膝关节半月板缝合术--《日本医学介绍》1985年03期
膝关节半月板缝合术
【摘要】：正 近年来,随着膝关节半月板血流动态的进一步明确,半月板缝合术已受到重视。半月板缝合术的适应证:新鲜或陈旧性半月板边缘纵行撕裂,没有实质部分损伤。纵行撕裂的长度由1cm,甚至达到全周的3/4,都可以做缝合术。笔者的绝大部分病例,是合并前交叉韧带功能不全的内侧半月板由中节至后节的纵行撕裂,多数病例有反复多次的半月板绞锁。大部分病例是运动员或体育爱好者,期望恢复体育运动。对于合并前交叉韧带功能不全的半月板损伤,因为由于半月板切除术,前后方向的摇摆明显增大,所以,当进行手术时,多半要在进行前交叉韧带重建的同时施行半月板缝合。对于不准备进行前交叉韧带重建的病例,也可以只施行半月板缝合。
【关键词】：
【正文快照】：
近年来,随着膝关节半月板血流动态的进一步明确,半月板缝合术已受到重视。 半月板缝合术的适应证;新鲜或陈旧性半月板边缘纵净魏断裂,没有实质部分损伤。纵行撕裂的长度由lc。,甚至达到全周的3/‘,都可以傲缝合术。 笔者的绝大部分病例,是合并前交叉韧带功能不全的内侧半月板
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养生堂视频和笔记:关振鹏讲膝关节疼痛,膝关节半月板损伤
本页提供日北京卫视（BTV）养生堂节目视频在线观看和重点笔记，节目请到的嘉宾是关振鹏。主题是《艺术家的不老之谜-3》。主要介绍如何自测膝关节的损伤程度，哪些动作会对我们的膝关节造成损伤，怎样保护膝关节等相关内容，百年养生网养生堂栏目提供视频全集的在线观看和主要内容介绍（节目要点笔记）。
关振鹏：北京大学人民医院骨关节中心主任。&&&&&
李光羲：歌唱艺术家。
2011年，英国《柳叶刀》发布研究报告指出。每天大家只要运动15分钟，每周6天，共约90分钟，就可降低总死亡率14%，癌症死亡率10%，心血管疾病死亡率20%，平均延长寿命3年！敬请收看由北京大学人民医院骨关节中心关振鹏、歌唱艺术家李光羲为您主讲的《艺术家的不老之谜-3》。
英国《柳叶刀》发布研究报告
他的人生开始于1929年，他将《东方红》中的《松花江上》唱遍大江南北，一首首经典名曲更是影响了几代人。85岁的他又将给我们带来哪些健康感悟呢？他就是著名歌唱艺术家李光羲。
85岁高龄的李光曦从两米高的舞台跌落，膝关节发生了怎样的变故？渐入耄耋之年，又是怎样的坚持让他拥有健康的体魄？更多内容请收看本期节目。
我们以关振鹏老师的自身体重为基数，来测试一系列日常行为动作对膝关节的损伤程度。体重秤瞬间指数越高，表明该动作对于膝关节损伤越重，究竟哪些动作会对我们的膝关节造成损伤呢？更多内容请收看本期节目。
我们该怎样保护膝关节呢？关振鹏老师在现场教给大家一套保护膝关节的动作。这套动作主要帮助我们锻炼腿部肌肉，从而增强对膝关节的保护。这些动作有哪些细节需要注意呢？适应症、禁忌、注意事项等请收看本期节目。
保护膝关节的动作1
保护膝关节的动作2
保护膝关节的动作3
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蛋蛋丫丫 评论：
加强膝盖周围软组织力量的训练，是能够预防膝关节损伤的。
快乐的朵朵 评论：
冬季天冷，需注意膝关节的保暖，老寒腿患者可以穿上护膝。
脏脏 评论：
中老年人群多发膝关节弹响，并在很大程度上与半月板的退化和损伤有关，严重时半月板会变成满月形即盘状半月板，比骨折的处理还要麻烦。但关节弹响不都是病理性的。
lvtanwen 评论：
膝关节的旋转动作会加重对半月板的伤害。
四月蔷薇 评论：
正常站立时膝关节受力是体重一半；上山时膝关节受力等同于体重；行走时膝关节受力是体重的1.5倍；上楼时膝关节受力为体重的3.3倍；跑步时膝关节受力为体重的5－7倍。
