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???棬????????????副主任医师
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请问我这个锁骨骨折真的需要手术吗？
状态：就诊前
&副主任医师
新鲜的没有合并损伤的,锁骨闭合骨折是否手术取决于患者的要求.满足于功能复位的无需手术.
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
现在说什么都晚了，为什么我的主治医生不给我说可以不做手术啊？为什么他要建议我手术？我真的想不通！难道个别的医生真的只为利益吗？
&副主任医师
如果你要求复位的很好，他就没有别的选择。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
我现在做了钢板手术20天，请问大概多久骨折能愈合？还有如果骨折愈合以后多久能取钢板？由于第一次手术采取可吸收线皮内缝合，那二次取钢板手术是否沿着第一次手术的口进行？如何把手术疤痕降到最低？谢谢
&副主任医师
骨折临床愈合平均为6-8周，大约10-12个月骨性愈合后可以取出，一般建议不必取出。取出时可以用关节镜，疤痕很小。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
你的意思是钢板可以不取出吗？怎么有的医生又建议取出呢？对了关节镜取出钢板的费用高吗？谢谢！另外关节镜取钢板（我这个锁骨）是否只有大医院才可以做？
&副主任医师
可以不取出。
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状态：就诊前
如果终身停留在体内对自己是否有影响？请问关节镜取钢板是否只有三甲医院可以做啊？成都和重庆的哪个大医院能做呢？谢谢！
&副主任医师
现在的接骨板都是钛合金的，组织相容性好。
至于四川那面的医院我不了解。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
为什么我咨询了重庆很多骨科医院他们都不能做关节镜微创取钢板手术呢？
&副主任医师
我不了解重庆的医院
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状态：就诊前
请问从做手术起，半年后可以取钢板吗？我现在恨不得把钢板马上取出来！因为一直是我心里的阴影！
&副主任医师
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
副主任医师
亓云龙大夫通知停诊:2月19日(星期四)正月初一，门诊停诊一天!
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
投诉类型：
投诉说明：（200个汉字以内）
亓云龙大夫的信息
关节外科及创伤骨科.
关节外科：人工关节置换;股骨头坏死、骨性关节炎的个体化治疗，包括非手术治疗和手术治...
亓云龙，副教授，医学博士，硕士研究生导师，擅长关节外科及创伤骨科，从事骨科临床工作20余年，对各种骨科...
骨科可通话专家
北京协和医院
副主任医师
副主任医师
武汉协和医院
好大夫在线电话咨询服务无创呼吸机使用指南首次使用：第一次使用呼吸机时，可能会感觉不适。这属正常现象。做几次深呼吸，经过一段时间的自 我调整，患者会逐渐适应这种新的感觉。起床：如果夜间需要起床，请取下面罩并关掉呼吸机。继续睡眠时，请重新戴好面罩并打开呼吸机。 口部漏气：如果使用鼻面罩，治疗期间尽量保持嘴部闭合。口部漏气会导致疗效降低。如果口部漏气问 题不能解决，则可以使用口鼻面罩
或使用下颚带。 面罩佩戴：面罩佩戴良好且舒适时，呼吸机的疗效最好。漏气会影响疗效，因此消除漏气非常重要。戴 上面罩之前，请清洗面部，除去面部过多的油脂，这有助于更好地佩戴面罩且能延长面罩垫的寿命。 干燥问题：在使用过程中，可能会出现鼻部、口部和咽部干燥现象，这一点在冬季更为明显。通常，加 上一个湿化器即可消除以上不适。 鼻部刺激：在治疗的前几周，可能会出现打喷嚏、流鼻涕、鼻塞等现象。通常，加上一个湿化器即可解 决以上问题。 国际旅行：大部分的呼吸机都有一个内置电源转换器，适用电压为 100－240V，50－60Hz，使呼吸机能 在全球通用。国际旅行时，无需特殊调节，但可能会需要一个电源插头转换器。呼吸机产品选购指南1.呼吸机有哪些分类持续气道正压通气是治疗睡眠呼吸暂停综合征（ＯＳＡ）最安全有效的无创通气方法。同时对 于一些心脑血管疾病和肺疾病的患者，也需要无创通气呼吸机治疗。 无创呼吸机依照其功能不同分为持续正压（单水平）呼吸机（ CPAP ）、全自动呼吸机（ Auto CPAP、Autoset CPAP ）、双水平呼吸机（ BiPAP、Bi-level ）三种类型。 持续正压（单水平）呼吸机（ CPAP ）：它是阻塞性睡眠暂停治疗中使用最为广泛的呼吸机， 它能够持续的输出一个恒定压力， 以维持气道的开放， 这个压力在整晚的使用当中都不会改变， 适用于绝大部分睡眠呼吸暂停综合征的患者，治疗效果明显，经济实用。但对于肺功能不好或 某些中老年患者（患有 COPD），可能会感到呼气时困难，这时需要更好的湿化效果和密闭效 果好的面罩。绝大部分产品具有数据存储功能。目前国内市场上单水平呼吸机的品牌比较多， 国际知名品牌有：新西兰费雪派克、美国伟康、美国泰科、澳大利亚瑞思迈以及其他品牌。由 于普通单水平呼吸机的技术比较简单，最近几年，国内有些公司在仿制基础上，也生产出一些 功能简单的单水平呼吸机，但是相对进口产品而言产品质量和寿命有一定差距。全自动正压呼吸机(Auto CPAP、Autoset CPAP、Auto Adjusting CPAP、Self Adjusting CPAP)： 又称智能呼吸机，它同样是一种单水平呼吸机，但是它能自动探测患者气道变化而发生的呼吸 暂停及气流降低，然后根据呼吸机内部软件的计算来输出适合的压力，以最小的输出压力达到 最佳治疗效果。在患者每一个呼吸循环中吸气和呼气相的治疗压力相同。自动调压呼吸机由于 在治疗过程中是根据气道的堵塞情况自动调整输出压力，相对于定压的单水平呼吸机而言，它 是以相对低的有效治疗压力解决患者的气道堵塞问题， 因此自动呼吸机舒适性较定压单水平呼 吸机要好。同时这种机器带有数据存储功能，自动记录使用情况、AHI、湿化水平等，功能比 较全面。自动呼吸机最大的特点就是使用方便，不需要用户调节。而普通的单水平呼吸机随着 体重等情况的改变，需要的治疗压力可能会改变，从而需要再次滴定。 双水平呼吸机（ BiPAP、Bi-level）：它是一种功能先进的正压呼吸机，可分别设置较高的吸 气压和较低的呼气压，患者在吸气时机器提供较高的吸气压力以保持气道开放，呼气时提供较 低的呼气压力，在保证气道开放的同时使患者呼气顺畅。患者在吸气时和呼气时，呼吸机根据 设置的压力提供不同的输出压力。在吸气时提供高的吸气压力以支持/改善患者的吸气过程； 在呼气时提供一个较小的正向治疗压力以便于患者轻松的将呼出的废气排出同时维持患者气 道的正常开放。