您的位置： &
选择性静脉插管取血测iPTH Ald和NE水平对病变的甲状旁腺原发性醛固酮增多症和嗜铬细胞瘤定位诊断的研究
优质期刊推荐体检心脏彩超升主动脉增宽为4,6cm，ct检查主动脉瘤5,1，怎么办？
13:46&&&&&&浏览8566次
病情描述：体检心脏彩超升主动脉增宽为4.6cm。ct检查主动脉瘤5.1，怎么办？
因不能面诊，医生的建议仅供参考
病情分析：主动脉瘤的手术标准时大于5.0，所以还是要手术的。
指导建议：现在要做的主要是要控制血压胆固醇，为手术创造一个良好的条件。
副主任医师
因不能面诊，医生的建议仅供参考
病情分析：主动脉瘤主要是由于血管内的弹力纤维损伤，造成血管局部扩张形成的。这个有一定的危险性。主动脉瘤直径在46cm之间的，原则上可以做观察治疗。
指导建议：但是最好还是早期手术治疗的好，这样可以防患于未然。手术治疗之前注意控制好血压，不要吃太咸的食物，饮食要清淡，不要吃油腻食物。
没有满意答案？看看更多相关问答温馨提示：以上资料仅供参考，未经许可禁止转载，违者必究
颈动脉瘤医院推荐
联系电话：0
1条患者评价
联系电话：0
1条患者评价
联系电话：0
1条患者评价
联系电话：27
1条患者评价
联系电话：0
1条患者评价
您可以在全国最大的医患咨询平台咨询健康问题，还可以分享您身边的健康知识和就医经验。
颈动脉瘤药品
1.本品主要用于急性或慢性、局限性或全身性原发性纤维蛋白...
参考价格：￥36中华输卵管专业网
无精症专业网
肾结石手术并发症
&&&&&&&&&& 肾结石手术并发症&&& 近年来在尿石症的治疗上有了突破性进展，很多过去必须手术取出的肾结石，现在可以通过体外震波碎石，经皮肾镜、输尿管肾盂镜取石碎石以及溶石等方法得到满意的解决，因而手术的必要性大大减少，但并不是说治疗肾结石的手术方法失去其重要住了．所有肾结石均不用手术就能处理了。相反，随着这些新技术临床上的应用，认识到这些新的治疗方法虽能解决大部分问题，但仍有一定的限度。对于一些复杂的肾结石，象大鹿角状结石、多发结石或有肾盂、肾盏内腔狭窄的结石，还需要采用手术的方法去解决，或者采用手术加这些新技术的其中一种联合治疗。也就是说，即使在熟练开展震波碎石单位，作为辅助治疗方法除内泌尿学技术之外，开放手术仍占有比较重要地位。再者在广大的基层及边远地区，医疗设备条件较差、技术人员不足的情况下，手术取石仍为适用的 fh疗方法。&&& 随着新技术的应用，可以说手术的质量要求高了，手术的难度增加了。为使手术进行。a刊，以求达到肾损害程度最小，结石取出完全、并发症最少令人满意的疗效，手术的方法以及手术可能发生的并发症如出血、感染、急性肾衰，结石的残留及复发等等，仍须加以讨论，引起重视。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& 一、手术种类和要点&&& 【一）肾益或经肾自肾盂切开取石术&&& 此木式手术方法较简单，手术损伤较小，合并症亦较少，是目前肾结石手术中最为常用的方法之一。肾盂切开取石术适用于肾盂内较小非鹿角状结石。手术一般常经11肋间切口人路，打开Gerota筋膜后，游离肾背侧及下极，将肾脏翻向前侧，暴露上段输尿管，沿输尿管向上分离，清理肾盂周围脂肪组织，显露后面肾门，在肾盂表面缝细丝线2条作牵引，切开肾盂，取出结石（图5－1）。&如结石较大，而且又是肾内肾盂或鹿角状结石者，则行经肾窦肾盂切开取石术。方法为：暴露肾盂背侧后，先在输尿管上段找到肾窦脂肪包膜的平面，在肾窦脂肪包膜下沿肾盂外间隙用剥离子或长弯剪刀细心地向肾门方向分离，再切开肾门包膜隔。扩大肾n后，用手指钝性分离到达肾窦深部及肾盏漏斗部，分离范围要够大。然后根据结石的大小、形状、位置，选择适当的肾盂切口，切开肾盂，轻巧地取出结石。&&& （一 )肾盂、肾实质切开取石术&&& 鹿角状结石，特别是结石伸向下盏者，且肾盏漏斗部狭窄，不能通过切开肾盂取出时，适合此术式。先将肾脏及肾蒂游离，显露肾门后测，取肾盂至下肾盏处弧形切口，应避开肾后段动脉。如切开处肾实质较厚时，阻断肾蒂血管以控制出血。切开后钳夹结石轻轻摇动，整块取出。尔后缝扎肾实质处活动出血，肠线分层缝合肾盂肾盏及肾实质切日，&如已取出肾盂内一较大结石后，但肾益内仍有残留之结石，经肾盂取出困难时，可用手指伸入肾盏结石处顶住结石，在结石表面肾实质作放射状小切口取石，或用血管钳插入结石表面，钝性分开后，钳夹住结石取出，切口用肠线间断缝合（图5－4）。&&&&&&（三）无萎缩性肾切开取石术&&& 适应于肾鹿角状结石、肾盏内多发结石，尤其是肾内型肾盂或肾盏漏斗部狭窄，无法经肾盂切开取石者。手术旨在完整取出结石，修整漏斗部狭窄，保留多量有功能的紧组织，防上感染及结石的复发。方法为：游离肾脏显露肾蒂后，在肾门后方分出肾后段动脉，用无损伤血管夹或橡皮带阻断血流，可见缺血的后肾段呈紫组色，在肾包膜上用丝线缝结标出前后肾段段间线。开放肾后动脉，心耳钳阻断肾蒂血流，肾局部低温，据结石形态确定肾切口，沿段间线切开肾包膜，刀柄对肾门中点方向分离肾实质，尽量使切开之iL7实质形成规整平面，切开肾窦取出结石，漏斗部有狭窄时，切开成形，分层缝合肾盂肾盏及肾实质切口（图5－5）。&&& （四）肾部分切除术&&& 对肾脏上极或下极的鹿角状结石、多发结石，并有积水损害肾组织较重时，经以上X；式不能满意取石，且存有难以纠正的结石复发因素时，可考虑行肾部分切除术。手术游离肾脏后，阻断肾蒂或用弹性止血导管阻断肾实质血流，按拟定切线切开肾包漠上翻，切除部分肾脏后，完整取出结石，缝扎肾实质活动出血，缝台肾孟肾盏及肾包膜。&&（五）凝结法肾盂切开取石术&&& 凝结法肾盂切开取石是在手术暴露肾盂后，将凝结物质注入肾盂，待其凝固后切开肾盂，将凝块拖出。由于其凝固过程中将所有结石粘住，故可将结石全部取出。