与医生免费沟通
住院医师查房•医嘱手册-----脊髓型颈椎病
脊髓型颈椎病（骨科系统）【概述】（此处写疾病的定义、病因及流行病学特点，语言要简明扼要，总结出要点即可）颈椎病(cervical spondylosis)系指因颈椎间盘退变及其继发性改变，刺激或压迫相邻脊髓、神经、血管和食管等组织，并引起症状或体征者称之为颈椎病，临床上主要分为颈型、神经根型、脊髓型、椎动脉型和交感神经型。脊髓型颈椎病（cervical spondylotic myelopathy）占颈椎病的10％～15％，它是由于颈椎退变结构压迫脊髓，导致脊髓受压或脊髓缺血，继而出现脊髓的功能障碍者，为颈椎病诸型中症状最严重之类型。多发生于40岁以上的患者，平均年龄50-55岁。由于脊髓型颈椎病起病隐匿，不同个体间差异较大，脊髓受损表现多种多样，其发展速度、趋势和转归也各有差异。【入院评估】一、病史询问要点1. 40岁以上患者，有外伤和长期低头工作或姿势不良的病史，发病前多数无明显诱因。2.多为慢性发病，多数病人的症状逐渐加重，部分病人病情发展较快。3.锥体束受压或脊髓前动脉痉挛缺血症：下肢无力、沉重，步态笨拙、跛行、易跪倒(或跌倒)、颤抖，脚尖不能离地，易摔倒，肢体肌肉抽动，晚期可出现痉挛性瘫痪。束胸感，双手精细动作笨拙，夹东西、写字颤抖，手持物经常掉落。 　　4.由于脊髓的脊髓丘脑束受累造成肢体麻木。一般先出现下肢麻木，以后逐渐向上发展。 　　5.共济症状：站立不稳，步态蹒跚，震动感及位置觉障碍，闭目行走时左右摇摆，指鼻试验、跟膝胫试验阳性。 　　6.植物神经及括约肌功能障碍：瘫痪或麻木的肢体怕冷、酸胀、血运障碍、浮肿等。起初可有尿急、排尿不尽，严重者可发展为尿潴留、大便无力、便秘和失控现象。&&&&&&&&&&&&&二、体格检查要点及辅助检查1.椎体束征：可发现反射亢进、踝阵挛、髌阵挛及肌肉萎缩等典型的锥体束症状。腹壁反射及提睾反射大多减退或消失，手部持物易坠落(表示锥体束深部已受累)。最后呈现为痉挛性瘫痪。　　2.感觉障碍：躯体可有明显的感觉障碍平面，主要是由于脊髓丘脑束同时受累所致。该束纤维排列顺序自内向外为颈、上肢、胸、腰、下肢和骶部的神经纤维。因此，其出现症状的部位及分型与前者相一致。在脊髓丘脑束内的痛、温觉纤维与触觉纤维分布不同，因而受压迫的程度亦有所差异，即痛、温觉障碍明显，而触觉可能完全正常。此种分离性感觉障碍，易与脊髓空洞症相混淆，临床上应注意鉴别。3.生理反射异常：视病变波及脊髓的节段不同，各生理反射出现相应的改变，包括上肢的肱二头肌反射、肱三头肌反射和桡骨骨膜反射，以及下肢的膝跳反射和跟腱反射，多为亢进或活跃。此外，腹壁反射、提睾反射和肛门反射可减弱或消失。 &&&&&&&4.出现病理反射：以Hoffmann 征及掌颏反射出现的阳性率为最高；病程后期，踝阵挛、髌阵挛及Babinski 征等均可出现。&5.屈颈试验：如突然将头颈前屈，由于椎管内有效间隙突然减小，致使脊髓处于容易遭受激惹的敏感状态，在患有脊髓型颈椎病者，其双下肢或四肢可有触电样感觉。此主要是由于，在前屈情况下，不仅椎管容积缩小，且椎管前方的骨性或软骨性致压物可直接撞击脊髓及其血管，与此同时，硬膜囊后壁向前方形成的张压力亦加重了对脊髓的压应力。 &三、分析门、急诊资料脊髓型颈椎病病例在门、急诊经常遇到。通常根据病史、症状、体征和X线表现不难确诊。四、继续检查项目1.颈椎X线片：包括正侧位+双斜位+前屈后伸动力位，可示颈椎曲度改变，生理前凸减小、消失或反常，椎间隙狭窄，椎体后缘骨赘形成，椎间孔狭窄。在动力位过伸、过屈位摄片可示颈椎节段性不稳定，表现为在颈椎过伸和过屈位时椎间位移距离大于3mm。&2.CT：可示颈椎间盘突出，颈椎管矢状径变小，黄韧带骨化，硬膜间隙脂肪消失，脊髓受压。在鉴别骨和软组织挤压方面CT更为准确。对于脊髓受压，CT更有助于分辨是单纯椎间盘突出压迫脊髓，还是突出物与椎体后缘骨赘混合压迫。后纵韧带骨化之挤压脊髓，并能直接显示出骨化区之形态、厚度等。3.MRI：T2加权硬膜囊间隙消失，椎间盘呈低信号，脊髓受压或脊髓内出现高信号区。