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【摘要】& 目的：±7.0) mm\]、左房内径\[(51±10) mm∶( 63±12) mm\]也较术前显著减少(P均&0.05)。左室射血分数、左室短轴缩短分数与术前比较无显著差异(P&0.05)。随访3个月~5年，心功能恢复Ⅰ级者21例，Ⅱ级者12例，Ⅲ级者2例。结论：巨大左心室合并风湿性心脏瓣膜病并不是手术禁忌，经充分的术前准备后仍可进行手术治疗;选择好手术时机、加强心肌保护以及围术期的处理是手术成功的关键。
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【关键词】& 风湿性心脏病;肥大，左心室;心脏外科手术
　Abstract：Objective:To summarize the clinical experience in surgical treatment of severe rheumatic valve disease with large left ventricle. Methods:The 35 patients suffering from severe rheumatic valve disease with large left ventricle (LVEDD&70mm, LVESD& 50mm, EF&0.5, FS&0.25) were undergoing valve replacement operation. Mitral replacement was performed in five, aortic valve replacement in four, mitral and aortic valve replacement in 26, meanwhile left atrium placation surgery in 12, and tricuspid valve annuloplasty in 21 patients.Results: The 34 patients were cured by valve replacement, one case died in early period after operation. After operation, cardiothoracic rate(C/T)[(0.6±0.08) vs. (0.8±0.03)]and LVEDd[(64.1±5.6) mm vs. (79±4.8) mm]significantly decreased (P&0.01 all), LVESd[(45±7.2) mm vs.( 58±7.0) mm]and LAD[(51±10) mm vs.( 63±12) mm]decreased as well (P&0.05 all) compared with before operation,. LVEF and LVFS did not significantly change between before and after operation (P&0.05 all). Followed up for 3 months to 5 years, Heart function (NYHA class) improved to 1 grade in 21 patients, 2 grade in 12 patients and 3 grade in two patients. Conclusion:An optimal operative opportunity, adequate preoperative preparation, satisfactory myocardial protection are key points for a successful surgical treatment of severe rheumatic valve disease with large left ventricle.
　　Key words：Rhe Hypertrophy, Heart surgical operation
　　巨大左心室是重症风湿性瓣膜疾病的诊断标准之一，也是影响心瓣膜手术后近、远期疗效的重要因素之一[1]，我们参照朱家麟[2]制定的诊断标准，总结近7年来35例重症风湿性瓣膜疾病合并巨大左室患者的手术及围术期处理特点，现报道如下。
　　1资料与方法
　　1.1一般资料
