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城乡居民医疗保险基本政策及指南
摘要：患者在收费处办理入院手续后，必须在三天内持入院证、社会保障卡到医保科办理登记手续。社会保障卡、身份证（未成年人户口簿及其监护人身份证）复印件交医生放入病历中进行核对。
一、住院流程
1、患者在收费处办理入院手续后，必须在三天内持入院证、社会保障卡到医保科办理登记手续。社会保障卡、身份证（未成年人户口簿及其监护人身份证）复印件交医生放入病历中进行核对。
2、从其它医院转入我院的患者，医生将转院证明粘贴在入院证上交患者或家属到医保科办理登记手续。
3、外伤、中毒患者在办理登记手续时，必须提供入院记录（入院记录必须注明外伤、中毒发生的时间、地点、详细经过），同时领取意外伤害证明表、外伤原因承诺书。因外伤、中毒再次住院（如取钢板等），必须提供上次外伤、中毒住院的报销结算单复印件。
4、引产手术必须提供入院记录（入院记录必须注明引产原因）。
5、脑血管意外（脑出血、蛛网膜下腔出血）患者办理登记手续时必须提供入院记录。
6、患者入院当天有门诊检查（仅限检查项目）费用的，在办好入院手续的当天持收据到收费处办理退费（改为记账）手续。
7、住院期间需到上级医院作检查（仅限检查项目费用），检查完毕的当天持收据和清单到收费处办理退费（改为记账，按住院医院的级别的标准记录费用）手续。
8、患者住院期间，不得使用社会保障卡到门诊就医（包括特殊疾病门诊报销）、药店购药，否则本次住院费用无法报销。
9、需转院到其它医院的患者，由医生开具转院证明到医保科盖章，同时办理结算手续。转院患者从转出医院出院到转入医院入院时间间隔不能超过48小时，否则将再次扣起付线。
10、患者出院时持相关手续（见后）到医保科办理结算，因故不能在出院当天办理结算的，必须在1个月(从出院之日算起)以内办理，否则本次住院费用不予报销。
11、医保科结算后，患者凭结算单、住院押金收据到收费处结帐。&&&
12、因特殊原因未办理登记手续的患者，在报销住院费用前，不得使用社会保障卡在门诊就医（包括特殊疾病门诊报销），药店购药。否则本次住院费用无法报销；如果在多个医院住院或同一医院多次住院，请按住院时间先后顺序依次报销，否则将影响部分住院费用无法报销。
13、符合出院标准、医生已出具出院通知书而患者拒绝出院的，从通知出院之日起新发生的费用按自费处理。
14、符合民政救助的患者住院后尽快凭入院证、民政相关证明（如低保证、五保证等）、户口簿、身份证到参保地乡（镇）政府或街道办事处的民政部门申请民政救助，并开具民政救助通知书，申请手续必须在出院前完成。出院结帐后再申请的不再救助。
附： 出院相关手续
1、社会保障卡（无卡者必须提供身份证原件）。
2、患者身份证（未成年人户口簿及其监护人身份证）复印件。
3、出院诊断证明书。
4、脑血管意外（脑出血、蛛网膜下腔出血）、引产手术必须提供入院记录。
5、外伤、中毒患者必须提供外伤证明表、外伤原因承诺书。
6、住院分娩必须提供医学出生证明复印件。随母参保的新生儿必须提供医学出生证明复印件、准生证复印件。
7、需转到其它医院的患者必须提供转院证明。
8、符合民政救助对象的必须提供城乡医疗救助通知书原件（须民政部门激活）。
9、患者本人不能办理的，需提供代办人身份证原件。
