关于印发2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案的通知
来源：农卫科 作者： 编辑： 付敏 时间： 15:49:19 点击：4585
赣卫基层字〔2014〕29号
各市、县（市、区）卫生局、财政局：
　　为了提高参合患者保障水平，巩固完善我省新型农村合作医疗（以下简称新农合）制度，根据《国家卫生计生委办公厅关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》（国卫办基层发〔2014〕39号）要求，经研究和广泛征求意见，我省2015年新农合统筹补偿方案有关事项通知如下。
　　一、参合管理
　　坚持政府组织、以家庭为单位自愿参加原则，参合率稳定在95%以上。持有农业户口的公民应在户籍所在地以家庭（户口簿上的人数）为单位参加新农合。中小学生随父母参加户籍所在地的新农合。选聘到村任职的高校毕业生在任职期间列入参合对象。统筹地区政府规定的其他人员，可以选择参加新农合。
　　新生儿出生当年,其父母等家庭成员已按规定参合的,凭出生证明和户口簿等材料免费办理参合手续并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴纳参合费用。农村低保、五保供养对象参加新农合，个人缴费按有关规定执行。
　　参合（保）人员不得重复参加新农合和城镇居民医保、重复享受待遇。
　　二、基金筹集
　　实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，积极探索建立与经济发展水平和农村居民收入状况相适应的筹资机制。按照财政部等三部门《关于提高2014年新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险筹资标准的通知》（财社发〔2014〕14号）要求，2015年新农合个人缴费标准提高到每人每年90元。
　　新农合基金每年筹集一次，按自然年度运行。每年第四季度开始收缴次年参合自缴费用，年底基本完成，外出务工、经商人员的个人参合费用收缴时间可根据实际情况延长至春节前后，但不得超过次年的2月底。
　　各地要积极探索符合当地情况，农村居民易于接受，简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取农村居民定时定点交纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农村居民同意后由金融机构通过农村居民的储蓄或结算账户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农村居民主动缴纳，降低筹资成本，提高工作效率。不论何种缴费方式，在收缴农村居民个人参合自缴费用后，应以村委会或以参合农民家庭为单位开具规定的收费收据。
　　三、补偿管理
　　（一）门诊统筹。
　　1、门诊统筹补偿。
　　（1）补偿比例。乡、村两级定点医疗机构实行同一补偿比例。参合人员在乡、村级定点医疗机构的单次门诊费用补偿比例为65%,各统筹地区可根据情况上下浮动5%。参合人员在本县中医院门诊接受中医药治疗纳入门诊统筹范围，其医药费用按40%比例补偿。门诊统筹补偿不设起付线。
　　（2）封顶线。参合人员在乡级定点医疗机构门诊就医，年度累计补偿金额不受封顶线限制，即乡级门诊统筹补偿不设封顶线。通过门诊统筹总额预付、设定单次费用最高限额等控制乡级门诊统筹基金超支风险。参合人员在村级定点医疗机构就医和本县中医院门诊接受中医药治疗的补偿可设置封顶线，具体由统筹地区确定。
　　2、一般诊疗费支付标准。新农合门诊统筹定点的乡镇卫生院和社区卫生服务中心，一般诊疗费每次新农合基金支付8元，患者个人自付2元；新农合门诊统筹定点的一体化管理的村卫生室和社区卫生服务站，一般诊疗费每次新农合基金支付8元，患者个人自付1元。
　　一般诊疗费按参合人员年人均门诊2.0&2.5次和新农合基金支付标准核算年度总额，采用门诊总额预付的方式，经新农合经办机构考核后，与门诊医药费用的补偿部分一起按月按规定支付给门诊统筹乡、村级定点医疗机构。
　　3、县级公立医院改革门诊诊查费补偿。参合人员在开展综合改革试点的县级公立医院门诊就诊，门诊诊查费纳入新农合门诊统筹基金支付范围，每次新农合基金补偿13元，补偿金额不受封顶线限制。参合人员凭新农合卡（证）和身份证到县级公立医院就诊、补偿。县级公立医院垫付的门诊诊查费补偿款实行按月结算，县级新农合经办机构应在1个月内予以拨付。
　　（二）住院补偿。
　　1、住院补偿比例。乡级定点医疗机构单次住院实行分段累加补偿，不设起付线，可报费用0元至800元部分按乡级门诊统筹补偿比例报销，800元以上部分补偿比例为90%。农村低保对象、五保供养对象住院可报费用不设起付线直接按90%进行补偿。
