分析医疗费用上涨的主要问题和原因
... 作者：熊先军 来源：中国医疗保险研究会 浏览次数：0
&　　1、医疗费用整体上涨，造成基金支出和个人支出同步增加。随着制度保障范围的扩大和待遇政策不断调整，特别是居民全面推开后，城镇居民对需求得到快速释放，对医疗服务利用程度有较大幅度的提高，参保人员享受待遇水平从相对比例上看明显提高。但是，医疗费用仍然呈过快增长的趋势，参保患者个人负担比例降低，但个人负担的绝对额却呈增长趋势。
　　以职工医保为例，2010年基金次均支付费用较上年增加了13.12%，但由于次均住院费用整体增长11.29%，使得基金实际支付比例仅提高1.15个百分点，患者个人负担反而增加了168元。医疗保险基金增加支出的部分几乎全被医疗费用上涨消化掉，未能让参保患者真正享受到待遇提高。
　　居民医保方面，由于制度建设初期人群结构变化等原因，2010年次均住院费用有所下降，同时待遇水平起点较低，使得提高待遇效果明显，有效降低了医疗费用患者个人负担部分。
　　当制度建设趋于稳定，待遇水平达到一定高度时，单纯提出提高医疗保险支付水平和扩大保障范围的政策，在当前整体医疗体制背景下，可能导致出现更多医疗服务不合理使用和过度使用情况。小幅度提高基金支付的相对比例，就将需要大幅度提高基金支出的绝对额，且参保人员个人负担的绝对额并不一定减少。调查数据提示，降低或者控制医疗费用增长速度是提高保障待遇，体现保障绩效的关键。
　　2、引导参保患者选择合理医疗机构就医能够有效降低医疗费用。2010年居民医保患者次均住院费用下降明显，主要原因是居民医保患者住院医疗机构流向发生了较大变化。与2009年相比虽然前往三级医疗机构住院治疗的居民医保患者绝对人数依然增加(与参保人数增长有关)，但所占比例下降明显，更多的患者在二级和二级以下医疗机构住院治疗。居民医保患者在三级和二级医疗机构次均住院费用差距很大，2010年三级医疗机构次均住院费用为8502元，二级医疗机构次均住院费用4694元，二级以下医疗机构次均住院费用2661元。这直接导致了2010年居民医保患者次均住院费用的整体下降。
　　2010年医保肿瘤患者选择三、二、一级及社区(乡镇)医疗机构住院的比例分别为63.6%、32.4%、3.0%和1.0%，与2009年(63.2%、33.6%、2.4%、0.8%)相比，变化不大。2010年糖尿病、
高血压在三级医疗机构就诊的比例(46.7%、31.8%)较上年(49.0%、38.9%)明显降低，在二级和社区(乡镇)住院的比例明显提高，而阑尾炎等疾病在三级医疗机构住院的比例提高，在二级医疗机构降低。
　　从居民医保数据来看，引导参保患者选择合理医疗机构就医对降低医疗费用作用明显。从几个典型疾病来看，通过对不同级别医疗机构采取不同的待遇政策，依靠经济杠杆来引导患者选择合理医疗机构就医，对就医选择性较大的疾病发挥作用明显，但对肿瘤等疾病有局限性，并可能增加部分必须在三级医疗机构救治的重大疾病患者的个人负担。目前来看，引导患者选择合理医疗机构就医，带动降低医疗费用还有很大的操作空间。
　　3、高费用住院病例的基金支付水平相对偏低，患者个人负担依然沉重。2010年次均住院费用超过1.5万元的参保患者住院病例约占总病例的10%，费用占总住院费用的40%以上。从不同的次均住院费用段来看，费用在元之间的病例，其平均实际支付比最高;费用在5000元以下者，由于起付线的影响，实际支付比低于元组;而费用超过20000元的，不论是职工医保还是居民医保，其平均实际支付比呈下降趋势，尤其是5万以上病例，下降的趋势最为明显。以超过次均10万元病例组为例，职工医保患者住院基金实际支付比例为63.2%，次均个人负担约5.6万元;而居民医保患者住院基金实际支付比例仅39.66%，次均个人负担近8.3万元。2010年次均住院费用在5万-10万元的病例占所有病例的1.25%，10万元以上病例占0.29%，分别较上年增加0.14%和0.12%。
