男性，45岁。发热、咳嗽4天，右侧胸痛1天。
患者4天前户外扫雪出汗较多，过后出现发热、咳嗽、咳痰，最高体温39.4℃，伴寒战。痰为脓性，量中等。痰中无血、无明显呼吸困难。自服"感冒药"体温可暂时下降，但症状无改善。1天前出现右侧胸痛，吸气时加重。在社区医院化验示：WBC16.4×10[~9.gif]／L，N 0.87，Hb 138g/L。发病以来食欲差，睡眠可，大小便正常。
既往史：体健，无药物过敏史，无结核病史，无吸烟史。
查体：T38.8℃，P92次／分，R23次／分，BP125/75mmHg，神志清楚，皮肤黏膜无皮疹和出血点，浅表淋巴结未触及。巩膜无黄染，口唇略有发绀。右上肺叩诊呈浊音，可闻及支气管呼吸音，右肩胛线第9肋以下叩诊呈实音，呼吸音明显减弱，未闻及胸膜摩擦音。心界不大，心率92次／分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹平软，肝脾肋下未触及，Babinski征（-）。
辅助检查：胸部X线片示：右上叶可见大片状阴影，其内可见支气管充气相。右侧肋膈角消失，其上缘为外高内低的弧形影。您所在位置： &
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　病历摘要：患者男性，29岁。咳嗽、咳痰、消瘦、全身乏力一个月，畏寒、发热20多天，曾在当地卫生院治疗未见好转，近20多天来高热、畏寒、咳嗽、咳痰加重入院，体检：T39，P98次／分，R26次／分，BP18／9kPa。神清，巩膜无黄染。心律齐，各瓣膜区未闻杂音，双肺呼吸音增粗，未闻干湿性音。腹部平坦，肝脾未触及，全腹无压痛。全身表浅淋巴结未触及，未见皮疹及出血点。双下肢未见凹陷性水肿，未引出病理性神经反射。1．提问：最好应先进行哪些检查？A．结核菌素试验B．血白细胞计数和分类C．胸部X线检查D．痰结核菌和脱落细胞检查E．痰普通致病菌检查F．痰霉菌检查G．纤维支气管镜检查H．胸部CT2．提问：应尽快作什么处理？A．胸腔穿刺B．静滴青霉素＋庆大霉素C．口服消炎痛D．静滴庆大霉素E．口服咳必清F．INH＋RFP＋SMG．卧床休息H．注意水电解质及酸碱平衡提示：胸部X线示：两肺弥漫粟粒状结节状阴影，密度均匀，上中下肺野分布均匀，3次痰普通致病菌检查 一 ，3次痰结核菌检查 一 ，6次痰脱落细胞检查 一 。结核菌素试验 一 3．提问：初步诊断主要考虑哪些疾病？A．急性血行播散型肺结核B．结节病C．白血病肺部表现D．肺结核支气管播散E．转移性肺癌F．肺泡微石症G．肺霉菌病H．支气管肺泡细胞癌提示：血WBC5.1×109／Ｌ（5100／mm[~3.gif] ，N0.64，L0.36；ESR44mm／h。4．提问：根据以上情况应该进一步作哪些检查？A．继续痰结核菌检查（包括涂片、培养 B．继续痰脱落细胞检查C．继续痰霉菌检查D．支气管肺泡灌洗E．TBLB（纤支镜下肺活检 F．隆突分层片G．痰TB-PCR（聚合酶链式反应 提示：3次痰结核菌涂片检查 一 ，6次痰脱落细胞检查 一 ,纤支镜下肺活检
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空洞型肺结核影像学分析
作者：梁昌胜，赵振宝&&&&作者单位：山东潍坊，潍坊市第二人民医院放射科
进一步认识空洞型肺结核的X线与CT的诊断价值。方法
回顾性分析68例空洞型肺结核的X线、CT影像表现，其中26例痰菌阳性证实，23例经纤支镜检查证实，19例经临床证实。结果
68例中共有75个大小不等空洞，其中X线平片显示46个空洞，空洞大小为6～43 mm，CT显示75个，空洞大小为2～53 mm。空洞型肺结核的好发部位为两肺上叶尖后段及下叶背段。X线平片显示空洞周围卫星病灶33例，CT显示66例。X线显示空洞引起肺内支气管播散8例，CT显示30例。X线显示结核空洞外侧胸膜增厚6例，CT显示30例。CT显示纵隔内及肺门旁淋巴结肿大7例。结论