　　2003年10月至2009年8月共手术治疗486例心脏瓣膜病，其中35例重症心脏瓣膜病合并巨大左心室。全组男18例，女17例，年龄18~57岁，平均33.1岁，体重(54.8±9.1)kg。单纯二尖瓣关闭不全5例，主动脉瓣关闭不全4例，二尖瓣关闭不全+主动脉瓣关闭不全12例，二尖瓣关闭不全+狭窄和主动脉瓣关闭不全+狭窄13例，同时伴有三尖瓣功能性关闭不全21例。术前心功能(NYHA)Ⅱ级者2例，Ⅲ级者27例，Ⅳ级者6例。术前存在心律失常者24例，其中心房颤动15例，频发房性期前收缩2例，心房扑动1例，频发室性期前收缩6例。心电图示：左心室肥厚劳损12例，双室肥厚劳损10例。心胸比率0.70~0.94，平均(0.80±0.03)。超声心动图检查左心室舒张末内径(LVEDd)70~95mm，平均为(79±4.5)左心室收缩末内径(LVESd)40~79，平均(58.5±7)左心房内径(LAD)：平均(63±12)mm，左室射血分数(LVEF) 29~50，平均(43.5±4.5)%;左心室短轴缩短分数(LVFS)14.1~25，平均(20.6±3.3)%。35例中行二尖瓣置换术5例，主动脉瓣置换术4例，主动脉瓣和二尖瓣双瓣置换术26例;同时行三尖瓣成形术21例，左房折叠术12例。
　　1.2体外循环(CPB)及心肌保护
　　CPB使用Jostra20体外循环机，进口Medtronic膜式氧合器，预充液以胶体为主，在浅低温(32~36℃)中度血液稀释(HCT0.2~0.25)，中高流量下行CPB。需置换主动脉瓣者先经左右冠状动脉灌注4℃高钾含血冷停搏液后经冠状静脉窦持续或间断灌注冷血含钾停跳液，只置换二尖瓣者经主动脉根部顺灌，配合心脏局部冰屑降温。CPB转流中灌注流量控制在50~80ml/min，维持平均动脉压(MAP)在50~80mm Hg，并采用透析型人工肾超滤技术进行超滤。全组CPB转流时间55~140，平均(80±13.5)min，主动脉阻断时间37~103，平均(46±18.6)min。
　　1.3后期处理
　　开放循环后，8例出现室颤，给予除颤后顺利复跳，其余心脏均保持在低负荷下复跳，自动复跳率为80%。复跳后均及早给予多巴胺、硝酸甘油，严重低心排者并合用肾上腺素。有心动过缓或有严重房室传导阻滞者，加用异丙肾上腺素，并根据情况安放心外膜起搏导线，起搏频率一般为90次/min。循环稳定后转心外ICU，术后使用呼吸机辅助。补充血容量，以血浆等胶体为主，限制晶体入量，保持血钾4.5～5.0 mmol/L。
　　1.4统计学处理
　　用SPSS 15.0统计软件进行分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示，比较采用不配对t检验，P&0.05为差异有显著性。
　　本组治愈出院34例，围手术期及术后早期死亡1例;发生各种并发症共23例次，其中低心排综合征8例(死亡1例)，室上性心律失常5例，暂时性Ⅲ度房室阻滞1例，肾功能衰竭2例，肝功能衰竭1例，呼吸功能衰竭4例，心包填塞1例，伤口感染1例。34例病人随访3月~5年，心功能恢复Ⅰ级者21例，Ⅱ级者11例，Ⅲ级者1例。手术前后心胸比、左心室内径、血流动力学比较见表1。表135例重症心脏瓣膜病合并巨大左室患者手术前后心胸比、超声心动图指标变化情况
　　合并巨大左室是影响风心病外科疗效的高危因素之一[3，4]，巨大左心室早期LVEF假性升高，晚期失代偿心功能急骤恶化，术后并发症及死亡率明显增加[5]。本组病例占同期换瓣手术的7.2%(35/486)，尽管手术技术、心肌保护及围手术期治疗不断改进，但巨大心脏手术并发症和死亡率仍分别高达(45.2%~52.4%)和(17.9%~33%)，远期疗效也欠理想[6]，其原因可能为左室心肌组织已出现不可逆病理损害，即使行心脏瓣膜置换术后，左室容积仍在相当长时间内不能恢复至正常范围，导致心功能不全，从而影响远期手术疗效[7]。对于这类病人，选择合理的手术时机、加强术中心肌保护及提高术后左心功能的保护和支持是手术成功的关键。
　　术前准备及手术时机的选择：
　　巨大左室的心功能损害是一个慢性进行性的加重过程，出现充血性心力衰竭时心肌损害相当严重，术中缺血缺氧后易发生低心输出量综合征及严重心律紊乱，因此必须重视术前准备工作。本组病例术前均进行积极术前准备，包括强心、利尿、纠正酸碱及电解质紊乱，并给予极化液增加心肌能量储备，降低肺动脉高压，改善心脏功能等。急性左心室扩大病人在短期准备后限期手术;主动脉瓣关闭不全引起急性左心室扩大者经必要术前准备后，对手术应持积极态度;对慢性左心室扩大尤其是高危病例(LVEDd& 80mm，LVESd&60mm，LVEF&0.50，LVFS&0.25)经常规术前准备心功能改善不明显或无改善者，对手术应特别慎重[8]。
　　术中心肌保护：