　　粗略计算，2010年全国单次住院费用超过5万元的病例共约48.6万次，其中职工医保43.2万次，居民医保5.4万次，这些病例住院费用共计400亿元。如将这些病例的次均个人负担费用降至1万元，职工医保和居民医保基金将分别多支付194亿元和13亿元，约分别占2010年住院费用基金总支出的13%和6%。
　　从上述分析来看，重特大疾病患者尽管占患者的比重不大，但绝对人数也不少，其医疗费用高，基金支付额高，个人负担额高，但基金支付比例相对不高，目前的医保待遇政策难以有效减轻个人负担。即使小幅度提高基金支付比例，基金支付的绝对额将大幅度提高。因此，完全在基本医疗范围内解决重特大病的保障问题，空间有限，必须通过医疗救助、以及慈善基金等多渠道解决。
　　4、住院药费占比依然居高不下，药品费用主要集中花费在少数品种上，合理用药现状不容乐观。2010年全国城镇参保患者住院药费占比49%，近4年的调查中，这一数值一直保持在50%左右，未有明显变化，高于卫生部门公布的43%。同时，药品费用主要集中花费在少数品种上的情况依然突出。2010年药品费用前50位的药品即占所有药品费用的41%，而80%的药品费用集中花在约150个药品品种上，这些药品仅占所有药品品种数量的不到2%。
　　从调查结果来看，当前合理用药现状没有明显改观，依然不容乐观。以抗生素使用为例，2010年住院患者人均抗菌素药品的使用金额为1318元，约占人均住院药品费用的三分之一。有64.59%的住院患者在住院期间使用抗菌药物，大大高于世界卫生组织30%的推荐标准。在使用抗菌素的患者中更有33.76%的患者使用了3种或3种以上的抗菌药物，此外
93.17%的患者使用了注射剂型，注射用抗菌素占所有抗菌素费用的比例高达97.7%。与前3年调查数据相比，抗菌药使用率、注射剂使用率等指标均无明显变化。
　　另外，值得注意的是，中药注射剂在调查中有明显滥用情况，并且有逐步扩大趋势。2010年参保住院患者的中药注射剂使用率为68.72%，住院期间使用两种或以上中药注射剂的患者人次比例达到28.80%，三年来中药注射剂人均费用呈上涨趋势。使用量大、费用高的中药注射剂均为银杏叶注射剂、参麦注射剂等辅助治疗药物。这些药品在临床使用上有大量超适应症使用现象存在。按照ICD10疾病的二级分类，2010年的调查中共涉及到215种疾病，使用金额前十位的中药注射剂治疗疾病均在100种以上，最多的银杏叶注射剂治疗疾病达145种，其中近37%的疾病明显超出说明书范围，如肾衰竭等明确慎用的疾病也在使用。
　　不合理用药不仅浪费大量医疗资源，更重要的是严重危害患者健康。抗生素滥用、大处方、等一直为人诟病，尽管近几年各部门采取了各种手段(如制定抗生素使用规范等)，但从调查数据来看，效果甚微，甚至有愈演愈烈的趋势。其核心原因还是当前医师管理制度和收入分配制度的落后，医生要通过合理的药品加成和不合理的药品回扣这两个以药养医的渠道获得收入，医疗机构和医生有共同从药品获得收入的动机。
　　5、高价医疗器械费用突出，缺乏有效管理。高值医疗器械是指医疗器械中单位费用相对较高的项目。高值医疗器械使用量小、费用高的特点非常明显。调查显示，2010年单价在200元以上的医疗器械使用次数仅占所有医疗器械使用次数的0.64%，但费用占到了44.61%。同时，高价医疗器械单次使用费用高，其中以植入材料和人工器官以及介入器材尤为明显。如植入式心脏起搏器、人工心脏的次均费用均在2万元以上，血管支架、消融导管的次均费用也超过了1万元。
