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在晚期非小细胞肺癌中XRCC1和XPD基因多态性的联合和铂类化疗的关系
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在晚期非小细胞肺癌中XRCC1和XPD基因多态性的联合和铂
官方公共微信唐诗聪&& 潘泓
　　（广西医科大学胸瘤外科&& 广西南宁&& 530021）
　　【摘要】& 铂化疗是目前对非小细胞肺癌行之有效的化疗方案。但是有多种因素会对铂化疗效果产生影响，其中切除修复交叉互补基因ERCC1的作用不可忽视。ERCC1是核苷酸切除修复家族中的一个重要成员，在核苷酸的切除修复中起着举足轻重的作用，但是其表达水平又对化疗效果产生截然不同的影响。本文分组讨论了不同表达水平的ERCC1对单纯化疗患者、单纯手术患者以及术后化疗患者生存期的影响。在单纯化疗患者及术后化疗患者中，ERCC1的高表达会导致机体化疗耐药性增强，而使五年生存率及总生存率减低；而对于单纯手术未接受化疗的患者，ERCC1的高表达能够提高五年生存率以及总生存率。
　　【中图分类号】R730.5&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文献标识码】A&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 【文章编号】（7-03
　　肺癌是最常见的的恶性肿瘤之一，也是死亡率最高的恶性肿瘤，而在肺癌中非小细胞肺癌占了80%-85%。
　　目前肺癌的治疗方法主要有手术治疗、化疗、放疗、内分泌治疗、 靶向治疗、免疫治疗等，在这些方法中以手术及化疗为主。在众多的化疗药物中，由于铂类药物的治疗效果较为明显而在临床得到广泛应用。
　　在临床实践中铂类药物化疗结果、病人五年生存率及术后总生存率受多种因素影响，其中切除修复交叉互补基因（excision repair cross complementation 1,ERCC1）是其中一个很关键的因子。ERCC1定位于19号染色体上，是核苷酸剪切修复家族中的一个重要成员，编码297个氨基酸的蛋白，与XPF形成异源二聚体，在DNA单链受损处的5&端进行剪切而发挥功能。
　　在铂化疗中，DNA修复机制是一个很重要的角色。铂类药物对细胞的损害需要药物与DNA的结合以形成铂-DNA复合物。部分复合物会在DNA双链中形成共价键，阻止DNA的复制。核酸的切除修复在DNA的修复中扮演着中心角色，同时也与铂化疗的耐药有很大关系，ERCC1过表达可使停滞在G2/M期细胞的损伤DNA得到迅速修复，导致其对顺铂耐药。ERCC1基因表达产物是核酸切除修复过程中的限速酶，它能够识别并且转移铂-DNA复合物。ERCC1基因也在DNA解链及重组之间起着至关重要的作用。
　　本文探讨ERCC1基因对非手术病人化疗、术后病人化疗及单纯手术病人的预后及生存率的影响。
　　1. ERCC1基因的表达对单纯化疗病人化疗结果的影响
　　临床研究表明，在单纯化疗的非小细胞肺癌患者中，ERCC1基因的低表达能使化疗得到良好的效果，反之，若ERCC1基因高表达，会使患者对化疗产生耐药性。高志强[1]等应用ERCC1基因表达活性指导晚期非小细胞肺癌的个体化治疗，他们在个体化治疗组中ERCC1蛋白高表达的患者中采用非铂化疗方案健择/诺维本，ERCC1蛋白低表达的患者采用健择/顺铂或诺维本/顺铂化疗方案。结果发现，个体化治疗组1年生存率(48.3%)较标准治疗组(40.0%)有所提高，但两组之间的差异没有统计学意义(&?=1.379，P=0.24), 个体化治疗组的中位生存时间较标准治疗组有所延长(13.3月与10.2月)，两组差异有统计学意义(P=0.041)。Olaussen[2]等对ERCC1基因在非小细胞肺癌以及对于此类癌症的铂化疗的影响进行了分析。他们发现化疗组中ERCC1表达阴性的肿瘤患者总生存率明显比对照组的要长（死亡风险比，0.65；95%CI，0.5至0.86；P=0.002）；化疗组中ERCC1表达阴性的患者5年总生存率为47%（95% CI, 40% 至55%），对照组为39% (95% CI, 32% 至47%)；化疗组的中位生存期（56个月）也长于对照组（42个月）。化疗组中ERCC1表达阴性患者的无病生存期也要长于对照组（死亡或复发风险比为0.65; 95% CI, 0.50 至0.85; P = 0.001）。但是化疗组中ERCC1表达阳性患者的生存率并不比对照组的高（死亡风险比为1.14; 95% CI, 0.84 至 1.55; P = 0.40）。
