病 理 生 理 学
病 理 生 理 学
授课时间2004年12月&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&
教案完成时间 2004年9月
病理生理学
专业、层次
临床医学本科
专业技术职务
教学目的和要求：
掌握动脉粥样硬化和高血压的概念。
掌握损伤-反应学说和炎症学说阐述动脉粥样硬化病灶（粥样斑块）形成的机制。
掌握原发性高血压的发病机制。
熟悉动脉粥样硬化和高血压病的危险因素。
熟悉动脉粥样硬化和高血压对机体重要器官的影响。
了解单克隆学说阐述动脉粥样硬化病灶（粥样斑块）形成的机制。
7.&&&& 了解动脉粥样硬化和高血压的防治原则。
教学方法：
理论教学，以教师课堂讲授为主，辅以多媒体演示。
教学基本内容与时间分配：&&&
2课时&&&& （共100分钟）
动脉粥样硬化（概念、危险因素、病灶形成机制和对机体的影响）&& 50min`
高血压（概念、危险因素、发病机制和对机体的影响）&&&&&&&&
1.血脂增高和动脉粥样硬化的关系。
2.损伤-反应学说：血管内皮细胞、巨噬细胞、血管平滑肌细胞和血小板在病灶（粥斑）形成和发展过程中的作用。
3.炎症反应学说的内容及其与损伤-反应学说之间的联系。
4.原发性高血压的发病机制：外周血管收缩的原因，血管重塑的发生机制及其对血压的影响。
5.几个重要概念：动脉粥样硬化、高血压、胰岛素抵抗、血管重塑。
教研室审核意见&
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　&& &涂自智&&& (教学主任签名)
　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　2004年9月18日
第十三章 动脉粥样硬化和高血压（Atherosclerosis and
hypertension）　
简略介绍心血管疾病（CVD）在全世界和中国发病率和死亡率居所有疾病之首的现状，动脉粥样硬化和高血压是其中最常见的两类疾病。简略介绍本章的授课思路、框架和重点、难点内容
第一节 动脉粥样硬化 （Atherosclerosis）
一、概述 &&& 动脉粥样硬化是动脉硬化的一种类型 &&&
动脉硬化（arteriosclerosis）是泛指动脉变硬，而形态上又有区别的一组疾病。&&&
动脉硬化包括：动脉粥样硬化、动脉中层钙化和小动脉硬化3种类型，动脉粥样硬化是其中最主要最常见的一种类型。&&&
动脉粥样硬化（atherosclerosis）的概念：一种与血脂异常及血管壁成分改变有关的动脉疾病，主要累及弹性动脉和较多弹性纤维的肌性动脉(大中动脉)，其病变特征是血中脂质在动脉内膜沉积，引起内膜灶性纤维性增厚（纤维帽），病灶深部为由坏死组织和细胞外脂质池形成的粥样物质（图13-1）。
粥样斑块形成可人为分为四个阶段：脂纹→纤维斑块→粥样斑块→继发病变粥样斑块分类：稳定斑块（stable plaque）和不稳定斑块（unstable
plaque）不稳定斑块对机体的危害比稳定斑块大：纤维帽薄，受到外力作用后容易破裂，导致血管内栓塞形成，造成相应器官缺血性坏死。
图13-2 稳定斑块和不稳定斑块的结构差异模式图
二、危险因素（risk factor）
&&&表13-1 危险因素的分类