双水平无创呼吸机一般根据控制模式不同分为：S 和 T 以及 S/T 三种模式。 S 模式（又称自主触发模式或同步模式），就是人通过自己的自主呼吸来控制机器的工作（吸 气时机器提供吸气压， 呼气时机器提供呼气压） 机器的工作频率完全由患者自己的呼吸控制， ， 此模式主要适用于具备良好的呼吸触发能力的患者。T 模式（又称被动模式或时间控制模式）， 就是机器根据设定的参数控制人的呼吸，人只能被动的跟随机器的工作。此模式主要适用于呼 吸触发能力微弱的患者。S/T 模式，就是但患者的呼吸频率高于机器的设定值时，机器工作在 S 模式；当患者的呼吸频率低于机器的设定值时，机器工作在 T 模式。双水平呼吸机主要适 用于：治疗压力比较高的睡眠呼吸暂停患者和单水平呼吸机耐受性比较差的患者，以及心肺功 能不好需要无创通气辅助治疗的患者。家庭使用中，实际上绝大部分患者使用 S 模式的双水平 呼吸机。 对于病情比较严重需要使用 T 模式的患者， 从安全性考虑建议最好在医院中进行治疗。 该机器适合各类呼吸暂停综合征患者及 COPD 等肺疾患患者， 是目前功能最全面的无创呼吸机。湿化器和面罩：在用户的实际使用过程中，有两个因素严重的影响着患者是否能够坚持无创呼吸机治疗 以及无创呼吸机治疗是否能够达到预期效果，这两个因素就是面罩和湿化器。 面罩是患者与呼吸机之间的纽带，如果面罩选择不合适或着佩戴不合适都将影响呼吸机的治疗效果。面 罩使用中最常见的问题就是漏气和对面部皮肤的压迫，面罩设计的好坏直接影响到这些。目前市场面罩 的品牌很多，有国产的还有进口的。价格从二百多元到三仟多元不等，比较典范的进口面罩以澳大利亚 瑞思迈的 Ultra Mirage II（超级梦幻 II 代）和 Mirage Activa（全能动态面罩）为佳品。国产面罩价 格便宜，但是质量做工粗糙，佩戴舒适度比较差。 湿化器的作用就是湿润空气，增加空气中的水分含量。我们知道鼻腔对干燥的空气是非常敏感的，干燥 的空气可造成我们在使用呼吸机时非常地不舒服，从而导致治疗失败，患者放弃治疗。在家庭中使用呼 吸机，建议患者最好使用湿化器，如果有条件可以使用加温湿化器，它可以提供更好的湿化效果2.选购呼吸机要注意的问题：依据诊断，明确机型。各睡眠中心的多导睡眠监测（ PSG ）和睡眠初筛检查是诊断睡眠呼吸 暂停综合征（ OHSA ）的主要方法，明确诊断后进行压力滴定（治疗所需压力），同时对肺功能、上呼吸道（主要是鼻咽腔）做综合检查。医生会出据诊断处方、建议您选购机器类型。 试用，明确最佳配适。由于不同厂家技术不同（尤其自动机和双水平机，面罩），只有通过试 用并由专业人员对机器参数（压力范围、吸气时间、呼吸频率、吸呼比、灵敏度等）进行细致 微调之后，您才能确认是否满意。建议您特别关注面罩，是面罩的密闭性、舒适性直接关系到 治疗效果和长期的依从性。通过测试确定面罩类型，调试佩戴，使用中漏气控制满意，才能确 定最佳。同时，选择一个加温湿化器，可大大降低高速气流带来的鼻腔干燥，阻力增大而产生 的鼻塞，充血等不适症状，舒适性大大增加。需要指出的是，目前普遍所说的恒温湿化器都只 能属于加温湿化器，功能上只是对气体进行加湿，并不能很好的提高气体的温度，气体输出到 鼻部的时候基本上温度和室温差别不大，如果把湿化器设置温度过高，在室温比较低的时候可 能在管路里面出现冷凝水而影响睡眠和治疗。 定期复查，明确疗效。戴机后要定期进行血氧监测、数据分析，及时调整压力。同时注意机器 的保养，定期检测，保存配件完后，尤其是面罩、管路、滤网等耗材，出现破损要及时更换。如何选择最好的家用呼吸机1.我想买一个睡眠呼吸机，请问买多少钱的合适？ 答：首先请您到医院做完睡眠监测，然后我们会根据医生的处方或睡眠监测报告，向 您推荐适合您自身具体情况的品牌和机型，以达到最佳的治疗效果。2.请问哪种品牌的呼吸机比较好？ 答：我们提供的睡眠呼吸机都是世界最知名的呼吸机生产厂商生产的，譬如，澳大利 亚瑞思迈是单水平呼吸机的创始人，美国伟康是双水平呼吸机的发明者，美国泰科为 世界第二的医疗设备公司。这些厂商所生产的睡眠呼吸机都是该领域的领导品牌，睡 眠呼吸暂停患者可以根据自身的具体情况选择适合自己的品牌和机型。3.我每晚睡觉都打鼾，需要使用睡眠呼吸机吗？答：使用睡眠呼吸机后，能够有效地消除鼾声。我们建议您应立刻去医院进行睡眠 监测，如果检查出为睡眠呼吸暂停综合征，那么就一定要接受适当的治疗。如果长 时间的不予治疗，会引发心脑血管等一系列的疾病，严重者会发生睡眠中猝死或交通 事故。4.请问使用睡眠呼吸机多久后，我能感觉到症状的改善？答：当您开始使用呼吸机后，各种症状马上就会很快得到改善。睡眠呼吸机在睡眠中 能购不断改善您身体的各种脏器技能，从而避免出现其它恶性的慢性疾病。5.使用睡眠呼吸机后，可以改变我白天嗜睡犯困的毛病吗？ 答：使用睡眠呼吸机后，能解决您睡眠过程中出现的呼吸暂停和低通气，保证您良好 的深睡眠状态，从而大大提高您的睡眠质量。因此，肯定能大大改善您白天嗜睡犯困 的毛病，让您第二天拥有良好的精力和精神状态。6.请问我需要每天都使用呼吸机吗？ 答：是的。睡眠呼吸暂停患者建议每次睡眠的时候都要使用呼吸机，否则，睡眠呼吸 暂停或低通气现象还会出现。7.感冒的时候，我可以继续使用呼吸机治疗吗？ 答：当您出现上呼吸道感染、中耳炎或鼻窦炎的时候，应及时到医院治疗，最好在炎 症消除后再继续使用睡眠呼吸机。如果您的医生同意您继续使用，则要保证在此期间 经常清洗面罩和管道，防止感染加重。8.请问我可以不用加温湿化器吗？ 答：一般我们建议每位睡眠呼吸暂停患者都使用加温湿化器，这样会大大提高您使用 呼吸机的舒适程度，避免使用过程中出现口腔、鼻腔和喉咙干燥，或打喷嚏、鼻塞和 流涕等过敏性不适状况。9.我使用呼吸机的时候，嘴部漏气怎么办？ 答：从嘴部泄漏的气流将降低治疗效果。如果您使用鼻面罩，在治疗过程中要尽量保 持嘴部闭合。 您也可以使用口鼻面罩或下颌系带来有效地解决嘴部漏气的问题。 另外， 在佩戴面罩之前，洗去脸部的油脂，将有助于更好地佩戴面罩，并延长面罩软垫的寿 命。10.我应该多长时间更换一次空气滤膜？ 答：正常使用情况下，空气滤膜应该每 3－6 个月更换一次，以保证呼吸机良好的治 疗效果。如果您的使用环境灰尘较多，则空气滤膜的更换周期应该相应缩短一些。我 们建议您每个月都要检查一次呼吸机背部的空气滤膜，查看滤膜的微孔中是否存有吸 附的灰尘。确认呼吸机是好仪器的三个标志第一， 好仪器的标志之一是：必须配备人工加温湿化罐。睡眠呼吸暂停患者戴机治疗时呼吸道内气流速度比自然呼吸时要快，类似于乘坐在飞速行驶的敞篷车上 张口呼吸，所以吸入的气流必须经过人工增加温度和湿度，才能保证戴机的舒适性，保证治疗效果。有 些人认为南方天热潮湿，不需要人工加温湿化。事实上，现在空调普及率相当高，尤其是在南方，室内 的小环境早就不是原来的又热又潮。而人的鼻及气道粘膜对空气的温度与湿度的要求远高于人的手、脸 等皮肤的要求。所以只有人工加温加湿才能避免因冷气引起的过敏性鼻炎所导致的鼻塞、流鼻涕等不适 保证疗效。第二，好仪器的标志之二是：具有高灵敏度的压力传感管及高性能的电机。由于机械控制方面等的原因，单水平呼吸机的实际压力也会随着戴机者的呼吸而上下波动，而不会是理 想状态的一条直线。