T1加权示椎间盘向椎管内突入等，MRI克服了CT扫描视野局限和范围小的不足，能够直接显示出脊髓的全貌及受压情况，并能从矢状面和轴面上显示早期椎间盘变性的表现和晚期脊髓全长变性的病理征象，如变性、萎缩、坏死和空洞形成等。4.肌电图：对本病的诊断有一定帮助。五、门诊医嘱示范（不必住院治疗的疾病或轻型的病例，列出门诊医嘱）& 对于怀疑脊髓型脊椎病的病人：1.拍摄颈椎正侧位+双斜位+前屈后伸动力位片2.颈椎MRI对于已经确诊脊髓型脊椎病的病人：1.颈部制动；2.对症：止痛：非甾体类药物，如扶他林、莫比可、乐松或西乐葆等。&&&&&&&& 营养神经：如弥可保、腺苷钴胺等。3.建议患者早日手术治疗。【病情分析】一、初步诊断（此处写诊断依据，也可以写漏诊误诊的原因及如何预防）1.临床上具有脊髓受压表现 分为中央型、周围型及中央血管型。三者又可分为重、中、轻三度。 &&&&&&& 2.影像学检查 可显示椎管矢状径狭窄、椎节不稳(梯形变)、骨质增生(骨刺形成)、硬膜囊受压征及脊髓信号异常等各种影像学所见。 &&&&&&& 3.除外其他疾患 包括肌萎缩性脊髓侧索硬化症、脊髓空洞症、脊髓痨(梅毒晚期)、颅底凹陷症、多发性神经炎、脊髓肿瘤、继发性粘连性脊蛛网膜炎、共济失调症及多发性硬化症等。注意，两种以上疾患共存的病例，临床上常可发现。 &&&&&&& 4.其他 可酌情选择腰椎穿刺、肌电图及诱发电位等检查来协助诊断及鉴别诊断。二、鉴别诊断1.肌萎缩侧索硬化症：脊髓型颈椎病发病年龄多在50岁以上，而肌萎缩侧索硬化症多系40岁左右，发病突然，病情进展迅速，常以肌无力改变为主要症状，一般无感觉障碍。肌萎缩以手内在肌明显，并由远端向近端发展出现肩部和颈部肌肉萎缩，而颈椎病罕有肩部肌肉萎缩，故应检查胸锁乳突肌和舌肌。EMG示胸锁乳突肌和舌肌出现自发电位。 2.脊髓空洞症：脊髓空洞症系脊髓慢性退行性变，脊髓内空洞形成，白质减少，胶质增生。多见于青壮年发病。患者可出现感觉分离现象，呈痛、温觉消失，触觉及深感觉存在。因关节神经营养障碍，无疼痛感觉，出现关节骨质破碎脱落，关节活动范围扩大或异常运动的神经性、创伤性关节炎称之为Charcot关节。MRI示脊髓内有与脑脊液相同之异常信号区。&3.脊髓肿瘤：病人有颈、肩、臂、手指的疼痛或麻木，同侧上肢为下运动神经元的损伤，下肢为上运动神经元的损伤。症状逐渐发展到对侧下肢，最后到达对侧上肢。压迫平面以下感觉减退及运动障碍的情况开始为Brown_Sequard综合征，最后发展为脊髓横贯性损害现象。其特点是：①X线平片显示椎间孔增大、椎体或椎弓破坏。②脊髓碘油造影，梗阻部位造影呈倒杯状，脊椎穿刺Queckenstedt试验阴性。③在完全梗阻病例，脑脊液呈黄色，易凝固，蛋白含量增高。4.后纵韧带骨化症：因为后纵韧带的骨化使椎管狭窄，影响脊髓血液循环。严重者可以压迫脊髓引起瘫痪。脊髓造影和CT及核磁共振对其诊断有很大的帮助。5.枕骨大孔区肿瘤：其症状是枕后痛，同侧上肢痉挛性麻痹，并发展到下肢、同侧下肢和对侧上肢。手和前臂肌肉有萎缩现象。有时可出现感觉改变。其特点是：①脊髓造影，梗阻的位置较高，碘油难以到达颅腔。②可出现颅凹脑神经的症状。③晚期可引起脑压升高，有眼底水肿、脑膜刺激征。6.脊髓粘连性蛛网膜炎：其表现为脊神经感觉根(前根)和运动根(后根)的神经症状，或有脊髓的传导束症状。Queeckenstedt试验有不全梗阻或完全梗阻。细胞数及蛋白的增加无一定数值。其特点是：脊髓造影时，碘油通过蛛网膜下腔时困难，呈蜡泪状变化。三、临床分期或分型（注意：此处可以对肿瘤写出临床分型可选项。肿瘤类疾病可写出最新的简单的临床分期分型，其他的一般疾病可以不写）& １.脊髓型（1）中央型（上肢症状为主型）：锥体束深部邻近中央管处先被累及，先出现上肢症状，以后出现下肢症状；（2）周围型（下肢症状为主型）：锥体束表现受累，先出现下肢症状，当进一步发展累及锥体束深部，则出现上肢症状，但症状严重度仍以下肢为重；（3）前中央血管型（四肢症状型）：脊髓前中央动脉受累，上、下肢同时出现症状。　２.