24小时报名咨询电话：010- / 400 650 1888
当前位置：&&&&&& > 文章正文
护理文书书写基本规范及要求
16:43　来源：&　　　　【
】【】【】
一、基本要求
1.根据《病历书写基本规范（2010）》及《卫生部办公厅关于在医疗机构推行表格式文书的通知》（卫办医政发[号）文件要求制定本规范。
2.需要填写、书写的护理文书包括：体温单、医嘱单、病危（病重）患者护理记录单、手术清点记录单。
3.护理文书一律使用蓝黑或碳素墨水笔书写。
4.护理文书一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，医`学教育网搜集整理日期用年－月－日，时间采用24小时制，具体到分钟。
5.护理文书记录内容应当客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应当使用中文、医学术语和通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。
7.书写过程中出现错字时，用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。上级护理人员有审查修改下级护理人员书写的记录的责任。
8.实习护士、试用期护士、未取得或未经注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审阅并签名，需修改时用红色笔修改并签名。
9.进修护士由接受进修的医疗机构认定其工作能力后方可书写护理文书。
二、体温单填画要求
1.体温单项目分为楣栏、一般项目栏、生命体征绘制栏、特殊项目栏。
2.各项目栏除特殊要求和说明外，均应使用同色笔书写。
3.数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写计量单位。
4.体温单填写、绘画过程中出现错误时应重新书写。
【填写说明】：
1.楣栏项目包括：科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、入院日期，均使用正楷字体书写。
2.一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。
（1）日期：住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年-月-日（如：）。每页体温单的第1日及跨月的第1日需填写月-日（如08-01），其余只填写日期。
（2）住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。
（3）手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第2次手术，则将第1次手术天数作为分母，第2次手术天数作为分子填写。
3.生命体征绘制栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。
①40℃－42℃之间的记录：用红色水笔在40℃－42℃之间以正楷汉字纵向顶格填写患者入院（急诊手术入院）、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟，转入时间由转入科室填写。书写可超过40℃，破折号占两小格，如&入院&&九时十分&。急诊手术住院患者入院时间从患者进入手术室时间算起，其他患者入院时间从到达病房办理住院程序时间算起。
②体温符号：口温以蓝&●&表示，腋温以蓝&&&表示，肛温以蓝&○&表示。
③每小格为0.2℃，按实际测量度数，用蓝色笔绘制于体温单35℃－42℃之间，相邻温度用蓝直线相连。新入院患者体温超过40℃，仍画在相应位置。
④体温不升时，可将&不升&二字写在35℃线以下。
⑤物理降温30分钟后、药物降温30分钟后至两小时内测量的体温以红圈&○&表示，画在降温前温度的同一纵格内，以红虚线（下降）或红直线（上升）与降温前温度相连，体温无变化时在降温前温度外画红&○&表示。
⑥一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次，发热、手术、病危（病重）、感染性疾病等患者按医嘱或专科护理常规处理。
⑦患者拒绝测体温、擅自离院时在体温单37℃线对应时间上用蓝色&△&表示，与前后之间不连线，即曲线在该时间格内间断。
①脉搏符号：以红点&●&表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红&○&表示，两次心率之间也用红直线相连。
②脉搏与体温重叠时，先划体温符号，再用红色笔在体温符号外划&○&。与肛温重叠时在蓝&○&内画红点&●&表示；与口温重叠时在蓝&●&外画红&○&表示。
③脉搏短绌患者应同时测量心率和脉率，二者之间用红直线填满。
①以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数，用红色笔记录在呼吸栏目内。
②如每日记录呼吸2次以上，在相应栏目内上下交错记录，第1次呼吸记录在上方。
③使用呼吸机患者的呼吸以&R&表示，在体温单相应时间栏目内用黑色笔顶格画&R&。
4.特殊项目栏包括：血压、入量、尿量、大便、引流量、体重、身高等需观察和记录的内容。
①单位:毫米汞柱（mmHg）。
②记录方式：收缩压/舒张压（130/80）。
③记录频次：新入院患者及时测量血压并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压需标注。栏目内每日可记录两次，若测量两次以上可记录在空格栏或护理记录单。
①单位：毫升（ml）。
②记录频次：将24小时总入量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1500/13。
①单位：毫升（ml）或次/日。
②记录频次：将24小时小便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。不足24小时按实际时间记录：量/时间（小时数），如1600/15。
③&※&表示小便失禁，导尿以&C&表示，长期留置尿管以&C+&表示。长期留置尿管尿量记录：量/C+/时间（小时数），如：2800/C+/20；如满24小时则不需写时间，如：3000/C+。
①单位：克（g）或次/日。
②记录频次：将24小时大便次数或总量记录在相应日期栏内,每隔24小时填写1次。
③其他情况：患者无大便，以&0&表示；灌肠后大便以&E&表示，分子记录大便次数，例：1/E表示灌肠后大便1次；0/E表示灌肠后无排便；11/E表示自行排便1次，灌肠后又排便1次；&※&表示大便失禁，&☆&表示人工肛门。
（5）量（ml）栏
按医嘱或专科要求记录排出量，空格处填写排出液（引流、呕吐、痰等）的名称，将24小时量记录在相应日期栏内，不足24小时记录：量/时间，如：痰量（ml），100/18。
①单位：公斤（kg）。
②记录频次：新入院患者当日应当测量体重并记录，余根据患者病情及医嘱测量并记录。
