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龙陵县2015年新型农村合作医疗实施方案
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龙陵县2015年新型农村合作医疗实施方案
第一章总& 则
第一条& 为保障广大农村居民获得基本的医疗卫生服务，提高健康水平，实现全面建成小康社会目标，根据《国务院办公厅转发卫生部等部门关于建立新型农村合作医疗制度意见的通知》（国办发〔2003〕3号）、《国务院办公厅转发卫生部等部门关于进一步做好新型农村合作医疗试点工作指导意见的通知》（国办发〔2004〕3号）、《云南省人民政府办公厅关于进一步加强新型农村合作医疗试点工作的通知》（云政办发〔2003〕145号）和《保山市新型农村合作医疗领导小组关于印发2015年全市新型农村合作医疗补偿标准的通知》（保新农合发〔2014〕1号）精神，结合我县实际，制定本实施方案。
第二条& 新型农村合作医疗（以下简称&新农合&）是在政府组织、引导、支持下，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的医疗互助共济制度。
第三条& 建立新农合制度遵行的原则。
（一）自愿参加、多方筹资的原则。农民以家庭为单位自愿参加，遵守当地新农合的各项规章制度，按时足额缴纳新农合费用；鼓励社会团体、组织和个人积极资助贫困农民参加新农合；有条件的乡（镇）、村集体要给予资金扶持。随着农村经济社会的发展和农民收入的增加，逐步提高新农合的筹资水平及新农合制度的社会化程度，增强抗风险能力。
（二）以收定支，量入为出，逐步调整的原则。新农合制度以大病统筹为主，兼顾门诊（含慢性病门诊）。科学合理地确定起付标准、支付比例和最高支付限额，既保证制度持续有效运行，又使农民能够享有最基本的医疗卫生服务。
（三）科学管理、民主监督的原则。建立新农合组织协调机构、经办机构和监督管理机构，加强对新农合制度的组织领导、科学管理和民主监督。
（四）公开、公平、公正的原则。符合参加新农合条件的群众都有权利参加新农合，参加新农合的农村群众平等享有医药费用补偿的权利。新农合工作人员要公正对待每一个参加新农合的群众，及时审核、补偿医药费用。
第二章& 参加新农合对象及其权利、义务
第四条& 参加新农合（以下简称&参合&）对象为我县辖区内所有农村户口人员。原则上以&户&为单位参加，做到户不漏人。
第五条& 参合人员的义务。
新农合制度执行年度为每年1月1日至12月31日。参合人员参合时应进行注册登记，以户为单位办理《新型农村合作医疗证》，并持证就医和报销。其义务为：
（一）按时足额缴纳新农合自筹资金；
（二）遵守和维护新农合的有关办法、细则及规定；
（三）积极配合医疗卫生单位做好各项医疗、预防、保健工作；
（四）妥善保管好《龙陵县新型农村合作医疗证》及医疗凭证；
（五）对违反新农合制度规定的行为进行举报或投诉；
（六）参合农民就医或住院时必须出示《龙陵县新型农村合作医疗证》和身份证（或户口簿），并配合指定医疗机构和相关管理部门做好相关材料的登记、统计和核对工作。
第六条& 参合人员的权利：
（一）获得新农合制度规定的基本医疗、预防保健、健康教育等服务；
（二）按规定报销一定比例的医药费；
（三）监督新农合基金的使用和管理；
（四）对新农合工作的管理和服务提出合理化建议和意见；
（五）对违反新农合制度规定的行为进行举报或投诉。
第三章& 机构建设及职责
第七条& 县政府成立由县级领导、有关部门领导和参合农民代表组成的&龙陵县新型农村合作医疗管理委员会&（以下简称&县合管委&），负责全县合作医疗组织、协调、监督和管理工作。
县合管委下设办公室在县卫生局，全称为&龙陵县新型农村合作医疗管理委员会办公室&（以下简称&县合管办&），作为全县农村合作医疗的经办机构，负责处理日常业务。
第八条& 各乡镇成立&新型农村合作医疗管理委员会&（以下简称&乡镇合管委&），由乡镇领导、卫生院院长、农业综合服务中心主任、社会保障服务中心主任、村（居）委会书记代表和参合农民代表组成。
乡镇合管委下设&新型农村合作医疗管理办公室&（以下简称&乡镇合管办&），作为本乡镇辖区范围内的经办机构。
第九条& 各村（居）委会成立&新型农村合作医疗管理小组&（以下简称&村委会或社区合管组&），由村支书、主任、副主任、参合农民代表组成。
第十条 &机构职责。
