> 2013临床助理医师考试儿科学复习重要考点(5)
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2013临床助理医师考试儿科学复习重要考点(5)
第5节：新生儿与新生儿疾病一、新生儿特点与护理（一）新生儿的分类方法1.按胎龄分类：（1）早产儿：指胎龄＜37周的新生儿，又称未成熟儿。　　（2）足月儿：指胎龄≥37周至＜42周的新生儿。（3）过期产儿：指胎龄≥42周的新生儿。2.按出生体重分类：正常出生体重儿：指出生体重为2500～4000g小于2500g低出生体重儿，高于4000g巨大儿（二）正常足月儿和早产儿的外观特点与生理特点1.外观特点&早产儿足月儿皮肤绛红，水肿，毳毛多红润，皮下脂肪丰满，毳毛少头头更大，占且身的1/3头大，占全身的1/4头发细而乱，如绒线头分条清楚耳廓软，缺乏软骨，耳舟不清楚软骨发育良好，耳舟成形，直挺乳腺无结节或结节&4mm结节&4mm，平匀7mm外生殖器男婴睾丸未降或未全降，阴囊少皱裂；妇婴大阴唇不发育，不能遮盖小阴唇男婴睾丸已降至阴囊，阴囊皱裂形成；女婴大阴唇发育，可覆盖小阴唇及阴蒂指（趾）甲未达指（趾）尖达到或超过指（趾）尖跖纹足底纹理少足纹遍及整个足底2.生理特点（1）呼吸系统 ：胎儿肺里充满液体，出生后口鼻挤出了1/3，其余的被毛细血管和淋巴管吸收。吸收延迟----湿肺。肺泡表面活性物质：维持肺张力。妊娠28周：羊水内出现；妊娠35周：羊水内肺泡表面活性物质迅速增加。缺乏：肺透明膜病和肺不张。正常成人呼吸频率：16-20次/分。刚出生的婴儿：60-80次/分，1小时后40-50次/分（2）消化系统：婴儿的胃呈水平位，吃多了溢奶；新生儿生后24小时内排出胎便，3～4天排完。（3）泌尿系统：婴儿出生时肾小球滤过率低，排酸能力低，浓缩功能差不能迅速有效地处理过多的水和溶质，易造成水肿或脱水症状。（4）造血系统：有两个交叉：年龄高低出生时中性粒细胞淋巴细胞出生后6天淋巴细胞中性粒细胞4-6岁中性粒细胞淋巴细胞&&&（5）神经系统：-----发育最快最早。脊髓末端---第三四腰椎下缘，腰椎穿刺应在L4/5间隙进针（成人腰穿一般在L3、4。）（6）体温调节：产热棕色脂肪，散热靠体表。其原因有：①体表面积相对较大、容易散热。②体温中枢调节不稳定。③棕色脂肪少，产热量少。（7）能量和体液代谢：足月儿每日钠需要量1-2mmol/(kg·d)早产儿每日钠需要量3-4mmol/(kg·d)3%盐水12ml/kg可提高血钠10mmol/L（三）新生儿的护理1.保暖：（1）暖箱湿度：相对湿度50%～60%（2）暖箱温度：1kg的婴儿出生10天以内，需要温度35度（2斤10天需35）1.5kg的婴儿出生10天以内，需要温度34度（3斤10天需34）2kg的婴儿出生2天以内，需要温度34度（4斤2天需34）●记忆：2斤小10需35，3斤小10需34，4斤小2也342.喂养 ：吸吮能力差或不会吞咽的早产儿可用鼻胃管喂养，每次进食前应抽吸胃内容物，有残留奶（上次喂的奶还有1/3残留在胃里）则减量，如持续仍有残留奶则改用鼻空肠导管。3.新生儿生后应立即肌注维生素K1 1mg，早产儿连续用3天，以预防新生儿出血症。二、新生儿窒息新生儿窒息的本质：缺氧。（一）、临床表现新生儿窒息：Apgar评分是一种简易的、临床上评价刚出生婴儿状况和复苏是否有效的可靠指标。对生后1分钟内婴儿的呼吸、心率、皮肤颜色、肌张力及对刺激的反应等五项指标评分（注意其与体温没有关系），五项指标每项2分，共10分评分越高，表明窒息程度越轻。评分：8～10分无窒息，4～7分为轻度窒息，0～3分为重度窒息。新生儿Apgar评分标准（考点）体& 征&&&&&&&&&&&&&&&&&& 出生后一分钟内&& 评分标准&0分1分2分心跳次数0&100&=100呼吸无呼吸浅表，哭声弱呼吸佳，哭声响肌张力松弛四肢屈曲四肢活动好弹足底或导管插鼻反应无反应有些动作反应好皮肤颜色紫或白躯干红，四肢紫全身红注：Apgar评分与体温无关（二）、治疗1.ABCDE复苏方案：　A（airway）：尽量吸净呼吸道黏液。&& &A是根本　　B（breathing）：建立呼吸，增加通气　 &B是关键C（circulation）：维持正常循环，保证足够心搏出量　　D（drug）：药物治疗。　　E（evaluation）；进行动态评价。 &&&&&&E贯穿于整个复苏过程之中三、新生儿缺氧缺血性脑病新生儿缺氧缺血性脑病（HIE）----新生儿窒息后的严重并发症。（一）临床表现：1.轻度：出生24小时内症状最明显，出现神经系统兴奋性改变2.中度：出生24至72小时症状最明显，出现惊厥3.重度：72小时以上症状最明显，出现昏迷注：只要出现惊厥就是中度，只要出现昏迷就是重度。（二）治疗：只考中度1.供氧、纠正酸中毒2.抗惊厥治疗：新生儿：苯巴比妥首选，负荷量20mg/kg&&&&&&&&&&&& 年长儿：地西泮首选3.脑水肿治疗：首选甘露醇；& 4.肺水肿：速尿。四、新生儿黄疸血中未结合胆红素过高在新生儿可引起最严重并发症胆红素脑病（核黄疸），常导致死亡和严重后遗症。一、新生儿胆红素代谢特点1.胆红素生成相对较多：新生儿每日生成胆红素约为成人的2倍多。& 新生儿8.8mg／（kg.d）& 成人3.8mg／（kg.d）&原因如下：（1）红细胞数量过剩　　（2）红细胞寿命较短　　（3）旁路胆红素来源较多2.转运胆红素能力不足3.肝功能发育差4.胆红素肠肝循环增加：这里首选要明白胆红素的肠肝循环，胆红素在胆内贮存，进食后分泌到肝内，再通过门静脉进入到肠道，然后再返回到肝脏的循环。由于新生儿肠道内正常菌群尚未建立，不能将进入肠道的结合胆红素还原成胆原素，所以出现生理性的黄疸。