　　目前的研究表明ERCC1 的高表达可以使停滞在细胞周期 G2/M 期的由铂类药物作用的肿瘤细胞得以迅速修复。因此，ERCC1高表达与铂类耐药相关。
　　2. ERCC1基因的表达对单纯手术病人的影响
　　在未接受化疗的手术患者中，ERCC1基因的表达对其预后的影响是高表达的患者5年生存率长于低表达患者。Simon [3]等对51例IA&IIIB接受手术切除治疗的患者进行了记录，其中45位患者未接受术后化疗，5位患者接受了术后放疗，还有一位患者接受了放化结合治疗。他们通过研究ERCC1基因在鳞癌及腺癌中的表达(中位生存期26.7个月与100.4 个月,p = 0.04)，认为在正常组织与肿瘤组织中，ERCC1的表达无统计学关联(p = 0.094)。但是，当把ERCC1低表达及高表达分组考虑时，患者的中位生存期则有显著差异；ERCC1高表达组（&50）的中位生存期为94.6个月，而ERCC1低表达组（&50）的中位生存期为35.5个月(p = 0.001)。根据多因素统计分析结果，50是ERCC1表达水平的临界值，表达水平大于50表明临床结局有意义。Bepler等[4]对51位仅接受了手术切除肿块而未接受化疗的患者进行了跟踪观察。他们发现ERCC1与RRM1（ribonucleotide reductase subunit）之间有着很强的关联（p & 0.001），并认为：ERCC1高表达与患者的生存期有关联(p = 0.01)。Lee等[5]对133位非小细检测的结果表明，ERCC1高表达者有80例(61.5%)，高表达的患者获得了更长的术后生存期；对总生存期而言，ERCC1高表达者为2742天，而低表达者为1423天（P=0.0463）。Olaussen等[6]对加入了IALT（The International Adjuvant Lung Cancer Trial）的1867位患者的ERCC1表达情况进行了比较，分析了其中761例标本的基因表达。他们发现44%的肿瘤样本ERCC1表达阳性，阳性染色的细胞中位数是24%（0-100%），在所有细胞中，腺癌的阳性染色低于鳞癌(21%与70%, p & 0.001)。ERCC1表达阳性者的五年生存率与表达阴性者之间有显著差异，(46%与39%, 死亡率 0.66;95% C.I. 0.49&0.90; p = 0.009)。
　　3. ERCC1基因的表达对术后化疗病人的影响
　　ERCC1的高表达对术后化疗是否有帮助目前尚未定论，但较多的研究认为，对于早期非小细胞肺癌，ERCC1高表达可以提高术后生存率；而对于晚期非小细胞肺癌，该基因高表达则会导致化疗耐药，从而影响化疗的结果。王慧敏[7]等对75例患者的ERCC1表达情况与否NSCLC（非小细胞肺癌）术后化疗结果的相关性进行了分析。他们比较了I期手术和Ⅱ期手术的结果，I期手术患者中ERCC1高表达者的预后明显好于低表达者，1、3、5年生存率分别为100％、91.30％、86.74％与96.43％、60.7I％、57.14％ (P=0.0058)。Ⅱ期患者中ERCC1低表达的患者预后较好，中位生存期为60.00个月，而ERCC1高表达者的中位生存期仅为25.50个月(P=0.0442)。比较I期手术患者中的化疗组与不化疗组，不化疗组中ERCC l高表达患者的预后优于ERCC1低表达者，中位生存期分别为72.00个月和64.67个月(P=0.0327)，而I期手术化疗组患者的ERCC1表达高低与预后无统计学差异(P=0.1040）。