&&& （一）、血脂异常&&&
简略介绍血脂的组成与分类。&&& 1．胆固醇增高&&&
胆固醇增高与动脉粥样硬化的关系：&&&
LDL增高促进动脉粥样硬化：LDL易被氧化修饰为oxLDL：oxLDL①是一种脂质过氧化物，对细胞膜具有强大的攻击力，尤其可损伤血管内皮细胞。②通过“清道夫受体”被巨噬细胞摄取，促进泡沫细胞形成。&&&
HDL增高抗动脉粥样硬化：HDL①促进胆固醇的逆转运—HDL可将巨噬细胞中的胆固醇置换出来并运送到肝脏进行代谢。②抑制LDL的氧化修饰。③促进损伤内皮细胞修复。形象地称LDL为“bad
lipoprotein”，HDL为“good lipoprotein”。&&&
2．三酰甘油（TG）增高&&&
3．脂蛋白(a)/和载脂蛋白B100（ApoB100）增高&&& （二）高血压&&&
高血压促进动脉粥样硬化与下列机制有关：&&&
①血压升高，血流的长期冲刷导致血管内皮细胞发生机械性损伤。&&&
②血压升高促使血液中的脂类物质渗入血管内皮。&&&
③缩血管物质长期产生增多，影响和损伤血管壁的结构和功能。&&& （三）吸烟&&&
吸烟不仅危害呼吸系统，而且危害心血管系统，因为香烟在燃烧过程中产生大量的毒性物质，进入血液循环后可损伤血管细胞（尤其是血管内皮细胞）。尼古丁：直接引起冠状动脉痉挛；使心律加快，血管收缩，血压增高；活性氧及其衍生物：直接损伤血管内皮细胞，使血管通透性增加；CO：使血中的碳氧血红蛋白浓度升高（达10-20%），造成血管内皮缺氧性损伤；使血小板的黏附聚集增多。&&&
（四）糖尿病 &&&
糖尿病促进动脉粥样硬化的机制主要与“胰岛素抵抗”导致的高胰岛素血症有关：&&&
①胰岛素是一种强效的生长因子，可刺激血管平滑肌细胞增殖。&&&
②胰岛素可增强交感神经活性，使血压升高。&&&
③高血糖本身可糖基化修饰LDL，促进巨噬细胞的吞噬和泡沫细胞的产生&&&
（五）其它的危险因素&&&
简略举例说明其它危险因素虽相对不重要，但不能完全忽视，因为它们可能向重要的危险因素转化。二、病灶形成的机制
简略介绍100多年来对动脉粥样硬化发生机制的研究历史中提出的代表性学说。说明本节重点内容为损伤-反应学说和炎症学说。&&&
（一）损伤-反应学说 &&& 美国心血管病研究专家Russell Ross
于1976年提出。着重阐述血管内皮细胞、单核巨噬细胞、血管平滑肌细胞和血小板四种细胞在粥样斑块病灶形成过程中所起的作用。（图13-4）对照图13-3，以上述4种细胞为中心，按照从左到右（病灶形成和发展）的顺序简略介绍病灶形成、发展、继发病变的简略过程。
图13-3 病灶形成过程中细胞间相互作用示意图
&&& 分别详细阐述4种细胞在病灶形成发展过程中所起的具体作用。&&&
1． 血管内皮细胞（VEC）&&&
强调慢性和重复性的VEC受损是动脉硬化病灶形成的起始环节。&&&
VEC受损后，主要通过以下这些机制参与和促进了病灶的形成：&&&
⑴内皮通透性的增加，有利于血脂渗入；&&&
⑵内皮素产生增多，内皮源性舒张因子（NO）产生减少，使血管收缩；内皮素促SMC增生；&&&
⑶表达黏附因子，促血小板和白细胞黏附聚集；&&&
⑷释放单核细胞趋化蛋白-1（MCP-1）和巨噬细胞集落刺激因子（M-CSF），促进血液中的单核细胞趋化迁移到内皮下。&&&