脊髓与神经根混合型：除脊髓束受累的症状和体征以外，尚有颈神经根的症状，如肩、颈痛，上肢麻木或跳痛，肌肉萎缩，肱二头肌或肱三头肌反射减弱，手指感觉减退。　３.交感神经脊髓混合型：有脊髓束症状，同时有交感神经受刺激的症状。 　４.椎动脉脊髓混合型：有脊髓束症状合并有椎动脉受刺激的症状。【治疗计划】一、治疗原则&& &脊髓型颈椎病由于疾病自然史显示症状将逐渐发展加重，故确诊后应及时手术治疗。脊髓损伤较重且病程时间长者，手术疗效差。二、治疗方法（可以论述各个治疗方法的适应证、禁忌证；某种治疗的利弊；治疗的注意要点、手术入路的特点及选择、术前全身以及专科准备等）1.手术指征与禁忌证：主要的手术指征是经临床、体检与影像学诊断证实有脊髓型颈椎病。成功的治疗取决于临床诊断与病例选择，当确定手术时，手术重点应在引起症状的部位，同时应防止医源性损伤。还必须根据患者的基础功能、症状、体征来综合考虑。对体征中等至严重的患者，不可能发生明显的自然改善。2.手术方式：（1）前路手术：手术方式主要是椎间盘切除加椎体间植骨，另外还有椎体次全切除加相邻椎间盘切除加大块植骨。1）适应证：对一或二平面无椎体后缘改变的颈椎病是最佳选择。2）术前准备（全身准备及专科准备）：完善术前常规检查，包括对病人心、脑、肺、肾等多脏器全面评估，必要时行脊髓造影和肌电图检查等。患者术前需行气管、食管左右推移训练，这样可防止因术中牵拉气管引起反射性呛咳、憋气、躁动而造成误伤或影响手术。还要准备颈围或石膏颈，备术后外固定用，以防术后颈部活动过大致伤口出血，植骨块脱落等。3）手术入路及特点l体位：全麻，患者仰卧。垫高肩胛以使患者颈部后伸，以保障正常生理前凸。l入路：可以采用胸锁乳突肌前缘横切口或纵切口。熟悉解剖标记有助于选择切口位置。通常舌骨在C3水平，甲状软骨在C4～C5水平，环状软骨在C6水平。横切口适用于1～2个节段的融合，而纵切口适用于3个以上节段的融合。切开皮肤和颈阔肌后，切口向胸锁乳突肌内缘延伸。使用钝性牵开器将颈动脉鞘向外侧牵开，将食道和气管向内侧牵开。然后在正中线上就可触及椎体和椎间盘。切开椎前筋膜和颈长肌后，在椎间盘内插入短针头并透视颈椎侧位像，确定手术节段。l减压：手术切除椎间盘的范围可根据：（1）神经根损害的节段；（2）Ｘ线片显示的退变及不稳定节段；（3）脊髓造影有梗阻的节段；（4）CTM、MRI显示有椎间盘突出的节段来决定。对于多节段颈椎病患者采用部分椎体切除的方法。l植骨：可选择自体骨植骨和异体骨植骨。l固定：为了增加前路颈椎融合率并改善手术效果，现多推荐使用前路颈椎内固定。颈椎前路接骨板可以增加前路减压术后的稳定性。而且，接骨板可以作为挡板防止术后即刻的植骨块突出，直到植骨愈合。4）注意事项l虽然超过三个节段的减压可以达到预期的效果，但是并发症的发生率高。l吸烟患者更容易发生植骨骨不连。l对于术前存在吞咽困难或发声困难以及既往曾接受颈椎前路手术的患者，术前应该进行喉上神经或喉返神经功能状态的检查。l分离颈动脉鞘时，动作应轻柔，切断组织时应认清解剖情况，不得盲目分离切割，应密切注意保护喉返、喉上神经。l用环锯法钻取椎体骨块时，应整块取出，钻时不要左右晃动，以免骨块断裂。若骨块有断裂，残留在椎体骨孔的骨质只可用锐性小刮匙刮除，或用微型球磨钻清除，直到显露后纵韧带。l骨孔内术野很小，稍有出血会影响视野。必须彻底止血后，方可进一步探查和处理深部病变。可用吸引器充分吸除血液，仔细辨认出血来源，分别用冷冻生理盐水冲洗，明胶海绵、止血纤维、骨蜡或脑棉片敷盖止血，切忌盲目堵塞、压迫止血，以免造成颈髓损伤。l刮除或咬除椎体后缘的骨赘时，不能过份向两侧扩延。外侧有神经根及根动脉伴行，必须避免损伤5）优缺点：前路手术为直接减压，即直接去除致压物，优点是神经周围并发症较少，入路简易，在椎体次全切除后更能方便去除致压物。如手术疗效不佳，可再行后路手术，不必担心因第一次手术引起的不稳。（2）后路椎板成形术1）适应证：①三平面或三平面以上脊髓型颈椎病，并且颈椎处于中立位或前位；②无后凸畸形、病变范围在3个节段以上的颈椎椎管狭窄症；③病变累及范围广泛的连续型、混合型或间断型颈椎后纵韧带骨化症；④颈椎病经前路减压并植骨融合术后，颈椎椎管后方有黄韧带肥厚或皱褶等对脊髓造成压迫，或者合并椎管狭窄者。