& 颈内动脉的分段：一个新的分段方案
颈内动脉的分段：一个新的分段方案
摘 要：1938年Fisher提出一个颈内动脉(ICA)、大脑前动脉(ACA)和大脑中动脉(MCA)的分段方案，将三条动脉各分为5段并用数字标明，其中ACA和MCA按血流方向的顺利标数，而ICA则按逆血流方向
【题　名】颈内动脉的分段：一个新的分段方案
【作　者】刘承基
【机　构】
【刊　名】《微侵袭神经外科杂志》 1996年第1卷第4期,246-246页
【关键词】颈内动脉 分段 分段方案 颈内动脉 大脑前动脉 大脑中动脉
【文　摘】1938年Fisher提出一个颈内动脉(ICA)、大脑前动脉(ACA)和大脑中动脉(MCA)的分段方案，将三条动脉各分为5段并用数字标明，其中ACA和MCA按血流方向的顺利标数，而ICA则按逆血流方向标数。这种分段法的另一缺点是没有考虑ICA的走程中与相邻解剖结构的关系。因而是不精确的，后来有多位学者加以改进。本文作者根据20具尸体经动脉注入硅肢后进行显微解剖和20个于燥颅骨的观察，提出一个新的分段方案，将ICA从起始部至分叉部分为7段，并顺血流方向用数字标明(附图)。
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概述：颅骨骨折较常见，往往是由于钝性暴力或穿透性损伤造成，大多无需特殊处理，故骨折本身并不重要。但颅骨骨折的发生与暴力作用的方向、大小、减速距离等密切相关，由于颅骨骨折常并发脑、脑膜、颅内血管和神经的损伤，若处理不及时，可引起颅内血肿、脑脊液漏、颅内感染等并发症，影响预后。因此，及时、有效、正确地诊断和治疗尤为重要。&&& 颅骨骨折分类较多，按照骨折的部位不同，可分为颅盖和颅底骨折；根据骨折的形态不同，可分为线形、凹陷、粉碎和洞形骨折等；此外，视骨折局部与外界是否相通，又可分为闭合性骨折和开放性骨折。
病因：颅骨骨折的发生是因为暴力作用于头颅所产生的反作用力的结果，如果头颅随暴力作用的方向移动，没有形成反作用力，则不致引起骨折。颅骨具有一定的弹性，在准静态下，成人颅骨承受压缩时最大的应力松弛量为12%，最大的应变蠕变量为11.5%左右。同时，颅骨的内、外板拉伸弹性模量、破坏应力和破坏应力对应变率的敏感性亦有一定限度，其抗牵张强度恒小于抗压缩强度，故当暴力作用于其上时，总是在承受牵张力的部分先破裂。如果打击的强度大、面积小、多以颅骨的局部变形为主，常致凹陷性骨折，伴发的脑损伤也较局限；若着力的面积大而强度较小时则易引起颅骨的整体变形，而发生多发线形骨折或粉碎性骨折，伴发的脑损伤亦较广泛。
临床表现：&&& 1.颅盖骨折& 颅盖骨折有多种形式，除开放性及某些凹陷形颅盖骨折，在临床上可能显示骨折的直接征象外，闭合性骨折往往只显示骨折的间接征象，其确诊常有赖于X线检查(图2)。&&& (1)闭合性颅盖骨折的临床表现：骨折处头皮肿胀，自觉疼痛，并有压痛。线形骨折的表面，常出现头皮挫伤和头皮血肿。颞肌范围的明显肿胀，张力增高和压痛，常是颞骨线形骨折合并颞肌下淤血的征象。外伤性颅缝裂开在小儿比较常见，早期可出现沿颅缝走行的条状头皮血肿。骨膜下血肿或迅速形成巨大的帽状腱膜下血肿常暗示深面有颅盖骨折。凹陷骨折多发生于额部及顶部，受伤部位多伴有头皮挫伤和血肿。触诊时常可摸及骨质下陷，可出现骨片浮动感或骨擦音。但切忌反复，粗暴操作，不应期望获得此项体征作为诊断的依据，而增加硬脑组织损伤甚至出血的危险。在单纯头皮血肿触诊时，常有中央凹入感，易误诊为凹陷骨折，此时需拍颅骨切线位片加以鉴别。