（山西医科大学& 山西太原& 030032）
　　【摘要】目的：比较外固定架技术结合有限切开克氏针内固定和切开复位钢板螺钉内固定两种手术方法治疗不稳定型桡骨远端骨折的疗效，找出一种治疗不稳定型桡骨远端骨折更为合适的手术方法，更好的指导临床治疗。方法：收集山西大医院及中铁十七局医院近两年（3.9）所收治的符合纳入标准的桡骨远端骨折的病例，根据其手术方法将其分为外固定架结合克氏针固定治疗组、切开复位钢板螺钉内固定治疗组。分别统计各组患者手术时间、手术切口大小、术中出血量、术后感染率、骨折愈合时间及术后1个月、3个月、1年复查时记录的相关影像学资料（掌倾角、尺偏角、桡骨长度），并根据cooney腕关节功能评分测量并计算两组复位及功能的得分。结果： 共搜集桡骨远端骨折病例45例，外固定架结合克氏针固定治疗组21例，切开复位钢板螺钉内固定治疗组24例，外固定架结合克氏针固定治疗组和切开复位钢板螺钉内固定治疗组在手术时间、手术切口大小、术中出血量有明显差异，有统计学意义；但这两组在术后感染率及骨折临床愈合时间上无显著性差异，无统计学意义；术后1月、3月、1年分别复查时，在影像学指标上无明显差异；1年复查时外固定架结合克氏针固定治疗组和切开复位钢板螺钉内固定治疗组在术后腕关节功能评分上无显著差异。结论： 对于不稳定型桡骨远端骨折，外固定架结合克氏针治疗效果与切开复位钢板螺钉内固定治疗在腕关节功能恢复及相关影像学上均无显著差异，但外固定架结合有限切开克氏针内固定治手术方案因具有手术损伤小、对局部血运破坏少、手术时间短、避免二次手术、缩短骨折愈合时间等优点，是一种更经济便于大规模推广的方案。
　　【关键词】桡骨远端骨折 钢板螺钉内固定 外固定架& 克氏针
　　【中图分类号】R687&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（2-02
　　桡骨远端骨折是一种临床常见损伤，约占急诊骨折的1/6[1],占前臂骨折的74％。主要发生在中老年人群体，60-75岁高发，女性患者多于男性。其原因与高龄及女性绝经后的骨质疏松相关，最常见的损伤机制是过伸位跌倒并伸手支撑。随着社会老龄化趋势，桡骨远端骨折作为中老年常见的一种骨折类型，其发病率不断上升。
　　过去主要以保守治疗为主，常采用手法复位后石膏或者小夹板固定，虽取得较为满意的效果，但也常出现固定不可靠、骨折二次移位、骨折畸形愈合和腕关节功能障碍等各种并发症，特别是对于一些累及关节面，伴有骨质压缩的不稳定骨折，单纯保守治疗效果往往不佳。由于现代医学科技的进步、各种手术内固定材料的出现、腕关节三柱理论[2]的提出以及人们对生活品质的要求提高，选择手术治疗桡骨远端骨折的病人越来越多。临床上治疗桡骨远端骨折的手术方法有许多种，大致的归类可以分为外固定架结合克氏针内固定和钢板螺钉内固定两种。
　　本文收集了2011年9月至2013年9月在山西大医院及中铁十七局医院选择手术治疗并获得随访的45例桡骨远端骨折患者的临床资料，通过对外固定架结合克氏针内固定与切开复位钢板螺钉内固定两种手术方法的疗效对比，分析这两种方法对桡骨远端骨折治疗术中、术后的优势与不足,旨在为临床手术治疗桡骨远端骨折提供参考。
　　1.资料与方法
　　1.1一般资料：
　　收集山西大医院及中铁十七局医院2011年9月-2013年9月符合标准的病人45例，男20例，女25例；年龄24～67岁，平均年龄47岁；致伤原因：平路摔伤27例，坠落伤5例，车祸外伤13例；骨折类型：根据AO分型，B型28例，C型17例。骨折根据其手术方法分为2组：（1）外固定架结合克氏针内固定组21例；（2）切开复位钢板螺钉内固定组24例；
　　1.2研究对象纳入：
　　1.2.1 诊断标准
