慢性粒细胞白血病遗传学改变分析--《郑州大学》2009年硕士论文
慢性粒细胞白血病遗传学改变分析
【摘要】：背景和目的
慢性粒细胞白血病(CML)是一种起源于多潜能造血干细胞异常的恶性克隆性疾病,90%～95%CML患者具有费城染色体(Philadelphia,Ph),其分子基础是9号染色体上的c-abl基因易位到22号染色体上的bcr基因上形成新的基因嵌合bcr/abl融合基因,即t(9;22)(q 34;q 11)。该基因表达p210 bcr/abl融合蛋白有持续增强的酪氨酸激酶活性,机体对其失去了调控,它自发地通过多种途径进行信号转导,干扰了正常的细胞程序,如增殖、粘附和凋亡等,最终导致细胞恶变。早在1960年就在CML患者中发现了Ph染色体,并证明是由9号染色体易位至22号染色体而形成的。目前认为,CML是一种造血干细胞的高度异质性疾病,Ph染色体是其最特异的染色体异常,由此而产生的BCR/ABL融合基因重排是CML较为特征性的分子标志,也是客观准确地诊断CML的主要依据。尤其对于初诊时即进入急变期的患者,Ph染色体的发现有助于CML的诊治。资料显示,90%～95%的CML患者存在Ph染色体,CML除了典型的Ph染色体外,少数患者还存在其他复杂易位。约有5%的CML可出现变异的Ph染色体或复杂的染色体核型变化,尤其是在加速和急变期。未接受特殊治疗的CML患者一般经历2～3年的慢性期,经过治疗后部分患者可长期生存。在转化过程中,患者遗传学检查可发现附加染色体异常,这些异常常出现在临床转变之前,成为恶性克隆进展的主要机制之一。由于目前所有白血病的融合基因尚未完全确定,进行骨髓染色体核型分析是十分有必要的。
染色体核型分析对CML的诊断、治疗、病情监测及预后判断具有重要意义。常规染色体核型分析近年已有一些研究和报道,但在常规细胞遗传学(CC)方法检测基础上运用分子生物学方法一荧光原位杂交(FISH)技术进行染色体核型分析则少见文献报道。本研究应用此法对194例CML患者染色体核型进行分析,其中5例应用FISH技术检出bcr/abl融合基因,探讨细胞遗传学和分子遗传学的有关特点及在白血病诊治、预后判断中的意义。
1.材料和方法
1.1研究对象194例为2004年1月～2008年9月郑州大学一附院就诊的CML患者。男性128例,女性66例(男女之比约为2:1),年龄7～75岁,平均年龄38岁。其中14岁以下9例,14～50岁155例(占总例数的80.1%),50岁以上30例。CML的诊断和分期参照张之南《血液病诊断及疗效标准》。临床分期:慢性期(CP)146例,加速期(AP)及急变期(BC)48例。
1.2.1常规细胞遗传学(cc)法:染色体分析取患者骨髓细胞,采用24h短期培养法制备骨髓染色体,应用G显带技术,平均每例计数20个核型,分析3-5个核型,按《人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN)》(1995年)进行核型分析。1.2.2荧光原位杂交(FISH)技术是在常规细胞遗传学方法检测基础上运用分子生物学方法一荧光原位杂交(FISH)技术,应用bcr/abl双色双融合探针对骨髓间期细胞进行荧光原位杂交,在荧光显微镜下用计算机成像系统分析中期分裂相200个,至少7%以上的细胞出现异常的杂交信号才能被判断为阳性结果。
1.2.3统计方法采用x~2检验进行统计学分析
1.Ph染色体的发生频率和类型194例CML患者中,Ph染色体阳性(Ph~+)166例(占85.57%),其中慢性期133例,加速期及急变期33例。152/166例(91.56%)仅具有典型的染色体易位,即t(9:22)(q34:q11)。14/166例(占8.4%)存在变异易位,包括8例复杂易位,6例简单易位。Ph染色体阴性(Ph~-)28例,其中慢性期13例,加速期及急变期15例。
2.Ph染色体以外的其他染色体异常的频率和类型28例Ph~-患者中,5例应用FISH技术检出bcr/abl融合基因;23例多次随访后经RT-PCR证实有bcr/abl融合基因存在,其中有13例发现其他染色体核型异常,主要核型异常包括-21(5例),-7-17(1例),-17+22(3例),+8(4例)。166例Ph~+CML患者中,28/166例(16.86%)伴有额外染色体异常。其中3例系慢性期患者,其主要类型为双Ph~++8 17q~+;25例系急变期患者,占急变期患者总数的75.6%,其额外染色体异常包括-22(6例),-21(4例),-11(3例),+8(2例),-10(2例),+14(1例),+20(1例),9q~+(1例),21+(1例),19p~+(1例),17q~+(1例),15q~+(1例),17q(1例)。20例同时存在2个异常克隆,其中19例为急变期,1例为慢性期。6例有3个异常克隆,其中1例为慢性期,其余均为急变期。2例有4个异常克隆均为急变期。
