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血液灌流技术
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血液灌流技术与临床应用
　　血液灌流技术与临床应用
　　一、定义
　　利用体外循环中灌流器中吸附剂的吸附作用清除体内的外源性或内源性物质、药物，以达到血液净化目的的一种血液净化技术与方法。目前，以治疗药物中毒为其主要临床应用。
　　二、灌流器的吸附材料与吸附机制
　　吸附材料的种类
　　常用吸附材料有活性炭、树脂、碳化树脂、离子型吸附剂、免疫吸附剂。
　　三、血液灌流过程中的抗凝方法
　　在连接灌流器后，当动脉血进入灌流器前，注射首剂肝素;首次剂量以1-2mg/kg为宜，因为吸附剂表面较膜粗糙，而且，比表面积比一般膜大，所以吸附剂表面与血液的接触面也相对较大，所以首次剂量的肝素也相对较大。以后每小时追加8-10mg的肝素。但存在个体差异，及时进行凝血指标的测定以调整肝素的剂量，如试管法监测时以保持体外血路45-60分钟较为安全，不至于发生体外血路凝血。
　　治疗结束后，由于所应的肝素量较大，最好应用空气回血法，因为生理盐水回血有可能导致被吸附的药物重新释放入血。结血前可静注鱼精蛋白25-50mg。
　　四、血流量的设定
　　血液灌流的血流量一般设定为100-200ml/min为宜。因为血流速越快，吸附率越低，治疗所需时间越长;反之，流速越慢，吸附率越高，治疗时间越短。在此流速下，一般治疗60-90分钟即可。治疗连续2个小时后，多数灌流器开始释放已吸附的物质，特别是吸附特性低的树脂灌流器，活性炭者相对较好。如果中毒量较大时，可以间隔一段时间后，再进行一次灌流。多数患者经过2-3次的灌流即可清除全部药物。
　　五、治疗过程中系统的监测与管理
　　治疗过程中密切注意血路动静脉压力变化。如出现动脉监测器低压报警时，提示动脉针或留置导管血流不畅，多因为帖壁或出现血栓所致，应及时调整;如果动脉报警器高压报警时，提示存在灌流器内凝血，应加大肝素剂量;静脉压出现低压报警时，提示血流量不足，多因为灌器内凝血;如静脉压出现高压报警时，多提示除泡器内凝血，滤网已经堵塞;血流量不足的另外一个重要原因是患者出现低血压，可通过测定外周动脉压证实并进行相应的处理;如果动脉或静脉除泡器内有纤维蛋白沉积，动脉除泡器液平面较前开始升高或已经进入上方的测压管时，提示灌流器出现凝血，此时，静脉除泡器液平面多下降，应加大肝素剂量，必要时要更换灌流器。
　　六、治疗过程中并发症的处理
　　如同血透一样，灌流过程中也可出现发热、出血、凝血、空气栓塞、失血等常见不良反应。
　　T 白细胞与血小板测定：于治疗前、开始治疗后1小时分别测定。
　　生物相容性差或热原发应：多于治疗开始后0.5-1小时出现寒战发热、血小板与白细胞下降，可静注地塞米松，可不中断治疗。如果反应过重，出现低血压、休克者。
　　栓塞并发症：治疗过程中患者出现明显的胸闷、呼吸困难者，要非常注意;一旦确诊，立即中止治疗，并进行吸氧等处理。但目前灌流器多采用了微囊技术，经过预冲后，除非滤网破裂，一般不易出现炭粒栓塞。
　　七、灌流的反跳现象
　　治疗后血液中药物浓度明显下降，患者病情可能会明显好转，但经过几个小时或几天后再次加重。这可能是由于某些药物的脂溶性较高，外周脂肪组织中的药物再次重分配的结果，因此，在治疗后应密切注意病情的变化，如有反跳现象可再次进行灌流治疗。
　　八、血液灌流技术的临床应用
　　(一)急性药物或毒物中毒
　　临床急诊工作中经常遇到急性药物或毒物中毒，对于一般患者可以通过保守的治疗方法得以康复。但重症患者常需要进行血液净化措施方能有效治疗。如果药物或毒物的分子量较小、水溶性强而蛋白结合率较低，则可以通过常规有效清除;反之，如果分子量较大，与蛋白结合率较高，则需要进行血液灌流进行治疗以清除体内的药物或毒物。如果中毒导致急性肾衰或慢性肾衰基础上出现了药物或毒物中毒，则经常需要进行透析与灌流相结合的方法进行治疗，这样可以兼而治之。
　　进行灌流的指征：药物或毒物分子结构中有亲脂性基团或带有多芳香环或有较长的烷基碳链者;毒物水平达到或超过致死水平或剂量;中毒导致重要脏器功能不全、休克、低血压、低体温，经过抢救无效或继续加重者;具有严重肝导致毒物排泄不完全者;能够产生代谢障碍或延迟效应的毒物如甲醇、乙二醇、百枯草等。.
