2015山东医疗卫生临床备考：小儿营养基础之能量
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小儿营养基础之能量
1.能量的概述
能量主要来源于糖类、脂类和蛋白质三大产能营养素：每克供能量分别为4kcal，9kcal，4kcal，1kcal=4.184KJ。1岁以内婴儿所需能量约需100kcal/(kg&d)，每长3岁所需的能量减少10kcal/(kg&d)。
2.小儿能量的需求
(1)基础代谢所需
1岁以内婴儿基础代谢所需能量占总能量的50%，为55kcal/(kg&d)
(2)食物热力作用
在消化和吸收食物时所需要的能量，其中消化和吸收蛋白质所需要的能量最多。
(3)活动需要;
(4)排泄所需
(5)生长发育所需
这是小儿所独有的，成人没有。每增加1g体重需能量5kcal。
小儿能量代谢与成人的主要不同点是?
A.小儿基础代谢所需能量少，活动所需能量多
B.小儿基础代谢所需能量少，尚有生长发育需要能量
C.小儿基础代谢所需能量多，尚有生长发育需要能量
D.小儿排泄损失能量较多，尚有生长发育需要能量
E.小儿排泄损失能量较少，活动所需能量较多
正确答案：C
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责任编辑（杨朋）
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小儿蛋白-能量营养不良
概述：营养不良是由于热量和/或蛋白质不足而致的慢性营养缺乏症。多见于婴幼儿期.随着人民生活不断提高，营养不良发病率已显著下降，目前所见营养不良多为婴儿期喂养方法不当或疾病因素所造成而且程度多较轻。
病因：（一）喂养不当长期摄食不足，如母乳不足又未能及早添加辅食；人工喂养者，食物的质和量未能满足需要，如乳类稀释过度，或单纯用淀粉类食品喂哺；突然断奶，婴儿不能适应新的食品等。（二）饮食习惯不良饮食不定时，偏食，反刍习惯或神经呕吐等。（三）疾病因素疾病影响食欲，妨碍食物的消化，吸收和利用，并增加机体的消耗，易引起营养不良的常见疾病有：迁延性婴儿腹泻，慢性肠炎或痢疾，各种酶缺乏所致的吸收不良综合征，肠寄生虫病，结核病，麻疹，反复呼吸道感染，慢性尿路感染等，某些消化道先天畸形（如唇裂，腭裂，先天性肥大性幽门狭窄或贲门松弛等）和严重的先天性心脏病均可致喂养困难：某些遗传性代谢障碍和免疫缺陷病也可影响食物的消化，吸收和利用。早产和双胎易引起营养不良，宫内感染，孕母疾病或营养低下，胎盘和脐带结构与功能异常均可导致胎儿营养不足和宫内生长阻滞，为婴儿营养不良的先决条件。重度营养不良大多由于多种因素所致。
临床表现：体重不增是最先出现的症状，继之体重下降，皮下脂肪减少，逐渐出出消瘦，病久者皮肤干燥，苍白，烦燥不安，肌肉松驰，身高也低于正常，按轻重可分三度：Ⅰ度为轻型，Ⅱ，Ⅲ度为重型。Ⅰ度营养不良：精神状态正常，体重低于正常15%-25%，腹壁皮下脂肪厚度为0.8厘米-0.4厘米，皮肤干燥，身高不影响。Ⅱ度营养不良：精神不振，烦躁不安，肌张力减弱，肌肉松驰，体重重低于正常25%-40%，腹壁皮下脂肪厚度小于0.4厘米，皮肤苍白，干燥，毛发无光泽，身高较正常减低。Ⅲ 度营养不良：精神萎糜，嗜睡与烦躁不安交替出现，智力发育落后，肌肉萎缩，肌张力低下，体重低于正常40%以上，腹壁皮下脂肪消失，额部出现皱纹，呈老人样面容，皮肤苍白，干燥，无弹性，毛发干枯，身高明显低于正常，常有低体温，脉搏缓慢，食欲不振，便秘，严重者可因血清蛋白清降低而出现营养不良性水肿。
诊断：根据病因，症状和相关检查即可诊断。
鉴别诊断：1.进行性脊髓性肌萎缩：为常染色体隐性遗传性脊髓前角细胞变性，临床也表现为肌萎缩与无力，病程呈逐渐进展，但常见肌束颤动，肢体远端肌萎缩也多较为明显，血清酶学检查多无异常，肌电图特征是神经原性损害。2.多发性肌炎：起病较急，进展较快，常伴有肌痛或发热，无阳性家族史，实验室检查可有血沉增快，肌肉活体组织检查可见炎性改变。3.重症肌无力：晚期可有肌萎缩，但肌无力为波动性，常晨轻暮重，抗胆硷酯酶类药物试验阳性，血清肌酶无升高，抗乙酰胆硷受体抗体多为阳性，肌电图检查时以重复频率刺激神经，可见动作电位波幅渐减，肾上腺皮质激素或抗胆硷酯酶类药物治疗有效。4.肌萎缩性侧索硬化症：儿童较少见，有肌肉萎缩及无力，病程逐渐进展，但常伴肌束颤动，并有肌张力增高，腱反射亢进及病理征阳性等上运动神经元损害的表现。