　　从医疗保险基金支付情况看，高值医疗器械政策规定范围内支付比例普遍低于整体，特别是居民医保。调查显示，职工医保对血管支架的平均政策规定范围内支付比例为66.72%，居民医保为42.34%，植入材料和人工器官类的平均政策规定范围内支付比例职工医保为53.69%，居民医保仅有9.69%。除不同保险类型间的差异，医疗保险基金支付对高值医疗器械在不同地区、不同医疗机构和不同产品间也存在巨大差异。调查发现，许多品种都有同一品种不同地区基金支付最高超过90%、最低完全个人负担的情况。
　　高值医疗器械费用突出，对于医疗保险基金和患者个人负担都有重要影响。目前我国对医疗器械的注册、定价和收费管理还处在相对滞后的阶段，医疗器械的管理出现了名称乱、价格乱、收费乱的&三乱&局面，这也使得医疗保险很难对其进行有效管理。在国家层面医疗保险还使用排除法来进行管理，导致各地政策差异和管理随意性问题突出，影响医疗保险的公平性。
　　6、医学影像等大型设备检查项目保持快速增长趋势，滥用现象不容忽视。医学影像检查技术包括X线检查、CT检查、MRI检查、超声检查和影像核医学检查等。2010年全国城镇基本医疗保险参保住院患者影像检查项目的总体平均使用率为75.67%，即超过3/4的参保住院患者都曾使用过医学影像检查中的一种或几种。从各项医学影像检查项目的人均使用次数来看，超声检查类和X线检查类的人均次数分别达到了1.77次和1.35次(以全部住院患者计)，CT检查的人均使用次数达到了0.86次。X线检查和CT检查2008年人均使用次数为1.25次和0.58次，2009年为1.31次和0.64次。医学影像等大型设备检查项目保持快速增长趋势，特别是CT检查在住院检查中已逐步成为常规项目。滥用CT检查不仅浪费了医疗费用,而且一次CT检查,人体所接受的X线剂量大约为X线检查的5至10倍,对身体造成的危害不容忽视。CT检查只是诊断某些疾病的手段，具有严格的适应症,并非万能。
　　在大家都在关注药品滥用，将矛头指向以药养医，采取一系列强硬措施控制药占比之时，医学影像等大型设备检查项目的使用量和费用均在悄然快速增长，出现大量滥用现象，成为推动医疗费用上涨的重要力量。如果上面提到的当前医师管理制度和收入分配制度问题不能有效解决，就会出现按住了药品这头，翘起了诊疗项目那头的状况。
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医保在线问答帖子653&精华1&金币1131 枚&声望0 点&
再问医保患者住院期间，每日费用清单情况
目前做法：每条医疗收费项目、药品、耗材维护自付比例（分为职工医保，居民医保，新农合，每条维护约50%自付），医保患者住院期间，只需交总费用的50%左右，出院结算时通过接口与医保中心交互数据，多退少补。
优点：可以从一定程度上减轻患者负担；
1、每日费用清单，总金额是正确的，但报销金额与自付金额错误；
2、部分患者对此意见较大；
3、由于维护自付比例全部为50%左右，所以住院医生开医嘱时，提示药品报销比例错误，给医生开药造成困扰；
4、系统内无设起付线的地方，且不知道该患者是第几次住院；
5、医保中心要求每日上传患者费用清单，与医保交互数据，确保清单正确。
兄弟们，你们医院医保对接这一块是怎么做的？每日上传费用信息吗？
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健康的身体,自己喜欢的工作,温馨的家庭,只要你用平常心对待生活的起伏,怀着一颗感恩、宽容的心,过着平静、安详的生活,这就是幸福!