禁忌证：①病程长，脊髓已经变性，导致四肢肌肉萎缩，关节功能严重障碍者；②颈椎有明显的节段性不稳，特别是合并前结构病损或外伤尚未愈合者；③全身情况很差，不能耐受手术者；④颈椎有后凸畸形。2）术前准备（全身准备及专科准备）：术前的手术设计极为重要，要根据CT或MRI或脊髓造影确定成形范围。根据CT影象测量椎板中线到椎管左右侧之间的距离（椎管横径值），供术中开沟部位的定位参考。再根据骨赘和脊髓受压的部位，如行单开门式椎板成形，确定绞链侧和开门侧。定制好颈围备用。其余同前路手术。3）手术入路及特点（以“双开门”椎板成形术为例）l体位：俯卧位，胸部垫高，避免腹部受压；手术床之一头高脚低位，使颈椎保持更高位置以减少静脉出血。l入路：与采用C2-T1的后正中切口，骨膜下显露C3E-7的椎板。l椎板成形：清理椎板上残留软组织，根据CT片椎管横径值，定出在椎板上作槽沟部位并作出痕迹。用微型钻或尖嘴咬骨钳分别在两侧椎板上各做一纵形槽沟。沟呈V形，浅层宽度为2～3mm，深度需深达椎板内层皮质，但不穿透，用小条状纱布堵塞止血。而后切除预定开门范围内的棘突间韧带，棘突保留1～37.5px长。用微型电锯或窄型椎板咬骨钳将棘突纵行正中劈开直达硬脊膜外。将开门段最上椎板上缘的黄韧带与最下椎板下缘的黄韧带切断，从棘突劈开缝中伸入骨膜剥离器，将劈开的棘突向两侧张开，类似打开双扇门。同时中线切开黄韧带，用硬膜剥离器分离椎板与硬脊膜间粘连。取与显露硬脊膜等宽等长的脂肪片覆盖于硬脊膜外。l植骨、缝合：沿髂骨嵴切口，显露髂骨，于髂骨上取骨。根据劈开棘突向两侧张开、能使硬脊膜囊充分减压所呈现的梯形间隙大小采骨，将植骨块修成相应梯形，嵌入棘突间隙，在棘突与骨块两端各钻孔，用钢丝或丝线固定，棘突植骨间用脂肪片隔开。取零星碎骨堵塞于椎板两侧槽沟空隙。切口用生理盐水冲洗，检查无出血，无棉片等存留后，切口内置导尿管，于切口旁作小切口引出皮外作负压引流。逐层缝合。4）注意要点l开门手术的目的是扩大椎管，使受压的脊髓得以减压而恢复功能。因此充分而适度的扩大椎管是手术成功的关键。过少达不到减压目的，过大又会在硬脊膜囊外留有腔隙而形成瘢痕性压迫。椎管扩大程度应是待硬脊膜囊充分膨大、恢复搏动后的容积，其外层再留一薄层脂肪片覆盖的空间即可。同时，两侧开槽沟的位置应是CT片显示椎管的最外侧缘，最容易发生的错误是位置太靠近内侧，开门后仍会有突起压迫脊髓，影响效果。l作椎板槽沟可用微形电钻、气钻或尖嘴形咬骨钳。使用电钻时应把握稳固，防止钻头在椎板打滑，造成副损伤。在钻时助手应不时滴生理盐水于钻头上，既防热又防磨损骨质粉尘飞扬；另一助手用吸引器吸尽渗血，保持术野清晰。l在单开门成形术中，开门侧椎板内层皮质被电钻将磨透时，术者可体会出磨透感。这时术者应把握住电钻，不可下压，以免损伤硬脊膜。对绞链侧椎板槽（双开门侧槽同样）不应磨透全椎板，只开V形槽而保留薄层内板。磨透后容易发生椎板下陷，会加重压迫脊髓或神经根。l单开门手术中扩大椎板开门时，应逐步扩大，不要用力过猛和快速将椎板掀起，以免造成椎板绞链侧断裂。绞链侧V形切骨宽度，关系到开门的大小，应适度造型。l术中如有静脉丛出血，局部可用6℃～8℃冷冻生理盐水浸泡，吸引器吸尽出血，看到出血点后，用双极电凝止血，或用明胶海绵或止血纤维覆盖止血，切忌盲目堵塞，以免误伤脊髓。5）优缺点 后路减压属于间接减压，其原理是利用颈椎生理前凸与脊髓形成的“弓弦原理”，使脊髓向着张力小的方向移动，从而避开前方的压迫，完成减压。其缺点是易造成术后颈椎不稳加重，减压不彻底，易发生鹅颈畸形；颈部僵硬与轴性症状是后路手术长期存在的问题。