　　县级定点医疗机构的补偿比例为80%。省、市级定点医疗机构的补偿比例为50%。非定点医疗机构的补偿比例为35%。
　　2、住院起付线。按定点医疗机构设立三级起付线，县（市、区）级定点医疗机构400元，县外定点医疗机构600元，非定点医疗机构800元。起付线以下为个人自付部分，参合人员每次住院均须按医疗机构级别扣除相应的起付线。农村低保对象、五保供养对象在县级定点医疗机构住院，可报费用不设起付线直接按比例补偿。
　　3、住院补偿封顶线。住院补偿封顶线由原来的8万元提高到10万元，以当年内实际获得补偿金额累计计算。
　　（三）门诊大病补偿。各统筹地区必须将以下14类疾病列入门诊大病补偿范围：精神病、糖尿病、心脏病、高血压病、慢性肾病、脑卒中后遗症、再生障碍性贫血、帕金森氏综合症、系统性红斑狼疮、结核病、肝硬化、慢性活动性肝炎、癫痫、重症肌无力。门诊大病的补偿比为40%，起付线为0元、封顶线为3000元。各统筹地区要制订门诊大病诊断标准、病人确认办法，定点医疗机构用药记录等，同时将恶性肿瘤、肾衰透析、血友病输血（含Ⅷ因子）、器官移植后抗排斥治疗的门诊医药费用按住院补偿办法进行补偿。
　　（四）重大疾病保障补偿。
　　1、扩大农村居民重大疾病救治范围。在继续做好农村居民耐多药肺结核等15类重大疾病救治工作的基础上，自日起，在全省范围内将儿童苯丙酮尿症和尿道下裂纳入农村居民重大疾病救治范围，具体要求详见《江西省儿童苯丙酮尿症和尿道下裂纳入农村居民重大疾病救治范围实施方案》（附件）。
　　2、免费救治疾病补偿不受封顶线限制。我省已实施了免费救治的疾病：贫困家庭妇女乳腺癌、宫颈癌免费手术、重性精神病、尿毒症血透、儿童先心病、白血病、&光明?微笑&工程等，新农合补偿计入年度封顶线，但不受封顶线限制，确保免费救治政策的实施。患者因其他合并症发生的医疗费用超封顶线不能报销部分，达到大病保险起付规定的，由大病保险按规定予以补偿。
　　3、全面推开大病保险工作。按照《江西省发展改革委等六部门关于建立和完善城乡居民大病保险制度的意见》（赣发改社会〔号）和《关于印发&江西省新型农村合作医疗大病保险实施细则（试行）&的通知》（赣卫农卫字〔2013〕25号）规定，自日起，全省所有新农合县（市、区，含独立统筹开发区）均须开展大病保险工作。大病保险实行设区市级统筹，设区市所辖县（市、区）及省直管县，均须统一筹资标准、统一保费划转、统一保障水平、统一承办机构。各县（市、区，含省直管县）不得以县（市、区）为单位单独开展。
　　四、县外就医转诊备案程序
　　（一）省、市级定点医院转诊。鼓励参合人员首先选择县内定点医疗机构就医，因病情需转省、市级定点医疗机构治疗的，县内定点医疗机构签署转院意见后，由患者亲属或本人持患者身份证、户口本、新农合卡（证）到县级经办机构办理转诊手续，县级经办机构应对患者的参合身份进行认真审核，即时办理，并向患者告知相关报销政策。对因病情急、危、重的参合人员，可先住院，住院后应及时通知县级经办机构并在一周内补办转诊手续，县级经办机构必须给予补办。
　　（二）省外住院备案登记。外出务工、外地探亲等在省外居住的，以及经省、市级定点医院诊治后需转省外治疗的参合人员，在县级经办机构办理省外住院备案登记后，可以在省外约定医疗机构就诊。急诊等情况可先就诊，但须在一周内通过电话等形式将住院情况告知县级经办机构。
　　（三）未按规定办理转诊备案手续到县外医疗机构就医回参合地报销的扣减补偿费用，扣减比例不低于应补偿费用的10%。
　　五、补偿程序
　　（一）住院补偿。
　　1、县内定点医疗机构对参合人员住院发生的医药费用按规定进行初审并直接向参合人员垫付应补助的金额。
　　2、除意外伤害、正常住院分娩、参加商业保险外，参合人员持身份证、户口本、新农合证（卡）及县外就医转诊证明到省、市级定点医疗机构就医并实行直补（即时结报）。
　　3、在县外非定点医疗机构住院，出院后携相关补偿资料到户籍所在地新农合经办机构进行补偿。县级经办机构应在15个工作日内为材料齐全患者（外伤补偿除外）办结补偿手续，乡级经办机构应在25个工作日内办结。每年收取参合费及换证期间，当年住院费用补偿办结时间不超过2个月。
　　（二）门诊补偿。参合人员在定点医疗机构门诊就诊时，应携带新农合证（卡）、身份证，定点医疗机构直接减免门诊医药费用。
　　（三）门诊大病补偿。患门诊大病（慢性病）的参合人员在当地规定时间内携带新农合证（卡）、户口本、县级新农合经办机构颁发的门诊大病（慢性病）证明、门诊病历、门诊发票及清单到指定地点办理补偿手续。
　　六、补偿方案审批程序
　　各新农合县（市、区）的补偿方案，需报设区市新农合办复核批准，统一报省新农合办存档，由统筹地区政府审定。方案一经确定，年度内一般不宜作新的调整。
附件：江西省儿童苯丙酮尿症和尿道下裂纳入农村居民重大疾病救治范围实施方案　　　　　　
江西省卫生和计划生育委员会
江西省儿童苯丙酮尿症和尿道下裂纳入
农村居民重大疾病救治范围实施方案