帖子2041&精华1&金币3287 枚&声望0 点&
看是实时传输还是定时传输，再在HIS库里加个表，保存预结算返回信息。定时传输的返回值只能做参考
帖子10502&精华0&金币11524 枚&声望80 点&
我看到几个医院&&，自助 查询机查看
自我就是自我
打酱油的帖子929&精华0&金币3287 枚&声望10 点&
以前政策和接口支持的情况下，自付比例都是每天会定时更新的，但费用清单上得报销金额与自付金额也只能供参考。
因为涉及到起付线的问题，
如果每天可以定时进行预结要好多了
几年HIS、几年HRP、几年CDR；懂点业务、没有技术、有点想法；忙到头晕、闲至蛋疼
帖子73&精华0&金币237 枚&声望0 点&
自助查询机可以查询到的，没有的话，直接找负责人
帖子26&精华0&金币175 枚&声望0 点&
说明这个公司不负责嘛，，要做好就给医院做好吧。
尽能力做一切事！
帖子50&精华0&金币163 枚&声望0 点&
是厂商问题吗
帖子4134&精华1&金币5125 枚&声望0 点&
&但报销金额与自付金额错误；
楼主还是仔细深入想解决办法吧。
谦虚！专注！
帖子544&精华1&金币1610 枚&声望0 点&
要处理此问题，需要：1.医保有预结算功能，通过预结算可以知道具体的几次住院和起伏线2.每日晚上定时费用明细上传，第二天打昨天的清单，并可以直接判断病人的费用欠费情况3.对于医生开医嘱提示比例错误的问题，可以只设置药品的甲乙丙类，对于为医保病人开自费药品时进行提醒就行，不知道为啥系统会提示比例错误？！
帖子54&精华0&金币154 枚&声望0 点&
缺点不少哇
帖子123&精华0&金币422 枚&声望0 点&
<td class="t_msgfont" id="postmessage_.解决方式:要想报销金额与自付金额正确，只能通过预结算，将预结算结果返回给医院的HIS；
2.解决好第一个就会有第二个问题了；
3.第三个问题也好解决，把医院的药品比例跟医保的比例维护成一至；这个在有的HIS中是这样操作的，我在医院有见过；
4.这个估计靠HIS 完成不了；
5.只有这样才能保证费用的正确，这才是正确的方法；
看你在什么地方，每日上传费用信息。
帖子217&精华0&金币1441 枚&声望0 点&
这种要看医保接口提供什么功能了，比较好的情况是每天定期上传费用明细，然后做预算，把预算结果保存下来，作为一个参考，或者可以模拟医保的算法自己做些本地的计算，金额仅供参考。
神马都是浮云
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医保患者医疗费用拒付原因分析及对策
中国社会保障学会
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中国医学科学院肿瘤医院医保办
樊美娜 马淑平 胡云鹤 张娜 韩杨 赵德红 林华
&&&&目的：分析我院医保患者拒付原因及相应应对措施。
&&&&方法：分析我院年医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。
&&&&结果：年拒付费用分别为元、元、25136.27元，三年拒付费用呈明显下降趋势（P＜0.05）。我院的拒付原因重要为超说明书用药、不规范使用抗生素、病历资料不齐全、对目录内适应症掌握不准确、物价收费不规范。
&&&&结论：只有积极应对适时调整医保管理对策，全员全方位进行管理，使遵守医保各项规定成为医务人员自觉行为，才能真正服务于医保患者减少医院经济损失。
【关键词】医保拒付& 原因分析& 措施& 对策