三、术前医嘱示范（一）长期医嘱（此处以颈椎前路手术举例）l骨科护理常规l二级护理l健康教育l普通饮食l根痛平 8g bidl弥可保 500ug tid或腺苷钴胺3支 IM QD（二）临时医嘱（包括术前医嘱） l血常规+血型l尿常规l凝血四项l生化C21l乙肝两对半l丙肝抗体l艾滋病抗体l梅毒抗体l血气分析II l申请心电图检查l申请X线& 胸部正位平片+颈椎六位像l申请超声心动图l颈椎或腰椎CT、MRI（如3月内无此检查结果）l请神经内科会诊l与家属谈话并签字术前医嘱：l明日上午在全麻下行颈椎前路或后路手术l术晨禁食水l备皮，术区无菌巾包裹l备血& 悬浮红细胞4个单位，血浆400mll药物灌肠 术前晚l甘油灌肠剂110mll尿管（明晨术前）l安定5mg 术前晚口服l抗生素皮试l皮试阴性抗生素带入手术室l颈围带入手术室l一次性负压吸引器带入手术室【术后观察及处理】一、一般处理1. 监测生命体征，术后床旁准备好气管切开器械，手术当夜应密切注意患者呼吸情况，有无伤口内出血而引起气管受压。2. 体位：去枕平卧6小时。3. 饮食和输液：术后6小时可以进流食。摄入营养、能量不足时，需用静脉输液补充。4. 吸氧。5. 抗感染：抗生素预防感染。6. 佩戴颈围8-12周。7. 前路手术后24小时可拔除引流胶皮片；后路手术负压引流于术后48～72小时或日渗出量不超过20ml时拔除。8. 后7～10日拆线，摄X线片检查术后情况。&二、常见并发症的预防及处理1. 前路手术：术后最常见的问题是一过性咽喉痛或吞咽困难，正确地放置拉钩可降低损伤气管和食道的风险。前路术后最常见的神经系统并发症是暂时性单侧声带麻痹，采用左侧入路可降低损伤喉返神经的风险。取骨部位疼痛是自体骨取骨植骨术后最常见的主诉，髂骨是最常用的取骨部位。并发症很多包括迟发疼痛、美容问题、感染、血肿、步态异常、髂骨骨折、骨膜穿透、疝，以及损伤股外侧皮神经、臀上神经和髂腹股沟神经。髂骨后方的切口应在髂后上棘内200px以避开臀上神经。行前路手术时，髂骨取骨切口不应超过髂前上棘外侧50px以避免损伤股外侧皮神经。2. 后路手术：①脊髓损伤，操作时应注意稳、准、轻，稍有失手将导致脊髓损伤，轻者损伤硬膜，重者瘫痪加重。&②硬膜撕裂，后路手术中较为多见，术中仔细操作和使用磨钻可避免其发生。采取头高脚低位也可降低脑脊液压力。任何硬膜撕裂均应修补至无渗漏。③硬膜外静脉丛出血，老年人动脉硬化，严重椎管狭窄合并糖尿病，常遇到难以控制的出血。用头高位手术可减少出血，用双极电凝及止血海绵压迫均可达到止血目的。④减压节段不足，减压范围应包括主要狭窄或致压部位上下各一个节段。⑤减压宽度不够，当存有严重的推管狭窄症时，椎管矢径开大3—5mm，或开口间距10mm，为最佳开大程度。⑥椎板“关门”回位，椎板折断开大后，因固定不牢固，都有不同程度的回位，严重者可影响疗效。采用架桥植骨是防止再关门的有效措施。⑦根性痛，术后根性痛为常见并发症，可能与脊髓后移、相对神经根受牵拉有关。⑧颈椎不稳，对有不稳因素存在者，则应同时行融合术。三、术后医嘱示范（一）术后当日长期医嘱l骨科全麻后护理常规l一级护理l禁食水（6小时后普食，糖尿病人为糖尿病饮食）l保留导尿l引流管接负压、记量l甲强龙 200mg入壶 QD*3天。甲强龙 80mg入壶 QD*3天。甲强龙 40mg入壶 QD*3天。l生理盐水 100ML& Ivgtt QDl立复丁 20MG 入壶& QD*3-4天（二）术后当日临时医嘱l心电监护6小时（多功能监护仪）l氧气吸入6小时（管道氧）l骨科雾化吸入医嘱套l抗生素治疗l补液约ML,有心肺疾患、术中失血较多者视情况而定。l急查血常规、ST9, 血常规、ST9明晨急查。l若术中出血多则 立止血1支入壶。（三）术后第一天长期医嘱l骨科护理常规l二级护理l普食l抗生素治疗l腺苷钴胺 1.5MGIM QD +生理盐水 2ML& IM& QDl记尿量l记引流量l保留闭式引流&（四）术后第一天临时医嘱l血常规lST9【出院小结】一、预后xxx手术效果良好，术后第x天开始在颈围保护下进行下肢行走康复功能训练和四肢肌肉功能康复锻炼，目前恢复良好。二、后续治疗&& 继续下肢行走和四肢肌肉功能康复锻炼，颈围外固定8-12周。术后1个月门诊随访拍片复查。此后3个、6个月、每年复查1次。三、出院当天医嘱示范1. 长期医嘱:l二级护理l普食l颈围外固定2.& 临时医嘱:l拆线l大换药l明日出院l出院带药&
费琦医生刚刚更新了与“住院医师查房&#...”相似的文章
住院医师查房•医嘱...