CT在显示空洞的位置、数目、大小、形态、洞壁厚薄、洞内外细节及结核沿支气管播散等方面优于X线平片。X线平片拟诊肺结核的患者宜行CT做进一步检查。
【关键词】& 肺结核；X线摄影；体层摄影术，X线计算机
继发型肺结核的表现形式为多态性，其中空洞型肺结核是以空洞为主要表现得较为常见的继发性肺结核。X线平片与CT扫描为常用影像学检查方法，为提高对空洞型肺结核的X线与CT诊断的认识，本文就经确诊的68例做一回顾性分析。现报告如下。
&&& 1& 资料与方法
&&& 1.1& 一般资料& 本组68例均被确诊为空洞型肺结核患者，男32例，女36例，年龄18～62岁，平均39岁。其中26例痰菌抗酸杆菌阳性，23例经纤支镜病理活检证实，19例经临床治疗随访证实。临床表现:咳嗽65例，咳痰或痰中带血55例，胸痛30例，午后潮热或低热45例，盗汗33例，胸闷、气促11例。病程7天～8个月，平均就诊时间45天。
&&& 1.2& 方法& 本组患者均行X线胸片正侧位检查，其中10例为结合透视发现。16排螺旋CT扫描常规层厚7.5 mm，层距7.5 mm，对全部病例都进行1.25 mm薄层重建，扫描范围从肺尖至膈面下，CT片采用肺窗及纵隔窗观察。
&&& 2& 结果
&&& 2.1& 空洞型肺结核X线表现& 在本组病例中X线平片共检出结核灶内空洞40例46个，其中10例是在电视透视下多方向转动体位观察发现。5例为双上肺多发空洞。空洞位于右上叶前段5例，右上叶尖段6例，右上叶后段4例，右肺中叶2例，右下肺背段4例，右下叶后段2例，左上叶尖后段6例，左下肺背段4例，左下叶后段2例。平片所示空洞大小为6～43 mm，空洞呈圆形或椭圆形23例，不规则
&&& 形6例，偏心性空洞4例，洞壁点状或弧状钙化有5例，在较大空洞内见浅液平面有6例。在X线平片上显示空洞性结核周围卫星病灶33例，主要X线表现为主结核灶周围分布小点状、小片状及条索状阴影。X线平片上显示空洞引起肺内支气管播散有8例，主要表现为同侧或对侧肺内沿肺纹理不均匀地分布小点状渗出影，部分融合呈小片状，其中右肺中叶部分实变2例。X线平片显示结核空洞外胸膜粘连、增厚6例。
&&& 2.2& 空洞型肺结核CT表现& 本组68例中CT扫描共检出75个空洞，比X线平片所检出的空洞多。直径<6 mm，位于肺尖部、下叶背段、纵隔旁、胸膜下等隐蔽部位的小空洞CT均显示。CT所显示的空洞好发部位同X线所见，主要分布在两肺上叶尖后段及下叶背段，其中有10例为双上肺多发性空洞，6例为下叶背段。结核灶内空洞大小2～43 mm，空洞形态呈多样性，其中空洞呈圆形或椭圆形43例，虫蚀状不规则形16例，偏心性空洞9例，洞壁厚薄不一，有洞壁内结节10例，洞壁显示点状或弧状钙化9例，空洞内有浅小液平面10例。结核灶内的小空洞CT显示为小点状含气的小腔，多位于结核灶的边缘。结核灶周缘CT显示卫星病灶66例，卫星病灶形态多变，表现为小点状、结节状、小片状、纤维索条状影、不规则钙化影、毛玻璃样渗出、肺小叶间隔增厚及少见的支气管扩张等征象。CT显示肺结核空洞引起结核灶在肺内沿支气管播散有30例，表现为同侧或双侧肺野沿支气管血管束不均匀地分布着多发结节、小叶内结节、绒毛状小结节及树芽征，部分融合成小片状，其中10例可见右肺中叶支气管壁均匀性增厚并右肺中叶部分实变。CT显示靠近结核空洞外侧或纵隔旁的胸膜增厚、粘连21例。纵隔窗观察纵隔内及肺门旁淋巴结肿大者有7例。
&&& 3& 讨论
&&& 在结核杆菌数量多，毒力强，机体抵抗力低或变态反应强时以渗出及增生为主的病变均可继发干酪样坏死［1］，当与支气管相通时坏死后液化成分经支气管排出，气体进入坏死区，形成在高密度病灶内的密度减低区域，这就是影像学上的空洞性病变［2］。空洞是肺部疾病常见的影像学表现，充分认识空洞的影像特点对于疾病的鉴别诊断十分重要。空洞型肺结核是由于干酪性渗出病灶溶解形成洞壁不明显、多个空腔的虫蚀样空洞，随着干酪病变溶解的增多，当引流支气管出现半堵塞时，因活瓣形成，可出现壁薄的、可迅速扩大和缩小的张力性空洞。所以X线平片或CT扫描检查时，空洞性肺结核不同病变阶段的影像表现为多样化和复杂化。