（一）县合管委职责：1．组织制定和修改农村合作医疗实施办法；2．审定年度农村合作医疗实施方案；3．负责实施办法和年度方案的组织实施及检查督促；4．资金的筹集、管理，资金预算、决算的审定；5．组织考核奖惩等；6．定期听取新农合运行情况和资金管理情况汇报，及时研究解决工作中存在的问题和困难。
（二）县合管办职责：1．制定年度农村合作医疗工作方案，建立和完善各项管理规章制度；2．负责全县农村合作医疗基金的管理，编制基金的预算和决算方案；3．负责审核、认定农村合作医疗定点医疗机构（简称&定点医疗机构&）以及监督定点医疗机构的服务质量及费用水平；4．负责《合作医疗证》的核发和医药费用报销凭证的审核；5．对乡镇经办机构实施监督管理，查处各种违规行为；6．对合作医疗管理人员进行培训和考核；7．处理日常事务，协调各部门、各方面的关系，对农村合作医疗制度运行中的争议、纠纷进行调解与处理；8．建立合作医疗信息管理系统，负责合作医疗信息的收集、整理、分析、使用与传递；9．对农村合作医疗参与者提供咨询服务等；10．定期向县合管委报告工作，执行县合管委交办的其他工作等。
（三）乡镇合管委职责：1．负责本乡镇农村合作医疗的组织、协调、管理、监督和指导工作；2．承担上级合管委（办）委托的有关工作；3．负责宣传、发动、组织辖区内农民参加合作医疗；4．协调处理本乡镇合作医疗的其它事宜等。
（四）乡镇新农合经办机构职责：1．协助乡镇合管委做好宣传、发动、组织工作；2．代收农民个人缴费；3．做好本辖区内农民医药费用审核、报销及资金兑付；4．加强对辖区内新农合定点医疗机构的监管；5．及时填报各种报表及有关信息；6．维护好新农合信息管理系统，确保参合群众信息准确；7．协调处理乡镇合作医疗的其他事宜，完成乡镇合管委及县合管办交办的工作等。
（五）村委会或社区合管组职责：1．引导、发动村民参加合作医疗，筹集、上缴合作医疗资金；2．收集并公布有关信息；3．监督参合农民的就医行为；4．完成上级合管机构交办的其他工作等。
（六）成员单位职责：
县卫生局：负责牵头组织制定新农合规划和实施方案，严格管理定点医疗机构，为参合农民提供医疗保健技术服务。1．草拟实施方案；2．培训管理人员，制定规章制度和管理规定；3．对经办机构执行政策规定和管理制度情况进行检查督导；4．对定点医疗机构执行规章制度和提供医疗服务情况进行检查监督，规范服务，严肃查处违规行为；5．及时研究分析和解决合作医疗运行中存在的问题；6．按规定收集、汇总、统计、分析新农合信息并及时上报；7．定期向县合管委汇报新农合运行情况等。
县残联：负责协调有关部门做好农村残疾群众参合工作。
县民政局：负责做好农村贫困人口医疗救助工作，全额解决全县农村低保对象、农村五保供养对象、农村优抚对象及边境一线的行政村辖区内边民参加新农合的费用，做到底子清楚，资料详实，救助人员名单、人数核对一致，救助资金划拨及时、足额；对因患大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的，按有关规定给予适当医疗救助。
县财政局：负责新农合资金的调拨、管理，会同卫生部门制定相应的资金管理办法，提供新农合收费票据；将新农合经办机构的人员工资、工作经费等纳入财政预算；年度工作经费按参合人员不低于1元/人的标准列入县级财政预算。
县人力资源和社会保障局：负责加强对农村卫生人力资源的调研，逐步解决农村卫生人员缺乏的问题；协助做好新农合资金的管理和外出务工人员的新农合政策宣传。
县审计局：每年对新农合资金运行和管理情况进行一次审计，确保新农合资金专款专用。
县人口和计划生育局：负责审核确定&农村独生子女的父母及年龄不满18周岁的独生子女&和&只生育了两个女孩且采取绝育措施的农村夫妇&人员名单，做到底子清楚，资料详实，救助人员名单、人数核对一致，救助资金划拨及时、足额。
县食品药品监督管理局：加强药品医疗器械监管，严厉打击制售伪劣药品及非法经营使用药品医疗器械行为，净化药品医疗器械市场。
其它各部门要在自己职责范围内履行职责，协调配合好新农合工作的开展。
第四章& 资金的筹集和使用
第十一条& 新农合制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制，其筹资水平为：
（一）参合人员每人每年缴纳90元；
（二）中央、省财政按参合农民数每人每年补助360元。
第十二条& 筹资方式。