二、新生儿生理性和病理性黄疸的鉴别&生理性黄疸特点病理性黄疸特点一般情况良好不好黄疸出现时间生后2～3天生后24小时以内消退时间5～7天后逐渐消退&&2周血清胆红素足月儿＜221μmol／L（12.9mg／dl）早产儿＜257μmol／L（15mg／dl）足月儿＞221μmol／L（12.9mg／dl）早产儿＞257μmol／L（15mg／dl）每日血清胆红素升高＜85μmol／L（5mg／dl）每日＞85μmol／L（5mg／dl）总结：生理性：一般情况好；2-3日出现；出现晚，消退快（1-2周）；胆红素指标，小于221或12.9。病理性：一般情况差；于24小时内出现；出现早，消退慢（&2周）；胆红素大于221或12.9。新生儿引起黄疸的疾病有：新生儿溶血病、新生儿败血症五、新生儿溶血病新生儿溶血病系指母、子血型不合，母血中对胎儿红细胞的免疫抗体IgG通过胎盘进入胎儿循环，发生同族免疫反应而引起的溶血。●ABO血型不合（最常见）：母亲一定为O型，子为A或B型●Rh血型不合（症状较重）：只见于母亲为Rh阴性，子为Rh阳性。一、临床表现：溶血=黄疸+贫血1.黄疸：Rh溶血病多在24小时内出现黄疸，而ABO溶血病者多在第2～3天出现黄疸。2.贫血：由于红细胞被破坏，血色素下降而引起。（以前讲过只要出现黄疸+贫血，就是溶血性贫血）3.肝脾大：肝脾大多见于Rh溶血病，ABO溶血病肝脾大较少。4.胆红素脑病（核黄疸）：为新生儿溶血病的最严重并发症，未结合胆红素（游离胆红素、直接胆红素）通过血脑屏障，与神经组织结合产生胆红素脑病（核黄疸），主要表现为神经系统损害。如嗜睡、反谢减弱、肌张力减低。二、实验室检查与诊断常规检测母、子血型，若母为O型或Rh阴性时应检查父亲血型三、治疗1.光照疗法（首选）：蓝光照射波长420-470；是目前应用最多而安全有效的措施，可以预防核黄疸，但不能阻止溶血的发展，所以只用于症状轻的。2.换血疗法：用于症状重的。●换血疗法的指征：①产前已明确诊断，出生时脐血总胆红素＞68μmol／L（4mg／dl），血红蛋白低于120g／L，伴水肿、肝脾大和心力衰竭者（只要题干里出现了合并症，就要采用换血）②足月儿：血清胆红素＞20mg／dl；③早产儿：体重1500g者，血清胆红素＞15mg／dl；体重1200g者，血清胆红素＞12mg／dl换血量：一般为患儿血量的2倍（约150～180ml／kg）●（考点）ABO血型溶血病换和患儿血型相同的血Rh溶血病应采用与母亲同型的血（Rh阴性血）六、 新生儿败血症一、病因1.病原菌：新生儿败血症以葡萄球菌最为常见，其次是大肠埃希菌等G-杆菌。2.感染途径（1）产前感染 母孕期感染，血内有细菌时可经胎盘血行感染胎儿，又称宫内感染。（2）产时感染 细菌上行污染羊水，或胎儿能过产道时吸入引起感染（3）出生后感染 是最常见的感染途径，细菌由脐部进入引起感染，也可以由呼吸道、消化道等侵入血液。二、临床表现：溶血=黄疸+出血1.黄疸：有时是败血症的惟一表现，表现为生理性黄疸迅速加重、或退而复现。2.出血倾向：皮肤黏膜淤点、淤斑、针眼处渗血不止，消化道出血、肺出血等（注意新生儿溶血是没有出血的）3.休克、皮肤呈大理石样花纹4.肝脾大：出现较晚，一般为轻至中度大实验室检查：首选血培养。三、治疗抗菌疗法用药原则：①早用药。②静脉给药。③联合给药。④疗程要足。一般1～2周，重症2～3周。葡萄球菌宜选用选青霉素，第一代头孢或万古老霉素。革兰阴性杆菌宜用氨苄青霉素或第三代头孢如果效果不好，可以根据血培养进行调整。七、新生儿寒冷损伤综合征新生儿寒冷损伤综合征又称新生儿硬肿症（就是冷损伤引起的新生儿皮肤硬肿）。一、临床表现：新生儿硬肿症=低体温+皮肤硬肿不吃、不哭也不动、体温不升，体重不增、（“五不一低下”）1.低体温：常降至35℃轻症为30～35℃；重症＜30℃2.皮肤硬肿：发生的顺序：小腿→大腿外侧→整个下肢→臀部→面颊→上肢→全身●记忆歌诀：小腿大腿都是下肢，臀面上肢都是全身硬肿范围可按：头颈部20%，双上肢18%，前胸及腹部14%，背及腰骶部14%，臀部8%，双下肢26%计算。（注：该范围和烧伤没有任何关系）●记忆歌诀：头颈20，双9上，臀8下肢为26，胸腹背骶各14 3.分度：程度&&& 硬肿范围&&& 体温（肛温）轻度&&&& ＜50%&& &&&&30～35℃重度&&&& ＞50%& &&&&&&＜30℃二、治疗1.复温 是治疗新生儿低体温的关键，（1）轻度（肛温＞30℃）置于30～34℃暖箱，力争使患儿6～12小时内体温恢复正常（2）重度（肛温＜30℃） 则先以高于患儿体温1～2℃的暖箱温度开始复温（复温不能快），每小时提高箱测温1℃（不＞34℃），使患儿体温在12～24小时恢复正常。2.控制感染：根据血培养和药敏结果选用抗生素3.纠正器官功能紊乱：如果心率低者可用多巴胺。4.热量和液体补充
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找工作快人一步2014年临床助理医师强化模拟试题第三套
　　1. 足月儿的定义是 ( C )　　A.体重>2500g的新生儿　　B.出生体重在同胎龄体重第10～90百分位者　　C.胎龄>37周至　　D.胎龄>40周的新生儿　　E.胎龄>28周的婴儿　　2. 早产儿的定义是 ( A )　　A.胎龄>28周至　　B.胎龄>37周至40周的新生儿　　C.体重　　D.体重　　E.胎龄　　3. 新生儿轻度窒息，Apgar评分为 ( C )　　A. 10分 B. 7~10分 C. 4~7分 D. 2~4分 E. 0~3分　　4. 下列哪项不是新生儿窒息Apgar评分的内容 ( E )　　A.皮肤颜色 B.心率 C.呼吸 D.肌张力 E.拥抱反射　　5. 早产儿有呼吸暂停，主要是因为 ( B )　　A.肺泡数量相对少 B.呼吸中枢相对不成熟　　C. 肺泡表面活性物质少 D.肋间肌肌力弱　　E.膈肌位置高　　6. 光疗的副作用，除了 ( E )　　A.发热 B.皮疹 C.腹泻 D.脱水 E.低血糖　　7. 在新生儿窒息复苏方案中，应首先采取哪一步骤 ( B )　　A.建立呼吸，增加通气 B.尽量吸净呼吸道粘液，保持气道通畅　　C.给肾上腺素 D.维持正常循环，保证足够心输出量　　E.以上都不是　　8. 以下哪项不是新生儿窒息的病因 ( D )　　A. 