长期以来医保拒付一直是医院管理中的难题，解决医保拒付的相关问题是目前亟待解决的重点。本文对我院年医保基金拒付的医疗费用进行分析，旨在找出近年来我院医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因，为减少医院经济损失提供相应的医保管理对策。现报告如下。
1.材料与方法
1.1.1拒付人次及拒付金额对比 我院自年共收治北京医保患者40016人次，医疗保险拒付情况见表1。
表1& 年拒付人次及费用对比
年度（年）
基金申报&& （万元）
基金拒付（元）
基金拒付占基金申报（%）
拒付人次占申报人次（%）
与上一年同期对比拒付金额增减绝对值（元）
&&&&1.2.1拒付构成分析 通过对比年我院医保拒付费用及人次，分析我院三年来医保基金拒付费用构成比例及拒付产生原因。
&&&&1.2.2 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件进行相关统计学处理，计数资料的组建比较采用&２检验。以P&0.05为有统计学差异。
2.结果分析
&&&&2.1拒付费用变化 自年，申报医保基金人次平均每年递增18.30%，但发生医疗费用拒付人次平均每年递减40.79%（P＜0.05）；三年内基金申报总金额曾略有上升，但拒付金额平均每年递减43.96%（P＜0.05）；基金拒付占基金申报比例明显下降（P＜0.05）；拒付人次占申报人次明显下降（P＜0.05）。
&&&&2.2拒付费用构成 年我院医保拒付构成比例见表2。由表2可见，在拒付费用中60%以上是药品费用，合理治疗、合理用药为重中之重。针对此种情况我院制定一系列措施严格把关，与2006年比较，2007年药品费用拒付金额下降52.72%（P＜0.05），与2007年比较，2008年药品费用拒付金额下降73.46%（P＜0.05）。与2006年比较，2007年检查治疗拒付费用相对药品拒付费用下降缓慢，仅降低9.09%。通过2008年医保办与物价办联合对检查治疗项目进行管理后，与2007年比较，2008年检查治疗拒付费用相对药品拒付费用下降86.73%（P＜0.05）。与2006年比较，2007年人工器官、材料拒付费用增长151.76%，但在总结经验教训严格管理后，与2007年比较，2008年减少94.77%（P＜0.05）。
表2& 年拒付费用构成对比
年度（年）
基金拒付（元）
检查及治疗费
人工器官材料费
（66.69%）
828.5（0.63%）
599.77（2.39%）
（60.85%）
（32.86%）
3.拒付原因分析
3.1药品费用拒付原因
&&&&3.1.1 超药品说明书用药问题 随着医学科学的不断进步，医生在临床工作实践中不断摸索创新，发现很多临床医学专业共识的有效用药方法，其中不乏有已经成为世界公认的经典治疗方案，而药品说明书的变更往往滞后，仅按照说明书用药不能满足临床需要。但是对于超出药品说明书规定使用药品的费用，医疗保险基金是不予支付的，因而发生医保拒付情况比较普遍。超药品说明书用药主要表现在以下几个方面：超药品说明书剂量用药、超药品说明书适应症用药、超药品说明书用药途径、超药品说明书用药方法问题等方面。
&&&&3.1.2 抗生素使用问题 无菌手术操作提前预防性使用抗生素，违反抗生素阶梯使用原则大量使用三代头孢类抗生素，或多种抗生素同时使用，医保基金均不予支付。另外说明书内注明适用于严重感染的抗生素，病程记录无详细病情分析并且病历中无相应阳性实验室检查指标支持，也是医保拒付的原因。
&&&&3.1.3 疾病诊断及病程记录缺欠 未明确诊断前即开始用药，或对疾病诊断遗漏，以及病程记录书写不全面、重要检查报告结果缺失等，使得临床用药在病历中找不到依据。医生在填写出院诊断时注意力只集中在主要疾病的诊断上，忽略或遗漏了伴随症、并发症及其他躯体疾病的诊断，造成住院期间用药无依据，没有相应诊断及病情描述，会被视为不合理用药及不合理治疗而遭到医保拒付。