　　传统的冷心停搏液灌注由于停搏之前的快速降温，会引起心肌的张力明显增加及缺血再灌注损伤，造成心肌损害，使主动脉阻断时间受到限制。随着心肌缺血时间的延长心肌损害的程度将愈加严重，这对于巨大左心室、重度心功能不全病人是十分危险的。用冷稀释血持续灌注，可使心肌在停搏期获得充分的血液供应，避免或减少心肌的缺血与缺氧性损害。我们灌注流量控制在50~80ml/min，开放循环后，除8例出现室颤外(给予除颤后顺利复跳)，其余均自动复跳，自动复跳率为80%。说明冷稀释血持续灌注在合并巨大左室重症瓣膜疾病置换术中是一种行之有效的心肌保护方法。
　　术中处理：
　　保留二尖瓣瓣下结构可有效降低手术病死率及术后低心排综合征、室性心律失常和心室破裂的发生率，有利于左室形态的恢复[9];双瓣膜替换术可能存在二尖瓣和主动脉瓣瓣环大小相差较大的现象，此时保留二尖瓣后瓣结构更为重要。本组21例采取保留部分或者全部瓣下结构，取得了良好的效果。纠正三尖瓣反流：对于肺动脉高压、右心增大、闻及Ⅱ级以上收缩期杂音和超声诊断为中、重度三尖瓣返流，应在瓣膜置换术的同时做三尖瓣成形术，其三尖瓣瓣环口径以能通过两指或三指尖为宜。巨大左心房折叠术：二尖瓣狭窄伴关闭不全者通常合并左心房增大，巨大左心房压迫左总支气管、左心室及右肺中、下叶，影响心肺功能。对此类患者行二尖瓣替换术的同时行左心房折叠术，有利于心肺功能恢复及减少低心排血量综合征，预防肺部感染及呼吸衰竭等并发症，降低病死率[10，11]。
　　围手术期处理：
　　重症风湿性瓣膜病合并巨大左室者术前多有肺淤血表现，影响术后呼吸功能的恢复和循环稳定。我们认为此类瓣膜置换术后适当延长呼吸支持时间，对改善心肺功能极为重要。本组术后呼吸支持时间，一般在12~24h，并发呼吸或其他多脏器功能衰竭者，辅助呼吸时间更长(24~72 h)。术后呼吸机辅助通气期间，要加强呼吸道管理，定期吸痰以保证呼吸道通畅。持续应用正性肌力药物及硝普钠提高心肌收缩力，减轻心脏负荷，保证重要组织器官的血供。术后宜适当延长多巴胺和多巴酚丁胺使用时间，对于此类患者心功能恢复极有利，停多巴胺和多巴酚丁胺后继续用地高辛强心。根据血压、左房压、中心静脉压及尿量来调节补液量，主要补充胶体液，同时加强利尿脱水治疗，消除组织间质水肿。对术后明显低心排者，尽早用肾上腺素，并尽早应用硝普钠以改善心脏负荷。对于肾功能不全者要尽早透析治疗，术后早期以血液透析为宜。
【参考文献】& 　\[1\]罗立国，景华，胡小南，等.重症瓣膜病合并巨大左心室的外科治疗[J].实用医学杂志，) :.　　\[2\]朱家麟.关于危重心脏瓣膜病标准的探讨\[J\].中华外科杂志,):323.　　[3]陈林，肖颖彬，钟前进，等.合并特别巨大左心室心脏手术及围手术期处理[J].心血管康复医学杂志，)：391-393.　　\[4\]覃俊安,黄小龙,吴西林,等.心脏瓣膜病合并巨大左心室的外科治疗疗效观察[J].第四军医大学学报，):封3-01.　　\[5\]Kirklin JW,Barratt-boyes BG.Cardiac surgery[M].New York: John Willey & Sons Inc ED，5.　　\[6\]胡盛寿,张国平,朱晓东,等.巨大心脏瓣膜置换术后远期疗效的观察\[J\].中华外科杂志,):164.　　\[7\]Zile MR.Chronic arotic and mitral regurgitation: choosing the opimal time for surgical correction\[J\].Cardiol Clin,):239.副主任医师
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心脏瓣膜术后一个月仍有心律不齐的症状
状态：就诊前
希望提供的帮助：
祝岩大夫您好：
我母亲目前的情况服药是否正确？心率快的问题怎么解决？不知以后是否会有好转，还是一直都会这样？脉搏弱和血压低是什么原因？是否是吃药的问题？怎样能好转？目前出现的无力、气短的问题是什么原因？是暂时的吗？怎么能有好转？另外，在心脏彩超中显示心脏瓣膜返流和左心增大的情况，是正常的吗？期盼您的帮助，感谢！
所就诊医院科室：
沈阳陆军总院 心脏外科
治疗情况：
医院科室：
沈阳陆军总院
治疗过程：心脏二尖瓣、主动脉瓣置换（机械瓣）、三尖瓣成形术
用药情况：
药物名称：地高辛、呋塞米、螺内酯、华法林、立普妥、富马酸比索洛尔
服用说明：地高辛0.125mg，一次，晚上吃；呋塞米、螺内酯，各20mg，早晚各一次，华法林（1片+1/4片），一次/日，立普妥，晚上吃，10mg ,富马酸比索洛尔，每天一次，0.25mg.
