胞或血小板数较最佳疗效时下降≥50%
血红蛋白下降≥15g/L
细胞遗传学反应
完全缓解：
染色体异常消失且无新发异常
部分缓解：
染色体异常细胞比例减少≥50%
原始细胞&5%者：原始细胞增加≥50%达到5%
原始细胞5%-10%者：原始细胞增加≥50%达到10%
原始细胞10%-20%者：原始细胞增加≥50%达到20%
原始细胞20%-30%者：原始细胞增加≥50%达到30%
下列任何一项：
粒细胞或血小板数较最佳缓解/疗效时下降≥50%
血红蛋白下降≥20g/L
结束时点：
总体生存：任何原因死亡
无事件生存：治疗失败或任何原因死亡
无进展生存：病情进展或死于MDS
无病生存：至复发时为止
特殊原因死亡：MDS相关死亡
#在没有如感染、重复化疗疗程、胃肠出血、溶血等其它情况的解释下
新手上路我有疑问投诉建议参考资料 查看&1& font=&&&&15& font=&&&-RARS&5& font=&&&&1& font=&&&≥15-RAEB5-20&5& font=&&&不定-CMML&20& font=&&&&5& font=&&&不定＋RAEB-t21-30≥5不定不定&表2 骨髓增生异常综合征WHO分型标准分 型周 血骨 髓RA无或极少原始细胞单纯红系发育异常原始细胞&5%& font=&&&环形铁幼粒细胞&15%& font=&&&RARS无或极少原始细胞环形铁幼粒细胞≥15%单纯红系发育异常原始细胞&5%& font=&&&RCMD两系或三系血细胞减少无或极少原始细胞无Auer小体单核细胞&1×109/L两系或三系发育异常细胞&10%原始细胞&5%& font=&&&无Auer小体环形铁幼粒细胞&15%& font=&&&RCMD-RS两系或三系血细胞减少无或极少原始细胞无Auer小体单核细胞&1×109/L两系或三系发育异常细胞&10%原始细胞&5%& font=&&&无Auer小体环形铁幼粒细胞≥15%RAEB-1血细胞减少原始细胞&5%& font=&&&无Auer小体单核细胞&1×109/L一系或多系发育异常原始细胞5-9％无Auer小体RABE-2血细胞减少原始细胞5-19%可有Auer小体单核细胞&1×109/L一系或多系发育异常原始细胞10-19％可有Auer小体MDS-U血细胞减少无或极少原始细胞无Auer小体粒系或巨核系发育异常原始细胞&5%& font=&&&无Auer小体5q-综合征血小板正常或升高原始细胞&5%& font=&&&巨核正常或增多伴分叶减少原始细胞&5%& font=&&&5q-细胞遗传学异常单独存在无Auer 小体&表3 慢性粒单核细胞 WHO诊断标准1、外周血单核细胞数量持续&1×109/L。2、无Ph染色体或BCR/ABL重排的证据。3、外周血和骨髓原始细胞&20%& font=&&&4、一系或多系发育异常。如无发育异常，需符合1-3条，并符合下列2条：①存在克隆性染色体异常；②单核细胞增多持续时间超过3个月，除外其它原因导致的单核细胞增多。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&表4 慢性粒单核细胞 WHO分型CMML-1外周血原始细胞&5％，骨髓原始细胞&10%& font=&&&CMML-2外周血原始细胞5-19％，骨髓原始细胞10-19%CMML伴嗜酸细胞增多符合CMML-1或CMML-2标准，外周血嗜酸性粒细胞&1.5×109/L&　　患者出现不明原因持续血细胞减少或单核细胞增多时需考虑MDS的可能。应详细询问病史和查体，尤其是否使用过抗肿瘤药物及放射治疗、MDS/AML家族史、反复感染或出血史，是否存在苍白、感染、青紫及脾肿大等。应结合血常规、骨髓涂片、铁染色、活检和染色体等检查。仔细检查外周血和骨髓细胞形态是否存在病态造血。