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桡骨远端骨折的手术治疗
作者：吴英华　贾军
【关键词】& 桡骨远端
　　过去，许多外科医生曾相信桡骨远端的骨折无论采取哪一种治疗方法，预后均良好，然而，目前研究表明:桡骨远端的骨折经常合并有不良的预后和较高的并发症、高能量的损伤，特别是波及关节面的骨折，预后尤为不良。虽然已经做了大量的工作，效果仍不理想。&&&& 　　1 分类&&&& 　　桡骨远端骨折分为关节外及关节内骨折、简单及粉碎骨折、稳定与不稳定性骨折。Femandez根据损伤机制将骨折分为5型，Ⅰ型为关节外干骺端折弯骨折，如简单Colles骨折，Ⅱ型为关节内剪切骨折，如Button骨折，Ⅲ型为关节内及干骺端压缩骨折，Ⅳ型为桡腕关节撕脱性骨折脱位，Ⅴ型为高速能、多种力造成的广泛损伤 ［1］ 。AO分型具有适用范围广，对治疗及预后有指导作用等优点，它将骨折分为A、B、C三组27亚群，A组为关节外干骺端骨折，通常为折应力损伤所致，桡腕及下尺桡关节未受损伤。B组为桡骨远端关节面的背缘、掌侧缘、桡骨茎突或内次缘骨折，部分关节面受累，干骺端保持连续，多由剪切外力所致。C组为波及关节面的干骺端骨折，多由高能量损伤所致，常呈粉碎性。&&&& 　　2 手术适应证&&&& 　　骨折的类型、骨块的移位程度和骨折的稳定性是决定是否进行手术的条件，治疗标准略有不同，大致为当桡骨高度缺失大于或等于2mm，桡倾角度改变大于或等于5°，掌倾角改变大于或等于10°，远端尺桡关节的对位不佳，关节内骨块上、下或分离移位大于1～2mm，即已具备手术指征 ［2，3］ 。以骨折类型而论，FernandezⅡ、Ⅴ型，AO的B、C型常因骨折具有不稳定性，或不能通过闭合方式获得复位而需手术治疗。
　　3 手术方法&&&& 　　大多数桡骨远端骨折能够通过闭合整复达到复位目的，石膏或夹板固定使骨折保持对位至愈合，如前所述，对于不稳定性骨折及某些不能通过闭合方式达到复位的骨折，以及闭合整复后再移位的骨折需要手术治疗。近年来手术的治疗方法及设备有了很大的改进和提高，方法多样，可单独或联合应用。&&& 　　3.1 经皮穿针及外固定 对于有移位的桡骨远端骨折，当没有严重的粉碎或骨质疏松时，经皮克氏针内固定将是一种良好的固定方法，在X线透视下，以克氏针帮助复位后，固定针继续深入，通过骨折近段骨皮质，固定骨折，维持对位，也可通过下尺桡关节固定，用于治疗下尺桡关节不稳。它特别适用于不稳定的关节外或关节内骨折 ［4，5］ 。经皮克氏针固定也可用于复位和固定关节内小的骨折块，在AO的C 3 型的骨折中，克氏针利用杠杆的力量将移位骨折块复位，复位后克氏针通过骨折线进入相邻软骨下的干骺端内固定。手术也可开放一个微型切口，利用克氏针在直视下撬拨复位小的骨折块后固定之。对于严重粉碎的关节内和干骺端的骨折，经皮克氏针常常需要与其他内、外固定方式联合运用来维持复位 ［1，4，6］ 。&&& 　　大量的外固定装置用来治疗桡骨远端骨折，外固定架是一个非常好的方法，它用于克服前臂肌肉的牵拉力，这些肌肉的牵拉可使桡骨远端的粉碎块位移到塌陷和短缩的位置，对于严重的干骺端的粉碎骨折，关节面的重建并不能稳定桡骨干。当掌侧和背侧皮质粉碎时，一个外固定装置能提供桡骨远端牢固的稳定性 ［7，8］ 。&&& 　　特别是近些年来，外固定装置和技术不断的改进和提高，所有的通过腕关节牵引的外固定装置都通过掌骨和桡骨置入固定针。新式的外固定装置更轻，更容易安装，更方便调节，而且是透射线的。最初的手术要求过度地牵引，保持腕关节于极度掌曲和尺偏位，长时间的腕关节固定（经常超过8周），产生了许多的问题 ［9］ 。