刘斌[8]等分析了75 例NSCLC患者的治疗结果，其中TNMⅠ期 37 例；Ⅱa-Ⅲa期38例。治疗方案为：Ⅰa 期患者手术治疗；Ⅰb-Ⅲa 期患者手术+化疗治疗，化疗采用NP或GP方案，3 周为1疗程，至少化疗4疗程。他们发现，Ⅰ-Ⅲa期NSCLC患者的ERCC1蛋白表达与生存率差异无统计学意义（P&0.05）。由于Ⅰ-Ⅲa期预后主要与TNM分期、化疗方案相关，对中位生存期的进一步比较结果显示，在所有患者中，Ⅰ期ERCC1表达阳性的较ERCC1阴性者获得了较长的生存期；Ⅱa-Ⅲa期ERCC1阳性表达的中位生存期为28个月，而阴性表达患者的中位生存期为29个月（P=0.839）。GP化疗组ERCC1阳性表达的中位生存期为26个月，阴性表达的中位生存期为32个月（P=0.974）；NP化疗组ERCC1阳性表达的中位生存期为29个月，阴性表达的中位生存期为33个月（P=0.121）。但梁伟军[9]等对57例NSCLC患者的治疗结果表明，ERCCl高表达组较低表达组中位生存期长(&?=3.514。P=0.061，RR=0.517，95％CI：0.259-1.031)；化疗组较未化疗组中位生存期长(&?=9.137，P=0.003，RR=0.358，95％CI：0.184-0.697)；不完全切除术患者中位生存期较完全切除术患者短(&?=6.367，P=0.012。RR=2.614，95％CI：1.239-5.514)。梁伟军等的这一结果与目前大多数的研究有较大的差异。
　　4.ERCC1基因作为预测因子对外科手术治疗后患者的影响
　　Olaussen[10]等对ERCC1基因作为预测因子在早期NSCLC中的作用进行了探究。他们检测了作为生存率预测指标的ERCC1基因的表达。结果表明ERCC1阴性表达的患者在接受化疗之后生存期显著长于对照组中只接受了外科手术的患者(56个月与42个月），各自的(HRfordeath,0.65;95%C.I.0.50&0.86,P=0.002intheERCC1阴性表达组)。而在ERCC1阳性表达组中，死亡风险率为1.14(95%C.I.0.84&1.55;p=0.40)。Azuma[11]等研究了ERCC1的表达水平对NSCLC患者术后复发的影响。他们分析了67例手术切除的肿瘤标本：在ERCC1低表达的患者中，中位无进展生存期显著长于ERCC1高表达患者(44个月与26个月,P=0.0075)，总生存期也显著长于高表达患者(73个月与44个月,P=0.0006)。多因素统计分析结果提示：ERCC1的低表达对于提高患者的无进展生存期是一个有利因素(HR=1.37,95%C.I.1.06&1.76,P=0.01)，对于提高患者的总生存期也是一个有利因素(HR=1.65,95%C.I.1.21&2.275,P=0.002)。Hwang[12]等对71例IIIAN2NSCLC接受肺癌术后化疗患者的纵膈组织进行了ERCC1表达水平的检测。有32例（45.1%）患者检测到ERCC1的表达，ERCC1阴性表达的患者较于阳性表达患者更具有生存优势(无疾病生存期,34.0个月与15.8个月,p=0.014;总生存期l,65.1个月与20.5个月,p=0.001)。
　　5.讨论
　　对于II-IIIANSCLC患者来说，铂化疗是目前的一种标准治疗。但即使在适合的化疗下，总生存率的提高也只有4%-6%，因此，针对那些可能复发或者需要特别治疗的患者需要找到更佳的治疗方案。ERCC1是一个有潜力的能够在化疗中对结果产生影响的基因，但其作用表现出二重性。在单纯手术而不接受化疗的患者中，ERCC1的高表达能够产生正性效果，高表达患者的五年生存率以及总生存率相较于低表达患者的有显著提高；而对化疗患者则不然，无论是术后化疗还是单纯化疗的患者，ERCC1的高表达对化疗有阻碍作用，并导致化疗耐药。目前对于这些机制并未完全清楚。有研究表明，ERCC1基因的高表达呈一种双向效应，在完整切除肿瘤组织且没有淋巴结转移的情况下，ERCC1的高表达有助于修复累积畸变的肿瘤基因，从而维护基因组的稳定性，减少肿瘤细胞恶变的可能。在术后尚有残余肿瘤负荷及淋巴结转移的情况下，ERCC1的高表达无法修复自身畸变的肿瘤基因，反而成为化疗的障碍。虽然多项研究提示ERCC1蛋白表达水平能够预测铂类方案的疗效，但方法学简化带来的优势能否转化为临床实践的可行性有待前瞻性研究的证实。
　　参考文献
