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危重护理记录单书写要求
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体温单――护理文件及责任制护理病历的书写要求――病历书写规范
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　　（1）用蓝黑墨水笔填写眉栏中的姓名、入院日期、科别、病室、床号、住院号、住院日期和住院天数。住院日期首页第一天及跨年度第一天需写年、月、日，每页体温单的第一天及跨月份第一天需写月、日，其余只填日。
　　用红墨水笔填写手术（分娩）后天数，以手术（分娩）次日为手术后第一天，依次填写直至14天为止。第二次手术在日期栏内写Ⅱ，手术后日数填写同上。若术后日期已填好，而在14天内又行二次手术，则在原日数的后面加一斜线，再写上Ⅱ，二次手术的术后日数以同法表示。例如：
　　术后日数：（用红色笔）3& 4& 5 /Ⅱ 6/1&& 7/2&& 8/3&& 9/4& 10/5&& （2）在40～42℃之间的相应时间栏内，用红墨水笔纵行填写入院或死亡时间及手术、分娩、转科、出院等。转科由转出科室填写，并注明转往何科。转科或搬床后，须在科别、床号等栏后面填写新的科别和床号，并用括号表示。
　　（3）体温、脉搏、呼吸图的绘制：
　　体温曲线的绘制：用蓝笔将所测体温绘于体温单上。口温用“。”表示，腋温用“×”表示，肛温用“○”表示，两次体温之间用蓝直线相连。物理降温半小时后，所测的体温画在物理降温前的同一纵格内，以红“○”表示，并用红虚线相连，下一次体温应于降温前体温相连。体温不升，低于35℃者，在35℃处画温度标记。测温时病人不在者，事后要补测，并画在相应时间内。若赴外地检查数日未测者，留空格不予连线。
　　脉搏曲线的绘制：脉搏用红“。”表示，两次脉搏之间用红直线相连。如遇脉搏与体温重叠，则先画体温，再将脉搏用红圈画于其外。有脉搏短绌的病人，其心率用红“○”表示，两次心率之间亦用红直线相连，在心率与脉搏曲线之间用红斜线填满。
　　呼吸曲线的绘制：呼吸用蓝“○”表示，两次呼吸之间用蓝直线相连[如无自主呼吸而应用人工呼吸机（器），则不需记录，只留空格].
　　（4）在34℃以下栏内用红墨水笔记录大便次数、入液量、尿量、呕吐量、引流量、痰量、体重、血压、药物过敏等内容。
　　项目栏：若已注明计量单位名称，只萏钍郑槐匦疵鞯ノ弧
　　大小便：失禁或假肛门者用“*”表示，灌肠用“E”表示；灌肠后排便一次，用“1/E”表示。
　　大便次数：均于下午测温时询问，故应记入当天的大便栏内。
　　导尿：以“C”表示；如保留导尿，则需记尿量，用分数表示，“C”做分母，尿量做分子。例如：24小时内保留尿量共1500ml，则表示为“1500/C”。
　　血压：新入院病人的首次血压常规记录在体温单相应栏内。住院期间按医嘱每日测量1～2次，应及时记录。
　　体重：新入院、手术前及住院期间均需测量体重，记录于当天相应格内；危重病人或不能下地活动者，应以“平车”表示 .