&&& 传统X线平片是胸部检查的主要手段，X线平片具有经济、简单、普及性，但由于X线平片胸部各组织结构前后相互重叠及密度分辨率低，肺部某些盲区隐匿性肺结核空洞就难以显示［3］，或虽可显示病变，但病灶内的具体细节性变化可能遗漏。在本组资料68例中，X线平片只检出40例46个空洞，那些直径<6 mm、位于肺尖部、心后脊柱旁、胸膜下等隐蔽部位的小空洞均漏诊。X线平片所见的结核灶内空洞，其空洞内部、洞壁及空洞周围的卫星病灶等细节，也可由于X线平片分辨率低而不能更加准确反映病变的病理基础。如空洞周围的卫星病灶可能在平片上表现为空洞内的内容物或空洞的壁上结节，空洞内的少量积液可被当成空洞下壁结构。空洞型肺结核沿支气管播散的早期，由于播散灶小且少，X线平片也可能不被显示。结核空洞邻近的胸膜增厚、粘连，可能由于X线未能与增厚的胸膜相切而显示不出来。X线平片发现肺内病变，我们认为做电视透视是很有必要的，在本组病例中，有10例X线平片不能显示结核灶内的空洞，在电视透视下转动体位并不断调整曝光条件，均可检出结核灶内的空洞，其中4例为多发性空洞，同时也可观察结核病灶周围病变的细节，因此，透视可作为X线平片的有益补充。
&&& 由于CT具有高密度分辨率及无结构重叠的特性，可显示肺内任何部位的异常影像。因此，CT能清晰地显示3～4 mm的小空洞及某些隐蔽部位和隐藏在某些病灶内的小空洞［4］，也可清晰地显示空洞内部、洞壁及空洞周围的情况。CT尤其是薄层CT或高分辨CT能提供更多的有关病灶边缘和内部结核的细节［5］。在本组68例资料中，CT扫描检查共检出大小不等空洞75个，远多于普通X线平片，较小的空洞多见于多发性空洞，最小的空洞直径为2 mm。CT扫描可准确地抓住了空洞型肺结核在不同病变阶段的病理变化，当干酪性病变溶解被排出时，CT即可显示洞壁不明显、虫蚀状空洞；空洞形成从结核灶的边缘开始，CT上就可显示为厚壁偏心性新月状空洞；空洞型肺结核引起肺内支气管播散的早期，CT可显示为病变区邻近和（或）对侧肺野内沿支气管束分布的多发小叶内结节、树芽征及绒毛结节征，这些早期征象X线是不能显示的。同时CT在显示结核病变内钙化灶及空洞壁的小钙化灶、纵隔内肿大淋巴结等方面比X线平片有明显优势。CT扫描检出结核空洞时，由于16层CT的广泛使用，我们认为使用1.25薄层重建更有助于空洞性肺结核有关细节的准确诊断，薄层重建可显示病变区域支气管血管束增厚扭曲，小叶间隔增厚，支气管壁增厚，支气管扩张等肺间质改变。
&&& 肺结核病灶空洞的存在是判断其活动性的可靠指征，正确判断结核灶活动性与否，对指导临床治疗，判定预后有很大的帮助。程广军等［6］认为，CT的重要价值在于检出结核空洞并寻找其特征，再结合X线平片不易发现的肺内、支气管病变，能作出较准确的诊断。因此，X线平片拟诊肺结核的患者应作CT进一步检查，为临床诊治提供更多资料。
【参考文献】
李玉林，唐建武.病理学，第6版.北京：人民卫生出版社，.
冯斌，吕俊明，张兴伟，等.肺癌与肺结核空洞的CT对照研究.中国临床医学，）:102-104.
唐显映，董国礼，王峻山.CT与X线平片对肺结核的影像诊断评价.四川医学，）:29-30.
李庆，谭华绣.隐匿性肺结核空洞的CT诊断评价.中国医学影像学杂志，）:386-387.
陈清勇，江中勇，徐兰英.X线、CT与纤维支气管镜对肺结核的诊断效果对比分析.中国综合临床，）:26-27.
程广军，徐凯，任忠清，等.空洞性肺结核的CT诊断.CT理论与应用研究，）:26-30.
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