　　[1]高志强，韩宝惠，沈策等.ERCC1蛋白检测指导晚期非小细胞肺癌个体化治疗的临床研究& [J].中国癌症杂志,):328-333.
　　[2]Ken A. Olaussen,A.Dunant,P.Fouret et al.DNA Repair by ERCC1 in Non&Small-Cell Lung Cancer and Cisplatin-Based Adjuvant Chemotherapy[J].N Engl J Med，):983-991.
　　[3]Simon GR, Sharma S, Cantor A.ERCC1 expression is a predictor of survival in resected patients with non-small cell lung cancer[J].Chest &83.
　　[4]Bepler G, Gautam A, Simon G. PTEN, RRM1,and ERCC1 are coexpressed in non-small cell lung cancer (NSCLC) and are predictive of survival[J]. Lung Cancer 2003;41(Suppl. 2):76.
　　[5]Lee KH, Min HS, Lee SH. ERCC1 expression by immunohistochemistry and EGFR mutations in resected non-small cell lung cancer[J].J Thorac Oncol. 12th World conference on lung cancer, Seoul, Korea, September 2&6, ) Supplement 4:S522, August 2007.
　　[6]Olaussen KA, Dunant A, Fouret P. DNA repair by ERCC1 in non-small cell lung cancer and cisplatin-based adjuvant chemotherapy[J]. N Engl J Med &91.
　　[7]王慧敏,冯久贤,张雪艳等.ERCC1、RRM1和p53表达与I-II期肺癌术后预后相关性分析[J].中国肺癌杂志,):387-394.
　　[8]刘斌,刘德森,潘泓,等.ERCC1RRM1 基因表达与非小细胞肺癌患者预后的相关性[J].中国癌症防治杂志，）:251-255.
　　[9]梁伟军,胡成平,顾其华.ERCCl、RRM 1表达对肺癌患者术后吉西他滨联合顺铂化疗生存趋势的影响[J].中国癌症杂志,):403-407
　　[10] Olaussen KA, Dunant A, Fouret P. DNA repair by ERCC1 in non-small cell lung cancer and cisplatin-based adjuvant chemotherapy[J]. N Engl J Med &91.
　　[11]Azuma K, Komohara Y, Sasada T. Excision repair cross-complementation group 1 predicts progression-free and overall survival in non-small cell lung cancer patients treated with platinum-based chemotherapy[J]. Cancer Sci 6&43.
　　[12]Hwang IG, Ahn MJ, Park BB. ERCC1 expression as a predictivemarker in stage IIIA, N2 positive non-small lung cancer patients treated with neoadjuvant concurrent chemoradiotherapy followed by surgery[J]. J Thorac Oncol ):S367.