通过临床观察，仅仅的轴向的牵引并不能恢复掌倾，使用更灵活的外固定架，在轴向的牵引中，使远端掌移，改变牵引力线，在维持桡骨的高度的同时恢复掌倾，腕关节也可放置在理想的生理位置 ［10］ 。在应用中，大家逐渐意识到单纯韧带整复法并不能使所有的关节内、外的骨块达到解剖复位。外固定架虽然可以保持桡骨的长度，但是可使骨折在侧方和成角的位置上畸形愈合，联合经皮克氏针固定大大提高了骨折的复位程度及稳定性 ［11］ 。在骨折复位前先置入外固定架，在外固定的牵引下，以经皮克氏针恢复骨折的对位对线，对于一个有背侧移位的骨折，在背侧做一小切口，神经钩、骨膜剥离器复位骨折块后，经皮克氏针固定，假如有嵌插，应用自体髂骨或人工、异体骨植骨，充填干骺端的骨缺损 ［4，12］ 。如果合并有关节内的骨折等，也可联合应用切开复位内固定技术。&&& 　　通过舟状骨和月骨之间的距离可以用来判断是否有外固定架的过度牵引，当间隙大于2mm时，说明已有过牵，同时，还要观察手指是否能很容易地被动的屈曲。术后早期可以尝试过度牵引，但随后应将牵引力降至可接受的程度。过度的屈曲和尺偏位固定必须避免，在这种位置下将增加并发症发生机率，如正中神经压迫，交感神经反射萎缩，手指的僵硬等 ［4］ 。外固定支架可在5～6周后去除，腕关节开始活动。&&& 　　3.2 开放复位固定术&&& 　　3.2.1 切开复位内固定 尽管非手术治疗方法的进步，各种石膏、针、钉、关节镜的配合使用已显示了治疗的有效性，许多骨折仍需开放复位内固定，精确的手术有助于取得好的效果。传统的开放复位内固定技术对于干骺端和关节内的骨折块有更充分的显露，内固定装置和技术已有了明显的提高，在许多的复杂骨折中，使大的关节外骨折块或小的关节内骨折块获得稳定是必需的，支撑钢板对于不稳定的干骺端粉碎性骨折显示出良好的稳定性 ［2，13］ 。关节正常对位对线的恢复及固定的稳定性是钢板内固定的的主要优点，恢复关节的适配关系是术中的主要困难 ［2］ 。&&& 　　手术应选择适当的手术入路，背侧亦或掌侧入路应根椐骨折移位方向及固定物的摆放位置而定，一般背侧移位骨折选背侧入路，反之相反［2，14］ ，某些不稳定性骨折需要掌、背两侧入路 ［3］ 。应用两侧入路时，应注意切口软组织的张力大小 ［15］ 。当固定干骺端骨折时，钢板摆放于掌侧或背侧，不同学者有不同观点，有学者掌侧钢板固定效果好，实验研究发现掌侧钢板固定效力大于背侧 ［16］ 。而有人发现在一组老人及妇女骨折治疗中，掌侧钢板固定结果较差，背侧钢板更容易获得解剖复位及好的功能结果 ［17］ 。干骺端骨折常应用“T”钢板固定，也可使用专用角钢板或锁定钢板 ［14，16］ ，近年来，根据骨折固定需要设计、生产了一些特殊钢板，如用于固定远折端存在碎小骨块的粉碎性骨折的远端有一些细小的钉孔供小的螺钉和克氏针固定的特殊钢板，与桡骨远端背侧更加贴附的piplate钢板及为减少内植物对背伸肌腱的刺激和迟发性断裂的并发症发生而设计的low-profile钢板等 ［18，19］ 。&&& 　　小切口开放复位对于闭合复位失败的关节内骨折来说是一种比较好的选择，这项技术的目标是小切口解剖复位和使用最小的移植物，努力减少组织和血管的损伤。关节内的碎小骨折块是很难通过闭合方式复位的，根据骨折块的位置选择合适的切口，显露干骺端和关节内的骨折块，直视下用骨膜剥离器和骨钳复位后，根据骨折块的大小，选用克氏针、螺钉或小的支撑钢板固定，手术常需在电视X线机辅助下进行，微小侵入手术具有术后疼痛轻微、早期最大限度的功能恢复，并发症少及医疗费用低廉等优点 ［4，12，20］ 。