根据《国家卫生计生委办公厅关于做好新型农村合作医疗几项重点工作的通知》（国卫办基层发〔2014〕39号）要求，经研究，决定自日起，在全省范围内将儿童苯丙酮尿症和尿道下裂纳入农村居民重大疾病救治范围。为做好有关工作，特制定本方案。
一、救治对象
（一）参加我省新农合的0-14岁苯丙酮尿症（PKU）患儿，包括四氢生物蝶呤（BH4）缺乏症患儿。
（二）参加我省新农合的0-14岁尿道下裂患儿。
二、救治范围
（一）治疗苯丙酮尿症必需的特殊食品（不含有苯丙氨酸成分的米、面、奶粉、蛋白粉等）、专用药品（盐酸沙丙蝶呤片、L-多巴、5-羟色胺等）以及血苯丙氨酸检测等费用纳入重大疾病保障范围。特殊食品列为医用耗材，纳入新农合重大疾病保障范围。
（二）尿道下裂患儿住院手术治疗发生的医疗费用纳入重大疾病保障范围。
三、补偿标准
（一）儿童苯丙酮尿症（含四氢生物蝶呤缺乏症）。患儿门诊医药费用（包括不含苯丙氨酸成分的特殊食品、治疗专用药品、检查费用）新农合按70%补偿，不减起付线。患儿住院治疗费用实行按项目付费（可报费用减去起付线乘以补偿比），患者在三级定点救治医院住院补偿比为70%，二级定点救治医院住院补偿比不低于75%。住院治疗加门诊治疗，年度个人累计补偿不超过15000元。
（二）儿童尿道下裂。鼓励各设区市根据临床路径测算并限定合理诊疗费用，在限定费用的基础上，实行按病种付费。儿童尿道下裂住院手术治疗平均医药费用定额标准二级医院不超过12000元，三级医院不超过15000元。患者在二级、三级定点救治医院就医，新农合分别按定额标准的75%和70%补偿。
未实行按病种定额付费的设区市，或者因严重并发症等未能进入临床路径实行按病种定额付费的患者，实行按项目付费（可报费用减去起付线乘以补偿比），患者在三级定点救治医院住院补偿比为70%，二级定点救治医院住院补偿比不低于75%。
四、定点救治
儿童苯丙酮尿症和尿道下裂严格执行定点就医制度。定点救治资格准入由设区市新农合办负责，县（市、区）负责从设区市公布的具备定点救治资格的医疗机构中选定本县的各病种定点救治医院。由设区市负责组织所辖县（市、区）与定点救治医院签订救治服务协议。县级新农合经办机构要通过参合手册、宣传单、网络、电视等多种方式，及时向社会公布本县的定点救治医院及补偿政策，确保参合人员享有知情权。
&&&&五、实施程序
（一）确定诊断。苯丙酮尿症患儿由具备新生儿疾病诊断资质的二级及以上定点医疗机构确诊后，出具疾病证明书。尿道下裂患儿由具有诊断能力的二级及以上定点医疗机构出具疾病证明书。
（二）申请审核程序。疾病诊断在入院前尚未明确的，患儿亲属携带身份证、户口本、新农合证（卡）及县外就医转诊证明，先以普通疾病到市或省级定点救治医院治疗。经定点救治医院进一步诊治后，确诊属于重大疾病救治范围的，定点救治医院要向患儿提供《江西省农村居民重大疾病救治申请表》，在经治医生指导下，由患者填写重大疾病救治申请相关内容，并注明按病种定额付费或按项目付费。定点救治医院审核同意并加盖公章后，患儿亲属再携带重大疾病救治申请表及相关证件到参合地县级新农合经办机构审核，县级经办机构审核同意后由患者亲属带回定点救治医院，按照重大疾病救治政策进行补偿和结算。
（三）费用结算。定点救治医院对患者发生的医药费用按规定实行即时结报（直补），由定点救治医院先垫付新农合应支付的费用。县级新农合经办机构须在1个月内拨付定点救治医院重大疾病救治垫付款。
&&&&六、工作要求
（一）加强组织领导。各设区市卫生计生部门要充分认识开展重大疾病保障工作的重要意义，切实加强领导，细化本市实施方案，确定定点救治医院，确保自日起全面实施儿童苯丙酮尿症和尿道下裂救治工作。
（二）强化监管督查。各级新农合管理经办机构要强化对定点医疗机构新农合服务行为的日常监管，积极引导重大疾病患者到定点救治医院治疗。要严格查处定点救治医院拒收、推诿重大疾病患者，串换重大疾病范围病种、虚假升级治疗等套取新农合基金的行为。
（三）规范服务管理。定点救治医院应按照相关疾病临床路径和诊疗规范要求，进行科学、规范治疗，确保医疗质量和就医安全。严格控制平均住院日和例均住院费用，加强门诊用药管理，切实减轻参合患者经济负担。／ ／ ／ ／
2015新农合报销比例与2015新农合报销范围
2015，新农合，农村，合作，报销，比例，是多少，流程，范围，系统，管理
2015新农合报销比例扩展
2015新农合报销比例是多少？你了解2015新农合报销范围吗？如果家里有农村户口，办理了农村医疗保险的人士一定要仔细了解清楚了
，本专题详细为您介绍了2015新农合管理信息系统，新农合报销范围，2015新农合报销比例，2015新农合报销流
程，新农合异地报销等等，新农村报销很大程度上改善了农村的医疗条件，涵盖更多2015，新农合，农村，合作，报销，比例，是多少
，流程，范围，系统，管理等