存在病态造血并不一定是MDS，需进一步排除其它可导致病态造血的疾病，如巨幼红细胞性、免疫相关性血细胞减少症、阵发性睡眠性血红蛋白尿症、HIV感染、结核病和酗酒等。红细胞叶酸和血浆维生素B12水平检查有助于除外巨幼红细胞性。自身免疫指标、PNH克隆检测对于MDS的鉴别有重要作用。CMML需检测是否有5q31-33易位导致的PDGFRβ基因重排。有时，必要的实验性治疗（如补充造血原料或免疫抑制治疗）对MDS鉴别诊断也是很重要的。总之，MDS诊断应依据是否有异常克隆造血（病态造血和无效造血是异常克隆造血的部分表现）及除外其它疾病。确诊MDS后再根据FAB标准或WHO标准分型。发展角度看，按WHO标准分型为宜。　　【鉴别诊断】　　1、免疫相关性血细胞减少症 血象三系或两系、一系血细胞减少,但网织红细胞或(和) 中性粒细胞百分比不低;骨髓红系或(和) 粒系百分比不低,或巨核细胞不少,易见红系造血岛或嗜血现象。骨髓细胞自身抗体检测阳性。肾上腺皮质激素或(和) 大剂量人静脉丙种球蛋白治疗有效(脱离成分输血且一、两系或三系血细胞有不同程度恢复)。　　2、再生障碍性 全血细胞减少，网织红细胞百分比及绝对值均减少；肝脾不大；骨髓至少一个部位增生减低或重度减低（如增生活跃，须有造血细胞明显减少，非造血细胞明显增多），骨髓小粒空虚，骨髓活检显示造血组织减少，脂肪组织增加；能除外引起全血细胞减少的其他疾病。　　3、阵发性睡眠性血红蛋白尿症 是造血细胞膜获得性缺陷引起的对激活补体异常敏感的一种溶血性疾病。可表现与睡眠相关间歇发作的血红蛋白尿、全血细胞减少或反复血栓形成。造血细胞膜上CD55和CD59缺失。部分病例（红系PNH克隆可发育至外周成熟红细胞）酸溶血、蔗糖溶血、蛇毒因子溶血和尿含铁血黄素试验阳性，部分病例仅可测及造血细胞膜GPI锚连蛋白缺失或PIG-A基因异常。　　4、其他疾病 结核病、HIV感染和砷剂等中毒均出现明显病态造血，需通过病史、查体和相关化验进行鉴别。　　【治疗】 MDS的治疗应建立在IPSS危险度分级的基础上，根据患者的年龄、体能状态以及患者的意愿选择个体化治疗。低危和Int-Ⅰ患者治疗以改善血细胞减少导致的症状和提高生存质量为主，而Int-Ⅱ和高危患者则以去除恶性克隆、重建正常多克隆造血、延长生存时间为主要目标。部分高龄或合并重要脏器功能不全的Int-II高危MDS患者可仅以改善生存质量、延长生存时间为主要治疗目标[5-7]。　　1、支持治疗 目前MDS的标准治疗方案仍然是支持治疗。支持治疗包括对患者进行定期监测、心理社会支持、生存质量评估。患者出现并产生明显症状时输注红细胞（最好去白细胞），严重血小板减少或因血小板减少导致出血时输注血小板。对于计划进行移植的患者，输注的血液制品应进行照射。血小板输注无效或严重血小板减少时，可应用氨基已酸等抗纤溶药物。中性粒细胞较低者应预防并控制感染。　　2、高铁负荷的处理 虽然特异性治疗可以减少输注红细胞的数量，但部分患者治疗无效，需要长期输注红细胞，并导致铁负荷过高。因此，有效地处理由此导致的铁沉积是MDS治疗的一个重要方面。通过对长期大量输注红细胞患者（如地中海、MDS）的研究，已经清楚慢性铁负荷过高的病理生理过程及其对肝脏、心脏和内分泌功能的毒性。当血浆铁超过转铁蛋白结合能力时，非转铁蛋白结合铁（NTBI）升高，与氧结合形成氢氧根和氧自由基，导致脂质过氧化，细胞膜、蛋白质、DNA和器官损伤。MDS和地中海患者应用铁螯合剂治疗研究表明，铁螯合剂可以预防和逆转铁高负荷导致的损伤。对于既往存在心功能或肝功能不全的患者，去铁治疗尤为重要。对于既往输注红细胞数量达到20-40单位以上或预期继续输注红细胞或血清铁蛋白大于2500mg/L的患者，建议应用去铁铵治疗。去铁治疗患者多为低危患者，病程相对较长，输注红细胞的数量较多。