的相关疾病
& 2015 好大夫在线医学知识_手术库
颈椎后路切开复位(减压)固定术
【 手术名称 】
颈椎后路切开复位(减压)固定术
【 别名 】
颈椎后路切开复位减压固定术
【 英文名 】
open reduction(decompression)and fixation of cervical spine by posterior route
【 分类 】
ICD编码 】
相关解剖 】
&&& 外伤性截瘫 &&& 外伤性截瘫(脊髓损伤)的发病率，据北京市5年回顾调查，每年约为6.7/100万人。随着交通运输、工农业生产的发展，发病率有增加的趋势，在一些发达国家，发病率每年高达30～45/100万。由于对脊髓损伤病理改变的认识，手术治疗日趋积极。 &&& 1.外伤性截瘫的伤因与病理(Etiology and Pathology of Traumatic Paraplegia) &&& 外伤性截瘫的伤因有多种，最常见为脊柱骨折脱位损伤脊髓，其次还有火器伤、锐器伤及胸腹主动脉大血管损伤等所致。不管何种伤因，了解其解剖及病理改变，对手术治疗及预后判断都很重要。 &&& (1)闭合性脊髓损伤：即脊柱骨折脱位所致脊髓损伤。其病理改变根据动物实验与20世纪90年代多家临床病理解剖所见，从重到轻有以下四种： &&& ①脊髓横断：多由脊椎严重脱位所致，脊髓在解剖学上横断，组织学上断端出血坏死，病人完全截瘫且无恢复，临床上尚无成功之修复方法。 &&& ②完全性脊髓损伤：表现为完全截瘫，解剖学上硬膜及脊髓完整或脊髓有挫裂伤，组织学上早期有中央灰质出血、组织水肿、毛细血管损伤、组织缺血缺氧。加以神经递质、神经肽、自由基等改变，病理改变继续进行性加重，3～6h灰质中神经细胞退变崩解，12h灰质可碎裂，白质出血并有神经纤维退变，24h中央灰质坏死，严重者白质也开始坏死，以后则坏死软化形成囊腔，而胶质增生，6周时则全段脊髓可胶质化，周边可残留少量神经纤维。由于脊髓受损伤严重，中央出血至坏死进展迅速，对此种全瘫病人治疗，只有在6～12h之内，周围白质神经纤维未退变坏死之前，采取有效措施，才能使白质中退变中止，保留部分神经纤维，从而获得部分神经功能恢复。延迟治疗则此种截瘫均成为不可逆损伤。 &&& ③不完全脊髓损伤：其脊髓损伤较轻、中央灰质出血，神经细胞退变，白质损伤轻重不等，但均不进行性加重。临床多为不完全截瘫，在正确治疗下逐渐恢复，但不能完全恢复脊髓神经功能。组织学上灰质及白质均有退变坏死，但有部分正常白质神经纤维存在。 &&& ④脊髓轻微损伤或脊髓震荡：临床表现为不全截瘫，迅速出现功能恢复，在6周之内完全恢复正常。其组织学上灰质有少数出血灶，在6周之内恢复正常，几乎见不到神经细胞及神经纤维的退变及坏死。 &&& (2)脊髓火器伤：除投射物穿入椎管直接损伤脊髓外，椎管壁、椎体及椎旁弹丸伤，系以其冲击压力波损伤脊髓。脊柱稳定性多未遭受破坏、脊髓损伤病理基本与闭合脊柱损伤者同。 &&& (3)脊髓缺血损伤：脊髓前动脉和(或)根动脉损伤，致脊髓缺血损伤，此可由脊柱损伤所引起，多见于下胸段及胸腰段损伤，亦可由主动脉破裂等损伤引起。缺血性损伤难于恢复。 &&& (4)脊髓压迫损伤：脊椎骨折脱位或椎板骨折下陷，除外伤之瞬间损伤脊髓外，移位的骨折块或椎体可持续压迫脊髓，压迫愈重愈久，愈难恢复。 &&& (5)锐器刺伤：刺刀、匕首等刺伤脊髓，可致脊髓部分横断或全断。 &&& 由脊髓损伤的病理改变过程来看，对脊椎骨折脱位损伤脊髓，应尽快复位，解除脊髓压迫。 &&& 2.术前检查(Preoperative Examination) &&& 对外伤性截瘫病例，以现代方法进行检查，对决定手术选择、入路选择等，甚为重要。 &&& 首先临床神经学检查确定为全瘫或不全瘫及损伤类型。 &&& X线片检查可明确脊椎损伤类型，有无爆裂骨折、脱位程度，脊柱后弓角度数及椎体压缩程度。CT检查可显示椎体爆裂骨折(图3.27.1.1.2.1-0-1)，骨折块突入椎管的程度及侧别，椎板骨折下陷的程度及侧别、做为前减压及入路选择的依据。MRI检查，不但显示骨折脱位压迫脊髓及X线片难显出的椎间盘损伤后突压迫脊髓，提供入路选择依据，并且可显示脊髓内出血、坏死、软化、囊腔、横断、萎缩等改变，做为治疗及预后的参考(图3.27.1.1.2.1-0-2，3.27.1.1.2.1-0-3)。体感诱发电位(SEP)及运动诱发电位(MEP)检查有助于判断脊髓损伤程度。脊髓造影可显示脊髓受压的范围及部位，选择性脊髓血管造影则可观察脊髓前动脉及根动脉情况，以判断有无脊髓血供损伤。