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非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识
摘自公众号：发布时间： 20:46:01
非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识 作者：《非小细胞肺癌血液EGFR基因突变检测中国专家共识》制订专家组 来源：中华医学杂志日第95卷第46期 近年来，表皮生长因子受体一酪氨酸激酶抑制剂( epidermal growth factor receptor-tyrosine kinaseinhibitors，EGFR-TKIs)等靶向药物已经成为晚期非小细胞肺癌( NSCLC)重要的治疗方式之一。在EGFR基因突变的晚期NSCLC患者，系列国际国内多中心临床研究已证实EGFR靶向治疗能显著降低疾病进展或死亡风险、改善患者生活质量。而在EGFR基因未发生突变的肺癌患者中，临床研究证据提示不宜使用靶向药物。这些临床研究和系统分析均指出EGFR基因突变检测是晚期肺癌患者使用EGFR-TKIs治疗的先决条件。
鉴于多种原因，临床实践中EGFR基因突变的肺癌组织受检率并不高，导致基于驱动基因变异靶点的个体化治疗策略难以实施。多项回顾性和前瞻性研究表明，当肿瘤组织难以获取时，血液循环游离或肿瘤DNA(cf/ctDNA)检测是突变分析合适的替代选择。
中国国家食品药品监督管理总局(CFDA)在2015年2月已批准吉非替尼说明书更新，在推荐所有NSCLC患者的肿瘤组织都应进行EGFR基因突变检测基础上，如果肿瘤标本不可评估，则可使用从血液（血浆）标本中获得的ctDNA进行评估。
目前我国尚无规范化的血液EGFR基因突变基因检测的标准或指南。因此，为了规范中国肺癌患者血液EGFR基因突变的检测，特组织全国肺癌和病理学领域的知名专家共同制定本专家共识。 一、肺癌的流行病学 世界卫生组织下属的国际癌症研究机构(IARC)于日公布了2012年全球癌症流行病学最新数据(GLOBOCAN 2012)：肺癌是世界范围内发病率（新发肺癌患者182万，占所有新发肿瘤病例的13%）和死亡率（死亡肺癌患者160万，占所有死亡肿瘤病例的19.4%）最高的恶性肿瘤。在中国，肺癌的发病率和死亡率均位居所有恶性肿瘤的首位。2012年中国新发肺癌患者约65.3万，死亡患者约59.7万。根据肺癌生物学特征，NSCLC约占所有肺癌的80% - 85%，肺腺癌的发病率已超过肺鳞癌。
二、EGFR基因突变和EGFR靶向治疗 EGFR是一种跨膜酪氨酸激酶受体，该受体激酶域的激活对癌细胞增殖、生长的相关信号传递具有重要意义。EGFR基因两种最主要的突变为19外显子缺失（约占45%）和21外显子L858R突变（约占40%），二者均可导致酪氨酸激酶结构域活化，且均为EGFR-TKIs的敏感性突变。肺腺癌患者EGFR基因敏感突变阳性率在高加索人群约为10%，在亚裔人群和我国均为50%左右。 在过去十多年间，EGFR-TKIs已逐渐成为EGFR基因突变的晚期NSCLC患者的一线标准治疗。具有里程碑意义的随机、对照、大样本Ⅲ期IPASS临床试验首次显示吉非替尼一线治疗EGFR基因突变晚期NSCLC患者的无进展生存时间、肿瘤缓解率和生活质量均优于标准化疗，并且具有良好的安全性。随后，基于EGFR基因突变阳性患者进行的前瞻性Ⅲ期临床试验( NEJ002、WJOG3405、OPTIMAL、EURTAC及LUX-Lung3 /LUX-Lung6)，通过与标准化疗比较，充分验证了EGFR基因突变是一线EGFR-TKIs治疗的重要靶点和关键性预测标志物。