在温州社会医疗保险怎么办理？_百度知道
在温州社会医疗保险怎么办理？
在温州社会医疗保险怎么办理？要什么条件的吗？需要带什么东西吗？需要注意什么情况或者什么东西吗？
温州市人民政府令（第90号）　　《温州市城镇医疗保险办法》已经市人民政府第47次常务会议审议通过，现予发布，自日起施行。代市长 邵占维?二○○七年三月六日温州市城镇医疗保险办法第一章　总则　　第一条　为建立和完善城镇医疗保险制度，保障参加医疗保险人员（以下简称参保人员）的基本医疗，根据国家、省有关规定，结合本市实际，制定本办法。　　第二条　本办法适用于本市行政区域内的下列单位和个人：　　（一）城镇各类企业、国家机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位、个体经济组织及其职工（含退休、退职人员）；　　（二）已在本统筹地区参加基本养老保险的当地户籍灵活就业人员；　　（三）市政府确定的城镇其他居民。　　第三条　建立和完善城镇医疗保险制度必须坚持下列原则：　　（一）医疗保险水平应当与经济和社会发展水平相适应；　　（二）参保范围内的所有单位和个人必须参加医疗保险，实行属地管理；　　（三）医疗保险费由参保单位和参保人员共同负担；　　（四）医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；　　（五）建立以基本医疗保险为主，以大病医疗救助、补充医疗保险等为辅的多层次医疗保障体系。　　第四条　温州市区（含鹿城区、瓯海区、龙湾区、温州经济技术开发区）和各县（市）分别作为独立的统筹地区，按照属地管理的原则，实施医疗保险基金的筹集、使用和管理。　　第五条　温州市劳动保障行政部门是本市医疗保险工作的主管部门，负责本办法的组织实施。各县（市）劳动保障行政部门是本行政区域医疗保险工作的主管部门。社会保险经办机构具体负责医疗保险的日常管理工作。　　地税部门负责医疗保险费的征收工作。　　各级财政、审计、物价、卫生、食品药品监管等部门按照各自职责，协同做好医疗保险工作。第二章　医疗保险费的筹集和管理　　第六条　基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成。　　基本医疗保险费以上年度全省职工平均工资为缴费基数。　　第七条　参保单位统筹基金按照下列标准和方式缴纳：　　（一）机关、财政全额拨款事业单位。　　按本单位全部职工（含退休、退职人员）本年度医疗保险缴费基数总额的6%，按月缴纳。　　（二）其他参保单位。　　1.在职人员：按本单位全部在职人员本年度医疗保险缴费基数总额的6%，按月缴纳；　　2.日后（含）陆续达到法定退休年龄的在职人员，在办理退休手续时医疗保险缴费年限不足20年的，由用人单位一次性为其补足20年；　　3.日前（不含）已退休、退职人员，用人单位按“参保当年医疗保险缴费基数的6%×12个月×退休退职人员应缴年限”的标准一次性缴纳。一次性缴纳有困难的可申请分期缴纳，分期缴纳期限为3至10年。退休、退职人员应缴年限计算标准为：70周岁（含）以下的计算至75周岁，70周岁以上的按5年计算（下同）。　　第八条　城镇灵活就业人员统筹基金按照下列标准和方式缴纳：　　（一）法定劳动年龄段的灵活就业人员统筹基金缴费标准及最低缴费年限同本办法第七条第（二）项其他参保单位的在职人员，按年度缴纳，逐步过渡到按月缴纳；　　（二）参加养老保险且已办理退休手续的灵活就业人员统筹基金按“参保当年医疗保险缴费基数的6%×12个月×20年”的标准一次性缴纳。　　第九条　个人帐户按照下列标准和方式缴纳：　　（一）参保单位按本单位全部职工（含退休、退职人员）本年度医疗保险缴费基数总额的2%，按月缴纳，按不同年龄段划入个人帐户；　　（二）职工个人（不含退休、退职人员）按本年度缴费基数的2%，按月缴纳。　　第十条　参保单位、参保人员必须按规定及时足额缴纳医疗保险费。未按规定缴纳的，由地税部门按《社会保险费征缴暂行条例》的规定责令限期缴纳；逾期仍不缴纳的，除补缴欠缴数额外，从欠缴之日起，按日加收2‰滞纳金。滞纳金并入统筹基金。　　基本医疗保险费不得减免，不计征税费。　　第十一条　用人单位不按规定参保或者参保单位欠缴医疗保险费未按规定补缴的，其在职职工和退休、退职人员发生的医疗费由所在单位承担，基本医疗保险基金不予支付。　　参保单位中断缴费后重新开始缴纳并补缴中断期间的基本医疗保险费和滞纳金后，其职工（含退休、退职人员）可在本单位补缴后继续享受中断期间的基本医疗保险待遇。　　第十二条　灵活就业人员逾期不缴纳的，停止享受基本医疗保险待遇。中断缴费后重新参加基本医疗保险的，须再连续缴费满6个月，在第7个月开始重新享受基本医疗保险待遇。　　中断缴费后选择补缴的，按当年医疗保险缴费基数补足中断的基本医疗保险费后，承认中断期间的缴费年限，但不享受中断期间及重新缴费开始6个月内的基本医疗保险待遇。　　第十三条　统筹基金按年度缴费的，1个医疗保险年度内不缴费即视为中断缴费；按月缴费的，3个月不缴费即视为中断缴费。　　首次参保的单位和灵活就业人员，不能补缴参保前的医疗保险费。　　第十四条　劳动保障行政部门应建立健全医疗保险基金预决算制度、财务会计制度和内部审计制度。