对于合并心功能或肝脏功能不全的患者，去铁治疗宜尽早进行。治疗过程中需要监测血清铁浓度，使其下降至1000mg/L以下。超导量子干涉设备（SQUID）和MRI检测对于铁负荷监测的灵敏度高于血清铁浓度。去铁铵治疗剂量为1-2mg，夜间皮下注射，每周5-7次。因去铁铵半衰期短，不建议静脉用药。用药期间应定期监测视力、听力和肾功能。由于去铁铵需要长时间皮下用药，口服铁螯合剂更容易被接受，目前该类药物有Ferriprox和ICL670。　　3、造血细胞因子 对于伴有症状的难治性血细胞减少患者，可考虑应用细胞因子。如反复感染或难以控制的感染患者，可以应用重组人粒细胞集落刺激因子（G-CSF）或粒-单核细胞集落刺激因子（GM-CSF）；伴有明显症状的患者可应用红细胞生成素（EPO）。　　EPO±G-CSF能提高部分患者血红蛋白浓度，减少输血次数。RA和RAEB患者，如果出现症状、血清EPO水平小于500U/L，需要输血量较少（每月不超过2个单位），可应用rHu EPO治疗，150-300U/kg/d，皮下注射，2-3个月。对于无效患者，可加用rHu G-CSF，1-5ug/kg/d，皮下注射，2-3个月，使白细胞维持在6-10×109/L。如无效，停用细胞因子；如有效，可逐渐减量，维持血红蛋白在稳定水平。　　对于有症状、血清EPO水平小于500U/L，需要输血量较少（每月不超过2个单位）的RARS患者，可应用rHu EPO联合rHu G-CSF治疗，rHu EPO 150-300U/kg/d，皮下注射；rHu G-CSF，1-5ug/kg/d，皮下注射，2-3个月。如无效，停用细胞因子；如有效，可逐渐减量，维持血红蛋白在稳定水平。　　血清EPO水平大于500U/L的患者对EPO和G-CSF治疗反应差，不建议使用。　　4 低强度治疗 低强度治疗包括低强度化疗、法尼基转移酶抑制剂、抗血管形成药物等。　　低强度化疗药物主要有小剂量阿糖胞苷、小剂量马法兰、5-氮胞苷。既往认为小剂量阿糖胞苷治疗MDS具有诱导分化作用，目前认为其作用主要仍为细胞毒性作用。小剂量马法兰可用于年龄较大、高危的MDS患者。5-氮胞苷（azacytidine）是甲基化酶抑制剂，能降低转化的危险性，提高患者的生存质量，延长生存期。有效率在60％左右。主要适用于进展型和相对高危MDS。具体用法为：75mg/m2/d, 皮下注射，连续7天，每月一疗程，共4-6个疗程。该药目前已经获得FDA批准用于治疗MDS。Decitabine（5杂-2脱氧胞苷）也是一种甲基化酶抑制剂。其治疗MDS总有效率为49％，高危组可达到64％，大约30％的患者出现细胞遗传学缓解。　　法尼基转移酶抑制剂(FTI)　＜20%的MDS患者有RAS原癌基因突变。RAS基因超家族编码GTPase，GTPase是信号传导、细胞增殖和维持恶性表型的关键调节成分。法尼基转移酶是Ras-GTPases翻译后修饰的第一酶，也是其限速酶。Tipifarnib (R115777, Zarnestra) 和lonafarnib (SCH66336，Sarasar)是目前完成II期临床试验的FTI药物。98例进展期MDS和不适合化疗的老年AML患者的Tipifarnib试验表明有效率为44%，CR为21%，治疗相关死亡率为7%。Lonafarnib　II期临床试验显示红系有效率为35%，血小板有效率为22%，43%患者原始细胞减少50%以上。副作用主要有腹泻和低钾。该类药物可能成为进展期MDS和老年AML治疗的有效药物。　　抗血管形成药物　沙利度胺具有抗血管形成和肿瘤坏死因子抑制特性，是第一个试用于MDS治疗的同类药物。该药神经毒性大，有效率低。Lenalidomide (CC-5013/Revlimid)是沙利度胺的衍生物，无神经毒性。