主要优点在于能将不易钳取的以及X残片上不易见到的碎小结石全部取尽，对肾脏损伤小，可避兔取石时将结石夹碎减少残余结石。适用于肾盂肾盏内多发结石、小结石，结石碎屑．盏内不易钳取的结石以及残余结石。禁忌证主要有：①肾内损伤出血，严重血尿。③测量肾盂容积时，若肾盂不能充胀，表面肾乳头穹窿部或其它部位有渗漏，可引起肺动、脉栓塞之危险。③肾盂内严重感染时，有引起脓毒血症之可能。方法如下：取纤维蛋白原或冷冻沉淀血浆、凝血酶加氯化钙分别盛于怀中，放37℃温箱中保存15分钟。在肾盂上切一小口放一导尿管或用硅胶一次性套管穿刺针肾盂穿刺置管。如肾盂内有较大结石可先取出结石再置管缝合切口。将输尿管上段用橡皮条暂时夹闭，然后从导管内吸净肾盂内尿液，注入生理盐水测量肾孟肾盏容积，再次吸净液体，将凝结物质混入一杯中，均匀后迅速入肾盂内（因混合后在30秒内凝固），其总量应稍多于测定之肾盂肾盏容积。约5―7分钟后，已形成坚韧之凝块，再切开肾盂，见凝块自然膨出。先拖出下盏之夜块，后整块拖出。若有断裂并包有结石时，再据部位行钳夹取石或肾实质切开取石．松开夹闭之输尿管，检查无残余结石，行肾盂造凄后缝合肾盂切口。&&& （六）肾脏体外手术&&& 随着显微外科技术和低温冷藏组织保存方法的发展，使泌尿外科医生有充分时间将肾脏切下，在手术台上借助干手术显微镜下作精细地组织识别、分离、结扎、止血，必要时可作血管造影或其它摄片，保证结石完全摘除，肾盏病变完全修复，而发展为肾脏体外手术，又称工作台（Bench）手术。&&& 本手术主要适用于巨大鹿角状结石或散在多发性结石，并有肾盏漏斗部狭窄，积水不重、肾功良好者。手术先将病肾切下行冷灌洗后（方法见低温肾手术），从肾脏背侧距凸面正中1．scm处（Brodel线）纵行剖开肾脏，取净结石，成形狭窄的肾盏漏斗部，缝扎肾实质切面的出血点，用肠线连续缝合肾盂肾盏，贯穿缝合肾实质，尔后将肾脏移植于病人骼窝。&&& （七）原位肾脏低温在肾结石取石术中的应用&&& 肾脏血运相当丰富，对热缺血非常敏感，常温下缺血 20分钟，肾功能将减退 40q%―50%，需要一周才能恢复；缺血 30分钟，肾功能减退60q%～70q%，需要 8―9天才能恢复；如果肾缺血120分钟，肾功能仅部分恢复，甚至不能恢复。但是如果在阻断肾动脉伺时，将肾脏温度降至15～20℃，则至少在3小时内对肾功能无损害。毫无疑问，原位。肾低温在肾脏手术中的应用，能使肾功无损害，且在无血条件下进行，是泌尿外科手木；的一大进展。国内詹炳炎、黄循和胡礼泉等分别对原位肾动脉冷灌注、肾盂灌注及肾脏l表面降温法进行了动物实验及临床实践，都说明将肾脏降温至 10―20℃阻断肾血流& 3小时，对肾脏组织学和泌尿功能均无影响。然而它的应用范围较窄，仅适用于复杂的鹿角形结石，并肾内肾孟的病人。因一般鹿角形结石或多发结石可通过经肾窦切并取石或多个肾脏放射状切口取石。GilVernef报告仅有 Zqo、4qo鹿角形结石病人应用此技术。&&& 手术方法是：暴露肾脏后，游离肾动静脉，距肾门Zcm处用心耳钳或血管奖或橡皮阻断带，阻断肾动静脉，以细橡皮条阻断输尿管到肾脏之血运，于阻断之远端肾静脉壁上作一切口，任其开放使灌注液流出，以18号长针头或硅胶套管针穿入肾动脉，立即用4℃灌注液在9．8、14．7kPa（100、150cmHp）压力下灌入肾动脉，直至肾脏呈灰白色、肾静脉流出的液体清晰为止。吸净肾静脉流出之液体，拔除肾动脉穿刺针，缝合肾动静脉小裂口，将肾脏浸入盛有无菌生理盐水的冰袋中，使其始终控制在10―20℃。然后根据结石形状、大小，部位行肾实质切开取石术。多经 Brodel线切开直达肾结石。取出结石对狭窄的肾盏行矫形术。妥善止血后缝合肾切口，一般分三层，第一层用5―0肠线连续缝合肾盂、肾盏。第二层用2个“0”肠线作褥式缝合肾实质，缝合的方向应与肾切口垂直，缝线下置游离的脂肪垫，结扎线不宜过紧。第三层以丝线间断缝合肾被膜。此外术中亦可先从肾动脉注入肝素生理盐水溶液10--15ml，阻断肾血流后，肾静脉任其开放，而不行肾动脉灌注，直接将肾脏浸入盛有无菌生理盐水冰袋中，行肾脏表面降温。用半导体温度计监测肾中心温度，使其始终控制在 10―20℃，直至肾手术完成。另外，在肾动脉阻断前20分钟和肾循环恢复后，分别静脉注射20％甘露醇和肌告溶液，以利肾功能恢复。&&& 术中灌注液的应用旨在排出肾内血液，使肾中心温度降至4℃，防止细胞进一步变性，常用灌注液Coffin、Sack和 Ros液，各种灌注液成分（见表5－l）。国内报告常用配方为：&&&&&&&&&&&&&&& 复方氯化钠500ml&&&&&&&&&&&&&&&&& 11．2%乳酸钠 120ml&&&&&&&&&&&&&&&&& 肝素12 500U&&&&&&&&&&&&&&& 普鲁卡因0．5―1．og可加人体白蛋白& 10--20ml，654－2&Mg。&& 手术优点为：①对缺血肾的功能有良好保护作用。②术野清晰，有充分时间取净复杂肾结石及完成肾盏的矫形。③上血完善。④不需要特殊设备，只要能制作冰袋及冷灌注液医院就能开展手术（图5－8）。&&& （八）肾切除术&&& 肾切除术适应于：①肾结石并严重的肾积水，肾实质菲薄无功能。②复杂性肾结石伴有严重感染、脓肾、皮肤窦道形成；③肾结石伴有慢性肾盂肾炎肾实质萎缩无功能；④肾结石取石后肾内大出血用各种方法不能止血者。&&& 手术打开Gerota筋膜后，术者用手沿肾脏表面钝性分离肾脏，分离上极时注意勿损伤肾上腺，分离内侧时特别注意肾动脉向上极发出的迷走血管，应分别予以切断结扎。仔细分离出肾蒂血管，可应用3把肾蒂钳将肾动、静脉一同钳夹，在近端两钳外切下肾脏，用10号粗丝线集束结扎血管蒂2次，再贯穿缝扎1次。亦可游离出肾动、静脉分别行结扎加缝扎处理。输尿管向下方分离，在最低位置切断结扎，残端用石炭酸、酒精、盐水拭擦或电均处理。