母亲因各种疾病所致母血含氧不足　　B. 子宫、胎盘血流障碍 C. 脐带血流受阻　　D. 颅内出血 E. 分娩时用麻醉剂过量　　9. 新生儿缺氧缺血性脑病最常见的原因是 ( B )　　A. 一氧化碳中毒 B. 围产期窒息 C. 产伤 D脑血管栓塞 E. 贫血　　10. 诊断新生儿败血症最有帮助的检查是 ( C )　　A. 血常规 B. 尿常规 C. 血培养 D. 血气分析 E. 腰穿脑脊液检查　　11. 以下哪项不是新生儿缺氧缺血性脑病的治疗方法 ( C )　　A. 供氧 B. 笨巴比妥控制惊厥 C. 青霉素抗感染　　D. 脱水剂 E. 康复干预　　12. 新生儿缺氧缺血性脑病，控制惊厥首选 ( C )　　A. 地西泮 B. 劳拉西泮 C. 苯巴比妥 D. 苯妥英钠 E. 卡马西平　　13. 新生儿败血症早期最主要的特点是 ( E )　　A.高热、拒乳 B.血白细胞总数增高 C. 皮肤有感染灶　　D.肝脾肿大 E.缺乏特异症状　　14. 病理性黄疽应除外 ( E )　　A. 出现在24小时以内　　B.血清总胆红素超过205μmol/L　　C. 足月儿黄疽在第2周末不退者　　D.黄疽退而复现　　E.均表现为血清间接胆红素增高　　15. 关于缺氧缺血性脑病，哪项不正确 ( D )　　A.多发生于窒息的足月儿　　B.症状多出现在生后3天内　　C.轻症以兴奋症状常见，重症以抑制症状常见　　D.病变如在两侧大脑半球其特点是惊厥持久，无脑水肿表现　　E.是儿童神经系统伤残的常见原因之一　　16. 关于新生儿败血症，下列哪项不正确 ( A )　　A. 病原体多为肺炎双球菌 B. 缺乏特异性的临床表现　　C. 血白细胞层或脑脊液涂片查见细菌，可作病原学诊断　　D. 血培养阴性，不能否定败血症的存在　　E. 可合并有化脓性脑膜炎、脓胸等　　17. 光照疗法，降低胆红素，错误的是 ( E )　　A.蓝光照射的疗效最好　　B.双面光优于单面光　　C.灯管距患儿约20—25cm　　D.光疗时要用黑布遮盖患儿双眼　　E.血清结合胆红素高于正常，禁用光疗　　18. 新生儿败血症，抗菌疗法，错误的是 ( B )　　A.病原不明时针对革兰阳性和阴性菌　　B.药敏结果示所选药物属不敏感者，虽临床疗效好也应换药　　C.开始用药宜选静脉途径　　D.一般疗程7—14天　　E.新生儿7天前和7天后用药剂量不同　　19. 3天男婴，洗澡时被发现在左乳腺有一鸽蛋大小之肿块，下列哪项处理是妥当的 ( A )　　A.无需处理，继续观察 B.积极使用抗生素 C. 挑割肿块 D.用力挤压 E.手术切除　　20. 孕34周刚出生的男婴，出生体重为2.6kg，身长为47cm，皮肤红嫩，胎毛多，头发细软，足底的前1/3部位有两条足纹理。该男婴最可能为 ( C )　　A.足月小样儿 B.足月儿 C. 早产儿　　D.过渡足月儿 E.低出生体重儿　　21. 足月新生儿生后第3天，家长见他每隔10~15秒后有5~10秒“不呼吸”，但无皮肤颜色及心率改变，应作何处理 ( E )　　A. 给咖啡因 B. 给氨茶碱 C. 持续气道正压(CPAP)给氧　　D. 供氧 E. 向家长解释，观察　　22. 足月新生儿，产钳助娩，羊水浑浊，出生无呼吸，心率96次/分，躯干红，四肢青紫，四肢略屈曲，弹足底无反应，Apgar评分应为 ( B )　　A. 2分 B. 3分 C. 4分 D. 5分 E. 6分　　23. 新生儿生后3天开始气促、紫绀、口吐泡沫，体温不升，呼吸快而不规则，肺部听诊呼吸音正常，母分娩早期破水24小时，最可能是 ( C )　　A. 新生儿窒息 B. 新生儿呼吸窘迫综合症 C. 新生儿肺炎　　D. 新生儿湿肺 E. 新生儿颅内出血　　24. 孕31周早产儿，体重1400g，生后不久发生呼吸窘迫、暂停头罩吸氧后血气结果为PH7.20 PaO245mmHg PaCO268mmHg BE -3。以下哪项处理最正确 ( D )　　A. 5%碳酸氢钠纠正酸中毒 B. 加大头罩给氧浓度8L/分　　C. 鼻塞CPAP D.　机械通气 E. 用氨茶碱兴奋呼吸　　25. 足月儿，臀位产，有窒息史，生后数小时烦躁不安，继之惊厥，查体：前囟饱满，拥抱反射消失，最有意义的检查是 ( A )　　A. 头部CT B. 血钙测定 C. 脑电图 D. 脑脊液常规 E. 血糖检测　　26. 患儿，男，1天，生后1分钟Apgar评分5分。查体：易激惹，心率150次/分，肌张力稍增强，MoYo反射增强，余(-)，最可能的诊断是 ( B )　　A. 低钙惊厥 B. 缺氧缺血性脑病 C. 中枢神经系统感染　　D. 胆红素脑病 E. 以上都不是　　27. 一足月新生儿出生时有窒息，生后1min、5min、及10minApgar评分分别为2、4和7分，生后12小时肌张力增高，有吸吮、咂嘴等自主运动，最可能诊断为 ( B )　　A. 低血糖 B. 缺氧缺血性脑病 C. 大脑中动脉梗塞　　D. 蛛网膜下腔出血 E. 先天性脑发育不全　　28. 足月新生儿，生后5天出现黄疸，体温不升，拒奶，呕吐，嗜睡，抽搐3次，有尖叫。查体：双眼凝视，前囟饱满，心肺正常，脐部少许黄色分泌物，白细胞总数30×109L，中性85%，考虑诊断为 ( B )　　A. 新生儿败血症 B. 新生儿败血症、化脓性脑膜炎 C. 新生儿颅内出血　　D. 新生儿低钙血症 E. 新生儿低血糖症　　29. 足月儿，日龄5天，出生时有窒息，患儿烦躁不安，吃奶差，肌张力稍高，有自发或刺激引起肌阵挛，72小时后逐渐恢复正常，最可能的诊断是 ( D )　　A.新生儿败血症 B.新生儿肺炎 C.新生儿脑膜炎　　D.新生儿缺氧缺血性脑病 E.以上都不是　　30. 患儿5天，足月儿，体重2900g，生后第3天出现黄疽，现体温37℃，一般好，WBCl2×109/L，ALT正常，血清总胆红素171μmol/L，间胆为主，最可能的诊断是( B )　　A.新生儿败血症 B.生理性黄疽 C.新生儿肝炎　　D.G—6PD缺乏症 E.先天性胆道闭锁　　31. 