它是配体介导细胞反应调节剂，作用包括增强抗原起始免疫反应、调节整合素亲和性、抑制新生血管的营养、增强原始细胞对促红细胞生成素的反应。在I期临床试验中，24/36患者有效，21/36脱离输血。疗效同染色体核型相关，5q31.1缺失患者有效率为91%，正常核型者为68%，其他患者为17%。IPSS低危组有效率为72%，高危组25%。进行核型分析的患者中65%出现细胞遗传学反应，异常分裂相减少50%以上。其中67%为完全缓解，主要为5q31.1缺失患者。缓解时间持续较长，中位随访时间81个月，脱离输血的中位时间达到48周以上。粒细胞减少、血小板减少是最常见的副作用，呈剂量依赖性，61%的患者因此而停药或减量。Lenalidomide可能成为5q31.1缺失MDS有效疗法。　　三氧化二砷 三氧化二砷能共价结合并耗尽细胞中富含巯基蛋白质如谷光甘肽，并具有抗血管形成特性。它能抑制谷光甘肽过氧化物酶，使过氧化物产生增加，破坏线粒体呼吸和线粒体膜完整性，抑制抗凋亡蛋白，启动caspase介导的凋亡反应。在MDS和AML中，它还可抑制VEGF-A相关原始细胞增殖，直接作用于新生血管内皮细胞。3个临床试验结果显示，其有效率在20－25%，但基本没有完全缓解和部分缓解者。　　5 高强度治疗 高强度治疗包括强烈诱导化疗和造血干细胞移植。高强度治疗虽然改变自然病程的机率大，但治疗相关死亡率较高。　　同原发AML相比，MDS和MDS相关性AML标准化疗完全缓解率低、骨髓抑制期长、缓解时间短、复发率高、化疗期间病死率高。这可能与两方面因素有关，一是多数MDS患者年龄较大，二是MDS干细胞和骨髓基质细胞有着完全不同于AML的生物学特性（包括预后不良染色体核型、更早的干细胞表型、多药耐药标志表达增高）。最近研究结果表明，目前应用的几个强烈化疗方案（去甲氧柔红霉素+阿糖胞苷、氟达拉滨+阿糖胞苷、拓扑替康+阿糖胞苷）在疗效上没有显著差异，但较其它AML传统化疗方案疗效好）。　　造血干细胞移植　　HLA相合同胞供者移植的MDS患者无病生存率为（DFS）29－40%，非复发死亡率为37－50%，复发率23－48%。影响移植效果的因素有年龄、发病时间、疾病状态、骨髓原始细胞数量、染色体异常、干细胞来源、去T、供者类型和预处理方案。欧洲骨髓移植组结果表明由于治疗相关死亡率（TRM）下降，1989年以后进行移植者3年DFS和OS均提高。西雅图报道采用马利兰预处理方案，并使其在血中维持在800－900ng/mL的浓度能提高移植的疗效。利用GCSF动员的外周血干细胞作为干细胞来源进行移植，植入失败的机率明显低于骨髓干细胞，并且有较强的移植物抗MDS效应。它能缩短中性粒细胞和血小板减少的持续时间，使TRM下降。低危MDS采用清髓方案复发率低，长期DFS＞50%。MDS的最佳移植时间目前还不清楚。CMML伴有原始细胞＞5%、中性粒细胞＞16、单核细胞＞2.6×109/L者预后差，应选择移植。移植的2年DFS为18%，复发率为42%。多个研究组的数据均证实年龄和分期对于OS、DFS和复发率有独立预后意义。年青和低危是预后好的因素。染色体异常是影响移植效果的重要因素。复杂核型7年复发率高达87%。IPSS高危、中危、低危组EFS分别为6%、40%和51%，复发率分别为82%、12%和19%。法国移植治疗tMDS/AML 2年EFS、复发率、TRM分别为28%、42%和49%。去除T淋巴细胞虽然降低了TRM，但增加了复发率，对移植疗效影响不大。　　非清髓预处理方案（RIC）的主要原理是减少清髓方案的相关毒性，利用输注淋巴细胞的移植物抗MDS效应。RIC在很大程度依赖对受体免疫功能的强烈抑制作用，以有利于移植物植入并建立完全供者嵌合型。Kröger应用氟达拉滨、马利兰和ATG组成的非清髓方案治疗37例MDS/tAML，TRM为27%，复发率为32%，3年DFS为38%。