医疗保险工作经费列入各级财政预算，不得从基金中提取。　　基本医疗保险费纳入财政专户管理，由财政部门依法进行监督。审计部门应定期对基本医疗保险基金的收支情况进行审计。　　第十五条　基本医疗保险基金的银行计息办法：　　（一）当年筹集的部分，按同期银行活期存款利率计息；　　（二）上年结转的基金本息，按3个月期整存整取银行存款利率计息；　　（三）存入社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年零存整取储蓄利率计息，并不低于该档次利率水平。　　第十六条　基本医疗保险费的列支渠道：　　（一）国家机关和财政全额拨款的事业单位，在社会保障费中列支；　　（二）其他事业单位，在医疗费中列支；　　（三）企业在劳动保险费中列支。第三章　统筹基金和个人帐户　　第十七条　基本医疗保险的统筹基金和个人帐户实行分别管理，分开核算，不得相互挤占挪用。　　第十八条　个人帐户由两部分组成：参保人员（不含退休、退职人员）按本年度缴费基数的2%缴纳的基本医疗保险费全部按实计入个人帐户；参保单位按本单位全体人员（含退休、退职人员）本年度医疗保险缴费基数总额的2%缴纳的基本医疗保险费，按不同年龄段划入个人帐户。具体比例为：　　（一）45周岁以下的，按缴费基数的1.5％划入；　　（二）45周岁（含）以上至退休、退职前的，按缴费基数的1.8%划入；　　（三）退休或退职后至70周岁以下的，按缴费基数的2%划入；　　（四）70周岁（含）以上的，按缴费基数的2.3%划入。　　第十九条　统筹基金用于支付符合基本医疗保险规定的起付标准以上最高限额以下、个人自负部分以外的住院医疗费用和部分特殊病种门诊医疗费用。　　第二十条　个人帐户主要用于下列门诊医疗费用：　　（一）个人帐户当年资金用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门（急）诊费用和在定点零售药店购买药品的费用；　　（二）个人帐户历年结余资金用于支付符合基本医疗保险规定的在定点医疗机构就医的门（急）诊费用和在定点零售药店购买药品的费用以及按规定应由个人自理和自负的医疗费用。　　第二十一条　个人帐户的管理：　　（一）个人帐户年初预划，当年全部资金可以在本年度内调剂使用；　　（二）一个年度内，参保人员年龄段发生变化的，当年个人帐户划入比例不变，从下一年度起予以调整；　　（三）参保人员辞职、被辞退、被开除或与用人单位解除劳动关系的，个人帐户余额一次性退还本人；　　（四）参保人员死亡后，个人帐户余额可由其法定继承人依法继承；　　（五）参保人员出国（境）定居的，个人帐户余额一次性发还本人；　　（六）参保人员工作调动的，个人帐户余额可予以转移到调入地，调入地未实行基本医疗保险制度的，其个人帐户余额可一次性发还本人；当年度个人帐户有透支的，应结清透支的医疗费；　　（七）异地转入的参保人员，根据其转入当月的年龄，预划当年剩余月份的个人帐户；　　（八）参保人员个人帐户中当年划入额不计息，上年末个人帐户余额按银行同期居民储蓄活期存款利率计息，每年度计息一次。第四章　医疗保险待遇　　第二十二条　参保单位参加医疗保险并缴纳医疗保险费的，其全部参保人员在缴费当月即享受基本医疗保险待遇。　　已整体参保的单位，其新增人员在首次缴费后的第7个月开始享受基本医疗保险住院统筹待遇。　　第二十三条　首次参加基本医疗保险的灵活就业人员，按年度缴费的，在首次缴费后的第7个月开始享受基本医疗保险待遇；按月缴费的，在连续缴费满6个月后，从第7个月开始享受基本医疗保险待遇。　　第二十四条　参保人员达到法定退休年龄时，基本医疗保险缴费年限不足20年的，由参保单位或灵活就业人员一次性补足20年后，可终身享受基本医疗保险住院统筹待遇。　　第二十五条　市区统筹范围内参保人员住院按医疗机构等级设立统筹基金起付标准：一级及以下医疗机构600元，二级医疗机构800元，三级医疗机构1400元。　　一个年度内设一次住院起付标准。参保人员年度内多次住院且所住医院级别高低不同的，按其各次住院中所住医院级别最高的一次计算起付标准。　　第二十六条　参保人员年度内住院发生的符合范围的医疗费累计在起付标准（含）以下部分由个人自负，起付标准以上最高限额以下部分按以下办法支付：　　（一）起付标准以上至全省职工年平均工资1倍（含）以下的部分，在职人员统筹基金支付80％，个人自负20％；退休人员统筹基金支付90％，个人自负10％。　　（二）全省职工年平均工资1倍以上至2倍（含）以下的部分，在职人员统筹基金支付85％，个人自负15％；退休人员统筹基金支付92.5％，个人自负7.5％。　　（三）全省职工年平均工资2倍以上至3倍（含）以下的部分，在职人员统筹基金支付90%，个人自负10％；退休人员统筹基金支付95%，个人自负5%。　　（四）全省职工年平均工资3倍以上至4倍（含）以下的部分，在职人员统筹基金支付92%，个人自负8%；退休人员统筹基金支付96%，个人自负4%。　　第二十七条　下列特殊病种的门诊医疗费用列入统筹基金支付范围，待遇标准视同住院：　　（一）各类恶性肿瘤的治疗；　　（二）器官移植后的抗排异治疗；　　（三）肾功能衰竭的腹膜透析、血液透析；　　（四）系统性红斑狼疮的治疗；　　（五）再生障碍性贫血的治疗；　　（六）血友病的治疗。　　