　　药物过敏栏：填写皮试阳性或过敏反应的药物名称，并于每次更换体温单时转录过来。
　　（注：体温单只能单面使用，不宜正反印刷和使用）。
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护理记录单书写范例
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护理记录单书写范例
官方公共微信关于举办乡镇卫生院护理人员绘制体温单竞赛活动的通知
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关于举办乡镇卫生院护理人员绘制体温单竞赛活动的通知
&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&洮卫函[2009]4号&&&&&&&&&&签发人：陈丽杰&关于举办乡镇卫生院护理人员绘制体温单竞赛活动的通知&&&各乡镇卫生院：加强乡镇卫生院护理工作质量，要务实基础理论、基本知识和基本技能的训练。体温单绘制是护士必须掌握的基本功，为了提高体温单的绘制质量，使护士掌握体温单的绘制方法以及病人相关信息在体温单中的准确表现，决定举办一次乡镇卫生院护理人员绘制体温单比赛（时间另定），要求各单位按照护理文件书写标准的要求，认真组织学习和训练，按时参加，取得好的成绩。联系人：刘凯维，电话：6257925。附件：护理文件书写质量标准&二00九年九月十四日&&附：&&&&&&&&&&&护理文件书写质量标准&1、体温单用于记录患者体温、脉搏、呼吸曲线及其他情况，如出院、手术、分娩、专科或死亡时间、大便、小便、出入量、血压、体重等。1.1眉栏各项（姓名、科别、床号、住院号）均用黑或蓝黑笔填写。1.2用黑笔或蓝黑笔填写“日期”栏，每项第一日应写年、月、日（如）其余6天只写月、日。如在6天遇到新的月份或年度开始时，则应填写月、日或年、月、日。1.3用黑笔或蓝黑笔填写“住院日数”，入院日起“1”,连续写至出院。用红笔填写“手术（分娩）后日数”时，以手术次日为第一日，依次填写至14天为止。如在14天内进行第二次手术，则不需继续写完14日，而在第二次手术当日写上“II”从第二次手术次日为第一日。书写方法将第一次手术日&数作为分母，第二次手术日数作为分子填写。例：，分母7代表第一次手术后7天，分子3代表第二次手术后3天。1.4入院、转入、手术、分娩、出院、死亡时间用红笔纵行在40-42c°间相应时间格内填写，时间应使用24小时时间制，一律用中文书写。转入时间由转入病区填写，如（6：00-14：00），连续三天；体温在39C°（腋下温度）以下者，每4小时测量一次；体温在38.9-37.5C°者，每日测量4次（6：00-10：00-14：00-18：00）至正常，连测3日，平稳后停，一般患者每天14：00测体温、脉搏一次。1.6体温曲线的绘制（1）体温符号：口腔温度以蓝点表示，腋下温度以蓝叉表示；直肠温度以蓝圈表示，相邻两次温度用蓝线相连。（2）物理降温半小时测得体温，画在物理降温前体温的同一纵格内，以红圈表示，并以红虚线与物理降温前体温相连；下一次体温应与物理降温前体温相连。（3）当脉搏与体温重叠在一点，如系口腔体温先画蓝点表示体温，再将红圈画于其外表示其脉搏；如系直肠体温，先画蓝圈表示体温，其内画红点表示脉搏；如系腋下体温，先画蓝叉表示体温，再将红圈画于其外表示脉搏。（4）患者体温突然上升或下降应予复试，复试符合，在原体温上方用蓝笔以一小写英文字母“v”（Verfied）表示核实。（5）如体温低于35C°，于35C°线处用蓝笔画一蓝点，并在蓝点处向下划箭头“”，长度不超过两小格，并与相邻温度相连（需低温测试者除外）。（6）患者如拒测或因外出进行诊疗活动以及请假等原因未测体温，在40-42C°“拒测”、“擅自离院”、“请假”，前后两次体温断开不连接。