⑸释放血小板源性生长因子（PDGF），刺激中膜平滑肌细胞迁移增生；&&&
⑹暴露胶原，促进血小板聚集活化释放PDGF；&&&
⑺凝血调节障碍，促进血栓形成；&&&
⑻受损内皮细胞氧化修饰LDL的能力增强，形成大量oxLDL，被巨噬细胞大量吞噬，促进泡沫细胞的形成；&&&
⑼纤维帽处的内皮细胞受损时，将使稳定斑块转化为不稳定斑块，并发生继发性病变。&&&
2．血管平滑肌细胞（SMC）&&&
对照表13-2简略介绍SMC的2种表型：合成型和收缩型及各自的特点和区别，说明SMC表性转化（收缩型→合成型）对病灶形成的意义。
表13-2& 两种类型的SMC：合成型SMC、收缩型SMC
对照图13-4，具体说明动脉中膜的SMC发生表性转化后，主要通过以下这些机制参与和促进了病灶的形成：&&& ⑴
向内膜迁移并增殖形成病灶中主要的组成细胞，并促进病变的继续发展。&&& ⑵
SMC是泡沫细胞的2大来源之一，也是形成脂纹、粥斑的主要细胞，&&& ⑶
SMC合成和分泌的胶原，是病灶中的细胞外基质的主要来源，也是形成纤维帽的主要成分。&&& ⑷
SMC可合成释放多种生长调节因子（如PDGF、FGF、SDGF和平滑肌细胞源性趋化因子），促进更多的中膜SMC向病灶迁移和增殖。&&&
⑸ 纤维帽部分的SMC坏死或凋亡，将使粥斑由稳定向不稳定发展，并造成斑块破裂的继发病变。　
图13-4 动脉SMC细胞在动脉粥样病灶形成中的作用
&&& 3．血小板&&&
血小板对动脉粥样硬化形成和发展的作用主要取决于其产生的一种活性分子：血小板源性生长因子（PDGF）。&&&
PDGF的作用主要针对SMC，调控了SMC的多种生物学效应： &&& ⑴
促进SMC的表型转化，由收缩型转变为合成型。&&& ⑵
对SMC有趋化作用，促使SMC向血管内膜的迁移。&&& ⑶
促使SMC吞噬脂质（荷脂）形成泡沫细胞。&&& ⑷ 与SMC上的PDGF受体结合，上调
SMC内促进生长增殖的原癌基因表达，从而使SMC发生增殖。&&& 4．单核-巨噬细胞
血液中的单核细胞在VEC表达的黏附分子（如ICAM-1）作用下，附着到受损血管内皮→在VEC表达的单核细胞趋化因子-1（MCP-1）和单核细胞集落刺激因子（M-CSF）作用下，向血管内膜迁移。血液中的单核细胞进入血管内膜后成为巨噬细胞，巨噬细胞在病灶形成过程中起了以下这些作用：&&&
⑴ 氧化渗入内皮下的LDL，形成oxLDL。&&& ⑵
吞噬oxLDL成为泡沫细胞，除了SMC以外，单核巨噬细胞是AS病灶中另一个主要的泡沫细胞来源。&&& ⑶
巨噬细胞形成的泡沫细胞坏死后释放大量脂质，是细胞外脂质池（粥样物质）的主要来源。&&& ⑷
巨噬细胞本身和坏死后可产生释放大量的溶酶体酶，损伤病灶内的内皮细胞、SMC和自身。&&& ⑸
巨噬细胞产生大量的细胞因子，促使VEC表达黏附分子，介导血液中的白细胞和血小板的黏附；某些细胞还能诱导SMC的迁移和增殖。&&&
巨噬细胞激活T淋巴细胞产生释放淋巴因子，淋巴因子和细胞因子可诱导纤维帽处的SMC凋亡，造成斑块的不稳定和继发病变。&&&
⑺ 巨噬细胞产生释放的溶酶体酶、蛋白水解酶和自由基可溶解破坏纤维帽中的细胞和基质，造成斑块不稳定和破裂。&&&