　　灌流的相对禁忌症：作用迅速的毒物如氯化物;毒物代谢清除率超过灌流清除率;可被常规透析清除而且又可诱导酸中毒者如乙酰水杨酸、非那西丁、咖啡因等;毒物作用不可逆如百草枯;毒物分布容积较大者如三环类抗抑郁药;没有严重毒性的药物如对乙酰氨基酚、半胱胺等.
　　另外，非脂溶性、伴酸中毒的毒物中毒如醇类(甲醇、乙二醇)、水杨酸、含锂化合物、溴化合物，灌流不如常规血透效果好，如有必要时可联合血透进行治疗。
　　一般而言，灌流技术对巴比妥类或安定类药物中毒效果最好，优于常规血透，为首选治疗模式。由于这些药物脂溶性较高，很可能治疗后脂肪中药物二次释放再次出现意识改变，必要时可延长治疗时间或次数;三环类抗抑郁药物的分布容积大、脂溶性高，大剂量中毒时常规保守疗法与血透的效果较差，应及时进行灌流治疗;有机磷中毒经过内科保守治疗效果不佳，或治疗时机已晚，乙酰胆硷酯酶活性无法恢复时，应积极进行灌流治疗;地高辛进行灌流治疗存在争议，认为从临床角度没有收到效果。但有主张应用大孔树脂可能会增加其血浆清除，优于活性炭灌流。百草枯中毒进行灌流治疗效果不理想，但中毒过重时仍可考虑灌治疗，有可能对于肺纤维化有预防作用，此时可进行连续灌流治疗;茶碱中毒时，灌流对于惊厥与其它并发症的效果迅速，从而消除症状。c
　　值得注意的是，灌流治疗本身只能清除毒物，不能直接消除毒物导致的病理生理变化，所以应同时应用其它相应的药物治疗，以改善病理生理过程，从而增高治疗的有效性。如有机磷中毒时，灌流只能清除血浆中的药物，而不能恢复乙酰胆硷酯酶的活性，复能剂与阿托品的应用十分重要。!
　　(二)肝性脑病
　　由于灌流可以有效地清除血氨、假性神经递质(如羟乙苯乙醇胺)、游离脂肪酸、酚、硫醇、芳香族氨基酸，提高支链与芳香族氨基酸比例，增加脑脊液中cAMP水平，达到治疗肝昏迷的作用。
　　R/esbt 肝性脑病时常有凝血异常如血小板聚集性增加、血小板释放因子与肝素消耗增加。而灌流本身又可以引起血小板减少与凝血因子缺失。因此，在进行灌流时常需要同时输注血小板与冰冻鲜血浆。
　　(三)感染性疾病
　　脓毒症时血液中内毒素水平明显升高，同时内毒素所诱发的炎症性细胞因子水平也明显升高，这些物质很难用常规透析方法有效清除，但灌流技术则可比较有效地清除这些物质，不过要注意不同灌流器对于不同因子的选择性，如活性炭非选择性吸附、多黏菌素B选择性吸附(带正电荷的固定于聚苯乙烯衍生纤维素的多黏菌素B灌流器)、抗内毒素抗体吸附(固定于微球上的抗内毒素抗体吸附器)。
　　时体内的毒素种类高达200以上，常规透析只能清除部分毒素。研究证明活性炭可以吸附、尿酸、胍类、酚类、吲哚类、中分子物质，但不能清除、水、电解质等.
　　灌流技术对于性心包炎、尿毒症神经损害、瘙痒、嗜睡、胃肠道反应、铁-去铁胺复合物、铁-铝复合物等方面具有明显的效果。'
　　常用的灌流器：ACAC(白蛋白火棉胶微囊型活性炭)、Hemaco(丙烯酸水凝胶微囊型活性炭)、Adsorba300c(醋酸纤维素微囊型活性炭)、Hemodetoxifier(固定床活性炭)，其中后者的生物相容性较差，易出现严重血小板减少。
　　(五)急进性
　　主要指抗GBM抗体型、Wegerner肉芽肿、冷球蛋白血症相关的坏死性血管炎，以免疫吸附为主。如应用抗Ig-抗体吸附柱治疗血管炎、色氨酸吸附柱治疗丙肝并发的冷球蛋白血症所致坏死性血管炎，有一定疗效，但例数不多。
　　最初应用火棉胶活性炭吸附柱治疗获得成功，后试用了多种吸附柱如苯丙氨酸、色氨酸、硫酸葡聚糖纤维素、葡萄球菌蛋白A、多克隆羊抗人免疫球蛋白C1q，均有一定的疗效。
　　Schneider应用Immusorba PH350治疗50例SLE患者，39/50临床症状改善，疗效多维持6个月以上，但同时应注意应用免疫抑制剂。
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