私房菜达人 评论：
训练肌肉的等长运动和关节的等张训练，可以有效保护膝关节，预防膝关节疾病。
健康养生 评论：
膝盖是很脆弱的。
12345 评论：
扎马步对膝关节好吗
幸福就在无名指 评论：
要想保证膝关节的健康，最重要的还是正确锻炼股四头肌。
明天一切会怎样 评论：
45岁以后的人，建议尽量不要做膝关节有“扭转”的舞蹈动作。
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膝关节半月板损伤的临床及影像学检查
日 13:58:33 Thursday&&
作者：宁廷民&&&&作者单位：解放军第88医院全军骨科中心，山东 泰安 271000
【关键词】& 半月板
&& 半月板是膝关节的重要结构，其主要生理功能有负重、维持膝关节运动协调、维持关节稳定、吸收震荡、润滑关节等。半月板损伤是膝关节功能紊乱的最常见的原因之一，对其正确诊断是治疗的基础。半月板损伤的临床与影像学诊断的现状综述如下：
&&& 1& 半月板损伤的机制
&&& 半月板损伤与年龄、职业、运动水平等有较为密切的关系，半月板受到损伤的机会、损伤的特点或类型等也各不相同。半月板损伤可以分为退变性和创伤性2种。退变性半月板损伤多见于40岁以上的中老年人，是长期累积性损伤的结果。创伤性半月板撕裂取决于膝关节运动的突然变化和由此导致的半月板被动性矛盾运动［1］。膝关节屈曲时，突然附加的扭转负荷使半月板不能及时有效的协同股骨髁而移动，其所承受的复合性应力超出半月板的承受水平时，半月板即可发生撕裂。破裂的半月板如部分滑入关节之间，使关节活动发生机械障碍，妨碍关节伸屈活动，形成&交锁&。在严重创伤病例，半月板、交叉韧带和侧副韧带可同时损伤。引起半月板损伤的外力因素主要有撕裂性外力、研磨性外力、嵌顿性外力和扭转性外力等4种。半月板盘状半月板因其自身结构缺陷和较大的体积、特殊的形态，较正常半月板更易于发生损伤、撕裂。
&&& 2& 半月板损伤的症状与体征
&&& 2.1& 发病率与病史
&&& 随着社会生活、劳动以及运动水平等方面的转变，半月板损伤在发病年龄、职业分布、就诊年龄等方面也发生了较大改变。半月板损伤可发生于自儿童至老年的任何年龄，大多数报道以20～40岁发病居多，但中老年人发病率有所增加。由于男性运动量以及运动水平均较女性为多，故一般而言男性发病率大于女性。国内较大宗的病例报道中，性别比例差别较大，在侧别方面左膝少于右膝，外侧半月板损伤明显多于内侧半月板损伤［2～5］。这种差别可能与就诊人群有关。多数半月板损伤患者有与临床症状直接相关的外伤史，文献报告有外伤史者占41％～94％，这可能与患者的职业、生活和运动水平以及患膝是否合并其他病变等有关。戴刚等报告有运动创伤以及其他外伤史者占50％，无外伤史者占50％；左右膝半月板损伤者有和无外伤史各占50％；内侧半月板损伤有外伤史者(44.63％)略少于无外伤史者(55.37％)；外侧半月板损伤病例中，有和无外伤史者各占约50％。
&&& 2.2& 症状
&&& 半月板损伤引起的临床症状缺乏特异性；主要表现为关节疼痛、弹响(感)、交锁解锁和跛行(感)以及打软腿、关节屈伸活动受限等。
&&& 2.2.1& 疼痛& 疼痛是最典型的临床症状，来源于3个方面：半月板本身分布有大量的神经末梢；半月板活动时牵拉刺激周围的关节囊和滑膜组织；机械性刺激。所以即使进入慢性期后，关节在一定范围内活动时仍会引起疼痛。
&&& 2.2.2& 弹响感& 来源于关节活动在某一范围时，由于关节相互挤压滑动所致。
&&& 病史较长的患者常可明确指出这一活动范围和弹响(感)的具体部位。
&&& 2.2.3& 交锁解锁& 交锁系由于活瓣状撕裂的半月板卡住股骨髁阻止其继续伸直而造成的关节嵌顿；在屈曲膝关节时左右旋转小腿可以解除嵌顿，即是解锁。