检查资料：
&副主任医师
您好。心率快最好能在当地做一个动态心电图，记录一下24小时的心率，看看都是什么心率、最快、最慢都是多少，有没有室早等。但是如果心率只有58-40次，就不建议吃地高辛了，会比较危险。其实有很多减低心率的药，你不着急，先检查清楚再服用。血压低是不是和用富马酸比索洛尔有关呢？每天吃饭好不好，尿量怎么样。请检查完告诉我以便判断。另外心脏增大是你手术前就大，以后会逐渐变小（心脏重塑），二尖瓣机械瓣在设计上就有返流，是用来冲刷瓣叶关节防止血栓的。主动脉瓣及三尖瓣少量反流正常，不必担心。你妈妈一定会好起来，要有信心，还要有耐心。有问题再问，不必管3次提问的限制。祝早日康复。
大夫郑重提醒：因不能面诊患者，无法全面了解病情，以上建议仅供参考，具体诊疗请一定到医院在医生指导下进行！
状态：就诊前
祝医生您好：
自上次与你沟通后，母亲于9月15日在当地医院做了24小时动态心电图（检查结果详见附件），结果中说有阵发性室上心动过快和阵发性心房颤动，这样的结果严重吗？有危险吗？是否有办法治疗？是暂时性的还是以后都会这样了呢？另外附件中红色的部分是不是很严重啊？都出格了！有的时候心跳快，就感觉无力，而且会出虚汗，母亲感觉后背都在跟着跳。
因现在脉搏不稳，用电子血压仪在一天的不同时间内检测数值是90次，101次，65次/分不定，地高辛现在是隔天服用，这样服用正确吗？
现在血压在90，103，110，89左右，每天四顿饭，每顿半碗米饭（小碗），尿量1000毫升/天，目前的情况，用药是否需要调整？
母亲刀口有点红，有时还有点痒，刀口上半部分周围有点软，而且母亲会感到嗓子紧，不知道是不是要发炎啊？要怎么样预防呢？左侧引流管的位置到现在都没有痊愈，还经常会有积液流出，是体内还有严重？还是饮食方面有问题呢？这种情况什么办啊？
&副主任医师
你好，今天你妈妈看过门诊的。动态结果大部分可以不管他，倒是有一次心率204次要引起注意，查一下你的记录，看看当时在干什么。你也可以再继续观察一段时间，就像我今天说的，你妈妈有点紧张，而且术后时间也稍微有些短，再看看吧。有问题随时到科里或者周五到门诊（新门诊4楼23诊室）找我。
另外切口问题大可不必担心，上面的是瘢痕，现在处在瘢痕的活跃期，有点痒很正常，过一段时间还会凸起，叫瘢痕疙瘩，1年后才会逐渐稳定。你可以试试“浅疗”，可以减少瘢痕增生。下面两个引力管口很快就会愈合的。
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状态：就诊前
祝医生您好，感谢您这么晚还关注我的留言，不过，我母亲今天没有看门诊，我是将她的情况像您咨询，因为最近她总是有心跳快的情况，做过动态心电图后的结果就有些担心了！不知是不是暂时的？或是否能用药物调整？有的时候还会出虚汗，甚至感觉后背也在跳！还有，关于刀口和引流管的位置，周围有点红，有没有必要用一些消炎的药物呢？她喝平时喝鸡汤什么的有关系吗(因为是发物)？
状态：就诊前
还有，弱弱的问一下，什么是"浅疗"啊？
&副主任医师
好，以后每周五我都会在门诊四楼23号诊室出瓣膜病的专家门诊，实在担心的话过来让我看一眼。
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状态：就诊前
祝医生您好，我在9月26号您出诊的时候开了一盒胺碘酮片，想问一下，我母亲应该怎么服用？每天吃多少？
&副主任医师
200毫克 也就是一片 每天吃一次 需要吃一段时间才会有效果 但是也不建议长期服用 所谓浅疗是一种用放射线照射瘢痕达到防止瘢痕增生的目的的一种方法，一般医院都可以完成。有问题再问或者到门诊
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&副主任医师
我 给你增加了免费咨询次数 请放心
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副主任医师
祝岩大夫通知停诊:日周五当日门诊暂停一日。
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状态：就诊前