统筹地区劳动保障部门可以会同财政、卫生部门根据统筹基金收支情况提出特殊病种范围的调整方案，报同级人民政府核准后公布执行。　　第二十八条　基本医疗保险的用药范围和服务项目必须符合《浙江省基本医疗保险和工伤保险用药范围》、《浙江省基本医疗保险服务项目目录》。　　参保人员需要使用乙类药品、乙类服务项目发生的医疗费，先由个人自理部分医疗费后，再按规定支付。　　第二十九条　参保人员转外地治疗或出差、到外地休假期间，因紧急情况就医发生的住院医疗费用和转外地治疗特殊病种的门诊费用，均先由个人自理10%，再按基本医疗保险住院统筹待遇报销；其中参保公务员按公务员补助政策规定支付。　　第三十条　参保人员因紧急情况需在统筹地区非定点医疗机构就医发生的医疗费，先由个人垫付，由用人单位或个人按有关规定到社会保险经办机构审核结算。　　第三十一条　参保人员因下列情形发生的医疗费，不属于基本医疗保险支付范围：　　（一）在基本医疗保险药品目录、医疗服务项目目录以外的医疗费用；　　（二）未经批准在非定点医疗机构和非定点药店就医、购药或到外地就医的医疗费用；　　（三）出国或出境期间发生的医疗费用；　　（四）因交通事故、医疗事故、大面积食物中毒及其他赔付责任发生的医疗费用；　　（五）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残、吸毒等发生的医疗费用；　　（六）工伤、生育、计划生育医疗费按照有关规定处理；　　（七）其他按规定不予支付的医疗费。　　第三十二条　离休干部（老红军）、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇不变，医疗经费由原渠道解决。　　第三十三条　建国前参加革命的老工人在参加基本医疗保险的基础上，用人单位应给予建立补充医疗保险。其符合范围的应由个人自负的住院医疗费，用人单位予以全额补助；门诊医疗费，用人单位予以补助50%。　　第三十四条　市级（含）以上劳动模范和1956年至1964年期间的省先进生产（工作）者，符合基本医疗保险支付范围的医疗费，按有关规定支付。　　第三十五条　国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受国家规定的医疗补助政策。　　《公务员医疗补助办法》由统筹地区劳动保障部门会同财政部门制定，报同级人民政府批准后公布实施。　　第三十六条　企业及不享受公务员医疗补助的有关事业单位在参加基本医疗保险基础上，应为职工建立补充医疗保险，所需补充医疗保险费在工资总额4%以内的部分，在劳动保险费中列支。第五章　大病医疗救助　　第三十七条　建立大病医疗救助金，纳入财政专户，专款专用。大病医疗救助金由下列项目组成：　　（一）参保人员个人缴纳的大病医疗救助统筹费；　　（二）每年从当年基本医疗保险统筹基金提取3%；　　（三）财政专项补贴；　　（四）社会捐赠或其他。　　第三十八条　参保人员在参加基本医疗保险的同时应参加大病医疗救助统筹。参保人员大病医疗救助统筹费按照下列标准和方式缴纳：　　（一）在职人员每人每月5元，由参保单位在其工资中代扣代缴，按月缴纳；　　（二）灵活就业人员每人每月5元，按年度缴纳，逐步过渡到按月缴纳；　　（三）退休、退职人员每人每月3元，由工资（养老金）发放单位代扣代缴，按月缴纳。　　第三十九条　在一个年度内，参保人员发生的符合基本医疗保险规定范围的住院（含特殊病种门诊）医疗费用在基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上15万以下部分，在职人员大病救助金支付80%，退休、退职人员大病救助金支付90%。第六章　医疗保险服务管理　　第四十条　基本医疗保险的医疗服务由定点医疗机构和定点零售药店承担。　　经卫生行政部门批准并取得执业许可的医疗机构，经食品药品监管等有关部门批准并取得药品经营许可证和营业执照的零售药店，均可向统筹地区劳动保障行政部门申请定点医疗机构和定点零售药店资格。　　劳动保障部门会同卫生、食品药品监管部门根据中西医并举，基层、专科和综合医疗机构兼顾，合理配置资源、方便就医的原则经审查确定后，颁发定点医疗机构和定点零售药店资格证书，并向社会公布。　　社会保险经办机构应与定点医疗机构、定点零售药店签订基本医疗保险服务合同，明确双方的权利和义务。　　第四十一条　参保人员就医购药，应当出示社会保障卡和医疗证。定点医疗机构、定点零售药店必须校验社会保障卡和医疗证，做到人、证、卡相符，方可刷卡消费。　　第四十二条　参保人员在定点医疗机构住院时，应向医疗机构缴纳一定额度的预付款，用于个人负担的医疗费用。　　参保人员住院治疗终结时，定点医疗机构应通知出院，及时办理出院手续。参保人员无正当理由拒绝出院的，自通知之日起一切费用由参保人员个人承担。　　第四十三条　参保人员在定点医疗机构、定点零售药店发生的医疗费个人负担的部分，定点医疗机构和定点零售药店应向参保人员收取；医疗保险基金支付的部分，定点医疗机构和定点零售药店应当如实记帐。　　第四十四条　定点医疗机构、定点零售药店应将医疗费用结算单、费用明细清单等材料及时传送社会保险经办机构。　　