有人认为颅骨凹陷深度小于1cm时多无硬脑膜裂伤，而凹入的碎骨片深度超过2cm时，应高度怀疑有硬脑膜裂伤之存在。&&& 凹陷骨折在皮质功能区可出现相应的刺激或损害症状。凹陷骨折在静脉窦上可引起致命性大出血，或压迫静脉窦引起颅内压增高。广泛的凹陷骨折由于减少了颅腔的容积亦可引起颅内压增高。&&& (2)开放性颅盖骨折：多发生于锐器直接损伤，少数为火器伤。受伤局部之头皮呈全层裂开，其下可有各种类型的颅骨骨折。伤口内可有各种异物如头发、碎骨片、泥土及布屑等。此种骨折硬脑膜如完整称为&开放性颅骨骨折&；当硬脑膜也有破裂时则称为&开放性颅脑损伤&。累及大静脉窦的粉碎骨折，可引起致命性大出血。&&& 2.颅底骨折& 颅底骨折以线形骨折为主，因骨折线常通向鼻旁窦或岩骨乳突气房，由此分别与鼻腔或外耳道连通，亦称为内开放性骨折。其临床表现虽然都是骨折的间接征象，却是临床确诊的重要依据。&&& 颅底骨折依其发生部位不同，分为颅前窝骨折，颅中窝骨折和颅后窝骨折，临床表现各有特征，兹分述如下(图3)。&&& (1)颅前窝骨折的临床征象：前额部皮肤有挫伤和肿胀，伤后常有不同程度的口鼻出血。有时因血液吞入胃中，而呕吐出黑红色或咖啡色液体。如颅前窝底部骨折撕裂颅底部脑膜及鼻腔黏膜时，即出现脑脊液鼻漏，脑脊液常与血液相混，而呈淡红色，滴在吸水纸上有浸渍圈。因含糖可用尿糖试纸测试。脑脊液漏可因呛咳、挣扎等因素而加剧。偶尔气体由鼻旁窦经骨折线进入颅腔内，气体分布于蛛网膜下腔、脑内或脑室内，称为&外伤性颅内积气&。脑脊液鼻漏一般于伤后数天常能自停。&&& 伤后逐渐出现眼睑的迟发性皮下瘀斑，俗称&熊猫眼&征。出血因受眶筋膜限制，而较少扩展至眶缘以外，且常为双侧性，应与眼眶部直接软组织挫伤鉴别。眶顶骨折后，眶内出血，还可使眼球突出，如出血在球结膜之下由后向前延伸，血斑常呈扇形分布，其基底位于内外眦，后界不明，而尖端指向角膜及瞳孔，亦常为双侧性，检查时，瘀血斑不随之移动。这一特征可与直接眼部挫伤所致球结合膜触动球结合膜内片状出血相区别。&&& 骨折线累及筛板，撕裂嗅神经导致嗅觉丧失，当骨折线经过视神经孔时，可因损伤或压迫视神经而导致视力减退或丧失。&&& 颅前窝骨折也常伴有额极及额叶底面的脑挫裂伤以及各种类型的颅内血肿。&&& (2)颅中窝骨折的临床征象：临床上常见到颞部软组织肿胀，骨折线多限于一侧颅中窝底，亦有时经蝶骨体达到对侧颅中窝底。当骨折线累及颞骨岩部时，往往损伤面神经和听神经，出现周围性面瘫，听力丧失，眩晕或平衡障碍等。如骨折线经过中耳和伴有鼓膜破裂时，多产生耳出血和脑脊液耳漏，偶尔骨折线宽大，外耳道可见有液化脑组织溢出。临床上应仔细检查，以除外外耳道壁裂伤出血或因面颌部出血流入外耳道所造成的假象。如岩部骨折鼓膜尚保持完整时，耳部检查可发现鼓膜呈蓝紫色，血液或脑脊液可经耳咽管流向鼻腔或口腔，需注意与筛窦或蝶窦骨折伴发的脑脊液漏相鉴别。&&& 骨折线经过蝶骨，可损伤颈内动脉产生颈内动脉-海绵窦瘘，表现为头部或眶部连续性杂音，搏动性眼球突出，眼球运动受限和视力进行性减退等，颈内动脉损伤亦可形成海绵窦段颈内动脉瘤，动脉瘤破裂后又形成颈内动脉-海绵窦瘘。有时颈内动脉损伤或外伤性颈内动脉瘤突然破裂，大量出血经骨折缝隙和蝶窦涌向鼻腔，发生致死性鼻腔大出血，如不能果断，迅速地控制和结扎颈总动脉，病人将死于出血性休克。&&& 当眶上裂骨折时，可损伤眼、滑车和展神经，以及三叉神经第1支，出现眼球运动障碍和前额部感觉障碍，即为眶上裂综合征。&&& (3)颅后窝骨折的临床征象：常有枕部直接承受暴力的外伤史，除着力点的头皮伤外，数小时后可在枕下或乳突部出现皮下淤血，骨折线经过枕骨鳞部和基底部，亦可经过颞骨岩部向前达颅中窝。骨折线累及斜坡时，可于咽后壁见到黏膜下淤血，如骨折经过颈内静脉孔或舌下神经孔，可分别出现下咽困难，声音嘶哑或舌肌瘫痪。骨折累及枕骨大孔，可出现延髓损伤的症状，严重时，伤后立即出现深昏迷，四肢弛缓，呼吸困难，甚至死亡。