（7）患者离院请假应经医师同意并签字，假条存入病例。1.7脉搏、心率曲线的绘制：脉搏以红点表示；心率以红圈表示；相邻两次脉搏或心率均用红线相连；若需记录脉搏短绌图表，则于心率与胲率之间用红线相连，使用心脏起搏器的患者，心率应以“H”表示，相邻两次心率用红线相连。1.8呼吸曲线的绘制：呼吸以蓝点表示，相邻两次呼吸以蓝线相连。如呼吸与脉搏相遇，先划呼吸符号，在用红笔在其外划红圈。呼吸与体温相遇时，先划呼吸，在呼吸上划蓝叉用“X”。1.9使用呼吸器的患者，呼吸应以&&&&表示，相邻两次呼吸用蓝线相连。1.10呼吸不作常规测试，特殊需要时按医嘱执行。1.11下栏各项均用黑笔或蓝黑笔填写。（1）摄入液量：按护理常规或医嘱将24小时总摄入液量填入体温单摄入量栏内。（2）排出量:按护理常规或医嘱将24小时总出量填入体温单排出量栏内。如为导尿尿量，用（ml/c）表示。（3）大便次数：每24小时填写一次，记录前一天14：00至当天14：00时的大便次数。如无大便以“0”表示；如灌肠1次后的大便次数，应于数下加短横线写E，如“”，表示灌肠1此后无大便，“”表示，灌肠2次后大便3次；如因手术需要，对已解过大便的患者仍需要灌肠者，则以1表示，即灌肠前已大便1次，经2次灌肠后又解大便3次；大便失禁或人工肛门膀胱造瘘则用“*”，14时以前导尿管记录、在前一日，14时以后记录在当日。（4）血压：患者新入院当天由值班护士测量，填写于体温单血压栏内，以mrnHg计数填入。手术当日急诊，记一次血压，第二天手术记两次血压，第三天手术记三次血压。（5）体重：以kg计数填入。患者入院时应测体重一次，住院期间根据病情需要，按医嘱测量记录。暂不能被测者在体重栏注明“卧床”。体重每周一次。（6）皮试：根据需要将所作皮试结果记录在相应栏内，用红笔写“（阳性）”、蓝笔写“（阴性）”，不用“（+）”、：“（-）”表示。（7）其他；作为动机，根据病情需要记录相关项目，如特殊用药、腹围、药物过敏等实验。2、护理记录要求：2.1格式和版面要求2.1.1护理记录书写应当客观、真实、准确、及时、完整。不做回忆性记录。2.1.2应当使用蓝黑墨水、碳素墨水、签字笔。2.1.3应当使用中文盒已通过的外文缩写，禁用方言俗语。2.1.4病例书写应当文字工整、字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，有五处错字应重新书写。2.1.5书写时按项目填全，交班前须注明值班的时间阶段，值班者签名。2.1.6按病情发生、发现时间、治疗、处理时间准确记录。2.1.7所用测量国际单位，记录时间以北京时间为准，按24小时计算。2.1.8上级医务人员有审查修改下级医务人员书写病例的责任，修改时，应当注明修改日期、修改人员签名，并保持原记录清楚，可辨。2.1.9因抢救及危患者，为能及时写病例的有关医务人员应当在抢救结束后6小时内核实补记，并加以注明。如实记录，记录原则：谁执行谁记录，如果在紧急救护状态下，无法记录多项急救过程时，可请他人先立稿，再由执行者记录。2.1.10每项记录字、行之间不留空格。记录不能遗失、伪造，应随病例保留。如先前遗漏需插入补充记录时，在可记录的第一行处记录，并标明事情发生时间，或执行治疗护理活动时间，病人病例中其他记录单上已经记录过的，属于正常范围的内容，可以不重复记录，补充记录写在原记录下面，并注明补充日期。2.2记录内容要求（原则要求实事求是、做啥写啥，体现护理特色，强调过程记录）。2.21护理过程记录的内容包括：病人或家属主诉不适的症状，观察到、检查到的病人的病情及变化，各种疾病初期症状，征象及合并症的先兆、气管功能出现障碍的症状与象征；与病人健康和舒适的有关行为、征象以及需要提供护理和通过护理手段能解决病人存在问题，实验室检验报告依据等客观资料，护理人员所做的评估；通过评估所确定病人护理需要，所制定的护理措施和护理目标，护理措施预期结果，护士执行的重要治疗、护理，临时治疗的心理与生理反应，及效果评价，健康教育的主要内容及效果，情绪特别不稳定，焦虑不安，过度沮丧等，意外事件的发生及处理当时的病情，病人有关情况报告医生的时间和医生的签名等。