社会保险经办机构应根据基本医疗保险规定的支付范围和支付标准对医疗费进行审核，扣除不符合规定的医疗费后，将其余医疗费按医疗保险结算办法拨付给定点医疗机构和定点零售药店。　　医疗保险结算办法由统筹地区劳动保障部门会同有关部门另行制定。　　第四十五条　劳动保障行政部门应加强内部管理，建立报销支付审核监管制度。社会保险经办机构应建立报销审核责任制，确保基本医疗保险基金安全。　　第四十六条　劳动保障行政部门应成立由医药学专家组成的医疗技术鉴定小组，履行以下职能：　　（一）为医疗保险配套政策的制定提供专业咨询；　　（二）为医疗保险的管理工作提供专业技术指导；　　（三）对有争议的医疗行为进行技术鉴定；　　（四）其他相关职能。　　第四十七条　定点医疗机构和定点零售药店必须成立医疗保险管理办公室，明确专人负责，制定落实基本医疗保险政策的具体管理办法，严格执行基本医疗保险的有关规定。　　第四十八条　定点医疗机构和定点零售药店必须配备基本医疗保险计算机管理系统终端，并与劳动保障行政部门联网运行。　　第四十九条　定点医疗机构和定点零售药店应加强内部管理和职业道德教育，规范医药服务行为，提供优质服务，合理控制医疗费用。　　第五十条　劳动保障行政部门应加强对定点医疗机构、定点零售药店的监管检查，规范定点医疗机构、定点零售药店的基本医疗保险服务行为，并将监督检查情况向社会公布。　　劳动保障行政部门对定点医疗机构、定点零售药店进行监督检查时，定点单位和有关人员应积极配合，如实提供有关档案、病历和数据等相关材料。　　第五十一条　劳动保障行政部门应会同财政、物价、卫生、食品药品监管部门组织对定点医疗机构、定点零售药店进行年度考核。年度考核优秀的定点医疗机构、定点零售药店由统筹地区人民政府予以奖励。年度考核连续3年为优等的定点医疗机构、定点零售药店，授予“信用单位”称号。　　第五十二条　劳动保障行政部门应建立定点医疗机构、定点零售药店信用档案，将监督检查、年度考核发现的情况和投诉举报查实的情况如实记入信用档案。第七章　法律责任　　第五十三条　违反本办法规定，法律、法规和规章已有处罚规定的，从其规定。　　第五十四条　用人单位有下列行为之一的，由社会保险经办机构追回医疗保险基金损失，并由劳动保障行政部门责令限期改正、通报批评；情节严重的，依法予以处罚：　　（一）瞒报职工人数的；　　（二）将患重病人员挂靠本单位，为其办理医疗保险手续的；　　（三）采取欺骗、虚构事实、伪造凭证等手段骗取医疗保险待遇或者医疗保险基金支出的；　　（四）其他违反医疗保险有关规定的行为。　　第五十五条　参保人员有下列行为之一的，由社会保险经办机构追回医疗保险基金损失，并由劳动保障行政部门责令限期改正、通报批评；情节严重的，可以暂停其3至6个月的医疗保险待遇，并依法予以处罚：　　（一）将医疗证、社会保障卡转借他人就医、购药的；　　（二）伪造或冒用他人医疗证、社会保障卡就诊、购药的；　　（三）采取欺骗、虚构事实、伪造凭证等手段骗取医疗保险待遇的；　　（四）其他违反医疗保险有关规定的行为。　　第五十六条　定点医疗机构、定点零售药店有下列行为之一的，由医疗保险经办机构追回医疗保险基金损失，依照合同约定承担责任；由劳动保障行政部门责令限期整改、通报批评；情节严重的，暂停其定点资格3至12个月；拒不整改或经整改仍不符合要求的，取消其定点资格：　　（一）诊治、记帐不校验医疗证、社会保障卡，将非参保人员的医疗费用、非医疗保险基金支付范围的费用列入医疗保险基金支付的；　　（二）不执行诊疗常规、不掌握出入院标准或允许、纵容冒名就诊、挂名住院的；　　（三）不因病施治、重复检查、重复配药、超量开药、串换药品、医疗服务项目的；　　（四）未经批准擅自连接医疗保险计算机网络系统，或为非定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保险费用结算的；　　（五）违反收费规定，擅自提高收费标准，扩大或分解收费项目，不执行国家规定的药品价格的；　　（六）其他违反医疗保险有关规定的行为。　　第五十七条　社会保险经办机构及其工作人员有下列行为之一的，由劳动保障行政部门责令其限期改正，追回医疗保险基金损失，并给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任：　　（一）工作严重失职或违反财经纪律造成医疗保险基金损失的；　　（二）利用职权和工作之便徇私舞弊、索贿受贿、牟取私利的；　　（三）擅自更改医疗保险待遇或放宽医疗保险支付标准的；　　（四）其他违反医疗保险有关规定的行为。第八章　附则　　第五十八条　本办法所称年度是指当年4月1日至次年3月31日。　　本办法所称退职人员是指按国务院国发〔号文件办理退职手续的人员。　　第五十九条　基本医疗保险、大病医疗救助的缴费标准和待遇水平，根据经济发展和基金收支平衡情况需要调整的，由统筹地区人民政府决定。　　第六十条　因自然灾害等因素造成的大范围急、危、重病人抢救发生的医疗费用，由统筹地区人民政府协调解决。　　第六十一条　外来务工人员、未参加城镇基本医疗保险的其他城镇居民医疗保障办法由市政府根据实际另行制定。　　第六十二条　本办法自日起施行。日温州市人民政府发布的《温州市城镇职工基本医疗保险暂行规定》（市政府令第45号）同时废止。发布部门：温州市政府　发布日期：日　实施日期：日　(地方法规)