简略小结损伤-反应学说的内容：①强调4种细胞在粥样病灶形成中的行为和作用。②始动环节-VEC受损。③主体事件-SMC的迁移与增殖、泡沫细胞的形成和继发破裂。④初步体现出4种细胞之间通过多种细胞因子和介质相互影响，共同推动病变的发展。（二）炎症学说
炎症学说的核心内容：AS与炎症的关系非常密切，从疾病的启动、进展到继发病变都有炎症事件的参与。即：动脉粥样硬化是一个慢性炎症过程。详细说明如何理解该核心内容，可从以下3个方面：&&&
1.参与病灶形成的几种细胞：血管内皮细胞、单核-巨噬细胞、血小板及病灶内浸润的淋巴细胞都是与炎症反应密切相关的细胞。&&&
2.在病灶形成发展过程中，这些细胞表达、合成、释放了大量与炎症有关的介质，如多种黏附分子、趋化因子、细胞因子、淋巴因子、溶酶体酶、蛋白水解酶、活性氧及其衍生物等，这些介质都是典型的参与炎症反应的介质（炎症介质），它们在病灶内的含量比正常组织中明显增高。&&&
3．调控多种炎症介质基因表达的一种重要的转录因子：NF-kB在病灶中的表达和活化均明显上调。（简略介绍NF-kB的激活及功能）对损伤-反应学说和炎症学说做简略小结：损伤-反应学说强调细胞对动脉粥样硬化形成和发展的作用，而炎症学说强调多种炎症介质的作用。2个学说从不同的角度和层次阐述动脉粥样硬化病灶的形成和发展机制，不能孤立地将病灶形成过程看作是不同细胞或不同炎症介质分别作用的结果，而是细胞和细胞因子之间相互作用和影响的网络效应。（三）单克隆学说&&&
结合图13-5简略介绍单克隆学说建立的一些实验依据：病灶的SMC细胞中只含有一种亚型的葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G6PD）：A型或B型，而正常动脉SMC细胞中同时存在两种亚型（A型和B型）的G6PD。从遗传学上来说，如果一团组织细胞中只含有一种亚型的同功酶，说明这些细胞来源于同一个始祖细胞。
图13-5 G6PD电泳结果模式图
简略介绍单克隆学说内容：病灶部位的SMC可能在某些病毒或化学因素的刺激下发生原癌基因的突变，这种基因突变导致SMC获得增生优势，并由此衍生成一群SMC，类似于一种良性平滑肌瘤。因此，动脉粥样硬化的每一个病灶都来源于一个单一平滑肌细胞的增殖，这个细胞是以后增生成许多细胞的始祖细胞。结合现代基因组学和蛋白质组学发展趋势简略介绍单克隆学说的意义：将动脉粥样硬化病灶中SMC的过度增殖看作是一种肿瘤发生现象，从基因/蛋白变异这一新的角度去研究动脉粥样硬化的发生机理。三、对机体重要器官的影响
动脉粥样硬化对机体组织器官是否造成影响，取决于斑块的占位和继发病变是否造成动脉管腔的狭窄及其程度。以动脉粥样硬化发生的常见组织器官为例，简略介绍动脉粥样硬化对机体的影响。&&&
（一）冠状动脉粥样硬化&&& 冠状动脉管腔的狭窄或阻塞→冠心病。 &&&
（二）主动脉粥样硬化&&& 主动脉瘤→继发破裂→大出血，致命。&&&
（三）脑动脉粥样硬化&&& 脑缺血和脑萎缩→“脑血管意外”/“中风”。&&&
（四）其他四、防治原则（学生课外自学）&&&
一级预防：又称原发性预防，是针对尚无AS病症的人采取的预防措施。&&&
二级预防：又称继发性预防，是针对已经患有AS性疾病的患者采取的措施。　
第二节 高血压 （Hypertension）
一、概述 &&&
简略介绍我国高血压病现状和国家对高血压病宣传防治工作的重视。&&& 高血压的概念：指体循环动脉血压持续高于正常水平。.