高危染色体异常和HLA相合无关供者预后差。西班牙研究组应用氟达拉滨、马利兰方案治疗37例MDS/AML，TRM只有5%，有GVHD组1年疾病进展率为13%，而无GVHD组为58%。研究表明移植物抗MDS/AML反应对减少RIC后复发至关重要。Stuart采用氟达拉滨和TBI（2Gy）治疗71例MDS和14例MPD，18月复发率为32%，18月生存率为40%。EBMT结果为24例患者中54%复发。英国采用氟达拉滨、马利兰和alemtuzimab方案治疗62例MDS，同胞供者和无关供者1年DFS分别为61%和59%。目前还不能确定清髓和非清髓方案治疗MDS的优劣。　　无关供者移植　2年DFS为28％-38%，复发率为28％-35%，非复发死亡率为48%-58％。年龄大、病程长同非复发死亡相关。急性GVHD同复发呈负相关。510例无关供者移植的MDS结果显示1993年后DFS明显提高。　　半相合相关供者移植　EBMT治疗91例患者的结果显示3年DFS、生存率和复发率分别为28%、31%和18%。TRM为66%，明显高于其它移植方法。　　自体干细胞移植　对于无合适供者的MDS患者强烈化疗是一种选择。CR在15－65%，但缓解期短，复发率高。染色体核型有重要预后价值，正常核型组DFS为16.5月，异常组为4月。EORTC和MD Anderson肿瘤中心的结果都证明MDS化疗的CR和EFS均低于AML。EBMT采用自体移植治疗79例MDS/sAML，2年生存率、DFS和复发率分别为39%，34%和64%。EORTC, EBMT和GIMEMA等比较了异基因移植和自体移植治疗MDS159例的结果显示，4年EFS的分别为23%和22%。结果表明异基因移植和自体移植都可以用于治疗高危MDS/sAML。研究结果同MD Anderson肿瘤中心应用含大剂量Ara-C方案治疗MDS的结果进行了比较，CR无差异，4年DFS移植组高于化疗组（29%和17%），OS无差异。目前认为MDS完全缓解后动员的干细胞为正常克隆，大部分患者动员后的干细胞数量能满足移植的需要。　　年轻MDS患者如果有配型相合的同胞可选择异基因移植。如果在疾病初期行SCT可能取得长期DFS。因为在原始细胞少时移植的结果较好，因此进展期患者在SCT前应进行化疗减轻肿瘤负荷。MDS患者TRM和复发率高，使其移植疗效差于原发AML。无HLA相合同胞者，自体移植是一个选择。取得完全缓解和采集到足够数量的干细胞是其先决条件。　　【疗效标准】 MDS治疗疗效标准现多采用MDS国际工作组制定的标准，主要包括疾病病程的改变、细胞遗传学改善、生存质量和血液学指标改善四个方面[8]。　　一、改变疾病自然病程:　　1、完全缓解(CR):①骨髓:三系增生正常无病态造血。可以出现轻微巨幼样变,但不应出现假Pelger-Huet、环形铁粒幼细胞及巨核细胞病态造血。原始细胞比例&0.05。红系细胞比例若低于0.5，原始细胞比例按全部有核细胞计算；红系细胞比例若超过0.5，原始细胞比例按非红系细胞计算。& font=&&&②外周血：Hb&110g/L(不输血,不用Epo)；③中性粒细胞≥1.5×109/L(不用髓系集落刺激因子)；④血小板≥100×109/L(不用TPO)；⑤无原始细胞；⑥无病态造血。以上绝对值需持续至少2个月以上。因治疗需要进一步巩固或强化而未满2个月的患者,可从再次治疗开始时评价疗效。　　2、部分缓解(PR):除骨髓原始细胞比例较治疗前至少降低50%或FAB分型至少降1个等级(不计细胞形态学变化)。其它指标符合完全缓解标准。以上绝对值需持续至少2个月以上。　　3、稳定:未达到部分缓解,但疾病未进一步恶化,持续至少2个月。　　4、失败:治疗中患者死亡或疾病恶化(血细胞减少加重；骨髓原始细胞增多；FAB分型进展到更高一级)。　　