3.5例骨髓细胞经培养后未发现有丝分裂期细胞的慢性期患者,经FISH技术采用bcr/abl双色双融合探针证实均出现ph~+染色体,使其与166例CML慢性期Ph~+总阳性率变为87.6%。
1.CML患者存在Ph染色体核型,少数患者在加速及急变期出现附加染色体异常。
2.对于缺乏有丝分裂期细胞的CML患者,FISH技术有助于鉴定Ph染色体的存在。
【关键词】：
【学位授予单位】：郑州大学【学位级别】：硕士【学位授予年份】：2009【分类号】：R733.7【目录】：
摘要3-6Abstract6-11论文部分 慢性粒细胞白血病遗传学改变临床分析11-32 前言11-12 材料和方法12-18 结果18-20 讨论20-24 参考文献24-26 附图26-32综述部分 慢性粒细胞白血病分子细胞遗传学技术的研究进展32-43 参考文献40-43附录部分43-44 英文缩略词索引43-44 致谢44
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罕见的急性粒细胞巨核细胞白血病的生物学、临床和血液特征硕士论文.pdf56页
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罕见的急性粒细胞巨核细胞白血病
的生物学、临床和血液特征
研 究 生：
血液内科学
研究方向：
血栓与止血
培养单位：汕头大学医学院第二附属医院
入学时间：
论文完成时间：
汕头大学医学院
2011年5月 广东 汕头
Biological, clinical andhematologicCharacteristicsofa rare
Biological, clinical andhematologicCharacteristicsofa rare
BBiioollooggiiccaall,,cclliinniiccaallaannddhheemmaattoollooggiiccCChhaarraacctteerriissttiiccssooffaarraarree
acutemyelomegakaryocyticleukemia
acutemyelomegakaryocyticleukemia
aaccuutteemmyyeelloommeeggaakkaarryyooccyyttiicclleeuukkeemmiiaa
ADissertation
Submitted toGraduateSchool ofShantouUniversity
Applyingfor theMasterDegree ofMedicine
ByWenjunYu
UndertheGuidanceandSupervisionofProf. JunYin
MedicalCollege ofShantouUniversity
May2011,Shantou,Guangdong,China
本研究的目的为分析急性粒细胞巨核细胞白血病生物学、临床和血液学特征。
选取2008年至2011年间在汕头大学医学院附属医院就诊的3例急性粒细胞巨核细胞
白血病患者及文献报道的7例急性粒细胞巨核细胞白血病患者作为我们研究对象。我们通
过分析患者临床特征和外周血、骨髓细胞形态、细胞化学染色、免疫组织化学、免疫分型、
染色体核型以及融合基因扩增
正在加载中，请稍后...临床血液学检验 白细胞检验（上，白血病部分）
参考教材：人民卫生出版社《临床血液学检验（第5版）》&
定义白血病（leukemia）：是一类造血干细胞克隆性恶性增值性疾病,其特点为白血病细胞异常增生、分化成熟障碍，并伴有凋亡（apoptosis）减少。在骨髓和其他造血组织中白血病细胞大量增生积聚，并浸润其他器官和组织。临床出现不同程度的贫血、出血、发热及肝、脾、淋巴结肿大等。&