按照世界卫生组织-国际高血压学会1999年制订的标准，成人高血压诊断标准是：收缩压大于/等于140mmHg(18.6kPa)
和/或舒张压大于/等于90mmHg(12.0kPa). 高血压的分类：&&& 1．
按发病原因：原发性高血压和继发性高血压&&& 原/特发性高血压（primary or essentia or
idiopathic hypertension,
EH）：指病因尚不明确而以血压升高为主要表现的一种独立疾病，又称为高血压病，占高血压患者的95%以上。继发性高血压（secondary
hypertension）：继发于其它疾病所导致的血压升高。又叫做症状性高血压。&&& 2．
按病程的长短：缓进型高血压和急进型高血压&&& 缓进型高血压（chronic
hypertension）：多见于中老年高血压患者,
高血压病情发展缓慢，可在几年甚至几十年内维持较稳定的高血压状态，大多数（95%）原发性高血压都属于缓进型高血压。因此又称为良性高血压。急进型高血压（accelerated
hypertenion）：多见于青壮年，高血压病情发展迅速，血压在短时间内显著升高，并出现高血压的并发症如肾功能衰竭和脑病，如果不及时治疗，患者常在1年内死亡,
又称为恶性高血压。&&& 3．
按高血压患者对盐负荷或限盐治疗的血压反应性：盐敏感性高血压、盐不敏感性高血压、中间型高血压二、 病因
&&& （一）原发性高血压的危险因素&&&
1．遗传因素&&& 举例说明“高血压是一种多基因疾病” &&&
2．钠、钾等电解质作用(膳食电解质)&&&
举例说明盐摄入与高血压发病率呈正相关；钾摄入高血压发病率呈负相关。&&&
3．社会心理应激因素&&&
举例说明社会心理应激可能通过改变体内激素（如去甲肾上腺素）的平衡而影响血压。&&& 4．
胰岛素抵抗&&& 胰岛素抵抗（insulin resistance,
IR）的概念：机体组织细胞对胰岛素的敏感性或反应性降低，引起血浆胰岛素水平代偿性分泌增加（继发性高胰岛素血症），以此为中心环节，导致糖尿病、高血压、动脉粥样硬化、肥胖、高脂血症和高尿酸血症等一系列代谢紊乱性疾病（“代谢综合症”）&&&
胰岛素抵抗导致血压升高可能与通过：①高胰岛素血症加强AngII-醛固酮系统的活性，使醛固酮产生释放增多，导致钠水潴留；②高胰岛素血症促进Ca2+向SMC内转移，加强血管的收缩；同时减少血管的前列腺素合成，抑制血管舒张。&&&
&&& （二）继发性高血压的病因（见表13-3）
表13-3& 继发性高血压的病因
三、 原发性高血压的发病机制
&&& 简略复习动脉血压的形成机制和影响因素：&&&
高血压的形成是各种致病因素最终导致TPR和/或CO增加的后果。&&&
（一）总外周阻力（TPR）增高&&&
TPR增高主要有2大机制：外周血管长期收缩和外周血管重塑。&&& 1．
外周血管长期收缩的原因是：&&&
①缩血管物质增多；②血管对缩血管物质反应性增强；③扩血管物质减少；&&&
④血管对扩血管物质反应性降低。&&& (1) 缩血管物质增多的原因：&&&
① 多种高血压危险因素可作为应激原，使机体的交感神经系统兴奋性增强，交感神经系统释放的去甲肾上腺素和神经肽Y释放增加，两者均有强烈的缩血管作用。②
交感兴奋，去甲肾上腺素释放增多可导致肾小动脉收缩和肾缺血，使肾小球的球旁细胞分泌肾素，进而激活肾脏内的肾素-血管紧张素系统（称为循环RAS），从而使循环血液中的AngII的产生增加。③
近来研究发现，肾素-血管紧张素系统RAS不仅存在于肾脏，在血管壁内的平滑肌细胞中也存在局部的独立的RAS，称为组织RAS。多种致高血压的神经体液因子和机械刺激可激活组织RAS，使SMC自身产生的AngII的增加。④多种高血压危险因素可通过损伤血管内皮细胞，使内皮素的产生增多,造成血管收缩。&&&
