重庆新桥医院妇产科& 重庆& 400037
　　【摘要】近年来，经外周穿刺中心静脉置管术（peripherally inserted central catheter，PICC）因其避免了外周静脉的反复穿刺、留置时间长、安全性能较高的特点，在临床得到了广泛的应用。但随之而来的并发症也频频发生，尤其是微血栓的形成，给患者造成很大负担，所以预防PICC置管术后微血栓的形成是至关重要的。
　　【关键词】PICC；静脉置管术；微血栓
　　[中图分类号] R322.1+23&[文献标识码] A&[文章编号]（-01
　　1、血栓形成的危险因素
　　1.1与导管相关因素（1）导管尖端位置：导管尖端位于上腔静脉下1/3时，血流量大，PICC相关上肢深静脉血栓发生率低，若尖端异位于腋静脉、锁骨下静脉或无名静脉，50%确诊有静脉血栓。（2）导管直径：有研究发现PICC相关血栓发生率与导管直径成反比，直径3Fr以下的PICC无静脉血栓形成，4Fr发生率为1%，5Fr为6.6%，6Fr为9.8%；直径4Fr与5Fr的PICC静脉血栓发生率显著不同。（3）导管材料：研究发现应用聚氯乙烯导管其血栓性静脉炎发生率为70%，硅胶管为20%。
　　1.2与血管内皮损伤相关因素（1）导管对内膜的损伤：在进行PICC置管时、上肢日常活动时都会对血管内膜造成损伤。（2）恶性肿瘤：可能与肿瘤者高凝状态有关；另外肿瘤细胞可以直接侵犯血管或通过分泌血管穿透性因子而损伤内皮细胞。（3）化疗药物刺激：如顺铂、环磷酰胺、长春新碱等，均可引起血管纤维化和血管内皮的损伤。（4）输注液体种类：高渗性溶液、血制品都是引起血栓的危险因素。（5）血液淤滞：与患者卧床时间增加，以及置管后肢体活动受限有关。
　　2、血栓形成的预防
　　血栓形成的预防：（1）严格掌握PICC适应症和禁忌症。（2）减少置管过程中对血管内膜的损伤：注意血管的选择，在静脉血栓发生率中，头静脉占57%，贵要静脉占14%；置管时避免反复穿刺、送管给血管内膜造成损伤，防止血栓形成。（3）置管后的护理：① 置管后常规予穿刺部位热敷20分钟，涂抹喜辽妥，每日三次，连续三日。观察皮肤颜色温度，有无肿胀，重视静脉血栓的隐匿症状，如患者置管侧肢体、腋窝、肩膀部位酸胀。②输注前不可暴力冲管，输入药物时注意配伍禁忌，输注完毕要将管道冲净，正确正压封管。（4）PICC置管后应指导患者：①置管侧肢体不要过度活动增加对血管内壁的机械刺激。②加强巡视，提醒患者在输液或休息时避免压迫置管侧肢体，导致血流缓慢。③ 嘱患者在置管侧肢体出现酸胀、疼痛等不适感觉时应及时报告，以便及时处理。
　　3、血栓形成后的护理
　　如果疑似血栓形成，应立即进行血管造影或多普勒超声检查，确诊后，与血管外科联系，可先不急于拔管，在血管外科，可利用PICC管将溶栓药物直接作用于栓子处，边溶栓边拔管，溶栓期间要做好患者的护理工作。（1）心理护理：护士应主动与患者交流，减轻其紧张恐惧心理，并讲解深静脉血栓发生的过程及溶栓治疗的必要性、安全性以及注意事项，使患者对治疗心中有数，保持良好的心境，积极配合治疗和护理。（2）患肢的护理：抬高患肢20&～30&，嘱患者做握拳动作，以促进血液回流，禁止按摩患肢、以免造成血栓脱落。每日测量患肢、健肢同一水平臂围，观察对比患肢消肿情况，并观察患肢皮肤颜色、温度、感觉及桡动脉搏动，做好记录及时判断效果。（3）注意出血倾向，观察患者有无皮肤黏膜、注射部位有无出血，监测患者血常规、血小板、出凝血时间、凝血酶原时间。（4）密切观察患者生命体征，严防血栓脱落造成重要脏器的栓塞。
　　4、体会
　　根据中心静脉置管血栓的易患因素，可采取护理干预措施预防。血栓的预防应该是持续的、动态的。中心静脉置管易发生血栓，与置管直接相关，也与疾病、用药、患者活动度有关。主要通过制定规范的置管程序，对护士关于中心静脉置管知识、态度及行为进行干预。因此，在置管过程中针对高危人群及危险因素加强观察和护理至关重要，尤其是深静脉置管后血栓形成的预防措施，需要做更多的努力。
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PICC置管致血栓与微血栓形成的危险因素及预防
高勇 杨秀芳 彭南海