分型根据白血病细胞的成熟程度和自然病程，将白血病分为急性（AL）和慢性（CL）两大类1、急性白血病：白血病细胞分化停滞在较早阶段，多为原始细胞和早期幼稚细胞，病情发展迅速，自然病程仅数个月。2、慢性白血病：白血病细胞分化停滞在较晚阶段，多为较成熟幼稚细胞和成熟细胞，病情发展慢，自然病程可达数年。急性白血病的FAB分型：建立在细胞形态学(Morphological，M)基础上，根据主要受累的细胞系列，
①、AL可分为：急性淋巴细胞白血病（简称急淋，缩写ALL）和急性髓细胞白血病（简称急粒，缩写AML）
在FAB白血病分型的基础上，WHO建立了新的AML分型方案，最显著的改动是将AML的诊断标准改为外周血或骨髓中原始细胞&20%。有些病例原始细胞＜20%但伴重现性遗传学异常，也应诊断为AML，包括：①t(8;21)(q22;q22)，AML1 /ETO；②t(15;17)(q22;q12)，PML/RARa及其变异型；③inv(16)(p13;q22)或t(16;16)(p13;q22)，CBFβ/MYH11；④各种具有11q23（MLL）异常的。
实验室检查【血象】：多数患者白细胞数增高，并可见较多的原始和幼稚细胞，此称为&白血性白血病&（leukemic leukemia);少数患者白细胞数不增高或减少，未发现幼稚细胞，此称为&非白血性白血病&（aleukemic leukemia)；红细胞、血小板多进行性减少。【骨髓象】：是诊断白血病的最主要依据。①有核细胞增生多明显活跃或极度活跃，白血病性原始细胞&30%（ANC），多具有肿瘤细胞形态学特征。AML可见Auer小体、 &白血病裂孔&(hiatus leukemicus)现象。核分裂相多见。ALL多见&篮细胞&（basket cell)等退行性变。②红系减少（M6除外）③巨核细胞系减少（M7除外）。 少数患者骨髓有核细胞增生低下，但白血病性原始细胞仍&30%，此称为&低增生性急性白血病&【细胞化学染色】：由于急性白血病骨髓中是以原始和/或幼稚细胞增生为主，仅仅根据瑞氏染色下的细胞形态，容易做出错误的判断，因此不论急性白血病细胞形态学表现是否典型，均应做细胞化学染色。建议急性白血病应至少做：过氧化物酶染色POX、特异性酯酶染色、非特异性酯酶染色及过碘酸-雪夫反应PAS。
急淋白血病
急粒白血病
急单白血病
过氧化物酶染色
原淋及幼淋均（&）
①急粒时，原粒（+）或（-），但常阳性，为（+）～（++），阳性颗粒一般较多，颗粒较粗大，局灶性分布。
②急早幼粒时，早幼粒细胞呈强阳性，为（+++）～（++++）。
原单、幼单多为（&）或（&），其阳性颗粒少而细小，分布弥散。
原淋及幼淋的阳性率升高（多＞20%），呈粗颗粒状或小块状阳性；
急粒时，部分原粒呈阳性，颗粒状或弥散分布。
原单及幼单可为阳性，呈细颗粒状，有时胞质边缘处颗粒较粗大。
氯乙酸AS-D萘酚酯酶染色
（NAS-DCE）
原淋及幼淋均（&）
①急粒时，原粒呈阳性或阴性（阴性者不能排除急粒）；
②急早幼粒时，早幼粒细胞呈强阳性。
原单及幼单几乎均为阴性，个别细胞弱阳性
α- 醋酸萘酚酯酶染色
（α-NAE）
原淋及幼淋呈阴性或阳性，阳性反应不能被NaF抑制。
①急粒时，原粒呈阴性或阳性，阳性反应不能被NaF抑制；
②急早幼粒时，早幼粒呈强阳性，阳性反应不能被NaF抑制。
大多数细胞为阳性且较强，阳性反应能被NaF抑制
POX、NAP、PAS、AS-D-NCE、α-NAE等鉴别急淋、急粒、急单等
具体内容见：【免疫学检验】:流式细胞术检测白血病细胞免疫表型，可鉴别急淋、AML及其亚型【细胞遗传学和分子生物学检验】:特异性染色体重排及融合基因、免疫球蛋白重链（IgH)及轻链基因重排、T细胞受体（TCR）基因重排等，有助于诊断及鉴别诊断【其他检验】：超微结构、骨髓细胞培养、生化检测等&
AML可分为8型（结合我国的修改）
【M0】：急性髓细胞白血病微分化型。原始细胞&30％，无T、B淋巴系标记，至少表达一种髓系抗原免疫细胞化学或电镜MPO阳性。
血象、骨髓象：可有贫血，白细胞数常减少，也可增高，外周血原始细胞百分数较低，血小板可较低或正常。骨髓有核细胞增生程度较轻，原始细胞&30％，可达90％以上。 &白血病细胞形态较小，亦可较大，核圆形，核仁明显。胞质少，嗜碱性，无颗粒，亦可透明。无Auer小体(有Auer小体，就诊断为M1)，易误诊为ALL的L2或L1型。红系、巨核系有不同程度的增生减低。 POX及SBB染色为阴性或阳性率&3％；PAS及特异性酯酶染色呈阴性或弱阳性。