&&& 3.手术治疗原则(Principle of Operative Treatment) &&& 对外伤性截瘫的治疗，应遵守下列原则： &&& (1)治疗时间愈早愈好：对于估计为非横断伤的完全性截瘫的病例，应争取在伤后6～24h内，脊髓中心未坏死之前进行治疗。对受压的不全瘫，也是愈早解除压迫愈好，只要全身情况允许手术治疗，切勿等待观察。 &&& (2)整复骨折脱位，达到复位标准：即脱位完全复位，脊柱后弓角在胸椎及胸腰段小于10°，在颈、腰椎应恢复生理前突；压缩椎体前缘高度恢复至正常的80%以上(图3.27.1.1.2.1-0-4)。脊椎后弓角的复位还未引起应有的注意。大于正常的脊柱后弓成角，可对脊髓产生压迫，根据脊柱MRI检查，10°以内正常脊柱后弓角，椎管无狭窄，11°～20°后弓角，椎管发生Ⅰ及Ⅱ度狭窄者各半，21°～30°后弓角，皆发生Ⅱ度狭窄，31°以上后弓角，则发生Ⅲ度狭窄，Ⅱ度以上椎管狭窄，即可压迫脊髓，可见整复后弓角的重要性(图3.27.1.1.2.1-0-5)。恢复压缩椎体前缘高度，对防止脊柱后弓角的再发甚为重要。椎体前方楔形变复位后，如无脊柱融合，则后弓角必将复发。
&&& (3)稳定脊柱：一般于复位后进行内固定，并酌情予以融合。内固定的方法有后固定及前固定。后固定中主要有短节段内固定Dick、Steffee、RF、AF等椎弓根螺丝固定。Luque、Harrington杆及Roy-Camille等较长段固定，已少用于脊柱骨折脱位。前固定有颈椎前钢板胸腰椎Z钢板等、饶书诚固定钉。各有不同适应证。 &&& (4)脊髓减压：骨折脱位、椎体骨折、后突及椎间盘突出都压迫脊髓前方，因此，多需做侧前方减压或前减压，对此种情况，行椎板切除减压多不奏效，椎板骨折下陷压迫脊髓，需行椎板切除减压。只有充分减压，才为脊髓恢复提供条件。 &&& (5)脊髓损伤的治疗：整复骨折脱位，去除压迫骨块，只能除去脊髓外部压迫。而脊髓内出血、水肿等病变进行，并不一定因除去外部压迫而中止，在脊柱火器伤及无骨折脱位损伤，亦无外压迫可去除，主要是脊髓内部病变的进行。对这些病例，可根据条件选择适当方法治疗脊髓，如局部冷疗，脊髓后正中切开等。非手术治疗方法有高压氧及某些药物，如大剂量甲基强地松龙等。
&&& 颈椎脊髓损伤发生四肢瘫，病情严重，常发生呼吸系统并发症，病死率高，对其治疗刻不容缓。颈脊髓损伤有完全性脊髓损伤、不完全脊髓损伤、脊髓半横断伤(Brown Sequard syndrome)、中央型脊髓损伤(central spinal cord injury)、前脊髓损伤(anterior spinal cord injury)、后脊髓损伤(posterior spinal cord injury)以及无骨折脱位脊髓损伤等类型。不同颈椎的损伤类型其手术治疗适应证也不同。例如，由颈椎爆裂骨折或颈椎间盘损伤后突压迫脊髓引起的前脊髓损伤或中央型脊髓损伤，需行颈椎前减压手术治疗，而颈椎后伸损伤所致的中央型脊髓损伤或前脊髓损伤，则需颈椎后路减压手术。 &&& 手术相关解剖见下图(图3.27.1.1.2.1-1，3.27.1.1.2.1-2)。
&&& 1.颈椎骨折脱位，不论屈曲压缩或分离屈曲，有或无关节突交锁，可合并脊髓损伤。此类损伤虽可经颅骨牵引而复位，但由于棘韧带、黄韧带、后纵韧带等损伤，在愈合之后颈椎常失去稳定性，或椎体骨折愈合失去前方高度而致颈椎反曲，都可以致脊髓损害，故可选择切开复位内固定，以保持颈椎稳定性。 &&& 2.椎板切除减压的适应证为椎板骨折下陷压迫脊髓，进行椎板切除的另一考虑是探查并治疗脊髓损伤。颈椎骨折脱位一旦复位后，对脊髓已减压，但对脊髓肿胀及内部变化，则仍未减压，如对其进行局部冷疗或切开硬膜软膜减压，则需椎板切除。应限于全瘫及严重不全瘫。 &&& 3.对陈旧性颈椎骨折脱位，由于椎体前骨桥连接已不能复位，但椎弓对脊髓有压迫者，亦可切除压迫的椎板进行减压。此类情况，脊髓受压还来自脊髓前方的椎体，需视何处压迫较重，则行该处减压。
&&& 对骨折脱位但椎体严重粉碎病例，已失去中、前柱稳定性，则不宜再行椎板切除破坏后柱稳定性。
术前准备 】
&&& 一般病例术前均行颅骨牵引，除关节突有交锁者，多数病例可得到复位，从而也使脊髓减压。根据病人全身情况，及早安排手术。但对伤后6h以内的完全截瘫估计非脊髓横断者，严重的不完全截瘫，拟早期治疗脊髓损伤者，则不必等待。只要全身情况允许，可在数小时内手术复位治疗脊髓损伤。
麻醉和体位 】
&&& 一般采用局麻，有颅骨牵引者在颅骨牵引下手术。由于病人呼吸肌(肋间肌、胸肌)，一般不采取俯卧位，以免增加呼吸困难，而采取左侧卧位较易于操作。