【摘　要】肠外营养支持在我国应用已有近50年的历史，用于肠外营养输注的静脉置管途径可分为周围静脉导管（peripheral venous catheter，PVC）与中心静脉置管（central venous catheter，CVC）。中心静脉置管又分为经外周穿刺置入中心静脉导管（peripherally inserted central venous catheter，PICC）、直接经皮穿刺中心静脉置管、隧道式中心静脉置管（centralvenous tunnel catheter，CVTC）和输液港（port）。选择何种输注途径，需综合考虑各因素。20世纪80年代中期，国际上对输液部位的选择观念更新了：只要输液大于6~10d或输高渗透压液体及血管刺激性强的药物时，应首选PICC。现在，PICC已经广泛应用在长期静脉营养、化疗、抗生素治疗等领域。我国1997年开始使用PICC。在过去几十年中，相关护理文献已经证明PICC是安全有效的，它不仅可以缩短患者住院天数，而且可以减轻患者因反复穿刺所承受的压力和痛苦，并且留置时间更长，不会出现CVC插管时所引起的出血及气胸等机械并发症［1］。尽管PICC优点很多，但也存在较严重并发症，其中导管相关血流感染和血栓形成是严重的并发症。临床上PICC置管后血栓形成的发生率为2.47%。虽然发生率较低，但如不及时治疗，一旦栓子脱落随血液进入肺循环，可造成肺微小动脉栓塞。因此，在选择肠外营养静脉通路时，要注意其安全性，严防微小血栓和血栓的发生，一旦发生，应立即拔管并给予对症处理。
【关键词】综述文献；血栓形成；危险因素；综合预防；导管插入术；经外周置入中心静脉导管
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肿瘤患者PICC置管后并发锁骨下静脉血栓的护理措施分析
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时间：日 10:56
[摘要] &目的 &探讨患者置管后并发锁骨下的因素和方法。方法 &选取100例PICC置管进行的肿瘤为研究对象，随机平均分为2组（n=50），对照组采取常规护理方法，组患者采取综合护理方法。比较2组患者并发静脉血栓例数和护理满意度。结果 &对照组患者护理服务满意度显著低于观察组，差异有统计学意义（P&0.05）；对照组并发静脉血栓5例，观察组并发静脉血栓1例，2组比较，差异有统计学意义（P&0.05）。结论 &肿瘤患者PICC置管后要重视，积极采取多项措施血栓形成，对发生血栓的患者要加强护理，防止病情进一步恶化，保证患者化疗的正常进行。[关键词] &PICC；肿瘤；静脉血栓；护理经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）是一种经由外周静脉穿刺的中心静脉导管，导管尖端位置处于上腔静脉或锁骨下静脉，常用的外周静脉有贵要静脉、肘正中静脉、头静脉等[1]。PICC导管留置时间半年至一年不等，插管操作简单，危险性比较低，常用于需要多次进行化疗的肿瘤患者[2]。但PICC在其中也会发生很多并发症，常见的并发症有导管堵塞，静脉炎和静脉血栓等[3]。肿瘤患者因为长时间卧床休息，置管侧的手臂活动也会减少，极易导致静脉血栓的形成，江西省肿瘤对100例肿瘤患者行PICC置管，现将对其的护理报道如下。1 &资料与方法1.1 &一般资料 &选取江西省肿瘤医院2011年2月～2013年2月期间采用PICC置管进行化疗的100例肿瘤患者为研究对象，所有患者均严格遵循PICC应用指征，排除不适宜进行插管的患者，其中包括[4]：患者机体容易与插管物质发生反应；患者自身存在或者有感染倾向；患者凝血功能不全，如血小板缺乏等；患者皮肤不完整，不能耐受PICC置管。其中，肺癌35例，妇科肿瘤11例，血液肿瘤4例，消化道肿瘤50例。将100例患者随机平均分为２组，对照组50例，其中男27例，女23例，年龄15～74岁，平均(47.5±5.8)岁；观察组50例，其中男30例，女20例，年龄15～74岁，平均(48.3±6.3)岁。根据每位患者的具体情况采用不同的静脉进行置管，并留置相应的时间。统计对比２组患者的年龄、性别、病程等一般资料，差异无统计学意义，具有可比性。1.2 &方法 &对照组采取常规护理方法即患者入院后采取常规护理方式，包括配合医生完成对患者的各项检查，对患者进行生命体征的监护；观察组患者采取综合护理方法，包括预防血栓形成，抗凝溶栓护理，膳食及等。尤其注意预防患者并发血栓和抗凝溶栓的护理。分发满意度统计表对护理满意度进行评价。1.3 &评价指标[5] &观察并比较２组患者并发静脉血栓例数和护理满意度。