免疫表型：原始细胞表达一种或多种全髓细胞抗原，包括CD13、CD33、CD117。不表达B系特异性抗原(CDl0、CDl9、CD24、CD22)和T系特异性抗原(CD2、CD3、CD5)，可表达无系列特异性未成熟标志CD34、TdT、HLA-DR。一般成熟粒-单核系相关抗原，如CD11b、CD15、CD14、CD65通常为阴性。& 1/3的病例TdT阳性。
遗传学和分子生物学检验：大多有染色体异常，但无特异性核型
诊断：异常增生细胞在形态学上呈原始细胞特征：胞浆大多透亮或中度嗜碱，无嗜天青颗粒及Auet小体，核仁明显，类似急淋L2型； &细胞化学：POX及SBB染色阳性率&3％； &免疫学检验：髓系标志CD33和(或)CD13可阳性；淋系抗原阴性，分别有CD7、TdT阳性； 电镜：髓过氧化酶阳性。&&
【M1】：急性粒细胞白血病未成熟型，骨髓中原始粒细胞&90％(NEC)
&血象、骨髓象：贫血显著，白细胞总数常较高，原粒细胞多见，血小板常明显减少；骨髓增生常极度或明显活跃，原粒细胞（Ⅰ型+Ⅱ型）&90%（NEC），伴形态学异常，少数病例可见Auer小体，中幼及其以下阶段细胞罕见或不见，红系、巨核系受抑制。 POX或SBB（+）的原始细胞& 3%，α-NBE阴性&
免疫表型：往往显示HLA-DR、MPO、CD34、CD33及CD13阳性，而CD11、CD15阴性。CD33阳性者CR率高，而CDl3阳性、CD33阴性者CR率低。
遗传学和分子生物学检验：Ph染色体t(9；22)形成bcr-abl融合基因，约见于3％的AML，大多为M1型，治疗效果差。可见inv(3)(q21；q26)，约见于1％的AML(包括M1、M2、M4、M7)，还常见+8、5、-7等异常，化疗效果差。
诊断：骨髓中原始粒细胞(1型十Ⅱ型)&90％(NEC)，早幼粒细胞很少，中幼粒细胞以下阶段未见或罕见。POX及SBB染色阳性率＞3％，α-NBE阴性&PS：原始细胞【Ⅰ型】：包括原始粒细胞及大小不等的不易分类的细胞，胞浆中无颗粒，核染色质疏松，核仁明显，核/浆比例大(约0.8)。【Ⅱ型】：胞浆中有少数嗜天青颗粒，核/浆比例比Ⅰ型小，其他方面与Ⅰ型同。当核偏位，Golgi区发育(核附近有淡染区)，染色质聚集，颗粒较多，核/浆减少时，即为早幼粒细胞，不再是Ⅱ型原始细胞。&&
【M2】：急性粒细胞白血病部分成熟型，骨髓中原始粒细胞占30％~89％(NEC)，我国的分型修改：
&早幼粒细胞及以下阶段粒细胞&10％，单核细胞&20％【M2a】。&
血象、骨髓象：贫血显著，白细胞常升高，以原粒及早幼粒为主。血小板中度到重度减少。骨髓增生极度活跃或明显活跃，原粒细胞占30％~89％(NEC)，细胞形态变异及核质发育不平衡，早幼粒以下阶段&10％，白血病细胞常见Auer小体，核分裂象多见。红系及巨核系明显减少。POX与SBB阳性，PAS阴性，NAP活性明显降低，AS-D-NCE呈阳性反应；α-NAE可呈弱阳性反应，且不被氟化钠抑制。
免疫表型：HLA-DR、CD13、CD33阳性
遗传学和分子生物学检验：可见t(6；9) ，患者较年轻，主要见于嗜碱性粒细胞增多(&1％)的M2a 。易位导致6号短臂上的DEK基因和9号长臂上的核孔素基因CAN发生融合(DEK-CAN)。
诊断：骨髓中原始粒细胞30％-89％(NEC)并伴有形态学异常；单核细胞&20％，早幼粒以下阶段细胞&10%。&
&原始粒细胞及早幼粒细胞明显增多，以异常中性中幼粒细胞为主，&30％(NEC) 【M2b】。
血象、骨髓象：
多数病例为全血细胞减少（注意与AA鉴别），可见各阶段幼稚粒细胞。异常中性中幼粒细胞、嗜酸、嗜碱性粒细胞亦可增多。血小板明显减少，形态多异常。骨髓中原粒细胞明显增生，但可＜30%，以异常的中性中幼粒细胞为主，其胞核常有1-2个大核仁，核浆发育显著不平衡，Auer小体常见，此类细胞& 30%（NEC）。POX及SBB染色呈阳性或强阳性反应；AS-D-NCE染色阳性；α-NBE阴性；NAP活性明显减低。
免疫表型：表达HLA-DR、MPO、CD13、CD33和CD57，其中CD33、CD13阳性率减低，更成熟的髓系抗原CD15和CD11b阳性率增高。
遗传学和分子生物学检验：&t(8;21)(q22;q22)或AML1基因重排是其分子标志
诊断：骨髓粒系明显增生，原始细胞明显增多，但可&30％，以异常的中性中幼粒细胞增生为主，其胞核常有1-2个大核仁，核质发育显著不平衡，此类细胞&30％(NEC)；t(8；21)(q22；q22)或AMLl基因重排可作为诊断本病的分子标志。&&