　　3.2.2 关节镜技术 关节镜技术可用来评估各种各样的腕关节紊乱，例如桡骨远端关节内骨折，它需要较小的切口，术后疼痛较轻，恢复时间较短，可较早地返回工作岗位。关节镜技术可以直接在镜下探查关节表面的上下、分离移位及韧带的撕脱，相对于开放手术，更容易探查到腕关节的掌侧面和三角纤维软骨复合体，从而弥补了单独应用X线透视进行桡骨远端的关节内骨折的手术重建方面的不足，改进了复位质量 ［4，21］ 。&&& 　　桡骨远端的关节内骨折的关节镜检查应在伤后5～7天，待骨性和软组织出血停止，肿胀开始消退后，再进行检查，手术中，先冲洗去大量的碎屑后，探查舟月韧带、月三角韧带和三角纤维软骨复合体，可采用经皮克氏针将桡骨远端的关节内骨折块复位，也可采用一个小的切口，用剥离器、小的骨钳将关节内骨折块复位，有时需要植骨 ［22］ 。在关节镜直视下复位和固定可确保一个稳定和完整的关节面 ［4，23］ 。腕关节镜的手术要求尽量的缩短手术的时间，因为手、腕和前臂的快速充盈液体将导致一个医源性的骨筋膜综合征，使用手和前臂远端的止血带将减少液体的外渗 ［21］ 。&&& 　　3.2.3 骨移植 桡骨远端的关节内、外的骨折经常导致软骨下骨的粉碎和干骺端松质骨骨质压缩和缺损，在治疗过程中，远端的骨块陷入干骺端的骨缺损内，这将导致复位后的骨质缺损和术后骨折的再移位。各种固定技术和骨移植为关节内的骨块提供了内部的机械支撑，可加速骨折的愈合，提高骨诱导和骨传导的潜力。已获得的数据和临床经验表明骨移植能改进治疗方法和提高治疗效果 ［24］ 。它不仅适用于需要广泛显露的开放复位内固定术，对有限切口固定术也非常适用，注射用骨泥浆被用于充填骨缺损，用来维持和加强无移位和已复位的移位骨折内固定的稳定性。 其化学和机械等方面的特性与骨相似 ［25］ 。&&& 　　3.3 内外固定联合应用 复杂的骨折，波及掌侧和背侧干骺皮质的粉碎骨折，常常合并有关节面的粉碎，仅仅使用内固定是不够的，单独使用外固定支架不能复位压缩的关节内的骨折块，需要内外固定联合使用，外固定支架可以保持桡骨的长度，而小的骨折块需要额外的内固定，当单一固定不能提供足够的稳定性时，需要联合使用克氏针、钢板、螺钉、外固定支架，结合关节镜和骨移植等多种形式获取骨折端的复位及稳定，手术可以采用有限切口，也可应用标准开放复位及固定程序 ［4，26］ 。
　　4 术后治疗及康复&&&& 　　术后石膏管形或夹板外固定6～8周，远端不超过远侧的掌横纹，当仅用克氏针内固定时，应适当增加固定范围及时间，假如钢板内固定能提供足够的稳定性，术后可应用前臂石膏管型或夹板外固定，或不用外固定 ［27］ ，如石膏固定，腕关节的主动活动练习应从术后4～6周开始。术后24h内患者开始进行主动和被动手指，肘、肩和前臂的旋转活动，以减少肌腱的粘连和减轻软组织的肿胀 ［28］ 。
　　5 并发症&&&& 　　正中神经损伤是桡骨远端骨折后常见的并发症，常有中度的感觉障碍，术前应对患肢做常规的神经系统检查，当出现急性的腕管综合征，且在复位后症状不能恢复时，应立即做松解减压手术，如需要同时手术处理骨折时，在处理骨折后，要进行腕管的减压 ［4，29］ 。&&& 　　桡骨远端骨折合并有反射性交感神经萎缩也很常见，患者在骨折愈合过程中如出现逐渐加重的肿胀、疼痛、关节僵硬和感觉麻木，需要引起注意 ［30］ 。&&& 　　肌腱由于背侧钢板固定后与其摩擦发生迟发性的断裂也有报道 ［31］ ，但比较少见，拇长伸肌腱最容易受到影响，一个厚的突出的钢板和螺钉易引起摩擦发生滑膜炎最终导致肌腱迟发性断裂，使用改进型钢板可以减少这种并发症，拇长伸肌的移位也能减轻刺激和粘连，防止活动的丧失和迟发性断裂 ［4，19］ 。