&&& 行肾切除术注意以下几点：①积水较重时，钝性剥离肾脏后，可先将积水经穿刺针吸净缝扎针孔，这样菲薄的肾皮质皱缩变小，再处理肾蒂较容易，可避免处理肾蒂时撕破m营出血。②当由于长期感染肾周围脂肪和肾包膜广泛紧密粘连时，可考虑行包膜下肾切除术，以免误伤周围脏器。③当肾包膜下高度粘连，分离无法进行时可考虑行分块肾切除术。&&&&& 二、并 发 症&&& 肾结石手术如同其它手术，从术前准备、手术切开取石到术后康复这一过程，既是一个治疗过程，又是一个创伤恢复过程。这一过程进行顺利与否，受到人体各个系统的相互影响，受到手术方法、技术条件以及术后处理等诸多因素的影响。作为泌尿外科医师应尽可能想到此过程的每一环节，尽可能使病人接近生理状态，耐受手术。尽快地恢复其生理功能，防止各种可能出现的并发症，促使早日康复。&&& 术前全面检查、确定诊断是为拟定正确的治疗方案、防止手术并发症的关键一步。&&& 一般情况下，病人要检查腹部平片。静脉尿路造影、肾放射图、肾脏B超、血钙、血磷、血．生化、血糖、肝功、肾功（BUN，Cr）。EKG、胸透、血常规、出凝血时同，佞‘车规及原细菌培养等。通过这些检查，确定肾脏是阴性结石，还是阳性结石？结石的大小、形状、部位、单侧、双侧以及并有积水的程度，肾脏功能如何，有无合并感染、肿瘤等。还应注意与肾结核钙化、海绵肾、胆囊结石、腹腔淋巴结钙化等鉴别。如腹部平片示右肾区阻光影时，应想到胆囊结石之可能，必要时可加照侧位片或作胆囊B超检查鉴别之。当化验血钙增高（在11mgqo以上），血磷降低（在 3。gqo以下）要进一步检查确定有无甲状旁腺机能亢进。如检查诊断为肾脏阴性结石时，还应进一步行血、尿中的尿酸及眈氨酸测定，查明原因。&&& （一）气胸&&& 肾结石取石手术多经十一肋间切口入路，有可能损伤胸膜，发生气胸。一般在以下情况容易发生：①切口位置过高。②切口上方切开分离方法不正确。③自动牵开器过度快速牵拉。④并有肺气肿病人胸膜下移时。⑤再次手术，胸膜粘连。&&&&& 肾结石取石术采用硬膜外麻醉较多，一旦胸膜损伤，气体进人胸腔，该侧肺部即被压缩，于呼气时可听到气体从胸腔迸出响声。患者常感胸闷气短。此时应立即用手指压住裂口，用1号丝线连续缝合胸膜裂口。缝时应选用小圆针，紧挨裂口边缘或连同周围软组织一并缝合，以防上造成更大的撕裂。待裂口缝合后，放松最后一针，向胸腔插入14号导尿管一根，后接注射器，反复抽出胸腔内气体，令病人深吸气后，拔除导尿管，收紧缝线打结。亦可将导尿管连接水封瓶，并在周围胸膜裂口安置褥式缝合，在病人深呼吸几次后，即可拔除胸腔导尿管，同时结扎褥式缝线，完全封闭胸膜裂口。如为全麻时，处理上较为简单。用丝线缝合胸膜裂口最后一针时，麻醉师充气使肺膨胀，收紧缝线礼结闭合裂口。术后胸腔仍有较多积气时，可行胸腔穿刺抽气或行胸腔闭式引流。&&&&& 预防胸膜损伤的方法是，作11肋间切口时不要切的过高，一般情况下切至第12肋骨的前跨处即到胸膜的下缘，切开肋间肌，手指或剪刀不要向胸膜方向剥离，应沿12肋下用剪刀将肋隔窦筋膜横行剪下，将胸膜松弛上移，这样即使需要再向上延长切口或用自动牵开器牵开切口时，也不会伤及胸膜。&&&&& （二）下腔静脉损伤&&&&& 行右肾结石取石术，因结石所致肾脏及输尿管上段周围炎症有广泛粘连时，粗暴的分离可将下腔静脉撕裂。小儿下腔静脉较成人为细，不易识别，故容易造成损伤。&&&&& 下腔静脉裂伤可发生大量出血，此时切勿盲目钳夹止血，而应立即用手指压迫止血，若指压失败或血管裂口较大可用小纱布垫压迫止血，同时准备充分血液及输血用具。在输血的同时，充分暴露切口，迅速吸净积血，用心耳钳夹住出血部位，看清静脉裂口，用血管缝合针线作连续外翻缝合止血。下腔静脉一般为正压，但亦偶为负压者，因此应慎防空气吸入而引起致命的空气栓塞。&&&&& 预防下腔静脉损伤的方法是，当肾及输尿管上段与周围组织粘连较重时，切勿粗暴分离。打开Gerota筋膜后，可先从肾下极腹侧向后分离，将肾脏下极游离后，向内牵拉，自粘连轻处显露输尿管。用橡皮条提起输尿管，沿输尿管外膜层分离至肾孟。分离过程中，时刻应想到输尿管、肾门处与下腔静脉紧邻，同时备好心耳钳。&&&&& （三）十二指肠损伤&&&&& 十二指肠损伤死亡率较高。在右肾结石手术中应慎防此损伤。&&&&& 发生的原因多为右肾结石并感染、脓肾、肾周围炎、肾周围脓肿并窦道致肾周广泛粘连，强行钝性分离或锐性剪割右肾内侧上极时，可撕破或剪破十二指肠，其次为处理肾蒂时，肾蒂固炎症变硬增粗，周围解剖关系不清，放置肾蒂钳时，误将部分十二指肠夹入钳中，造成损伤。术中手术野中发现胆汁样物时应当考虑此损伤。此时应仔细查找十二指肠裂口，用丝线作二层横行间断内翻缝合，在修补穿孔附近放置血浆引流管自切口引出。术后持续胃肠减压，禁食3～5天。血浆引流管在术后8―10天内拔出。如术后发现十二指肠瘦，可先试作保守治疗。如：行胃肠减压、静脉高营养，或空肠造口，补给营养。同时注意创口护理，持续负压吸引等。一般屡口多能自行愈合，经长期治疗不愈的沙口可考虑手术治疗。&&&&& 预防十二指肠损伤关键是分离右肾上极时，应紧靠肾包膜侧分离，必要时行肾包膜下剥离，留下靠十二指肠的一部分肾包膜，就不致损伤十二指肠。再者处理肾蒂时，先用手指将十二指肠推向内侧，在手指的引导下上肾蒂钳，以免将十二指肠夹入钳中误伤。&&&&& （四）出血&&&&& 肾脏是一个血循环丰富的器官，施行肾脏取石术中、术后，出血是一常见的并发症。&&& 1．术中出血 术中出血可由以下原因所致：①钝性游离肾脏上极或下极时，把肾脏的迷走血管撕断。②在需阻断肾蒂的取石手术中，分离肾蒂血管时，将肾静脉撕裂分破，或过度向外牵拉肾脏将肾蒂血管分支撕裂。③行肾盂切开取石或经肾窦肾盂切开取石水时，剥离间隙不正确，误伤肾后段动脉或肾窦内血管，或将肾盂脂肪层内粗大静脉刺破。