新生儿日龄4天，在家出生，近1天来拒奶、面灰、手足凉，黄疸迅速加重，白细胞20×109/L，中性粒细胞75%，淋巴细胞25%，血总胆红素222.3μmol/L。最可能的诊断是 ( A )　　A.新生儿败血症 B.新生儿低血糖 C.新生儿硬肿症　　D.胆红素脑病 E.新生儿破伤风　　32. 生后8天，近2天皮肤、巩膜黄染，反应差。查体：体温35.8℃，呼吸平稳，脐部少量脓性分泌物，腹胀，肝大肋下3㎝,下列哪项检查最有诊断意义 ( B )　　A. 外周血检查 B. 血培养 C. 肝胆B超 D. 血沉 E. C反应蛋白　　33. 女孩10天，因纳差1天，发现皮肤黄染伴发热6小时人院。查体：脐轮红，有脓性分泌物，精神差，嗜睡，血WBC44.7×109/L，中性65%，血Hbl32.9g/L，血总胆红素443.941μmol/L，直胆30.9umol/L。最可能的诊断是 ( E )　　A.新生儿窒息、脐炎、病理性黄疽 B.新生儿肝炎、脐炎、病理性黄疸　　C.新生儿肺炎、溶血病、脐炎 D.新生儿颅内出血、败血症、脐炎　　E.新生儿脐炎、败血症、高胆红素血症　　34. 患儿，女，胎龄35周，顺产，生后第2天开始体温不升，少吃，少哭少动，于生后第4天入院.体检：T27℃(R)，反应差，面颊，四肢及臂部皮肤发硬，呈暗红色，HR92次/分，R22次/分，脉搏细弱，心音低钝，二肺未闻及罗音，入院后采取的治疗措施中，哪项是不正确的 ( B )　　A. 置于28—29℃暖箱内复温，每小时提高箱温1℃　　B.将患儿放入30—32℃暖箱内复温，每小时提高箱温0.5℃　　C.选用广谱抗生素静脉滴注，防治感染　　D.心，肺及血压监测 E.检测血气、血糖及电解质　　新生儿及新生儿疾病　　⑷问题 35～37　　一新生儿出生时有重度窒息，生后24h出现烦躁、肢体抖动。体检：体温正常，前囟饱满，肌张力增高，瞳孔等大，心肺听诊正常。血白细胞11.0×109/L，中性粒细胞0.65，血钙2.4mmol/L，血糖2.5mmol/L。　　35.最有助于诊断的检查是 ( A )　　A.头颅B超 B.脑电图　　C.腰穿 D.血培养　　E.血气分析　　36.哪项治疗措施不妥 ( B )　　A.20%甘露醇0.5g/kg，q8h B.腰椎穿刺放脑脊液　　C.心率、呼吸监护 D.维持正常血压　　E.控制入液量60ml/kg　　37. 患儿在治疗期间，突然四肢抽动，下列措施哪项不妥 ( C )　　A. 吸氧 B. 静脉缓慢注射苯巴比妥20mg/kg　　C. 用泰能加强抗感染 D. 增加脱水剂的应用　　E. 吸痰，清除咽喉部的分泌物　　问题38～40　　5天女婴，家中出生，母乳喂养，2天来皮肤黄染、拒奶、嗜睡，体温不升。查体：面色灰暗，四肢稍凉，脐轮红，可见脓性分泌物，肝脏肋下3em，脾肋下2cm。　　38.最可能的诊断是 ( C )　　A.新生儿脐炎，生理性黄疽 B.新生儿脐炎，母乳性黄疽　　C.新生儿脐炎，新生儿败血症 D.新生儿脐炎，新生儿溶血病　　E.新生儿脐炎，新生儿肝炎　　39.首选的检查是 ( A )　　A.血培养 B.网织红细胞计数　　C.血ALT测定 D.血气分析　　E.大便常规　　40. 治疗选择不恰当的是 ( D )　　A.抗生素 B.输白蛋白　　C.纠正酸中毒 D.禁食母乳　　E.保暖　　⑺问题 41～42　　足月儿，胎头吸引分娩，有窒息史，转入新生儿科后一直嗜睡，枕部有血肿，前囟3㎝×3㎝，颅缝略宽。　　41. 最可能的诊断是 ( E )　　A. 新生儿败血症 B. 新生儿低血糖　　C. 新生儿先天性脑积水 D. 新生儿化脓性脑膜炎　　E. 新生儿缺氧缺血性脑病　　42. 首选何种检查确诊 ( B )　　A. 血培养 B. 头颅CT　　C. 血糖 D. 血电解质　　E. 脑脊液　　问题 43～45　　某儿，5天，昨日起拒食，反应差，今日皮肤黄染明显而入院。查体：患儿颈周、前胸多个小脓疱，分泌物涂片找到G+球菌，心肺无异常，肝右肋下1.5㎝。　　43. 该患儿感染途径最可能为 ( C )　　A. 宫内感染 B. 呼吸道感染　　C. 皮肤侵入 D. 脐部感染　　E. 产时感染　　44. 宜选哪项检查方能对致病菌作出确诊 ( B )　　A. 胸部X线摄片 B. 血培养　　C. 血常规 D.脑脊液检查　　E. 血沉　　45. 应首选下列那一类药物 ( A )　　A. 新青霉素类 B. 氨苄青霉素类　　C. 红霉素类 D. 林可霉素　　E. 第三代头孢菌素　　问题 46～48　　新生儿出生时，身体红，四肢青紫，心率90次/分，呼吸20次/分，呼吸不规则，四肢能活动，弹足底有皱眉。　　46.Apgar评分为 ( C )　　A.3分 B.4分 C.5分 D.6分 E.7分　　47.诊断可能为 ( B )　　A.新生儿重度窒息 B.新生儿轻度窒息　　C.新生儿颅内出血 D.新生儿缺氧缺血性脑病　　E.新生儿败血症　　48. 处理中最重要的是 ( A )　　A.清理呼吸道 B.维持正常循环　　C.预防感染 D.母乳喂养　　E.记录尿量本月排行TOP10
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ACOG妇产科临床处理指南--产前胎儿监护
发布时间：日
ACOG实践公告2012年更新，9号，1999年10月，（替代技术通告188号，1994年1月）
&&& && & & & &
产前胎儿监护
&& & &产前胎儿监护的目的是为了预防胎儿死亡。以胎儿心率模式为基础的产前胎儿监护技术在临床上已应用近30年。最近更多，实时超声和多普勒血流测定应用于评估胎儿健康状态。产前胎儿监护技术现已常规用于评估原先患有合并症（如I型糖尿病）以及后来发展为并发症（如胎儿宫内生长受限）孕妇的胎儿死亡的风险。本文将论述与现代最好科学证据一致的产前胎儿监护的适应症和技术并概述了处理指南。
胎心反应的生理机能和胎儿行为状态的改变