（2）血管对缩血管物质反应性增强的原因SMC对钠、钙离子的转运异常：高血压个体动脉SMC细胞膜上参与钠、钙离子转运的受体存在缺陷，导致细胞内的游离Ca2+和Na+浓度增高，使SMC的兴奋性增加，对升压物质的反应性增强。&&&
（3）扩血管物质减少的原因血管内皮细胞受损：多种高血压危险因素可损伤血管内皮细胞，内皮细胞受损后，其产生的扩血管物质如CGRP（降钙素基因相关肽，calcitoin
gene-related peptide）、内皮源性舒张因子（NO）、激肽释放酶与激肽减少。&&&
（4）血管对扩血管物质反应性降低的原因：研究发现，高血压个体的小动脉血管对乙酰胆碱和心房利钠肽（ANP）的舒血管反应降低。①血管对乙酰胆碱的反应性降低的原因：内皮细胞产生的NO不足（图示解释乙酰胆碱的舒血管作用机制：乙酰胆碱→VEC内NO合酶激活→产生NO→NO与SMC内的鸟苷酸环化酶（GC）结合→cGMP增多→[Ca2+]i降低→血管舒张）。②血管对ANP的反应性降低的原因：
ANP受体缺陷。&&& 2．血管重塑（vascular
remodeling）&&&
血管重塑的概念：由于血流动力学、体液和局部内分泌因素改变引起血管壁结构和功能出现相应的变化。&&&
结合图13-6和表13-4介绍血管重塑的分类和各类型特点&&&
根据形态学特征，血管重塑分为2种类型（图13-6）：&&& 非肥厚型血管重塑（vascular
non-hypertrophic remodeling）：重排为主&&& 肥厚型血管重塑（vascular
hypertrophic remodeling）：增生为主
&&& 图13-6
非肥厚性血管重塑（A）和肥厚性血管重塑（B）示意图
从表中可看出，虽然2种血管重塑方式不同，但①都造成了血管内径的缩小，即使管腔发生狭窄；②管壁厚度与内径的比值都增大，其后果是使血管硬度增加，使血管壁的顺应性降低，舒张性降低。&&&
血管重塑的发生机制如下：&&&
（1）血流压力增大时，压力负荷刺激SMC内的某些基因如原癌基因c-fos,c-myc,c-jun及收缩蛋白肌球蛋白的基因表达上调。这些基因具有促进SMC的生长、分化及增殖的功能。&&&
（2） 血浆中的一些促生长因子如PDGF、EGF、IGF和内皮素含量增加，促进SMC发生增生和肥大。&&& （3）
血管内皮受损，具有抑制SMC增殖的功能的扩血管物质如NO、PGE和ANP产生减少，对SMC增殖的抑制作用减弱，使SMC更易于增生。&&&
（4）某些遗传/先天性基因突变。如具有抑制细胞生长作用的p53基因突变可导致SMC异常增殖。&&& （5）
某些遗传性的细胞膜离子转运缺陷造成细胞内[Ca2+]升高，促进SMC增生。 &&&
血管重塑的后果：使血压升高。机制如下：&&&
（1）血管重塑→血管腔狭窄→细小动脉产生的外周阻力增加；&&&
（2）管腔狭窄→血流加快→损伤VEC→缩血管物质产生增加，扩血管物质产生减少→血管收缩→外周阻力增加。&&&
（3）血管重塑→管壁顺应性降低→血管舒张能力降低→血压长期维持在较高水平；&&&
（4）血管重塑→SMC的基因型和表型改变→缩血管物质反应性增强。&&&
小结血管重塑和高血压之间的关系：血管重塑与高血压之间实际上是互为因果，相互促进的一种恶性循环的关系。一方面，高血压可通过刺激和诱导SMC进行增生、重排而导致血管重塑；反之，血管重塑也可以使总外周阻力增加而导致血压升高。&&&
（二）心排出量（CO）增多&&&
导致CO增多的原因：1.回心血量增加；2.心率增加、心肌收缩力增强。&&&
1．回心血量增加的原因：肾脏排钠功能降低→钠水潴留→血容量增加&&&