二、住院报销政策
1、不予报销范围
①由城镇职工医疗保险、工伤保险、生育保险报销的住院费用。
②肺结核限专科医院治疗。
③近（远）视、口吃的矫治，共同性斜视、斜颈、多指、附耳、O型腿、X型腿等矫正及正颌、镶牙的治疗。美容、健美项目以及非功能性整容、矫形手术。
④性功能障碍的治疗；性病。
⑤因吸毒、斗殴、酗酒、自伤、自残、自杀等违法违纪或个人过错发生的医疗费用。
⑥学生在校期间发生的意外伤害属于《在校学生意外伤害管理办法》中规定的由学校承担责任的。
⑦交通工具、安全设施不到位、有劳动关系、有监护责任导致的外伤；有责任方的中毒；医疗事故。
⑧其它由第三方责任人负担的；法律、法规规定的其它情形。
2、住院补偿标准
一级定点医疗机构
二级定点医疗机构
三级定点医疗机构
起付线（元）
最高补偿限额（元）
起付线（元）
最高补偿限额（元）
计算办法：补偿金额 ＝（单次医药费用 — 自付费用—起付线）×补偿比例
①转院不扣起付线的，转上级医院需补扣起付线差额。
②住院分娩（包括顺产和剖宫产）定额补助400元。定额补助后，农村居民及城镇居民低保户到门诊妇产科再领取降消项目400元。
③未成年人（指未满18周岁，不包括随母参保的新生儿）住院补偿比例在同档成年人基础上提高5%。
④符合政策生育的新生儿可随参保母亲享受居民医保的各项补偿，享受时间从出生之日起至1周岁（限当年）。
3、住院单病种限价标准（暂停使用）
三、产前检查
产前检查限额报销100元。凭社保卡到医生处开检查单，医生审核加盖“产前检查”印章，如果是第一次产前检查，凭检查单到医保科申请，然后到收费处即时报帐，已完成申请的患者，第二次及以后的产前检查直接到收费处即时报帐，产前检查有效期8个月，未进行即时报帐或申请前的费用，不再补报。
四、普通门诊
持社会保障卡到医院划卡就诊，实行定额报销，定额标准按一档个人缴纳的医保费确定，连续参保人员门诊余额可结转次年使用（未连续参保人员门诊余额归零）。
五、特殊疾病门诊
特殊疾病门诊分为慢性疾病门诊和重大疾病门诊
1、慢性疾病范围：
①高血压病（１级高血压中高危和很高危、２级高血压、３级高血压）；②糖尿病１型、２型；③冠心病；④精神分裂症、心境障碍（抑郁躁狂症）、偏执性精神障碍；⑤肝硬化（失代偿期）；⑥系统性红斑狼疮；⑦脑血管意外后遗症（脑梗死、脑出血、蛛网膜下腔出血后遗症）；⑧结核病；⑨风湿性心瓣膜病；⑩类风湿性关节炎；(11)慢性肺源性心脏病；(12)慢性支气管炎伴阻塞性肺气肿、(13)甲亢
2、重大疾病范围：
①血友病；②再生障碍性贫血；③恶性肿瘤的放疗（化）疗和晚期的镇痛治疗；④肾功能衰竭的门诊透析治疗；⑤肝肾脏、肝脏、心脏瓣膜、造血干细胞移植术后的抗排异治疗；⑥严重多器官衰竭（心、肝、肺、脑、肾）；⑦艾滋病机会性感染；⑧唇腭裂；⑨儿童先天性心脏病；⑩儿童白血病
3、特殊疾病申请及鉴定程序：
①申报人带上身份证原件、社会保障卡原件，到医院医保科或特病门诊治疗科室领取特殊疾病申报表及特病诊断书。
②患者填写特殊疾病申报表。
③到医院特病诊断专家处作检查、诊断，由专家填写特病诊断书并签字确认。
④将符合申办特病的检查单、身份证复印件、医保卡复印件、1张1寸照片，填好的特殊疾病申报表及特殊疾病诊断书，归置在一起交医保科。
⑤申办资料由医院医保科交万州区医保中心审核、录入、制卡。