各乡镇人民政府负责组织、宣传、发动和引导辖区内的农民参加新农合；各村（居）委会收缴的参合资金通过乡镇合管办汇入县合管办合作医疗基金收入户的时间不得超过7天；对已缴纳参合资金的农户要统一出具&云南省社会保险费收缴收据&，并做到每户1份，同时要及时填写发放《合作医疗证》。
第十三条& 新农合实行当年筹资，下一年享受制度。参合人员要在每年的11月15日前交纳下一年的参合费。已参合人员因户口迁移离开本县或死亡的，其所在村（居）委会应在30日内报告当地合管办，由当地合管办在7日内向县合管办办理注销手续。
第十四条& 合作医疗统筹资金的分配。
合作医疗基金分为基本医疗补助基金和风险基金两部分，具体分配如下：
（一）基本医疗补偿基金
1．门诊统筹基金：[筹资基金总额－风险基金（筹资基金总额&当年风险基金提取比例）－大病保险基金（按参合总人数&20元）]&25%，其中17.5%主要用于参合农民在乡、村两级医疗卫生机构的普通门诊医药费；7.5%用于慢性病门诊医药费用的补偿；
2．住院补偿基金：[筹资基金总额－风险基金（筹资基金总额&当年风险基金提取比例）－大病保险基金（按参合总人数&20元）]&75%。
（二）风险基金
按照《云南省新型农村合作医疗风险基金管理暂行办法》的规定，风险基金按当年统筹基金总额的5%提取，当风险基金规模达到当年筹资总额的10%后，不再继续提取风险基金。
风险基金、大病保险基金实行全市统一管理，县级按照规定提取后上缴市财政社会保障基金财政专户管理。
第五章& 基金的监督管理
第十五条& 新农合基金由县财政在代理银行设立农村合作医疗基金财政社保专户，实行专户储存、专户管理、专款专用，不得挤占和挪用，合作医疗基金实行&收支两条线&管理。
第十六条& 加强基金监督，确保新农合基金运行安全。
（一）县合管办要定期向县合管委汇报合作医疗基金的收支、营运、管理及服务的情况。县合管委要定期向县人大汇报工作，主动接受监督；
（二）县合管办与定点医疗机构实行计算机联网管理，对定点医疗机构的入、出院病人及住院医疗费用的支付情况进行动态监控；
（三）实行合作医疗基金定期审计制度。审计部门每年对合作医疗基金的收支和管理情况进行审计；
（四）合作医疗基金营运情况实行公示制，建立完善县、乡、村合作医疗统计台账，每季度分析基金运行情况；县合管办按月编制《新型农村合作医疗信息》，并送交政府相关部门；县合管办按季度向县合管委、发改、财政、审计呈报《新型农村合作医疗基金运行情况》，同时可将新农合运行情况通过简报、电视等形式向社会公布；
（五）各村（居）委会或村卫生室要把参合农民住院就医作为村务公开的重要内容之一，按月张榜公布本村参合农民就医或减免补偿人次情况，接受村民的监督；
（六）定点医疗机构要对合作医疗基本用药和基本医疗服务项目价格进行公示；
（七）建立举报投诉制度，县合管办向社会公布投诉电话，并对投诉事项在20个工作日内给予回复。
第十七条& 资金管理。
（一）新农合基金结余不得用于充抵下年个人应缴纳的自筹资金数，也不得把账户资金重新发放到个人；每次报销的医药费由指定的医疗卫生服务机构或管理机构在《合作医疗证》上注明。
（二）县合管办根据资金使用情况，按月制定资金使用计划，报请县财政局批准后，划拨补偿资金。做到县财政局&管钱不管账&，县合管办&管账不管钱&。
第六章& 就诊、补偿方法及报销程序
第十八条& 就诊及补偿方法。
（一）参合农民在本县内定点医疗机构发生门诊或住院，出示《龙陵县新型农村合作医疗证》、身份证（或户口簿），经定点医疗机构核实身份后，按规定比例实行现场报销。
（二）同时参加商业保险的参合农民，用票据原件向合管办要求进行补偿的，按新农合相关规定报销，先到其他保险机构报销的，要由报销的机构提供票据复印件及补偿清单加盖公章，按扣除已报销的费用，再按照新农合相关规定报销。
第十九条& 合作医疗的模式为&住院补偿+门诊统筹（含特殊慢性病门诊）&的统筹补偿模式。合作医疗基金以保大病住院为主，同时兼顾受益面，适当补偿门诊医药费用。
第二十条& 参合人员凭本户《合作医疗证》，可以在定点医疗机构就诊，并有权按下列补偿范围、标准和办法享受合作医疗基金的补偿：
（一）补偿范围
1．疾病补偿范围
（1）凡门诊就诊、住院治疗、住院分娩（高危产妇按住院治疗补偿）、慢性病门诊治疗报销规定病种均可按规定获得合作医疗基金的补偿。