（1）高血压危险因素→交感兴奋→肾血流减少→GFP降低→肾近曲小管对钠水的重吸收增加。&&&
（2）交感兴奋→激活RAS-醛固酮系统→醛固酮增加→钠水潴留。&&& （3）
ANP受体缺陷→ANP作用减弱→肾脏对钠水的排出减少。&&& （4）
盐敏感性高血压：血管内皮受损→对摄入钠盐过多所引起的应激反应性低下,不能相应的产生NO舒张血管→肾脏对钠水的排出减少.&&&
遗传因素：Liddle综合症：肾小管上皮细胞的钠通道蛋白基因突变→肾小管腔侧的细胞膜上钠通道活性增加→对醛固酮的的反应性增强→集合管对钠的重吸收加速。&&&
（6） 胰岛素抵抗；高胰岛素血症加强RAS-醛固酮系统的活性→醛固酮增加→钠水潴留。&&&
2．心率增加和心肌收缩力增强的原因（心脏因素）&&&
交感肾上腺皮质系统激活，肾上腺素和去甲肾上腺素释放增加，对心脏产生正性变力和正性变时作用。
小结：结合TPR增加和CO增加机制的框架图总结原发性高血压的发生机制：&&&
1．总外周阻力增加
&&& 2．心输出量增加
四、 高血压对机体的影响
原发性高血压在长期的发展过程中会由于对器官血管造成的压力负荷增大,而影响到相应器官的功能，产生相应的并发症。举例介绍高血压对脑、心脏、肾脏和周围血管的损害。&&&
（一）脑卒中&&&
高血压是脑卒中的的首要危险因素。高血压性脑卒中是指由高血压引起的脑部血液循环障碍，主要包括短暂性脑缺血发作、脑出血、脑梗死、血管性痴呆和高血压脑病。&&&
（二）高血压心脏病（高心病）&&&
慢性高血压的心脏并发症。因长期心室后负荷过度，左心室因代偿而逐渐肥厚、扩张。形成高血压性心脏病。早期，心功能尚能代偿，晚期，则发展为心力衰竭。&&&
（三）高血压肾病&&&
肾脏是高血压另一个损害的主要靶器官之一，同时它又是血压调节的重要器官。高血压一旦引起肾脏损害，又可以因肾脏对体液平衡的调节以及血管活性物质的合成分泌障碍，加剧高血压的发展，形成恶性循环。&&&
（四）动脉粥样硬化
五、防治原则（学生课外自学）&&&
1.培养健康生活方式，杜绝危险因素。&&& 2.采用各种药物降低血压。&&&
3.保护靶器官（如心脏、脑组织和肾脏）功能。小结：&&&
动脉粥样硬化的概念：与血脂异常及血管壁成分改变关系密切。&&&
动脉粥样硬化的发生与多种危险因素有关，其中血脂异常、高血压、吸烟和糖尿病是最重要的4个危险因素。&&&
动脉粥样硬化的发生机制即病灶的形成机制主要涉及3个假说，其中最重要的是损伤-反应假说，它重点阐述了血管内皮细胞、血管平滑肌细胞、单核-吞噬细胞和血小板在病灶形成过程中的作用，炎症假说则侧重于各种细胞因子和炎症介质在病灶形成过程中的作用，这两个假说之间既有区别又有联系。单克隆假说则将病灶中的平滑肌细胞过度增殖看作是一种肿瘤发生的现象。成人高血压的定义：成人收缩压.大于/等于140mmHg(18.6kPa)和/或舒张压大于/等于90mmHg(12.0kPa)。&&&
原发性高血压的发生与多种因素有关，其中遗传因素、电解质、社会心理应激因素和胰岛素抵抗与高血压的关系最为密切。继发性高血压则与多种临床疾病有关。原发性高血压的发病机制主要是总外周阻力增高和心排出量增多，其中导致总外周阻力增高的重要原因是外周血管收缩和血管重塑。思考题：&&&
1. 血管内皮细胞在动脉粥样硬化病灶形成过程中起何作用？&&& 2.
在动脉粥样硬化病灶形成过程中起主要作用的是哪种血管平滑肌细胞？为什么？&&& 3.
单核-巨噬细胞在动脉粥样硬化病灶形成过程中起何作用？&&& 4.
如何认识损伤-反应学说和炎症学说？&&& 5.
高血压时导致外周血管收缩的原因有哪些？&&& 6.
血管重塑是如何发生的？血管重塑为什么可导致血压升高？&&& 7.