祝医生好，我母亲这几天好像有点感冒的前奏，经常打喷嚏，还会流鼻涕，这种情况应该怎么办呢？
&副主任医师
可以正常吃感冒药，对凝血影响很有限。
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状态：就诊前
祝医生您好：
我母亲现在已做完手术105天，想做一个术后三个月的检查，这样的检查需要到陆军总院进行吗？如果在外地医院做，都需要做哪些方面的检查？
&副主任医师
并非一定来我院 可以在当地进行 主要是看看恢复得如何 一般查心脏超声 心电图 胸片 另外不要忘了查凝血指标
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状态：就诊前
谢谢祝医生！
状态：就诊前
祝医生好，最近我母亲经常有眼睛干涩，疼，且头后部沉，想问一下这些症状是怎么回事？和心脏或术后恢复及吃药有关系吗？
&副主任医师
应该没有太大关系，眼睛干与利尿药有关吗？我昨天问了一些患者，他们都没有这种症状。你再观察看看。
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祝医生，本周五(11月21日)您出诊吗？
&副主任医师
暂时不出诊，在成都出差。
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祝岩大夫的信息
瓣膜性心脏病，成人先天性心脏病，缩窄性心包炎，心脏肿瘤，心脏外伤，
祝岩，男，1973年生。1997年大学本科毕业于解放军第四军医大学，2007年获医学博士学位。现任沈阳军区总医院...
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瓣膜替换手术后的用药问题_瓣膜病
状态：就诊前
你回去后要到当地医院检查一下凝血,这样根据结果调整药物.此外,要让你父亲正常饮食,否则因为口服利尿剂,会造成容量较低,这样会影响循环,出现血压低或四肢发凉等症状.
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状态：就诊前
看此医生门诊的具体时间：日
嗯，好的。非常感谢您的宝贵建议，也请您多多保重身体。
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状态：就诊后
疗效：很满意 && 态度：很满意
我是来主任烟台患者柳树海的女儿，借助好大夫这个平台表达我们全家人对来主任由衷的敬意和感激之情。
今年四月，我爸爸的瓣膜性心脏病病情加重在烟台某三甲医院住院治疗，因心衰严重治疗效果不佳，院方告知基本失去手术机会，眼见父亲被病痛折磨的日渐消瘦，全家人悲痛欲绝。经过多方求助，是来主任的解答给了我们很大希望，一句简单提问“能躺平不？”让我觉得这是一位能为病人着想的好大夫，于是坚定了让父亲远赴北京治疗的决心。4月28日来主任直接接受住院给我们外地患者减少了等待的危险和痛苦，而明显的治疗效果让我们对医生的医术坚信不移。5月12日来主任顺利进行了替换主动脉瓣、二尖瓣和修复三尖瓣的手术。术后我爸爸恢复的还比较快，疼痛也比较少。事实说明手术完成的很漂亮。5月24日父亲顺利出院回家休养，现在感觉良好，体力也正一天天恢复，全家人满心欢喜。
安贞医院之行给我留下了深刻记忆，来主任救人于危难、处处为病人着想，堪称当代扁鹊再世华佗。他精湛的技术、高尚的医德、正直的人品让我们崇拜和景仰；他严谨认真敬业负责的工作态度、善良热心和蔼可亲的性格更让我们尊敬和钦佩。来主任是医界精英和楷模，更是我心中的偶像和榜样。
端午将至，在此祝愿来主任、李医生、罗大夫及安贞医院七病房的医护人员节日快乐，我愿把最崇高的敬意和最美好的祝福送给你们，衷心祝愿好人一生平安。
我是来主任烟台患者柳树海的女儿，借助好大夫这个平台表达我们全家人对来主任由衷的敬意和感激之情。
今年四月，我爸爸的瓣膜性心脏病病情加重在烟台某三甲医院住院治疗，因心衰严重治疗效果不佳，院方告知基本失...