2015新农合报销范围与新农合医疗报销程序2015新农合报销范围暂时没有最新变化，结合去年的数据来介绍新农合医疗报销程序：参保者出院后，将经患者本人签字或盖章的住院
发票、出院记录、费用清单、转诊证明及本人身份证复印件或户籍证明缴本乡镇合管所，经审核后集中统一送交市农保业务管理中心。
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2015新农合报销比例与新农合报销流程暂时没有收到任何关于2015新农合报销比例调整的通知，根据往年符合报销范围内的医药费按以下比例报销如下：二级定点医疗机构
5000元以下的部分按50%的比例报销，5000元至10000元的部分按55%的比例报销，10000元以上的部分按60%的比例报销。三级定点医疗
机构5000元以下的部分按35%的比例报销，5000元至10000元的部分按40%的比例报销，10000元以上的部分按照45%的比例报销。一级定
点医疗机构包括镇街道卫生院和区级专科医疗机构，二级定点医疗机构包括区级综合医院和市级专科医疗机构，三级定点医疗机构包括
市级及市级以上综合医院、市级以上专科医疗机构。本专题包含的2015新农合报销比例与2015新农合报销范围信息均来源于网络，仅供
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提问者采纳
您好！我是平安保险专业代理人刘海勇，很高心为您服务！新农保的具体报销范围和报销比例等，各地差异很大，这里只介绍一些自己经历过和了解到的情况，以报销流程和涉及的部门为主，供大家参考。实际情况，请到参保病人户籍地乡镇医院去咨询，这才是最权威的。门诊、刀伤跌打、工伤、交通事故、凶杀、打架斗殴、医疗事故、自杀、自残等产生的医疗费用不在农保报销范围，只有住院治疗才能进行费用报销。此外，住院也不是所有费用都能报销的，只有部分检查项目、手术项目和药物的费用能报销。只有正规医院住院才能报销，一般的门诊部的费用不报销。在参保地乡镇医院住院治疗，费用报销比例最高，参保地县级医院报销比例次之，地级医院报销比例更低。有的地方要求必须在参保的地级市内医院治疗才能报销，如果要到参保地的地级市以外的医院治疗，需要参保地乡镇、县级、地级的三级相关医院出具转诊证明，再到其他地方去治疗，才能报销费用。住院治疗时，要跟医生声明自己已经办了新农保，需要进行农保报销，这样医生会给你办理相关手续，否则，他们就按普通病人处理，最后报销的时候你再去重新开各种单证就很麻烦的。出院的时候，必须索要病历本、医药费清单、住院发票、出院记录等报销所需的凭证，并妥善保管。要找对报销的部门。负责费用报销的单位在参保人户籍地的乡镇，很多地方是乡镇医院或乡镇卫生院负责费用报销；有一些地方是乡镇卫生院出具单证，然后参保人凭单证到乡镇财政所去进行费用报销；还有的地方是乡镇医院出具单证，参保人再持单证到乡镇财政所盖章，然后再到乡镇的信用社或是银行去领取报销费用；还有的地方农保报销在县级报销中心。如果在参保地乡镇医院治疗，无需专门办理报销，在办理出院的时候，医院就会办妥医保报销。如果是在参保地乡镇以外的医院治疗，则出院后携带病历本、医药费清单、住院发票、出院记录、身份证、户口本等单证到参保地乡镇医院办理报销。外出工作或是经商旅行等，在外地住院治疗的报销，除提供病历本、医药费清单、住院发票、出院记录、身份证、户口本等单证外，还需要提供工作证明（可由工作单位开具，或是工作单位所在地的村委会或居委会开具），经商的需要提供务商证明（可有经商地的工商所开具）。如果不能提供这些证明，回参保地很可能无法报销。如果觉得满意，请采纳，谢谢！！
提问者评价
平安保险主任
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出门在外也不愁观山湖区人民政府关于印发《观山湖区2015年新型农村合作医疗制度实施方案》的通知(观府发〔2015〕28号)
发布时间： 14:06:54
　　观山湖区人民政府关于印发《观山湖区2015年新型农村合作医疗制度实施方案》的通知
　　观府发〔2015〕28号
各乡(镇)人民政府、社区服务中心，区政府各工作部门，区属企事业单位，各派驻机构，各人民团体：
　　《观山湖区2015年新型农村合作医疗制度实施方案》已经区人民政府研究同意，现予以印发，请认真遵照执行。
　　观山湖区2015年新型农村合作医疗制度实施方案
　　根据《贵州省卫生计生委办公室关于做好实施新农合省市级定点医疗机构即时结报有关工作的通知》(黔卫计办发〔2014〕61号)和《贵州省卫生厅、财政厅、民政厅关于我省年度新农合参合群众个人缴费标准等问题的通知》(黔卫发〔2013〕78号)、《贵州省卫生计生委&关于2015年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导政策&的通知》(黔卫计发〔2014〕54号)以及贵阳市人民政府关于印发《贵阳市2015年新型农村合作医疗实施方案的通知》(筑府发〔2015〕8号)文件精神，结合我区新农合基金面临的新形势和基金的运行情况，为切实加强新农合基金管理，保障基金安全，提高保障水平，确保2015年观山湖区新型农村合作医疗制度的顺利实施，特制定本方案。