其他类似问题
为您推荐：
您可能关注的推广回答者：回答者：回答者：
等待您来回答
下载知道APP
随时随地咨询
出门在外也不愁查看: 7148|回复: 7
医疗保险里的在职单统和普统有什么区别啊？SOS
247主题帖子积分
等级：5, 积分 674, 距离下一级还需 126 积分
等级：5, 积分 674, 距离下一级还需 126 积分
医疗保险分几类啊&&
求 解惑·····
主题帖子积分
等级：15, 积分 27097, 距离下一级还需 903 积分
等级：15, 积分 27097, 距离下一级还需 903 积分
不懂，楼下回答
主题帖子积分
等级：5, 积分 591, 距离下一级还需 209 积分
等级：5, 积分 591, 距离下一级还需 209 积分
统账1.2和单统&&交的钱不一样，报销的比例不一样，一般单位都是单统
主题帖子积分
等级：5, 积分 674, 距离下一级还需 126 积分
等级：5, 积分 674, 距离下一级还需 126 积分
skypolly 发表于
统账1.2和单统&&交的钱不一样，报销的比例不一样，一般单位都是单统
能具体点不？ 好像还有单补和公补？
主题帖子积分
等级：5, 积分 591, 距离下一级还需 209 积分
等级：5, 积分 591, 距离下一级还需 209 积分
打个电话问社保去
主题帖子积分
等级：8, 积分 3199, 距离下一级还需 2801 积分
等级：8, 积分 3199, 距离下一级还需 2801 积分
区别很大，在职的也分几档。最高的是公务员员，下面还有2-3档。有的门诊也可以报！
主题帖子积分
等级：3, 积分 69, 距离下一级还需 81 积分
等级：3, 积分 69, 距离下一级还需 81 积分
2013年嘉兴市职工医疗保险指南
一、目前我市多层次的基本医疗保险有哪几种类型?
目前我市本级基本医疗保险包括三种类型，即(1)单统；(2)统帐一；(3)统帐二。用人单位应以一个单位整体选择一种类型参保。
二、享受医疗保险待遇的基本条件是什么？
用人单位及其职工按照规定连续足额缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员可以享受基本医疗保险待遇；未缴纳基本医疗保险费的，职工和退休人员不能享受基本医疗保险待遇。
三、哪些情况发生的医疗费不属于基本医疗保险支付范围？
1、应当从工伤保险基金中支付的。
2、应当由第三人负担的。
3、应当由公共卫生负担的。
4、在境外就医发生的医疗费用。
5、超出《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》范围的药品和《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》范围的服务项目。
6、以不列入《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》的手术和治疗为主要手段或目的的住院过程发生的医疗费用。
7、在非基本医疗保险定点医疗机构、零售药店等发生的相关费用。
四、个人帐户资金的主要用途是什么？
参保人员当年个人帐户资金只能用于符合医保规定的门（急）诊医疗费用和购药费，历年个人帐户资金可用于门（急）诊医疗费用、购药费和住院费用中个人自负部分。当年个人帐户有结余的，可结转至下一年继续使用并按规定结息。
五、个人帐户的划入标准和比例如何？
个人帐户上的医疗资金，以参保人员在职和退休等不同情况作为划入依据。其划入标准为：
（1）基本医疗保险统帐二
在职职工：35周岁（含）以下按基本医疗保险缴费基数的3%划入；35-45周岁（含）按基本医疗保险缴费基数的3.5%划入；45周岁以上按基本医疗保险缴费基数的4%划入。
“双缴双保”、退职人员：45周岁（含）以下按基本医疗保险缴费基数3.5%划入；45周岁以上按基本医疗保险缴费基数的4%划入；到达正常退休年龄后，按退休人员比例划入。
退休人员：75周岁（含）以下按基本医疗保险缴费基数的4.5%划入；75周岁以上按基本医疗保险缴费基数的5%划入。
个人帐户划入比例调整的年龄计算和调整时间为次年的1月1日，每年调整一次。
(2) 基本医疗保险统帐一：在职职工按基本医疗保险缴费基数的0.8%、退休人员按基本医疗保险缴费基数的1%划入。
(3) 基本医疗保险单统：在职职工按基本医疗保险缴费基数的0.4%、退休人员按基本医疗保险缴费基数的0.5%划入。
2013年基本医疗保险缴费基数为2931元。
六、参保人员就医如何结算医疗费用？
属个人帐户、统筹基金、补充医疗保险资金、公务员或单位医疗补助基金支付的部分，由定点医院（药店）与社保机构、商业保险机构进行结算，需个人自费和自负的医疗费用，由定点医院（药店）与参保人员直接结算。
七、我市职工基本医疗保险门诊医疗费如何补助？
参加基本医疗保险单统、统账一和统账二的人员在当年个人账户资金用完后，符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用在3000元以内部分，在职职工自费500元、退休人员自费300元后，由统筹基金分别给予30%、40%和50%的补助。参保人员在实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心、站（定点医疗机构）发生的门诊医疗费用，纳入门诊统筹段的，在原有报销比例的基础上增加20%。