另一方面，CTONG0806等临床研究和Meta分析显示，在EGFR基因未发生突变的肺癌患者，因不能降低疾病进展或死亡风险，不宜使用EGFR靶向治疗。因此，以组织和细胞学标本进行EGFR基因突变检测用于指导NSCLC患者EGFR-TKIs治疗已在全球形成共识，成为标准的临床实践。 三、EGFR基因突变组织检测的指南推荐 美国国立综合癌症网络(NCCN)指南建议：腺癌、大细胞癌及组织学类型无法确定等NSCLC应进行EGFR基因突变检测；非吸烟、小活检标本或混合型组织学类型的鳞癌患者也可考虑进行EGFR基因突变检测；可采用多种方法进行检测。
欧洲临床肿瘤协会(ESMO)指南建议：晚期非鳞癌的NSCLC患者应进行EGFR突变检测；除了从不吸烟或者很少吸烟（每年&15包）的鳞癌患者外，已确诊鳞癌患者不推荐进行EGFR基因突变检测。
美国临床肿瘤学会(ASCO)于2014年签署了一项美国病理学家联合学会(CAP)／国际肺癌研究协会(IASLC)／分子病理学协会(AMP)关于肺癌患者选择治疗靶点分子检测的临床实践指南，该指南明确指出：所有肺腺癌或者混合腺癌成分的肺癌患者，不考虑性别、种族和吸烟情况的特征，均应进行EGFR检测。
我国NSCLC患者EGFR基因突变检测专家共识指出：所有NSCLC患者，不限组织学类型，只要条件许可，均应尝试进行基于肿瘤组织的EGFR基因突变检测。 四、EGFR基因突变组织检测现状 来自肿瘤部位的手术组织、活检组织以及细胞学标本，新鲜或固定石蜡包埋等处理的组织或细胞学标本，均可用于EGFR基因突变检测。临床取材方法主要包括纤维支气管镜下活检、经皮肺穿刺活检、胸水、手术、胸腔镜、淋巴结穿刺活检、支气管内超声引导细针穿刺活检( EBUS FNA)等。
2015年欧洲肺癌大会(ELCC)上公布了一项全球10个国家562位肿瘤专家参与的关于晚期NSCLC患者EGFR基因突变检测和治疗策略选择的调查研究结果：19%的晚期NSCLC患者未进行EGFR基因突变检测，即使进行检测，仍有26%的欧洲患者在结果出来前就开始接受治疗。未进行检测最常见的主要原因是病理组织学类型的限制（如鳞癌）；其次是缺乏足够的肿瘤组织。检测周期过长亦是未行EGFR基因突变的另一原因。在部分检测中心，检测周期甚至可达数周。此外，部分患者肿瘤内EGFR基因突变的异质性使基于基因检测的靶向治疗决策变得更加困难。
我国的EGFR基因检测在肺癌患者中的受检率相对偏低，张力等报道2012年我国肺癌EGFR基因突变受检率为20% - 30%，明显低于发达国家或地区的水平。如何在我国提高EGFR等基因变异受检率是提升我国肺癌精准诊治的关键因素之一。我国的肺癌EGFR基因突变受检率低也是与临床组织获取受限、经济原因、医师与患者的精准诊治意识、药物昂贵及获得不易等多因素相关。
针对临床实践中肿瘤组织检测的种种局限，探寻作为其补充或替代的其他生物标本进行EGFR基因突变检测具有重要临床意义，有助于提高临床患者的总体EGFR基因受检率。 五、EGFR基因突变的血液检测 研究显示，大部分（并非全部）晚期NSCLC患者的血液中存在循环游离DNA(cfDNA，cell freeDNA)。cfDNA主要来源于凋亡或坏死的细胞，包括正常细胞和肿瘤细胞，如果来自肿瘤细胞称为循环肿瘤DNA( ctDNA)。但血液游离DNA片段通常较短，在晚期癌症患者血液中浓度极低，平均约为17g/L 。