　　一、总体目标
　　2015年全区新农合基金使用率控制在85%-100%之间，新农合统筹基金最高支付限额为15万元，住院费用实际补偿比达68%左右，其中儿童先天性心脏病等24种重大疾病实际补偿比达到我省规定费用的80%，住院率控制在10%以内，力争参合人员在本区域内就诊率提高到90%，基本实现大病不出区。
　　二、基本原则
　　(一)政府支持、自愿参加、多方筹资：农民自愿以户为单位全员参保，遵照有关规定，按时足额缴纳合作医疗入保费;乡、村集体给予资金扶持;各级财政每年按实际参合人数安排专项资金予以补助。
　　(二)以收定支、保障适度：坚持以收定支，收支平衡，实现每年资金筹资和使用基本平衡或略有节余，基金使用率达到85%以上，使农民能够享有基本医疗服务。
　　(三)就近就医、方便群众、自主选择：参保农民可以根据不同的报销比例，自主选择在本区内区、乡、村三级定点医疗机构就诊。
　　(四)科学管理、民主监督：对资金的筹集、使用和医疗机构的服务进行严格管理和监督，农民可通过选派代表的方式参与方案实施过程的监督。
　　(五)逐步实现分级诊疗：发挥新农合的杠杆和利益导向作用，引导形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗格局，拉大不同级别医疗机构报销比例的差距，引导患者分级、有序就诊。
　　(六)卫生改革与推行新型农村合作医疗制度同步进行：深化农村医疗卫生体制改革，提高区内医疗机构的诊疗能力，满足农民对医疗服务的需求。
　　三、参保对象及补偿标准
　　(一)参保对象
　　新型农村合作医疗的参保对象为观山湖区农业人口，以家庭户为单位自愿参保。农村中小学生应当随父母参加户籍所在地的新农合，外出务工的农村居民及随迁家属、外出就读农村学生可以自愿选择参加户籍所在地的新农合或者城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险，但不得重复参加、重复享受待遇。要逐步建立新农合与城镇居民医保的信息沟通机制，通过加强参合(保)人员身份信息比对，消除重复参合(保)现象。
　　(二)补偿标准
　　1. 按照贵阳市统一补偿标准，全区范围内实行统一的门诊、住院、门诊大病、重大疾病补偿标准，参保人员在不同级别的医疗机构就诊按相应的补偿比例进行补偿。
　　2. 门诊补偿标准：门诊补偿限制在区内的二级以下(含二级)定点医疗机构，区外的定点医疗机构门诊就诊不予以补偿，门诊全年累计封顶补偿400元，具体补偿标准见下表：
　　3. 普通住院补偿标准：每个参合人员住院补偿全年累计封顶报销15万元，参合患者在各定点医疗机构住院发生费用按新农合承认费用根据不同级别定点医疗机构补偿比例予以补偿。按照《贵州省卫生计生委&关于2015年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导政策&的通知》(黔卫计发〔2014〕54号)文件精神，执行全省同级医疗机构相同起付线、补偿比。具体补偿标准见下表：
　　区内定点医疗机构：
&&& 区外省市定点医疗机构：
　　4. 建立大病补偿统筹基金，解决重大疾病患者的因病致贫问题。从当年新农合基金或累计基金结余中提取5%建立城乡居民大病医疗保险基金，按照《国家发改委等六部委&关于开展城乡居民大病保险工作指导意见&》(发改社会〔号)、《贵州省开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》(黔发改社会〔号)、《贵阳市开展城乡居民大病保险工作实施方案(试行)》(筑发改社会〔号)要求执行,由中国人寿保险公司贵阳分公司具体实施。
　　5. 完善农村医疗救助制度。经新型农村合作医疗报销后，民政部门认定的困难群众按照《贵阳市城乡医疗救助工作实施方案(试行)》(筑府办发〔2012〕23号)的标准进行救助。
　　6. 特殊疾病和慢性病的管理纳入新型农村合作医疗基本医疗住院报销范畴。具体实施办法按照市卫生局《关于修订完善贵阳市新型农村合作医疗特殊病种(门诊大病)相关报销标准的通知》(筑卫发〔2013〕94号)执行。
　　7. 提高农村重大疾病医疗保障水平。按照省卫计委统一要求开展儿童两病、妇女两癌等24种重大疾病保障工作，采取单病种限额付费和单病种定额付费方式，新农合补偿比例为80%。
　　8. 使用中药配方治疗相关疾病，诊断与用药相符的中药费相应提高10%予以报销。
　　9. 提高我市农村肺结核患者的医疗保障水平，按《贵州省新农合肺结核实施按病种付费试点工作实施方案(试行)》(黔卫办发〔号)中&公共卫生服务项目经费补偿救治费用标准的15%，新农合补助资金补偿救治费用标准的85%，患者在规定治疗范围内不再缴纳费用&规定执行。