&& & & &无论在人类还是动物身上，胎儿心率的模式，活动水平和肌张力程度对低氧血症和酸血症都是敏感的。低氧血症导致的胎儿血流再分配可能导致肾灌注减少和羊水过少。监测技术，如胎心宫缩描记、实时超声和孕妇感觉胎动能够鉴别胎儿是缺氧，或者胎盘功能不全程度的加重及酸血症。可疑胎儿受损的识别能为我们提供导致胎儿死亡渐进的代谢性酸中毒前干预的时机，然而，急性灾难性胎儿状态的变化，如发生胎盘早剥或意外的脐带脱垂，通过各种胎儿状态测试通常不能预测，因此，胎儿死于此类事件是无法预防的。
&& & 人类正常脐血流血气参数范围值是根据最终证实胎儿健康的孕妇孕期脐带穿刺术所测得的数值，脐带血气参数随着孕龄的不同而变化。根据所发表的研究报告可以推测胎儿从健康至异常低氧血症和酸血症程度的各种指数，但其精确值尚不明确。在一项调查研究中，胎儿在脐带穿刺术前直接地完成胎儿生理物理评分（BPP）。胎儿无应激试验（NST）呈无反应时，其脐静脉血pH值7.28 & 0.11，胎动停止时脐血流pH值在较低同水平；异常胎动出现时脐血流pH值7.16 & 0.08。因此，可以推测胎心率某些可衡量的方面和行为及胎儿代谢紊乱的证据之间具有合理的相关性。
&&& 然而，当异常的产前胎儿监护结果与低氧血症或酸血症的证据相比较时，酸碱失衡的程度范围从轻度到重度。此外，除了酸碱失衡和氧合状态外的其它因素（如早产儿，胎儿睡眠-觉醒周期，产妇用药情况和胎儿中枢神经系统异常）可能对生物物理参数带来不利影响。最后，无论是胎儿宫内缺氧的程度或者持续时间和酸血症是造成新生儿短期或长期不良结局的必要条件已被确切的确定。
产前胎儿监测技术
&& & &数个胎儿产前监测技术（试验）都在使用，包括胎动评估，NST，宫缩应激试验（CST），生物物理评分（BPP），改良的BPP，和脐动脉多普勒血流测定。
&& 胎儿死亡前孕妇常感觉胎动减少，但并不是一定会有，某些病例经过数天胎儿才死亡。该观察通过孕妇(胎动计数)对胎动评估提供的基本原理作为一种产前胎儿监测的手段。
&& 尽管几种计数方案已使用，但是胎动的最佳次数和计数理想的持续时间都没有定义，因此，已报道的许多方法均可接受。其中一种方法，孕妇侧躺并计数明显的胎动。2个小时内感觉10次明显的胎动认为是安全的，一旦10次胎动已感到了，胎动计数就可不必再继续。另一种方法是，告知孕妇每周三次，每次1个小时计数胎动。如果每次胎动的计数等于或超过上次的基数时就认为胎儿是安全的。可确的胎动次数不足情况下，建议进一步胎儿评估。
宫缩应激试验（CST）
&& & &CST是基于胎心率对宫缩的反应，其依赖于子宫收缩时胎儿的氧合作用将暂时恶化的前提。未达最佳氧合的胎儿，断断续续氧合恶化的结果导致胎儿晚期减速的胎心率图形。某些伴随着羊水过少的病例，因脐带受压子宫收缩也可能刺激或加重可变异减速的图形。
&& & 孕妇侧卧位时，胎儿的心率和子宫收缩同时记录在胎儿外监护仪上。如果10分钟内存在至少3次自发性宫缩，并且每次持续40秒或以上，不必行子宫刺激。如果10分钟内少于3次持续40秒的宫缩时，应予刺激乳头或静脉注射稀释的缩宫素引发宫缩。
&& & &乳头刺激通常是成功诱导子宫收缩的方法，并认可完成该试验大约使用缩宫素静滴一半的时间能起效。一侧乳头刺激技术，是指导孕妇通过衣服磨擦一侧乳头2分钟或直到子宫收缩开始。如果到时子宫收缩频率未能达到要求（如以上定义），停止刺激并在5分钟后重新开始。如果乳头刺激不成功，或更愿意接受缩宫素，静脉滴注稀释的缩宫素，开始以0.5mu/min速率并且每20分钟增加一倍滴速，直到获得满意的宫缩。
CST的解读是根据是否存在胎心率的晚期减速，定义是宫缩的高峰后减速到达谷底并且通常持续至宫缩结束后。CST的结果分为以下几类：
阴性：无晚期减速或明显的变异减速
阳性：50%或更多的宫缩后出现晚期减速（即使在10分钟内宫缩频率未少于3次）
含糊-可疑：间竭晚期减速或明显的变异减速
可疑过度刺激：胎心率减速发生在比每2分钟更为频繁的宫缩或持续长于90秒的宫缩。
不满意：10分钟内宫缩小于3次或不能判读的曲线。
&& CST的相对禁忌症通常包括增加早产和分娩，子宫破裂或子宫出血的风险。包括如下：
早产或有早产高风险的孕妇
早产胎膜早破
子宫大手术或古典剖宫产手术史
已明确的前置胎盘
无应激试验（NST）
&& & & NST是基于没有酸中毒或神经抑制的胎儿随着胎动胎心率瞬时加速的前提，心率反应被认为是正常胎儿自主神经功能的一个很好指标。缺乏反应通常和胎儿睡眠周期最相关，但是可能因为中枢神经抑制所致，包括胎儿酸中毒。
&& & & 孕妇侧卧位时，胎心率用外界声换能器监测。理想的情况下，孕妇近期内无吸烟，因为可能会影响测试结果。观察胎心率加速曲线的峰（但是没有必要保持）基线上至少每分钟15次，并且从基线到基线持续至少15秒，考虑到胎儿睡醒周期的变化，可能需要继续监测40分钟或更长的时间。声刺激无酸中毒的胎儿可能引出胎心加速，似乎是有效的预测了胎儿的健康。这样的刺激有利于安全地减少酸中毒胎儿无损害检测的整体测试时间。进行声刺激时，一个人工喉（理想地是市场上可买到以此为目的设计的）定位在孕妇腹部并刺激1-2秒钟，可重复三次并逐渐延长持续时间至3秒钟以诱发胎心率的加速。
&& & & 无应激试验的结果分为有反应和无反应两类。各种反应的定义已在使用。其中使用最普遍的定义认为不管孕妇是否觉察有胎动，如果20分钟内有2次或2次以上的胎心率加速（如前面所定义），则NST是有反应的（正常）。无反应NST是缺少足够的胎心率加速超过一个40分钟的间期。未受损早产胎儿的NST通常是无反应的表现：妊娠24-28周，高达50%的NST可能无反应，从妊娠28-32周，15%的NST是无反应。
&& & &高达50%的NST中可观察到变异减速。如果变异减速不重复或短暂的（&30秒），表明即无胎儿受损也不需要产科干预。重复变异减速（20分钟内至少3次），即使是轻度的，也与因不可靠的产时胎心率图形增加剖宫产的风险有关。NST期间胎心率减速持续1分钟或更长时间明显增加因胎心率图形不可靠和胎儿死亡两者需行剖宫产的风险。
生物物理评分（BPP）
&&& BPP包括NST联合由实时超声观察的4个指标，因此BPP包括5部分：