既往系列研究已经在NSCLC患者的血浆或血清样本ctDNA中发现EGFR基因突变，初步显示外周血ctDNA EGFR基因突变检测及对EGFR-TKIs疗效预测的可行性。IPASS研究通过扩增阻滞突变系统( amplification refractory mutation system，ARMS)方法检测日本亚组人群血清游离DNA的EGFR基因突变状况与临床疗效的研究数据显示，血清游离DNA EGFR基因突变阳性患者接受吉非替尼治疗较标准化疗患者疾病无进展生存期(PFS)显著延长。IFUM研究也提供了在高加索人群中基于血浆游离DNA检测（ARMS检测）发现的EGFR基因突变阳性患者接受吉非替尼治疗NSCLC的疗效证据，在肿瘤组织阳性（此组包括血浆阳性与阴性患者）、肿瘤组织和血浆标本均阳性及肿瘤组织阳性而血浆标本阴性三组中，其客观缓解率分别为70%、76.9%和59.5%。在FASTACT-Ⅱ研究中，血浆EGFR基因突变患者接受厄洛替尼与化疗联合治疗的客观缓解率（74.6%与19.7%）和无进展生存期均优于单独化疗组。而230例中国晚期NSCLC组织与血浆游离DNA配对分析等研究同样显示血液标本EGFR基因突变对于预测靶向药物治疗的临床获益与组织突变者高度一致。
与肿瘤组织相比，ctDNA中EGFR基因突变检测具有高度特异性（IPASS、IFUM和IGNITE研究中的特异度分别为100%、99. 8%和97. 2%），但敏感度相对较低（分别为43. 1%、65. 7%和49. 6%）；这可能与肿瘤分期、血液标本的处理、检测方法差异等相关。这些特定技术下的血液EGFR基因突变检测的低敏感度提示在临床实践中应高度关注单一血液检测结果的假阴性情况。
欧洲药品管理局2014年9月已批准当难以获取肿瘤组织样本时，可采用外周血ctDNA作为补充标本评估EGFR基因突变状态，以明确最可能从吉非替尼治疗中受益的NSCLC患者。CFDA在2015年2月已批准吉非替尼说明书进行更新，在推荐所有NSCLC患者的肿瘤组织都应进行EGFR基因突变检测基础上，补充了如果肿瘤标本不可评估，则可使用从血液（血浆）标本中获得的ctDNA进行评估，以尽最大可能明确最可能从吉非替尼治疗中受益的NSCLC患者。
1．血液EGFR基因突变检测的标本采集及处理：全血中血浆和血清均能分离出ctDNA，但通过和相匹配的血清样本比较，血浆中ctDNA有更高的检出率。血浆cfDNA通常片段较短，且在血液中浓度非常低。抽血后延迟血浆分离会导致血细胞裂解，释放出基因组DNA(gDNA)至血浆中；大量增加的gDNA会稀释肿瘤来源的ctDNA，使得突变难以检出。因此在标本的采集、运输及储存过程中，防止游离DNA的降解是首要考虑的因素；其次，也应防止血液中白细胞的裂解，避免因野生型DNA背景的增加导致ctDNA中的EGFR基因突变无法检测。
为了采集到最佳血浆标本用于后续提取游离DNA进行EGFR基因突变检测，建议使用如下两种方法之一采集10ml全血并进一步分离血浆：(l)用含有游离DNA保护剂及防细胞裂解保护剂的专用常温采血管采集全血后轻摇混匀，常温(6-30℃)放置不超过5 -7 d；以足够的离心力将全血充分离心两次，分离出不含细胞成分的血浆，放置于- 70℃冻存直至DNA抽提，或直接进入DNA抽提步骤。(2)用常规EDTA抗凝管（严禁使用肝素抗凝管）采集全血后，两小时内以足够的离心力将全血充分低温离心两次，分离出不含细胞成分的血浆，放置于- 70℃冻存直至DNA抽提，或直接进入DNA抽提步骤。
考虑到临床实践的方便性，建议尽量采用第一种方案采集10 ml全血。血浆分离过程中应注意避免吸人白细胞。
2．血液EGFR基因突变检测的外周血游离DNA提取：因ctDNA含量低，为提高EGFR基因突变检出率，在临床允许的情况下增加血浆用量，建议使用10 ml全血分离出的血浆(4 -5 ml)。外周血游离DNA的提取有很多方法，建议采用国家药监部门批准的、大容量血浆游离DNA分离试剂盒。