实验室检查：无特殊。
诊断：一般情况下，根据头外伤史，临床查体及X线检查(包括X线平片和CT扫描)不难做出诊断，对于颅骨骨折因其有典型的临床征象，在没有特殊检查的情况下，可依临床征象做出诊断。
鉴别诊断：注意是否合并颅内血肿，可通过CT扫描明确诊断。
首选药物治疗，无效或失效时选用其他疗法。
治疗：&&& 1.颅盖部线形骨折& 闭合性颅盖部单纯线形骨折，如无颅内血肿等情况，不需手术治疗。但应观察注意颅内迟发性血肿的发生。开放性线形骨折，如骨折线宽且有异物者可钻孔后清除污物咬除污染的颅骨以防术后感染，如有颅内血肿按血肿处理。&&& 2.凹陷骨折& 凹陷骨折的手术指征：①骨折片下陷压迫脑中央区附近或其他重要功能区，或有相应的神经功能障碍者。②骨折片下陷超过1cm(小儿0.5cm)或因大块骨片下陷超引起颅内压增高者；③骨折片尖锐刺入脑内或有颅内血肿者；④开放性凹陷粉碎骨折，不论是否伴有硬脑膜与脑的损伤均应早期手术。位于静脉窦区凹陷骨折应视为手术禁忌证，以防复位手术引起大量出血。&&& (1)闭合性凹陷性骨折：可根据骨折的部位、大小、颅内有无血肿选用不同的方法，对范围较少的凹陷骨折且远离静脉窦，选用直切口或弧形切口，显露骨折区域，在骨折凹陷裂纹旁钻一孔，用骨撬将陷入的骨片掀起，对凹陷范围较大骨折片尚未游离整复困难者或伴颅内血肿，可采用取骨瓣法，用加压或锤击法整复。&&& 对于小儿的颅骨骨折，为避免影响脑的发育，应积极采用手术复位。对新生儿的颅骨骨折应尽可能采用非手术复位方法，最简单适用的方法是应用胎头吸引复位。只有当胎头吸引器复位失败或有颅内血肿或头皮下有脑脊液潴留时，采用手术复位。&&& (2)开放性凹陷骨折：必须彻底清创，用生理盐水反复冲洗伤口，清除血块与异物，切除无生活能力的头皮、骨片、脑膜与脑组织等，必要时可延长切口，用牵开器拉开以显露骨折处，在摘除碎骨片时，手法应轻柔，对难以取出的骨片，切不可暴力扭转拉出，与骨膜相连的骨片应尽量保留。骨折片陷入超过2cm者，多有硬脑膜破裂。此时可根据颅内有无血肿及脑组织挫裂伤的程度决定是否扩大骨窗，清除血肿及破碎的脑组织，最后缝合修补硬脑膜。硬脑膜未破裂者，除有硬膜下出血外，一般不可轻易切开，以免导致颅内感染。&&& 3.颅底骨折& 原则上采用非手术对症治疗，颅骨骨折本身无特殊处理，为防治感染，需应用抗生素。伴有脑脊液耳鼻漏者，应保持局部清洁，头高位卧床休息，禁止堵塞鼻孔、外耳道，禁行腰穿及用力擤鼻，并应用大剂量抗生素预防感染，1月以上不愈者，开颅修补硬脑膜裂孔。伴有脑神经损伤者，可注射维生素B1、B6及B12和激素、血管扩张药，也可行理疗针灸。视神经受骨片或血肿压迫者，应及时行视神经减压术，但对外伤后即刻失明的病人多无效果。对伤后出现致命性大量鼻出血病人，需立即气管插管，排除气道内积血，使呼吸通畅，随即填塞鼻腔，压迫伤侧颈总动脉并迅速输液、输血必要时手术以抢救病人生命，颅后窝骨折伴延髓有受压损伤病人，应尽早气管切开，呼吸机辅助呼吸，颅骨牵引，必要时进行枕肌下减压术。
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