　　(1)病史：有明确腕部外伤史。
　　(2)体征：伤后腕部肿胀、疼痛,有或无瘀斑。手腕向背侧移位成&餐叉样&畸形,向掌侧移位成&枪刺样&畸形。局部压痛,纵向叩击痛,活动受限，可及骨擦音骨擦感。
　　(3)辅助检查：X线检查提示桡骨远端骨折，必要时行患侧腕关节CT平扫及三维重建，有助于了解骨折块移位情况。
　　1.2.2 纳入标准
　　(1)符合西医桡骨远端骨折诊断标准，且属于不稳定桡骨远端骨折。
　　(2)年龄18-70岁患者。
　　(3)血、尿、粪常规及生化检查未见明显异常,心电图等检验结果尚正常。
　　(4)治疗前患者已签署知情同意书,自愿接受手术治疗并愿意随访。
　　不稳定桡骨远端骨折判断标准（参照cooney与knirkc标准）[3]：
　　(1)桡骨远端背(掌）侧皮质粉碎。
　　(2)关节面移位＞2mm。
　　(3)掌倾角向背侧倾斜＞20&。
　　(4)桡骨短缩＞5mm。
　　(5)复位后不稳定，易发生再移位。
　　此类型骨折多为AO分型中的B型、C型骨折。
　　1.2.3例排除标准:
　　(1)病理性骨折者;
　　(2)陈旧性骨折;
　　(3)开放性骨折;
　　(4)存在神经或(且)血管损伤者;
　　(5)既往患肢有腕部手术病史、慢性代谢性疾病及精神病病史;
　　(6)患者依从性差,不愿行手术治疗及各种原因失去随访者。
　　1.3手术方法
　　1.3.1外固定架结合克氏针内固定组：所有患者均采用臂丛麻醉或全身麻醉，仰卧位，患肢外展上臂扎止血带。分别在第二掌骨背侧中段和基底部将皮肤切两个约0.5cm小口，用血管钳钝性分离至骨,钻套保护下钻孔与掌骨垂直、与手背桡偏45&拧入2枚外固定螺钉；同理在骨折近端距骨折线3-4cm处的桡骨背侧骨干上拧入2枚外固定螺钉，方向与骨干垂直且与前臂背侧成45&。安装外固定架，使外固定架关节与腕关节中心匹配一致，松开固定架关节，暂不拧紧外固定架卡座，行闭合手法复位，&C&型臂透视，如肢体短缩纠正，骨折块无明显移位，关节面平整，掌倾角、尺偏角基本恢复，将外固定架关节及各卡座拧紧。外固定架螺杆距皮肤的距离为1.5-2.0cm。如闭合复位失败，可用克氏针经皮撬拔复位，如骨折块复位后仍不稳定者，可保留克氏针，将不稳定的骨折块与其它骨质固定在一起。对于撬拔复位后骨折位置仍不满意者，采用切开复位，用克氏针做有限内固定，如骨质压缩较严重，行自身髂骨或者同种异体骨植入。
　　1.3.2切开复位钢板螺钉内固定组：手术在臂丛神经阻滞麻醉下进行。患者取仰卧位，患肢外展，常规消毒，铺无菌单，上臂扎气压止血带。于前臂桡侧屈腕肌桡侧做Henry切口，分离皮下组织，注意保护桡动脉和正中神经掌皮支，切开部分旋前方肌，显露骨折端及移位骨块，对掌侧复位较困难的患者，需行掌背侧联合切口，解剖复位骨折断端，必要时需行同种异体骨或髂骨植骨填塞骨缺损区，应用克氏针临时固定，术中C臂透视观察骨折复位情况，同时观察桡骨远端关节面的平整、桡骨远端关节面的掌倾角、桡骨茎突的高度及尺骨正负变异情况，应用掌侧锁定钢板予以固定骨折断端，再次应用C臂透视确认骨折复位及内固定物的位置并拧紧螺钉。
　　1.4 测量指标
　　1.4.1术中指标：手术时间；术中出血量；手术切口大小。
　　1.4.2术后指标：术后感染率、骨折愈合时间及术后 1个月、3个月、1年复查时记录的相关影像学资料（掌倾角、尺偏角、桡骨高度），cooney腕关节功能评分
　　1.5术后处理及随访
　　1.5.1外固定架结合克氏针内固定组:术后第2天开始行各手指的功能锻炼包括各指间关节及掌指关节，可以选择主动握拳，随着患肢肿胀的缓解增加功能锻炼的强度，术后2周视复查X片情况，将外固定架松开在医生指导下行腕关节适度功能锻炼，调整到腕关节功能位，术后4-8周（平均6周）复查腕关节X线片并拆除外固定架及拔除克氏针，继续在医生指导下进行手指各关节、掌指关节及腕关节肩关节的功能锻炼。