2.2.2新入院病人需记录性别，年龄，入院时间，入院方式、简要病史。入院诊断、入院后生命体征。病人主诉、病情、皮肤情况，处理措施及效果。手术，特殊检查（如腹腔穿刺）和治疗（如腹水超滤、介入治疗等）反应依据具体情况，责任护士记录时应注明“责任护士记录”。2.2.3护理记录分危重患者和一般患者记录。广义上讲：凡病情危及，随时可能发生生命危险的患者称危重患者。一般患者是除了危重患者以外的所有住院患者，是相对的，不是绝对的，也是可以互相转化的。通常从两方面对危重患者进行划分，即医嘱及护理级别两方面，这两者最基本的依据是患者病情。给予特级护理的是病情危重，随时需要抢救患者，各种复杂新开展的大手术的患者，重症病症、各种大手术后尚需严格卧床休息以及生活不能自理的患者。对医嘱病危的患者外，其他所有住院患者均为一般患者。1/危重患者记录按危重记录单要求，填全各项。（1）、患者资料：记录内容：包括主观（患者主诉）和客观（护理人员观察）资料，以及患者目前发生的症状、异常检查结果，与患者目前病情或状况有明显意义资料。如患者体温39C°,主诉全身灼热感，腹部疼痛难忍，观察所见，显得焦虑不安，嘴唇干裂等，值得一提的是，所说主观资料决不是护理人员主观感觉，一定是患者自身的主要不适，主观感觉的，如患者不想输液，应如实记录患者原话。若记录为“拒绝输液”，则明显带有护士的主观判断。（2）、护理措施针对患者资料做的实际护理治疗，如体温测量由每日两次改为每4小时测一次，给予温水擦浴，头枕冰袋、肌肉注射安痛定2ml等。（3）、反应患者接受治疗或护理后的反应结果。如给予酒精擦浴30分钟后体温降至37.5C°，患者安静入睡。由于效果不是很快出现，所以需要护士认真观察及时记录，原则上只要有护理措施就应有护理效果。（4）、记录频次根据时间顺序，简明扼要地记录患者每日24小时病情变化情况每班至少记录一次。（5）、手术患者还应重点记录麻醉方式、手术名称，患者返回病房的时间，一般状况、生命体征、伤口情况、引流情况、各种管道护理情况、意识状态（麻醉清醒时间），病情观察。术中输血，输液量、皮肤情况。（6）专科特点根据相应专科护理特点重新设计表格并书写。（7）、抢救记录的书写要详细叙述病情变化经过情况，如：神志、血压、脉搏、瞳孔等的变化，抢救过程中按时间顺序记录所需采取的措施，如药物治疗（药剂、剂量）气管插管、呼吸器的使用、心肺复苏、除颤器的使用等，每班记录液体出入量，下夜班总结24小时液体出入量，对发生的情况采取的抢救措施要记录时间。抢救结束后，必须准确记录停止抢救时间，每班书写完毕，用红笔画两条横线，超过24小时翻页。2/、一般患者护理记录，按护理记录单填写齐全（1）、病情记录患者新出现的症状、体征。包括情绪、神志行动、饮食、睡眠、体温、大小便等，如明显的疼痛，出血、抽搐等。（2）护理措施：针对上述病情所实行治疗措施（3）护理效果：施行护理措施后效果及出现的不良反应一般患者护理记录每周至少一次，但应根据病情变化随时记录。应包括患者突发事件，如失踪、留置针脱出、坠床、企图伤人或自杀及需要的实验室阳性化验及特殊检查结果。应记录诊治过程中施行的有创伤的操作。如各种插管造影、介入、治疗，大的穿刺及活检等，无创伤的操作包括术前准备，术后患者不良反应，生命体征变化等需要详细记录。手术科室患者的一般护理记录。术前一天应有记录，只记录术前准备。患者病情有无变化等，术后当天的记录要及时，出院前一天手术患者的情况包括术后伤口的情况，有无引流管、是否拆线以及需要向患者家属交代的教育内容等。&护理文书规范_图文_百度文库
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