&&& 　　尽管有各种内外固定、关节镜等技术的发展，要获得并保持解剖复位仍然具有挑战性，手术治疗的复位不满意率或术后再移位率从0%～24%不等 ［19，26，31，32］ ，结果导致早期对位不良和晚期骨折畸形愈合。对于关节外的骨折，年轻的患者背侧成角大于等于15°，年老的患者桡骨畸形引起桡腕关节疼痛时，应选择正确的桡骨截骨术;对上下移位大于2mm的关节内畸形骨折，需外科手术治疗 ［33］ 。桡骨远端的骨折不愈合罕见，其发生可能与抽烟、制动不充分和过度的牵引有关。在重建术中，应尽力保留残留的桡骨远端骨块 ［34］ 。创伤性关节炎较多见，有研究发现:关节内骨折的不良复位，将导致腕关节的快速的退行性变，≥2.0mm的关节内骨块的移位，会导致创伤性关节炎。桡骨远端背成角将使桡腕关节力点向背侧移位 ［35］ ，桡骨远端的短缩将明显增加尺骨干的轴向负荷，进而产生生物力学紊乱，导致腕关节不稳及疼痛，腕关节活动度及握力减小，发生创伤性关节炎 ［13，36］ 。但即使骨折有一良好的复位，也可能出现创伤性关节炎，X光片表现的关节炎程度也与关节功能结果不相关 ［13］ 。对于有严重创伤后的骨性关节炎，关节僵硬以及其他一部分患者，可考虑腕关节融合术或关节成形术 ［4］ 。目前，各种方法在桡骨远端骨折治疗中的地位和作用还不明朗，有人比较了移位的桡骨远端关节内骨折的三种治疗方法的疗效，在闭合复位组、外固定组、开放复位组中，优良率分别为43%、80%、63%，认为对于严重粉碎移位骨折应做外固定 ［37］ 。也有人对一个包含了3193例患者的大样本采用随机对照的方法将其分为手术治疗组、保守治疗组与不同术后制动期组，手术组又分为外固定组、经皮穿针组、开放复位内固定组及骨移植组，并分别进行各组间的比较、分析（Meta-分析），由于一些试验或报告的质量及结果评价的方法不同产生了干扰，虽然发现手术的方法常伴随着好的解剖结果，但并无足够证据表明它与患者术后好的功能与临床结果具有相关性，也没有充分证据表明手术疗法的好的长期效果，还需要高质量的试验证据支持 ［38］ 。
　　【参考文献】&&&& 　　1 Fernandez DL，Palmer AK.Fracyures of the distal radius.In:Green DP，Hotchkiss RN，Pederson WC，editors.Green'soperative handsurgery.4thed.New York:Churchill Livingston，5.&&& 　　2 Hastings H2nd，Leibovic SJ.Indications and techniques of open reduc-tion.Internal fixation of distal radius fractures.Orthop Clin North Am，-326.&&& 　　3 Schneeberger AG，Ip WY，PoonTL，et al.Open Reduction and plate fix-ation of displaced AO type C3fractures of the distal radius:restoration of articular congruity in eightteen cases.J Orthop Trauma，）:350-357.&&& 　　4 Duncan S，Weiland AJ.Minimally invasive reduction and osteosynthesis of articular fractures of the radius.Injury，）:14-24.