吸气时由于容量变大，面罩处压力会瞬时下降。如果仪器的压力传感不敏感及电机 补偿功率不够大，则仪器的压力会下降较大幅度（10%~15%）；而呼气时，由于容量变小，面罩处压力会 瞬间上升（10%~15%），如果仪器的压力传感不敏感及电机可操控性不好，则仪器的压力会大幅上升。第三，好仪器的标志之三是：具有强大的漏气补偿功能。由于戴机者夜间翻身，面罩会不可避免地出现漏气，如果仪器不具备漏气补偿功能或漏气补偿功能不够 强大，一量稍有漏气，面罩内的压力即大幅下降。出现用户戴着仪器打鼾的现象，达不到治疗目的。如何才能够更好的使用呼吸机？答：患者第一次使用呼吸机应注意以下几点： a、首次使用呼吸机时首先要先开、关机一次，确定能否正确掌握开关机，同时检查机器能否正常工作。 如有问题及时和销售商或厂家联系。 b、使用前详细阅读产品使用说明书，按照说明书内的使用图示连接好呼吸机、加湿器、鼻罩或口鼻罩。 c、将鼻罩或口鼻罩戴好，调整好头带松紧。头带的松紧一般以面罩对患者相应部位没有压迫感为宜，但 也不能过松以免产生漏气。 d、确定加湿器内已经加有纯净水或蒸馏水，且不能超过规定位置。 e、启动呼吸机，感觉一下呼吸机工作是否存在异常，如无异常便可放心使用。 f、在使用过程中患者如要暂时脱离机器，最好先关掉机器、摘掉鼻罩或口鼻罩后再离开，回来后先戴好 鼻罩或口鼻罩再重新开机使用。 g、每天使用完，一定要关掉机器后再切断电源 。 h、每天最好清洗一次面罩，每三天清洗一次过滤片和管道。清洗方法可参照呼吸机附件消毒方法。i、每天更换加湿器内的水，以不超过水位线为宜。 j、每半年或一年要对机器作一次维护。需维护时可以与销售公司或厂家联系。感冒的时候，我可以继续使用呼吸机治 疗吗？答：当您出现上呼吸道感染、中耳炎或鼻窦炎的时候，应及时到医院治疗，最好在炎症消除后再继续使 用睡眠呼吸机。如果您的医生同意您继续使用，则要保证在此期间经常清洗面罩和管道，防止感染加重。正确使用呼吸机的步骤一、 适应症：1.严重通气不良 2.严重换气障碍 3.神经肌肉麻痹 4.心脏手术后 5.颅内压增高 6.新生儿破伤 风使用大剂量镇静剂需呼吸支持时 7.窒息、心肺复苏 9.任何原因的呼吸停止或将要停止。二、 禁忌症：没有绝对禁忌症。肺大泡、气胸、低血容量性休克、心肌梗塞等疾病应用时应减少通 气压力而增加频率。 三、 呼吸机的基本类型及性能： 1. 定容型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的潮气量而切换。 2. 定压型呼吸机：吸气转换成呼气是根据预调的压力峰值而切换。（与限压不同，限压是气道压力达 到一定值后继续送气并不切换） 3. 定时型呼吸机：吸气转换为呼气是通过时间参数（吸气时间）来确定。八十年代以来，出现了定时、 限压、恒流式呼吸机。这种呼吸机保留了定时型及定容型能在气道阻力增加和肺顺应性下降时仍能保证 通气量的特点，又具有由于压力峰值受限制而不容易造成气压伤的优点，吸气时间、呼气时间、吸呼比、 吸气平台的大小、氧浓度大小均可调节，同时还可提供 IMV（间歇指令通气）、CPAP（气道持续正压通 气）等通气方式，是目前最适合婴儿、新生儿、早产儿的呼吸机。 四、 常用的机械通气方式 1. 间歇正压呼吸（intermittent positive pressure ventilation,IPPV）：最基本的通气方式。吸气时产生正 压，将气体压入肺内，靠身体自身压力呼出气体。 2. 呼气平台(plateau)：也叫吸气末正压呼吸(end inspiratory positive pressure breathing,EIPP ,吸气末，呼 气前，呼气阀继续关闭一段时间，再开放呼气，这段时间一般不超过呼吸周期的 5%，能减少 VD/VT（死 腔量/潮气量） 3. 呼气末正压通气（positive end expiratory pressure,PEEP）：在间歇正压通气的前提下，使呼气末气道 内保持一定压力，在治疗呼吸窘迫综合征、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。 4. 间歇指令通气 （intermittent mandatory ventilation,IMV） 同步间歇指令通气 、 （synchronized intermittent mandatory ventilation,SIMV）：属于辅助通气方式，呼吸机管道中有持续气流，（可自主呼吸）若干次自 主呼吸后给一次正压通气，保证每分钟通气量，IMV 的呼吸频率成人一般小于 10 次/分，儿童为正常频率的 1/2~1/10 5. 呼气延迟， 也叫滞后呼气(expiratory retard)： 主要用于气道早期萎陷和慢性阻塞性肺疾患， 如哮喘等， 应用时间不宜太久。 6. 深呼吸或叹息（sigh） 7. 压力支持(pressure support)：自主呼吸基础上提供一定压力支持，使每次呼吸时压力均能达到预定峰 压值。 8. 气道持续正压通气(continue positive airway pressure,CPAP)：除了调节 CPAP 旋钮外，一定要保证足 够的流量，应使流量加大 3~4 倍。CPAP 正常值一般 4~12cm 水柱，特殊情况下可达 15 厘米水柱。（呼 气压 4 厘米水柱）。 五、 呼吸机与人体的连接： 情况紧急或者估计插管保留时间不会太长、新生儿、早产儿、一般经口插管。其他情况可以选经鼻插管 或者是气管切开。 六、 呼吸机工作参数的调节：四大参数：潮气量、压力、流量、时间（含呼吸频率、吸呼比）。 1. 潮气量：潮气输出量一定要大于人的生理潮气量，生理潮气量为 6~10 毫升/公斤，而呼吸机的潮气 输出量可达 10~15 毫升/公斤，往往是生理潮气量的 1~2 倍。还要根据胸部起伏、听诊两肺进气情况、参 考压力二表、血气分析进一步调节。 2. 吸呼频率：接近生理呼吸频率。新生儿 40~50 次/分，婴儿 30~40 次/分，年长儿 20~30 次/分，成 人 16~20 次/分。潮气量*呼吸频率=每分通气量 3. 吸呼比：一般 1：1.5~2，阻塞性通气障碍可调至 1：3 或更长的呼气时间，限制性通气障碍可调 至 1：1。 4. 压力：一般指气道峰压（PIP），当肺部顺应性正常时，吸气压力峰值一般为 10~20 厘米水柱， 肺部病变轻度：20~25 厘米水柱；中度：25~30 毫米水柱；重度：30 厘米水柱以上，RDS、肺出血时可 达 60 厘米水柱以上。但一般在 30 以下，新生儿较上述压力低 5 厘米水柱。 5. PEEP 使用 IPPV 的患儿一般给 PEEP2~3 厘米水柱是符合生理状况的，当严重换气障碍时（RDS、 肺水肿、肺出血）需增加 PEEP，一般在 4~10 厘米水柱，病情严重者可达 15 甚至 20 厘米水柱以上。当 吸氧浓度超过 60%（FiO2 大于 0.6）时，如动脉血氧分压仍低于 80 毫米汞柱，应以增加 PEEP 为主，直 到动脉血氧分压超过 80 毫米汞柱。PEEP 每增加或减少 1~2 毫米水柱，都会对血氧产生很大影响，这种 影响数分钟内即可出现，减少 PEEP 应逐渐进行，并注意监测血氧变化。