&&& 1.无应激试验（如果所有4个超声指标都是正常的，本指标可以省略不影响测试的有效结果）
&&& 2.胎儿呼吸样运动（30分钟内胎儿一次或多次有节律的持续30秒或更长的呼吸运动）
&&& 3.胎动（30分钟内三次或更多的躯干或肢体的运动）
&&& 4.胎肌张力（30分钟内1次或更多次肢体伸展后恢复到屈曲，或手指摊开后合拢）。
&&& 5.羊水量的测定（单个羊水池纵深大于2cm认为羊水充足）
&& & & 5个部分每项赋值2分（正常或如前定义所述）或0分（异常，缺乏或不足）。综合评分8分或10分是正常，6分是可疑，小于或等于4分不正常。在羊水过少（最大羊水池深度小于或等于2cm）情况下，不管总体的评分数都需要进一步评估。
改良的生物物理评分
&& & &孕中晚期的胎儿，羊水量反应胎儿尿液生成，胎盘功能减退结果可能是胎儿肾血流灌注减少，导致羊水过少。因此羊水量评估能够长期用于对子宫胎盘功能的评估，该观察已发展成称为&改良的BPP&作为产前胎儿监测的主要手段。改良的BPP联合NST（选择声刺激）作为短期胎儿酸碱状态指标；羊水指数（AFI）是将腹部分为四个象限，测量各象限羊水池不包括脐带最大深度之和，作为长期胎盘功能的指标。AFI大于5cm通常认为羊水量充足，因此，如果NST有反应及AFI大于5cm，认为改良的BPP是正常；如果NST无反应或AFI等于或小于5cm，那么改良的BPP异常。
脐动脉多普勒血流测定
&& 多普勒超声是用于评估血管阻抗的血液动力学一种无创技术。脐动脉多普勒血流测定采纳作为胎儿监测使用的技术，是以观察到脐动脉血流速度波形在正常发育的胎儿中不同于宫内生长受限胎儿的波形为基础。具体来说，正常发育的胎儿脐带血流速度波形是高舒张期血流量，而宫内生长受限的胎儿，脐动脉舒张血流量是减少的。在一些极度宫内生长受限的病例中，舒张期血流量是缺失甚至是反向的，这种妊娠的围产儿死亡率相当高。异常血流速度波形在组织病理学上和胎盘三级绒毛的小动脉阻塞相关，功能上与胎儿缺氧和酸中毒相关，以及与围产儿发病率和死亡率相关。常用的测量流速指数，以收缩期峰值频移（S），舒张末期峰值频移（D）和心动周期的平均峰值频移（A）的特征，包括以下方面：
收缩舒张期比值（S/D）
阻力指数（S-D/S）
搏动指数（S-D/A）
&& & & 脐动脉多普勒血流测定的随机研究通常将异常血流定义为舒张末期血流缺少，或血流指数大于平均孕周的2个标准差以上。为了最大限度解释说明，应评估多个波形，壁滤波设置低至（代表性地＜150Hz）足以避免掩盖舒张期血流。
临床注意事项和建议
▲是否有令人信服的证据表明任何形式的产前胎儿监测可以降低胎儿死亡风险或改善围产儿预后呢？
&& & &有一个缺乏证据的随机对照试验，产前胎儿监测降低胎儿死亡风险，另外，一个综合的报告中指出产前胎儿监测被分类为&可能无效或有害&的一种保健，尽管其价值未经证实，产前胎儿监测在发达国家广泛的整合于临床实践。因此，明确评估产前胎儿监测（这将需要随机分配产前保健包含有一些产前胎儿监测方法的孕妇，对照行产前保健而没有任何产前胎儿监测方法的孕妇）目前在美国产科临床实践中普遍的情况下是不大可能进行的。缺乏明确的相关随机临床试验，仍然保持在详尽和大部分停留在观察的产前胎儿监测的价值被证明，产前胎儿监测与胎儿死亡率一致的低于来自同单位同时期的妊娠妇女和妊娠伴有相似的并发症因素，这些因素被目前产前监测应用技术出现前处理（历史性的控制）的两组无胎儿监测的胎儿死亡率（可能较低危）。但是，产前监测的知觉利益可能受到整体人群中不良胎儿结局低发生率的影响，不管试验的性能不良结局较低的发生率，更可能获得良好结局。
▲产前胎儿监测的适应症是什么？
&& & & 由于产前胎儿监测结果尚未证实可以改善围产儿结局，种种迹象表明产前监测有一定的相对性。一般情况下，产前监测已应用于那些产前胎儿死亡风险较高的妊娠患者中。因此，可能适应的情况包括以下：
孕妇患有合并症
--抗磷脂抗体综合症
--甲状腺功能亢进（控制不佳）
--血红蛋白病（血红蛋白SS，SC，或S-地中海贫血）
--紫绀型心脏病
--系统性红斑狼疮
--慢性肾病
--I型糖尿病
--高血压病
&妊娠并发症
--妊娠期高血压
--胎动减少
--羊水过少
--羊水过多
--胎儿宫内生长受限
--过期妊娠
--同种免疫（中度至重度）
--前胎死亡（原因不明或有复发风险）
--多胎妊娠（有着显著的增长差异）
▲产前胎儿监测应该在什么时候开始呢？
&& & & &选择适当的孕周进行产前胎儿监测是依赖于平衡几方面的考虑，包括新生儿存活的预测，孕妇合并症的严重程度，胎儿死亡的风险，以及来自假阳性检测结果可能造成医源性早产的并发症。最后重要的考虑是一个大试验中心的经验阐明，其中60%因一个异常产前检测结果而分娩的胎儿，没有短期或长期胎儿受损的证据。理论模型和大规模的临床研究两者都证实在孕32-34周开始胎儿监测对于大多数有风险的孕妇是合适的，但是对多胎妊娠或令人担忧的高风险患者（如慢性高血压伴胎儿宫内生长受限），产前胎儿监测可早至孕26-28周开始。
▲多少是监测合适的频率？
&& & & 进行胎儿监测的频率取决于数个因素，包括临床判断。如果监测指征不是长期的（如，一次的胎动减少接着是可靠的胎心率试验，另外没有妊娠并发症者）那么就不需要重复。如果临床有持续监测的条件，应定期重复监测胎儿健康状况直至分娩。如果孕妇内科合并症稳定且CST阴性，通常1周内重复CST。其它胎儿安危的监测（如NST，BPP，或改良的BPP）通常是每周复查，但存在某些高危情况下，如过期妊娠、I型糖尿病、胎儿宫内生长受限或妊娠期高血压，一些研究者实施每周两次NST，BPP或改良的BPP监测。孕妇任何医疗状况有意义的恶化需要对胎儿再评估，如任何胎动急性的减少，不管最后一次检测已经过去的多少时间。
▲正常监测的结果有多少保障呢？