&&& 　　5 Ring D，Jupiter JB.Percutaneous and limited open fixation of fractures of the distal radius.Clin Orthop，5-115.&&& 　　6 Trumble TE，Wagmer W.Hanel DP，et al.Intrafocal（Kapandji）pinning of distal radius fractures with and without external fixation.J Hand Surg［Am］，-394.&&& 　　7 Werber KD，Raeder F，Brauer RB，et al.External fixation of distal radial fractures:four compared with five pins:a randomized prospective study.J Bone Joint Surg Am，）:660-666.&&& 　　8 Weiland AJ.External fixation，not ORIF，as the treatment of choice for fractures of the distal radius.J Orthop Trauma，-572.
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　　（编辑:日 强）
　　作者单位:300211天津，天津医院创伤三病区&
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& 桡骨远端骨折手法复位后固定方法对其功能的比较
桡骨远端骨折手法复位后固定方法对其功能的比较
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摘　要：摘　要：比较小夹板外固定及石膏管型外固定对桡骨远端骨折手法复位后腕关节功能的恢复的临床疗效。 方法 对2010年1月至2011年10月收治且获随访的60例桡骨远端骨折Ⅲ型患者资料进行回顾性分析，女46例，男14例；平均年龄69.7岁（53-82岁）。根据复位后外固定方式不同分成两组：小夹板外固定组：30例；石膏管型外固定组：30例。患者一般资料比较差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。比较患者行手法复位外固定后X-ray骨愈合时间及6周、12周、6月腕关节功能情况。 结果 60例患者均获随访，小夹板组在X-ray骨愈合时间及后期关节功能情况均优于石膏外固定组。 结论 小夹板在治疗桡骨远端骨折复位后外固定对于患者功能的恢复起了重要作用，并强调桡骨远端骨折治疗过程中锻炼，促进了局部骨量较少丢失。
关键词：关键词：桡骨远端骨折；小夹板；石膏管型；手法复位
桡骨远端骨折是发病率最高的一种骨折，其治疗及康复在临床上一直受到相当广泛的关注。桡骨远端骨折在老年人群中相当常见，其发生与骨质疏松有着十分密切的联系，而骨质疏松会进一步加重骨折复位的丢失，从而严重影响腕关节功能。我科对2010年1月至2011年12月桡骨远端骨折手法复位后行夹板外固定或石膏外固定治疗的患者中60例获得随访，其中小夹板外固定组30例，前臂石膏管型固定30例。本研究通过回顾性分析，比较不同外固定方式治疗桡骨远端骨折后腕关节功能疗效及X-ray骨愈合时间。
1.资料与方法
1.1一般资料：本研究共纳入60例患者，女46例，男14例；平均年龄69.7岁（53-82岁）；左侧37例，右侧23例；均伤后6小时内行手法复位，平均2.4h。致伤原因：均不慎滑倒手撑地。骨折根据Fernandez分型：Ⅲ型骨折是由压缩损伤所致的关节内骨折和干骺端骨质嵌插。