【M3】：急性早幼粒细胞白血病。骨髓中异常早幼粒细胞&30％(NEC)，胞质内有大量密集甚至融合的粗大颗粒，常有成束的棒状小体(Auer body)。M3v为变异型急性早幼粒细胞白血病，胞质内颗粒较小或无。我国的分型修改：
&粗颗粒型(M3a)：胞质丰富，蓝色外胞质呈伪足状突出，其中布满粗大、深染、密集或融合的嗜苯胺蓝颗粒，或含较多的Auer小体，有时呈&柴捆&状，胞核常被颗粒遮盖而轮廓不清。
&细颗粒型(M3b)：胞质中的嗜苯胺蓝颗粒密集而细小。核扭曲、折叠或分叶，故易误诊为单核细胞。部分患者的早幼粒细胞胞质呈强碱性，颗粒稀少，胞核分叶明显。&
血象、骨髓象：贫血，白细胞计数多在15&10^9／L以下，也可正常、明显增高或减少，分类以异常早幼粒细胞为主，可高达90％，可见少数原粒及其他阶段的粒细胞，Auer小体易见。血小板中度到重度减少，骨髓中以颗粒增多的早幼粒细胞增多为主， &30%（NEC），可见较多的Auer小体，POX强阳性
免疫表型：CD33常呈均一强阳性， CD13呈异质性， CD34及HLA-DR常为阴性，若为阳性，仅见于少部分白血病细胞，更成熟标志CD15阴性或弱阳性表达，从不与CD34共表达。
遗传学和分子生物学检验：t(15;17)及其形成的PML/RARα或RARa-PML融合基因为其特异性基因标志。APL变异易位发生频率约6%：简单型，15或17号染色体与另一种染色体易位；复杂型，至少累及3条或＞3条染色体，包括15和17号；隐匿型，仅分子水平可见RARα和(或)PML重排。t(11；17)(q23；q21)导致PLZF-RARa融合基因是一种少见的变异型APL
诊断：骨髓中以颗粒增多的异常早幼粒细胞增生为主，&30％(NEC)，早幼粒与原粒之比应在3：1以上；异常早幼粒细胞其胞核大小不一，胞质中有大小不等的颗粒，可见束状的Auer小体，也可逸出胞体之外。依颗粒粗细分为粗颗粒和细颗粒两亚型；POX强阳性； 免疫标记具有髓系特征而HLA-DR阴性； &特异性基因标志为染色体t(15；17)形成PML／RARa融合基因。有些M3b易误诊为M5/M4或M2，要借助细胞化学、染色体和基因检查及电镜观察予以鉴别。&&
【M4】：急性粒-单核细胞白血病骨髓及周围血中有粒系及单核细胞增生，骨髓中的原始细胞&30％(NEC)，单核细胞为20％~80％，其余为粒细胞；外周血单核系细胞&5&10^9／L，或溶菌酶为正常的三倍和骨髓前体细胞中单核细胞酯酶阳性细胞&20％。M4Eo为伴嗜酸粒细胞增多的急性粒单核细胞白血病，除M4特征外，骨髓中异常嗜酸粒细胞增多，常&5％(NEC)，此类细胞除有典型的嗜酸颗粒外，还有大的嗜碱(不成熟)颗粒，还可有不分叶的核。我国的分型修改：
&M4a：以原粒和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核细胞超过20％(NEC)；
&M4b：以原、幼及单核细胞增生为主，而原粒和早幼粒细胞超过20％(NEC)；
&M4c：具有粒、单二系标记的原始细胞&30％(NEC)；
&M4Eo：上述，不再重复。&
血象、骨髓象：
贫血，白细胞数可增高、正常或减少，可见粒及单核两系早期细胞，原、幼单核细胞可见吞噬现象，而早幼粒以下各阶段均易见到。可见Auer小体。血小板常重度减少。骨髓粒、单两系同时增生，单核细胞的形态往往不易识别。红系、巨核系受抑制。POX染色，原、幼单细胞呈阴性或弱阳性反应；而幼粒细胞呈阳性或强阳性反应。非特异性酯酶染色原始和幼稚细胞呈阳性反应，其中原粒细胞不被氟化钠(NaF)抑制，而原单细胞可被NaF抑制。可见双酯酶阳性细胞
免疫表型：白血病细胞主要表达粒、单系抗原CD13、CD14、CD15、CD33、HLA-DR。
遗传学和分子生物学检验：多数病例可有非特异性染色体重排。M4Eo常有非随机16号染色体异常 ，Ｗ Ｈ Ｏ 分型将之列入伴再现性遗传学异常的AML， 命名为伴inv（16）（p13；q22）或 t（16；16）（p13；q22）； （CBFβ－MYH11）AML。可见11q23重排。