　　10. 要做好新农合基金补偿与公共卫生专项补助的衔接，新农合基金只能用于参合农民的医药费用补偿，应由政府另行安排资金的基本公共卫生服务项目不应纳入新农合补偿范围。设有财政专项经费支持的&农村孕产妇住院分娩&、&艾滋病防治&、&慢性病防治&等公共卫生项目，救治经费必须首先按照财政专项经费补助政策或经费使用有关规定执行，剩余部分的医药费用再按照新农合规定补偿。不得以新农合补偿代替财政专项补助，不得用新农合资金冲抵其他专项资金或填补其他资金缺口。
　　11. 参保农民在日常生活、劳动中因意外伤害而发生的医药费用，若无他方责任，所发生的医药费纳入相关报销范围(不含不予以支付的项目)。对于发生意外伤害的参保农民能够提供可靠证据证明无他方责任的意外伤害的医药费原则上按相关报销标准执行，对于有他方责任的不予以支付。具体实施办法严格按照《关于进一步规范观山湖区新农合外伤患者审核报销的通知》(观合管中心发〔2014〕9号)文件执行。
　　四、筹资及资金管理
　　(一)筹资及工作经费
　　1. 筹资费用
　　(1)建立新型农村合作医疗基金。2015年新农合筹资水平提高到每人每年430元，其中财政补助由2014年的每人320元增加至360元，农民个人缴费为每人70元。新增财政补助40元按省要求匹配。
　　(2)提高农村医疗救助资金管理和使用水平。按照《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》(国办发〔2014〕3号)文件要求，由中央财政及省、市、区政府资金，健全完善城乡医疗救助制度，资助农村最低生活保障对象、农村五保对象、在乡重点优抚对象(不包括1-6级残疾军人)等参加新型农村合作医疗。对患病的农村最低生活保障对象、农村五保对象、在乡重点优抚对象(不包括1-6级残疾军人)和县级以上人民政府认定的其他困难群众等按贵阳市困难群众医疗救助相关政策给予补助。加强新农合与医疗救助等相关信息系统的互联互通，推行&一站式&即时结算服务。
　　(3)按照《贵州省人口与计划生育条例》第五十九条规定，县级人民政府在实施新型农村合作医疗中，应当为农村独生子女户、二女绝育户的父母及其未成年子女缴纳需要由个人缴纳的合作医疗费。按照《中共贵阳市委、贵阳市人民政府关于全面加强人口和计划生育工作进一步推动实现&双降&目标的实施意见》(筑党发〔2012〕7号)规定对农村独生子女家庭和计划生育二女家庭，家庭成员在原有免缴需要由个人缴纳的新型农村合作医疗费基础上，减免医疗费用个人负担部分的50%，按照2014年相关预算渠道纳入区级财政预算，专帐管理，每年兑现一次。
　　2. 筹资时间
　　新型农村合作医疗从每年7月份开始由区、乡(镇)人民政府，新型农村社区服务中心负责次年宣传发动和筹资工作。农民缴纳的合作医疗入保费，原则上按年度由区、乡(镇、社区)政府和服务机构派出人员或委托有关机构收取并及时存入区合作医疗资金专户，收取费用时应使用省财政厅统一监制的票据。
　　各乡(镇、社区)根据自身实际情况积极探索符合当地情况，农民群众易于接受，简便易行的新农合个人缴费方式。可以采取村集体代缴、农民定时定点交纳、委托乡镇财税所等机构代收、经村民代表大会同意由村民委员会代收或经农民同意后由金融机构通过农民的储蓄或结算账户代缴等方式，逐步变上门收缴为引导农民主动缴纳，于当年12月31日完成筹资工作，保障次年的新型农村合作医疗工作的顺利进行。2015年报销兑现时间从日起至日止，有效期为一年。
　　3. 工作经费
　　(1)日常办公
　　区新型农村合作医疗管理中心、各乡(镇、社区)要将新型农村合作医疗的工作经费列入同级财政年度预算，其中乡(镇、社区)应按农村居民人数不低于人均2元标准配备工作经费。工作经费用于宣传发动及表、卡、册、证的制作，管理督导及日常办公等合作医疗常规工作，确保新型农村合作医疗工作的顺利实施，该项经费不得从新型农村合作医疗基金中提取。
　　(2)筹资工作经费
　　按照实际参合人数安排不低于人均2元的筹资工作经费，筹资工作经费主要用于各乡(镇、社区)筹资工作，纳入区财政预算。
　　(3)计算机网络运行维护费
　　新型农村合作医疗工作实行计算机网络管理是保障资金安全性，提高合作医疗管理机构工作效率的重要措施。区合管中心网络运行维护费纳入区财政预算，按照贵阳市的要求应安排不低于8万元计算机网络运行费及系统维护费;各乡(镇、社区)新农合管理机构网络运行费用按实际发生费用由乡(镇、社区)承担;定点医疗机构网络运行费及维护费按照实际发生额由定点医疗机构按有关时限要求予以支付。
　　(二)资金管理
　　1. 新型农村合作医疗基金坚持以收定支，收支平衡和公开、公平、公正、区办区管的原则进行管理;筹集的新型农村合作医疗基金只能用于参保农民医疗费用的报销，不得挪作他用。