&&& 2.2.4& 打软腿感& 在膝关节运动过程中出现关节脱离原位或半脱位产生的不稳定的感觉。上述症状迁延可并发股四头肌萎缩、广泛的滑膜炎等表现。
&&& 2.3& 体征
&&& 2.3.1& 关节间隙固定性压痛& 这是半月板损伤患者最常见、最重要的体征。但如病史较长，或者退变性膝关节合并半月板损伤，其压痛范围可以扩散并且痛感钝化而变得较为模糊。急性半月板损伤患者大都往往因疼痛剧烈而抗拒关节检查，关节因创伤、疼痛等引发的假性交锁也较为常见。关节内出血和渗出导致关节肿胀，在膝关节屈曲时甚至可以触及关节间隙损伤部位的局限性膨隆。压痛的部位一般也是病变的部位，对于半月板损伤的诊断和定位具有十分重要的意义。
&&& 2.3.2& 回旋挤压试验(McMunay征)& 是在膝关节极度屈曲而后逐渐伸直的过程中给予膝关节以内翻或者外翻应力的同时，进行膝关节的内旋或外旋，从而诱发膝关节内(外)侧间隙疼痛伴或不伴弹响(弹动感)的半月板检查方法。是诊断膝关节半月板损伤最常用、最重要的检查方法。
&&& 2.3.3& 研磨挤压试验(Apley试验)& 患者俯卧位，检查者固定患膝大腿，双手握持患肢足部，向上提拉膝关节并向内外侧旋转，如果发生疼痛，表示关节韧带损伤；反之，双手握持患肢足部向下挤压膝关节并向内外侧旋转，同时极度屈膝再伸直膝关节，如果发生疼痛，则提示膝关节内外侧半月板损伤，并依照疼痛发生时膝关节的角度来大致判断半月板破裂的部位位于前角、体部还是后角。
&&& 2.3.4& 下蹲试验(Ege&s试验)& 患肢从站立位逐渐下蹲，再从下蹲位站起的过程中，当下蹲或站起到一定位置时，因损伤的半月板受到挤压，可引起关节间隙处疼痛，甚至不能完成下蹲或站起过程。与McMurray征比较，Ege&s试验由于在试验过程中膝关节承受重力作用，因此可望更加准确的反映出膝关节的疼痛和弹响。张文涛等［4］对照小腿在旋转中立位、内旋位和外旋位下的下蹲试验，认为内旋位下蹲试验对内侧半月板损伤，外旋位下蹲试验对外侧半月板损伤的诊断更敏感，总体敏感性高于中立位下蹲试验。
&&& 2.3.5& 膝关节过伸试验& 是检查半月板前角损伤的主要体征，但须排除髌下脂肪垫炎等干扰。
&&& 2.3.6& 股四头肌萎缩& 半月板损伤后逐渐出现股四头肌废用性萎缩，尤其股内侧肌萎缩明显。本体征仅可说明膝关节的慢性、复发性病变，不能提示引起萎缩的原因，因而对诊断帮助不大。
&&& 2.3.7& 膝关节肿胀& 急性外伤后的肿胀可能来源于关节出血，往往合并其他结构的损伤。长期反复膝关节肿胀是膝关节滑膜炎的表现。
&&& 临床上，由于半月板损伤缺乏特异性检查，因此不是所有的半月板损伤都具有上述典型的症状和体征，临床报道差异较大。赵汉平等［5］报告疼痛和弹响所占比例较多(100％和76.8％)，回旋挤压试验阳性率78.9％，而解锁交锁和跛行比例较低(25.4％、25.8％)。吴清君［６］40例膝关节交锁中经膝关节镜手术证实因半月板损伤引起者17例占42.5％。万斌等［7］报告103例内侧半月板后角损伤的老年人中膝关节轻微扭伤引起者共56例，47例无明显外伤，膝关节疼痛尤其在上下楼梯和下蹲起立时疼痛为主要临床表现；30例轻度肿胀，股四头肌萎缩仅36例占35％。燕树义等［8］报告52例(57膝)半月板损伤的中老年人均表现为膝关节反复肿胀、持续性疼痛和关节间隙压痛，股四头肌萎缩达46例(88.5％)，关节发软32例(61.5％)，关节弹响24例(46.2％)，McMurray征阳性23例(44.2％)，Apley征阳性21例(40.4％)。冯瑛琦等［９］分析126例膝关节弹响病例中有70例(56％)半月板损伤(其中29例盘状半月板破裂)引起。这些差别可能与就诊人群的自身特性和构成差异以及医生的经验和检查水平等有关。