几个重要概念：动脉粥样硬化、高血压、胰岛素抵抗、血管重塑　水钠潴留 -
水钠潴留是什么
　　可能由于滤过率减少，肾小管对钠的重吸收增加，钠离子细胞外而引起。、抗利尿激素分泌增加，也可能是的另一个原因。由于水钠潴留，组织水肿，体重异常增加。
　　体内、外液体交换失平衡（钠水潴留）
　　正常人钠水的摄入量和排出量处于动态平衡状态，故体液量维持恒定。钠水排出主要通过肾脏，所以钠水潴留基本机制是肾脏调节功能障碍。正常经肾小球滤过的钠，水若为100%，最终排出只占总量的0.5-1%，其中99-99.5%被肾小管重吸收、近曲小管主动吸收60-70%，远曲小管和集合管对钠水重吸收受激素调节、维持以上状态为，肾脏调节障碍即球管失平衡。
　　·肾小球滤过率下降
　　肾小球滤过率主要取决于有效滤过压，滤过膜的通透性和滤过面积，其中任何一方面发生障碍都可导致肾小球滤过率下降。在心力衰竭、等有效循环血量下降情况下，一方面血压下降，反射性的兴奋；另一方面由于肾血管收缩、肾血流减少，激活了肾素-血管紧张素-醛固酮系统，进一步收缩入球，使肾小球毛细血管血压下降，有效滤过压下降；，由于炎性渗出物和肾小球毛细血管内皮肿胀，通透性降低；时，大量破坏，肾小球滤过面积减少，这些因素均导致肾小球滤过率下降，钠水潴留。
　　·近曲小管重吸收钠水增多
　　目前认为在有效循环血量下降时，除了肾血流减少，交感神经兴奋，肾素-血管紧张素-醛固酮激活外，血管紧张II增多使肾小球出球小动脉收缩比入球小动脉收缩更为明显，肾小球毛细血管血压升高，其结果是肾血浆流量减少，比肾小球滤过率下降更显著，即肾小球滤过率相对增高，滤过分数增加。这样从肾小球流出的血液，因在小球内滤出增多，其流体静压下降，而胶体渗透压升高（血液粘稠），具有以上特点的血液分布在近曲小管，使近曲小管重吸收钠水增多。
　　·远曲小管、集合管重吸收钠水增多
　　远曲小管和重吸收钠水的能力受ADH和醛固酮的调节，各种原因引起的有效循环血量下降，血容量减少，是ADH，醛固酮分泌增多的主要原因。醛固酮和ADH又是在肝内灭活的，当肝功能障碍时，两种灭活减少。ADH和醛固酮在血中含量增高，导致远曲小管，集合管重吸收钠水增多，钠水潴留。
水钠潴留 -
肾内长期水钠潴留致高血压
　　肾内长期水钠潴留致
　　水钠排泄障碍是病理机制中的核心环节，如果水钠潴留倾向不纠正，那么血压升高是必然的。
　　的正常与否主要取决于心脏的排血量、周围血管的阻力以及血容量。正常肾脏在调节血管内血容量方面起了重要作用。假设某些因素，如静脉输液等造成血容量增多，肾脏的血液灌流压增高，就会导致水钠排泄的增加，排尿增多，血管内容量因而减少，血压可稳定在正常水平。高血压病患者的肾脏有水钠潴留的倾向，需要有较高的灌流压才能产生同等的利钠、利水作用，因而血压就需维持在高水平。
　　此种机理的意义是将血压升高作为机体内正常水钠平衡的一种代偿方式，如果肾脏水钠潴留倾向不纠正，那么血压升高是必然的，也是机体所必需的。如果将这种状况的肾脏移植到血压正常的人身上，则接受者也会成为高血压病患者，因此，水钠排泄障碍是高血压病病理机制中的核心环节。此外，肾脏如长期处于高灌流压的状态下，就会发生结构上的改变，造成肾血管变性、管腔变窄甚至闭塞，导致肾实质缺血，肾小球纤维化，萎缩，直至肾功能衰竭。
水钠潴留 -
婴儿钠潴留
　　婴儿喂养
　　人乳的渗透压比牛乳低，更符合婴儿的生理需要，牛乳的肾溶质负荷比人乳大，喂以牛乳的婴儿血浆尿素的水平较高，也较易出现钠潴留。
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