&& & &大多数情况下，正常的监测结果都是非常有保障的，因反应了产前胎儿监测的假阴性率，即定义为正常监测结果1周内发生的死产率。死产率，纠正致命的先天性异常和不可预知的死亡原因后，最大一组病例NST（5,861例）是1.9&，对CST(12,656例)是0.3&，BPP（44,828例）是0.8&，及改良的BPP（54,617例）是0.8&。根据上述数据，NST的阴性预测值是99.8%，CST、BPP和改良的BPP的阴性预测值则大于99.9%。尽管脐动脉多普勒血流测定没有大样本的相似数值，一个随机临床对照试验中，214名合并有胎儿宫内生长受限的孕妇使用脐动脉多普勒血流测定作为产前胎儿监测的主要手段，没有发生死产（其阴性预测值是100%）。这些监测试验的低假阴性率取决于对孕妇临床状况任何恶化症状合适的反应，包括重新监测胎儿状况。如前所述，这些监测手段不能预测那些母胎发生急剧变化的胎儿，如胎盘早剥或脐带脱垂。另外，近来正常的产前胎儿监测结果不应排除产时使用胎儿监测。
▲面对异常结果应如何回应？
&& & & 临产整个过程中经常考虑一个异常胎儿监测的结果，斟酌监测结果的本质有无假阳性。某些内科急症（如糖尿病酮症酸中毒，低血氧症肺炎）可能导致异常胎儿监测结果，通常随着孕妇情况的改善胎儿的监测将变为正常。在这种情况下，稳定孕妇病情再重新监测胎儿可能更为合适。
&& & & 一个异常监测结果但不伴随孕妇任何日益恶化状况的临床证据病例中，胎儿情况调查研究的系列方法应开始进行。这样的方法通常展出所有常用的产前试验(见上述)有利于获得高阴性预测值，使根据假阳性不必要分娩的可能性降低到最小。假阳性率与假阴性率形成对照，通常不是用死产的结果来计算的，这是因为大多数产前监测在公正的评价其敏感性和特异性前就已在临床实践中采用。临床上，异常的监测结果通常接着行另一个监测或进行分娩，掩盖了阳性测试结果和随后死产危险之间的关系。因此，缺乏公正的评价，产前监测的阳性预测值已使用代理标志物估算，如当主要检查结果是阳性时随访试验结果属阳性率。举例来说，高达90%的NST无反应后跟随着CST阴性结果，根据这种方法，NST的阳性预测值仅10%。以另一种方式胎儿监测的假阳性率被估算是计算出异常试验结果的发生率，迅速分娩并且不伴有胎儿受损的证据，其表现通过无反应产时胎心率，胎粪污染的羊水，5分钟阿氏评分小于7分或胎儿出生体重低于孕龄第10百分位数。通过后一种定义，一个大型系列试验的方案：异常改良BBP是跟随假阳性60%的完整BBP（阳性预测值=40%）。另一个内科医生的盲试研究结果，CST的阳性预测值不到35%。
&& & & 因此，面对异常监测结果应根据临床具体情况进行调整。孕妇自诉胎动减少时应通过NST，CST，BPP，或改良的BPP给予评估；这些结果若正常，通常足以排除迫在眉睫的胎儿危险。无反应NST或异常的BPP通常应接着跟踪另外的监测（CST或BPP全项）。CST阳性建议NST无反应是缺氧引起酸中毒的结果；而CST阴性意味着NST无反应是因其他原因，如胎儿不成熟，孕妇服某些药物或药物治疗，胎儿处于睡眠周期，或既往存在的神经损伤。许多情况下，CST阳性结果表示应当分娩，然而，NST无反应合并CST阳性常常伴随着严重的胎儿畸形，只要可能对异常现象通过超声检查证实。事实上，对可疑的胎儿窘迫只要条件许可在干预前应该先评价严重胎儿解剖结构异常。
&& & & BPP评分6分是有争议的；足月的胎儿，这个评分要求立即终止妊娠，而对于未足月的胎儿，应该在24小时内复查BPP。在此期间，对小于34孕周的孕妇应予以使用糖皮质激素。重复试验可疑的评分者应当要终止妊娠或继续加强监测。BPP评分4分通常表明应终止妊娠，即使在极早的孕周，处理应遵循个体化。BPP评分小于4分时，应即刻终止妊娠。无论总体评分多少，羊水过少都需要进一步评估。
&& & &没有产科禁忌症的情况下，监测结果异常的胎儿通常可以尝试引产，在分娩过程中应连续监测胎心率和宫缩。
▲一种监测技术在临床上应用或不应用是否有区别呢？
&& & &大型的明确的随机试验比较产前胎儿监测一项技术尚未进行，因此，在大多数临床情况下，单一的产前胎儿监测方法不能认为是优越于其它的方法。
&& & & 如前所述，某些临床情况下，CST被认为是相对禁忌的（增加早产临产和分娩，子宫破裂和子宫出血的风险），尽管有些情况下，这些监测提供的信息的价值要超过其潜在的风险。
▲羊水过少时何时立即终止妊娠？
&& & &羊水量使用超声评估。羊水过少的广泛定义是B超检查羊水池深度小于2cm或另一种方法是羊水指数小于等于5cm，然而，从临床的观点，使用AFI作为干预的理想切割值还有待于建立。确定何时处理羊水过少依靠几个因素，包括孕周，孕妇与胎儿的情况如胎儿健康的其它数据的测定，目前测量的AFI值。由于胎膜早破可导致羊水量减少，应评估胎膜是否已破。
&& & &在过期妊娠中羊水过少是常见的，并伴随着胎粪污染以及因胎心率不可靠而行剖宫产终止妊娠的风险增加。因此，羊水过少已作为过期妊娠分娩的指征，尽管这种方法在改善围产儿预后的有效性还没有被随机调查研究来证实。
&& & &足月妊娠并发羊水过少，终止妊娠是最佳处理。然而处理应个体化，在某些情况下，终止妊娠可以安全地推迟（如，无合并症的羊水指数为5cm，但其他胎儿检测可靠而且宫颈未成熟的妊娠37周孕妇）。
&& & &早产胎儿的处理取决于孕妇和胎儿的状况，期待治疗是最佳的处理方法（如，胎膜早破的早产或存在胎儿畸形）。一旦诊断羊水过少，如果继续妊娠，应当随访羊水量和评估胎儿生长。如果羊水过少持续存在，应密切监测孕妇情况和持续的产前胎儿监测以指导进一步治疗。如果羊水过少是因胎膜早破所致，后续的羊水量评估通常可安全的忽略。
▲多普勒血流测定的作用是什么？
&& & & 至少有三个随机临床试验对妊娠合并症患者可疑胎儿宫内生长受限评估了脐动脉多普勒血流测定在产前胎儿监测中作为一种技术的功效。其中最早和最大的试验，214名孕妇指派行脐动脉多普勒血流测定作为胎儿监测的主要技术，212名孕妇配给胎儿监护（NST）。总体而言，多普勒组明显地很少接受产科干预，包括产前住院，引产和因不可靠的胎儿状态而紧急剖宫产。平均来说，多普勒组的孕妇接受产前胎儿检测不那么频敏（4次）少于胎儿监护组的孕妇（8次）。其他的围产结局，如分娩时的孕周、出生体重、Apgar评分和剖宫产率在两组之间没有差别。