　　1.5.2切开复位钢板螺钉内固定组：骨质疏松的患者术后可以考虑使用石膏维持固定，术后第2天开始行手指各指间关节及掌指关节功能锻炼，2周去除石膏，在医生指导下行手指各关节、掌指关节及腕关节、肩关节功能锻炼。
　　两组病人于术后1个月、3个月、1年随访，拍摄患肢腕关节正侧位X线片，测量尺偏角、掌倾角及桡骨长度，1年时按cooney腕关节功能评分进行评价。
　　1.6统计学分析
　　采用SPSS17.0进行统计学分析，计量资料采用X&S表示，比较用t检验，计数资料分别进行&2检验，等级资料采用秩和检验。以P&0.05有统计学意义。
　　2. 结果
　　两组病人均在住院期间及术后1个月、3个月及1年获得随访调查，记录相关测量指标，1年时对两组病人做cooney腕关节功能评分，对两组病人的各项指标进行比较。比较的内容分为术中和术后，术中比较的指标有手术时间、切口大小、术中出血量。术后比较的指标主有术后感染率、骨折愈合时间及术后1个月、3个月及1年复查时记录的相关影像学资料（掌倾角、尺偏角、桡骨长度）及最后的cooney腕关节功能评分。
　　2.1 术中比较的结果
　　表 1& 两种手术方法手术时间、切口大小、出血量比较
　　从上表中的数据可以看出外固定架结合克氏针内固定组与切开复位钢板螺钉内固定组在术后1年腕关节功能恢复方面差异较小，两种手术方法的术后功能疗效比较优良率差别无统计学意义。
　　3.讨论
　　3.1 关于桡骨远端骨折的分型
　　桡骨远端骨折的分类方法很多，但几乎所有的分类都是以受伤机制和骨折形态为依据，尚没有哪一种分类方法能准确反映骨折类型的严重程度，又能帮助诊断、指导治疗及判断预后。
　　桡骨远端骨折传统的分为Collles骨折、Smith骨折、Barton骨折。爱尔兰外科医生Colles于1814年首次报道了伸直型桡骨远端骨折[4]。英格兰外科医生Smith于1847年首次报道了屈曲型桡骨远端骨折。1938年Barton首次报道了桡骨远端关节面骨折伴腕关节半脱位类型骨折。Barton有分为两种类型：背侧关节面骨折和掌侧关节面骨折。但由于桡骨远端骨折的复杂性和多样性，如骨折是否涉及到关节面、是否涉及尺骨茎突等，此类命名往往会造成诊断、治疗、预后评价的混乱，不利于临床选择最佳治疗方法。
　　20世纪90年代，AO内固定协会提出AO分类法[5]，将桡骨远端骨折分为关节外骨折（A型），部分关节内骨折（B型）及复杂关节内骨折（C型）3种基本类型。每型再分成3组。A型（关节外骨折）：A1，孤立的尺骨远端骨折；A2型，桡骨远端骨折，无粉碎，嵌插；A3，桡骨远端骨折，粉碎，嵌插。B型（简单关节内骨折）：B1，桡骨远端矢状面骨折；B2，桡骨远端背侧缘骨折；B3，桡骨远端掌侧缘骨折。C型（复杂关节内骨折）：C1，关节内简单骨折（2块），无干骺端粉碎；C2，关节内简单骨折（2块），合并干骺端粉碎；C3，粉碎的关节内骨折。AO分型是目前公认的比较全面实用的分型方法，对固定方式、手术方式及预测后果方面有重要的指导意义。
　　3.2 不稳定桡骨远端骨折的标准
　　不稳定桡骨远端骨折的标准不统一，综合参照cooney与knirkc标准及Jupiter等[6]标准（1）桡骨远端背侧或掌侧皮质粉碎，关节面移位&2（2）掌倾角向背侧倾斜超过（20&25）&；（3）桡骨短缩&5mm；（4）关节内粉碎性骨折；（5）复位后不稳定，易发生再移位。
　　3.3 术后并发症