⑥申报人于交表之日起一个月之后，,凭申报人身份证原件及代办人身份证原件领取特病卡；不符合特病准入标准的申办资料在医保科领回。
⑦精神病诊断限三峡中心医院平湖医院，肺结核限三峡中心医院御安分院、万州疾控中心结核病防治所。儿童先天性心脏病、儿童白血病限市内指定三甲医院。
⑧新增特殊疾病应按上述程序重新增报。
⑨特殊疾病实行分类管理和认定，其中唇腭裂、结核病、甲亢有效期为两年（从申请当年算起），到期后重新申办，其余的特殊疾病有效期为三年（从申请当年算起），到期后到户籍所在地一级定点医疗机构办理换证手续。
⑩未连续参保患者重新参保后，按上述程序重新申报。
4、特殊疾病报销程序及报销标准
①患者只能在选定的特殊疾病定点医院就诊。
特殊疾病定点医院原则上由患者在居住所在地就近分别选择1所二级医院和1所一级医院作为本人特殊疾病门诊定点医疗机构，其中重大疾病患者可换1所市内三级医院；对患有三种以上特殊疾病的，还可增选1所医院为本人特殊疾病门诊定点医疗机构。
②报销程序：持社会保障卡、身份证、特病证到医生处就医，凭处方和检查单到收费处即时报账。特病门诊只能对症用药及检查治疗，医生在处方和检查单上加盖“合管特病”印章，否则不予报销。
③慢病门诊报销标准：（无起付线）
最高补偿限额
1000元/人·年，每增加一种病，年报销额增加200元
计算办法：补偿金额 ＝（单次医药费用 — 自付费用）×补偿比例
④重大疾病门诊报销标准：
一级定点医疗机构
二级定点医疗机构
三级定点医疗机构
起付线（元）
起付线（元）
计算办法：补偿金额 ＝（单次医药费用 — 自付费用—起付线）×补偿比例
⑤重大疾病门诊起付线一年只扣一次，在不同等级医院定点的，按定点医院最高等级计算。
⑥成年人重大疾病特殊病（含住院和门诊）报销最高补偿金额，一档不超过7万元/人.年，二档不超过11万元/人.年。
⑦未成年人（不包括随母参保的新生儿）重大疾病重大疾病特殊病（含住院和门诊）报销最高补偿金额，一档不超过10万元/人.年，二档不超过15万元/人.年。
⑧符合民政救助的办理了重大疾病门诊的患者，凭特病卡、民政相关证明（如低保证、五保证等）、户口簿、身份证到参保地乡（镇）政府或街道办事处的民政部门申请民政救助，申请前未救助的费用不再救助。
六、异地就医
①参保居民在全市定点医疗机构门诊就医、在市内二级及二级以下定点医疗机构住院，由本人自主选择。
②在市内非参保地三级定点医疗机构住院，应在住院5个工作日内报参保地医保经办机构同意，未经同意的，住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。
③因病情需要转往市外定点医疗机构就诊的，需由市内三级定点医疗机构出具转诊转院手续，并报医保中心审批同意。
④在市外长期居住的参保人员或在市外突发疾病，应在住院5个工作日内报参保地医保经办机构同意，未经同意的，住院起付线提高5%，同时报销比例下降5%。
乙类药品患者先行自付10%，乙类诊疗患者先行自付20%，超限价费用和自费项目不予报销。单味使用的乙类中草药、复方全为乙类中草药的药品项目不予报销。由于转院再另一个医院产生了急诊费用，又赶上隔年医保卡在医院扣着。请问这样的急珍费怎么报销?_百度知道
由于转院再另一个医院产生了急诊费用，又赶上隔年医保卡在医院扣着。请问这样的急珍费怎么报销?