④行廉角状结石取石时，用力过猛，或用力方向不正确将肾盏撕裂，划破肾盂，伤及段血管。⑤肾实质切开取石时，切口位置选择不当，切断肾段动脉。③肾部分切除，无萎缩性肾手术，缝扎血管不彻底。&&& 术中出血的处理上，术者一定要保持镇静，反应要迅速，要对出血的原因进行分析，并采取相应的措施，切忌盲目钳夹止血，或大块纱布压迫止血。对游离肾脏时撕断迷走皿管引起出血，如迷走血管较细，观察肾脏无明显缺血区，估计对肾功无严重影响时可将其结扎，反之，应考虑行血管吻合术。对分离肾蒂时，肾动静脉撕裂所致的出血，立即先用食指和中指夹并捏住肾蒂控制出血，再上无损伤止血钳，用无创伤缝合针线缝合裂口。在经肾窦扩大切开取石时误伤肾后段动脉，亦应在控制肾蒂的情况下修补肾动脉裂口。肾盂脂肪层内的静脉出血可缝扎之。在艰难的取石过程中，如遇肾内大出血，很准处理，有因此而切除肾脏者，常可采用以下止血措施：①持续握持压迫肾脏止血。②反复用冷盐水低压冲洗。③1．5y0双氧水5ml低压冲洗。由于双氧水能产生大量的气泡，容积可增大5～6倍，必须少量低压冲洗以避免产生气栓。④可用食指自肾盂切口内伸入肾盂盏内压迫上血。⑤如出血如涌，很难止血，可用拇示指夹持触捏肾脏表面，逐步变换压迫部位，当压迫住某处出血停上时，可在该处作一铆钉缝合，出血即止。③因取石时用力过大将肾盏颈撕裂而致的出血，亦可通过该肾盏行肾造病，放一带气囊的肾盂造层管，将气囊放在肾盂内，气囊注水5ml左右，稍向外牵拉固定，可使出血停上。在积极止血的同时。应快速输血、输液，防止病人术中出现出血性休克。输血较多时，应每输 1000。1血液补加钙剂ig，以维持正常凝血机制，抵销血中抗凝剂。&&& 为防止术中出血的发生，首先在纯性游离肾脏时，如发现有条索状物，应充分暴露好，辨认清楚此索状物是否为肾脏的迷走血管，避免盲目将此血管撕裂，尤其在分离肾上极时应多加注意。因上极暴露不满意，一旦撕断，血管上缩，止血较为困难。在行肾盂肾实质切开取石时，剥离肾盂、扩大肾门的间隙要正确。即在输尿管上段找到肾窦脂肪包膜的平面，在肾窦脂肪包膜下，沿肾盂外间隙进行剥离，至肾门水平时，向肾下盏方向分离，不要沿肾门上方剥离，因肾后段动脉多跨过肾盂上方进入背侧肾实质。切开肾门包膜隔，扩大肾门后，手指钝性分离可达肾盏漏斗部。在需阻断肾蒂血管时，应由高年医师仔细分离出肾动脉、肾静脉，用哈巴狗血管夹或橡皮阻断带阻断血管为好，以免用长无损伤上血钳影响手术操作，且操作过程中易碰拉阻断钳，而致血管破裂出血。即席角状结石时，肾窦、肾实质切口要够大，要根据结石的形状、部位、大小决定先取出结石的上极或下极，不同方向正确用力，慢慢将结石撬出。切忌在切口小、暴露差的情况下，用结石钳夹住部分结石，盲目用力外拖。如结石太大，呈树枝状叉到几个肾盏时，取石困难，可用咬骨钳将结石咬碎成大块，或结合采用超声碎石器将结石击碎使结石分解取出。&&& 肾内多发结石并肾盏颈狭窄时，防止术中出血，有人采用“指扩”取石。方法是：将右手食指经肾盂切口伸入探查结石后，若肾盏狭窄而无法用器械取石时，则用小指、食指，依次缓慢轻柔地扩大肾盏颈，切忌粗暴地一次扩开。狭窄颈扩开后，用手指伸入结石窝取出结石。&&& 选择适当的肾脏切口是保证结石顺利取出，预防出血的关键一步。一般应遵循以下原则：①根据肾血管在肾内的走向和结石的大小、位置、数目决定切口的位置；②切口应选择在对肾实质损伤最小的位置上；③切口应限制在一个肾节段之内。在肾前段与尖段作切口时，应作与节段内肾动脉平行的放射状切口。在肾基底段做切口时，应从肾盂切口向后基段问线延伸。在肾后段做切口时，应选择无萎缩性肾切开线。该线大约相当于从肾门到背侧肾脏外侧边缘距离的％的位置上，但约20qo的人肾血管的走向不规则。在钝性分离肾实质时，切线方向应对着肾门的方向，使其恰当地进入后肾盏的前面。因为向前分离太远可能损伤肾盂周围的静脉丛引起出血，反之向后方向分离太远又可能损伤肾后段的血供。④切口要规整，便于缝合止血。&&& 在行体外净手术、肾实质切开取石、肾部分切除术取石时，肾脏切面出血点应―一地用3个“0”肠线“8”字缝合止血。对体外肾手术及原位肾低温取石时，因在无血的情况下进行，出血点难以辨认，可在肾动脉内灌注美蓝林格氏液，可显示肉眼难以看出的出血点而予以缝扎。&&& 因肾实质较脆，良好的缝合可防止出血，不论采用哪种缝合方法，如褥式、间断缝合、gi订缝合、肾盂肾实质肾包膜一层缝合、切面“U”字缝合、链扣式缝合等，均要缝台均匀，结扎打结时用力要适当。防上缝合组织过多，引起肾组织血运障碍，缝线过紧割裂肾组织或过松而引起出血。最好在缝线底下垫以脂肪垫可预防缝线切割。&&& 在处理肾盂输尿管交界处结石造成梗阻性尿闭时，剥离肾孟可将结石推滑到肿大的肾脏肾盏内，因急性梗阻肾盂扩张不明显，用取石钳取石时较为困难，且可引起肾内大出皿。此时不必强取，仅行肾盂造民 待病情稳定后，可配合B＊L将结石击碎，或者从紧造病口内插入肾盂镜窥见结石后，用超声或液电碎石将结石击碎，结石的碎块可从行造层管内或沿尿路排出，亦可被超声探头吸出或用取石钳夹出。&&& 2．术后出血 术后出血可分为近期出血和延期出血。前者多出现在术后1―3天内。者多在1周后。近期出血多因：①关闭腰部切口时，缝合不严密，肋间血管断端电凝止血后再开放；或缝合切口时缝针穿过肋间动脉打结，自穿刺针孔处肋间动脉出血。①发生术中出血的原因均可导致术后出血。③术中肾内出血较多或麻醉原因导致低血压时，肾孟、肾实质切口缝合后暂无出血；术后血压恢复正常可再度出血。&&& 主要表现为术后即有血尿发生，多为肉眼血尿。一般可见自肾孟、肾造冬管、肾周因血浆引流营引流出鲜红血性液。出血速度快且量多时，引流袋内血液很快凝固成块。病人可出现烦躁、额部冷汗、面色苍白、脉搏细数等失血性休克的表现。中心静脉压测定低干 0．49kPa（scmH。O），每小时尿量可少于 25ml。