5、复发:满足三者之一:①骨髓原始细胞比例升至治疗前水平；②中性粒细胞或血小板从治疗后最高水平下降了50%以上；③血红蛋白至少降低20g/L或有输血依赖性。(除外急性感染、胃肠道出血和溶血等原因导致的输血)。　　6、疾病进展恶化:① 骨髓原始细胞&0.05的患者:原始细胞增长50%或超过0.050；& font=&&&② 骨髓原始细胞在0.05～0.1的患者:原始细胞增长50%或超过0.1；③ 骨髓原始细胞为0.1～0.2的患者:原始细胞增长50%或超过0.2；④ 骨髓原始细胞为0.2～0.3的患者:原始细胞增长50%或超过0.3；⑤ 以下三者之一:中性粒细胞或血小板从治疗后最高水平下降50%以上；血红蛋白至少降低20g/L；有输血依赖性。　　7、疾病转化:转化为急性髓系(原始细胞比例超过0.3)。　　8、生存和无进展生存。　　二、细胞遗传学标准（应用经典细胞遗传学技术至少分析20个间期分裂相）完全缓解:治疗前有染色体核型异常,治疗后消失。部分缓解:异常核型细胞数减少50%或更多。荧光原位杂交（FISH）可用于已知细胞遗传学异常的辅助检查方法。　　三、生存质量:生活质量评估遵循FACT调查表,机体生理状况、功能、情感、社会和精神生活等方面明显改善。　　四、血液学指标改善标准（HI）（以下标准需在无细胞毒性治疗情况下持续2个月）　　1、血红蛋白疗效标准（HI-E）显效:治疗前血红蛋白低于110g/L，治疗后血红蛋白上升20g/L；治疗前有红细胞输注依赖性,治疗后脱离输血。有效:治疗前血红蛋白低于110g/L,治疗后血红蛋白上升10～20g/L；治疗前有红细胞输注依赖性,治疗后输血量减少50%。　　2、血小板疗效标准（HI-P）显效:治疗前血小板低于100×109/L,治疗后至少上升30×109/L；治疗前有血小板输注依赖性,治疗后血小板数稳定在安全水平脱离血小板输注。有效:治疗前血小板低于100×109/L,治疗后上升50%或净增长(10～30)×109/L。　　3、中性粒细胞疗效标准（HI-N）显效:治疗前中性粒细胞绝对值低于1.5×109/L,治疗后增长100%或至少净增长0.5×109/L。有效:治疗前中性粒细胞绝对值低于1.5×109/L,治疗后增长100%,但净增长不足0.5×109/L。　　4、血液学指标改善后复发或恶化标准:满足下列条件之一① 中性粒细胞或血小板从治疗后最高水平下降了50%以上；② 血红蛋白至少降低20g/L；③ 有输血依赖性。评价CR、PR和HI的各项指标应在治疗结束至少1周后连续纪录2次。　　【预后】MDS是一组异质性较大的疾病，影响预后的因素主要分为四个方面：①异常造血克隆负荷，包括FAB分型、ALIP和体外培养生长方式；②造血细胞受影响的外显率和成熟障碍的严重程度，包括血细胞减少累积的细胞种类，病态造血累及的细胞种类、细胞减少和严重程度和CD34+细胞的百分数；③遗传学异常，包括细胞遗传学核型改变模式、DNA倍体和原癌基因突变；④临床和病理学特征，包括原发或继发性、骨髓纤维化程度、ALIP和粒细胞瘤等。年龄对预后也有重要价值。　　影响预后的因素众多，单一因素不准确预测转化和生存情况，因此综合多因素的基础上建立了MDS评分系统，主要有Bournemouth、FAB、Spanish、Simplified 3-D、Dusseldorf、Lille、Lausanne- Bournemouth和IPSS。目前IPSS应用最为广泛。该系统是通过分析单纯支持治疗的800多例原发MDS得出的结果，因此更能反映MDS的自然病程，可以作为选择治疗方法的基准[9]。&表5 国际预后评分系统（IPSS）00.511.52骨髓原始细胞（％）&5& font=&&&5-10—11-2021-30染色体核型良好中等差血细胞减少0/1系2/3系注：染色体核型良好者包括：正常核型、-Y、5q-、20q-；染色体核型差者包括：复杂核型（3种及以上异常核型）和7-；其它核型为预后中等核型。