&& & & 后来的试验支持多普勒组孕妇较少产前监测的频率和较短住院时间的结果。然而产科的干预率，如产前住院和引产在多普勒组并不低，围产儿的结局没有改善。总而言之，现有的证据表明怀疑胎儿宫内生长受限的孕妇采用脐动脉多普勒血流测定作为基本的产前监测至少能获得相等于（可能更好）以NST为基本产前监测的胎儿和新生儿结局的结果。另外，使用多普勒组降低了产前监测的频率和某些方面的产科干预。如果使用脐动脉多普勒血流测定，关于分娩时机的决定应根据组合的信息，来自多普勒超声和其他胎儿健康检查信息，如羊水量评估，NST，CST和BPP，以及仔细监测到的孕妇状况。
&& & & 已证明脐动脉血流测定除监测疑有胎儿宫内生长受限的孕妇外，监测如过期妊娠、糖尿病，系统性红斑狼疮或抗磷脂抗体等其他的孕妇没有益处。已证明多普勒超声作为对普通产科人群中探测胎儿受损的筛查试验没有价值，不推荐以此目的而使用。除了脐动脉外，还可以评估胎儿的主要血管血流量。多项调查研究观察到脐动脉流动阻力增加（S/D比值升高）和大脑中动脉流动阻力下降（降低的S/D比值）之间相关联，这种现象现已归因于&脑保护效应&对胎儿低氧血症的适应。有人提出大脑中动脉S/D比值与脐动脉S/D比值的比作为预测胎儿受损有用的指标，然而，关于大脑中动脉血流测定唯一的随机临床试验没有证明评估这些参数的任何临床意义。另外，本实验中的孕妇指派做大脑中动脉比率或脐动脉多普勒血流，或两者兼而有之的标准的胎儿评价加评估，比那些配给标准胎儿评价而没有大脑中动脉评估的孕妇，在规范的胎儿测试后分娩平均提早5.7天。由此表明在临床实践中联合多普勒大脑中动脉血流测定可能增加了不必要的干预，因此目前大脑中动脉多普勒血流测定应考虑为研究阶段。
▲所有的孕妇是否都需要每天胎动评估？
&& & & 胎动计数评估实际上能否降低死产的风险现在尚不明确。现仅有两个随机试验解决这个问题。第一个试验是高风险（39%）和低风险（61%）混合人群的3,111名孕32周后的丹麦孕妇中进行，随机分配到试验组（计数组）或对照组。试验组的孕妇要求计数胎动，一周三次，每次1个小时，如果感觉胎动少于以前的胎动次数要及时至医院就诊。对照组的孕妇没有进行特别的胎动计数指导，但是在产前检查时会问及胎动次数。计数组的1,583名孕妇中，3名孕妇经历正常结构体重大于1,500g婴儿的死产，而对照组的1,569名孕妇中有12位孕妇发生死产（P&0.05）。指派到计数组的妇女，80%很好地履行计数方案，4%的孕妇评估胎动减少。阴道手术产和剖宫产率在两组间没有明显的差异性。
&& & & 第二个随机研究评估孕28-32周分配的68,000名孕妇，一组按照计数政策（正常胎动定义为10个小时内感觉到10次胎动）数胎动，或另一组没有特殊计数胎动要求的常规产检（62）。试验组中孕妇连续2天10个小时内小于10次要反馈给医护人员，谨慎的进行进一步评估。试验组的总体胎儿死亡率是低的但两组之间没有显著差异（试验组是2.9/1,000，对照组是2.7/1,000）。试验组更多的孕妇（7%对5%）进行胎心率监测，更多的孕妇（5%对4%）产前住院。然而引产和选择性剖宫产率在两组间没有明显差异。需要指出的是在试验组中，伴有感胎动减少孕妇中仅有46%告知她们的医护人员。经历过死产的妇女当胎动减少时记录胎动和报告两者的顺应性更低。
&& & & 胎动评估的正规计划将降低胎儿死亡缺乏一致的证据，另外，添加胎动评估对既定的规律的胎儿监测项目是否有利尚未核定。两个胎动评估的随机研究之一表明胎动计数可能降低死产，而另一个试验并没有证明。正规的胎动评估可能小范围的增加产前检查和胎儿评估的次数。然而，在随机试验中表明这种监测的增加并没有导致较高的干预率。
以下建议是基于有限的和不一致的科学证据（B级）：
▲有死产高风险因素的孕妇应进行NST，CST，BPP，或改良的BPP产前胎儿监测。
▲有死产风险增加的大部分妊娠在孕32-34周时开始进行产前监测是合适的，而多胎妊娠或明确恶化的高风 & & & 险的状况时，产前监测可早至孕26-28周开始。
▲当临床情况促使监测要持续时，胎儿健康的试验应定期复查（根据使用的监测方法和存在的某些高风险情 & & 况来决定每周一次还是每周两次监测）直至分娩。任何孕妇医疗状况的明显恶化或任何急性胎动减少需要 & & 对胎儿进行重新评估，不管上次监测的时间间隔有多久。
▲异常的NST或改良的BPP通常应进行进一步评估CST或完整的BPP。随后的处理应根据CST或BPP的结 & & & & 果，孕周，羊水过少的程度（如果已评估）及孕妇的合并症来判断。
▲羊水过少，定义为B超检查羊水池深度等于或小于2cm或羊水指数小于5cm，需要（根据羊水过少的程 & & & & & 度、孕龄和孕产妇临床情况）选择分娩或密切监测母儿情况。
▲无产科禁忌症的情况下，异常监测结果的胎儿通常可以尝试持续监测胎心和宫缩时引产。如果出现持续的 & &晚期减速，通常选择剖宫产终止妊娠。
▲最近，认为正常产前胎儿监测结果不排除产时使用胎儿监测。
▲已发现脐动脉多普勒血流测定仅对胎儿宫内生长受限的妊娠并发症有益。如果使用本装置，关于分娩时机 & & 应组合使用多普勒超声检查和其它胎儿健康试验与仔细监测孕妇状况做出决定。
▲大脑中动脉多普勒血流测定认为是种产前胎儿监测的研究方法。
产前监护的2008年与2010年的ACOG指南译文我们将陆续刊登，请大家关注。
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作者：ACOG practice bulletin
译者：王晓娟 审核：林莲莲
来源：clinical management guidelines for obstetrician-gynecologist number 9，October 1999
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