PEEP 数值可从压力二表指针呼 气末的位置读出。（有专门显示的更好） 6. 流速：至少需每分种通气量的两倍，一般 4~10 升/分钟。 七、 根据血气分析进一步调节： 首先要检查呼吸道是否通畅、 气管导管的位置、 两肺进气是否良好、 呼吸机是否正常送气、有无漏气。调节方法： 1. PaO2 过低时：（1）提高吸氧浓度（2）增加 PEEP 值（3）如通气不足可增加每分钟通气量、延 长吸气时间、吸气末停留等。 2. PaO2 过高时：（1）降低吸氧浓度（2）逐渐降低 PEEP 值。 3. PaCO2 过高时：（1）增加呼吸频率（2）增加潮气量：定容型可直接调节，定压型加大预调压力， 定时型增加流量及提高压力限制。 4. PaCO2 过低时：（1）减慢呼吸频率。可同时延长呼气和吸气时间，但应以延长呼气时间为主，否则将其相反作用。必要时可改成 IMV 方式。（2）减小潮气量：定容型可直接调节，定压型可降低预调 压力，定时型可减少流量、降低压力限制。 八、 湿化问题：加温湿化：效果最好，罐中水温 50~70 摄氏度，标准管长 1.25 米，出口处气体温 度 30~35 摄氏度，湿度 98~99%。湿化液只能用蒸馏水。雾化器：温度低，刺激性大。病人较难接受。气 管内直接滴注：特别是气道有痰痂阻塞时，滴注后反复拍背、吸痰，常能解除通气不良。具体方法：成 年人每 20~40 分钟滴入 0.45~0.9 盐水 2 毫升，或以 4~6 滴/分的速度滴入，总量大于 200 毫升/天，儿童每 20~30 分钟滴入 3~10 滴，以气道分泌物稀薄、能顺利吸引、无痰痂为宜。人工鼻。略。 九、 吸氧浓度（FiO2）：一般机器氧浓度从 21~100%可调。既要纠正低氧血症，又要防止氧中毒。 一般不宜超过 0.5~0.6，如超过 0.6 时间应小于 24 小时。目标：以最低的吸氧浓度使动脉血 PaO2 大于 60 毫米汞柱（8.0Kpa）。如给氧后紫绀不能缓解可加用 PEEP。复苏时可用 1.0 氧气，不必顾及氧中毒。 十、 设定报警范围：气道压力上下限报警（一般为设定值上下 30%）、气源压力报警、其他报警。 十一、 意外问题：呼吸机旁应备有复苏器，或者其他简易人工气囊，气囊和气管导管之间的接头也 应备好。注意防止脱管、堵管、呼吸机故障、气源和电源故障。 十二、 常见合并症：压力损伤、循环障碍、呼吸道感染、肺不张、喉、气管损伤。 十三、 呼吸机的撤离：逐渐降低吸氧浓度，PEEP 逐渐降至 3~4 厘米水柱，将 IPPV 改为 IMV（或 SIMV）或压力支持，逐渐减少 IMV 或支持压力，最后过渡到 CPAP 或完全撤离呼吸机，整个过程需严 密观察呼吸、血气分析情况。拔管指征：自主呼吸与咳嗽有力，吞咽功能良好，血气分析结果基本正常， 无喉梗阻，可考虑拔管。气管插管可一次拔出，气管切开者可经过换细管、半堵管、全堵管顺序，逐渐 拔出。呼吸机使用中常见急症事件张力性气胸： 突发严重的呼吸困难，进行性低氧血症，患者极度烦躁、气道压力显著升高、胸廓不对称、患侧显 著膨隆、叩诊成鼓音。仔细看有气管移位。 注意：判断与处理的及时性决定患者的预后。不必强调胸部 X 线检查。 用一小针头的注射器试行胸腔穿刺是快速确诊的重要依据，如试穿有气体吸出即可证实。 处理原则：快速有效安全 用粗针排气大家都知道，介绍一个简易装置，选择一次性输血器，快速消毒后于患侧锁骨中线稍偏 外测第二肋间快速将输血器的钢针插入即可进行排气，然后将输血器的另一端置入一有水的输液瓶的液 面下，呵呵，当然要无菌啦，就可以很安全地进行闭式引流了。注意固定好针头啊！！然后慢慢 进行正规闭式引流好了。急性主气道梗阻： 原因： 1 人工气道梗阻：痰堵塞、气囊脱套、导管打折/咬扁等 2 主气管痰栓、血/痰阻塞等 临床表现：突发呼吸困难、进行性紫绀伴极度烦躁。显著气道压增高，呼吸机无法进行通气或安全 阀开放。吸气是有严重三凹表现，听诊无呼吸音。 处理： 1 脱离呼吸机，简易呼吸器或麻醉机辅助，同时判断气道压力情况。 2 试行插入吸痰管，注意吸痰管受阻部位、深度以判断为导管内、或是气道内阻塞。 3 如为导管内阻塞，立即拔除人工气道。（如为气管切开可试行放气囊后闭管，然后 3.2） 3.1 加压面罩通气，观察气道阻力及胸廓起伏情况，然后重新建立人工气道。OK 4 气道内阻塞或 3 处理后无效。 4.1 用力向上挤压患者腹部看看能否将堵塞的东东挤出 4.2 不行，就看缺氧程度严重与否。尚能有部分通气，缺氧不重－急诊纤支镜 缺氧严重、伴进行性心跳下降－立即于气道内注入 NS10－15ml，手工加压通气冲洗－可 VT、F 大些， 目的使痰加松动或进入较小的气道，提供部分通气，避免心跳停止－－然后病情有所缓解－纤支镜 危急情况出现时别忘了看看呼吸机是否正常工作哦。呵呵，不管那个都是先脱离呼吸机。然后手工 辅助通气，如果手工 OK，那就检查机器、管道去吧！！呵呵！！ 急性肺不张 Sao2 下降，气道高压报警，一侧呼吸音下降，胸廓不对称。 原因：痰液堵塞，气管插管位置下移。。。 判断：双肺对比听诊。胸片。 解决方法：调整气管插管的深度，拍背吸痰，呼吸球囊鼓肺，纤维支气管镜吸痰。 1.患者突然出现烦躁不安，呼吸费力、对抗，胸廓起伏大，气道压力显著升高，高压报警，PEEP 显 示也是增高，呼吸机其他参数均正常，患者皮氧也维持 99％，把呼吸机接简易呼吸气囊，见气囊无起伏， 判断呼吸机根本没有送气，诊断呼吸机类似电脑“死机”，予重新启动后一切恢复正常。 2.气管导管套囊漏气。 3.连通管道脱落。 4.气管插管过深，予退出。 5.人工气道分泌物痰痂堵塞，予更换气管插管。 6.回路积水过多。 原因不明时，用简易呼吸囊加压给氧。呼吸机使用中常见报警意义及处理 气道压下限 ①通气回路脱接；②气管导管套囊破裂或充气不足 迅速接好脱接管道；套囊适量充气或更换导管气道压上限 ①呼吸道分泌物增加；②通气回路、气管导管曲折；③胸肺顺应性降低；④人机对抗；⑤叹息通气 时 无菌吸痰；调整导管位置；调整报警上限；药物对症处理 气源报警 压缩空气和氧气压力不对称(压缩泵不工作或氧气压力下降) 对因处理 电源报警 外接电源故障或蓄电池电力不足 对因处理 TV 或 MV 低限 ①气道漏气；②机械辅助通气不足③自主呼吸减弱 对因处理；增加机械通气量；增加机械通气量或兴奋呼吸 TV 或 MV 高限 ①自主呼吸增强；②报警限调节不适当 适当降低机械通气量；调整报警限 气道温度过高 ①湿化器内液体过少；②体温过高 加适当蒸馏水，对症对因治疗 吸入氧浓度过高或过低 气源故障(压缩泵或氧气)；调节 Fi02 不当 对因处理 呼吸暂停 自主呼吸停止或触发敏感度调节不当 对因处理 患者出现不能解释的烦躁不安，血气尚可，胸片无肺不张，但气管插管位置过深（可能顶住气管隆 突），退出到正确位置后即缓解。CPAP 呼吸机使用中某些特殊问题处理⑴上牙完全脱落的患者使用 CPAP 呼吸机：CPAP 呼吸机鼻罩的下部有赖于上牙槽的支持，才能防止漏 气。上牙全部脱落的睡眠呼吸暂停综合征患者，鼻罩不易密封，必须先镶牙后才能使用 CPAP 呼吸机。 ⑵中枢型睡眠呼吸暂停综合征患者：中枢型睡眠呼吸暂停综合征患者少见，不足全部睡眠呼吸暂停综合 征患者的 10%， 应用 CPAP 呼吸机治疗也有效。 有些中枢型患者在 CPAP 呼吸机治疗过程中， 随着 CPAP 呼吸机压力的升高，可以先是中枢型睡眠呼吸暂停消失，而持续阻塞型睡眠呼吸暂停，直至出现打鼾， 呼吸恢复正常。中枢型睡眠呼吸暂停综合征患者的另一特点就是易出现夜间失眠、白天嗜睡，经 CPAP 呼吸机治疗后，紊乱的睡眠结构可恢复正常，白天嗜睡消失。 ⑶甲状腺功能减退引起的睡眠呼吸暂停：服用甲状腺素是根本的治疗方法，应在口服甲状腺激素之前行 CPAP 呼吸机治疗，以减轻患者的缺氧症状，改善心脏功能。在血中的甲状腺激素达到正常水平后，再 次行多导生理记录仪睡眠呼吸监测。如睡眠呼吸暂停消失，可停止应用 CPAP 呼吸机治疗，如仍频繁发 生睡眠呼吸暂停，需长期应用 CPAP 呼吸机治疗。 ⑷慢支、肺气肿患者合并存在睡眠呼吸暂停综合征：这类患者常需要在 CPAP 呼吸机治疗的同时，给予 持续低流量的吸氧，有些伴血二氧化碳明显升高的慢支、肺气肿患者，即使没有明显的证据表明存在睡 眠呼吸暂停，单纯吸氧也有引起二氧化碳潴留加重的危险，加上这些人常有饮酒、肥胖，应用 CPAP 呼 吸机治疗也有好处。 ⑸上气道手术与 CPAP 呼吸机：过去，许多重症睡眠呼吸暂停综合征患者在行悬雍垂咽软腭成形术之前， 为了避免发生意外，常先行预防性气管切开术。应用 CPAP 呼吸机治疗一阶段后，再行悬雍垂咽软腭成 形术，可避免气管切开。悬雍垂咽软腭成形术后，在麻醉恢复期，也可应用 CPAP 呼吸机，防止呼吸道 梗阻。术后，经多导生理记录仪监测，如发现手术效果不好，须换用 CPAP 呼吸机治疗。 ⑹使用 CPAP 呼吸机的患者出差或旅行时：经常出差的睡眠呼吸暂停综合征患者，应选择体积小、携带 方便、噪音小的 CPAP 呼吸机，新近推出的“Solo” CPAP 呼吸机只需要一只很小的手提包即可携带，能 够满足一要求。目前，国内还未见到能够利用电池的 CPAP 呼吸机，有人设想利用汽车的充电电池作为 电源，但太笨重；也有人设想在病人的头上安装太阳能电池。还需注意的是，不同国家所用的交流电压 并不相同，在美国，线路供给的为“110V，60Hz”，而欧洲国家多为“220～240V，50Hz”，因此国外进口 的 CPAP 呼吸机均可通过调节来设定所需的电压，而国产的 CPAP 呼吸机只有一个 220 伏的电压档次， 如果带机到国外出差，可能会遇到麻烦。 ⑺长期应用 CPAP 呼吸机是否会产生呼吸机依赖： 很多病人都会担心长期应用 CPAP 呼吸机会产生依赖， 就像长期服用安眠药会成瘾一样。确实，很多睡眠呼吸暂停综合征患者在应用 CPAP 呼吸机以后感觉特 别舒适，不想放弃使用，但这与服安眠药成瘾不同，经过 CPAP 呼吸机治疗以后，机体的状况要比治疗 前好许多。如有其他更好的治疗手段来替代 CPAP 呼吸机，完全可以离开它。 ⑻应用 CPAP 呼吸机的同时可以吸氧：有一些睡眠呼吸暂停综合征患者的病情较重或同时有严重的心肺 疾患，需要在 CPAP 呼吸机治疗的同时吸氧，CPAP 呼吸机的吸气管道及鼻罩上都有可以与氧气管相连 的接口，可以满足病人的这一要求，但由于 CPAP 呼吸机的压力不同，管道内的气体流速不同，单纯根 据氧气瓶上的氧流量计计算出来的吸氧量有误，在需要严格控制吸氧量的患者，最好能应用气体分析仪测定某一压力下患者吸入一定氧气量需要的氧流量。 ⑼正确使用 CPAP 呼吸机时突然停电或机器故障是否会引起危险：由于目前还未见到能够利于电池的 CPAP 呼吸机，所以在停电后，CPAP 呼吸机即停止工作。但由于鼻罩只封闭患者的鼻通气道，并不影响 患者的经口呼吸，所以一般不会出现严重威胁患者的不良反应。 ⑽小儿可否应用 CPAP 呼吸机：小儿及青少年患者的睡眠呼吸暂停多为上气道的解剖异常所致，外科手 术可取得良好的疗效。如有必要时应用 CPAP 呼吸机，可选择适合小儿的特制鼻罩，并需要家长的配合 及严密监护，国内外都有在小儿中长期应用 CPAP 呼吸机治疗睡眠呼吸暂停综合征的报道。初用 CPAP 呼吸机时可能遇到的问题及解决方法十几年前，睡眠呼吸暂停综合征患者要想延长寿命，彻底从痛苦中解脱出来，只能选择创伤性较大的气 管切开手术。无创伤性鼻正压通气技术的发展给这些病人带来了新的希望，但 CPAP 呼吸机在应用过程 中还存在这样或那样的问题。下面我们谈谈初用 CPAP 呼吸机时可能遇到的问题及其处理办法。 ⑴树立信心：在临床工作中，病人提到的最多的问题就是问“医生，难道我终身都需要应用呼吸机吗？有 没有别的办法？”。确实，长期应用 CPAP 呼吸机是不太方便，作为医生，在最早开展 CPAP 呼吸机治疗 的时候，对此也心存疑虑，对其疗效、病人的耐受性、是否会影响病人的休息等许多方面都没有太大的 把握，但经过几年的实践发现，这些疑虑是不必要的。 首先，虽然到目前为主止，CPAP 呼吸机还是治疗睡眠呼吸暂停综合征最有效的无创伤手段，但随着科 学技术的发展，CPAP 呼吸机逐渐小型化，面罩更加舒适，新的机型如 BiCPAP、SmartCPAP 已经进入市 场。也许在不久的将来会探索出新的更好的治疗方法，所以 CPAP 呼吸机很可能就是这一新的治疗方法 出现之前的一种过渡性手段。大家也许很难相像，在 20 年前，还没有 CPAP 呼吸机被用来治疗睡眠呼吸 暂停综合征，1984 年，即使在美国，鼻罩也必须依个人的脸型定做，粘在面部，而今天，这些都已有了 难以想像的改观。10 年前还没有舒适的 BiCPAP 呼吸机、SmartCPAP 呼吸机也是近几年才出现的。所以 我们有理由相信，在睡眠呼吸暂停综合征治疗方面，将来定会有替代 CPAP 呼吸机的更好的办法。我们 在病人就诊时，已经记录了他们的通讯地址及电话号码，以备在治疗方面有较大进展时联系。在前几年 就诊而未得到治疗的不少患者，都是通过这种方法才得到治疗的。 其次，CPAP 呼吸机只是在夜间睡眠时使用，并不影响患者白天的工作与生活，相反由于消除了睡眠时 频繁发生的呼吸暂停，改善了睡眠结构，患者能够更加精力充沛的投入工作。这就像近视患者载眼镜一 样，虽然带来不便，但由于它能显著改善患者视力，所以大家就自愿接受它了。总之，由于睡眠呼吸暂 停综合征是一种严重危害病人健康，甚至有生命危险的严重疾患，尽管使用 CPAP 呼吸机有一些不便， 但权衡利弊，睡眠呼吸暂停综合征患者尽早就用 CPAP 呼吸机，仍有一种明智的选择。 ⑵第一夜治疗效果不理想并不意味着治疗失败；任何一个新的 CPAP 呼吸机使用者都要经过一阶段的学 习、适应，才能熟练自如地使用它。如何既不漏气又松紧适度地佩带面罩，如何保证鼻罩不漏气，如何 清洗，如何使用延时功能等等都需要经过揣摩才能掌握，我们常常对病人讲，CPAP 呼吸机的使用无大 学问，但有小窍门，任何一个细小的环节注意不到，都会造成治疗失败。 由于睡眠呼吸暂停综合征患者的记忆力下降，理解能力减退，我们的体会是，即使在有经验的医生的严格指导下，一般病人也需经过 3 个晚上甚至更长时间的试用及摸索才能较深地体会到 CPAP 呼吸机治疗 的好处。一般来讲，病情重者、年轻患者的耐受性及掌握能力要好于老年者及病情轻者。在整个试用过 程中，需要病人及家属的耐心及与医生密切配合。