&&& 延期出血多为继发性出血。常见的原因：①合并严重的感染。因肾结石伴有不同程度的梗阻和引流不畅，术前常有反复尿路感染发生。手术可使术前原有的感染扩散，加之手术创O计y苦而充血水肿抗细菌力降低，易遭细菌侵犯；同时较大的鹿角状结石长期压迫，可使粮馍脆弱或致肾盂粘膜浅表溃疡形成。术后感染，使溃疡面加深加大，以致侵蚀血管壁。若感染扩散，蔓延至肾实质，可形成局限甚至弥漫性小脓肿，亦使血管壁破裂而出血。当大量的出血致肾盂输尿管堵塞造成引流不畅，感染无法控制而进一步扩散蔓延，而使出血反复发作不止。②残留给石。术后结石移动引起梗阻或结石刺激局部大症均可引起出血。③过多的肾组织坏死或梗死后出血。这是因为术中过多地缝扎肾组织或损伤段血管所致。④肾切口的缝线软化松脱。&&& 临床可见肉眼血尿及血性引流液外，常伴有术侧肾区胀痛、高烧、尿频尿痛尿急等在路刺激症状。出血可反复发作。B超和＊T检查可发现肾内病变：如有无残石，有无局限性或弥漫性脓肿，有无积水积脓等，以及肾用有无血肿。&&& 无论是近期出血或延期出血，处理上除积极输液、输血抗休克外，还应采用以下措必：①静脉应用止血药。常用0一氨基己酸6―sg或止血芳酸400。吕静脉滴注。小的出LU可停止。②有肾盂或肾造度管时可用冷水5、10ml反复行低压肾盂冲洗。③积极地控制感染，选用适当的抗生素。④经非手术治疗而无效，出血继续加重，休克不能纠正时，可考虑手术治疗。如术中肾内出血止血不满意，对侧肾功正常，有时需行肾切除河&&& 木后出血的预防可参见术中出血的预防。对有可能发生继发性出血的病人，术后应嘱病人绝对卧床至少3周，同时注意引流管之通畅，应用足量的抗生素防止感染。&&& （五）术后感染&&& 肾结石病人术后常并有肾内、肾周围、切口的感染，而出现急性肾盂肾炎、局限性或弥漫性肾皮质化脓性炎症、肾积脓、肾周围脓肿等，严重时可致败血症及脓毒血症。&&& 发生的原因有：①术前准备不理想，未能彻底控制感染。肾结石，尤其是复杂的鹿角状结石或感染石，术前常有不同程度的感染，可反复出现腰痛、发烧及脓尿。从小的局限性肾盏积脓到脓肾，肾周围脓肿均可发生。有少数病人肾周围脓肿可从腰后三角破溃，因结石病灶未能法除而形成长期不愈的窦道。因此，术前彻底控制感染是至关重要的。②术中对梗阻性因素处理不彻底。如肾盏漏斗部或肾盂输尿管交界处的狭窄未能进行成形。③引流不畅尿液外渗。术后引流管的扭曲、挤压、血块的堵塞等，可能导致尿液自肾盂或肾实质切口外渗引起感染。④引流管术后的无菌护理不当，细菌可直接通过引流管到达肾内。⑤肾周围引流管引流不畅，肾周积液。③术中损伤肾组织较多，术后肾组织坏死液化并感染。①肾或切口术后出血形成的血肿。③全身一般情况较差，有低蛋白血症、肝功能不良，尤其并有未能控制的糖尿病时更易出现。&&& 病人主要表现术后高烧不退，或体温一度降至正常后，从术后4～5天再度逐渐升高，呈持续性高热或不规则热，伴有寒战、肾区胀痛等症。引流液为脓性混浊液体，在局限性肾脓肿或肾小盏积脓时，引流液仍可较清亮。化验血象增高。严重时可出现败血症及脓毒血症的表现。B超可较清楚地显示肾内肾周有无积液积脓的声象图。&治疗上除了一般支持疗法，包括输液、少量多次输血及注意水电解紊乱、酸碱平衡外，应先选用对肾毒性小、疗效可靠的抗生素。如青霉素类，先锋必、菌必治等。后可根据血培养或引流液的细菌培养加药物敏感试验决定抗生素的应用。还应注意：①保持引流管的通杨，作好引流管的护理，必要时可用无菌生理盐水经造病管行肾盂冲洗。②仔细检查切口有无红肿，皮下有无积液、化脓。如切口红肿，可试穿抽液。③床边行肾脏B超检查，如显示肾盏肾皮质、肾周围有清晰的液暗区时，可在B超引导下，行穿刺引流术，此方法简单，安全可取，可代之手术切开引流。&&& 防止产生此并发症的措施为：①术前肾结石的病人常规作尿培养加药敏试验，有感染者应控制感染后再手术。一般多需静脉用药2周后，体温正常、肾区肿痛消失，手术较为安全。如鹿角状结石所致的肾周围脓肿破溃形成慢性窦道时，在全身应用抗生素外．还有根据窦道分泌物细菌培养及药物敏感加用抗生素行窦道冲洗。且要注意扶正疗法。如给予少量多次输血或白蛋白。②术中对肾盏漏斗部的狭窄应给予整形解除梗阻③作好引流管的护理，注意观察引流液的量、色的变化，及时处理，保持其通畅无菌。可每日用注射器自引流管的连接部注入管内lq0的碘配2、4ml，使其向下慢慢流入引流袋中，可防止引流管逆行感染。同时要定时更换引流袋。&&& （六）尿座&&& 行肾结石取石手术后，尿疫是常可出现的并发症。多在以下情况下发生：①术后误将肾盂造瘦管、肾周围引流管过早拔除。一般情税下，行肾脏取石后，多行肾盂造病的同时，肾周围再放血浆引流管引流。术后2―4天，肾周围血浆引流管无液体外流时可拔除。这时如将两根引流管全拔出，输尿管还未恢复其排尿功能，尿液可外渗到肾周围经皮肤切口漏出。②输尿管存有梗阻因素大解除。虽然肾结石手术顺利，术后引流管引流亦较通畅，经10―14天后，拔除肾盂造倭管，大量尿液沿瘦口外流。常为拔管后残留给石移动堵塞输尿管管腔，或术前并有输尿管结石及其它病变。③木中输尿管的损伤。在行肾孟切开取石，尤其为较大结石且又是肾内肾盂，在取石时，用力不当可将输尿管自肾孟交界处撕断。此处缝合较为困难，术后易形成狭窄梗阻。④肾盏颈严重狭窄并结石积水，皮质局限性菲薄。手术取石较容易，用血管钳分开肾实质取出结石，未行肾盏成形，术后尿液自肾切日漏出。⑤重复肾并结石时，手术行结石的上位肾或下位肾切除，肾组织切除不彻底时可形成此症。有引流管时，每日可从引流管内引流出50、400m二液体，引流管不能拔出。&&& 尿瘦早期病人可出现肾区胀痛、发烧。随着尿液渗漏的不断增加，尿液可渗至腹膜后，可沿切口或造倭口外流，引起腹膜后及肾周围的感染。患侧压痛饱满。病情进一步发展可形成脓肿，切口裂开或经久不愈的窦道。