诊断：&骨髓中粒、单核系细胞异常增生。M4a：以原粒和早幼粒细胞增生为主，原幼单核细胞超过20％(NEC)；M4b：以原、幼及单核细胞增生为主，而原粒和早幼粒细胞超过20％(NEC)；M4c：具有粒、单二系标记的原始细胞&30％(NEC)；M4Eo：除上述特征外，异常嗜酸粒细胞大于5％（NEC），异常嗜酸粒细胞其核多为圆形和单核样，不分叶，胞质嗜酸性颗粒大而圆，常伴粗大而多的嗜碱性颗粒； 染色体inv(16)导致CBFβ-MYHll融合基因，此融合基因为M4Eo的诊断、疗效监测提供一个新的特异的敏感标志。&&
【M5】：急性单核细胞白血病，依据分化成熟程度分为二型：
&M5a：原始单核细胞型，骨髓原单核细胞&80％(NEC)。
&M5b：单核细胞型，骨髓原单核细胞&80％(NEC)，其余为幼稚及成熟单核细胞等&
血象、骨髓象：贫血，白细胞数多偏低，可见原、幼单核细胞，血小板重度减少。骨髓原单加幼单细胞&30％。M5a以原单细胞为主，M5b中原单、幼单及单核细胞均可见到，白血病细胞中可见Auer小体。POX染色，原单核细胞呈阴性和弱阳性反应而幼单细胞多数为阳性反应。PAS染色，原单细胞约半数呈阴性反应，半数呈细粒状或粉红色弱阳性反应，而幼单细胞多数为阳性反应。非特异性酯酶染色阳性，可被氟化钠抑制，α-NBE染色诊断价值较大。
免疫表型：白血病细胞表面抗原表达CD11、CD13、CD14、CD15、CD33、HLA-DR、CD36、CD64和溶菌酶。D34常阴性。
遗传学和分子生物学检验：常有t／del(11)(q23),多见于M5a，其次为M5b和M4， t(9；11)易位致MLL-AF9融合基因及t(11；19)易位致MLL-ENL融合基因最多见。t(8；16)(p11；p13) 与 M5b及M4有关。
诊断：骨髓中原单核、幼单核细胞异常增生，原单核细胞&80％(NEC)可诊断为M5a；原单核细胞&80％，原单核+幼单核细胞&30％(NEC)可诊断为M5b； 白血病细胞a-丁酸萘酚酯酶阳性。&&
【M6】：急性红白血病骨髓有核红细胞&50％，骨髓原始细胞&30％(NEC)或外周血原始细胞& 30％
血象、骨髓象：贫血，可见幼红细胞，且形态异常 。白细胞数一般偏低，可见到原粒及早幼粒。血小板减少明显，可见畸形血小板。骨髓红系和粒系(或单核系) 同时增生。红系增生以中晚幼红为主，形态发育异常，见巨幼样变、核畸型及核浆发育不平衡等。原粒(或原单+幼单)增生，大于30％(NEC)，可见Auer小体 。 PAS染色幼红细胞常呈强阳性反应，积分明显增高，多呈粗大颗粒、块状、环状或弥漫状分布；成熟中性粒细胞内PAS积分比正常人明显为低；而淋巴细胞PAS反应增强。
免疫表型：原始红细胞血型糖蛋白A，原粒表达不同的髓系抗原，如CD13、CD33、CD117及MPO，表达或不表达CD34。
遗传学和分子生物学检验：无特异性染色体异常，复杂的多种结构异常较常见，5号和7号染色体最常受累。
诊断：骨髓红细胞系&50％，常有形态学的异常，红系PAS阳性；原粒细胞(或原单+幼单核细胞)&30％(NEC)，或血片中原粒(或原单)细胞&5％，骨髓中原粒(或原幼单核)细胞&20％(NEC)；部分病例红系30％~50％，而异常幼红细胞(巨幼样变，双核、多核、核碎裂)&10％也可诊断；血型糖蛋白A表达有助于诊断。&&
【M7】急性巨核细胞白血病骨髓原巨核细胞&30％，电镜PPO阳性，血小板膜蛋白1b、Ⅱb／ωa、ωa或因子Ⅷ相关抗原(vWF)阳性。
血象、骨髓象：常见全血细胞减少，血片可见小巨核细胞、畸形血小板及核红细胞。骨髓巨核细胞系异常增生，以原始及幼稚巨核细胞为主，其中原始巨核细胞大于30％，可见到巨型原始巨核细胞及小巨核细胞。巨核细胞分裂象多见，成熟巨核细胞少见。5& &核苷酸酶、ACP、PAS染色为阳性。酯酶染色ANAE阳性，并可被NaF抑制。MPO及SBB染色阴性。
骨髓活检：可见各种形态的原始巨核细胞增生，多数病例伴骨髓纤维组织增生。
免疫表型：原始巨核细胞表达一种或多种血小板糖蛋白，如CD41（GP Ⅱb／Ⅲa）和/或/CD61（ GP Ⅲa），偏成熟型血小板相关标志CD42 （GPIb ）很少表达。
遗传学和分子生物学检验：有inv(3)或del(3)；+8、+21异常。
电镜：细胞化学固定过的原始巨核细胞胞核及内质网PPO阳性，MPO阴性
诊断：外周血有原始巨核(小巨核)细胞；骨髓中原始巨核细胞&30％(NEC)；电镜原始巨核细胞PPO阳性， MPO阴性， 5&-核苷酸酶、ACP、CD41、CD61、CD42可阳性；骨髓细胞可干抽，活检发现原始和巨核细胞增多，网状纤维增加。