首选药物治疗，无效或失效时选用其他疗法。
治疗：小儿营养不良西医治疗方法(一)祛除病因，积极防治原发病，适时矫治各种先天畸形，及晨改进喂养方法等。(二)饮食疗法补充营养应在原有基础上逐渐增加食物的质、量和品种，操之过急反使小儿不能碉受，导致相反后果。1、热量供应患儿的热量不仅要保证生长发育，而且还包括修复过程的需要，因此就在患儿原有热量基础上，于1-2周内逐渐增加到 6.27～0.711MJ/Kg/d(150～200千卡/Kg/d日)(婴儿期)，水分随热量相应增加。但高热量的摄入只能维持一个短时期，当体重增至 接近正常时，应恢复该年龄正常生理所需热量。重症患儿由于对食物耐受性差，最初热量一般从0.167～0.251MJ/Kg/d(50～70千上卡/kg /日)基础热卡开始。2、食物品种蛋白供应量应较正常为高，食欲和消化功能良好者，可于数日内加至2～4gKg/日，且应补充含必需氨基酸丰富的优质蛋白，蛋白应占总 热量15%以上。植物油较动物油易于消化，应适当供应。并注意补充维生素和矿物质丰富的食品。在乳儿期仍以人乳喂养为宜，如无人乳可予脱脂乳，待消化功能 恢复后再给鲜牛奶或奶粉等。原来以淀粉类食品为主食者，应根据消化机能逐步用乳类取代，并较早添加辅食。若患儿不能接受大量食品，可口服水解蛋 白，10～20g/次，放入糖水果汁中服下，2～4次/日。对少数极严重患者，或胃肠对食物不耐受者，可短期给予静脉营养疗法，酌情选用葡萄糖，氨基酸、脂肪乳剂等疗。(三)支持、剌激疗法1、补充各种消化酶(胰酶、胃蛋白酶等)和多种维生素。2、酌情少量多次输血或血浆以及白蛋白制剂，每次25～50毫升，可纠正贫血和低蛋白血症，促进代谢机能的恢复，并提高机体抵抗力。3、食欲差者，短期应用苯丙酸诺龙，每次0.5～1mg/kg，每周1-2次，疗程2-3周，严重者静脉点滴葡萄糖，胰岛素，钾盐、ATP液，以增 加热量贮存和利用。胰岛素2-3U/次，加入25%葡萄糖40～60毫升，静点，2次/日，注射前需口服10-20%葡萄糖50～100毫升，1-2周为 一疗程。4、血锌过低者，可用1%硫酸锌0.5毫升/kg/d开始，逐增加至2毫升/kg/d，连用四周。小儿营养不良中医治疗方法（仅供参考，详细请询问医生）本病的治疗以顾护脾胃为主，消导、杀虫、清热为辅。病初气虚未甚，积滞内停，应以消导为主，兼顾正气。病之中期，应权衡虚实轻重，标本主次，或先补后攻，或先攻后补，或攻补兼施。后期纯虚无实，则应以补益为主，但不宜峻补、大补。此外，尚可采用外治法配合治疗。一、中药治疗1.积滞伤脾治法：调和脾胃，益气助运。方药：资生健脾丸加减。党参、白术、茯苓各12g，薏苡仁、神曲、麦芽各1Og，枳壳、厚朴、焦楂各6g，黄连2g。能食善饥加胡黄连、丹皮;性情烦急加钩藤;腹胀嗳气加鸡内金。2.脾虚气弱治法：消积理脾，和中清热。方药：疳积散加减。党参、白术、茯苓各15g，青皮、陈皮各1Og，胡黄连、使君子各6g，砂仁3g。腹胀膨起加大腹皮、木香、枳实;大便下虫加槟榔、芜荑;烦躁性急加钩藤、牡蛎、石决明。3.气血两虚治法：补益气血，健脾温阳。方药：八珍汤加减。党参、熟地、白术、茯苓各15g，当归、白芍、神曲各1Og，麦芽、川芎、炙甘草各6g。口干欲饮加乌梅、麦冬、石斛;面?肢冷，大便稀溏者，去熟地、白芍，加炮姜、附片。中成药：1.参术健脾丸：具有益气健脾，消食导滞的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱，运化失司者。1～3岁每次1.5g，3～6岁每次3g，6岁以上每次6g，每日3次。2.开胃理脾丸：具有健脾开胃，消食化滞的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱，食积内停者。1～3岁每次1/4丸，3～6岁每次1/3丸，6岁以上每次1/2丸，每日3次。3.启脾丸：具有健脾和胃，消食止泻的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱，伤食腹泻者。