&&& 成康发生后应及早给予处理。①术后早期可在切口处拆去1～2针缝线，在手指的引导下漏尿处插入引流管引流或开放引流。②可通过膀跳镜行患侧输尿管逆行插管引流民义③急症行腹部平片、B超等检查，如确诊为输尿管被结石堵塞，可行＊S＊L击碎兰石以解除梗阻。④输尿管如合并其它梗阻病变＊息肉、肿瘤等，应考声手术治疗。⑤因重复肾并结石手术切除上位肾或下位肾不彻底而出现尿康时，需再次手术行剩余肾门术。作者曾遇一例重复肾病人，其一侧下位肾鹿角状结石并积水感染。手术行下位肾切除。术后出现尿r，经各种方法，如采用四环素、11O硝酸银瘦道冲洗不愈，后再次手术行包膜下剩肾切除而治愈。切下见重复肾上下位肾分界不清楚。估计切面仍留有部分下位肾的肾组织，仍能分泌少量尿液。③应当给予足够量、疗效高的抗生素抗感染。①遇有严重的肾盂搭时，手术修补瘦口困难，可采用带血管蒂的大网膜包绕肾盂瘦口处 再加肾造壤或输尿管逆行插管引流，可使瘦口愈合，优点是：将大网膜包绕肾盂疫口处不致形成坚硬的纤维摊痕造成狭窄，局部粘连较轻微，且当结石复发时若需再次手术比较容易。&&& 为防止尿瘦发生，术前应全面检查，除了解肾结石的大小、部位以及引起的危害外，还应注意输尿管有无结石，有无合并其它梗阻性疾病。术中行肾盂切开取石或经肾窦切开取石时，肾孟切口以纵行切开为好，可避免横行切口时用力牵拉输尿管或取石时将输尿管撕断，纵行切开时因肾盂均有扩张，缝合后亦不会引起狭窄。经肾盂切开取石前，应先暴露输尿管上段，用橡皮条提起，以免结石碎块滑至输尿管内。取石后常规用FS号导，尿管或F6号输尿管导管自肾盂向膀眈内插入，插入膀既后尿液可以从管腔流出或用注射器向管内注水无阻无返流，以了解输尿管有无梗阻。术后10～14天拔除肾益或肾造层管时，一般先夹闭造臻管观察。如病人夹管后无腰痛，无发烧，尿量增多，证明患侧尿路通畅方可拔除。另外，观察尿路的通畅方法还有：①可通过造瘦管注入美兰Zml后，夹占倭管，较短时间自尿道排出浓染蓝色尿液。③在X线监视下，自造康管注入造影剂大g，经过透视、‘7拍片观察尿路通畅情况。&&& 对重复肾，无论上位肾或下位肾结石合并严重积水及感染，应行该侧重复肾肾切除。因重复肾上、下位肾界限难以分清，保留肾组织过多易形成尿展，过少剩下的肾太小，往往有血供障碍、尿液引流不畅等，无保留价值。&&& （七）结石残留‘&&& 肾结石手术取石后结石残留发生率较高。Michael等称虽在术中施用肾内冲洗、肾防治尿石的研究提供重要的线索和依据。常见的结石成份为草酸钙、磷酸镁按、磷灰石、尿酸及既氨酸结石。根据结石的成份不同提出不同的预防措施。尿酸结石的预防效果较好。因含钙结石占全部尿石的901o左右，因此对其预防亦是相当重要的。预防的方法如&&& 1．调节饮食 大量饮水可有效地稀释尿液中的结石成份，减少晶体沉淀，是防止结；一石形成和长大最有效的方法。好发结石的病人应养成多喝水的习惯（但不要喝生水）。通平常每天饮水2―2．SL，要有规律进行，临睡前也不例外，这样可避免夜间尿液过度浓缩，L有利于减少晶体的形成。暑天劳动、出差都要准备饮用水，使尿始终维持淡黄色为宜（每日 ml尿量）。有条件可饮用磁化水。用磁化水具有较强的溶钙能力。能降低介质中钙盐的饱和度，使其具有钙结晶的抑制能力。可能它将作为一种钙结晶的抑制物。在1983年通过全国临床总结饮用磁化水防止结石复发的1254例中，总有效率达70％以上。&&& 应当提倡混合饮食。因过多的摄入高酸性食物如动物蛋白、碳水化合物、脂肪均能增加尿钙和草酸的排泄，降低尿柠檬酸。摄人过多的碱性食物则与之相反。近几年提倡食用富含纤维素的素食，如粗面面包、糙米、水果、蔬菜等。&&& 对含钙结石者不可服乳类等含钙高的饮食，并应适当减少食盐的入量（因钠的排泄）量常与钙平行）。草酸盐结石应防止大量吃含草酸量高的食物，如菠菜、著茄、浓茶、可I可等。维生素C可以转化为草酸，大量服用也应注意。尿酸结石少吃高源吟食物，如动物内脏等。&&& 2．调节尿HP 口服拘檬酸合剂、重碳酸钠等以碱化尿液，可预防尿酸及既氨酸结石复发。口服氯化胶等使尿酸化，可防止感染性结石的生长。&&& 3．服用药物&&& （l）喷臻类利尿剂：此类药物是唯一具有降低尿钙浓度的利尿药物。主要作用于肾远曲小管，促进钙的吸收。低钠饮食时，钙的重吸收也加强，使尿钙浓度减低。还有促进尿镁、锌的排泄，降低尿草酸排泄作用。常用的双氢克尿塞50mg，每日二次3 ％氟图呼s。g，每日一次3 三氯略陈mg，每日3次。用药时应注意要从小剂量开始，缓慢增加到维持量，可以减少付反应。同时注意有无低血压、低血钾的发生。在服千氟喀燥时【同时服用氧化镁，以防止低镁血症。&&& （2）柠檬酸钾：柠檬酸根可与钙离子结合形成可溶性复合物，以降低尿液中草酸钙的过饱和度；同时可抑制草酸钙晶体的生成、聚积、转变等多个环节。通常用12％的柠檬酸钾溶液& 10ml，每日&& 3次。&&& （3）磷酸纤维素：此药是一种离子交换树脂。以钠在胃和近端肠道交换钙，随后水解即将钙从粪便中排出。尤其适用于 I型吸收性高尿钙症。每日用量10―15 g，同时应限制草酸盐摄入，并不能与摩凑类及别膘吟醇合用。&&& （4）消炎痛：消炎痛能抑制前列腺素的合成，可降低尿钙的排泄。常用量25mg，每日3次。&&&&& （5）别瞟吟醇：为黄源吟氧化酶的抑制物，使尿酸生成减少，并对钙结石亦有抑制作用。主要用于尿酸结石的防治，常用量100mg，每日3次。服药同时应加用碱性药物使尿液碱化，因尿酸结石在碱性环境中易于溶解。可用碳酸氢钠口服，但久服有增加磷，酸盐结石生成之可能，近来建议应用柠檬酸钾溶液。&&& （6）米糠与麦款：米糠与麦获中的植酸在肠道与钙结合形成复合物――植酸钙，不易被吸收，从而降低尿钙的排泄。常用脱脂米糠 10 g，每日 3次3 或麦积 6 g，每日 4次。无副作用。