急性淋巴细胞白血病（ALL，急淋）是由于原始及幼稚淋巴细胞在造血组织异常增殖并可浸润各组织脏器的一种造血系统恶性克隆性疾病。WHO（2008）分类认为，急淋和淋巴母细胞性淋巴瘤的生物学本质没有区别。当只表现为瘤块不伴或仅有轻微血液和骨髓受累时应诊断为淋巴瘤，当存在广泛骨髓和血液受累时则诊断为白血病。
本病多见于儿童及青壮年，是小儿时期最常见的白血病。临床上起病多急骤，有发热、中至重度贫血、皮肤黏膜及内脏出血等表现。全身淋巴结肿大和轻、中度肝脾肿大较AML多见。骨关节疼痛和胸骨压痛较明显。
ALL并发中枢神经系统白血病（CNSL）的可能性较高，可发生在病程的任何阶段，其在完全缓解期发病率较高是ALL复发及死亡的主要原因。睾丸白血病及高尿酸血症发病率也较高。
目前儿童ALL的疗效和预后明显优于成人ALL，总体上认为，儿童ALL已是可以治愈的疾病。
可分为3型：&【L1】：以小细胞为主(直径&12μm)，大小较一致，核染质较粗，核仁小不清；&
&【L2】：以大细胞为主(直径&12μm)，大小不一，核染质较疏松，核仁较大，一至多个&
&【L3】：以大细胞为主，大小一致，核染质细点状均匀，核仁一个或多个且明显。胞质嗜碱，深蓝色，有较多空泡。
&血象：&(1) 贫血，血片中可见少量幼红细胞。 (2)白细胞计数多数增高，少数可高达100&10^9／L，1／3的成人急淋白细胞数可正常或减少。分型中原始及幼稚淋巴细胞增多，可达90％。篮细胞易见， 中性粒细胞减少或缺如。 (3)血小板计数低于正常，晚期明显减少，可伴血小板功能异常。
骨髓象：&(1)有核细胞增生极度活跃或明显活跃， 少数病例呈增生活跃，以原始和幼稚淋巴 细胞增生为主，&30%； (2)白血病性原、幼细胞形态异常，成熟淋 巴细胞少见； (3)根据白血病细胞的形态学，可将ALL分为 三型：L1，L2，L3 (细胞化学染色 POX 与SBB：阴性，阳性的原始细胞＜3% PAS：约20%-80%的原始淋巴细胞呈阳性发应，呈粗颗粒状或块状；(4)粒系、红系、巨核系及血小板受抑制；(5)退化细胞明显增多，篮细胞（涂抹细胞）多见。
细胞学特征
小细胞为主
大细胞为主
大细胞为主，
大小较一致
较粗，每例结构都一致
较疏松，每例结构较不一致
呈细点均匀状
规则，偶有凹陷或折叠
不规则，折叠或凹陷常见
小而不清楚，少或不见
清楚，一个或多个
明显，一个或多个，
不定，常较多
胞浆嗜碱性
不定，有些细胞深染
常明显，呈蜂窝状
细胞化学染色：&POX 与SBB：阴性，阳性的原始细胞〈3% PAS：约20%-80%的原始淋巴细胞呈阳性发应，呈粗颗粒状或块状。
免疫分型：&早B前体-ALL为HLA-DR、CD19； 普通B-ALL为CD10、CD19、CD20； 前B-ALL为CD19、CD20、CD22、Cyμ； B-ALL为CD19、CD20、CD22、Smlg； 早T前体-ALL为CD7、CD5； T-ALL为CD7、CD5、CD2、CD3。注意部分ALL细胞可同时表达髓系抗原，如CD13，CD33等
细胞遗传学及分子生物学检验：约70%-90%的ALL有克隆性核型异常，其中66%为特异性染色体重排 ①染色体数目异常：可见假二倍体、超二倍体、亚二倍体等 ②染色体结构异常：B系ALL特点：t(8；14)(q24；q32) 约见于75％~90％的B-ALL，常具有L3形态，染色体易位涉及myc基因(8q24)和IgH(14q32)、轻链K基因(2p12)或A基因(22q11)的重排，导致myc基因高表达。主要见于成人ALL，白细胞计数并不高，易引起中枢神经系统白血病，预后很差。t(12；21) 在30％的儿童ALL 中能发现这种易位，成人少见。形成TEL-AML1融合基因，在儿童病例易晚期复发。t(1；19)见于约25％的前B-ALL，是儿童-ALL常见的染色体易位，易位造成E2A-PBXl融合基因，化疗效果差t(9；22)(q34；q11)称Ph染色体，见于2％~5％的儿童急淋和15％~33％的成人急淋。易位形成bcr-abl融合基因与慢粒的融合基因不同，临床特点为白细胞显著增高，初期诱导反应较好，但易复发，生存期短，是导致成人ALL疗效差的主要原因之一。t(4；11) 导致ALLl-AF4融合基因，新生儿多见。此型易位可能是先天性ALL的重要特征。9p21 异常：约见于15％的ALL。9p 的缺失对B 细胞ALL 是预后差的指标，9p21 纯合等位基因的缺失对T 细胞ALL 也与更低的生存率有关。染色体9p21 异常与儿童ALL预后的相关性更大。T系ALL特点：T系ALL仅发现30％的异常核型，多为假二倍体，如Ph，6q-等，病人生存期明显缩短。染色体结构重排其断裂点常涉及T细胞受体基因α／δ、β和γ所在的14q11、7q34-36、7p15。其中t(11；14)、t(10；14)、t(1；14)和t(8；14)分别见于25％、5％~10％、3％和2％的T-ALL。白细胞数升高、肝、脾、淋巴结肿大，可出现纵隔肿块和中枢神经系统白血病，预后凶险。