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你好！我想请问一在医院里面花了700多，农村医保按75%比例算能报销多少呢？医生说只能拿到100多
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你自己算算吧农村医保的情况各地都不同，嗯，不容乐观。如果按75%的比例。，【700 - 起付线（各地都不同）- 自付费类】*75%。。。。，嗯
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出门在外也不愁从有关方面获悉，在我市农村已经实行了农民新型合作医疗保险制度．享受医保的农民可在规定的医院就医并按规定标准报销部分医疗费用．下表是医疗费用报销的标准：
医疗费用范围
20000元以上
每年报销比例标准
&50%（说明：住院医疗费用的报销分段计算．如：某人住院医疗费用共30000元，则5000元按30%报销、15000元按40%报销、余下的10000元按50%报销；题中涉及到的医疗费均指允许报销的医疗费）（1）某农民在2008年门诊看病自己共支付医疗费280元，则他在这一年中门诊医疗费用共400元；（2）若某农民一年内实际住院医疗费为18000元，则他应自付医疗费多少元？（3）若某农民一年内因本人住院按标准报销医疗费15000元，则该农民当年实际医疗费用共多少元？
（1）根据门诊看病报销30%，自付为70%，设门诊费为x元，则可列方程70%x=280，求解即可．（2）由住院花费元报销40%，则根据住院医疗费用的报销分段计算列出自付医药费的代数式进行计算即可．（3）可设该农民当年实际医疗费用共x元，根据报销比例先确定其花费额度，再根据报销比例列出方程，求解即可．（1）设门诊费为x元，根据题意得：（1-30%）x=280，解得：x=400（元）．（2分）（2）若一年内实际住院医疗费为18000元，则他应自付医疗费为：+（）×0.6=×0.6=300（元）．（3分）（3）设该农民当年实际医疗费用共x元，∵+（）×0.4=00，且1∴该农民实际住院医疗费用必超过20000元（1分）则：7500+（x-20000）×0.5=15000（2分）∴（x-20000）×0.5=7500故：x-∴x=35000（元）（1分）答：若某农民一年内因本人住院按标准报销医疗费15000元，则该农民当年实际医疗费用共35000元．某市积极推行农村医疗保险制度，制定了参加医疗保险的农民医疗费用报销规定．享受医保的农民可在定点医院就医，在规定的药品品种范围内用药，由患者先垫付医疗费用，年终到医保中心报销．医疗费的报销比例标准如下表：费用范围500元以下（含500元）超过500元且不超过10000元的部分超过10000元的部分报销比例标准不予报销70%80%（1）甲农民一年的实际医疗费为3000元，则按标准报销的金额为1750元；乙农民一年的实际医疗费为12000元，则按标准报销的金额为8250元；（2）设某农民一年的实际医疗费为x元（500＜x≤10000），按标准报销的金额为多少元？（3）若某农民一年内自付医疗费为2600元（自付医疗费=实际医疗费-按标准报销的金额），则该农民当年实际医疗费为多少元？
解：（1）甲农民一年的实际医疗费为3000元，则按标准报销的金额为：（）×70%=1750元；乙农民一年的实际医疗费为12000元，则按标准报销的金额为：（）×70%+（）×80%=8250元；（2）由题意得：某农民一年的实际医疗费为x元（500＜x≤10000），按标准报销的金额为：（x-500）×70%=0.7（x-500）元；（3）设该农民当年实际医疗费为y元，由题意得：当该农民当年实际医疗费为10000元时：该农民自付费用为：（）=3350元，所以：500＜y＜10000元，即：y-0.7（y-500）=2600，解得，y=7500元．所以，该农民当年实际医疗费为7500元．（1）根据该医疗报销比例，可以直接求出医疗费分别为3000元和12000元时，分别报销金额；（2）当实际医疗费为x元（500＜x≤10000）时，按标准报销的金额为：（x-500）×70%；（3）要求该农民当年实际医疗费用，应先设实际医疗费为y元，根据自付医疗费2600元=实际医疗费-按标准报销的金额，这个等量关系列出方程求解．