&&& Lowery等［10］针对伴有ACL损伤或膝关节退行性变的半月板损伤病人设计５项指标：（1）关节交锁病史；（2）强迫伸膝疼痛；（3）极度屈膝疼痛；（4）麦氏征疼痛或弹响；（5）关节间隙压痛。进行综合评分以诊断半月板撕裂，阳性指标的数量与半月板撕裂具有明显的统计学意义(P=0.001)，5项指标阳性对半月板撕裂的阳性预测值达92.3％，阳性预测值在伴有ACL损伤时降低至67％而在伴有膝关节退行性变增加到100％。
&&& Devrim等［１１］比较Ege&s试验(内旋位下蹲试验与外旋位下蹲试验)与麦氏征、关节间隙压痛对于半月板撕裂的诊断，结果在内侧半月板撕裂的诊断时无明显的统计学差异，而其准确性、敏感性和特异性均较后二者为优，其阳性预测值也最高，但阴性预测值则关节间隙压痛最高；而用于外侧半月板撕裂的诊断时准确性较内侧半月板撕裂的诊断更高，前二者的阳性预测值高于后者，而阴性预测值三者相似，同时在伴有ACL损伤时亦不会降低诊断的准确性。
&&& 3& 半月板损伤的影像检查
&&& 3.1& X线片
&&& 尽管X线片不能显示半月板，但在半月板损伤病例，也应列为常规检查项目，以便观察有无解剖学变异以及关节畸形、游离体、关节退变、肿瘤等病变。拍摄体位包括负重前后位、屈膝45&后前位、侧位和髌骨切线位；屈膝45&后前位可以提供股骨后髁的有关信息。
&&& 3.2& 关节造影
&&& 关节造影是MRI应用于临床以前用于诊断膝关节半月板和韧带损伤的金标准。尽管可以反映半月板的形态以及撕裂轮廓，但目前关节造影用于膝关节的适应证已非常有限，因其属于有创检查，同时患者必须接受X射线照射，且局限性较大，逐渐被MRI检查所替代。
&&& 3.3& MRI检查
&&& MRI因其优异的软组织成像、任意轴面的扫描、极高的敏感性和准确率等优势，且无射线照射，属于非侵入性检查，因此逐渐取代膝关节造影，已经成为诊断膝关节半月板损伤的金标准。以往关节造影曾被广泛用于诊断半月板的损伤，准确率在60％～97％，现关节造影己被MRI所取代。MRI系非侵入性检查，其诊断的准确率达90％～98％。
&&& 膝关节MRI扫描最常使用的脉冲序列是自旋回波序列(SE)和快速自旋回波序列(FSE)技术，在矢状位、冠状位和轴位三个层面进行扫描。正常的半月板在MRI的所有成像序列中均表现为均匀一致的低密度影像。在矢状面成像时，两侧半月板在关节的边缘层面上呈&蝴蝶结&状形态；在中间层面，半月板的前后角相互分离，呈尖端相对的楔形，内侧半月板的后角较前角长而与外侧半月板的前后角大致等长。在MRI成像中，半月板需要与一些正常结构鉴别：(1)外侧半月板与关节囊之间的腘肌腱及其腱鞘；(2)半月板前角前方横行的膝横韧带；(3)起自外侧半月板后角向内上斜行附着于股骨侧髁的半月板股骨韧带；(4)半月板外缘与胫骨髁缘间的冠状韧带；(5)半月板周围的脂肪滑膜组织和血管结构以及与关节囊之间的上下隐窝等。这些结构在MRI上有时被误认为半月板撕裂。
&&& 半月板内MRI高信号影的大小、形态以及是否延及半月板上下缘等各种变化类型与半月板病理改变密切相关。目前多采用Stoller的分级标准，将半月板MRI信号分为4级：(1)0级：半月板呈现均匀一致的低信号，内部无异常信号；(2)Ⅰ级：半月板内部出现孤立的、圆形或球形的未达到关节缘的异常高信号；(3)Ⅱ级：半月板内出现线状异常高信号，高信号可达半月板关节囊连接处但未达关节缘；(4)Ⅲ级：延伸至关节缘的半月板内异常高信号，表示真正的半月板撕裂。0级信号表示正常半月板。半月板内I级信号表示半月板内部出现的粘液样变性病理学改变，表明半月板的退变而非真正的半月板撕裂。Ⅱ级信号是Ⅰ级信号的进展，但并非一定发展成为Ⅲ级信号(撕裂)。Ⅱ级信号是否达到关节缘，有时难以判断。