（2）慢性病门诊治疗补偿的病种分为：①特殊疾病：各类恶性肿瘤（门诊放疗、化疗及相关辅助用药），慢性肾功能衰竭（尿毒症期药物治疗及腹膜或血液透析），活体器官移植（术后门诊抗排斥治疗）；②特殊慢性病：糖尿病（药物依赖），严重心脑血管疾病（各类心脏病并发的慢性心功能不全、脑出血、脑血栓、脑梗塞、脑萎缩留有后遗症或者并发症），高血压（Ⅱ、Ⅲ期），慢性活动性肝炎、肝硬化，类风湿性关节炎、甲状腺机能亢进、减退，影响器官功能并难以手术治疗的脑、肝、肾、脊髓、胸腔的良性肿瘤，肝血管瘤，颈脉血管瘤，慢性肾小球肾炎，肾病综合症，重性精神病（包含：精神分裂、分裂情感性障碍、偏执性精神病、双相障碍、癫痫所致精神障碍、精神发育迟滞伴精神障碍）、癫痫、震颤麻痹，支气管哮喘，系统性红斑狼疮，再生障碍性贫血；③一般慢性病：消化性溃疡（胃溃疡、十二指肠溃疡），慢性支气管炎，肺气肿，慢性肾盂肾炎，血小板减少性紫癜，原发性慢性肾上腺皮质功能减退症，顽固性皮炎（慢性湿疹、银屑病、慢性神经性皮炎）等22病种。
（3）结核病患者到县疾病预防控制中心治疗（抗结核药物免费），所需的辅助用药新农合按特殊慢性病门诊给予报销。
2．医疗费用补偿范围
（1）门诊：补偿医药费用；（2）住院：补偿医药费用，药物使用按《云南省新型农村合作医疗基本药物目录（修订版）》及国家基本药物目录和云南省补充药品范围的药品以及保山市补充药品规定执行，诊疗项目按《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》的规定执行；（3）各定点医疗机构在为参合农民提供医疗服务时，医务人员要严格按照基本药物临床应用指南和基本药物处方集，首选并合理使用基本药物。
3．根据《中共保山市委保山市人民政府关于促进残疾人事业发展的实施意见》（保发〔2011〕7号）及相关文件精神，对特困残疾人、五保户、特困优抚对象等特殊群体取消住院起付线限制。
4．尿毒症和重性精神病患者住院报销按照《云南省卫生厅 云南省人力资源和社会保障厅 云南省民政厅关于做好云南省城乡居民尿毒症和重性精神病医疗费用报销和医疗救助工作的通知》（云卫发〔2013〕22号）规定执行。
（1）尿毒症门诊和住院透析治疗实行定额包干。具体包括：血液透析、腹膜透析的治疗费、检查化验费（肾功能全套、肝功能全套、血常规、铁钙磷测定、透后肾功）透析液、相关耗材及辅助用药费用（肝素、盐水、代血浆、富马酸亚铁、叶酸、碳酸钙& D3、硫糖铝）。具体用药、施行血液透析或腹膜透析由定点医疗机构根据患者病情选择使用。应优先选择门诊进行血液透析或腹膜透析治疗，参合年度内，血液透析治疗每年人均不少于120次，腹膜透析每年人均不少于730次，门诊与住院费用采用统一标准包干使用：三级医院全年72000元（每月6000元），二级医院全年66000元（每月5500元），一级医院腹膜透析或其他医疗机构血液透析全年60000元（每月5000元），门诊和住院透析治疗费用新农合报销90%，患者自付10%。尿毒症患者自负费用实行年度累计计算，累计自付费用达到大病二次补偿标准的，再给予二次补偿。
（2）重性精神病患者急性期限享受一个周期住院治疗，时间为30天。住院治疗包干费为：三级医院7500元，二级医院6500元，一级医院5500元。住院超过30天的，实行定额补助，每天补助标准为：31&90天，三级医院每人每天120元，一级、二级医院每人每天100元；90天以后，三级医院每人每天80元，一级、二级医院每人每天60元；超过上述控制标准的费用，新农合不予报销，由医疗机构自行承担，住院治疗费用新农合报销90%，患者自付10%。其他精神病住院费用参照重性精神病的包干标准，患者出院时按常规疾病报销（保山市第三人民医院、民政精神病院医院、德宏州第二人民医院按照三级医院标准执行）。稳定期门诊维持治疗的患者必须办理慢性病门诊医疗审批证明，享受维持治疗包干补助（含体检费、服药费）2000元/年/人，其中，体检由乡镇卫生院完成，费用核定为150元/年/人（报账时需提供相关体检报告），服药由相关专科医院提供服务，费用核定为1850元/年/人。
5．发挥中医药优势，发展民族医药，鼓励参合群众选择中医药服务，龙山镇参合患者（不含河头片区5个村参合患者）到龙陵县中医院门诊看病，纳入新农合报销，执行一般诊疗费收费规定，但必须严格控制使用非基本药物，全县纳入门诊报销的医疗机构开具中药汤剂处方报销比例执行60%，针灸、理疗报销比例参照普通门诊报销，参合患者到市中医医院住院统一按照70%比例报销，到县中医医院住院起付线按300元执行，并统一执行80%的报销比例。
6．为提高母婴保健服务水平，切实加强我县妇幼保健服务能力，参合患者到县妇幼保健院住院起付线按300元执行。