&&&&3.1.4 目录内适应症药品把握有误 部分药品虽然在《基本医疗保险药品目录》内，但属于限定适应症药品或《药品说明书》另有较严格适应症规定，此类药品应严格按照《药品目录》和《药品说明书》共同要求使用，超出两者任何规定均被视为超适应证用药医保基金不予支付。
&&&&3.1.5 应自费药品向医保基金错误申报 医保患者自费药品费用中，不仅包括医保《药品目录》外药品费用，还包括《目录内》非适应症药品费用，及超《药品说明书》规定剂量、适应症、用药途径及给药方法的药品费用。如果没有将这部分药品费用纳入自费范畴，而是错误地向医保基金申报费用，医保基金是不予支付的。
3.2检查及治疗项目拒付原因
&&&&3.2.1 超物价规定范围收费 目前北京市基本医疗保险主要的付费方式是按项目付费，而在住院医疗费用中大约40%为检查及治疗项目费用，因此准确理解物价收费政策，按照收费标准规范检查治疗项目收费是医保拒付管理又一重要工作。应避免出现超物价规定范围多收费、重复收费、分解收费、挂靠收费、捆绑收费、打包收费以及细目不明确、选择收费项目不准确等发生医保拒付。
&&&&3.2.2 检查报告单缺失或监护检测记录资料不全 住院期间各类检查报告单未能及时归入病历，造成住院结算单中有检查项目收费而病历中报告单缺失，此类情况按多计费处理医保基金不予支付。另外在病房进行的各种监护或监测项目，应有单独记录单并及时归入病历，此类项目收费没有相应病案资料支持造成拒付。
&&&&3.2.3 治疗项目无相应记录 临床治疗项目应设有专用治疗记录单。不单独设有治疗记录单的应在病程记录中对所做操作有详细记录，如支气管镜下吸痰。另外由于操作人员为非患者所在科室工作人员，两科人员均没有在病程记录详细描述，如B超引导下胸腔穿刺引流。
&&&&3.2.4 手术及麻醉操作记录不完全 手术记录对手术操作全部过程描述不够详细全面，特殊肺部手术麻醉前使用纤维支气管镜检查无相应文字记录，造成手术操作及特殊检查项目收费没有依据也是拒付的常见原因。
4.整改措施
针对以上情况，我院进行认真整改，具体措施如下：
&&&&4.1医院加强对医保整体管理重视程度：医院设有一名副院长主管医保工作，成立医疗保险管理委员会，定期召开会议听取医保办医疗保险管理工作情况汇报，针对最新医保政策制定医院内部行之有效的系列文件。每月在医院早会上传达医保精神通报医保日常考核情况。医院为医保办配备医疗、护理、管理、医疗保险、医学信息多专业高学历人员，强化医疗保险专业知识及医保时事政策培训，加强医保管理队伍自身建设，不断提高业务素质及政策水平；
&&&&4.2各相关管理部门协调默契合作缜密：医保管理是一个医院综合管理实力的体现，涉及医院多部门业务范畴，各部门需密切配合鼎立合作，共同完成医保管理工作。医保办会定期向医务处反馈医保拒付涉及到的合理用药、病案书写等方面的问题；在护理部每月召开的护理护士长例会上通报医保拒付涉及护理工作内容；与物价办联合进行医保物价政策专题培训及现场指导；与多个涉及招标采购医用耗材部门进行审批及管理；与信息中心密切合充分抓住医院HIS系统改造这一契机，在医生工作站内增加医保管理功能；与收费科通力合作密切监控每一笔拒付信息并联合追查；及时向绩效工资管理科报告拒付费用信息并上报处理意见；