③特殊情况：如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重栏内可填上&卧床&。
①单位：厘米（cm）。
②记录频次：新入院患者当日测量身高并记录，余患者根据医嘱或者专科要求测量并记录。
（8）空格栏
可填写需要增加的观察内容和项目，如记录管路情况等。使用HIS系统等医院，可在系统中建立可供选择项，在相应空格栏中予以体现。
三、医嘱单记录要求
1.护士过长期医嘱应在医嘱单上签全名，执行临时医嘱后及时签上全名及时间。
2．医嘱有药物过敏试验者，应将药物过敏试验的结果填写在医嘱单上，执行者在医嘱单上签名。
3.抢救结束后医生补记的口头医嘱执行护士应及时签全名和执行时间。
【填写说明】：
（一）长期医嘱单
长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、护士签名、页码。其中，由医师填写开始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间。护士每天执行长期医嘱的给药单、输液单、治疗单等，由执行护士签名，不归入病历。
（二）临时医嘱单
临时医嘱单内容包括患者姓名、科别、床号、住院病历号（或病案号）、日期和时间、临时医嘱内容、医师签名、执行护士签名、执行时间、页码。其中，由医师填写医嘱时间、临时医嘱内容；由执行临时医嘱的护士填写执行时间并签名。
四、护理记录单书写要求
1.适用范围：病重、病危患者，病情发生变化、需要监护的患者。
2.病重（病危）患者护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重（病危）患者住院期间护理过程的客观记录。
3.病重（病危）患者护理记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、科室、住院病历号（或病案号）、床位号、诊断、页码、记录日期和时间、根据专科特点需要观察、监测的项目以及采取的治疗和护理措施、护士签名、页码等。护理记录应当根据相应专科的护理特点设计并书写，以简化、实用为原则。
4.按医嘱或专科要求及时观察病情变化、准确测量各项数值并记录。
5.每天7:00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上。
6.抢救患者应在班内或抢救结束后6小时内据实补记抢救护理记录，内容包括病情变化、抢救时间及护理措施。
7.病重（病危）患者出院、转入、转出科室应记录。
8.门急诊留观危重病人按危重护理记录要求书写。
【填写说明】：
（一）楣栏：包括患者科室、床号、姓名、年龄、性别、住院病历号、入院日期、诊断。
（二）项目内容：
1.出、入量，单位为毫升（ml）。入量项目包括：使用静脉输注的各种药物、口服的各种食物（折算成含水量ml）和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括：尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。按医嘱要求及时、准确、详细记录，注明出、入量的具体时间，每班小结一次，记录在病情观察栏内。出量下的空格栏可填写需要增加的观察项目和内容。
2.意识。根据患者实际意识状态选择填写：清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。
3.体温（T），单位为℃。直接在&体温&栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
4.脉搏(P)/心率（HR），单位为次/分。直接在&脉搏/心率&栏内填入测得数值，不需要填写数据单位，脉搏短绌者同时记录脉率和心率。
5.呼吸（R），单位为次/分。直接在&呼吸&栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
6.血压（BP），单位为毫米汞柱（mmHg）。直接在&血压&栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。
7.血氧饱和度，单位为%。根据实际填写数值，不需要填写数据单位。
8.吸氧，单位为升/分（L/min）。可根据实际情况在相应栏内填入数值，不需要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。
9.皮肤情况。根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。
10.管路护理。根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。
11.病情观察及措施。简要记录患者病情以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。
五、手术清点记录单填写要求
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等。
2.手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡回护士签全名。
3.表格内的清点数必须用数字说明，不得用&&&表示。表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改。
4.空格处可以填写其他手术物品。
5.无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处。
转发分享到：
&&上一篇：&
&&下一篇：&
相关新闻：
护理考试相关栏目推荐
36大类，1000多门辅导课程
助考之星――百万题库软件：　　　　　　福山家政提供24小时老人看护-烟台病人老弱护理-烟台家政-烟台家政网-烟台家政公司-家政服务-烟台保姆-小时工-钟点工-月嫂-母婴护理-病人老弱护理-保洁服务-家庭单位保洁-中国家政网-地球城家政网
地球城个人注册会员，一套用户名和密码，各栏目各板块各网通用&&
烟台家政网
全国城市联盟
&当前位置：>>>>病人老弱护理信息查看
福山家政提供24小时老人看护
病人老弱护理
烟台>>福山区>>其他
福山区永安街261-28号（三里店北环宇小区）
烟台福管家家政服务中心是经过工商注册，专业从事家政服务和母婴护理的家政服务中心。我中心培训、输送一条龙服务。对家政服务人员的人品和习性有更深入的了解，也针对性的为他们进行安排工作。&&&&家政服务人员经过专业的老师进行培训和指导，大部分取得了家政服务上岗证书，为老人做饭、清洗衣服或者洗澡，同时中心要求我们的家政员要更有爱心、耐心、细心和有责任心。一旦客户选择我们的家政服务员，双方签订服务协议，并且公司定时回访，对家政员予以指导。这样可以更贴心、更细致的为用户服务，同时也维护了双方的基本权益。我们立志做福山家政第一品牌！ 选择我们您就选择了放心舒心。福管家，家庭的好管家。这里的信息对你很有用
杭州人温馨的网上家园
就是爱八卦，没事儿发发八卦，吐吐小槽~反正闲...