7．意外伤害的补偿办法。对个人负有责任的各种意外伤害（如：斗殴致伤、酗酒、自残、自杀，交通肇事导致的他伤和自伤，在工厂或工地作业时负伤等等），新农合基金不予补偿；参合农民在保山地域范围内劳作中造成的外伤（含犬伤），并无第三责任人时，按一般疾病住院补偿政策执行；因见义勇为或执行救灾救援等公益任务而负伤住院，按一般疾病住院补偿政策执行，但申请补偿者须提供县级或县以上政府相关部门出具的情节和认定证据；意外伤害的首诊定点医疗机构应询问记录患者身份和伤害，符合补偿条件的应及时报县合管办审核备案实行即时结报，患者必须提供意外伤害情况调查表。
（二）新农合住院不予补偿范围
1．医疗服务类：（1）门诊及住院病历工本费；（2）入院前的各种检查和治疗费，各种医疗风险保险费、滞纳金费；（3）各种特需医疗服务项目（如点名手术、点时手术、点名会诊、点名检查、点名护理、自请护士、家庭医疗保健等）。
2．生活服务设施类：（1）就（转）诊交通费、急救车费、担架员随急救车出诊费等；（2）超过省、市、县合作医疗管理办公室规定标准的住院床位费用（具体支付标准在与定点医疗机构的协议书中明确）；（3）陪护费、陪客床椅费、陪客水电费、护工费、营养费、药膳费及出生证费等杂费；（4）使用空调、电话、电视、电炉、煤气、电冰箱、食品保温箱等费用；（5）损坏公物的赔偿费用；（6）特需服务的项目和服务设施费；（7）尸体料理费、尸体冷藏费；（8）各种与诊疗无直接关系的费用（如脸盆、口盅、餐具、牙具、一次性鞋套、洁净袋、卫生纸费、尿垫费、尿布费、排尿排便器具费、押瓶费等）。
3．非基本医疗性费用：（1）各种美容、整形项目：如皮肤色素沉着、痤疮、疤痕美容、激光美容、脱痣、激光平疣、除纹身、除皱、除眼袋、雀斑、老年斑、开双眼皮、洁牙、镶牙、治疗白发、秃发、脱发、植毛、脱毛、隆鼻、隆胸、穿耳洞等费用；（2）各种矫形及生理缺陷的手术、检查治疗项目：如腋臭、口吃、平足、安装假肢、假眼、假发、假牙，验光配镜、鼻鼾及除小儿麻痹、先天性唇腭裂、先天性髋关节脱位、先天性心脏病以外的缺陷，未经批准的矫形、正畸产生的费用；（3）各种健美治疗项目：如减肥、增胖、增高等项目费用；（4）各种健康体检：如婚前检查、旅游体检、出境体检、疾病普查等项目费用；（5）各种预防、保健性项目：如按摩、自动按摩床治疗、药物蒸气治疗、药浴、体疗健身、各种疫苗预防接种、预防服药、预防注射以及疾病的普查普治和预测、社会调查、跟踪随访等费用；（6）各种医疗咨询、健康预测：如心理咨询、健康咨询、性咨询、婚育咨询等费用；（7）各种医疗鉴定：医疗事故鉴定、精神病等法医学鉴定、医务劳动鉴定、伤残等级鉴定、职业病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、各种验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定等费用。
4．诊疗设备及医用材料类：（1）未纳入《云南省新型农村合作医疗基本诊疗项目（试行）》以外的诊疗项目的费用；（2）各种康复、治疗器械：如矫形鞋、助力器、助听器、健脑器、皮下给药装置、电话传输心电图监护系统（心脏BP机）等费用；（3）各种自用的按摩、保健、治疗用品：颈托、腰托、胃托、肾托、阴囊托、子宫托、平足托、疝气带、护膝带、护腰带、钢背心、钢腰围、钢头颈、热敷带、药带、药枕、药垫、拐杖、轮椅、健身按摩器和各种磁疗用品及家用检测治疗仪器等费用；（4）国家、省级及州（市）物价、卫生、财政部门规定不可单独收费的一次性医用材料费。
5．治疗项目类：（1）各种器官或组织移植时，其购买器官源或组织源费用；（2）近视和斜视矫形术费用，气功疗法、音乐疗法、保健性营养疗法等辅助性治疗项目费用和戒毒治疗费用。
6．其它：（1）各种不孕（育）症、性功能障碍的诊疗项目费用；（2）违反计划生育的一切医疗费用（形成事实婚姻的除外）以及未婚患者的流产、引产、保胎等费用；（3）住院期间使用不属于规定范围内的诊疗项目和自费材料的费用；挂名住院、冒名住院、不符合入院标准等其他违反新农合管理规定所发生的医疗费用；（4）超出《云南省新型农村合作医疗基本用药目录（修订版）》及国家基本药物目录和云南省补充药品目录范围的药品费；（5）住院病人应当出院而拒不出院，从医院确定出院之日起发生的一切医疗费用；或患者住院应由定点医疗机构记入结算清单而未记入出院清单，然后拿费用单据要求报销的费用；（6）酗酒、服毒、自杀、自残（精神病除外）、打架斗殴、交通事故，违法、犯罪所致伤害及被拘留、逮捕和服刑期间发生的医疗费用；（7）有第三者责任或其他责任的医疗费用，因医疗事故或纠纷应由医方承担的费用；（8）不符合省、市、县（区）级合作医疗管理机构转诊程序规定或不到定点医疗机构住院的医疗费用；（9）新型农村合作医疗证生效之前或到期未继续参加合作医疗期间所发生的一切医疗费用；（10）省、市、县（区）级合作医疗管理机构和卫生主管部门有具体规定不列入报销范围的其他费用；（11）不在发改委规定的收费项目以外的项目费用一律不予报销。