3．血液EGFR基因突变检测的方法：为了最小化获得假阴性结果的可能性，推荐使用高敏感度的检测方法用于ctDNA样本的EGFR基因突变检测。
目前，检测基因突变最常用的方法是扩增阻遏突变系统（ARMS法），欧盟批准用于指导吉非替尼治疗的血液检测方法也是ARMS检测方法。检测必须在具有资质的检测中心进行。检测方法必须进行严格的验证及质控。检测试剂须使用经CFDA批准的检测试剂盒。
本共识专家组也推荐EGFR基因突变检测应在具有资质的检测中心进行，检测方法必须进行严格的验证及质控，检测试剂须使用经CFDA批准的检测试剂盒。 六、EGFR基因突变检测报告及周期 基因突变检测的报告内容应包括检测结果（建议包括明确的病理诊断及专业的书写）及对结果的诠释，且能够被肿瘤科医师或其他非病理专业的医师理解。其他内容应涵盖患者及标本基本信息、DNA质量、检测方法、检测试剂及仪器、相关临床意义以及在检测过程中出现的状况及不确定结果和因素，以供临床医师全面参考。检测报告模板见附件1。
所有专业化EGFR基因突变分子检测实验室，通过建立高效率的分子检测平台，优化流程，从接收标本到发出报告周期，建议不超过3 -5个工作日，以及时满足临床的需求。 七、血液EGFR基因突变检测发展与展望 如前所述，血液检测EGFR基因突变用于筛选EGFR-TKIs适治患者是对组织检测的重要补充。血液检测还可以动态监测靶向治疗过程中肿瘤标志物变化，特别是可用于发现新出现的耐药相关基因变异。
血液检测用于诊断晚期NSCLC有望实现，但诊断早期NSCLC有待检测技术不断的发展和进步。已有很多血液EGFR基因突变检测的方法的报道，如高分辨熔点曲线分析法(HRM)、变性高效液相色谱技术( DHPLC)、突变扩增阻滞系统(ARMS)法、二代测序、数字PCR方法等.不同血浆游离核酸EGFR基因突变检测方法各有优势和劣势，但目前成熟且最常用的检测血液EGFR基因突变的方法是ARMS法，相较肿瘤组织EGFR基因突变检测，该方法检测血浆EGFR敏感型基因突变的敏感度在65% - 75%，特异度在98% - 100%。数字PCR在血浆EGFR基因突变检测上具有较高的灵敏度和特异度，但目前报导的该方法检测EGFR基因突变位点相对有限（19外显子缺失，21号外显子L858R突变以及20号外显子T790M突变），仍处在摸索、累积经验阶段；其对操作人员和环境均有较高的要求，未来应用于临床尚需大规模临床数据验证。以二代测序技术(NGS)为代表的新技术拓展了基因突变检测的深度和广度，但其临床转化应用需要更多的数据积累。
未来，期待通过多元化基因检测平台及技术的不断发展与成熟，血液驱动基因突变检测可实现从定性到定量检测、从静态至动态检测、从单基因到多基因、基因组／外显子组检测的转变，从而推动NSCLC精准靶向治疗的不断进步。 八、总结当肿瘤组织难以获取时，血液是EGFR基因突变检测合适的替代生物材料，也是对可疑组织检测结果的补充；血液EGFR基因突变检测可用于对肺癌分子分型、疗效预测和疾病监测；目前成熟且最常用的血液EGFR基因突变检测方法是ARMS法；但是当肿瘤组织可以获取时，肿瘤组织仍应是优先选择的生物样本用于基因状态分析。随着检测技术的不断发展，期望在保证现有的检测特异性和预测准确性的基础上．不断提高血液EGFR基因突变检测的灵敏度，有助于整体上提高我国肺癌患者EGFR基因突变受检率，从而使更多的患者接受精准靶向治疗。NSCLC患者EGFR基因突变检测流程见图1。?END?肿瘤科空间传播肿瘤领域最新学术资讯微信号：cmatumor
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