缩短适应 CPAP 呼吸机时间的关键在于多向医生咨询， 使用过程中出现的任何问题，都要及时向医生汇报，以得到及明的解决。此外，多与已经熟练使用 CPAP 呼吸机的病人交谈，不仅可以树立战胜疾病的信心，而且可以获得许多有益的经验。国外有专门的组织 为睡眠呼吸暂停综合征患者提供电话咨询服务，还举办一些病人联谊活动，效果很好。 总之，CPAP 呼吸机治疗睡眠呼吸暂停综合征的疗效肯定，发挥疗效的关键是如何在有经验的医生的指 导下，尽快掌握其使用要领。 ⑶在 CPAP 呼吸机治疗的初期会出现睡眠反跳：重症睡眠呼吸暂停综合征患者在 CPAP 呼吸机治疗的初 期， 会出现 REM 睡眠及Ⅳ期深睡眠异常增多， 即所谓“睡眠反跳”。 REM 睡眠可不间断地持续 1～2 小时， 远较正常睡眠周期中的 REM 睡眠持续时间为长，这种现象就是为了偿还多年来欠下的“睡债”一样。 “睡眠反跳”具有重要的生理及病理意义。因为在 REM 睡眠期，病人对多种刺激的反应能力下降，很难觉 醒，如果 CPAP 呼吸机的压力不够，病人还会出现呼吸道的阻塞甚至呼吸暂停，引起程度重、持续时间 长的严重缺氧， 所以在治疗的初期应进行严密地观察随访， 设定足够克服 REM 睡眠期呼吸道阻塞的 CPAP 呼吸机压力，对保证患者的生命安全十分重要，睡眠反跳持续的时间一般为 1 周左右。 ⑷鼻罩漏气的处理：鼻罩漏气是使用 CPAP 呼吸机治疗睡眠呼吸暂停综合征时常遇到的问题。患者本人 最直观的感觉是鼻罩与皮肤的接触部位因冷风刺激而不适。漏气还使鼻罩内的压力达不到预定压力而影 响治疗效果。当病人自我感觉鼻罩周围的皮肤发凉时，证明有漏气。使用的鼻罩大小不合适、头带的松 紧度不合适、上下头带用力不均衡时，都会造成漏气。此外，如鼻罩上的测压孔未封闭，也会产生漏气。 目前国内面罩由于材料质量稍差，漏气的发生率高，我们一般都用进口鼻罩代替。 防止漏气的关键在于选择大小合适的鼻罩，头带松紧适度。许多病人都错误地认为，头带勒得越紧，越 不易发生漏气，其实不然，进口鼻罩的软垫具有较强的弹性，只要松紧适宜，一般不易漏气，如鼻罩的 下方漏气，既可能与下方的头带太松有关，也可能与上方的头带太紧有关，有时只需适当放松上方的头 带即可解决问题。有些病人的面部形态较为特殊，经过这些处理仍出现漏气，可以在鼻罩及皮肤间垫一 些松软的材料。具体的做法如下：剪一块薄而松软的垫，面积略大于鼻罩，在中间剪一个三角形的孔， 使鼻子能够穿过，这样就使鼻罩与面部接触得更严实了。 旧的面罩也可引起漏气，鼻罩可因吸收皮肤的油脂或不断清洗、养护不好而发生老化，弹性减退，一个 硅胶鼻罩的使用寿命一般为 12～18 个月，应及时更换。 ⑸皮肤过敏及鼻梁溃疡：少数睡眠呼吸暂停综合征患者在使用鼻罩时会发生皮肤过敏，表现为鼻罩与皮 肤接触为红、肿、痒，甚至出现水泡、皮肤破溃。尤其是鼻梁部更易发生。这与鼻罩的过紧压迫也有一 定关系。除了正确使用鼻罩、头带松紧适度外，可采取如下方法： 1） 换用气泡型鼻罩。 2） 额部垫海绵垫。 3） 在皮肤及鼻罩放置软垫（方法同上）。 4） 在每次用鼻罩之前应洗脸，清洗鼻罩。如果出现了皮肤皮溃，应请教医生，必要时停用 CPAP 呼吸机，尤其鼻梁部出现破溃时，不易愈合，应 注意预防。近来还有直接应用鼻塞塞住鼻孔，CPAP 呼吸机产生的气流通过其上的小孔进入上气道，也 能发挥治疗作用，同时避免了鼻罩的副作用，可以长期应用，也可以短期内代替鼻罩使用。 需要注意的是，在应用 CPAP 呼吸机的初期，不少睡眠呼吸暂停综合征患者的面部及鼻部会出现局部压 痕或皮肤发红，这与鼻罩的压迫、鼻罩内呼出气体的刺激有关，如无其它伴随症状，不必担心，起床后 数小时可自行消退。几天后，随着技术的熟练及皮肤的适应，会自然好转。 ⑹眼部刺激或结膜发红：在使用 CPAP 呼吸机时，少数患者会出现眼部不适、结膜充血，这与鼻罩上方 漏气、气体刺激眼晴有关。严重时可发生结膜炎，需调整鼻罩的位置及头带的松紧度。 ⑺口干：睡眠呼吸暂停综合征患者在治疗前大多存在口干的现象，与长期时张口呼吸有关，应用 CPAP 呼吸机后，如果使用得当，口干自然消失。但在使用 CPAP 呼吸机呼吸机时，少数患者仍有口干与经口 漏气有关。引起经口漏气的可能性有以下几种： 1）CPAP 呼吸机压力不够，不能完全克服上气道的阻塞，因而出现经口呼吸，只需适当提高 CPAP 呼吸 机的压力即, 可。 2）CPAP 呼吸机过高也可使患者感觉不适而张口呼吸，应适当减少压力，有时为了保证治疗效果，可换 用 CPAP 呼吸机。 3）部分患者习惯于张口呼吸，此时可应用下颌托将下颌托起，当然，适当饮水也可以起到一定作用。 ⑻鼻堵及鼻干：应用 CPAP 呼吸机时，15%～45%的患者会出现鼻部不适症状，主要的是感觉鼻堵、通气 不畅，少数的表现为鼻内干燥。原因如下： 1）如患者原有鼻息肉、鼻中隔偏曲，会出现鼻部不适，应在手术矫正这些畸形后再应用 CPAP 呼吸机， 有严重窦炎的患者也应先到五官科,, , 进行相应的治疗。 2）CPAP 呼吸机产生的冷空气可以刺激鼻粘膜，引起血管扩张而出现粘膜充血水肿，有些过敏性鼻炎患 者会急性发病。首先要加强湿化，必要时在湿化瓶内加温水，甚至使用恒温湿化器，在睡眠经鼻滴入麻 黄素等鼻粘膜收缩剂也有作用。 3）鼻干的症状有时可表现很突出，加强吸入气的湿化及温化效果较好。使用下颌托减少经口漏气也十分 重要。 ⑼恐怖感：有些患者刚刚带上鼻罩，施加一个很小的 CPAP 呼吸机压力就感到十分害怕，自觉憋气不适。 这种现象一般不是由于压力太高所致，只是一种暂时的不适应现象。病人应该努力调整自已的心态，, 使 心情平静，按自己平常的节律呼吸。应该明白，CPAP 呼吸机只是一种呼吸辅助装置，呼吸的节律完全 由病人自己控制。有时尽力加深、加快呼吸以期与呼吸机配合，反而会加重不适感觉。此外，加用“压力 延时”功能也有一定效果，换用 BiCPAP 呼吸机后会减轻不适感觉。 ⑽夜间自动去掉鼻罩中断治疗：有些患者很难整夜地应用 CPAP 呼吸机，在睡梦中不知不觉地将鼻罩扯 掉，这种现象多出现在治疗的初期，是暂时性的。 我们曾经遇到过 3 例这样的患者，其共同特点为： 1） 体型肥胖，病情重，需要的 CPAP 呼吸机压力较高。 2） 中止治疗多发生在深夜 2～3 点钟。 3） 出现在治疗后 1 周之内。 考虑这与压力设定有关。一般来讲，应用 CPAP 呼吸机治疗的初期，患者的 REM 睡眠期会出现反跳，明 显延长，后半夜正是发生 REM 睡眠的时期，上气道易出现完全或不全梗阻，憋醒后患者会不自觉地扯掉鼻罩而重新入睡。在严密的监护下，增加 CPAP 呼吸机的压力后，2 例患者的不适感自然消失。1 例患者 需要的压力超过 18 厘米水柱（1.77 千帕），因此很难耐受 CPAP 呼吸机的压力，换用 BiCPAP 呼吸机后， 提高了吸气压而降低了呼气压，感觉就好多了。也有的患者是由于设定的 CPAP 呼吸机压力太高而不能 耐受，应该适当下调 CPAP 呼吸机压力。所以在使用 CPAP 呼吸机时，如果你有种种烦恼，应多与医生 联系。 ⑾噪声的影响：CPAP 呼吸机的一定的噪声，特别在夜深人静之时，主种噪声有时会影响家人及病人自 己的睡眠。 