7．部分补偿项目：（1）单项大型检查项目（含远程会诊）500元以下的计入补偿范围，超过500元的，患者自付50%，再按照比例报销；单项耗材3000元以下部分据实计入补偿范围，超过3000元的，由患者全部自费；（2）血液及血液制品费用按照正常报销比例给予报销。
第七章& 报销补偿
第二十一条& 门诊、住院补偿方式。
（一）补偿方式
1．门诊费用补偿方式：参合农民凭《合作医疗证》到定点医疗机构门诊就诊时，采取现场补偿兑现。
2．住院费用补偿方式：（1）参合农民到定点医疗机构住院，先由提供服务的定点医疗机构直接垫付补偿，然后由定点医疗机构凭住院减免补偿和结算资料（注：治疗清单、出院证明和收费凭据、分娩者提供生育证）按月到合管办审批和结算；（2）转诊住院&即时结报&参合农民，按省、州（市）级新农合定点医疗机构即时结报程序相关规定执行，转诊到市外定点医疗机构的参合农民必须经县合管办审批，并按要求填写全省统一的转诊审批表；（3）参合农民因病在市外住院，无论是公立还是私立医疗机构，只要属当地新农合定点医疗机构，其住院医疗费用按照相应医疗机构级别给予报销，住院报销期限为出院后3个月内；（4）龙山镇参合农民到县中医医院住院按照乡级卫生院补偿方案报销（住院床日包干费用限价按中心卫生院标准执行），县中医院的床日费用报销执行县乡合并计算；在河头卫生院住院按照乡级卫生院补偿方案报销。
3．各级定点医疗机构要为参合患者医疗费结算建立&一站式&服务窗口。参合患者出院时按照本方案规定范围、比例直接结报医疗费用，结算自付费用后即可出院。定点医疗机构要为参合患者提供住院费用发票复印件、住院医疗费用结算单、出院小结、病情证明。
4．各级定点医疗机构要定期将参合患者的补偿结算相关资料寄送县、乡合管办，包括患者的补偿结算汇总表、身份证（或户口簿）复印件、出院小结、原始发票、医疗费用清单、住院医药费报销审批表、目录外药品、诊疗项目、耗材患者知情同意书，同时在新农合补偿登记表中进行登记。
各级合管办收到本级定点医疗机构寄送的资料后，要按时组织相关人员进行审核，在30个工作日内将各级定点医疗机构垫付的费用拨付至定点医疗机构账户。
5．简化转诊手续。新农合参合农民在市内住院取消转诊，到市外住院的，应到当地合管办办理转诊手续；为方便到外地务工参合农民的就诊，参合农民在务工地医疗机构住院的，应在住院7天内以电话或其它方式告知参合地经办机构备案；各定点医疗机构要加大参合农民住院患者身份核查力度；参合农民住院应提交合作医疗证、身份证（或户口簿，新生儿提供《出生医学证明》）。
6．继续实施大病补充保险，报销标准按保山市大病补充保险实施方案执行。
第二十二条& 补偿标准。
1．门诊补偿包括门诊统筹补偿和慢性病门诊补偿
（1）门诊统筹补偿不设起付线，补偿比例为50%（静脉输液的执行40%），封顶线300元；医疗供方不得以重复挂号、分解处方等手段套取一般诊疗费；门诊统筹资金按规定使用，当年有效，不得返回现金，不可滚存为下年使用，家庭内成员不可互用。
（2）慢性病门诊补偿：慢性病门诊报销不设起付线，每次按门诊医药费用的60%给予报销，依据特殊疾病、特殊慢性病、一般慢性病门诊医疗病种的不同，封顶线分别为：每人每年3000元、2000元和1000元；慢性病门诊处方用药量（注：门诊日处方值村级&25元，乡级&30元，县级&40元）一次开具不得超过7日限量，其报销费用不占用门诊统筹基金，从慢性病门诊补偿基金中支付。
（3）基层医疗卫生机构一般诊疗收费标准按照《云南省物价局省卫生厅 省人力资源和社会保障厅 省财政厅关于进一步完善基层医疗卫生机构一般诊疗费政策有关问题的通知》（云价收费〔2014〕114号）执行，中药饮片处方按照复杂诊疗费标准收取，针灸、理疗按照简单诊疗费收取（整个病程只收一次）；患者一天内在同一医疗机构重复就诊时（含患有多种疾病的患者）一般诊疗费只能收取一次。
2．住院费用的补偿
（1）补偿比例划定为乡镇卫生院90%，县人民医院75%，县中医医院80%，州、市级医院（三级）60%、市中医院70%、省级（三级）60%；