这里有你不知道的事
您当前的位置 ：&&&&正文
iPad流行到病房 专家用它24小时看护病人
林丹 王回南
&　昨天，年过六旬的张大爷坐在绿城医院病床上，看着查房的年轻医生拿着iPad在上面点来点去，就跟内科主任鲍德国主任医师投诉：&我孙子在家也一天到晚拿着玩，你得管管你们医生，查房还在打游戏。&
　　鲍德国听了哈哈大笑：&这是我们刚引进的新式武器，我们现在就用它查房了。&
　　原来，以前医生查房都要推着病例车，每个病人的病例都要一一放在病例车上。8点钟查房，医生经常要查到11点半，然后住院医师再在办公室开医嘱，这样，医嘱有时候要下午才能执行。现在用iPad查房，可以不用病例车，每位病人的信息：电子病历、用药情况、检查单等，都能在iPad上点出来，就像一台手提电脑；更重要的是，一边查房一边可以在iPad上直接下医嘱，大大提高了工作效率和准确率。工作效果提高了好几倍，医生有更多的时间研究病例和与病人沟通。
　　鲍德国说，以后，该院的每个专家，都会随身携带一台iPad，无论是在家，还在在外地，都可以随时调看病人的信息；遇到突发情况，可以随时更改或者下新医嘱，这样能做到病人24小时由专家看护服务。
相关新闻：
我要评论　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
<span style="font-size:12 color:#-04-11
　“这个防感驱蚊一号，是浙江省中医院国家级名中医宋康的处方，从甲流那会儿开始，做了很多年了，下沙很多人年年认准了来买。”中药房......
<span style="font-size:12 color:#-04-11
作为全国唯一的畲族自治县――景宁畲族多为明初从福建迁来，畲族文化丰富多彩，具有鲜明的民族特色。有优美动人的神话传说和民间故事，......
<span style="font-size:12 color:#-03-20
“逢春不游乐，但恐是痴人”，白居易的《春游》，道出了人们对春天的喜爱。眼看着周末又要到了，如果你还纠结于去哪里踏青，不妨去城西......
<span style="font-size:12 color:#-03-20
季的天空，就像小孩子的脸，说变就变。前天还是阳光明媚，昨天却是春雷阵阵。隆隆的雷声炸响，让好多人惊叹，说这是今年第一声春雷。的......
<span style="font-size:12 color:#-03-19
杭州市气象台在官方微博上，曾提到一个“春日黄金模式”，还特别提到“该模式纯属虚构，如有雷同，实为求之不得”。它说，完美的春天要......
<span style="font-size:12 color:#-03-19
杭州是“中国茶都”，每年都会举办中国(杭州)西湖国际茶文化博览会，今年博览会将在3月29日开幕，有哪些有意思的活动，我先去打探了一下。
　本网推荐[外科护理学(初级护师)]女性病人，高热一天，体温39℃，身高160cm，体重50kg，前24小时饮水500ml，未进食，尿量800ml，正常排便1次。估计该病人24小时出量约为选项:A.800mlB.950mlC.1300mlD.1800mlE.2300ml[] - 医学试题答案 - 生物秀
[外科护理学(初级护师)]女性病人，高热一天，体温39℃，身高160cm，体重50kg，前24小时饮水500ml，未进食，尿量800ml，正常排便1次。估计该病人24小时出量约为选项: A.800ml B.950ml C.1300ml D.1800ml E.2300ml
答案:E解析：体温每升高1度，不显性失水每小时增加 0．5ml/kg。题中升高2度，则每小时不显性失水每小时增加1ml/kg。每小时50，24小时则是1200。加上800、150，至少2150。故选E。呼吸道蒸发 350 皮肤蒸发 500 粪便排出 150 肾脏排出 800合计 2500
相关热词：
生物秀是目前国内最具影响力的生物医药门户网站之一，致力于IT技术和BT的跨界融合以及生物医药领域前沿技术和成功商业模式的传播。为生物医药领域研究人员和企业提供最具价值的行业资讯、专业技术、学术交流平台、会议会展、电子商务和求职招聘等一站式服务。
官方微信号：shengwuxiu
电话：021-