建国前参加革命工作的老工人门诊医疗费统筹基金补助标准在对应档次上增加二十个百分点。
八、我市本级基本医疗保险的结算年度如何确定？
我市本级基本医疗保险的结算年度为自然年度（每年的1月1日至12月31日）。住院时间满6个月的在结算年度末须进行结算，住院时间不满6个月的跨年度医疗费用按出院日期确定结算年度和结算方法。
九、什么是基本医疗保险统筹基金的住院起付标准？
基本医疗保险统筹基金的住院起付标准，是指在基本医疗保险统筹基金支付参保人员住院医疗费用前，应由个人先自负一定数额的医疗费。
基本医疗保险单统、统帐一和统帐二：结算年度内第一次住院起付标准为1000元，第二次住院为800元，结算年度内第三次及以后各次住院均不设起付标准。
十、参保人员住院费用的具体报支比例是多少？
符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用，基本医疗保险统筹基金和补充医疗保险资金的支付比例为：
(1)基本医疗保险统帐二：在职
支付段(元)
统筹基金支付
1000(不含)-20000
20000(不含)-40000
40000(不含)-65000
补充保险支付
退休人员统筹基金支付比例在在职职工对应档次上增加五个百分点。
(2)基本医疗保险单统、统帐一：在职
支付段(元)
统筹基金支付
1000(不含)-20000
20000(不含)-40000
40000(不含)-65000
补充保险支付
退休人员统筹基金支付比例在在职职工对应档次上增加三个百分点。
（3）连续缴费年限不满一年的，在该期间发生的住院医疗费用，需统筹基金支付的，其自负比例在上述基础上增加50%；缴费年限满一年不满二年的，自负比例在上述基础上增加30%。
(4)建国前参加革命工作的老工人，其统筹基金支付部分个人负担比例为退休人员的50%。
十一、我市基本医疗保险服务项目和医用材料的使用范围是什么？
从日起，我市启用《浙江省基本医疗保险医疗服务项目目录》，实行准入支付和限定支付原则。使用列入《目录》并符合限定支付范围的项目，列入基本医疗保险支付范围，按规定比例支付，使用未列入《目录》的项目或者不符合限定支付范围的项目，基本医疗保险不予支付。
十二、床位费如何支付？
（1）中心监护病房(包括ICU、CCU病房床位费和单元治疗费)、层流病房床位费用的支付为在一个住院结算期内，累计14天内的病房费用，按基本医疗保险规定比例支付；累计15—60天的，先由个人自费10%后，按基本医疗保险规定比例支付；累计61天及以上的，先由个人自费30%后，按基本医疗保险规定比例支付。
（2）普通病床床位费，每日每床最高支付限额为40元。
（3）走廊加床床位费、急诊观察床位费、传染病房加收、气垫床加收，按物价部门核准价格按实结算。
十三、列入市公立医院改革的定点医疗机构门诊诊查费的支付有何规定？
列入市公立医院改革的医院门诊诊查费调整为10元/次，结算时先由医保个人账户（含当年及历年个人账户资金）支付，个人账户资金用完后，直接由统筹基金按80%比例支付（不计入门诊补助起付和最高支付限额），其余20%由个人自费。
对实施国家基本药物制度的社区卫生服务中心（站）门诊诊疗服务中收取的一般诊疗费，参照门诊诊查费支付比例、办法结算。
十四、医用材料的支付有何规定？
“医用材料”使用应与“医疗服务项目”相对应。具体为：
(1)人工关节、人工股骨头、人工晶体、人工喉、人工血管、心脏起搏器、血管支架、非血管支架等体内置换的人工器官、体内置放材料，其进口产品先由个人自费20%后，纳入基数按规定比例支付。《医疗服务目录》中同一编号的此类材料，单项(包括国产、合资、进口)累计最高限额为3万元。
(2)骨科脊椎内固定材料，其进口产品先由个人自费20%后，纳入基数按规定比例支付。《医疗服务目录》中同一编号的此类材料，单项(包括国产、合资、进口)累计最高限额为2万元。
(3)除血液、血浆、氧气外的其他医用材料，单价在200元以上的进口产品，先由个人对单件总价自费20%后，纳入基数按规定比例支付。
十五、造影剂的支付有何规定？
医疗服务项目中使用属物价部门规定的可另收的造影剂，按《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》的规定管理。其中乙类造影剂先由个人自费10%后，纳入基数按基本医疗保险规定比例支付。
十六、医疗费用清单中医疗服务项目前的 “是”、“非”标记有何意义？
标记“是”的，属于基本医疗保险支付范围，包括列入支付范围和部分列入支付范围(个人自费为10%、20%、30%)的项目。标记“非”的，不属基本医疗保险支付范围，需个人自费。
十七、基本医疗保险用药范围是什么？
从日起，我市参保人员就医列入医保支付的用药范围为《浙江省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版），并须符合“限定支付范围”的有关规定。