&&& （7）维生素B。、氧化镁：口服维生素Be或氧化镁以减少尿中的草酸含量或增加尿中草酸的溶解度，对草酸盐结石有一定的预防作用。&&& （8）乙酸异羟肪酸（AHA）：感染性结石多由产生尿素酶的病原体（尤其是变形杆菌）感染，使尿液中的尿素分解，放出氨使尿液碱化，导致磷酸镁镇和磷灰石结晶析出、沉淀，迅速成为结石。而AHA是一种尿素酶的抑制剂，可减少尿素的分解，配合酸化尿液以及有效的抗生素，可有效地防治感染性尿石的发生。常用量每日为0．75―2．0 g，大剂量可出现恶心及溶血性贫血。酸化尿液可用氯化镇1～3g，每日3次，但久服易产生草酸钙结石，有人建议改用孟德立胺1．og，每日4次。&&& k）D一青霉胺：每日 2．og加用维生素B。50mg，可降低尿中既氨酸浓度，形成易溶的青霉胺半眈氨酸双硫化合物后从尿中排出。服药时要注意药物过敏反应。&&& （10）a一疏基丙酸甘氨酸：主要用于眈氨酸结石的预防。其作用机制系根据硫醇二硫化物的交换反应，使眈氨酸转化为易溶的M硫化物排出体外，预防剂量为300―150omg，报用时多饮水并碱化尿液。&&& 4．伴甲状旁腺机能亢进者，必须摘除脉瘤或增生组织。&&& 由甲状旁腺机能亢进引起的结石病人，文献报告大约在Zqo―10qo左右。随着人们对本病的认识提高，发现率也在逐步增加。尤其是对于双肾多发结石或复发结石病人应注意发现或排除此症。&&& 甲状旁腺通常有2对，直径约3、smm，呈棕黄色，位于甲状腺的后面，左右上下各一个，表面有一层界线不清楚的纤维性被膜，常可辨认出带有血管和神经进入的蒂。解剖变异性相当大，可位于纵隔内，甲状腺内，甚至向后达食管后方。&&& 甲状旁腺机能亢进时，血中过多的甲状旁腺激素抑制肾小管对磷的再吸收，使尿中大量排磷，因而血清磷降低。由于血清中钙、磷的乘积在一定条件下要维持一定常数，因此需要血清钙的提高。其可通过肾小管和肠道回收钙的能力加强以及增强破骨细胞的活性，使骨基质和骨钙溶解而达到。经以上作用的结果尿中钙磷的增加、基质的增加，都使甲状旁腺功能亢进的病人易形成结石。&&& 临床表现可分为两大类：一类为继发性的。多因慢性肾脏疾病、肾小管性酸中毒或骨质疾病，使肾调节电解质及酸硷平衡严重的障碍，且影响肾对V河& 的活化作用，因而造成血中钙量降低，遂致甲状旁腺发生补偿性反应，甲状旁腺呈弥漫性增生。一类为原发性者。多为甲状旁腺腺癌，也有少数是腺体增生。常有以下症状：①全身症状：主要表现由血钙增高而引起的症状，如疲乏无力，体重下降，心动过缓或心律不齐、失眠及精神症状等。②胃肠道症状：除便秘、食欲不振、恶心呕吐等一般症状外，可有十二指肠球部溃疡的表现。③肾症状：多见子晚期，如多饮、多尿，类似尿崩症。继发结石时即发生尿石症的一系列症状，如肾绞痛、血尿、肾功能减退，甚至出现高血压。④骨症状：以全身骨质脱钙为主。出现腰背酸痛，局部骨略压痛、长骨弯曲畸形，常伴有病理性骨折及纤维囊性变。& 诊断除靠临床表现外，化验血钙升高（llmgqo或 2．7mmol／L以上）、血磷降低（在3xngqo或1．ornn。of／L以下），24 ／J’时尿钙、尿磷均有增高。还应进一步行尿浓缩试验，限磷输钙试验以协助诊断。另外，甲状旁腺区B型超声及 CT检查对确诊甲状旁腺腺瘤或增生是两种较为重要的检查方法。&&& 原发性甲状旁腺功能亢进病人应行手术探查。结石的治疗除非有急的情况应放在甲状旁腺手术之后，这是因为有的病人在甲状旁腺腺瘤切除后，结石可以自然消失。甲状旁腺腺瘤应行腺瘤摘除Z 甲状旁腺增生时，一般切除3个半，留下半个腺体。术后常发生暂时性甲状旁腺功能不全。如遇血钙过低及手足搐澳症，则应以10yo葡萄糖酸钙溶液静注或口服葡萄糖酸钙片，并给予高钙饮食。&&& 5．应进一步研究寻找疗效可靠、无副作用的化学溶石药物，通过肾造瘘管行肾盂冲洗溶解结石，防止结石复发。EDTA能与钙离子结合形成可溶性复合物，国外报道用于灌洗溶石，但对组织刺激性较大。加用缓冲剂或氯化钙、生理盐水可减轻对组织的刺激作用。5%EDTA溶液，pH8用于溶解草酸钙结石；pH 6用于磷酸盐结石。也有人采用大量104o Hemiacidri。冲洗溶解磷酸镁按结石，先缓慢冲洗，后逐渐加快，以不发生背痛或肾盂内压不超过0．29kPa（30cmHo）为宜，冲洗 7天如结石无变化，表明治疗无效．总之，目前对含钙尿石仍未寻找到溶石快、无副作用的药物。&&& （九）肾积水&&& 肾结石可有不同程度的肾积水，尤其是复杂的肾结石。手术行肾结石取出，梗阻解除，肾积水逐渐得到改善或恢复。但有少数病人术后可再度出现，且可逐渐加重，造成肾盂极度扩张，肾皮质菲薄，肾功严重受损，甚则无功能。或者肾积水合并感染形成肾积脓。&&& 肾积水发生的原因多为术后肾盂输尿管交界处狭窄梗阻所致。常由于：①行肾盂切开取石时，肾盂向上游离不充分，纵行切口又偏结石的下方，缝合后造成肾盂输尿管交界处狭窄。②肾内肾盂并结石经肾窦肾盂切开取石时，由于肾盂输尿管交界处的炎症。组织脆弱，剥离肾窦取石时，牵拉输尿管过度用力，将输尿管自肾益处撕断，吻合后造成狭窄，或近期虽无狭窄，尔后肾门组织纤维组织增生，癫痕收缩形成狭窄。③术中为控制肾蒂肾脏游离，术后病人体位不当，形成肾下垂，输尿管发生折叠。④先天性肾孟输尿管交界处狭并结石，取出肾结石后，狭窄处梗阻因素如：异位血管，纤维索带等十能解除或狭窄处的成形不满意。⑤肾内残留结石移动阻塞于输尿管。③严重的肾盂肾九 肾盏颈炎性狭窄，造成肾盏积水。&&& 肾积水的临床表现可仅有患侧腰区酸胀不适，病人容易误认为是开刀后切口疼痛而被忽略。个别病人可毫无症状，待就诊时患肾已无功能，或上腹部已可们及巨大囊性肿块。这是因为积水缓慢加重，不易被病人察觉。有的病人可出现肾绞痛，这是术后残留结石移动至输尿管所致。如肾积水合并感染，病人除有腰痛、膀跳刺激症状、脓尿外。可有高热寒战、后妄、白细胞增高等全身中毒表现。