状态：就诊后
真情寄语：
送一篮美丽的鲜花给您，感谢您的无私帮助。
状态：就诊后
来主任好：
　　又来麻烦您了，我父亲术后已经半年，在烟台毓黄顶医院做了彩超检查，您给看看结果怎样、用药该怎么调整呢？
以前一直规律用药，但最近因感觉良好，正好药也吃完，就把其他药物停了近半个月，仅服用华法令和雅施达；
　　毓黄顶医院大夫建议继续用华法令、地高辛和雅施达一个月；可是昨天早上吃地高辛和雅施达各一片之后出现憋气现象，只好不用地高辛。
我父亲血压状况：收缩压：110~120mmHg， 舒张压：70~80mmHg，心率：70多
以前服药：螺内酯片和呋塞米早晚各一片，补达秀早中晚各两片，雅施达和地高辛早一片，华法令晚半片（依据检查结果调整过，INR保持在2.2左右）．
以下是彩超结果：
测值单位mm
AO环部23，窦部39，升段34，LA前后径36，LVPW11,LVd前后径D 41，IVS 12,RV 前后径D 20,PA 20
瓣口峰速M/S：MV E 1.9,MV A 1.9,TV 0.9,AV 2.5,PV 0.9
左心功能测定：EDV:99ml；SV：63ml；FS 34%；CO:4.91/EF 64%
TDI: E'：5cm/ A':9cm/s; S':7cm/s
心脏各房室腔内径正常，室间隔及房间隔所显示部分连续，室间隔增厚，左室后壁不厚，心肌各节段运动协调。主动脉及肺动脉不宽。二尖瓣及主动瓣为人工瓣，瓣架固定，瓣叶启闭可，瓣周未见异常回声，余房室瓣、半月瓣结构未见异常，启闭可。
彩色及频谱多普勒特征：二尖瓣及主动瓣未见明显返流与瓣周漏。
超声提示：二尖瓣置换术后人工瓣功能良好
主动瓣置换术后人工瓣功能良好
结果还不错.如果口服地高辛有症状,可以停用.只服用雅士达和华发林即可.
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状态：就诊后
好的，非常感谢来主任的回复。麻烦再问一下需要服用多久呢？
另外本地眼科大夫说我父亲需要做眼部小手术，不知道需要注意什么问题呢？手术跟吃得药有冲突么，会不会影响心脏功能啊？实在是一点不懂，比较担心，还请来主任不吝赐教。
恰好今天是感恩节，在这儿再次对来主任的无私帮助深表敬意。对您的恩德真是感激不尽。
状态：就诊后
真情寄语：
送一篮美丽的鲜花给您，感谢您的无私帮助。
你父亲换的是生物办,已经半年多了,可以把华发林停掉了,这样做眼部的手术也不会有影响了.雅士达口服一年吧.
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状态：就诊后
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来主任您好，非常感谢您对我们的无私帮助，看您平时工作很忙真不好意思打扰。
我父亲三年多以来身体还可以，只是近来发觉有时有很不舒服的情况，头晕或胸部疼痛，或喘不动气，通常休息会儿就好了。
记得您说我父亲有房颤，不知道是房颤还是心功能的问题，也不清楚现在的状况该怎么治疗？我父亲现在在北京，想找您给全面复查一下，不知道是否可以？
想申请您的预约加号，不知道可以不？
非常感谢，期待您的答复。
你可以先挂一个普通号,把超声心动图,心电图及胸片检查做完.可以在周三上午到门诊719房间找我.
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状态：就诊后
多谢您指导。
依据您的建议，我们检查了心电图和胸片，但超声心动图预约在这周三下午三点半以后，赶不上这次预约加号了，所以想把预约加号改在下周三，不知道可以不？
再次谢谢您啊。
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来永强大夫通知停诊:将于8月19-24日赴国外参加学术会议，在此期间不能回答各位患者的咨询。
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来永强，男，主任医师，教授，医学博士，博士研究生导师。1965年出生，籍贯：山东省莒县。
从事心血管外...
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山东大学齐鲁医院
副主任医师
上海中山医院