1～3岁每服1/2丸，3～6岁每服1丸，6岁以上每服2丸，每日2～3次。4.资生丸：具有健脾化湿，消食止泻的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱，湿阻中焦者。1～3岁每服0.5～1g.3～6岁每服1～2g，6岁以上每服2～3g，每日3次。5.人参健脾丸：具有健脾养胃，消食除胀的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱者。1～3岁每服1/2丸，3～6岁每服1丸，6岁以上每服2丸，日服2次。二、专方验方1.磨积散：鸡内金30g，生谷芽30g，焦麦芽30g，生黄芪25g，胡连12g，五谷虫30g，蜣螂30g。共研细面。每晚服3～6g，以红糖水调服。用于营养不良属脾虚食积者。2.加味三甲散：制鳖甲15g，制龟板15g，炮山甲15g，鸡内金15g，炒大白15g，砂仁6g，番泻叶1.5g。共为细面。1岁以内每服0.5～1g，1～3岁每服1.5～2g，3～6岁每服2.5g，日服3次。用于营养不良属积滞伤脾者。3.八仙膏：鸡内金9g，焦山楂9g，神曲9g，麦芽9g，怀山药9g，芡实9g，薏苡仁9g，莲子肉9g。焙干共研细面，加入面粉500g，芝麻1OOg，红糖50g，烙焦饼食用，量不限。逞用于营养不良属脾胃气虚，食滞内停者。4.羊肝散：鲜羊肝500g，白术、海螵蛸各150g，茯苓、淮山药、鸡内金各1OOg，甘荜30g。羊肝蒸熟晒干炒黄，海螵蛸去硬皮切成蚕豆大炒黄，余药均以文火炒黄，共为细末。1～2岁每服2～3g，3～4岁每服4～5g，5～6岁每服6g，日服2～3次。用于治疗小儿重度营养不良。5.加味消积散：人参1Og，制附子6g，僵蚕6g，鸡内金1Og，槟榔1Og，神曲1Og，麦劳1Og，山楂15g，甘草6g。共研细末。1～3岁每次0.15～0.3g，3～6岁每次0.3～0.5g，6～9岁每次0.5～1.Og，9～12岁每次1.0～1.5g。每日3次。适用于营养不良属气血两虚者。中药 1.参术健脾丸：具有益气健脾，消食导滞的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱，运化失司者。1～3岁每次1.5g，3～6岁每次3g，6岁以上每次6g，每日3次。2.开胃理脾丸：具有健脾开胃，消食化滞的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱，食积内停者。1～3岁每次1/4丸，3～6岁每次1/3丸，6岁以上每次1/2丸，每日3次。3.启脾丸：具有健脾和胃，消食止泻的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱，伤食腹泻者。1～3岁每服1/2丸，3～6岁每服1丸，6岁以上每服2丸，每日2～3次。4.资生丸：具有健脾化湿，消食止泻的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱，湿阻中焦者。1～3岁每服0.5～1g.3～6岁每服1～2g，6岁以上每服2～3g，每日3次。5.人参健脾丸：具有健脾养胃，消食除胀的功效。适用于营养不良属脾胃虚弱者。1～3岁每服1/2丸，3～6岁每服1丸，6岁以上每服2丸，日服2次。三、针灸疗法1、体针：取中脘、天枢、气海、足三里、脾俞、胃俞、肾俞穴。用毫针刺，中等刺激，不留针。每日1次，10次为1疗程。2.刺四缝：取双手四缝，局部皮肤消毒后，用三棱针或粗毫针针刺，约1分深，刺后挤出粘性黄色透明液体。每日或隔日1次，直至针后无液体挤出为止。3.推拿：推补脾经、运内八卦、揉足三里、揉中脘、推三关、推补大肠、摩腹、揉脐、捏脊。便秘加推下七节骨，腹胀加拿肚角，食积者加揉板门。每日推拿1次，7次为1疗程。4.贴敷：将桃仁、杏仁、生山栀各20g，晒干研末，加冰片、樟脑各1g和匀，制成疳积散。每次取药末20g，用鸡蛋清调拌成糊状，敷布在两侧内关穴。纱布包扎，不宜太紧。24小时后除去，3天敷1次，连敷3次。
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