十八、使用“甲类”药品与“乙类”药品，费用报支有何区别？
使用“甲类”药品的费用直接按基本医疗保险的规定比例支付；使用“乙类”药品发生的费用先由个人自负5%后再按基本医疗保险的规定比例支付，其中使用进口的α-干扰素、胸腺肽α1、聚乙二醇干扰素α-2a〔α-2b〕等药品须先由个人自费20%，使用人免疫球蛋白的由个人自费5%后再按基本医疗保险的规定比例支付。
十九、参保人员用药剂量有何规定？
参保人员使用基本医疗保险支付范围的药品，门（急）诊配药（购药）须控制在急性病3天、一般疾病7天、慢性病15天（常年服药者放宽至30天）。中草药每张处方不超过7帖（恶性肿瘤病人不超过14帖）。住院病人出院需带药的，应控制在15天以内的用药量。
二十、社会保障·市民卡如何使用？
社会保障·市民卡主要用于记载参保人员本人基础资料、个人帐户资金和医疗费用支付等情况。参保人员到定点医疗机构门诊、住院或到定点药店购药，必须凭社会保障·市民卡，因个人原因未使用卡的，基本医疗保险基金不予支付。社会保障·市民卡只限本人使用，严禁转借他人使用，否则将按有关规定处理。
二十一、参保人员如何办理在市域内转院？
参保人员因病情和医治需要在本市范围定点医疗机构间转院且住院时间连续不中断的，视同一次住院，具体办理手续是：由经治医院提出书面申请的同时，在网上上传审批单报社保机构审批，社保机构审批后经治医院可办理出院结算手续，转入医院凭转院申请单已审核件办理“转院入院”手续。　　　　　　　　
二十二、参保人员转外地就医有何规定？
参保人员因病情和医治需要转外地就医的，必须由定点医院病区（科）主任提出意见，填报《职工基本医疗保险转院就诊申报表》，经医院经管医保的部门核准，报送社保机构审批同意并开具转院介绍信后，方可转院。转到省异地联网结算定点医院的，需同时在社保局支付二处办理市民卡升级，并领取病历卡。转入的医院应为三级以上的当地基本医疗保险定点医疗机构。急诊、抢救病人可先转院，然后在三个工作日内补办手续(节假日顺延)。同一病种，再次去往医院复诊治疗的，可凭前一次转往医院出院小结、病历医嘱，直接到支付二处开取转院治疗介绍信。
凡未经定点医院核准和医保经办机构审批同意，而自行转诊、自找医院、自购药品的费用，一律不列入基本医疗统筹基金的支付范围。
二十三、转院后发生的医疗费用如何报销？
转往省异地联网结算定点医院之外的治疗费用先由个人垫付，待出院后持社会保障·市民卡，凭转院介绍信回执、病历（出院小结）、原始发票、处方、医疗费用清单(如使用人血白蛋白等限化验指标的特殊药品，须提供化验单原件，若提供复印件需加盖医疗机构业务章)，并填写《基本医疗保险医疗费用申报结算表》由单位经办人员报医保机构审核、报支。转往省异地联网结算定点医院的，在办理了相关手续之后可凭市民卡实时刷卡结算，需个人承担的费用，由参保人直接与医院结算，可报部分由社保经办机构与相关定点机构进行结算。
对符合我市职工基本医疗保险规定的医疗费用，转往杭州、上海以外的由患者先自费20%；转往杭州、上海的由患者先自费10%后，再按相应规定报支。
二十四、退休（职）人员如何办理异地安置手续？
申报异地安置的退休（职）人员，领取并填写《异地安置、暂居外地人员就医申报表》，由安置地派出所盖章后，选择安置地3－4家乡（镇）卫生院以上不同等级的定点医疗机构作为定点医院，并经安置地医保经办机构盖章确认。由用人单位将人员名单报市社保机构审核同意后，可在指定医院就医。
二十五、单位派驻外地工作、学习或探亲等如何就医？
因工作需要由单位派驻外地工作、学习或探亲等原因短期外出三个月以上的，参保人员可凭单位派驻外地的证明材料或探亲等暂居地公安派出所开具的暂居证明向社保机构申请办理暂居外地手续，填写《异地安置、暂居外地人员就医申报表》，可在暂居地选择3－4家定点医疗机构作为诊治医院。外出不到三个月的，发生的急诊费用，先自费10%后按规定报支。
二十六、异地安置、暂居外地人员中途变更如何操作？
暂居外地人员结束暂居回参保地的，需带本人身份证及时到社保局支付二处办理变更手续。异地安置、暂居外地人员中途变更定点医院的，需在费用发生之前及时向社保局支付二处办理定点医疗机构变更申请。
二十七、异地安置、暂居外地人员就医的医疗费用如何报支？
在安置地、暂居地指定医院就医的医疗费用先由个人垫支，后凭病历（出院小结）、原始发票、处方或医疗费用清单等由用人单位送社保机构审核、报支。安置地、暂居地为省内的，选择的定点医疗机构为已公布的省异地联网结算定点医疗机构的，可在办理市民卡升级、领取病历卡后直接刷卡结算。
破产等单位主体不存在的，可将上述单据用挂号信形式邮寄到嘉兴市社会保障事务局支付二处，但必须准确写明姓名、原单位、身份证号、汇款地点、收款人、联系电话等。
符合条件的在安置地、暂居地就医所发生的医疗费用，视同在本市治疗的医疗费用，均按《暂行规定》待遇办理，个人自负部分不作提高。
二十八、我市现行的门诊规定病种有哪些？
我市基本医疗保险门诊规定病种有恶性肿瘤、慢性肾功能衰竭、器官移植、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮和重度精神病七种。