（2）起付线划定为乡镇卫生院200元，县级400元，州、市级500元，省级600元。
（3）封顶线：住院医疗费补偿每人每年累计最高限额为150000元。
（4）住院补偿计算办法：参合人员每次住院的医疗费在起付线以下时由个人负担，超过起付线后的医疗费用从合作医疗住院基金中按比例补偿。
乡镇卫生院住院病人补偿方案
县级医院住院病人补偿方案
州、市级医院住院病人补偿方案
省级医院住院病人补偿方案
3．孕产妇住院分娩补偿。对住院分娩采用&住院分娩单病种费用包干&的方式进行限价补助。住院分娩基本服务项目按《龙陵县2013年农村孕产妇住院分娩补助项目实施方案》（龙卫发〔2013〕110号）文件附件1中的&云南省农村孕产妇分娩基本服务项目规定&执行；每例分娩（无论属顺产、阴道手术助产或剖宫产）在县级定点医疗保健机构补助1650元、在乡镇卫生院补助1200元的标准对定点机构给予补助。经费先由中央农村孕产妇住院分娩补助资金（400元/人）支付，不足部分由当地新型农村合作医疗基金按补助标准补齐（县级定点机构1250元，乡镇卫生院800元）；城乡居民医疗保险统筹人员，由县人力资源和社会保障局负责落实除国家财政补助资金以外的农村孕产妇住院分娩基本服务范围内的费用。
定点医疗保健机构应对农村孕产妇提供住院分娩基本服务项目，并实行全免费；超出补助标准部分由机构承担，结余部分用于机构的发展。
到市人民医院、市中医医院、市妇幼保健院住院分娩的，单胎顺产每例限价1200元以内，其中：农村孕产妇住院分娩资金补助400元，剩余部分由新农合基金按医疗机构提供服务产生的费用给予补助，最高补助800元；阴道手术助产（胎头吸引、产钳、臀位助产、臀位牵引术）每例限价1600元以内，其中：农村孕产妇住院分娩资金补助400元，剩余部分由新农合基金按医疗机构提供服务产生的费用给予补助，最高补助1200元；剖宫产每例限价3200元以内，其中：农村孕产妇住院分娩资金补助400元，剩余部分由新农合基金按医疗机构提供服务产生的费用给予补助，最高补助2800元。农村孕产妇转诊到德宏州定点医院住院分娩，按相应级别的补助标准给予补助。
以上农村孕产妇住院实行限价分娩补助，未参加新农合的孕产妇，不享受新型农村合作医疗补助，但可以享受国家对农村孕产妇住院分娩补助政策。当年出生的新生儿（自2014年11月16日后出生）随父母享受新农合待遇，封顶线合并计算。
第二十三条& 22类重大疾病按照《保山市卫生局转发云南省卫生厅关于加快推进农村居民重大疾病医疗保障工作意见的通知》（保卫发〔2013〕37号）文件相关规定执行，22类重大疾病患者自付费用实行年度累计计算，累计自付费用达到大病保险赔付标准的，由商业保险公司予以赔付。
第二十四条& 控制医疗费用的不合理增长，加快新农合支付方式改革，年内继续实行&门诊总额预付&、&住院按床日付费&、和&按病种付费&为主的付费方式改革。
第八章& 医疗机构管理及药品使用管理
第二十五条& 新农合定点医疗机构的认定。
根据&方便群众就诊，技术、功能合理，机构属性平等&的原则，按照发布公告、自愿申报、专家评估、文件确定等程序，由县新型农村合作医疗管理办公室认定，并向社会公布。
第二十六条& 县新型农村合作医疗办公室与定点医疗机构签订管理协议，实行平时监督与半年、年终考核制度。
第二十七条 &各定点医疗机构应严格遵守和执行省合管办制定的《云南省新型农村合作医疗基本用药目录》，坚持原则，因病施治，合理用药；乡村两级医疗卫生机构门诊（辅助检查处方除外）抗生素使用率（以注射、口服的抗生素计算）控制在30%以内，激素使用率控制在3%以内，静脉输液率控制在30%以内；住院抗生素使用率不超过60%。
2015年各类定点医疗机构门诊、住院次均费用较2014年增长不得超过5%。
各级定点医疗机构住院实际报销比例原则上不得低于名义补偿比的10%（含二次补偿）。
门诊、住院次均费用增长及补偿比指标以年度计算，其他指标按月核定，县合管办每月必须审核县级定点医疗机构以上指标完成情况，乡镇合管办每月审核乡镇定点医疗机构以上指标完成情况，全年审核各村卫生室以上指标完成情况须达2次以上，各定点医疗机构超过上述指标（一项或一项以上的）扣除当月补偿基金的5%。
第二十八条& 医务人员诊治门诊病人时，必须核实患者参合信息以及当年门诊已经报销的费用总额，未参合及当年门诊报销总额已达封顶线的不得报销；诊疗处方以治疗一种疾病为原则，一次处方量：一般病三日量；慢性病为七日量（中药3&5剂）；特殊病种需在处方上加以说明，经合管办批准后以一月量为限。