近年来， 随着技术的改进， 进口机器的噪音已经很低了， 与空调机的声音差不多， 但国产 CPAP 呼吸机的噪音仍有几十分贝，不过这与大多数患者的鼾声相比，还是低了许多。减少噪音影响的办法有 以下几种： 1） 换用低噪音的 CPAP 呼吸机。 2） 有些噪音是由于呼吸气流经出气口排出时产生，可将小孔型的排气阀换成切口形排气孔。如通气管 道的内壁不光滑，也可在气流高速通过时产生噪音。 3） 可以将 CPAP 呼吸机装入通气很好的隔音玻璃罩内。有人甚至将其置于壁橱内，但要注意一定要保 证有足够的新鲜空气流通。 4） 睡觉时带耳塞。CPAP 呼吸机压力值的设定方法要消除睡眠呼吸暂停所需的持续气道正压通气压力不同，同一个病人在不同情况下需要的压力值也不是 一个恒定的数值。 ? * 需要的压力值随睡眠时的体位不同而不同。仰卧位睡眠时，所需压力要比侧卧位睡眠时高 * 设定的压力值随睡眠时相不同而不同。在 REM 睡眠期，所需的压力要比 NREM 睡眠期为高。 * 病人劳累后，对压力值的需求也会提高 * 大量饮酒后，所需压力要高? * 感冒或鼻炎发作时，鼻阻力增加，需要的持续气道正压通气压力增高? * 患者经一段时间治疗后，需要的压力水平可降低，这与患者呼吸控制功能改善上气道水肿消退有一定 关系。? 设定的 CPAP 呼吸机压力过高，患者不易耐受，容易造成治疗失败； 压力值过低，则不能彻底消除睡眠呼吸暂停而达到最佳治疗效果。 设定合适的持续气道正压通气压力水平，是保证成功治疗的关键，理想的压力水平是能够防止在各睡眠 期及各种体位睡眠时出现的呼吸暂停所需的最低压力水平，同时这一压力值还需能够消除打鼾，保持整 夜睡眠中的血氧饱和度在正常水平大于 0.90 血氧饱和度是成功治疗压力水平设定的主要指标，如果最低 血氧饱和度〈0.90，则说明压力设定不足，如果最低血氧饱和度〉0.9 无明显血氧波动，且病人无不适应 感，则压力设定合适。 由于血氧饱和度动态观察，需要专门的血氧饱和度监测仪，相对较烦琐，不太适合家庭使用，根据治疗 经验总结出一套简单的压力调节方法，如下： * 轻度患者：先用 8cmH2O 的压力，如果病人鼾声消失，可下调 2cmH2O，此时若鼾声再次出现,则每次 上调 1cmH2O， 直到鼾声消失。?* 中度患者：先用 10cmH2O，以后的调节同上。? * 重度患者：先用 12cmH2O，以后的调节同上。 ? 注意：使用此方法时，仍需不定期或定期地接受血氧饱和度监测以确切了解治疗效果。选购呼吸机 PEEP 和 CPAPPEEP 为机械呼吸机在吸气相产生正压，气体进入肺部，在呼气末气道开放时，气道压力仍保持高于大气 压的一种通气类型。一、PEEP 的功能 PEEP 在 ARDS 中的应用，主要从下列方面改善肺功能和气体交换：①增加功能残气量：PEEP 通 过扩张肺泡、复原塌陷的肺泡，使功能残气量增加；②改变小气道关闭时的肺容量：PEEP 在呼气时使气 道内保持正压，故可防止小气道和肺泡早期关闭，并可使关闭的小气道重新充气；③改善肺部顺应性， 降低呼吸功；④改善动脉血氧合，使吸氧浓度低于 50%，防止氧中毒；⑤改善通气和血流分布，减少肺 内分流。 PEEP 治疗的各种机械通气类型 （1）CPPV，持续正压通气，PEEP 用于接受正压通气（PPV）、进行完全通气支持的患者；（2） IMV+CPAP，部分通气支持的患者应用 CPAP； （3）CPAP，持续气道正压，PEEP 用于自主呼吸的患者，吸气和呼气时的气道压力均高于大气压； （4）EPAP（expriatory positive airway pressure），呼气末气道正压，PEEP 用于自主呼吸的患者，在 吸气相，气道压力低于大气压。 二、PEEP 治疗的通气模式 PEEP 可用于各种机械通气治疗模式（CMV、AMV、IMV、SIMV 及自 主呼吸），产生以下几种通气类型。 三、PEEP 和 CPAP 的适应证 （一）ARDS PEEP 可防止肺泡萎陷，增加气体分布和交换，减少肺内分流从而提高 PaO2。 （二）新生儿透明膜病连续气道正压治疗可缩短病程和减少病死率。 （三）术后呼吸支持患者麻醉及术后仰卧时，功能残气量减少，肺内分流增加，可产生低氧血症， PEEP 有一定治疗作用。 （四）治疗左心衰竭和肺水肿 PEEP 使胸内压升高，左心室后负荷降低，可改善左心室功能。 （五）横膈麻痹膈神经麻痹为心胸手术并发症，横膈反常运动，通气量减少，可引起低氧血症和增 加呼吸功。PEEP 或 CPAP 能增加肺容量和防止反常呼吸。 （六）阻塞性呼吸睡眠暂停通过鼻腔，用 CPAP（0.294～0.981kPa），可防止气道萎陷。 （七）预防性应用 PEEP/CPAP 可防止肺泡表面活性物质灭活及肺泡萎陷，但能否降低 ARDS 的发 生率尚有争论。四、PEEP 的应用方式 （一）PEEP 的常用水平为 0.981～2.94kPa(10～30cmH2O)。应用时需注意①PEEP 的增加或减少应 小量进行，通常以增加或减少 0.49kPa(5cmH2O)为宜。每次增减之前，应测血气、血压、必要时监测心 输出量；②适当的心室充盈（前负荷）对有效的 PEEP 治疗是必不可少的，故须保证适当的液体入量； ③如有心输出量降低的证据（如低血压等），虽已适当增加心脏前负荷及运用心脏正性药物，但仍然无 效，则应降低 PEEP 水平；④吸入氧浓度的改变不要与 PEEP 水平的改变同时进行；⑤PEEP 水平较高时， 应进行血流动力学监测。 （二）合宜的 PEEP 应为肺部顺应性好，并能获得最大的氧输送，PaO2 高，而对心输出量影响最小。 因 PEEP 较高时也会增加并发症，所以现主张应用“最小量”PEEP，合宜的 PEEP 应是最低的，并能使 PaO2≥8.0kPa(60mmHg)，吸入氧浓度≤50%，且无明显的血流动力学恶化。 （三）低水平 PEEP 的应用也称为生理性 PEEP，一般为 0.294～0.490kPa(3～5cmH2O)。气管插管时 可给予低水平 PEEP，目的在于消除气道闭合的倾向及功能残气量降低的趋势。这一低水平 PEEP 对治疗 非心源性肺水肿有益，而对心输出量影响甚微。 （四）PEEP 水平的降低 ARDS 患者如病情稳定，符合下列标准可缓慢降低 PEEP：①无感染且感情 稳定；②吸氧浓度&50%；③PaO2 高于 10.7kPa(80mmHg)已在 12h 以上；④PEEP 降低 0.490kPa(5cmH2O) 时间为 3min，PaO2 下降小于 20%。 五、CPAP 的使用 CPAP 可在吸气相及呼气相均保持预定的压力，但呼吸机不主动进行正压通气而靠患者的自主呼吸， 来吸入呼吸机提供的湿化的、含一定氧浓度的气体。适用于清醒合作、无二氧化碳潴留、气道防卫机制 正常者。 （一）鼻罩 CPAP 用于治疗阻塞性睡眠呼吸暂停综合征、较安全易耐受。 （二）面罩 CPAP 清醒合作者，如无恶心、呕吐可使用，但有些患者难以耐受。 （三）鼻导管 CPAP 将鼻导管插入鼻咽部，CPAP 为 0.981～1.96kPa(10～20cmH2O)。要注意选用适 当的鼻导管。 （四）气管插管使用 CPAP 患者需耐受气管插管。 