护理满意度按照工作态度、专业技能、沟通方式综合打分，每项满分各10分，三项均大于8分评为服务满意，满意度=满意例数/总例数。1.4 &统计学方法 &使用SPSS14.0软件对结果进行统计，计数资料组间比较采用2检验。检验标准取0.05，P&0.05为差异有统计学意义。2 &结果对照组患者护理服务满意度为74%，显著低于观察组的96%，2组比较，差异有统计学意义（P&0.05）；对照组并发静脉血栓5例，4例为锁骨下静脉血栓，1例为肱静脉血栓；观察组并发锁骨下静脉血栓1例，2组比较，差异有统计学意义（P&0.05，见表1）。表1２组护理满意度、静脉血栓发生率对比[n（%）]组别例数满意度并发静脉血栓例数对照组5037（74.0）5（10.0）观察组5048（96.0）a1（2.0）b注：与对照组比较，χ2=18.98，aP&0.05；χ2=5.67，bP&0.053 &讨论随着静脉置管技术的发展，PICC为长期输液和肿瘤患者的化疗提供了安全、方便、有效的输液方法，但PICC导致静脉血栓则是不容忽视的并发症，若不能及时发现患者血栓的风险或者缺乏正确的护理方法，常常导致患者伤残甚至死亡的严重后果[6]。本研究中，观察组采取了综合护理的方法，显著减少了并发静脉血栓的例数，并且提高了护理满意度，结果有统计学意义（P&0.05）。观察组1例患者发生锁骨下静脉血栓采用抗凝溶栓后,肿胀消退,疼痛减轻。治疗过程中没有发生、栓塞等并发症，具体护理如下所示。3.1 &预防血栓形成 &置管过程轻微细致，减少失误，防止损伤血管内皮细胞。鼓励患者下床走动，适度活动置管侧手臂，如握拳动作，或者抓握小球，并抬高患肢利于静脉回流，减轻患肢肿胀。避免按摩挤压患肢并做伸展性活动，以免造成栓子脱落。3.2 &抗凝溶栓护理 &对已经形成血栓并行溶栓治疗患者的护理，要严格掌握治疗方法和注意事项。溶栓期间，患者应绝对卧床休息，避免上肢和颈部运动，禁止按摩血栓发生部位，并抬高患肢。病房室温应保持在25℃左右，防止低温导致血管痉挛。严禁冷热敷，防止加重组织缺血和造成血管痉挛。严密观察患者有无突发性心悸、气促、呼吸困难、胸痛、咯血等肺栓塞的征兆，一旦出现应立即抢救。严密观察患者溶栓治疗期间皮肤有无出血点和瘀斑，有无口腔黏膜、牙龈、鼻的出血，大小便有无出血等，密切监测患者的凝血功能；避免身体碰撞，减少穿刺、注射次数，操作完成后延长按压时间。要特别注意有无头痛、呕吐、意识障碍等症状以判断颅内有无出血[7]。拔管时要注意动作轻柔，不要用力拽拉，以免导管断裂遗留在患者体内，拔管时要边回抽边拉，以免附着的栓子脱落，拔管完成后要检查管子是否完整。严格掌握溶栓药物的作用，副作用及使用注意事项，现用现配，使用尿激酶速度不宜过快，以30～40滴/min为宜。3.3 &膳食护理 &嘱咐患者多喝水，多吃低脂易消化食物，少吃油腻食物，以避免增加血液黏稠度导致血液高凝状态。补充新鲜水果蔬菜，保持大便通畅，防止排便用力导致血栓脱落。3.4 &心理护理 &肿瘤患者因其悲观消极的心理，加上血栓引起的肢体肿胀疼痛容易产生烦躁和紧张的心理变化，在治疗和护理过程中应密切观察患者的心理情况，用亲切真诚的态度关心安慰患者，消除患者的恐惧不安的心理。多向患者介绍PICC的原理、方法以及注意事项，取得患者的配合，达到理想的治疗[8]。参考文献[1]欧秀芳.长期中心静脉置管应用于血液透析的护理[J].当代医学，)：115.[2]张锋，陈丽君，吴芳，等．高龄慢性肾功能衰竭患者血液透析的探讨[J]．当代医学，)：63-64.[3]薛巧茹.关于PICC置管后常见并发症及护理研究[J].中国医学创新，）：101-102.[4]陶娟，李涛，陈永华，等.维持性血液透析患者感染的相关因素临床[J].当代医学，）:77-78.[5]宋晓红.4例肿瘤患者PICC并发血栓形成的临床观察与护理对策[J].实用临床医药杂志，):132-134.[6]柳丽华,乔爱珍,张玉珍.1例肺癌患者应用PICC导管出现深静脉血栓的分析及护理对策[J].中国医药导报，):108-109.[7]陈莉琼,阳继葵,王苑郦.肿瘤患者PICC置管后常见并发症的预防及护理[J].医学理论与实践，):875-877.[8]汪洋,孙英杰.肿瘤化疗患者中心静脉置管血栓的原因及护理干预的研究进展[J].广东医学，):635-637.
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