&&& 明确诊断首先应行肾脏B超检查，可探及患肾、肾孟肾盏分离扩张、有程度不同的液暗区。以及有无合并结石的声像图。静脉肾盂造影可显示出肾盂肾盏囊性扩张积水的影像及狭窄梗阻的部位。肾功不良时显影迟缓，肾无功能时不显影，同时可了解对侧肾脏功能如何以及有无病变。为清楚地显示狭窄梗阻的部位，往往需要行逆行肾盂造影检查，但此检查须注意无菌操作，易引起逆行感染，方法为：B超定位后（一般在腋后线12肋下的脊后三角区），常规消毒皮肤，采用腰穿针，穿刺至扩张的肾盂肾盏内，抽出尿液证实，注入76q0泛影葡胺20”40d，拔除穿刺针，在X线透视下观察积水程度、狭窄梗阻部位，并同时拍片。此方法简便，图像清晰，发生感染的机会较逆行造影少的多。&&& 治疗上应针对不同的原因及积水程度进行处理。如为肾盂输尿管交界处狭窄，肾积水不重时，可经尿道逆行插管行狭窄段扩张，插入输尿管导管由F．号逐渐扩张至F6号。亦可用带有气囊的输尿管导管进行扩张。先将带气囊的输尿管导管插入肾盂，气囊在逆行造影引导定位于狭窄段，自气囊导管注入造影剂进行扩张，并在X线监视下，观察扩张的程度。&&& 如狭窄较重，经扩张治疗无效，或扩张失败，肾积水逐渐加重，可考虑再次手术。术中探查梗阻为纤维索带牵拉压迫，输尿管扭曲折叠所致，可给予松解。如发现肾盂输尿管交界处管腔狭窄，可行狭窄段切除再吻合，或＊一Y切开成形及其它肾盂成形术、输尿管下肾盏吻合术等。&&& 行肾盂输尿管再吻合后，最好放一F8-10号支架管，此管一端向下插入输尿管内，一端自肾盂或肾实质戳洞引出。同时行肾造瘦。两条引流管（支架管及造瘦管〕自切口引出。大约4周左右，先拔除硅胶支架管，证明吻合口通杨后，再拔除肾造滚管。此方法术后应作好引流管的无菌护理，否则容易造成感染。为减少佩带引流管的不便，减少感染机会，有人提出可用一根硅胶管5］流，同样起到吻合口支架及肾盂引流的作用。方法大体同上，即管的一端插入输尿管，一端自肾实质引出，在相当于肾盂处的导管段剪侧孔引流肾盂尿液。但因置入导管较长，且硅胶管较脆，中部又剪孔，拔管时有可能将管拔断需注意。&&&&& 近几年来，随着导管制作技术的提高，双猪尾巴导管的问世及应用，可大大减少吻合口的狭窄及肾内感染，手术将此导管一端放入膀眈内，一端放在肾盂内。亦可通过膀既镜将此导管插至肾盂。可起到支架及内引流作用，勿需肾造瘦。据病情可留置2～6个月，后经膀眈镜将导管取出。&&&&& 如已发现肾积水严重，肾皮质菲薄、失去功能，对侧肾功能正常时，应行肾切除术。肾积水合并感染形成肾积脓时应行肾造瘦或肾切除术。对术后残留结石移动至输尿营引起梗阻，造成的肾积水，可行ESWL治疗。&&&&& 预防肾积水的形成应注意作到：①行肾盂或经肾窦切开取石时，肾盂应充分暴露。& 切口最好在肾益结石扩张处切开，不论取纵切或横切口，缝合后均不易造成狭窄。因组织较脆，缝合时不要用力牵拉。如出现输尿管自肾盂撕断时，应注意将输尿管对好位置及方向，避兔输尿管扭曲，行端端吻合，并行肾盂造康。造康管自肾益经输尿管上段引出。术后且要多留置几天，以兔吻合日狭窄。如切口撕脱组织较多，缝合困难时，勉强缝合势必造成术后狭窄，这时可取游离的腹膜作为补片，缝补到肾盂切口上。术后粘膜可沿腹膜补片生年 防止形成狭窄。同样肾盂造病管亦要多留置一段时间，需通过夹闭夏盂造缓或自造假管内注入造影剂X线下观察证实此处无狭窄后方可拔管。②术中肾脏游离范围较大时，取石后应将肾脏给予固定，术后病人应取平卧位一周，以防止发生肾下垂。③继发性肾结石行手术取石后，应注意纠正存在的梗阻因素。④术后应给予足量有效的抗生素，彻底治疗肾盂肾炎，防止术后肾盏颈炎性狭窄。⑤定期随诊，行肾区B超及肾放射图检查对早期诊断肾积水及判断患肾功能状况是相当重要的。&&& （＋）肺动脉栓塞&&& 肺动脉栓塞是凝结法肾盂切开取石术后唯一严重的并发症。发生虽少，但常可致命。Peneell（1982）报告 1例，53岁男性，在肾盂内注射凝结物质5分钟，突然产生急性心脏和呼吸系统衰竭，立即开胸在肺动脉中取出一大血栓，尔后康复。为进一步查清血栓产生的机制。该作者进行了一系列的动物实验。将用高浓度凝血酸与低浓度的凝血酶，按临床用的冰冻沉淀血浆25rnl、凝血酶4ml、氯化钙lml的比例，分成两组，并加．CZ．2X10’Bq（6mC一3．7X10”Aq）’‘TC－AAA，以利伽玛照像。按测得肾盂肾盏容量1倍，1．5陪、2涪、7倍量分别注入肾盂，结果高浓度凝血ie 50q0―10096肺部扫描阳性，7信量者均出现临床危象，而低浓度组无临床症状，注入1倍量者肺部扫描阴性。因此，政认为用低浓度凝血酶而又不过分充胀肾盂者是安全的。&&& 发生的机理可能为肾内原有病变，使肾盏与血管沟通，或由于注药时压力太大，药量过多，引起肾乳头穹窿部破裂，以致大量的凝结物质，特别是凝血酶进入血循环引起肺动脉栓塞。&&& 预防措施有：①严格掌握适应症及禁忌证，对肾内严重感染、肾内损伤出血禁用凝结法取石。③尽己采用低浓度凝血酶或不用凝血酶而借助组织内凝血激酶之作用亦可达到同样的目的。③准确测量肾盂肾盏容量，注入量刚可充满肾盂肾盏为好，切忌过分充张肾盂。④注射凝结物质时，压力不要超过正常的肾孟内压。⑤若怀疑肾内有渗漏的可千，在注入凝结物质时，可暂时阻断肾功、静脉，待其凝固后再行开放，但仍要注意有可能肾静脉内检子脱落移入腔静脉而发生此症的危险性。③Penced提出应用全身肝素比来防止此症出现，一般认为不必要。&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&& &&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&&
|回顶部 ↑
河南民权中医院 版权所有
地址:河南省商丘市民权县中医院 邮编:476800