　　2. 新型农村合作医疗基金的使用要实行专户存储、封闭运行。区、乡(镇、社区)要按照《财政部、卫生部关于印发新型农村合作医疗基金财务制度的通知》(财社〔2008〕8号)和《贵州省新型农村合作医疗基金财务管理办法》(黔财社〔2008〕75号)要求设立&农村合作医疗基金收入户&和&农村合作医疗基金支出户&对基金进行收支两条线管理，各级财政配套的合作医疗资金要及时划入区合作医疗基金专用帐户。区新型农村合作医疗管理中心根据乡(镇、社区)月报销金额如实拨付报销基金，要加强对新型农村合作医疗基金的监督管理，新型农村合作医疗基金如有结余，结余部份滚入下一年度合作医疗基金中使用。
　　3. 参保农民在本区内各级定点医疗机构就诊，由定点医疗机构按报销标准当场减免，每月乡(镇、社区)、村级定点医疗机构凭报销单据到乡(镇、社区)新农合管理机构报账;区级及区辖民营医疗机构、实行现场报销的省市定点医疗机构凭相关报账资料到区新型农村合作医疗管理中心报账。对在未安装系统、未执行现场报销的省市定点医疗机构住院治疗的，先由患者个人垫付医药费用，按照相关规定返回到各乡(镇、社区)新农合管理机构报销。
　　4. 本区外定点医疗机构就诊实行转诊制度。参保人员需转区外定点医疗机构治疗的，原则须经区定点医疗机构就诊医生、医保办签字盖章，区合管中心审核同意，方可视为有效转诊。由于我区无本区区级医疗机构，现行的转诊由各乡(镇、社区)新农合管理机构开具转诊证明、区合管中心按相关规定审核盖章，对因疾病原因等需要到省外医疗机构就诊的，须由省定点三级以上医疗机构出具转院证后到区合管中心审核盖章。在区外、市内务工、上学、居住的参合人员因急危重症等原因不能进行正常转诊的，可先住院治疗，在入院后五个工作日内由家属或代理人持患者的身份证、户口本、合作医疗证以及就诊医疗机构开具的诊断证明书、务工单位开具的证明信或居住证明回区新农合管理中心办理转诊手续。在省外、市外务工期间发生疾病需在务工地住院，应本着就近就医、自下而上、首诊在二级及以下医院就诊原则，并在5个工作日内电话或是其他便捷方式告知本乡(镇、社区)或区新农合管理中心备案。对于未执行以上转诊、备案规定的，严格按照《贵州省卫生计生委关于2015年度贵州省新型农村合作医疗补偿指导政策的通知》(黔卫计发〔2014〕54号)文件执行。
　　5. 规范定点医疗机构医疗服务收费、药品目录、医用耗材报销规定。
　　(1)医疗服务价格：严格按省、市医疗服务收费价格标准执行。
　　(2)药品管理：所有新农合定点医疗机构按医疗机构级别对应《贵州省新型农村合作医疗基本药物目录》执行，乡、村级新农合使用药品为国家基本药物目录的药品实行零差率销售，其余定点医疗机构药品加成率仍按省物价标准执行。药品价格要张榜公布，接受群众监督。
　　(3)特殊医用材料管理：严格执行《贵州省卫生计生委办公室关于规范贵州省新型农村合作医疗特殊医用材料使用及费用支付管理的通知》(黔卫计办发〔2014〕87号)文件精神，参保人员在定点医疗机构住院，其使用的单个医用材料价格在1000元以下的按新农合相关政策予以报销;在元以下(含30000元)的，按相应比例先行自付后，再按新农合相关报销政策规定予以报销剩余费用;单价超过30000元的，超出30000元以上部分新农合不予报销。
　　6、加强新农合精细化管理，规范审核。乡镇新农合管理机构负责对乡镇卫生院、村卫生室进行审核，区新农合管理机构负责对区级(含区级)以上定点医疗机构的费用审核，定点医疗机构上月结算申报的数据，新农合管理机构次月必须审核完成，并按审核情况拨付定点医疗机构垫付费用。
　　7、实行乡村门诊处方平均费用限价管理，控制费用不合理增长。村级每月平均处方费用不超过20元，乡镇卫生院每月平均门诊处方费用不超过40元。
　　五、组织管理
　　(一)管理机制
　　按照管办分离的原则，继续完善区、乡(镇、社区)两级新型农村合作医疗管理机构建设，配齐工作人员，保证人员稳定，确保区级新农合管理机构人员在编在岗，并配备医务人员负责审核相关工作，乡(镇、社区)新农合管理机构确保至少3人负责相关工作。
　　(二)监督机制
　　1. 建立由人大、纪检、监察、审计、财政、物价等相关部门和参合农民共同组成的新型农村合作医疗监督委员会，检查、监督农村合作医疗基金使用和管理以及定点医疗机构的服务情况。
　　2. 各级新农合管理机构每半年向同级合作医疗领导小组汇报资金的收支、使用情况;实行基金使用乡、村公示制度，把合作医疗报销情况作为村务公开的重要内容，完善农民参与监督和民主管理的长效机制，保证农民的知情权和监督权。
　　六、保障措施
　　(一)提高认识、加强领导
　　要把建立新型农村合作医疗制度作为维护农民健康权益、提高农民综合素质、切实解决&三农&问题、构建和谐社会的一项重要措施，切实摆上工作日程，组织好各方面力量，把推进和完善新型农村合作医疗制度列入各级政府的任期目标和年度目标任务，实行目标考核，保证机构到位、人员到位、经费到位、措施到位。