重度精神病是指：需长期依赖药物治疗的脑器质性精神病（含老年性痴呆、血管性痴呆等）、精神分裂症、偏执性精神障碍、分裂情感性精神病、情感性精神障碍（抑郁发作或躁狂发作或混合发作）、难治性强迫症等6种病症。
二十九、规定病种如何选择定点医院？
申报规定病种的参保人员，可在本市选择三级以上定点医疗机构的基础上，增选本市一家定点医疗机构（级别不限），作为门诊进行针对性中草药治疗的定点医疗机构。
三十、申请门诊规定病种需办什么手续？
申报门诊规定病种的参保人员，应由经治的三级以上医院病区主任填写《职工基本医疗保险规定病种门诊审批表》，附本人病历、诊断证明及最近的检查、化验报告等材料，经医院负责医保管理的部门审核后，由所在单位报市社保机构，经专家组鉴定符合条件和社保机构审批同意者，发给《规定病种专用病历》，在规定的有效时间内享受规定病种医疗保险待遇。
重度精神病的确定应由我市职工医保定点的精神疾病专科医院组织相关专家提出诊断结论（市外精神疾病专科医院提出的诊断结论需经复核）。
规定病种接续办理的，需提交门诊原始病历卡、出院小结及最近的检查、化验报告等材料的复印件。
三十一、门诊规定病种享受什么待遇？
患者凭《规定病种专用病历》和社会保障·市民卡，在规定病种选定医疗机构作针对性门诊治疗且符合《嘉兴市职工医疗保险规定病种药品和医疗服务项目目录》(试行)的费用及门诊针对性中草药治疗费用，可视作住院费用，按三级医院同档次比例支付且不设起付标准。门诊针对性中草药治疗费用按每帖35元的最高支付标准纳入结算，不足标准的，按实结算。
三十二、市异地就医联网结算如何办理？
我市异地就医系统已投入运行，参保人员可持社会保障·市民卡到市异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡，实时结报医疗费用，持医保卡的参保人员不能进行异地就医刷卡。
全市异地就医联网结算定点医疗机构是：嘉兴市第一医院、嘉兴市第二医院、嘉兴市中医医院、嘉兴市妇幼保健院、武警浙江省总队医院、浙江省荣军医院、浙江新安国际医院、嘉善县第一人民医院、平湖市人民医院、海盐县人民医院、海宁市人民医院、桐乡市第一人民医院。
三十三、省异地就医联网结算如何办理？
持嘉兴社会保障·市民卡的参保人员经登记核准后可到省内异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡和实时结报医疗费用。
(一)异地安置、暂居外地人员。办理过省内异地安置或暂居外地手续的参保人员，带1张1寸免冠照片及嘉兴社会保障·市民卡，到支付二处办理手续后，凭嘉兴社会保障·市民卡及《嘉兴市基本医疗保险医疗证》到指定的省内异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡，实时结报医疗费用。
(二)省内转院人员。参保人员凭《职工基本医疗保险转院就诊申报表》，带1张1寸免冠照片及嘉兴社会保障·市民卡，到支付二处办理手续后，凭嘉兴社会保障·市民卡及《嘉兴市基本医疗保险医疗证》到指定的省内异地就医联网结算定点医疗机构就医刷卡，实时结报医疗费用。
三十四、异地就医的医保待遇有没有变化？
参保人员异地就医的医疗保障待遇仍按参保地基本医疗保险政策执行，其政策与规程由参保地社保经办机构负责解释。
三十五、参保人员异地就医发生的医疗费用怎么支付？
参保人员异地就医所发生的医疗费用，按政策规定应由医疗保险基金支付的医疗费用，直接持卡结报，由就医地社保经办机构与异地就医联网结算定点医疗机构进行医疗费用结算；应由参保人员个人负担的医疗费用，由个人直接向定点医疗机构支付。
三十六、特殊情况不能异地就医实时结报的怎么办？
特殊情况不能通过异地就医系统实时结报的异地就医医疗费用，先由参保人员个人直接向定点医疗机构支付，再回参保地社保经办机构按相关规定办理医疗费用结算。
三十七、对弄虚作假的参保人员怎样处理？
参保人员以弄虚作假或非法手段，转借社会保障·市民卡或《社会保险卡》（IC卡）的，以及伪造、涂改处方、费用单据等，虚报冒用医疗保险基金的，经社会保险经办机构调查、核实后，对金额较小、情节轻微的，由社保经办机构追回有关当事人违反医保规定的款项，并通报参保人所在单位；金额较大，情节严重的，在追回违反医保规定款项的同时，社保经办机构可向公安机关报案，对予以治安处罚的，暂停其医疗保险待遇半年；构成犯罪的，依法追究刑事责任。
三十八、本《指南》系按照目前我市基本医疗保险执行政策所摘编，执行中应以文件规定为准。今后出台新规定的，按新规定执行。更及时内容请关注市社保局网站：
嘉兴市社会保障事务局
二〇一三年一月
主题帖子积分
等级：7, 积分 1948, 距离下一级还需 1052 积分
等级：7, 积分 1948, 距离下一级还需 1052 积分
最低档的飘过
好累啊，坚持。
嘉论手机达人勋章
手机认证勋章
嘉论手机认证会员
嘉论微信勋章
嘉兴人论坛创建于2005年
嘉兴锋易网络科技有限公司 &Powered by&&X3.1
广告合作：2
网站事务：1&&法律顾问：浙江中禾律师事务所 钱家平 律师
工信部备案号：
增值电信业务经营许可证：浙B2-（含BBS专项许可）
Processed in 0.184951 second(s), 33 queries
电话：转905 工作日 8:30-17:00在线