&&& 1.切口显露& 项部正中切口，显露脱位间隙上下4个椎板。 &&& 2.脱位复位& 对无关节突交锁者，使头后仰即可复位，有关节突交锁者，在颅骨牵引下，以小骨膜起子或剥离子插入关节突关节至脱位下关节突前方，以下位上关节突为支点，稳妥而缓缓向后撬下关节突，即可使其回到下位上关节突后方，此时减轻颅骨牵引重量并使头后仰，即可复位。由于颈椎关节突短而平，其前方为脊硬膜侧方，插入剥离子并无损伤脊髓之虞，但不能向中线滑动，因此必须很稳妥，复位多无困难(图3.27.1.1.2.1-3)。
&&& 3.椎板切除减压& 对于不全瘫可不探查脊髓，对于全瘫及严重不全瘫在数小时之内，可以治疗脊髓损伤者，适于探查，可切除脱位脊椎之椎板，因脊髓损伤的中心部位是脱位脊椎的椎板与下位椎体上缘之间，切除脱位椎的椎板，正好探查脊髓损伤最严重部位。此种情况棘间及黄韧带多已断裂，可径直从椎板下缘咬除椎板。 &&& 对于椎板骨折下陷压迫脊髓者，不可用咬骨钳插入下陷骨折块与硬膜之间咬除，如此将增加脊髓损伤。如系一侧椎板骨折下陷，则应先切除未下陷侧的椎板，咬开其上缘黄韧带，切开下陷椎板下缘黄韧带，用两把钳子分别夹住上下黄韧带，向后提起，再用剥离子插到下陷骨折片下面，稳妥地将骨折块撬起来，再予切除。钳子夹住黄韧带还可防止剥离子滑脱骨片突然弹回去损伤脊髓。 &&& 减压范围应至脊硬膜两侧缘关节突内缘，向上去除上位黄韧带，向下亦同，可显露2～2.5cm硬膜，除非脊髓向上肿胀范围很大，一般不需切除两个椎板，观察硬膜有无随脉搏跳动的搏动，有则表明其上方已无压迫(图3.27.1.1.2.1-4)。
&&& 4.探查处理脊髓& 显露硬膜后如无搏动，触之张力很大，说明脊髓严重肿胀，此时应暂不切开硬膜，以防肿胀的脊髓自硬膜切口中溢出，加重脊髓损伤。处理方法是先于硬膜外冷疗15～30min，待脊髓肿胀稍退，再切开硬膜。无脊髓明显肿胀者，直接切开硬膜，于硬膜中线两侧各1根牵引线，用小圆针3-0不吸收线，缝透硬膜，然后于两线中间切开硬膜，但保留蛛网膜，观察蛛网膜下情况，急性伤常有出血，如无出血，则可见脊髓背面的动静脉，如脊髓并无明显肿胀，色泽白而淡黄色，背面血管清楚，动脉有跳动，则可不必切开蛛网膜，可关闭硬膜。如脊髓明显肿胀，周围无脑脊液或有出血，则切开蛛网膜，冲洗、吸除出血。如脊髓有出血或局部突出张力很大者，可于后中沟中避开血管，用锐利刀片切开软膜，最好在手术显微镜下，沿后正中沟切开脊髓后半至中央部，如有几滴血性液流出，即对中心坏死区减压。此种肿胀明显的病侧，应于硬膜下冷疗20min，以3-0线连续缝合闭合硬膜(图3.27.1.1.2.1-5)，继续冷疗。
&&& 5.局部冷疗& 用冰生理盐水进行冷疗，术前将生理盐水瓶放于家用电冰箱之冷藏室内，水温降至0℃左右，用时取出。用2根硅胶管或塑料管，管端侧壁剪4～5个小孔，置于硬膜外，一为进水管，一为出水管。进水管一端连接冰盐水吊瓶，冰盐水通过管道流至硬膜外腔，然后从出管流出(图3.27.1.1.2.1-6)。
&&& 术中冷疗时，伤口应以纱巾保护，脊髓外覆以脑棉将上下蛛网膜下腔堵塞，冰盐水流入伤口中可停留5～10min而暂不流出。待脊髓消肿后，保留进出水管，缝合切口，术后持续冷疗。此冷疗系统的液体流量一般5～7ml/min，进管处水温约为0℃，硬膜外在4～10℃，出管为15℃。 &&& 6.固定& 最简单的颈椎固定方法是钢丝固定。取18号钢丝，以颈5(或颈6)椎板切除为例，颈4棘突短而分叉，钢丝绕过其上方，在下方扭结即不滑脱，下位颈6(或颈7)棘突长而向下斜，钢丝绕下其棘突基底部下缘，将头后仰恢复颈椎正常生理前凸曲线，拉紧钢丝扭结(图3.27.1.1.2.1-7)。
&&& 7.为保持稳定，脱位间隙应植骨融合，将关节突刮出粗糙面，将切下的棘突椎板面剪成长条，植于两侧。 &&& 此方法较简单易行，但所用钢丝应较粗而软，以防断裂。颈椎棘突较小，打孔固定钢丝的方法，可将棘突骨孔拉断骨折。 &&& 现在多用侧块钢板或弓根螺钉固定更为牢固。 &&& 8.关闭伤口& 分层缝合肌层，项韧带筋膜，皮下及皮肤。保持冲洗引流系统，以线固定引流管于皮肤(冲洗引流管从切口旁皮肤出来)。
术中注意要点 】
&&& 复位操作稳妥，检查脊髓手术操作轻柔，钢丝或钢板固定颈椎于生理前凸位，是本手术的要点。
术后处理 】
&&& 1.保持颅骨牵引，但重量不宜过重，以4kg以下为宜，且保持头后仰位，以防增加对钢丝拉力。维持3～4周，改换颈围或石膏围领固定8周。冷疗引流系统维持6～12h，过早停止冷疗，脊髓肿胀复发可加重损伤。引流管则可于术后48h拔除。 &&& 2.术后应加强截瘫护理，预防呼吸道、、泌尿系等并发症。 &&& 3.术后应用的药物有激素，如大量冲击治疗。还可用等药3d，以消除脊髓水肿，以及用以改善微循环。有条件者行高压治疗，每日2～3次，用1～3d。
【 操作 】&&