1.2 病例纳入标准：①桡骨远端骨折Ⅲ型，手法复位达到桡骨远端骨折复位指南的患者，②获得随访者。病例排除标准：伴有神经血管损伤及伤前有关节功能障碍者。
2.1复位手法：在局部血肿内麻醉或臂丛神经阻滞麻醉下应用与致伤外力相反的力复位【1】，复位成功后即行小夹板或前臂石膏管型外固定后复查X-ray片，达到桡骨远端复位指南要求。
2.2术后处理：两组患者均于复位外固定后嘱其行手指、肘、肩关节功能锻炼并密切观察末梢血供情况，外用云南白药气雾剂防止发生张力性水泡。小夹板组至少每天两次观察条带松紧，及时给予相应调整，三周后改为中立位夹板并嘱患者适当小幅度活动腕关节；前臂石膏管型组应就石膏松紧及时更换，三周后改为中立位前臂石膏管型，继续活动相应关节。四周、六周后复查X-ray达到影像愈合后拆除外固定后行腕关节功能锻炼。如六周后仍未达影像愈合则继续行外固定并两周后复查X-ray。
2.3 数据采集与处理：记录两组患者复位时间、术后掌倾角、尺倾角，6周、12周、6月关节功能情况。桡骨远端复位指南【2】：1、桡骨在远端尺桡关节的缩短&5mm；2、前后位X线显示桡骨远端尺侧倾斜&15°；3、侧位片显示矢状位倾斜在背侧15°和掌侧20°之间；4、桡腕关节内的脱位或间隙&2mm；5、桡骨远端半月切迹关节错位&2mm。
2.4 统计学处理：应用SPSS10.0统计学软件，计量资料用方差表示，计数资料比较采用x2检验，P&0.05认为差异有统计学意义。
本组60例患者术后均未出现并发症。60例患者均获6个月以上随访。两组患者治疗结束时优良率均达95%，无统计学意义。但小夹板组在6.3周左右均达影像骨愈合；前臂石膏管型外固定组在7.7周达到影像骨愈合；两组比较后P&0.05有统计学意义。患者6周、12周、6月时腕关节活动度小夹板组均较石膏管型组好约15%、17%、20%，有明显统计学意义。
目前治疗桡骨远端骨折的方法有很多，但主要以手法复位为主，早而好的恢复腕关节功能成为桡骨远端骨折治疗的关键。桡骨远端骨折通过熟练的“拔伸牵引，折顶侧按”闭合整复手法，多数可以使骨折得到良好的复位，恢复正常的解剖关系。而这种解剖关系在骨折愈合过程中能否得到保持、是否会发生再移位，则取决于骨折本身的稳定性。影响骨折稳定性的因素有受伤的能量以及干骺端粉碎的程度、骨的质量。严重粉碎的骨折及骨质疏松是目前普通手法治疗的难题，需要根据患者的年龄，工作需要，对关节功能的要求选择合适的治疗手段。但我们发现无论是小夹板还是石膏管型外固定均不可避免的伴随骨量的丢失，并由此引起的复位位置的丢失，从而影响腕关节关节功能。
桡骨远端骨折后发生骨量的丢失原因【3】有二：①骨折使骨骼赖以生存的局部血液供应受到破坏，由此必将导致骨细胞的坏死和骨质吸收。原发损伤越严重，骨质疏松也就越发明显。②桡骨远端骨折后发生骨量丢失与治疗方法及康复过程有关。当骨折得到坚强的固定时局部制动和应力遮挡也可能导致骨量丢失。应当十分强调桡骨远端骨折治疗过程中锻炼，以促进局部骨量尽快恢复。
手法复位容易被医生掌握，而且方法简单，愈合快，并发症少，不需住院，治疗费用低。但对于C2、C3型粉碎性的桡骨远端骨折，尤其是合并尺骨骨折或下尺桡关节脱位的病人，用小夹板或石膏外固定难以维持良好的对位，晚期容易出现桡骨远端短缩、掌倾角及尺偏角减小，关节面不平整，继发疼痛和关节功能障碍。另外，由于小夹板固定需要隔天换1次敷料，对一般医生来说，工作量增大了，但只要对病人有利，医生就应该去做。综上所述，我们在治疗过程中应认识到小夹板的重要作用，更
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