&表6 IPSS分组生存和转白危险度IPSS危险度分组低危Int-1Int-2高危评分00.5-11.5-2≥2.5转白率（％）19303345中位转白时间（年）9.43.31.10.2中位生存时间（年）5.73.51.20.4主要参考文献[1] Hamblin, TJ. Epidemiology of the myelodysplastic syndrome. In: The Myelodysplastic Syndrome: Pathobiology and Clinical Management (ed. by J.M. Bennett). New York:Marcel Dekker, .2 List AF, Sandberg AA, Doll DC. Myelodysplastic syndromes. In: Greer JP, Foerster J, Lukens JN, et al. Wintrobe’s Clinical Hematology. Philadelphia:Lippoincott Williams & Wilkins, 34.3 邵宗鸿. 骨髓增生异常综合征的发病机制. 中华血液学杂志, -7024 Brunning RD, Bennett JM, Flandrin G, et al. Myelodysplastic syndromes. In: Jaffe ES, Harris NL, Stein H, et al., eds.: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid Tissues. Lyon, France: IARC Press, 2001. World Health Organization Classification of Tumours, 3, 61-73.5 National Comprehensive Cancer Network. Clinical Practice Guideline in Oncology –v.1.2005: Myelodysplastic syndromes. Version 1.20056 Bowen D, Culligan D, Jowitt S, et al : Guidelines for the diagnosis and therapy of adult myelodysplastic syndromes. Br J Haematol. -200.7 Alessandrino EP, Amadori S, Barosi G, et al. Evidence- and consensus-based practice guidelines for the therapy of primary myelodysplastic syndromes: a statement from the Italian Society of Hematology. Haematologica. -306.8 Cheson BD, Bennett JM, Kantarjian H, et al. Report of an international working group to standardize response criteria for myelodysplastic syndromes. Blood,1-96749 Greenberg P, Cox C, le Beau MM, et al. Internaitonal scoring system for evaluating prognosis in myelodysplastic