一、ALL的诊断
①骨髓中原始淋巴细胞+幼淋巴细胞&25%可确诊ALL ；
②采用末端脱氧核苷酸转移酶（TdT）及单克隆抗体组合以流式细胞术区分T或B细胞系急淋及其免疫学亚型；
③染色体及分子生物学异常对B-ALL和T-ALL的诊断、判断预后和微量残留白血病的检测有重要意义，根据遗传学异常可区别伴频发性染色体异常的B-ALL和非特指性B-ALL；
④发现与B-ALL有关的频发性遗传学异常时，即使骨髓原始和幼稚细胞＜20%，无髓外瘤块的证据，仍可诊断为B-ALL；
⑤如果患者有淋巴结或淋巴组织瘤块的同时骨髓中原始和幼稚淋巴细胞增多但&25%，不诊断为ALL，而是诊断为B-LBL伴骨髓浸润。因此，对于骨髓中原始和幼稚淋巴细胞增多但达不到ALL诊断标准的患者，要认真寻找髓外瘤块的证据。
二、中枢神经系统白血病（CNSL）的诊断1．有中枢神经系统症状和体征(尤其是颅内压增高的&症状和体征)2．有脑脊液的改变：&(1)&&压力增高，&1.96kPa(200mmH20)，或&60滴分；&(2)&&白细胞数&0.01&10^9／L；&(3)&&涂片见到白血病细胞；（4）蛋白&450mg／L，潘氏试验阳性3．排除其他原因的中枢神经系统或脑脊液有相似改变的疾病
备注：1.符合条件3加条件2中任何一项者，为可疑（CNSL）；符合3加2中的（3）或其他任何两项者可诊断为CNSL2.无症状但有脑脊液改变，可诊断为CNSL。但如只有单项脑脊液压力增高，暂不确定CNSL的诊断。若脑脊液压力持续增高，而经抗CNSL治疗压力下降恢复正常者可诊断为CNSL，应严密进行动态观察3．有症状而无脑脊液改变者，如有脑神经、脊髓或神经根受累的症状和体征，可排除其他原因所致，且经抗CNSL治疗症状有明显改善者，可诊断为CNSL&
附：急性白血病疗效标准一、缓解标准：（1）完全缓解（complete remission，CR)骨髓象：原粒（原单+幼单或原淋+幼淋）≦5%，红系和巨核细胞系正常。(注意M2b、M3、M4、M6、M7的标准）血象：男性Hb ≧100g/L,女性和儿童Hb ≧90g/L，中性粒细胞绝对值≧1.5X10^9 /L，血小板≧100X10^9 /L，外周血分型中无白血病细胞临床：无白血病浸润的症状和体征，生活正常或接近正常（2）部分缓解（partial remission，PR)骨髓：原粒（原单+幼单或原淋+幼淋）&5% 但≦20%或临床、血象2项中有一项未达完全缓解标准者（3）未缓解（non-remission，NR) ：骨髓象、血象及临床3项均未达上述标准者二、复发标准：有下列三者之一者称为复发（relapse):(1)骨髓原粒（原单+幼单或原淋+幼淋）&5%但≦20%，经过有效抗白血病治疗一个疗程仍未达完全缓解者；（2）骨髓原粒（原单+幼单或原淋+幼淋） & 20%者；（3）骨髓外白血病细胞浸润者三、持续完全缓解(continual complete remission，CCR)：从CR起其间无白血病复发达3-5年者四、长期存活：白血病自确诊之日起，存活时间（包括无病或带病生存）达5年或5年以上者五、临床治愈：指停止化疗5年或无病生存达10年者&&&
②、CL可分为：慢性髓细胞白血病（简称慢粒，缩写CML），慢性淋巴细胞白血病（简称慢淋，缩写CLL）及少见类型的白血病，如：毛细胞白血病（HCL）、幼淋巴细胞白血病（PLL）
慢性髓细胞白血病 （慢性粒细胞白血病，CML）
是起源于早期多能干细胞的慢性骨髓增殖性肿瘤。多发生在40-50岁以上的人群，病程缓慢，主要涉及粒细胞系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，表现为持续性、...
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