医务人员在接诊住院患者时，要对患者合作医疗证、身份证（或户口簿，新生儿提供《出生医学证明》）与新农合信息平台中基础信息进行核对，验证参合患者身份；窗口工作人员应主动向参合患者宣传新农合定点医疗机构即时结报相关政策。
参合患者住院期间，相关科室医务人员要按照新农合相关政策为参合患者进行诊治，使用目录外药品、诊疗项目、部分报销的诊疗项目或3000元以上的耗材应向患者或患者家属告知相关报销政策，必须经患者或患者家属同意并签字。
第二十九条& 病人不得指定医生开药，不得要求医生超规定开药，不得点名开药；医生应根据病情合理开处方，不得开&搭车药&、&替代药&、&转抄方&、&大处方&、&人情方&；已开药品在尚未用完期间，不得重复给药。
第三十条& 医疗机构购进&健、宣、试、饮、临、妆、消、卫用、卫教&字号的非药品，及各种药酒、各种含用药功能的生活保健品、有国家同类产品的进口药品，一律不得报销；原则上以《云南省新型农村合作医疗用药目录》规定药品为准。
第九章& 罚& 则
第三十一条& 参合人员有下列行为之一者，除责令退回已补偿的费用外，情节较轻的给予批评教育，暂停享受合作医疗待遇6个月，情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理。
（一）将本人《农村合作医疗证》转借他人使用的；
（二）开虚假医药费用收据冒领新型农村合作医疗补偿资金的；
（三）因本人原因，不遵守有关管理规定，造成医疗费用不能补偿而无理取闹的；
（四）私自涂改医药费收据、住院病历、检查报告或自行开方取药、违规检查、授意医护人员作假的；
（五）利用新型农村合作医疗定点医疗机构开出的药品进行非法倒卖的；
（六）采取非法手段使住院费用多报、重报的；
（七）其他违反新型农村合作医疗管理规定的行为。
第三十二条& 各级新农合经办机构人员，必须严格遵守执行财经纪律，不得利用工作之便贪污、截留、挪用医疗补偿基金，或以其他借口吃、拿、卡、要、索贿受贿、擅自设置报销项目、更改报销比例，如有上述情况一经查实后将给予党纪、政纪处分，情节严重构成犯罪的，移交司法机关处理。
第三十三条& 定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一者，视其情节，给予通报批评，并责令限期整改，拒不整改或整改无效的，取消其医院新农合定点医疗机构资格，医疗机构违纪人员情节较轻的当年履职考核不得评为优秀；情节较重的，履职考核当年不得评为合格；并视情节轻重，由卫生行政部门或授权执法单位分别给予定点医疗机构通报批评、暂停或取消定点资格等处理；按照法定程序和人事管理权限，分别给予直接责任人警告、记过、记大过、降级、撤职、开除等行政处分；乡村医生违纪的，取消乡村医生执业资格；并按照《医疗机构管理条例》、《执业医师法》和《乡村医生从业管理条例》等予以处罚；涉嫌犯罪的，移送司法机关处理。
（一）不严格执行收费标准，分解收费、乱收费，不严格执行国家物价政策的；
（二）将未参加合作医疗人员的医疗费列为合作医疗基金支付的；
（三）违反合作医疗用药规定或住院病历不按规定详细记录病情治疗经过、药品使用情况或治疗与处方、病历记载不符的；
（四）利用职权开搭车药、回扣药及串换药品的；
（五）故意截留病人，不及时转诊延误病情的；
（六）不执行医疗规范和常规，推诿病人、随意转诊、随意检查，将不符合入院标准的病人收院治疗或故意延长病人住院时间的；
（七）虚挂住院病人，做假病历，与患者串通空记账套取合作医疗基金的；
（八）利用工作之便，开搭车药，或与患者联手造假，将自费药品、保健用品以及日常生活用品串换成新型农村合作医疗用药的；
（九）其它违反合作医疗管理规定的。
第三十四条& 为确保药品统一竞价采购、统一配送工作平稳运行，县合管办要督促县内各新农合定点医疗机构严格按照我县药品统一竞价采购、统一配送管理实施方案及其它相关管理规定执行；并督促基层医疗机构严格执行基本药物制度，100%统一采购，100%使用基本药物，100%实行零差率销售，对于违反规定的，取消其定点医疗机构资格。
第十章& 附& 则
第三十五条& 以下人员暂不纳入新农合。
（一）出国、出境务工或定居人员；
（二）在劳教和缓刑期间的劳教；
（三）城镇居民。
第三十六条& 对传染病暴发流行以及自然灾害因素造成的大范围、危重病人救治及其费用，由各级人民政府解决。
第三十七条& 本实施方案由县合管办负责解释。
第三十八条& 本实施方案从2015年1月1日起执行。