syndromes. Blood,9-2088表1 骨髓增生异常综合征FAB分型标准分型骨髓原始细胞（％）外周血原始细胞（％）环形铁幼粒细胞（％）单核细胞&1×109/LRA&5& font=&&&&1& font=&&&&15& font=&&&-RARS&5& font=&&&&1& font=&&&≥15-RAEB5-20&5& font=&&&不定-CMML&20& font=&&&&5& font=&&&不定＋RAEB-t21-30≥5不定不定表2 骨髓增生异常综合征WHO分型标准分 型周 血骨 髓RA无或极少原始细胞单纯红系发育异常原始细胞&5%& font=&&&环形铁幼粒细胞&15%& font=&&&RARS无或极少原始细胞环形铁幼粒细胞≥15%单纯红系发育异常原始细胞&5%& font=&&&RCMD两系或三系血细胞减少无或极少原始细胞无Auer小体单核细胞&1×109/L两系或三系发育异常细胞&10%原始细胞&5%& font=&&&无Auer小体环形铁幼粒细胞&15%& font=&&&RCMD-RS两系或三系血细胞减少无或极少原始细胞无Auer小体单核细胞&1×109/L两系或三系发育异常细胞&10%原始细胞&5%& font=&&&无Auer小体环形铁幼粒细胞≥15%RAEB-1血细胞减少原始细胞&5%& font=&&&无Auer小体单核细胞&1×109/L一系或多系发育异常原始细胞5-9％无Auer小体RABE-2血细胞减少原始细胞5-19%可有Auer小体单核细胞&1×109/L一系或多系发育异常原始细胞10-19％可有Auer小体MDS-U血细胞减少无或极少原始细胞无Auer小体粒系或巨核系发育异常原始细胞&5%& font=&&&无Auer小体5q-综合征血小板正常或升高原始细胞&5%& font=&&&巨核正常或增多伴分叶减少原始细胞&5%& font=&&&5q-细胞遗传学异常单独存在无Auer 小体表3 慢性粒单核细胞 WHO诊断标准1、外周血单核细胞数量持续&1×109/L。2、无Ph染色体或BCR/ABL重排的证据。3、外周血和骨髓原始细胞&20%& font=&&&4、一系或多系发育异常。如无发育异常，需符合1-3条，并符合下列2条：①存在克隆性染色体异常；②单核细胞增多持续时间超过3个月，除外其它原因导致的单核细胞增多。表4 慢性粒单核细胞 WHO分型CMML-1外周血原始细胞&5％，骨髓原始细胞&10%& font=&&&CMML-2外周血原始细胞5-19％，骨髓原始细胞10-19%CMML伴嗜酸细胞增多符合CMML-1或CMML-2标准，外周血嗜酸性粒细胞&1.5×109/L表5 国际预后评分系统（IPSS）00.511.52骨髓原始细胞（％）&5& font=&&&5-10—11-2021-30染色体核型良好中等差血细胞减少0/1系2/3系注：染色体核型良好者包括：正常核型、-Y、5q-、20q-；染色体核型差者包括：复杂核型（3种及以上异常核型）和7-；其它核型为预后中等核型。表6 IPSS分组生存和转白危险度IPSS危险度分组低危Int-1Int-2高危评分00.5-11.5-2≥2.5转白率（％）19303345中位转白时间（年）9.43.31.10.2中位生存时间（年）5.73.51.20.4
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严匡华大夫的信息
各种血液淋巴系统疾病的个体化中西医结合综合诊治以及造血干细胞移植和细胞治疗，包括...
　　严匡华，男，主任医师、教授、硕士研究生导师，现任河南大学第一附属医院血液科主...
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