Ⅲ级MRI信号表明半月板发生真正的撕裂；撕裂可以发生在任何解剖部位，如前角、后角、体部以及半月板关节囊缘，表现为半月板内部横形、纵形或放射状线状高强度信号，某些碎裂严重的半月板可能无法分辨其破裂的形态。半月板撕裂后在MRI T1、T2加权相均表现出的高强度信号，与关节液侵入半月板内部有关。Ⅲ级信号的半月板病变约有5％属于半月板内部的撕裂，在MRI的形态上并无异常，在关节镜手术时需仔细探查才能发现。这也是MRI与关节镜相比出现假阳性的原因之一。如果合并形态的改变，一般诊断为半月板撕裂；而如果出现达到关节缘的细小裂隙，一般诊断为半月板内撕裂。半月板的退行性病变或撕裂均可表现为半月板内高信号影。半月板撕裂除信号异常外，还可表现为形态异常，如：(1)半月板尖部变钝；(2)半月板碎片移位；(3)半月板后角缩小，使后角小于前角。为了减小假阳性率，必须在冠状面和矢状面上均见到延伸至半月板关节缘的高信号才可诊断撕裂。
&&& MRI诊断膝关节半月板撕裂具有很高的准确性和敏感性(75％～100％)，阴性预测值可达100％。文献报道多基于低场强MRI影像。陈海南等［１２］报告171例患者低场强MRI内外侧半月板撕裂的诊断准确率分别为95.91％、95.91％，敏感度为95.60％、96.47％，特异度分别为96.25％、95.35％。Vincken等［13］为200例MRI阳性病人进行了膝关节镜手术，并随机抽取93例MRI阴性病人进行关节镜检查，其MRI总体敏感性和特异性分别为93.2％、79.2％。Magee等［14］回顾性研究100例进行了3.0 TMRI与膝关节镜检查的病人，其诊断半月板撕裂的敏感性与特异性达到96％、97％，与1.5 TMRI相比提高了诊断的准确性，并且只需要在一个扫描层面上见到信号达到半月板表面并具有不正常的形态时即可诊断撕裂，而且依据这一标准也并未降低其特异性。De Smet等［１５］以膝关节镜结果为金标准，应用&two?slice?touch&评估半月板撕裂，结果内侧半月板撕裂阳性预测值由91％提高至94％，敏感性和特异性分别为95％、85％；外侧半月板撕裂阳性预测值由83％提高至96％，敏感性和特异性分别为77％、89％，对外侧半月板撕裂的诊断具有统计学意义。
&&& Boxheimer等［6］研究膝关节运动中撕裂半月板的位移，在膝关节不同的位置，43个撕裂半月板中18个(42％)发生3 mm或更多的位移，同时均伴有同侧侧副韧带Ⅱ、Ⅲ级损伤，其中89％具有放射状、纵形撕裂或复杂的MRI形态；与此相反，在25例未发生移位的半月板撕裂中，有22例侧副韧带的MRI表现为正常或者Ⅰ级损伤；与未发生移位的半月板撕裂病人相比，发生移位的半月板撕裂病人其疼痛症状较明显，而且与伴随的膝关节异常无关。对22例无症状、无外伤史以及无半月板撕裂迹象的志愿者的22个膝关节的观察中，Boxheimer等［17］发现在膝关节屈曲90&、外旋状态时内侧半月板前角发生最为显著的移位。半月板突出经常发生在内侧半月板，在矢状面或冠状面的MRI扫描中其平均移位均<3 mm。Wright等［18］研究168例膝关节镜手术病人指出在正常内侧半月板，荷叶边征的阳性预测值为97％；而在异常半月板中如不出现荷叶边征其阳性预测值为98％，特异性为98％，敏感性为97％，因此，关节镜下内侧半月板游离缘如果不出现荷叶边征则敏感而特异地预示内侧半月板存在撕裂，应该使用探针仔细探查半月板。Thomas等［１９］的研究与上述结论不同，他们将MRI、临床诊断与关节镜手术相比较，发现MRI在诊断半月板损伤的敏感性、特异性、阳性预测值较低而阴性预测值较高，MRI结果并非总是有益诊断，并建议不将MRI列为诊断半月板撕裂的常规检查，根据MRI的描述应该仔细考虑关节镜手术的决定。
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