六、反比通气（inverse ration ventilation,IRV） 常规正压通气时，吸/呼之比为 1∶2 或 1∶3；而反比通气时，吸/呼之比为 1.1∶1 至 1.7∶1，最高可 达 4∶1，并同时可运用低水平 PEEP 或 CPAP。其特点为吸气时间延长，机制类似 PEEP，可增加功能残 气量，防止肺泡萎陷，减少肺内分流，增加肺部顺应性，改善氧合。但 IRV 也有缺点，平均气道压力升 高，减少心输出量并增加肺部气压伤的可能性。按呼吸支持的程度可分为完全支持和部分支持，即控制（Control ）和辅助( Assist ） 。指令控制机械通气 （CMV ）模式，给予完全的通气支持，不需要吸气用力。在无创通气中，CMV 称为定时通气（Timed Ventilation , T ) ，即 T 模式。( l ）辅助／控制通气（Assis & Control ) ：先确定患者无呼吸情况下的呼吸 频率，如同 CMV 时，先预设容量或压力，吸气和呼气时间。患者可以触发，呼吸机按预设参数送气控制。 ( 2 ）间歇指令通气（Intermittent Mandato 巧 ventilation , IMV ) ：是一种患者能自主呼吸，同时得到一些 预置潮气量和（IMV ）频率机械呼吸的通气支持形式。 ( 3 ）同步化间歇性强制式换气（Synchonized Intermittent Mandatow Venti lation , SIMV ) ： 是自主呼吸和辅助通气的结合， 它与 IMV 的区别是： SIMV 的 每次指令通气都有由患者自主努力触发，从而达到同步目的。在无创通气中这一模式称为自发／定时模式 （Spontaneous / Timed , S / T ） 4 ）压力支持通气（Psv ) ：患者自主呼吸触发的前提下，每次吸气都有 。( 受到呼吸机提供预设定水平的正压支持，以帮助患者克服吸气阻力和扩张肺脏，增加潮气量，达到适度通 气量，减少患者呼吸作功。( 5 ）比例辅助通气（Proportional Assist ventilation PAV ) ：是批吸气时，呼吸 机给患者提供与吸气气道压成比率的辅助压力而不控制患者的潮气量、吸／呼时间比及流速方式。 ( 6 ） 持续气道内正压通气（Continuou , Positive Aioay Pressure , cPAP ) : 是一种在自主呼吸时，气道内在整个呼 吸过程中持续维持一定程度的正压的一种通气模式。主要用于纠正低氧血症。它可以提供高浓度的氧，提 高气道平均压和改善对肺萎陷区域的通气。 ( 7 ）双相气道正压通气（BIPAP ) ：在无创呼吸支持中将 PSv 和 CPAP 联合。通气是由吸气正压（IPAP ）产生，而呼气正压（EPAP ）是用于复张低通气区域，补偿内 源性 PEEP 。持续气道正压通气是治疗睡眠呼吸暂停综合征（ＯＳＡ）最安全有效的无创通气 方法。 同时对于一些心脑血管疾病呾肺疾病的患者， 也需要无创通气呼吸机治疗。无创呼吸机依照其功能不同分为持续正压（单水平）呼吸机（ CPAP ）、全自 动呼吸机 Auto CPAP、 （ Autoset CPAP ） 双水平呼吸机 BiPAP、 、 （ Bi-level ） 三种类型。持续正压（单水平）呼吸机（ CPAP ）：它是阻塞性睡眠暂停治疗中使用最为 广泛的呼吸机，它能够持续的输出一个恒定压力，以维持气道的开放，这个压力 在整晚的使用当中都不会改变， 适用于绝大部分睡眠呼吸暂停综合征的患者，治 疗效果明显，经济实用。但对于肺功能不好或某些中老年患者（患有 COPD）， 可能会感到呼气时困难， 这时需要更好的湿化效果呾密闭效果好的面罩。绝大部 分产品具有数据存储功能。 目前国内市场上单水平呼吸机的品牌比较多，国际知名品牌有：新西兰费雪派克、美国伟康、美国泰科、澳大利亚瑞思迈以及其他品 牌。由于普通单水平呼吸机的技术比较简单，最近几年，国内有些公司在仿制基 础上， 也生产出一些功能简单的单水平呼吸机，但是相对进口产品而言产品质量 呾寿命有一定差距。全自动正压呼吸机(Auto CPAP、Autoset CPAP、Auto Adjusting CPAP、 Self Adjusting CPAP)：又称智能呼吸机，它同样是一种单水平呼吸机，但是 它能自动探测患者气道变化而发生的呼吸暂停及气流降低， 然后根据呼吸机内部 软件的计算来输出适合的压力， 以最小的输出压力达到最佳治疗效果。在患者每 一个呼吸循环中吸气呾呼气相的治疗压力相同。 自动调压呼吸机由于在治疗过程 中是根据气道的堵塞情况自动调整输出压力，相对于定压的单水平呼吸机而言， 它是以相对低的有效治疗压力解决患者的气道堵塞问题， 因此自动呼吸机舒适性 较定压单水平呼吸机要好。 同时这种机器带有数据存储功能， 自动记录使用情况、 AHI、湿化水平等，功能比较全面。自动呼吸机最大的特点就是使用方便，不需 要用户调节。 而普通的单水平呼吸机随着体重等情况的改变，需要的治疗压力可 能会改变，从而需要再次滴定。双水平呼吸机（ BiPAP、Bi-level）：它是一种功能先进的正压呼吸机，可分别 设置较高的吸气压呾较低的呼气压， 患者在吸气时机器提供较高的吸气压力以保 持气道开放， 呼气时提供较低的呼气压力，在保证气道开放的同时使患者呼气顺 畅。患者在吸气时呾呼气时，呼吸机根据设置的压力提供不同的输出压力。在吸 气时提供高的吸气压力以支持/改善患者的吸气过程；在呼气时提供一个较小的 正向治疗压力以便于患者轻松的将呼出的废气排出同时维持患者气道的正常开放。 双水平无创呼吸机一般根据控制模式不同分为： 呾 T 以及 S/T 三种模式。 S S 模式（又称自主触发模式或同步模式），就是人通过自己的自主呼吸来控制机 器的工作（吸气时机器提供吸气压，呼气时机器提供呼气压），机器的工作频率 完全由患者自己的呼吸控制，此模式主要适用于具备良好的呼吸触发能力的患 者。T 模式（又称被动模式或时间控制模式），就是机器根据设定的参数控制人 的呼吸， 人只能被动的跟随机器的工作。此模式主要适用于呼吸触发能力微弱的 患者。S/T 模式，就是但患者的呼吸频率高于机器的设定值时，机器工作在 S 模式；当患者的呼吸频率低于机器的设定值时，机器工作在 T 模式。双水平呼 吸机主要适用于： 治疗压力比较高的睡眠呼吸暂停患者呾单水平呼吸机耐受性比 较差的患者，以及心肺功能不好需要无创通气辅助治疗的患者。家庭使用中，实 际上绝大部分患者使用 S 模式的双水平呼吸机。对于病情比较严重需要使用 T 模式的患者， 从安全性考虑建议最好在医院中进行治疗。该机器适合各类呼吸暂 停综合征患者及 COPD 等肺疾患患者，是目前功能最全面的无创呼吸机。双水平呼吸机是持续正压通气，英文有 BIPAP 和 VPAP 等表示方法。 双水平呼吸机是指呼吸机可以输出一个较高的吸气相压力 IPAP 和一个较低 的呼气相压力 EPAP。机器有两个工作压力，都是正压，帮助病人改善通气，有 效排出二氧化碳。 双水平呼吸机可用于治疗睡眠呼吸暂停综合症、肺部的相关疾病，如 COPD、 肺心病，还可用于神经肌无力，胸廓畸形等病症。
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