　　各级政府要做好新型农村合作医疗的筹资和日常管理工作;卫生计生行政部门要充分发挥主管部门作用，加强管理、业务指导、培训和督查，同时按相关政策规定做好符合政策的计划生育家庭人员的参保及符合计划生育有关政策规定的医疗费用兑现报销等工作;财政部门要加大投入力度，加强对财政补助资金和新农合基金的监管，进一步规范和完善新型农村合作医疗基金财务制度、会计核算制度、基金拨付制度，建立定期上报基金使用报表与随机核查相结合的监督机制，严加防范并严肃查处挪用、截留、套取合作医疗基金的行为;人事、编制部门负责加强新农合管理机构人员队伍建设;公安部门负责参合人员的户口界定;农业、文化、广播电视部门负责新型农村合作医疗试点工作的宣传发动，协助筹集资金;食品药品监管部门要加强农村药品监管;残联、民政等部门负责帮助贫困农民、重点优抚对象家庭的参保工作及按相关政策规定予以救助等;物价部门负责对定点医疗单位收费标准进行监督检查;监察、审计部门负责对合作医疗基金收支、运行、补偿情况进行监察和审计。各级有关部门要各司其职、各负其责、密切配合，形成合力，共同推进新型农村合作医疗制度的建立与完善。
　　(二)加强宣传教育
　　新型农村合作医疗制度真正受到农民的拥护。各级政府必须高度重视，切实做好对农民的宣传教育和引导工作。要把新型农村合作医疗的参加办法、参加人的权利与义务以及报销和管理办法等宣传到千家万户，使广大农民真正认识建立新型农村合作医疗制度的意义和好处，树立互助共济意识，自觉自愿地参加新型农村合作医疗。
　　(三)开展支付方式改革
　　加快推进支付方式改革，坚持全覆盖的原则，合理利用卫生资源，规范医疗机构服务行为，控制医药费用不合理上涨。按照贵州省人力资源和社会保障厅、省财政厅、省卫生厅联合下发的《关于转发〈人力资源社会保障部 财政部 卫生部关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见〉的通知》(黔人社厅发〔2013〕24号)文件精神，&用两年左右的时间，在所有统筹地区范围内开展总额控制工作&的要求，逐步建立新农合管理机构与定点医疗机构的谈判协商机制，新农合管理机构在考虑基金支付能力、医疗费用个人负担的同时，也要充分考虑改革过程医务人员的积极性，保证医疗机构获得合理的补偿，保障医疗机构的正常运转和持续发展，支付标准也要根据经济社会发展、补偿方案调整、医疗服务成本变化、高新医疗技术应用以及居民卫生服务需求增长等因素，结合实际进行制定和定期调整，做到合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费。结合经办、服务监管协议，建立和完善支付方式改革考核评价体系，确保实施支付方式改革后医疗机构服务内容不减少，服务水平不降低，服务质量有保证。
　　(四)严肃查处违法违规行为
　　各级相关部门要充分认识新农合基金管理的重要性、紧迫性和艰巨性，把基金管理作为新时期新农合工作的重中之重，切实加强组织领导，落实各级各相关部门的监管职责，形成部门联动、齐抓共管的工作格局。卫生、财政部门要主动会同审计、公安、监察等部门，严密防范、严厉打击欺诈新农合基金的行为，定期或不定期开展联合监督检查，准确掌握新农合运行情况，及时排查和消除基金安全隐患。要建立健全责任追究制度，依法加大对贪污、挤占、挪用、骗取新农合基金等违法违规行为的处罚力度。出现新农合重大管理问题，要追究卫生部门负责人的责任;涉及玩忽职守或渎职的，要追究法律责任。
　　(五)加强农村医疗服务监管，保障农民得到合理的医疗服务
　　检查处方的规范性、用药范围的合理性、药品价格执行性，要坚持原则审核处方、查阅病历，要坚持门诊处方平均费用限价管理规定，控制大处方、人情方;对定点医疗机构实行一年一审，农民群众对定点医疗机构的满意程度作为年审的重要条件，促进医疗机构更好地为农民群众服务。要切实重视和加强中医药和民族医药的应用，应将符合条件的中医医疗机构列入定点医疗机构范围，将适宜的中药和中医药诊疗项目列入合作医疗基本药品和诊疗目录，满足农民对中医药和民族医药的需求。
　　(六)进一步优化新型农村合作医疗信息化管理系统平台
　　在区、乡(镇、社区)、村三级新型农村合作医疗计算机网络化管理的基础上，重点抓好村级定点医疗机构计算机网络管理系统建立，实现网络化管理全覆盖，确保数据及时录入，保证合作医疗统计报表及时上报。明确固定的专职计算机管理人员，加强计算机网络的管理、维护。
　　(七)考核奖惩
　　新型农村合作医疗工作政策性强、涉及面广，事关广大农民群众的根本利益，区人民政府将此项工作纳入对各乡镇人民政府，金源、金麦、金岭新型农村社区及相关职能部门的考核，实行目标管理。对工作完成较好的单位和个人予以表扬，对工作不力、未完成相关工作任务的单位或个人予以通报批评或追究相关领导及责任人的责任。
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