&&&&4.3医保管理方式及工作流程有效改进：制定《北京医保住院病历审核结算管理办法》，由医保办病案审核人员及病案室编码、质控人员共同组成医保病历审核小组，从不同角度全方位进行病案质量管理；制定《北京医保门诊处方检查管理办法》及《北京医保门诊特殊病审核管理（试行）办法》，加大对门诊处方及门诊特殊病种的管理；每一笔拒付会向科室下发《医保患者住院（门诊）费用拒付及存在问题反馈表》，分析拒付原因并于由科室制定整改措施；为每个专业科室设计《北京医疗保险特殊检查/治疗/一次性耗材自费协议书》，并制定《北京医保住院病人自费药品／项目结算流程》；与药剂科、物价办、信息中心等部门联合核对医保三大目录，对新增药品、诊疗项目及耗材同步维护，并向临床医生通告；对住院/门诊病历审核、门诊处方检查出的问题每月发书面通知；
&&&&4.4医保拒付费用与科室绩效工资挂钩：我院下发《临床科室医疗保险管理绩效考核实施细则（试行）》，对各科室费用指标管理情况、住院病历审核情况、门诊特病病历及门诊处方检查结果、医生参加医保培训情况以及医保拒付情况进行通报，并将这些考核指标纳入科室绩效工资考评。针对医保拒付医院下发专门文件《北京医保及公费医疗拒付医疗费用暂行管理规定》，详细阐述由医疗保险管理委员会进行医保拒付责任认定及绩效工资科具体实施的拒付管理方案；
&&&&4.5对临床医生进行医保知识培训及医保管理百分考核：医保办每年举办两次全院行培训活动，并针医保文件涉及到不同专业科室及每个专业的特点进行专题研讨及实地指导，并将《临床医师医保知识培训及医保学分管理办法》作为医院正式文件下发，没有达到医保学分的年度继教一票否决。同时医保管理最终细化到每一位临床医生，下发《临床医师医疗保险管理百分考核实施细则（试行）》，针对住院病例审核、门诊特病病历及处方检查、参加医保培训情况等都在考核范围内，其中拒付费用占有相当的比重，对考评不合格的医生脱产到医保办轮转学习。
&&&&5.1严格把握和执行医保政策 北京市基本医疗保险自2001年启动以来已经运行了8年的时间，随着医疗体制改革的不断深入和医疗保障体系的逐步完善，医疗保险政策也日趋成熟，医疗机构应深入学习正确理解医保精神，及时把握最新医保动态，制定行之有效的管理措施，全面准确执行医保政策，最终保证参保人员、医疗机构及医保基金三方利益不受到侵害，使医疗保险管理工作健康有序运行[1]。
&&&&5.2与医保及相关部门建立良好的沟通渠道 随着医保审核工作人员政策水平及业务素质的不断提高，医保部门与医疗机构间能够建立良好的沟通机制，定期向医疗机构进行业务反馈及问题交流，使得医保拒付逐渐规范透明。但是，还应该有更加完善的沟通机制，建立有效的复议协商制度，尤其涉及到医政、医疗、物价等方面问题时，应该有一个多方人员参与的更加公正科学的评议办法[2,3]。
&&&&5.3加强医疗机构内部协调和整体管理 从表面上看医保拒付是一个经济问题，但是实质上涉及到医院医疗、信息、财务、物价、药品、病案等多方面综合管理问题，各部门应不断完善内部机制以适应医疗保险管理的需要，这不但要在思想上协调统一，更重要的是要在各项工作中真正执行落实医保政策，各部门齐抓共管才能变被动为主动，使医院的经济损失减少到最小[4]。
&&&&5.4为医保管理准确定位寻找可持续发展管理模式 随着我国医疗保障体系的日益完善，医保覆盖人群逐渐扩大，医疗机构医保病人就诊比例加大，以及医保结算方式的改变，势必造成医疗机构先垫付后向医保基金申报的医疗费用数额增加，这样将给医疗机构带来更大的压力和挑战。因此，医疗机构医保管理必须向难度、深度、广度发展，现有的由医保办一个部门进行医保全盘管理模式势必打破，应建立科学合理的长效管理机制，将医疗保险的事务性工作与业务工作分开，把各种相关业务回归各主管部门专门管理，将医疗保险管理理念贯穿于医院各项工作，提升医院医疗保险整体管理水平，尽最大可能降低医保拒付医疗费用，最终减少医院的经济损失[5,6]。
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