　　尽管手术治疗桡骨远端骨折的优点颇多，但同样有诸多不足之处。据报道主要并发症包括:术中血管神经损伤、骨折块的再移位、针道感染、针部骨折、晚期塌陷及反射性交感神经营养障碍 [7]。术中精确的定位可以减少手术对血管神经医源性损伤的可能。而对于钢板内固定，前臂掌侧Henry切口，需小心损伤途径此处的桡神经浅支、桡动脉以及正中神经，当向切口远端延长切口，避免损伤正中神经掌皮支；掌侧钢板固定通常导致术后拇长屈肌腱断裂，大部分研究认为，导致术后拇长屈肌腱断裂的主要原因是术中钢板位置放置不佳、复位丢失、螺钉头突出等问题[8]，同时为了显露骨折线而切开的部分旋前方肌需在螺钉固定后予以缝合；术后需在医生的指导下进行康复功能锻炼。伤口及钉道感染主要是由于桡骨远端骨折后早期皮肤张力高，不合适的手术时机、术中粗暴操作增加对软组织的损伤、不严格的无菌操作均会增加伤口术后感染的风险。特别是对于钢板螺钉内固定病例，感染的后果是严重的，而外固定架术后钉道的消毒维护也是降低感染机会的措施。
　　4.结论
　　随着时代的发展及技术的进步，桡骨远端骨折的治疗方法不再局限于传统的手法复位石膏或者小夹板外固定，手术治疗已经成为桡骨远端骨折治疗的一个主要方向，特别是对于不稳定型桡骨远端骨折，手术治疗有着精确复位、坚强固定等许多优势，本研究比较了外固定架技术结合克氏针内固定和切开复位钢板螺钉内固定两种手术方法治疗不稳定型桡骨远端骨折的疗效，通过术中对手术时间、手术切口、术中出血量的比较及术后1月、3月及1年随访，测量观察相应的影像学指标，最后通过腕关节功能评分对比显示两种治疗方法在疗效上无显著差异，但外固定架技术结合克氏针内固定方法具有操作简单，损伤小，对骨折断端血运影响小，避免再次开刀手术、费用便宜等优点，更适合在临床及基层医疗机构中推广。
　　参考文献
　　[1]Lee BP, Tan CT. Comminuted intra-articular fracture of thedistal radius&results of early open reduction and internalfixation.Singapore Med ): 612-615.
　　[2]Jupiter JB, Masem M. Reconstruction of post-traumaticdeformity of the distal radius and ulna. Hand Clin, ):377-390.
　　[3]Frykman G. Fracture of the distal radius includingsegue-distal radioulnar joint and impairment of nervefunction. A clinical and experimental study.Acta orthopscand(suppl)，1.
　　[4]Melone CP Jr. Articular fractures of the distal radius. OrthopClin，):217-236.
　　[5]Melone CP Jr.Open treatment for displaced fractures of thedistal radius. Clin Orthop, 3-111.
　　[6]苑博，童致虹.桡骨远端骨折的解剖分型与治疗[J]实用手外科杂志，）：41-45.
　　[7]Gupta A.The treatment of colles' fractures.Immobilisationwith the wrist dorsiflexed. Bone Joint Surg , ) :312-315.
　　[8]姜保国,龙奎元,张殿英,等.桡骨远端骨折的治疗策略.中华创伤骨科杂志, ):.
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